BAB II KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN Typhus Abdominalis (deman tifoid, enteric fever) ialah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaandengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada pencernaan dan gangguan kesadaran (Ngastiyah, 1999). Demam tifoid adalahinfeksi demam sistemik akut yang nyata pada fogosit mononuclear dan membutuhkan tatanama yang terpisah (Horrison, 1999). Demam enteric adalah sindrom klinissistemik yang dihasilkan oleh organisme salmonella tertentu (Nelson,1999).Tifus abdomenalis adalah infeksi yang mengenai usus halus, disebarkan dari kotoran ke mulut melalui makanan dan minuman dan air yang tercemar dan sering timbul dalam wabah (Markum,1991). Jadi tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman salmonella thypi dan terdapat pada saluran pencernaan yang disertai dengan demam lebih dari satu minggu, dan gangguan kesadaran.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI System
pencernaan
berurusan
dengan
penerimaan
makanan
dan
mempersiapkannya untuk asimilasi oleh tubuh. Saluran pencernaan terdiri atas bagian-bagian berikut : 1. Mulut Merupakan rongga lonjong pada permulaan saluran pencernaan. Terdiri atas dua bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu ruang diantara gusi serta gigi dengan bibir dan pipi, dan bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi disisisisinya oleh tulang maxilaris dan semua gigi dan disebelah belakang bersambung dengan awal farinx. a. Bagian luar yang sempit/vestibula yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir dan pipi : 1) Bibir Disebelah luar mulut ditutupi oleh kulit dan disebelah dalam mulut ditutupi oleh selaput lender (mukosa), otot orbikularis menutupibibir. Levator anguli oris mengangkat dan depressor anguli oris menekan ujung mulut. 2) Pipi Dilapisi dari dalam oleh mukosa yang mengandung papilla, otot yang terdapat pada pipi adalah otot buksinator.
b. Gigi Bagian rongga mulut atau bagian dalam, yaitu rongga mulut yang dibatasi sisinya oleh ruang maxilaris, palatum dan mandibularis di sebelah belakang bersambung dengan faring. 1) Palatum, terdiri atas dua bagian yaitu : Palatum Durum (palatum keras) yang tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah tulang maksilaris dan lebih ke belakang terdiri dari 2 tulang palatum. Palatum Mole (palatum lunak) terletak dibelakang yang merupakan lipatan menggantung yang dapat bergerak, terdiri atas jaringan fibrosa dan selaput lendir. 2) Lidah Terdiri dari otot serat lintang dan dilapisi oleh selaput lendir, kerja otot lidah ini dapat digerakkan kesegala arah. Lidah dibagi atas 3 bagian : a) Radiks Lingua : pangkal lidah b) Dorsum Lingua : punggung lidah c) Apeks Lingua : ujung lidah Pada pangkal lidah yang belakang terdapat epiglottis, punggung lidah (dorsum lingua), terdapat putting-putting pengecap / ujung saraf pengecap, Frenulum lingua, merupakan selaput lendir yang terdapat pada bagian bawah kira-kira ditengah-tengah, jika lidah digerakan keatas nampak selaput lendir. Flika sub lingua, terdapat disebelah kiri dan kananfrenulum lingua. Disini terdapat pula lipatan selaput lendir. Pada pertengahan flika sub lingua ini terdapat saluran dari glandula parotis, sub makilaris dan glandula sub lingualis.
1) Kelenjar Ludah Merupakan kelenjar yang mempunyai duktus yang bernama duktud wartoni dan duktus stensoni. Kelenjar ludah ada dua yaitu ; a) Kelenjar ludah bahaw rahang (kelenjar submaksilaris) yang terdapat dibawah tulang rahang atas pada bagian tengah, b) Kelenjar lidah bawah lidah (kelenjar sublingualis) yang terdapat di sebelah depan dibahaw lidah. Dibawah kelenjar ludah bawah rahang dan kelenjar ludah bawah lidah. Diantara lipatan bawah lidah bagian bawah dari lidah disebut koronkula. Sublingualis serta hasil sekresinya berupakelenjar ludah (saliva). Saliva dihasilkan didalam rongga mulut disekitar rongga mulut. Disekitar rongga mulut terdapat 3 buah kelenjar ludah, yaitu ; i.
Kelenjar parotis, letaknya dibawah depan dari telinga diantara prosesus mastoid kiri dan kanan os mandibular, duktusnya duktus stensoni. Duktus ini keluar dari glandula parotis menuju ke rongga mulut melalui pipi (muskulus buksinator)
ii.
Kelenjar submaksilaris, terletak dibawah rongga mulut bagian belakang, duktusnya bernama duktus wartoni, bermuara di rongga mulut, bernuara didasar rongga mulut. Kelenjar ludah didasari oleh sarat-saraf tak sadar.
2) Otot Lidah Otot
ekstrinsik
lidah
berasal
dari
rahang
bawah
(M.mandibularis,oshitoid dan prosseus steloid) menyebar kedalam
lidah membentuk anyaman bergabung dengan otot intrinsic yang terdapat pada lidah M.genioglissus merupakan otot lidah yang terkuat berasal dari permukaan tengah bagian dalam yang menyebar sampai ke radiks lingua. 2. Farinx Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan (esophagus), di dalam lengkunga faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit. Disini terletak persimpangan antara jalan nafas dengan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, di depan ruas tulang belakang. Keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung dengan perantaraan lubang bernama koana. Keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari : a. Bagian superior (nasofaring), bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. b. Bagian media (orofaring) berbatas kedepan sampai di akar lidah bagian superior disebut faring = faring yang menghubungkan tekak dengan tenggorokan (trakea). c. Bagian inferior = bagian yang sama tinggi dengan faring. 3. Esofagus
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjangnya ± 25cm, mulai dari faring sampai masuk cardiac dibawah lambung. Lapisan dinding esophagus dari dalam keluar terdiri dari : lapisan selaput lendir (mukosa), lapisan submukosa, lapisan otot melingkar sirkuler dan lapisan otot memanjang longitudinal. Esophagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui toraks menembus diafragma masuk ke dalam abdomen menyambung dengan lambung. 4. Lambung (gaster) Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama
didaerah epigaster lambung, terdiri dari bagian atas fundus uteri
berhubungan dengan esophagus melalui orifisium pilarik terletak dibawah diafragma didepan pankreas dan limpa menempel disebelah kiri fundus uteri. Bagian lambung terdiri dari : a. Fundus ventrikuli Bagian yang menonjol keatas terletak sebelah kiri osteom kardium dan biasanya penuh berisi gas. b. Korpus ventrikuli Korpus ventrikuli setinggi ostium kardium suatu lekukan pada bagian bawah kurfatura minor. c. Antrum vilorus Antrum vilorus bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk spinter pilorus. d. Kurvatura minor
Kurvatora minor terdapat disebelah kanan lambung, terbentang dari osteom kardiak sampai ke pilorus. e. Kurvatora mayor Kurvatora mayor lebih panjang dari kurvatora minor terbentang dari sisi kiri osteom kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju ke kanan sampai ke pylorus inferior. Ligamentum gastro lenalis terbentang dari bagian atas kurvatora mayor sampai ke limfa. f. Osteom kardiakum Osteom kardiakum merupakan tempat dimana esophagus bagian abdomen masuk ke lambung pada bagian ini terdapat orifisum pilorik. 5. Usus halus (intesinum minor) Bagian dari system pencernaan makanan yang berpangkal pada pylorus dan berakhir pada seikum, panjangnya kurang lebih 6m merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan absorbsi hasil pencernaan. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi oleh usus besar dibagi dalam beberapa bagian. a. Duodenum Juga usus 12 jari yang panjangnya ± 25 cm, berbentuk seperti sepatu kuda melengkung ke kiri pada lengkungan ini terdapat pancreas. b. Yeyenum dan illium Mempunyai panjang sekitar 6 m, dua per lima bagian atas adalah (yeyenum) dengan panjang 2-3m dan ilium dengan panjang 4-5m. lekukan yeyenum dan ilium melekat pada dinding abdomen posterior dengan perantara
lipatan. Peritoneum yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium. (Syaifudin,1992) 6. Usus besar Panjangnya 1,5 m lebarnya 5-6cm, bagian-bagian usus besar : a. Seikun Dibawah seikum terdapat apendik vermiformis yang berbentuk seperti cacing sehingga disebut juga umbai cacing, panjangnya 6cm. b. Kolon asenden Panjangnya 13cm terletak dibawah abdomen sebelah kanan membujur keatas dari ilium kebawah hati.
c. Apendik Bagian dari usus besar yang muncul seperti corong dari akhir seikum mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan dapat dilewati oleh beberapa isi usus. d. Kolon tranfersum Panjangmya 38 cm, membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden, berada dibawah abdoemen, sebelah kanan terdapat flekturahepatika dan sebelah kiri terdapat flektura lienalis. e. Kolon desenden Panjangnya 25 cm, terletak dibawah abdomen sebelah kiri, membujur dari atas kebawah dari flektura linealis sampai kedepan ilium kiri bersambung dengan kolon sigmoid. f. Kolon sigmoid Merupakan lanjutan dari kolon desenden terletak miring dalam rongga pelvis sebelah kiri, bentuknya menyerupai huruf S ujung bawahnya berhubungan dengan rectum. 7. Rektum Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus, terletak dalam rongga pelvis didepan os sacrum dan os koksigis.
8. Anus Adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rectum dengan dunia luar (udara luar) terletak didasar pelvis dindingnya diperkuat oleh 3 spinter : a. Spinter Ani Internus, bekerja tidak menurut kehendak b. Spinter Levator Ani, bekerja juga tidak menurut kehendak c. Spinter Ani Eksternus, bekerja menurut kehendak (Syaifudin, 1992) Fungsi primer saluran pencernaan adalah menyediakan suplai terusmenerus pada tubuh akan air, elektrolit dan zat gizi. System pencernaan dimulai pada saat makanan masuk kedalam mulut dan dihancurkan oleh gigi. Penciuman, penglihatan dan pengecap makanan mencetuskan saliva oleh reflek saraf. Saliva melumaskan makanan dan memungkinkan makanan untuk diubah menjadi massa yang lunak atau bolus. Sebagian makanan dihancurkan kemudian dapat lebih menstimulasi reseptor-reseptor pengecap. Selain fungsi ini saliva juga mengandung enzim ptialin yang memulai pemecahan karbohidrat menjadi gula sederhana. Saliva di sekresi oleh 3 kelenjar utama : kelenjar parotis yang menghasilkan saliva, yang banyak mengandung air. Kelenjar sublingual dan kelenjar submandibular yang menghasilkan saliva berair dan berlendir ( Monica Ester, 1999) Menelan dimulai sebagai kerja volunter yang kemudian bergabung perlahan menjadi reflek ivolunter. Menelan terjadi dalam 3 tahapan :
1. Fase oral Makanan yang telah dikunyah oleh mulut dinamakan bolus, didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan volunteer lidah, akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah rangsangan untuk gerakan reflek menelan. 2. Fase faringeal Platum mole dan uvula bergerak secara reflek menutup rongga hidung. Pada saat yang sama, laring terangkat dan menutup glottis, mencegah makanan memasuki trakea. Kontraksi otot kontriktor faringeus mendorong bolus melewati epiglottis menuju ke faring bagian bawah dan memasuki esophagus. Gerakan retroversi epiglottis diatas orifisum. Laringius adalah tindak lanjut untuk melindungi saluran pernafasan tetapi terutama untuk menutup glottis sehingga mencegah makanan memasuki trakea. Pernapasan secara
serentak
dihambat
untuk
mengurangi
kemungkinan
aspirasi.
Sebenarnya hamper tidak mungkin secara volunteer menarik napas dan menelan secara bersamaan. 3. Fase esophageal Mulai
saat
otot
krikofaringeus
relaksasi
sejenak
dan
memungkinkan bolus masuk esophagus. Setelah relaksasi yang singkat ini gelombang peristaltic primer yang dimulai dari faring dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan esophagus mendorong bolus menuju sfingter esophagus bagian distal. Adanya bolus sejenak merelaksasikan otot sfingter
distal ini sehingga memungkinkan bolus masuk ke lambung. ( prince, Sylvia Anderson,2002) Absorbsi di dalam lambung sangat terbatas tetapi glukosa dan alcohol diabsorbsi sangat baik. Di dalam lambung makanan diubah oleh berbagai bentuk sekresi dari kelenjar lambung menjadi cairan seperti susu yang disebut kimus, yang cocok dan dapat melewati usus halus. Fundus dan korpus lambung mempunyai kelenjar berduktus pendek dan asini panjang. Kelenjar ini dilapisi oleh sel-sel peptic yang mensekresi pepsinogen suatu enzimyang diubah menjadi pepsin dan dengan demikian dimulailahproses pemecahan protein. Sel-sel
oksintik
yang
mensekresi
gas
hidroklonik
dan
menghasilkan gas berkonsentrasi tinggi didalam lambung. Keasaman yang tinggi dapat mengubah pepsinogen menjadi pepsin. Mensterilkan makanan membuat kalsium dan zat besi cocok untuk diserap. Didalam antrum lambung kelenjar mempunyai duktus yang panjang dan asini pendek berpilin, kelenjar ini menghasilkan mucus bersifat basa dan gastrin. Hormone yang sangat berguna yang mengontrol sekresi asam. Kimus memasuki duodenum melalui pylorus dicampur oleh sekresi dinding duodenum, empedu dan getah pancreas. Sekresi duodenum dari kelenjar mukosa dan dari kelenjar submukosa bruners yang mengandung bikarbonat dan bersifat basa, sehingga membantu menetralkan kimus yang asam. Empedu 1600ml per hari disekresi oleh sel-sel hepar dan disimpan dan dipekatkan (sekitar 10 kalinya) didalam kandung empedu. Adanya makanan
dalam
duodenum
menyebabkan
kandung
empedu
berkontraksi
dan
mengeluarkan empedu ke duktus sistikus dan duktus empedu melalui ampula pada duodenum dan jejunum, mukosa terbenam didalam lipatan-lipatan dan fili panjang dan sangat rapat. Mengarah ke ilium, lapisan mukosa lebih sedikit lipatannya dan dindingnya lebih tipis dan vilinya lebih pendek dan lebih panjang. Pada sel-sel yang melapisi vili terjadi hal-hal berikut : a. Proteas Memecahkan peptide menjadi asam amino yang diserap melalui kapiler-lapiler kedalam aliran darah. b. Lactase Lactase, sucrose, memecahkan disakarida menjadi monosakarida (terutama glukosa) yang diserap melalui kapiler-kapiler kedalam aliran darah. c. Lipase Bekerja pada pemecahan lemak untuk mermbentuk : 1) Asam-asam lemak sederhana dan gliserol yang diserap melalui kapiler-kapiler kedalam aliran darah. 2) Asam-asam lemak rantai panjang dan gliseral yang bergabung kembali untuk membentuk lemak trigliserida dan melewati kedalam lacteal limfatik sebagai droplet yang sangat halus (kilomikron) bersamaan dengan vit. A dan D yang larut dalam lemak. 3) Garam-garam empedu yang direabsorbsi dalam ilium bagian bawah.
4) Vitamin-vitamin larut dalam air diserap langsung kedalam aliran darah. 5) Zat besi diserap terutama dalam duodenum bagian atas. 6) Vitamin B12 (berikatan dengan factor-faktor intrinsic) diserap pada ilium bagian bawah. Semua pencernaan dan penyerapan yang penting terjadi didalam usus halus baik lambung maupun usus besar dapat diangkat seluruhnya tanpa menyebabkan dampak yang serius kira-kira sampai sepertiga usus halus dapat diangkat tanpa memberikan efek pada pencernaan dan daya tahan hidup masih dapat dimungkinkan dengan kira-kira 1 meter usus halus kedalam keadaan utuh. Kimus bergerak dan ilium menuju sekum melalui katup ileosekal, lipatan mukosa dalam cekum yang cenderung mencegah aliran balik kimus 5 cm terakhir leum bekerja sebagai sfingter. Sfingter ini biasanya berkontraksi pengisian lambung membuat sfingter ini relaksasi dan isi ilium masuk kedalam sekum. Reflek gastrokolik ini sering berkaitan dengan gerakan masa. Gerakan masa adalah gerakancepat tibatiba dari peristaltic dimulai dalam kolon tengah. Gerakan ini menggerakkan isi usus besar ke dalam kolon bawah atau bahkan ke rectum. Gerakan mencampur sekmental juga terjadi dalam usus besar.
C. ETIOLOGI/PREDISPOSISI
Faktor etiologi dari demam typhoid adalah disebabkan oleh makanan yang tercemar oleh salmonella typhoid dan salmonella paratyphoid A,B dan C yang ditularkan melalui makanan, jari tangan, lalat dan feses, serta muntah, diperberat bila klien makan tidak teratur. Factor predisposisinya adalah minum air mentah, makan makanan yang tidak bersih, pedas, tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, dari WC dan menyiapkan makanan. ( http/www.typoid.com/2007/05/12/askep pasien typoid) Salmonella typhosa, merupakan basil garam negative yang bergerak dengan bulu getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya tiga antigen yaitu antigen O (Ohne Hauch) yaitu somatic antigen (tidak menyebar), terdiri dari zat kompleks lipopolisakarida, antigen H (Hauch/menyebar) terdapat pada flagella , antigen Vi merupakan polisakarida kapsul verilen. Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibody yang lazim disebut aglitinin. (Ngastiyah,1997) Deman typhoid timbul akibat dari infeksi oleh bakteri golongan salmonella yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan. Sumber terutama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit, baik ketika ia sedang sakit atau sedang masa penyembuhan. Pada masa penyembuhan, penderita masih mengandung salmonella spp didalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Sebanyak 5% penderita demam typhoid kelak akan menjadi karier sementara, sedang 2% yang lain akan menjadi karier yang menahun. Sebagian besar dari karier tersebut merupakan karier intestinal
(intestinal type)
sedang yang lain termasuk urinary type. Kekambuhan yang ringan pada karier demam tifoid, terutama pada karier jenis intestinal, sukar diketahui karena gejala dan keluhannya tidak jelas. ( Ngastiyah,1997)
D. PATOFISIOLOGI Penyakit typhoid disebabkan oleh kuman salmonella typhi, salmonella paratyphi A, salmonella paratyphi B, salmonella paratyphi C, yang masuk kedalam tubuh anusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Selanjutnya akan ke
dinding
usus
halus
melalui
aliran
limfe
ke
kelenjar
mesentrium
menggandakan/multipikasi (bacterium). Biasanya pasien belum tampak adanya gejala klinik (asimptomatik) seperti mual, muntah, tidak enak badan, pusing karena segera diserbu sel system retikulo endosentual. Tetapi kuman masih hidup, selanjutnya melalui duktus toraksikus masuk kedalam peredaran darah mengalami bakterimia sehingga tubuh merangsang untuk mengeluarkan sel piogon akibatnya terjadi leksitoponia. Dari sel piogon inilah yang mempengaruhi pusat termogulator di hipotalamus sehingga timbul gejala demam dan apabila demam tinggi tidak segera diatasi maka dapat terjadi gangguan kesadaran dalam berbagai tingkat. Setelah dari peredaran darah, kuman menuju ke organ-organ tubuh (hati,limfa,empedu) sehingga timbul peradangan yang menyebabkan membesarnya organ tersebut dan nyeri tekan, terutama pada folikel limfosid berangsur-berangsur mengalami perbaikan dan apabila tidak dihancurkan akan menyebar ke seluruh organ sehingga timbul komplikasi dan dapat memperburuk kondisi pasien. ( Rachmat juwono, 1999).
Penularan salmonella typhi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses (tinja). Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella typhi pada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap di makanan yang dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella typhi masuk kedalam tubuh orang ayng sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk kedalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu. Semula disangka demam dan gejala toksemia pada typhoid disebabkan oleh endotoksemia. Tetapi berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia
bukan
merupakan
penyebab
utama
demam
pada
typhoid.
Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karena membantu proses inflamasi local pada usus halus. Demam disebabkan karena salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sinteyis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. ( Rahmat yuwono,1999).
E. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinik demam typhoid pada anak biasanya lebih ringan daripada orang dewasa. Masa tunas : 10-20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari. Selama masa inkunasi mungkin ditemukan gejala prodormal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan berkurang. Menyusul manifestasi klinik yang biasa ditemukan adalah : 1. Demam Pada kasus yang khas demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten dan pada suhu tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam mingggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam; pada minggu ketiga suhu berangsur turun dannormal kembali pada akhir minggu ketiga. 2. Gangguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecahpecah. Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri perabaan. Biasanya sering terjadi konstipasi tetapi juga dapat diare atau normal. 3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi spoor, koma atau gelisah (kecuali
penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan). Disamping gejalagejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola, yaitu bintik-bintik kemerahan karena amboli basil dalam kapiler kulit, yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam. Kadangkadang ditemukan pula bradikardia dan epistaksis pada anak besar (ngastiyah, 1997).
F. PENATALAKSANAAN KLINIS Pengobatan demam tifoid terdiri atas 3 bagian yaitu : 1. Perawatan Pasien demam typhoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadi komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubahubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. 2. Diet Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas. Susu 2 gelas sehari, bila kesadaran menurun diberikan makanan cair melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan baik dapat
juga diberikan makanan lunak. Beberapa penelitian menunjukan bahwa pemberian makanan padat dini , yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. 3. Obat Obat-obat anti mikroba yang sering digunakan adalah : a. Kloramfenikol Belum ada obat anti mikroba yang dapat menurunkan demam lebih cepat dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa 4 x 500mg sehari oral atau intravena sampai 7 hari bebas demam. Dengan penggunaan kloramfenikol, demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 5 hari. b. Tiamfenikol Dosis dan efektifitas tiamfenikol pada demam tifoid sama dengan kloramfenikol komplikasi pada hematologist pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang daripada kloramfenikol. Dengan tiamfenikol, demam pada demam tifoid turun setelah rata-rata 5-6 hari. c. Ko-trimoksazol (kombinasi dan sulfamitoksasol) Dosis untuk orang dewasa, 2 kali 2 tablet sehari, digunakan sampai 7 hari bebas demam ( 1 tablet mengandung 80mg trimitropin dan 400mg sulfametoksazol). Dengan kontrimoksazol demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 5-6 hari. d. Mapicilin dan Amoksisilin
Indikasi untuk penggunaannya adalah pasien demam tifoid dengan leokopenia. Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150mg/kg berat badan sehari, digunakan sampai 7 hari bebasdemam. Dengan ampicilin dan amoksisilin demam pada demam tifoid turun rata-rata setelah 7-9 hari. e. Sefalosforin generasi ketiga Beberapa uji klinis menunjukan sefalosporin generasi ketiga antara lainsefiperazon, seftriakson dan cefotaksim efektif untuk demam tifoid, tetapi lama dan pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti.
f. Fluorokinolon Fluorokinolon efektif untuk demam tifoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti. Obat-obat simtomatik : a. Antipiretika Antipiretika tidak perlu diberikan secara rutin pada setiap pasien demam tifoid, karena tidak dapat berguna. b. Kortikosteroid Pasien yang toksik dapat diberikan kortikosteroid oral atau parenteral dalam dosis yang menurun secara bertahap (tapering off) selama 5 hari. Hasilnya biasanya sangat memuaskan, kesadaran pasien menjadi jernih dan suhu badan cepat turun sampai normal. Akan tetapi kortikosteroid tidak boleh diberikan tanpa indikasi, karena dapat menyebabkan perdarahan intestinal dan relaps (Ngastiyah, 1997)
G. Pemeriksaan penunjang a. Contoih fases (pemeriksaan digunakan dalam diagnosa awal selama kemajuan penyakit). Terutama yang mengandung mukosa, darah, pus dan organisme. b. Protokmoitoskopi : memperlihatkan ulkus, edema, hyperemia, dan inflamasi (akibat infeksi skunder mukosa dan submukosa). Area yang menurun fungsinya dan pendarahan bagian pada pasien ini.
karena nekrosis dan ulkus terjadi pada 85 %
c. Sitologi dan biopsy rectal : Membedakan antara proses infeksi dan karsinoma (terjadi 10-20 kali lebih sering dari pada populasi umum).Perubahan neoplastik dapat di deteksi, juga karakter infiltrate inflamasi yang disebut abses lapisan bawah. d. Enema barium : Dapat dilakukan setelah pemeriksaan visualisasi dilakukan selama akut, tahap kambuh, karena dapat membuat kondisi eksaserbasi. e. Kolonoskopi : Mengidentifikasi adesi, perubahan lumen dinding (menyempit/ tak teratur), menunjukkan obstrusi usus. f. Darah lengkap: dapat menunjukkan anemia hiperkronik (penyakit aktif umum terjadi sehubungan dengan kehilangan darah dan kekurangan besi), leukositosis dapat terjadi, khususnya pada kasus berat atau komplikasi dan pada pasien dengan terapi steroid. g. Kadar besi serum : rendah karena kehilangan darah. h. Masa protrombin : memanjang pada kasus beret karena gangguan factor VII dan X disebabkan oleh kekurangan vitamin K. i. Trombositosis : Dapat terjadi karena proses inflamasi. j. Elektrolit : penurunan kalium dan lmagnesium umum pada penyakit berat. k. Kadar bilirubin : Penurunan karena kehilangan protein plasma/gangguan fungsi hati. l. Alkali fostafase : Meningkat, jugfa dengan kolesterol serum dan hipoproteinemia, menunjukkan gangguan fungsi hati (Maksimal serosis) m. Sumsum tulang : Menurun secara umum pada tipe berat/setelah proses inflamasi panjang (Doenges, 1999)
H. KOMPLIKASI Dapat terjadi : Pada usus halus a. Perdarahan usus Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak terjadi melena, dapat disertai nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan. b. Perforasi usus Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanyadapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto roentgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak. c. Peritonitis Biasanya menyertai perforasi tetapi bias terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defense masculair) dan nyeri tekan. 4. Diluar usus Terjadi Karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia), yaitu meningitis, kolesistis, ensefalopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia. (Ngastiyah, 1997)
I. PENGKAJIAN FOKUS
Pola pengkajian fungsional a. Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah insomnia, tidak tidur semalaman karena diare, merasa gelisah dan ansietas, pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit. b. Sirkulasi Tanda : takhikardi (respon terhadap deman, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri), kemerahan, area ekimosis, TD ; hipotensi, termasuk postural kulit/membrane
mukosa
:
turgor
buruk,
kering,
lidah
pecah-pecah
(dehidrasi/malnutrisi). c. Integritas ego Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal, misal : perasaan tidak berdaya/tidak ada harapan, factor stress akut/kronis, misalnya hubungan dengan keluarga/pekerjaan, pengobatan yang mahal. Tanda : menolak, perhatian menyempit, depresi.
d. Eliminasi Gejala : tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair, episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering, tak dapat dikontrol (sebanyak 20-30 defekasi/hari). Perasaan dorongan/kram (tenesmus), defekasi berdarah/ pus/ mukosa dengan atau tanpa keluar feses, perdarahan perektal, dehidrasi. Tanda : menurunnya bising usus, tidak ada peristaltic atau adanya peristaltic yang dapat dilihat, hemoroid, oliguria, fisura anal (25%) fisura perianal. e. Makanan/cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet/sensitive misalnya buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak. Tanda : penurunan lemak subkutan/massa otot dan turgor kulit buruk, membrane mukosa pucat, luka inflamasi di mulut. f. Hygiene Tanda : ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, bau badan. g. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri/ nyeri tekan pada kuadran kiri bawah ( mungkin hilang dengan defekasi ), titik nyeri berpindah, nyeri tekan. Tanda : nyeri tekan abdomen/distensi.
h. Keamanan Gejala : riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, arthritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus), peningkatan suhu 39,6-40° C, penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine ke dalam usus dan mempunyai efek inflamasi). Tanda : lesi kulit mungkin ada misalnya eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan, dan membengkak pada tangan, muka, paha, kaki, dan mata kaki uveitis, konjungtivis/iris). i. Seksualitas Gejala : frekuensi menurun / menghindari aktivitasseksual. j. Interaksi social Gejala : masalah hubungan / peran sehubungan dengan kondisi ketidakmampuan aktif dalam sosial. k. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : riwayat keluarga dengan penyakit inflamasi usus, pertimbangan : DRG menunjukan lama dirawat : 7,1 hari, rencana pemulangan : bantuan dengan program diet, program obat, dukungan psikologis.
Pathways Keperawatan Air dan makanan yang terpapar kuman Salmonella typhii mulut Saluran pencernaan Thypus Abdominalis
Peningkatan asam lambung
usus Limfoid plaque penyeri Di ileum terminalis
Proses infeksi Perasaan tidak enak Pada perut, mual, muntah (anorexia)
Merangsang peningkatan peristaltic usus
Perdarahan dan Perforasi intestinal
Intake tidak adekuat Kuman masuk aliran Limfe mesentrial
diare Gangguan kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang Intake cairan
Deficit volume cairan
Menuju hati & limfe
Kuman berkembang biak
Jaringan tubuh limfa
Hipertropi (hepato splenomegali
peradangan
Penekanan pada saraf dihati
Pelepasan zat pyrogen
Nyeri ului hati
Pusat termogulasi tubuh Demam
Gangguan Rasa Nyaman, nyeri
Peningkatan suhu Tubuh (hipertemia) Rahmat Yuwono, 1999)
A. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL 1. gangguan
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :
gangnguan absorbsi nutrient, status hipermetabolisme, secara medik masukan dibatasi, takut makan dapat menyebabkan diare ditandai dengan penurunan berat badan, penurunan lemak, subkutan / massa otot, tonus otot buruk, busus usus hiperaktif , konjungtiva dan membrane mukosa pucat. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi. b. Rencana tindakan : 1) Timbang berat badan setiap hari Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/keefektifan terapi 2) Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut Rasional : Menurunkan
kebutuhan
metabolic
untuk
mencegah
penurunan kalori dan simpanan energi. 3) Anjurkan istirahat sebelum makan. Rasional : Menenangkan
peristaltic,
dan
meningkastkan
rasa
makanan. 4) Berikan kebersihan oral Rasional : Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan. 5) Sediakan
makan
dalam
ventilasi
yang
baik,
menyenangkan, dengan stuasi tidak terburu-buru,temani.
lingkungan
Rasional : Lingkungan yang menyenangkan menurungkan stress dan lebihkondusif untuk makan. 6) Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen. Flatus. Rasional : Mencegah serangan akut/ eksaserbasi gejala. 7) Catat masukan dan perubahan sistomatologi. Rasional : Memberikan rasa control pada pasien dan memberikan kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan / dinikmati, dapat meningkatkan masukan. 8) Dorongan pasien untuk menyatakan perasaan masalah mulai makan diet. Rasional : Keragu-raguan untuk makan mungkin diakibatkan oleh takut makan akan menyebabkan eksaserbasi gejala. 9) Pertahankan puasa sesuai indikasi. Rasional : Istirahat
usus
menurunkan
peristaltic
diare
dimana
menyebabkan malabsorsi/kehilangan nutrient. 10) Kolaborasi nutrisi pareneral total, terapi IV sesuai indikasi. Rasional : Program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penuh.
2. hipertermi berhubungan dengan: peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dihidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperature ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang lebih
besar dari jangkauan ormal, kulit kemerahan , hangat waktu disentuh, peningkatan pernapasan, takhikardi. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu tubuh dalam baras normal. b.
Rencana tindakan 1) Pantau suhu pasien(derajat dan pola) perhatikan menggigil. Rasional : Suhu 38,9-41,1’C menunjukan proses penyakit infeksius akat. Poa demam dapat membantu dalam diagnosis, mis. Kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukan pneumonia pnemokokal, demam scarlet atau tipoid. 2) Pantuan suhu lingkungan, batasi / tambah linen temaht tidur, sesuai indikasi. Rasional : Suhu
lingkungan/jumlah
selimut
harus
diubah
untuk
mempertahankan suhu mendekati normal. 3) Berikan kompres mandi hangat,hindari penggunaan alcohol Rasional : Dapat membatu mengurangi demam.(penggunaan alcohol./air es mungkin menyebab, peningkatan suhu secara actual.selain itu, alcohol dapat mengeringkan kulit.
4) Kolaborasi pemberian antipiretik Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam untuk aksi sentralnya pada hipothalamus. Meskipun demam mungkin dapat berguna dalam
membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi. 5) Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar o
dari 39,5-40 C pada waktu terjadi kerusakan / gangguan pada otak. 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan : hiperperistaltik, diarelama, iritasi kulit / jaringan, ekskoriasi fisura perirektal, fistula.ditandai dengan nyeri abdomen kolik / kram / nyeri menyebar, perilaku berhati-hati, gelisah nyeri wajah, perhatian diri sendiri. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyaman terpenuhi b.
Rencana tindakan : 1) Dorong pasien untuk melaporkan nyeri Rasional : Mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada meminbta analgenik. 2) Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyeri. Rasional : Nyeri kolik hilang timbul pada penyakit crohn. Nyeri sebelum defekasi sering terjadi pada KU dengan tiba-tiba, dimana dapat berat dan terus-menerus. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit / terjadinya komplikasi. 3) Catat petunjuk non verbal, gelisah, menolak untuk bergerak, berhati-hati dengan abdomen, menarik diri dan depresi. Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal.
Rasional : Bahasa tubuh / petunjuk non verbal dapat secara psikologis dan fisiologis dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentivikasi luas / beratnya masalah. 4) Kaji ulang factor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri. Rasional : Dapat menunjukkan dangan tepat pencetus dan factor pemberat seperti stress, tidak toleran terhadap mekanan atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 5) Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, mis, lutut, fleksi Rasional : Menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa control. 6) Berikan tindakan nyaman (mis, pijatan punggung, ubah posisi) dan aktivitas senggang. Rasional : Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan koping. Bersihkan area rectal dengan sabun ringan dan air / lap setelah defekasi dan memberikan perawatan kulit, misalnya salep, jel/jelly, minyak. 4. Gangguan eliminasi : Diare B.D inflamsi, atau malabsorbsi usus, adanya toksin, adanya penyempitan segmentasi lumen. Ditandai dengan peningkatan bunyi usus/peristaltic, defeksi sering dan berair, perubahan warna feses, nyeri abdomen, tiba-tiba kram. a. Tujuan : Selama dalam keperawatan kebutuhan eliminasi pasien dapat terpenuhi b. Intervensi :
1) Observasi frekuensi defeksi, karakteristik, jumlah Rasional : Membantu mengukur cairan yang hilang dan cairn yang akan dibutuhkan 2) Dorong diet tinggi
serat/bulk dalam batasan diet, dfengan masukkan
cairan sedang sesuai diet Yng dibuat. Rasional : Meningkatkan konsistensi fases. Meakipun cairan perlu untuk fungsi tubuh optimal, kelebihan mempengaruhi diare. 3) Batasi masukan lemak sesuai indikasi. Rasional : Diet rendah lemak menurunkan resiko faces cairan dan membatasi efek laksatif penurunan absobsi lemak. 4) Bantu perawatan Peringeal sering, gunakan salep sesuai indikasi. Berikan rendam pada pusaran air. Rasional : Iritasi anal, ekskorisasi dan pruritus terjadi karena diare. Pasien sering tak dapat mencapai area yang tepat untuk membersihkan dan dapat membuat malu untuk meminta bantuan. 5. Resiko kekurangan volume cairan B.D intake cairan yang tidak adekuat dan panas atau suhu tubuh yang meningkat. a.
Tujuan : Gangguan keseimbangan cairan dapat teratasi.
b.
Intervensi : 1) Monitor tanda-tanda dehidrasi (mukosa mulut dan bibir kering). Rasional : Untuk mjengidentifikasi apakah tanda-tanda dehidrasi 2) Monitor intake dan output
Rasional : Mengukur cairan yang masuk dan keluar, sehingga pencegahan atau pengobatan dehidrasi dapat tercapai dengan tepat 3) Monitor vital sign dan keadaan umum pasien Rasional : Perubahan TD dan nadi dapat digunakan untuk perkiraan kasar kehilangan darah (misalnya TD <90 mm Hg, dan nadi >diduga 25 % penurunan volume dan kurang lebih 1000 ml). Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi. 4) Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan parenteral dan obat anti emetic diharapkan out put cairan dapat berkurang (Doenges, 2000).
