BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Pitiriasis versikolor adalah suatu penyakit jamur kulit yang kronik dan asimtomatik serta ditandai dengan bercak putih sampai coklat yang bersisik. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang-kadang terlihat di ketiak, sela paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.
2. Epidemiologi Pitiriasis versikolor distibusi seluruh dunia, tetapi pada daerah tropis dan daerah subtropis. Didaerah tropis insiden dilaporkan sebanyak 40%, sedangkan pada daerah yang lebih dingin angka insiden lebih rendah, sekitar 3% pasien mengunjungi dermatologis. Di Inggris, insiden dilaporkan sekitar 0,5% sampai 1% diantara penyakit kulit. Pitiriasis versikolor kebanyakan menyerang orang muda. Grup umur yang terkena 25-30 tahun pada pria dan 20-25 pada wanita.
3. Patofisiologi Pitiriasis Versikolor disebabkan oleh organisme dimorfik, lipofilik yaitu Malassezia furfur, yang dibiakkan hanya pada media kaya asam lemak rantai C12C14. Pityrosporon orbiculare, pityrosporon ovale, dan Malassezia furfur merupakan sinonim dari M. Furfur. M. Furfur merupakan flora normal kutaneus manusia, dan ditemukan pada 18% bayi dan 90-100% dewasa. Pada pasien dengan stadium klinis jamur tersebut dapat ditemukan dalam bentuk spora dan dalam bentuk filamen (hifa). Faktor-faktor yang menyebabkan berkembang menjadi parasit sebagai berikut:
1
1. Endogen: kulit berminyak, hiperhidrosis, genetika, imunodefisiensi, sindrom Cushing, malnutrisi. 2. Eksogen: kelembaban dan suhu tinggi, higiene, oklusi pakaian, penggunaan emolien yang berminyak. Beberapa faktor menyumbang peranan penting dalam perkembangan dan manifestasi klinik dari Pitiriasis versikolor. Lemak kulit memiliki pengaruh, dikaitkan dengan pityrosporum merupakan jamur yang lipofilik dan bergantung kepada lemak sehingga memiliki kaitan erat dengan dengan trigliserida dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar sebasea. Ketergantungan terhadap lemak menjelaskan bahwa pitiriasis versikolor memiliki predileksi pada kulit secara fisiologik kaya akan kelenjar sebasea, dan tidak muncul pada tangan dan tapak kaki. Pitiriasis versikolor jarang pada anak-anak dan orang tua karena kulit mereka rendah akan konsentrasi lemak, berbeda dengan orang muda. Sekresi keringat, pada daerah tropikal endemik pitiriasis versikolor, suhu akan mengakibatkan peningkatan sekresi keringat yang mempengaruhi komposisi lapisan lemak kulit dan berhubungan dengan inisiasi pitiriasis versikolor. Faktor hormonal, dilaporkan bahwa kasus pitiriasis versikolor meningkat pada iatrogenik Cushing’s syndrome yang diakibatkan perubahanperubahan
stratum
kulit,
juga
pada
kehamilan
dan
akne
vulgaris.
Proses depigmentasi kulit pada pitiriasis versikolor bersifat subyektif yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, ras, paparan matahari, inflamasi kulit dan efek langsung Pityrosporum pada melanocytes. Studi histologi, menunjukkan kehadiran sejumlah melanocytes pada daerah noda lesi degeneratif dari pitiriasis versikolor. Hal ini memberikan petunjuk terjadinya penurunan produksi melanin, penghambatan transfer melanin pada keratinocytes, kedua hal tersebut menimbulkan kekurangan melanin pada kulit. Pendapat lain bahwa lesi hipopigmentasi terjadi karena mekanisme penyaringan sinar matahari oleh jamur, sehingga lesi kulit menjadi lebih terang dibanding dengan kulit sekitar lesi yang lebih gelap. Namun pendapat ini kurang tepat untuk menjelaskan hipopigmentasi pada pitiriasis versikolor karena beberapa kasus hipopigmentasi pada pitiriasis versikolor tanpa terpapar oleh sinar matahari.
2
4. Manifestasi Klinis Kelainan kulit Pitiriasis versikolor sangat superfisial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh tokis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa faktor yang mempengaruhi infeksi, yaitu faktor herediter, penderita yang sakit kronik atau yang mendapat pengobatan steroid dan nutrisi. Pitiriasis versikolor muncul dengan 3 bentuk: 1. Papulosquamous Paling sering bermanifestasi dalam gambaran bersisik, batas jelas, banyak, makula bulat sampai oval yang tersebar pada batang tubuh, dada, leher, ekstrimitas dan kadang pada bagian bawah perut. Makula cenderung untuk menyatu, membentuk area pigmentasi irreguler. Area yang terinfeksi dapat menjadi gelap atau menjadi lebih terang dari kulit sekitar Kondisi ini akan lebih terlihat pada musim panas dimana perbedaan warna akan lebih menonjol 2. Inverse Pityriasis versicolor Bentuk kebalikan dari Pitiriasis versikolor pada keadaan distribusi yang berbeda, kelainan pada regio flexural, wajah atau area tertentu pada ekstrimitas.
3
Bentuk ini lebih sering terlihat pada pasien yang mengalami gangguan imunodefisiensi. Bentuk ini dapat dibingungkan dengan kandidiasis, dermatitis seborrhoik, psoriasis, erythrasma dan infeksi dermatophyte. 3. Folliculitis Bentuk ketiga dari infeksi M. furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini biasanya terjadi pada area punggung, dada dan ekstrimitas Bentuk ini secara klinik sulit dibedakan dengan folikulitis bakterial. Infeksi akibat Pityrosporum folliculitis berupa papula kemerahan atau pustula. Faktor predisposisi diantaranya diabetes, kelembapan tinggi, terapi steroid atau antibiotika dan terapi immunosupresan. Beberapa laporan menunjukkan bahwa M. furfur memiliki peran dalam dermatitis seborrhoik.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan mikologis kerokan kulit Pengambilan bahan dapat dengan kerokan biasa atau dengan menggunakan cellotape yang ditempel pada lesi. Setelah diambil, bahan diletakkan di atas gelas obyek lalu diteteskan larutan KOH 20% atau campuran 9 bagian KOH 20% dengan 1 bagian tinta parker blueback superchrome X akan lebih memperjelas pembacaan karena memberi tampilan warna biru yang cerah pada elemen-elemen jamur. - Hasil positif: Hifa pendek, lurus, bengkok (seperti huruf i, v, j) dan gerombolan spora budding yeast yang berbentuk bulat mirip seperti sphagetti with meatballs. - Hasil negatif: Bila tidak ada lagi hifa, maka berarti bukan pitiriasis versikolor walaupun ada spora.
4
b. Lampu Wood Untuk membantu menegakkan diagnosis dan untuk menentukan luasnya lesi dapat dilakukan pemeriksaan dengan penyinaran lampu Wood pada seluruh tubuh penderita dalam kamar gelap. Hasilnya positif apabila terlihat fluoresensi berwarna kuning emas pada lesi tersebut.
6. Diagnosis Banding Penyakit ini harus dibedakan dengan dermatitis seboroika, sifilis II, , pitiriasis alba serta vitiligo
7. Diagnosis Diagnosis penyakit ini ditegakkan atas dasar: 1. Gambaran klinis yang khas 2. Pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit dengan KOH 20% 3. Pemeriksaan fluoresensi lesi kulit dengan lampu Wood
8. Penatalaksanaan 1. Pengobatan topikal
Selenium sulfide (2,5%) losion atau shampo; digunakan pada daerah selama
10 sampai 15 menit, diikuti dengan mandi, dipakai selama 1 minggu. Propylene glycol 50% solution; dua kali sehari selama 2 minggu. Shampo ketokonazole dikombinasikan dengan shampo selenium sulfide Krim azole (ketokonazole, econazole, miconazole, clotrimazole); dipakai 4 kali atau 2 kali sehari setelah mandi selama 2 minggu.
2. Terapi Sistemik
Ketoconazole: 200 mg perhari selama 7 sampai 14 hari 5
Ketoconazole (400 mg) atau fluconazole (400 mg dosis sekali), diulang
setelah 1 minggu. Itraconazole: 200 mg dua kali sehari pada satu hari; 200 mg untuk 5 hari
3. Terapi profilaksis Shampo ketokonazole sekali atau dua kali seminggu. Lotion atau shampo selenium sulfide (2,5%). Sabun asam salisilat/sulfur. Pyrithion Zinc (sabun atau shampo). Propylene glycol 50% solution sekali sebulan (Fizpatrick et al, 1997). Penelitian dengan shampo 0,5% coal tar dapat menghambat pertumbuhan jamur, shampo 2,5% selenium sulfide dan 1% dan 2% zinc pyrithione secara signifikan lebih menghambat. Penelitian ketoconazole menunjukkan respon yang baik terhadap pitiriasis versikolor dengan sedikit efek samping. Diantara 90 pasien setelah pengobatan, 84 pasien (93%) sembuh. 6 Pasien pengobatan lanjut 2 minggu ketokonazole dan sembuh. Keluhan gatal berkurang cepat sebanyak 89% pasien dalam waktu 4 minggu. Sisik menghilang lebih lamban dengan 71% pasien sembuh dalam 4 minggu. Penggunaan sabun sebaiknya dikombinasikan dengan antijamur topikal lainnya atau sebagai terapi perawatan hal ini berdasarkan penelitian. Pakaian, kain sprei, handuk, harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Hal ini dapat terjadi karena M. furfur dapat menghasilkan suatu zat, yaitu asam azelat yang dapat menghambat pertumbuhan pigmen. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, kambuh, atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, namun selalu ada respons terhadap pengobatan kembali.
6
9. Prognosis Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif
BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN
7
Nama
: Tn. S
Umur
: 65 tahun
Status
: Menikah
Negeri asal
: Padang
Suku
: Minang
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Padang
Seorang pasien Laki-laki, umur 65 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. M. Djamil Padang dengan: KELUHAN UTAMA : Bercak-bercak putih pada bahu kiri atas, lengan kiri atas bagian belakang sejak ± 1 bulan yang lalu. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bercak-bercak putih pada bahu kiri atas, lengan kiri atas bagian belakang
sejak ± 1 bulan yang lalu. Awalnya bercak-bercak putih dirasakan di bahu kiri atas sebesar biji jagung
kemudian bercak tersebut bertambah banyak dan meluas ke lengan kiri atas Bercak-bercak putih terasa gatal kalau pasien berkeringat Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 2 kali dalam sehari Pasien tidak ada mengeluhkan mati rasa atau kurang berasa pada bercak-
bercak putih tersebut Riwayat trauma tidak ada, bercak bercak merah yang berobah warna menjadi
putih tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan yang lama tidak ada. Pasien belum pernah berobat dan mengobati penyakit ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
8
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/RIWAYAT ATOPI/RIWAYAT ALERGI Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumya. Riwayat mata merah berair-air tidak ada. Riwayat galigato tidak ada. Riwayat alergi serbuk bunga tidak ada Riwayat bersin-bersin dan hidung berair tidak ada Riwayat alergi makanan tidak ada Riwayat alergi pada keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Status gizi
: Tidak tampak sakit : Composmentis : BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,88 Kesan : gizi baik Pemeriksaan thorak : tidak diperiksa Pemeriksaan abdomen : tidak diperiksa STATUS DERMATOLOGIS
9
► Lokasi
: Bahu kiri atas bagian belakang dan lengan kiri atas bagian
ekstensor ► Distribusi
: Terlokalisir
► Bentuk
: Bulat - Tidak khas
► Susunan
: Tidak khas
► Batas
: Tegas-tidak tegas
► Ukuran ► Efloresensi
: Lentikuler sampai plakat : lesi hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya
Status Venereologikus : Tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan Selaput : Tidak terdapat kelainan Kelainan Kuku : Tidak terdapat kelainan Kelainan Rambut : Tidak terdapat kelainan Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10
Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan Feses : Tidak dilakukan pemeriksaan Mikologi
Kerokan kulit pada bercak putih di bahu kiri atas dan lengan kiri atas bagian belakang dengan KOH 20% ditemukan à hifa pendek dan spora berkelompok (Spaghetti and meatballs)
RESUME
Bercak-bercak putih pada bahu kiri atas, lengan kiri atas bagian belakang
sejak ± 1 bulan yang lalu. Awalnya bercak-bercak putih dirasakan di bahu kiri atas sebesar biji jagung
kemudian bercak tersebut bertambah banyak dan meluas ke lengan kiri atas Bercak-bercak putih terasa gatal kalau pasien berkeringat Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 2 kali dalam sehari Status Dermatologikus
11
Lokasi
: Bahu kiri atas bagian belakang dan lengan kiri atas bagian
ekstensor Distribusi : Terlokalisir Bentuk
: Bulat - Tidak khas
Susunan
: Tidak khas
Batas
: Tegas-tidak tegas
Ukuran
: Lentikuler sampai plakat
Efloresensi
: lesi hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya
DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Versikolor DIAGNOSIS BANDING Pitiriasis Alba PENATALAKSANAAN Terapi Umum
Hindari suasana lembab dan keringat berlebihan : segera mengganti pakaian apabila berkeringat
Usahakan badan tetap kering
Pakaian longgar dan menyerap keringat
Pengobatan teratur
Khusus
Sistemik
12
Ketokonazol tablet 200 mg. 1 kali sehari, selama 10 hari
Lokal Krim azole (ketokonazole, econazole, miconazole, clotrimazole); dipakai 2 kali sehari setelah mandi selama 2 minggu.
PROGNOSIS Quo Ad Sanationam
: Bonam
Quo Ad Vitam
: Bonam
Quo Ad Kosmetikum
: Dubia ad Bonam
Quo Ad Functionam
: Bonam
Praktek Umum SIP : 11/23/44/2009 Setiap hari Senin – Jum’at Pukul 16.00 – 19.00 Jl. Enggang VII No. 7 Parupuk Tabing Padang telp. (0751)70 51096
Padang, 21 Oktober 2009
R/ ketokonazol tab 200 mg S 1 dd tab I
NO. X ζ 13
R/ Mikonazol 2 % Cream
NO. I
S ue (2 kali sehari setelah mandi)
Pro
ζ
: Tn. S
Umur : 65 tahun
DISKUSI Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki berumur 65 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP DR M Djamil Padang tanggal 17 November 2009 dengan diagnosa Pitiriasis versicolor. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Dari anamnesis keluhan pasien berupa bercak putih pada bahu kiri atas, lengan kiri atas bagian belakang sejak ± 1 bulan yang lalu. Awalnya bercak putih sebesar biji jagung di bahu kiri semakin lama makin meluas, kemudian menyebar ke lengan kiri atas bagian belakang sejak ± 1 bulan yang lalu disertai rasa gatal. Rasa gatal bertambah terutama saat berkeringat. Pasien menggaruk bercak tersebut dan kemudian tampak batas yang jelas antara bercak dan kulit normal.
14
Pada pemerikaan fisik, tampak lesi yang terlokalisir, bentuk bulat sampai tidak khas, susunan tidak khas, batas tegas sampai tidak tegas, ukuran lentikuler sampai plakat, dan efloresensi makula hipopigmentasi dan squama putih halus di atasnya. Berdasarkan teori, lesi pitiriasis versikolor berupa bercak atau makula berwarna putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan (hiperpigmentasi) dengan rasa gatal yang ringan yang umumnya muncul saat berkeringat. Ukuran dan bentuknya bervariasi, dan biasanya memiliki batas yang tegas sampai tidak tegas, bentuknya bisa bulat, oval sampai tidak khas dan terdapat squama halus di atasnya. Untuk menunjukkan adanya squamasi dapat diakukan garukan dengan kuku dan akan tampak batas yang jelas antara lesi dan kulit normal. Diagnosis banding adalah pitiriasis alba ditandai dengan adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang dan meninggalkan area yang depigmentasi. Diagnosis banding lainnya adalah dermatitis seboroik ditandai dengan eritema, krusta tebal kekuningan dan berminyak dan biasa mengenai kulit kepala Selain itu vitiligo juga dapat dijadikan sebagai diagnosis banding dari pitiriasis versikolor yang ditandai dengan terdapatnya makula putih tanpa squama dan pinggir makula terlihat hiperpigmentasi. Untuk penatalaksaan hindari suasana lembab dan keringat berlebihan, segera mengganti pakaian apabila berkeringat, usahakan badan tetap kering, pakaian longgar dan menyerap keringat dan pengobatan secara teratur. Pada pasien ini diberikan pengobatan sistemik yaitu ketokonazol yang menghambat sitokrom P450 jamur, dengan mengganggu sintesis ergosterol yang merupakan komponen penting dari membran sel jamur dan mikonazol salep sebagai terapi topikal.
15
