BAB I PENDAHULUAN
Pencitraan diagnostik adalah alat penting untuk mengevaluasi neoplasma pankreas . Deteksi dan staging akurat adalah penting untuk memastikan ketepatan pilihan pasien yang akan mendapatkan keuntungan dari operasi dan untuk mencegah pembedahan yang tidak perlu pada pasien dengan penyakit yang tidak seharusnya dioperasi. Ultrasound ( US ) , multidetector computed tomography ( MDCT ) dengan rekonstruksi multiplanar dan magnetik resonance imaging ( MRI ) dapat membantu untuk melakukan diagnosis yang benar1. Kecurigaan terhadap tumor pankreas sering muncul pada temuan sonografi ataupun computed tomography (CT), meliputi adanya massa pankreas dengan atenuasi rendah dan dilatasi pada duktus pankreatikus dan/atau traktus biliaris. CT adalah modalitas pencitraan diagnostik yang paling umum digunakan pada diagnosa praoperatif pada tumor pankreas2. Pada penelitian di multicenter, akurasi diagnostik CT untuk staging dan resektabilitas adalah 73 %, dengan nilai prediksi positif untuk massa yang tidak resektabilitas adalah 90 %, tetapi banyak penelitian terbaru melaporkan akurasi berkisar 85 % sampai 95 %, yang sangat berkaitan dengan perkembangan teknologi CT 3 . Namun demikian,interpretasi CT kadang sulit pada beberapa tampilan yang mirip dengan pankreatitis atau temuan dengan pembesaran caput pankreas tanpa tandatanda malignansi atau massa yang tidak jelas. Berbagai macam varian anatomi dan kondisi patologis yang bisa menyerupai neoplasma pankreas seperti pankreas divisum atau pankreas anular yang dapat menyebabkan pembesaran caput pankreas dan menjadi keliru dianggap sebagai suatu massa2 . 1
Pankreatitis kronis dapat dibedakan dari neoplasma atas dasar morfologi di MRI dan MDCT. Pembesaran kelenjar limfe peripankreatik dan penyakit di sekitar struktur pankreas
dapat meniru seperti massa pankreas
(neoplasma fundus gaster , tumor usus kecil , ginjal atau massa adrenal , dll). Adanya jaringan lemak antara nodal atau massa tumoral dengan kelenjar pankreas atau pergeseran pankreas mungkin berguna untuk membedakan lesi ini dari massa pankreas2,4. Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pemahaman beberapa karakteristik utama yang penting pada tumor pankreas untuk dapat melakukan deteksi dan staging tumor pankreas yang akurat sehingga dapat menentukan seleksi kepada pasien yang sesuai untuk dilakukan pembedahan dan mencegah pembedahan yang tidak diperlukan pada pasien dengan tumor pankreas yang sebenarnya tidak diperlukan pembedahan, juga dapat membantu penanganan lanjutan pasien setelah pengobatan baik dengan bedah maupun non bedah.
2
BAB.II TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi Anatomi pankreas berkaitan erat dengan beberapa organ lain dari sistem pencernaan,
dimana
pencernaan
makanan
biasanya
terjadi.
Terletak
retroperitoneal melintang di abdomen bagian atas dengan panjang ± 15 cm, dan berat 120 g. Pankreas terdiri atas procesus uncinatus, caput, corpus dan cauda. Procesus uncinatus merupakan bagian terbawah dari caput pankreas yang berbentuk triangular dan membentang dibelakang pembuluh darah mesenterika superior. Caput pankreas adalah bagian yang paling tebal dan berlokasi di Cloop duodenum dan di sebelah kanan dari vena porta. Corpus dan cauda pankreas berlanjut ke sebelah kiri mengarah ke hilus lienalis5. (Gambar 1) Duktus pankreatikus utama (Wirsungi) dan duktus pankreatikus assesorius (Santorini) terdrainase ke dalam duodenum. Hal ini akan bergabung dengan duktus biliaris utama di ampulla vateri. 2. Epidemiologi Tumor pankreas termasuk dalam sepuluh besar tumor tersering di eropa, dan peringkat ke delapan sebagai tumor penyebab kematian2,6. Di amerika serikat, diperkirakan terdapat kasus baru pada tahun 2010 sejumlah 43.140 kasus dan 36.800 pasien meninggal akibat penyakit ini, hal ini yang membuat tumor pankreas masuk kedalam sepuluh besar tumor tersering dan menjadi tumor ke empat penyebab kematian tersering7,8. Rata-rata insidensi tersering pada pria dibandingkan wanita. Rerata umur saat terdiagnosa adalah 73 tahun,
3
dimana insidensi akan meningkat sesuai dengan umur. Penyakit ini jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun. 3. Etiologi Etiologi tumor pankreas sangat beragam berdasarkan histologi spesifik masing-masing tipe tumor9. Penyebab yang mendasari dari suatu tumor pankreas masih belum jelas, tetapi beberapa faktor resiko telah dapat diidentifikasi. Umumnya terjadi secara sporadik, tetapi kadang-kadang bisa diturunkan secara genetik. Biasanya faktor lingkungan dan faktor genetik adalah merupakan faktor dominan untuk terjadinya tumor pankreas. Faktorfaktor resiko lain yang juga diduga dapat meningkatkan angka kejadian tumor pankreas adalah konsumsi alkohol, obesitas, diet tinggi lemak dan daging serta rendah serat, juga paparan zat kimia yang terdapat di lingkungan (pelarut yang digunakan untuk pembersih, partikel-partikel bensin dan nikel)6,8. 4. Patofisiologi Umumnya neoplasma pankreas membawa satu atau lebih dari empat penyimpangan genetik. Lebih dari 90 %
karsinoma menunjukkan sebuah
aktifitas mutasi pada onkogen k-ras, yang mana tidak aktif pada 95 % gen CDKN2A. Perbedaan mutasi genetik ini membentuk suatu reaksi desmoplastik yang bertujuan untuk aktifasi myofibroblas dan menghasilkan dense stroma. Sel-sel ini dapat mengatur kedua komposisi matriks ekstraselular serta vaskularisasi yang minimal pada jaringan neoplastik, yang merupakan karakteristik khas dari kanker pankreas. Sama seperti kanker kolorektal, dengan sekuen adenokarsinoma, perbedaan histologi lesi pre maligna telah dapat dijelaskan. Lesi-lesi ini memiliki karakteristik histologi meliputi pancreatic intraepithelial neoplasma 4
(PanIN), intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) dan mucinous cystic neoplasm (MCN). Ketiga lesi pre maligna ini membuat perubahan genetik dan morfologi sehingga menjadi karsinoma pankreas invasif. PanIN adalah lesi mikroskopik pada duktus pankreatikus (< 5 mm), dapat berbentuk papiller atau datar dan tersusun atau sel kolumnar atau kuboid dengan memiliki berbagai macam musin. PanIN ini yang secara karakteristik genetik ditemukan pada adenokarsinoma infiltratif 8. IPMN adalah lesi epitelial makroskopik yang mengahasilkan musin pada ductus pankreatikus utama atau cabang-cabangnya. Biasanya sering dihubungkan dengan karakteristik papiler. MCN adalah prekursor kistik makroskopik , yang mana terjadi biasanya pada wanita dengan tipe stroma ovarian peculiar. Walaupun IPMN dan MCN terlihat secara makroskopik dengan pencitraan diagnostik terkini, deteksi awal pada lesi pra neoplastik ini sangat berharga untuk mengurangi angka mortalitas yang tinggi pada kanker pankreas10. 5. Manifestasi klinis Manifestasi klinis pada pasien dengan tumor pankreas sangat bervariasi, tergantung lokasi tumor dan derajat penyakit. Tumor yang berkembang di caput pankreas dapat menyebabkan jaundice dan penurunan berat badan, yang biasanya berhubungan diare dan steatorrhea. Rasa tidak nyaman pada perut dan nausea juga biasanya dikeluhkan2,6,7. Tumor pada corpus dan cauda pankreas biasanya mengeluh nyeri perut dan berat badan turun. Keluhan nyeri biasanya berawal dari abdomen bagian atas hingga menjalar ke bagian belakang. Pada tumor di corpus dan cauda
5
pankreas jarang menyebabkan obstruksi duodenum ataupun perdarahan gastrointestinal. Tes darah umumnya tidak spesifik dan kadang terdapat abnormalitas ringan pada kadar enzim hepar, hiperglikemi dan anemia, tetapi pengecualian pada beberapa penanda tumor seperti antigen karbohidrat 19-9 (CA 19-9) dan antigen carcino-embriogenik (CEA) yang sangat berguna untuk membantu diagnosa rekurensi tumor8. 6. Staging tumor pankreas The American Joint Committee on Cancer , edisi ke 7 pada staging manual pada kanker pankreas, memberikan rekomendasi staging preoperatif pada kanker pankreas yang memberikan panduan berupa definisi, derajat anatomi yang terlibat dan sub grup prognostik6. (Tabel 1) Saat ini pada penilaian awal pencitraan harus direkomendasikan apakah tumor dapat direseksi atau tidak bisa direseksi. Tumor yang dapat direseksi didefinisikan sebagai tumor hanya terlokalisasi di pankreas dan tidak ada bukti pencitraan yang menunjukkan terdapatnya metastasis jauh atau invasi ke organ ekstrapankreatik11. Tampilan pencitraan yang biasanya tampak pada kasus ini berupa jaringan lemak yang membatasi tumor masih bersih dari vaskularisasi peripankreatik di sekitarnya, khususnya trunkus celiacus, arteri hepatika dan arteri mesenterika superior. Sedangkan tumor yang tidak bisa direseksi didefinisikan sebagai tumor yang sudah didapatkan metastasis jauh ke hepar atau kavitas peritoneum atau arteri mesenterika superior, arteri hepatika, arteri lienalis, ditambah dengan oklusi vena porta atau invasi tumor langsung12,13. (Tabel 2)
6
7. Klasifikasi Klasifikasi tumor pankreas dapat dibagi berdasarkan asal histologinya dan morfologi pencitraan radiologinya.(Tabel 3) Tumor pankreas berdasarkan asal histologinya dibagi menjadi tumor primer (tumor epitelial eksokrin, tumor endokrin, tumor non epitelial) dan tumor sekunder4. Tumor pankreas berdasarkan morfologi pencitraan radiologinya dibagi menjadi tumor primer (tumor solid, tumor kistik) dan lesi metastasis. Dimana angka kejadian tumor primer mencapai 95 persen, sedangkan lesi metastasis 5 persen13. 8. Pencitraan Radiologi Teknik pencitraan untuk evaluasi kecurigaan massa pankreas meliputi ultrasonografi, multidetektor CT (MDCT) dengan kontras, MRI, PET/CT, endoskopi cholangiopankreatografi (ERCP), dan endoskopi ultrasonografi (EUS)14. Pencitraan diagnostik pada kecurigaan massa pankreas bertujuan: (1) konfirmasi adanya suatu massa dari pankreas, (2) membedakan lesi benigna atau maligna dan mempersempit diagnosa banding, (3) staging proses neoplastik, jika kasusnya adalah maligna, dan direncanakan untuk pembedahan jika memang kasus tumornya dipertimbangkan dapat dibedah, dan (4) membantu penanganan lanjutan pasien setelah pengobatan baik dengan bedah atau non bedah15,16. (Gambar 2) A. CT MDCT dapat memberikan gambaran pankreas dalam resolusi tinggi, dalam sekali menahan nafas dengan kolimasi potongan yang tipis dan pencitraan multifasik. Waktu penyengatan kontras adalah 7
sangat penting dalam mendeteksi tumor, dan sangat mungkin untuk menyesuaikan dengan tipe lesi yang dicurigai. Biasanya deteksi tumor pankreas suboptimal selama penyengatan pada fase arteri karena perbedaan kontras antara tumor dan jaringan pankreas yang sehat. Sebagai contoh pada kasus adenokarsinoma pankreas, protokol MDCT pankreas dua fase adalah sangat sensitif untuk mendeteksi dan staging pada kanker primer dan untuk evaluasi metastase ke hepar dan peritoneum1,14,16. B. MRI MRI biasanya digunakan sebagai modalitas pencitraan lini kedua pada pasien dengan kecurigaan klinis tumor pankreas atau diduga massa pankreas dan sulit untuk menemukan nya dengan pencitraan MDCT. MRI adalah pencitraan yang sangat baik dalam memvisualisasi jaringan lunak, sehingga diharapkan dapat mendeteksi lesi pankreas yang halus.MRI melalui
sekuen T2WI dan T1WI dengan kontras
gadolinium menunjukkan tampilan lebih baik daripada MDCT dalam mendeteksi karakter metastase hepar dan peritoneum, khususnya pada lesi-lesi yang kecil. Anatomi vaskular regional dapat dipetakan dengan MR angiografi dinamik 3D dengan kontras dan rekonstruksi untuk menilai keterlibatan vaskular. Sensitifitas MRI dengan kontras mangafodipir trisodium dalam mendeteksi kanker pankreas mencapai 100%.
Pemeriksaan
MR
cholangiografi
(MRCP)
merupakan
pemeriksaan noninvasif langsung pada duktus biliaris dan pankreatikus. Dimana MRCP dapat menampilkan pola obstruksi ‘double duct’ dengan baik, yang biasanya dapat terlihat pada tumor pankreas atau ampulla1,14. 8
C. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal adalah modalitas pencitraan yang relatif murah, non invasif dan tersedia luas. Ultrasonografi biasanya digunakan sebagai modalitas pencitraan lini pertama untuk penyakitpenyakit abdomen, tetapi modalitas ini sangat tergantung pada operator, dan memiliki keterbatasan jika udara abdomen cukup banyak. Endoskopi ultrasound dapat menghasilkan gambaran yang lebih baik tetapi modalitas ini mahal dan tidak tersedia di semua pusat layanan
kesehatan.
Endoskopi
ultrasound
dapat
menghasilkan
gambaran pankreas dengan resolusi tinggi dan dapat dilakukannya biopsi lesi jika diinginkan1,14. D. Kedokteran Nuklir Kedokteran nuklir memiliki kegunaan yaitu (1) pada kasus tumor-tumor endokrin fungsional dimana digunakan radiofarmaka yang spesifik untuk membantu menegakkan diagnosa, (2) pada kasus-kasus yang dicurigai sebagai metastase tulang. Dimana pemeriksaan kedokteran nuklir ini belum terlalu bermamfaat dalam membantu diagnosa neoplasma pankreas solid1,16. E. PET/CT Walaupun MDCT memiliki karakteristik resolusi tinggi untuk membedakan proses benigna atau maligna, saat ini masih merupakan tantangan khususnya pada kasus dengan lesi kecil. Saat ini PET dengan fluorodeoxyglucose (FDG) memiliki akurasi yang tinggi untuk membedakan lesi benigna dari maligna tetapi resolusinya masih terbatas tergantung lokakisasi anatomi. PET/CT dapat menunjukkan data 9
morfologi dan fungsional dari masing-masing lesi. PET/CT sangat berguna pada kasus lesi-lesi kecil (<1 cm) dan lesi rekurensi awal yang mana sering terlewatkan pada pencitraan non fungsional. Karena akumulasi FDG tidak tergantung pada ukuran tumor, kanker dapat terdeteksi walau pada kelenjar limfe dengan ukuran normal. Walaupun temuan PET yang negatif palsu dapat terjadi kebanyakan pada pasien diabetes mellitus yang tergantung insulin, sedangkan temuan PET positif palsu dapat terjadi pada lesi-lesi benigna yang mengalami inflamasi1,14. 9. Penatalaksanaan Suatu multidisiplin ilmu sangat dibutuhkan untuk menangani suatu tumor pankreas. Dalam menegakkan diagnosa apakah suatu tumor dapat direseksi atau borderline untuk direseksi harus melibatkan banyak bidang ilmu seperti konsultan gastroenterologi, ahli bedah, ahli onkologi, onkologi radiasi, dan radiologis. Pada seorang pasien dengan lesi lokal yang sudah menyeluruh atau kanker pankreas metastase diperlukan evaluasi yang lengkap oleh tim paliatif8,9. A. Pembedahan Saat ini, terapi kuratif untuk kanker pankreas hanya berupa reseksi dengan pembedahan. Lokasi anatomi dan posisi tumor akan memberi petunjuk terhadap metode pembedahan yang akan dipilih. Prosedur Whipple
pada
classic
pancreaticoduodenectomy
biasanya
direkomendasikan pada tumor-tumor yang melibatkan caput, leher dan procesus uncinatus dari pankreas. Selain prosedur tersebut terdapat prosedur pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, extended or 10
radical pancreaticoduodenectomy, total pancreaticoduodenectomy atau distal pancreatectomy. B. Kemoterapi paliatif Tujuan dilakukannya terapi paliatif adalah mengoptimalkan kualitas hidup dengan mengurangi nyeri yang diakibatkan oleh kanker dan mengatasi gejala yang berhubungan dengan obstruksi bilier atau outlet gaster. Pada pasien dengan tumor yg cukup luas atau dengan metastase biasa direkomendasikan untuk kemoterapi lini pertama berupa gemcitabine dengan dosis 1000 mg/m2 selama 30 menit, 1 kali seminggu selama 3 minggu, atau gemtacitabine ditambah cisplatin, gemtacitabine ditambah erlotinib, atau gemtacitabine ditambah capecitabine.
11
BAB III PEMBAHASAN
Massa pankreas primer akan diklasifikasikan berdasarkan tampilan morfologi radiologinya menjadi lesi solid dan kistik17. (Tabel 4) LESI SOLID PANKREAS Adenocarcinoma Pankreas Adenokarsinoma pankreas menyumbang 85 % - 95 % dari semua keganasan pankreas dan merupakan penyebab utama kematian keempat yang terkait kanker . Kebanyakan pasien adalah usia 60-80 tahun , dan laki-laki yang terkena dua kali lebih sering daripada perempuan . Tumor ini , 60 % -70 % berada di caput pankreas , 10 % 20 % di corpus, dan 5 % - 10 % di bagian cauda . Operasi adalah satu-satunya obat , dengan paska operasi ketahanan hidup 5 tahun sebesar 20%. Penyakit yang tidak dapat dioperasi terlihat pada 75 % pasien18. Bahan kontras dengan dua fase ( arteri dan porta ) - MDCT dengan penyengatan adalah teknik yang ditetapkan untuk mengevaluasi adenokarsinoma pankreas . Pencitraan fase arteri ( dilakukan 20-40 detik setelah injeksi kontras ) memungkinkan untuk visualisasi optimal dari arteri tumoral dan peripankreatik. Pencitraan fase porta ( dilakukan 50-70 detik setelah injeksi kontras ) yang optimal untuk menilai vena
peripankreatik dan mendeteksi metastasis ke hati. Setelah
pemberian kontras intravena kebanyakan tumor mengalami hipoatenuasi. (Gambar 3) Tidak tervisualisasinya massa pankreas didapatkan pada 10% kasus, karena tumor dapat bersifat isoatenuasi. Kehadiran dan lokasi massa dapat disimpulkan dari tanda-tanda sekunder
seperti efek massa, kontur cembung yang abnormal dari
pankreas, obstruksi duktus, dan invasi ke vaskular. Tumor di caput pankreas dapat 12
menyebabkan dilatasi pada common bile duct dan duktus pankreatikus utama yang dikenal sebagai "double duct sign "; sedangkan tumor pada corpus pankreas dapat menyebabkan dilatasi dari proksimal duktus pankreatikus utama. Suatu daerah jaringan lunak yang melingkar di sekitar pembuluh darah peripankreatik dengan hilangnya jaringan lemak perivaskular menunjukkan invasi vaskular. Sensitivitas 84% dan spesifisitas 98% untuk invasi ke vaskular dilaporkan jika tumor tersebut mengelilingi
lebih dari 50% dari lingkaran pembuluh darah. Fitur lain yang
menunjukkan invasi vaskular termasuk deformitas pembuluh darah, trombosis, dan munculnya pembuluh darah kolateral. Degenerasi kistik-nekrotik, fitur yang jarang dari adenokarsinoma, hadir dalam 8% dari kasus . Metastasis yang paling sering ditemukan di hati dan peritoneum16. (Gambar 4,5) Adenokarsinoma memiliki sinyal intensitas rendah pada T1 dan T2 pada weighted image MRI. Pada MDCT , tumor hypovascular kurang menyengat dari pankreas normal pada MRI . MRI memiliki resolusi kontras yang lebih baik daripada MDCT dan unggul dalam mendeteksi tumor kecil dan metastasis. Diffusion-weighted MRI memungkinkan penilaian termal yang disebabkan gerak molekul acak dalam jaringan biologis dan menghasilkan nilai Apparent Diffusion Coefficient( ADC ). Penggunaan DW-MRI memungkinkan deteksi dini tumor pankreas , karena neoplasma ini meningkatkan intensitas sinyal pada gambaran diffusion weighted dan nilai ADC yang relatif rendah karena difusi restriksi dikaitkan dengan fibrosis. Selain itu, DWMRI dapat membantu dalam deteksi metastasis di hati dan kelenjar getah bening16,19. Endoskopik ultrasound biasanya digunakan untuk mendeteksi dan staging pada tumor-tumor kecil. Endoskopik ultrasound dapat mengklarifikasi temuan pada MDCT atau MRI dan memungkinkan untuk biopsi pada lesi yang dicurigai.
13
Adenocarcinoma biasanya tampak dengan batas yang kurang tegas, massa hipoekoik yang heterogen pada pemeriksaan endoskopik ultrasound20. (Tabel 5) PET adalah teknik yang dipakai untuk lebih menjelaskan karakterisasi jaringan berdasarkan fungsional daripada informasi morfologi . Prinsip FDG PET adalah bahwa jaringan maligna memiliki penyerapan dan retensi yang lebih besar daripada jaringan normal karena peningkatan metabolisme glukosa. Adenokarsinoma pankreas umumnya menunjukkan serapan FDG fokal intens . Kegunaan terbesar FDG PET adalah dalam mendeteksi metastase kecil, pada suatu daerah di mana MDCT dan MRI umumnya meremehkan lesi kecil tersebut. Tumor neuroendokrin pankreas Tumor neuroendokrin pankreas biasanya terjadi 1%-5% dari semua tumor pankreas dan umumnya terjadi pada pasien berusia 51-57 tahun. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, tapi telah diamati berhubungan dengan sindrom seperti multipel neoplasia endokrin tipe 1, sindrom von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipe 1, dan tuberous sklerosis. Tumor cenderung multipel bila dikaitkan dengan sindrom12,15. Tumor neuroendokrin pankreas diklasifikasikan menjadi functioning dan nonfunctioning tumour. Functioning tumour menimbulkan gejala-gejala yang terkait dengan produksi hormon yang berlebihan. Secara umum, functioning tumour terjadi pada awal perjalanan penyakit. Nonfunctioning tumour bermanifestasi ketika tumor membesar, karena efek dari massa. Risiko keganasan meningkat dengan ukuran tumor (terutama pada ukuran tumor > 5 cm). Karena fakta ini 90% dari nonfunctioning tumour adalah bersifat maligna. (Gambar 6) Tumor ukuran kecil biasanya solid dan homogen, sedangkan tumor ukuran besar biasanya heterogen dan dapat berupa degenerasi nekrotik kistik dengan kalsifikasi. Tumor neuroendokrin pankreas memiliki vaskular yang banyak dan 14
semakin menyengat selama fase arteri, menyengat lebih cepat daripada pankreas normal. Temuan ini membantu membedakan tumor neuroendokrin pankreas dari umumnya tumor pankreas yang bersifat hipovaskular. Penyengatan yang homogen sangat khas pada tumor-tumor kecil (kurang dari 2 cm), sedangkan lesi yang lebih besar memiliki penyengatan yang lebih heterogen8. (Gambar 7) Ketika tumor neuroendokrin pankreas memiliki komponen kistik yang lebih dominan, pada pemeriksaan MDCT dan MRI menunjukkan penyengatan hipervaskular pada bagian tumor yang non nekrotik atau non degeneratif . Bagian yang kistik biasanya hiperintense pada pemeriksaan T2WI MRI. Metastase ke kelenjar limfe dan organ solid seperti hepar bisa menunjukkan pola penyengatan yang sama seperti tumor primernya. Metastase kistik ke hepar biasanya juga dapat terlihat. Tumor solid pseudopapiler Tumor solid pseudopapiler biasanya terjadi pada 1% - 2% dari seluruh tumor pankreas. Biasanya terjadi pada wanita muda ( rerata umur 25 tahun). Tumor solid pseudopapiler memiliki potensi maligna yang rendah dengan prognosis sangat baik. Tumor solid pseudopapiler biasnaya berukuran besar (rerata ukuran 9 cm),massa berkapsul dengan pertumbuhan yang lambat. Biasanya sering terjadi pada cauda pankreas. Tumor solid pseudopapiler memiliki kecenderungan untuk menggeser daripada merusak struktur disekitarnya dan jarang menyebabkan obstruksi pada duktus biliaris maupun pankreatikus.MDCT biasanya menampilkan lesi berkapsul baik dengan komponen bervariasi dari solid dan kistik akibat degenerasi hemoragik. Perdarahan dapat berkembang menjadi daerah kistik dalam suatu lesi pada lebih kurang 20 % kasus. Daerah degeneratif dapat menyerupai pola dari tumor neuroendokrin pankreas yang besar. Walaupun bagian perifer dari lesi solid dan 15
neoplasma epitelial papiler tidak menunjukkan seperti tipe hipervaskular dari tumor neuroendokrin pankreas. Tumor solid pseudopapiler menunjukkan penyengatan perifer yang heterogen dengan daerah kistik dibagian sentral13,16. (Gambar 8) Pada pemeriksaan MRI biasanya tampak sebagai lesi berbatas tegas dengan intensitas sinyal yang heterogen pada tampilan T1WI dan T2WI. Kalsifikasi perifer biasanya tampak pada 30% kasus. Pseudokapsul (terdiri dari jaringan pankreas yang tertekan dan fibrosis yang reaktif) memiliki atenuasi yang rendah pada MDCT dan intensitas sinyal yang rendah pada T1WI dan T2WI. Perdarahan internal dan degenerasi kistik adalah penanda tumor solid pseudopapiler akibat dari rapuhnya vaskular tumor. Walaupun umumnya tumor solid pseudopapiler
bersifat benigna, degenerasi maligna bisa saja terjadi. Metastase
biasanya sangat jarang, terjadi hanya pada 7% - 9% kasus, umumnya metastase ke hepar, omentum dan peritoneum 7,19. Pankreatoblastoma Pankreatoblastoma terjadi pada 0,2 % dari seluruh tumor pankreas dan merupakan tumor pankreas yang paling sering terjadi pada anak-anak (rerata umur 5 tahun). Pankreatoblastoma sangat jarang terjadi pada dewasa, jika terjadi tumor umumnya bersifat sangat aggresif. Nilai dari serum Alpha fetoprotein (AFP) biasanya meningkat pada 25% - 33% kasus. Pankreatoblastoma memiliki pertumbuhan yang lambat dan manifestasi umumnya sebagai massa besar yang tanpa gejala (rerata ukuran 10 cm). Karena memiliki ukuran yang besar, pada 50% kasus tidak memungkinkan diidentifikasinya asal organ pada pemeriksaan radiologi. Oleh karena itu, perbedaan dari tumor pediatrik lainnya yang berdekatan dengan pankreas (seperti neuroblastoma, tumor wilms,
16
hepatoblastoma) adalah sangat menantang, dan umumnya diperlukan biopsi untuk menegakkan diagnosis.Metastase umumnya terjadi ke hepar. Pada pemeriksaan USG, massa tampak heterogen dengan lesi kistik hipoekoik dan septa hiperekoik di dalamnya. Pada MDCT, pankreatoblastoma umumnya tampak sebagai massa multilokular yang inhomogen dengan septa yang menyengat. Pada MRI, tumor memiliki intensitas sinyal yang rendah sampai menengah pada T1WI dan intensitas sinyal yang tinggi pada T2WI, dan menunjukkan penyengatan paska kontras7,16. Limfoma Pankreas Limfoma pankreas umumnya adalah suatu limfoma non-hodgkin sub tipe Bcell. Limfoma sekunder adalah bentuk dominan dan merupakan hasil dari perluasan langsung dari limfadenopati peripankreatik. Limfoma pankreas biasanya jarang, mewakili 0,5% dari tumor pankreas. Hal ini umumnya terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah. Dua pola morfologi dari limfoma pankreas sudah dikenali, yaitu pola fokal yang melingkar baik dan pola yang difus. Pola yang fokal terjadi di caput pankreas pada 80% kasus dan memiliki rerata ukuran 8 cm, biasanya memiliki bentuk yang seragam dengan atenuasi yang rendah pada MDCT. Pada pemeriksaan MRI, biasanya dengan intensitas sinyal yang rendah pada T1WI dan intensitas sinyal menengah pada T2WI serta menunjukkan penyengatan kontras yang lemah. Pola difus biasanya bersifat infiltratif yang disebabkan oleh pembesaran kelenjar dan memiliki batas yang tak tegas, pola ini biasanya menyerupai tampilan pankreatitis akut8,9. LESI KISTIK PANKREAS Lesi kistik terdapat pada 10% - 15% dari keseluruhan neoplasma pankreas dan 5% dari keseluruhan tumor pankreas yang maligna2,3,15. 17
Kista unilokular adalah lesi berbatas tegas tanpa septasi internal, kalsifikasi, atau nodul jaringan lunak. Ketika ukuran lesi kecil (< 3 cm), lesi ini hampir selalu benigna. Hal ini sebaiknya disarankan untuk pemeriksaan imejing serial setiap enam bulan untuk tahun pertama dan dilanjutkan setiap tahun selama tiga tahun. Jika ukuran kista relatif stabil dan pasien tanpa gejala maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Pseudokista (koleksi cairan dalam suatu kapsul tanpa neksrosis setelah 4 minggu dari onset pankreatitis akut) adalah hal yang paling umum terjadi pada kista unilokular. Hal ini penting untuk menanyakan riwayat penyakit pasien karena suatu lesi kistik dengan riwayat klinis pankreatitis hampir selalu pseudokista. Pencitraan menunjukkan suatu massa kistik yang membulat dengan dinding tebal. Setelah injeksi kontras intravena tampak penyengatan pada dinding kista. Jika terdeteksi suatu komponen solid intrakistik, lesi tersebut bukanlah suatu pseudokista. Temuan pencitraan lain yang mendukung diagnosis ini adalah inflamasi, atrofi atau kalsifikasi pankreas. Neoplasma kistik dapat muncul sebagai massa unilokular maupun multilokular10,15. Serous Kistadenoma Serous kistadenoma adalah suatu lesi benigna yang umumnya terjadi pada wanita tua. Ukuran komponen kistik biasanya kurang dari 2 centimeter. Ketika lesi berkembang sebagai jaringan parut sentral dan kalsifikasi kasar. Dimana jaringan parut dengan kalsifikasi ini memiliki spesifitas yang tinggi dan merupakan suatu pathognomonik. Hal ini sangat baik ditunjukkan pada pemeriksaan CT7,10. (Gambar 9) MRI menunjukkan suatu kelompok kista kecil tanpa terlihat hubungannya didalam kista atau duktus pankreatikus. Kista-kista ini tampak hiperintens pada T2WI. 18
Jaringan parut dengan kalsifikasi sentral dapat dilihat sebagai signal void pada MRI. Penyengatan pada septa jaringan ikat diantara kista dapat dilihat pada fase delayed. Mucinous Kistadenoma (Cystadenocarcinoma) Lesi ini umumnya terjadi pada wanita (80%) pada dekade 60 tahun kehidupan. Mucinous kistadenoma biasanya terjadi di corpus dan cauda pankreas, tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus. Pencitraan cross-sectional tidak efektif untuk membedakan neoplasma kistik mucinous dengan dan tanpa epitel maligna, kecuali kasus-kasus dengan invasi ke organ sekitarnya, invasi vaskular, atau metastase. Munculnya penyengatan intrakistik jaringan lunak adalah sangat mungkin suatu malignansi. Kalsifikasi eggshell di perifer lesi sangat jarang terjadi (16 %) tetapi jika ditemukan memiliki spesifitas dan nilai prediksi yang tinggi untuk malignansi3,10. Pada USG, neoplasma kistik mucinous tampak sebagai multilokular hipoekoik, atau walaupun tidak umum dapat berupa massa unilokular dengan penyengatan posterior acoustic. Septasi internal biasanya lebih baik ditampilkan dengan USG daripada CT. CT menunjukkan suatu massa yang membulat atau agak lobulated dengan kapsul berbatas tegas dan halus pada tepi luarnya. Karena kandungan kista memiliki atenuasi yang bervariasi berdasarkan derajat perdarahan atau protein yang terdapat didalam kista mukoid. Setelah injeksi kontras intravena akan dapat dilihat penyengatan septa dan dinding perifer7,15. (Gambar 10) Pada MRI, lesi hipointense pada T1WI dan hiperintense pada T2WI. Lesi ini bisa saja hiperintense pada T1WI jika mengarah ke komposisi mucinous yang membedakannya dengan serous. (Tabel 6)
19
Intraductal Papillary Mucinous Tumor Intraductal Papillary Mucinous Tumor pada pankreas umumnya terjadi pada laki-laki tua. Gambaran utama tumor ini adalah kehadiran mucin yang menyebabkan tumor dan dilatasi kistik di duktus pankreatikus utama dan cabang-cabangnya. Duktus yang dilatasi ini mengandung mucin yang profuse. Pada zaman dahulu, banyak intraductal papillary mucinous tumor pada pankreas yang salah didiagnosis sebagai pankreatitis kronis karena umumnya tumor ini benigna4,7. Intraductal Papillary Mucinous Tumor dapat diklasifikasikan menjadi benigna atau maligna pada tahap dysplasia. Ketika didapatkannya karsinoma yang invasif, maka prosedur pembedahan dapat dimodifikasi dengan reseksi kelenjar limfe regional. Ketika CT menampilan suatu massa solid pankreas pada pasien dengan intraductal papillary mucinous tumor,lesi ini sangat mungkin karsinoma invasif. Pola pencitraan lainnya yang menunjukkan ke arah karsinoma invasif pada intraductal papillary mucinous tumor adalah ukuran massa yang besar (>3,5 cm), adanya nodul mural, dilatasi dari duktus pankreatikus utama > 15 mm dan keterlibatan multifokal. MRI lebih baik dari CT untuk mengevaluasi hubungan antar duktus. Dilatasi dari duktus pankreatikus utama atau multipel dari cabang-cabang duktus pada T2WI merupakan temuan pencitraan yang paling sering. Menunjukkan hubungan antara duktus dapat berguna untuk membedakan antara intraductal papillary mucinous tumor dengan mucinous kistadenoma4,7,8,9.
20
METASTASE KE PANKREAS Metastase pankreas terjadi pada 2% - 5% dari keseluruhan neoplasma maligna. Metastase yang terjadi umumnya berasal dari renal cell carcinoma dan karsinoma paru. Prognosis umumnya lebih baik dari adenokarsinoma pankreas2,3. Tiga pola morfologi dari metastase ke pankreas adalah soliter (50% - 70%), multifokal dan difuse. Pada pencitraan CT dan MRI dengan kontras, tampilan metastase pankreas sangat mirip dengan karsinoma pankreas tetapi adenokarsinoma pankreas umumnya tampak sebagai suatu massa yang hypoenhance, sedangkan metastase biasanya dengan penyengatan di perifer ( pada lesi > 1,5 cm) atau jika ukuran lebih kecil maka akan tampak penyengatan yang homogen3,11,13. Metastase kistik ke pankreas tidak dapat dibedakan secara radiografi dengan neoplasma kistik mucinous. Metastase karsinoma ovarii biasa bermanifestasi sebagai massa kistik yang dominan di pankreas15.
21
BAB IV KESIMPULAN
Tumor pankreas yang paling umum adalah Adenokarsinoma pankreas. Adenokarsinoma pankreas merupakan tumor yang sangat agresif dengan angka mortalitas yang sangat tinggi. Dimana tumor-tumor pankreas biasanya terdiagnosa sudah dalam keadaan lanjut.
Peran pencitraan dapat membantu identifikasi dan
staging pada pasien dengan tumor yang masih bisa direseksi dan tidak melakukan pembedahan pada tumor-tumor yang semestinya tidak dilakukan reseksi atau merupakan suatu metastase. Modalitas pencitraan yang paling umum digunakan untuk diagnosis, staging dan evaluasi tumor pankreas adalah MDCT, yang mana dapat menunjukkan nilai prediksi positif yang tinggi untuk tumor pankreas yang tidak dapat direseksi. Sedangkan untuk tumor pankreas yang masih dapat direseksi dan umumnya berukuran kecil, pemeriksaan MDCT memiliki sensitifitas yang rendah sehingga bisa dilengkapi dengan pencitraan MRI, Endoskopi ultrasonografi dan
PET/CT sehingga akan
meminimalkan kemungkinan tumor-tumor pankreas yang seharusnya dapat dilakukan pembedahan.
22
DAFTAR PUSTAKA
1.
Shrikhande SV, Barreto SG, Goel M, Arya S. Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma: a review of the literature. Int Hepato Pancreato Biliary J.2012;14:658-68
2.
Delbeke D, Pinson CW. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:4-10.
3.
Clarke DL, Thomson SR, Madiba TE, Sanyika C. Preoperative imaging of pancreatic
cancer:
A
management-Oriented
Approach.
J
Am
Coll
Surg.2003;196:119-29. 4.
Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBRBTR.2001;84:239-49.
5.
Manfredi R, Motton M, Mirko D, Graziani R, et al. Abdominal imaging: Imaging of the pancreas. Saunders. 2011;73:691-704
6.
Robinson
R.
Early
identification
of
Reviews.2012;22:27-33.
pancreatic
cancer.
Available
Clinician from:
http://www.clinicianreviews.com/CECourses.aspx/ 7.
Lee ES, Lee JM. Imaging diagnosis of pancreatic cancer: A state of the art review. World J Gastroenterol. 2014;20(24):7864-77
8.
Dabizzi E, Assef MS, Raimondo M. Diagnostic management of pancreatic cancer. Cancers.
2011;3:494-509.
ISSN:2072-6694.
Available
from:
http://www.mdpi.com/journal/cancers/ 9.
Kanji ZS, Gallinger S. Diagnostic and management of pancreatic cancer. Canadian Med Assoc J. 2013;1:1-8
23
10. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas. Saunders. 2011;73:747-67 11. Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer: Role of imaging.Roentgenology.2013;3:245-52 12. Jeffrey RB. Pancreatic cancer: Radiologic imaging. Gastroenterol Clin N Am. 2012;41:159-177. 13. Santa LG, Retortillo AP, Miguel AC, Klein LM. Radiology of pancreatic neoplasms: An update. World J Gastrointest Oncol.2014;6:330-343 14. Santo E. Pancreatic cancer imaging: which method?. J Pancreas.2004;5:253-57 15. Tamm E, Charnsangavej C. Pancreatic cancer:Current concepts in imaging for diagnosis and staging. The Cancer Journal. 2001;7:298-311. 16. Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015 17. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders. 2011;73:721-46 18. Vanbeckevoort D. Solid pancreatic masses: benign or malignant. JBRBTR.2007;90:487-89. 19. Miller FH, Rini NJ, Keppke AL. MRI of adenocarcinoma of the pancreas. American J Roentgen. 2006;187:365-74 20. Valls C, Andia E, Sachez A, Fabregat J,et al. Dual phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: Assesment of resectability before surgery. American J Roentgen. 2002;178:821-26 21. Bhatt CJ, Vaishnav K. Multidetector computed tomographic of uncommon pancreatic masses.NHL J of Med Sciences.2014;3:16-2
24
LAMPIRAN
Gambar 1. Anatomi Pankreas Sumber : Netter FH. Atlas of human anatomy.1989
Tabel 1. Staging Tumor pankreas berdasarkan klasifikasi TNM Sumber : Edge et al. AJCC staging manual, 7th edition, 2011
25
Tabel 2. Kriteria resektabilitas pada Adenokarsinoma pankreas Sumber : Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and non-neoplastic solid lesions of the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015
26
Berdasarkan Histopatologi
Berdasarkan Morfologi
Primary Primary Exocrine Epithelial Tumors Solid Tumors Ductal Adenocarcinoma Adenocarcinoma(85%-95%) Serous Cystic Tumors Neuroendocrine tumor Mucinous Cystic Tumors Solid pseudopapillary Solid Pseudopapillary Tumor Pancreatoblastoma Intraductal Papillary Mucinous Pancreatic Lymphoma Tumor Undifferentiated Carcinoma Cystic Tumors Acinar Cell Carcinoma Serous Cystadenoma Pancreatoblastoma Mucinous Cystic Neoplasm Endocrine Tumors Intraductal Papillary Mucinous Insulinoma Tumor Gastrinoma Secondary Glucagonoma Metastatic Lesions Vipoma Somatostatinoma Non-functioning Tumor Non-epithelial Tumors Lipoma Neural Tumors Lymphangioma Teratoma Lymphoma Secondary
Tabel 3. Klasifikasi Tumor Pankreas Sumber : Santa LG, Retortillo JA, Miguel AC, Klein LM 2014. Radiology of pancreatic neoplasms: An update. World J Gastrointest Oncol. 2014;6:330-43
27
Gambar 2 . Algoritma peran modalitas pencitraan pada kecurigaan tumor pankreas. Sumber : Robinson R. Early identification of pancreatic cancer. Clinician Reviews.2012;22:27-33. Available from: http://www.clinicianreviews.com/CECourses.aspx/
28
29
Tabel 4. Fitur klinis dan radiologis pada tumor solid pankreas Sumber. Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging : Solid pancreatic Masses. 2012
Tabel 5. Diagnosa banding : Adenokarsinoma dibandingkan dengan Non-adenokarsinoma Pankreas Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders. 2011;73:721-46
Gambar 3. Adenokarsinoma pada laki-laki 78 tahun dengan keluhan selama 3 minggu terakhir mengalami kelelahan,nyeri perut, dan jaundice. (a) Tampilan CT coronal post kontras fase porta menunjukkan suatu isoattenuating tumor (Straight arrow) pada caput pankreas yang menyebabkan dilatasi proksimalnya (arrowhead) dan penyempitan distal dari CBD secara mendadak (curved arrow). (b) Tampilan CT aksial post kontras fase porta menunjukkan double duct sign – dilatasi secara simultan duktus pankreatikus utama (straight arrow) dan CBD (curved arrow) – oleh karena suatu obstruksi massa. Dilatasi duktus intrahepatika (arrowhead) juga tampak Sumber : Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic and non-neoplastic solid lesions of the pancreas. Radiographics. 2011;31:993-1015
Gambar 4 . Adenokarsinoma caput pankreas dengan keterlibatan SMV < 180o. Tumor (T) yang berbatasan kurang dari setengan diameter SMV tanpa deformitas yang signifikan. Sumber : Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer: Role of imaging.Roentgenology.2013;3:245-52
30
Gambar 5. Adenokarsinoma caput pankreas yang berbatasan dengan > 180o Aksis celiacus (CA) dan arteri mesenterika superior (SMA). A & B Tampilan CT aksial fase pankreas pada level Aksis celiacus (CA) dan arteri mesenterika superior (SMA),menunjukkan ekstensi tumor yang melingkar pada kedua sisi masing-masing vaskular (arrows). C. Tampilan coronal menunjukkan gambaran yang lebih baik pada permukaan vaskular yang terlibat > 180 o Sumber : Alhawary MM, Kaza RK, Wasnik AP,Francis IR. Staging of pancreatic cancer: Role of imaging.Roentgenology.2013;3:245-52
Gambar 6. (A) Multipel neoplasma endokrin pankreas yang tampak pada MDCT pankreatogram dan (B) Tampilan MDCT koronal , tampak 2 massa yang berbatas tegas, massa solid yang menyengat ringan (thin arrows) pada corpus pankreas yang merubah kontur organ tanpa menyebabkan suatu obstruksi atau dilatasi pada duktus pankreatikus utama (thick arrows) Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: Solid pancreatic masses. Saunders. 2011;73:721-4
Gambar 7. Insulinoma pada pemeriksaan CT dengan penyengatan triphasic.(A) Arteri, (B) Parenkim pankreas, (C) Fase vena hepatika. Massa pada corpus pankreas (arrow) menunjukkan penyengatan yang cepat dan memanjang dengan wash-out selama fase vena porta. Sebagai catatan, perbedaan maksimal pada penyengatan antara tumor dan pankreas normal terjadi selama fase pankreas Sumber : Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR.2001;84:239-49
31
Gambar 8. Tumor solid pseudopapiler. Tampilan CT dengan kontras pada wanita muda menunjukkan adanya massa besar berbatas tegas pada pankreas dengan dinding tebal, kapsul yang solid menyengat setelah injeksi kontras. Pada tepi dalam kapsul, tampak bagian yang nodular atau papiler Sumber : Ros PR, Mortele KJ. Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR.2001;84:239-49
Gambar 9. Gambaran MDCT (A) menunjukkan sebuah oligokistik/makrokistik Serous Kistadenoma dengan fitur karakteristik berupa lobulasi eksternal dan central scar (arrow) yang sangat dibutuhkan untuk membedakannya dengan Mucinous Kistadenoma Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas. Saunders. 2011;73:747-67
32
Gambar 10. (A) CT aksial, (B) CT rekonstruksi. Gambaran MDCT menunjukkan suatu tipe Mucinous Kistadenoma sebagai suatu lesi non-lobulated, kistik oval (> 2 cm) dengan penyengatan internal septa (arrows) Sumber : Catalano O, Sahani DV. Abdominal imaging: cystic lesions of the pancreas. Saunders. 2011;73:747-67
Tabel 6. Perbedaan antara Kistadenoma serous dan mucinous Sumber : Bhatt CJ, Vaishnav K. Multidetector computed tomographic of uncommon pancreatic masses.NHL J of Med Sciences.2014;3:16-2
33
