AZG, september

Samenvatting In de gezondheidszorg is de laatste jaren in toenemende mate geëxperimenteerd met andere soorten functies. Een van de hoofdontwikkelingen is het ontstaan van functies die leiden tot een herverdeling van ‘medische taken’ in de zin van substitutie. De functie nurse practitioner speelt een belangrijke rol in deze ontwikkeling. Het is echter niet altijd duidelijk hoe deze functie wordt ingevuld en welke verschillen er zijn in taken en rollen tussen de verschillende functionarissen. Reden voor VWS om dit te laten onderzoeken. In dit rapport wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de rollen die nurse practitioners vervullen in verschillende instellingen en de ervaren effecten van deze rollen. Het hoofddoel van het onderzoek was een bijdrage te leveren aan een goede profilering en inbedding van de functie nurse practitioner in Nederlandse gezondheidszorginstellingen. De hoofdvraagstelling van het onderzoek luidde: Welke ervaringen hebben betrokkenen met het werken met nurse practitioners in verschillende rollen voor wat betreft veranderingen in de organisatie van het zorgproces en op de uitkomsten van het zorgproces? In dit onderzoek wordt getracht antwoord te geven op de volgende deelvragen: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? 3. Welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? 4. Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces in termen van de onderscheiden indicatoren? 5. Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? 6. Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? Het onderzoek bestond uit twee delen. In het eerste deel van het onderzoek stonden de eerste twee deelvragen centraal en in het tweede deel de laatste vier deelvragen. Voor het eerste deel van het onderzoek is een vragenlijst opgesteld die werd verstuurd naar alle 147 verpleegkundigen die voor september 2002 waren gestart met een opleiding ‘Advanced Nursing Practice’. Van deze verpleegkundigen hebben 106 de lijst teruggestuurd. In deze survey lag de nadruk op de verschillende rollen die men vervult, de invloed van de theoretische en praktische opleiding, de rolontwikkeling en plaats tussen collega’s en de tevredenheid met de functie. Op theoretische gronden gingen we ervan uit dat zowel de functieinhoud van de advanced practice nurses als hun professionele identificatie van invloed zouden zijn op die tevredenheid. Voor het tweede deel van het onderzoek zijn twaalf cases geselecteerd uit verschillende regio’s. Het betreft een een kwalitatief, vergelijkend gevalsstudie onderzoek met een exploratief karakter. De belangrijkste selectiecriteria waren evenredige verdeling over verschillende rollen van nurse practitioners en over verschillende typen ziekenhuizen. Bij twee cases was er sprake van een combifunctie. Per case werden interviews afgenomen met betrokkenen (de nurse practitioner, de medische specialist, de verpleegkundig manager, de arts-assistent en de verpleegkundige) en werd de nurse practitioner een dag(deel) geobserveerd. De geïnterviewden werd eveneens gevraagd een korte vragenlijst in te vullen. Theoretisch uitgangspunt was dat van de analyseerbaarheid en variatie van de zorg voor een bepaalde patiëntengroep afhangt, welke organisatie van het zorgproces met het oog op kwaliteit van zorg en kosteneffectiviteit het meest passend is. Hiervan uitgaande wordt de meerwaarde van de nurse practitioner bepaald door de vraag welke bijdrage het introduceren van deze functie kan leveren aan het realiseren van een passende organisatie van het zorgproces.

Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Knip, RuG/AZG, september 2003

1

Deelvraag 1: welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? Van de 106 respondenten vervullen 74 een (soms deeltijd-) functie van nurse practitioner. Tot nu toe zijn de meeste ANP’ers en ook Npfuncties te vinden in academische ziekenhuizen, gevolgd door de algemene ziekenhuizen, waarbij de afdelingen oncologie en thoraxchirurgie/cardiologie in aantallen voorop lopen. De meest voorkomende rollen zijn coördinatie van zorg, uitvoeren (voorgeschreven) medische behandelingen en/of onderzoeken, consulentenrol en het houden van een medisch spreekuur. Deze laatste rol wordt vaak gecombineerd met het verpleegkundig spreekuur. De regisseur medische hulpverlening (de vervanger van de zaalarts) en de case manager maken deel uit van ongeveer een derde respectievelijk een kwart van de NP-functies. Bij degenen zonder NP-functie komen deze rollen nauwelijks voor. Ook komt voor dat een nurse practitioner geen eigen spreekuur heeft, maar bij een vast omschreven patiëntengroep medische handelingen verricht, bijvoorbeeld op een afdeling spoedeisende hulp. Gemiddeld worden drie tot vier rollen gecombineerd in een functie, zoals verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, coördinatie van zorg en verrichten van (voorgeschreven) medische handelingen. De rol ‘regisseur medische hulpverlening’ wordt gemiddeld met het minste aantal andere rollen gecombineerd; de zwaarte van de rol laat dit meestal niet toe. Maar er zijn zeker uitzonderingen. De rollen ‘zelfstandig onderzoeker’ en ‘leidinggevende’ komen het minst vaak voor. Dit komt overeen met de bedoeling van de ANP-opleiding om ervaren verpleegkundigen dusdanig toe te rusten dat zij carrière kunnen maken binnen het primaire proces. Deelvraag 2: in welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? Van degenen die een nurse practitioner functie hebben verworven, vindt een kleine helft dat men op de huidige werkplek een volwaardige functie vervult en 75% zegt tevreden te zijn met de functie. Voor de hele groep geldt dat identificatie met zowel de verpleegkundige als de medische discipline en de eigen rolontwikkeling (o.a. aantal rollen) van invloed zijn op de mate van tevredenheid. Gemiddeld is de tevredenheid echter minder bij degenen met een NP-functie die reeds langer zijn afgestudeerd. Dit zou kunnen duiden op beperkte mogelijkheid tot professionele ontwikkeling binnen de functie. Punten waarover langer afgestudeerden het meest ontevreden zijn zijn: het langzame tempo van de eigen ontwikkeling, onduidelijkheid over de positie binnen het ziekenhuis, het ontbreken van een formele taakfunctieomschrijving, het ontbreken van een formele aanstelling als nurse practitioner, het juridische kader. Over de ANP-opleiding is men in grote lijnen tevreden. In de theoretische opleiding ziet men nog wel wat ruimte voor verdere verbetering. Dit heeft met name te maken met het pionierskarakter ervan. De tevredenheid met de praktijkopleiding ligt ver uiteen en hangt samen met de opleidingsplaats. De omvang en invulling van het praktijkdeel bij de drie curricula verschilt. Voorts speelt de individuele nurse practitioner zelf een belangrijke rol bij het verkrijgen van een goede praktijkopleiding. Deelvraag 3: welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? De meeste respondenten geven aan inmiddels nieuwe taken te hebben gekregen, alhoewel ze deze nieuwe taken vaak nog combineren met al hun oude taken (ruim een derde van de ondervraagden). Een aantal van de nieuwe taken werd voorheen uitgevoerd door de medisch specialist of de ag(n)io, maar zelden bestaat het takenpakket uit 100% substitutie van artsentaken. Uit de onderzochte cases blijkt dat het takenpakket van de nurse practitioner niet alleen bestaat uit substitutie van (artsen)taken, maar in de meerderheid van de gevallen ook uit taken die voorheen niet bestonden of bleven liggen. In alle 12 de cases is er sprake van substitutie van taken en in elf cases verricht de nurse practitioner ook werkzaamheden die voorheen bleven liggen. In vijf cases worden nurse practitioners ingezet om een nieuwe vorm van zorg te realiseren (pre-operatieve screening, postoperatieve pijnbestrijding). De wijze waarop de functie, blijkens deze cases, in Nederland wordt ingezet leidt eerder tot meer continuïteit dan tot fragmentatie van de zorg en levert een bijdrage aan een betere organisatie van het zorgproces. Tabel 0.1 geeft van de 14 functies een overzicht van de verschillende rollen en hun belangrijkste kenmerken.


2

Tabel 0.1 De 14 functies; verschillende rollen en hun belangrijkste kenmerken Case 1

Specialisme Voornaamste rol Thorax“zaalarts” chirurgie

8

Cardiologie “zaalarts”

11

Oncologie/ Gastro enterologie

“zaalarts”

3b

Anesthesie (Screening)

verpleegkundig en medisch spreekuur

4a

Dermatologie


4b

Heelkunde


5

Cardiologie verpleegkundig en medisch spreekuur

6

Brandwonden

verpleegkundig/ medisch/psychologisch spreekuur

7

Hemato-/ Oncologie

medisch spreekuur

2

IC

case manager

3a

Anesthesie (APS)

coördinatie van zorg

Belangrijkste kenmerken/nieuwe taken zelfstandig visite lopen; aanvragen van medische onderzoeken; afnemen van de medische anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; verwijderen van drains en pacemaker draden; inspectie wonden; (in overleg) bijstellen van de medicatie; verslaglegging in het medisch dossier visite lopen; medicatie aanpassen (in overleg); patiënten opnemen; innovatie van de zorgketen; verslaglegging in het medisch dossier afnemen medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; verantwoordelijk zijn voor verpleegkundig en medisch beleid van eigen patiënten doen van lichamelijk onderzoek; afnemen van de medische anamnese; aanvragen van onderzoeken afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; houden van zelfstandig spreekuur; doen van wetenschappelijk onderzoek afnemen van de medische en verpleegkundige anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; houden van zelfstandig spreekuur; doen van wetenschappelijk onderzoek zelfstandig spreekuur houden; doen van lichamelijk onderzoek; controle van de medicatie; doorverwijzen naar ander specialisme; projectmanagement; doen van wetenschappelijk onderzoek zelfstandig spreekuur houden; afnemen van de psychosociale anamnese; beoordeling van het genezingsproces; aanpassen van de behandeling; voeren van ouder-kind gesprekken zelfstandig spreekuur houden; doen van lichamelijk onderzoek; afnemen van de medische anamnese; medische diagnostiek zelfstandige medische bevoegdheid op gebied van beademing; verlenen van intercollegiale consulten; eigen dossiervorming; doen van lichamelijk onderzoek; ontwerpen van behandelplannen; toepassen van case management; doen van wetenschappelijk onderzoek; onderwijs geven doen van lichamelijk onderzoek; testen van het pijnblok; meten van de sedatiescore, pijn en jeuk; controleren van de insteekwonden; bijstellen van de medicatie; geven van voorlichting

Bijkomende rollen verpleegkundig spreekuur, coördinatie van zorg, leiding geven, onderzoeker, opleider

case manager, coördinatie van zorg, onderzoeker

verpleegkundig en medisch spreekuur, coördinatie van zorg

case manager, medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, leiding geven, onderzoeker case manager, medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, onderzoeker medische handelingen

coördinatie van zorg, consulent, doen van projecten

case manager, “zaalarts”, medische handelingen, consulent, opleider medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, onderzoeker, opleider, innovator

consulent, opleider


3

9

Anesthesie (APS)

coördinatie van zorg

10

SEH

medische handelingen

12

SEH

medische handelingen

bepalen van medisch en verpleegkundig beleid; geven van voorlichting; voorschrijven van medicatie; doen van consulten; doen van wetenschappelijk onderhoud; opleiden van verpleegkundigen zelfstandig patiënten behandelen; combineren van verpleegkundig en geprotocolleerd medisch handelen afnemen van de medische anamnese; doen van lichamelijk onderzoek; doen van de medische behandeling; voeren van correspondentie; voeren van eigen dossier

verpleegkundig en medisch spreekuur, medische handelingen, consulent, opleider

medisch spreekuur, onderzoeker, beleidsfunctie

Deelvraag 4: welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces? Bij alle cases noemen betrokkenen de meerwaarde van de functie voor de uitkomsten van het zorgproces. De typen meerwaarden die het sterkst naar voren komen zijn: verbeterde kwaliteit van de informatievoorziening, van de psychosociale begeleiding en van de organisatorische kwaliteit. Geen van de geinterviewden denkt dat de medische kwaliteit is verminderd. In de ervaring van de betrokkenen is deze of gelijk gebleven of een beetje beter geworden. Ten aanzien van de effecten op de kosten van het zorgproces komt geen duidelijkbeeld naar voren. De geinterviewden hebben hier veelal slechts gedeeltelijk zicht op en/of uiteenlopende meningen over. Dit lijkt soms ook te maken hebben met een nog moeizame inbedding van de functie in enkele onderzochte ziekenhuizen. Deelvraag 5: welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? De meest genoemde belemmerende factoren voor het inzetten van nurse practitioners in de organisatie zijn ‘formele acceptatie en ontwikkeling van de functie’ en ‘financiële belemmeringen en beperkingen’. Deze factoren hangen nauw met elkaar samen. Het kan duiden op bestaande angsten bij ziekenhuisdirecties voor mogelijke financiële en juridische consequenties. Er zijn aanwijzingen dat er soms, maar zeker niet altijd, weerstanden worden ondervonden van zowel medische staf als (verpleegkundige) collega’s. De inbedding van de functie en het regelen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden laten nog veel te wensen over. Een van de problemen is dat er soms maar een enkele fte kan worden gerealiseerd, terwijl er eigenlijk meer fte nodig zijn om het NP-concept dat men voor ogen heeft te realiseren. Hier liggen taken weggelegd voor zowel de overheid, het management van de zorginstellingen en zorgverzekeraars. Deelvraag 6: welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? In de 12 onderzochte cases was er 9 keer sprake van substitutie van taken van arts-assistenten. Betrokkenen gaven aan de volgende verschillen belangrijk te vinden: de nurse practitioner-functie kan betere continuïteit van zorg bieden dan een functie arts-assistent; het takenpakket van de arts-assistent kent meer variatie en minder specialisatie, waardoor enerzijds de kennis van de nurse practitioners die van de arts-assistent overstijgt op dat beperkte gebied waarvoor zij zijn opgeleid en anderzijds de artsassistent breder inzetbaar is; de nurse practitioner is minder autonoom en heeft minder beslissingsbevoegdheden; maar de nurse practitioner heeft minder supervisie nodig dan de gemiddelde arts-assistent. Met betrekking tot verschillen met andere verpleegkundige specialistische functies werd met name genoemd dat de nurse practitioner uitdrukkelijk care en cure taken combineert, dat de nurse practitioner over het algemeen op een beperkte patiëntengroep wordt ingezet, en in sommige opzichten een hoger competentieniveau heeft.


4

Met de resultaten van het tweede deel van het onderzoek moet voorzichtig worden omgegaan, het betreft slechts een klein aantal cases. Bij deze uitkomsten moet bovendien in het oog worden gehouden dat het gaat om de percepties van enkele centraal betrokkenen. Het doel was dan ook uitsluitend om een beeld te geven van de ervaringen met uiteenlopende invullingen van de functie nurse practitioner. Bijkomende factor is dat het onderzoek nieuwe functies betreft die in veel ziekenhuizen nog in een pioniersfase verkeren. Aflsuitend is op basis van dit exploratieve onderzoek ter verdere toetsing een model ontwikkeld dat de mogelijke meerwaarde van NP-functies in verschillende zorgsituaties aangeeft.


5

Leeswijzer

De rapportage is opgesplitst in drie afzonderlijk te lezen delen. Allereerst geeft het hoofdstuk ‘Case-overstijgende aandachtspunten en aanbevelingen’ een aantal naar voren gekomen behoeften binnen de zorginstellingen weer. Dit onderdeel is als apart hoofdstuk te lezen. Hier worden aandachtspunten en aanbevelingen geformuleerd voor betrokkenen (overheid, opleidingen, management van zorginstellingen). In het eerste deel wordt verslag gedaan van de resultaten van het eerste deel van ons onderzoek, de survey onder 106 van de 147 verpleegkundigen die voor september 2002 waren gestart met een opleiding ‘Advanced Nursing Practice’. Hen werd gevraagd naar de functies en de werkplekken waarin zij terecht zijn gekomen, naar de rollen die zij vervullen, de positie die zij innemen ten opzichte van collega-hulpverleners en naar de mate waarin zij tevreden zijn met hun werk. Een globaal overzicht van de uitkomsten van de survey is te vinden in hoofdstuk 5 ‘Conclusies en aanbevelingen’. In het tweede deel wordt verslag gedaan van een exploratief onderzoek bij 12 nurse practitioners die gezamenlijk 14 functies met uiteenlopende rolcombinaties vervullen. Het onderzoek betrof een kwalitatieve, vergelijkende gevalsstudie onderzoek waarbinnen de door verschillende betrokkenen ervaren effecten van de invoering van de functie nurse practitioner worden geëvalueerd. In bijlage 4 wordt elk van de 14 nurse practitioner-functies afzonderlijk beschreven. Deze beschrijving per case vormt belangrijke achtergrondinformatie bij hoofdstuk 3. In laatstgenoemd hoofdstuk worden de resultaten per deelvraag gepresenteerd. Hoofdstuk 4 ‘Conclusies en aanbevelingen’, bespreekt de mogelijkheid en wenselijkheid van bepaalde rolcombinaties. Dit gebeurt aan de hand van een model gebaseerd op de vergelijkende analyse van de gevalsstudies.


6

Case-overstijgende aandachtspunten en aanbevelingen Wanneer er op nationaal beleidsniveau vanuit wordt gegaan dat voorziene “zorggaten” in medische beroepsgroepen in de toekomst mede kunnen worden opgevangen door middel van substitutie door nieuwe subprofessies1, zal men de adoptie en diffusie van deze subprofessies beter moeten faciliteren en het monitoren van effecten moeten stimuleren. Uit dit onderzoek komen de volgende behoeften binnen zorginstellingen naar voren. Rol voor management zorginstellingen: Æ ontwikkel beleid om de vervulling van nurse practitioner functies minder afhankelijk te maken van toevallig beschikbare individuen en financiële middelen. Uit opmerkingen komt telkenmale naar voren dat de huidige inzet van nurse practitioners te kwetsbaar is. Hieronder een kleine bloemlezing. • Een verpleegkundig manager: “de inbedding van de functie laat in veel ziekenhuizen veel te wensen over. Het is vaak een individuele actie van een specialist of een nurse practitioner, waardoor de functie erg kwetsbaar is.” • Een medisch specialist: “het zou goed zijn om een extra NP’er op deze afdeling te krijgen. De nurse practitioner weet heel veel. Bij acute afwezigheid ontstaat er een probleem. Eigenlijk komt het er op neer: één = geen.” • Een verpleegkundig manager: “risicofactor is het eilandje van de nurse practitioner. De werkzaamheden moeten door een andere NP’er overgenomen kunnen worden, ze moeten uitwisselbaar zijn.” • Een arts-assistent: “een uitbreiding van het aantal NP’ers is wenselijk, het moet alleen niet ten koste gaan van het aantal verpleegkundigen.” Aanbeveling management, supervisoren Æ faciliteer dat nurse practitioners zich kunnen blijven ontwikkelen in de functie door hen langzamerhand meer zelfstandigheid en/of meer rollen te laten verwerven. Regierol voor overheid: Æ voorkom fragmentatie op macro-niveau door een minimum aantal eenduidige en goed onderscheidbare definities af te spreken voor subprofessies. Toets hier stringenter op bij de erkenning van opleidingen en bij de toekenning van subsidies. Dwing blijvende regie op nationaal niveau af voor wat betreft uniforme eindtermen opleidingen2 (commissie implementatie opleidingscontinuüm). Een flexibele inzet op decentraal niveau van beroepsbeoefenaren in functies met verschillende inhoud, wordt vergemakkelijkt wanneer de competenties transparant zijn. Onderstaande opmerkingen van geïnterviewden geven een beeld van de ontstane verwarring. • Een medisch specialist: “er is tegenwoordig een wildgroei aan nieuwe functies, zoals b.v. de aflegzuster en de liaisonzuster. Dit is een ramp voor de zorg. Verpleegkundigen en artsen moeten totale zorg kunnen bieden.” • Een verpleegkundig manager: “zorg voor een eenduidige functie in Nederland.” • Een medisch specialist: “de zorg is versnipperd geraakt, we moeten terug naar de ouderwetse hoofdzuster, die functie is helaas verloren gegaan. Hij komt nu in een andere vorm terug.” • Een medisch specialist: “nu wordt ook gestart met de opleiding tot physician assistant; de instroom voor deze opleiding is heel breed, de basiskennis verschilt onderling sterk.” • Een verpleegkundig manager: “er zijn nu verschillende opleidingen die niet overeen komen. Dit zou een dringend advies aan de minister moeten zijn om hier wat meer in te sturen. Ook de HBO-V opleidingen met al hun varianten scheppen veel onduidelijkheid.” • Een medisch specialist: “vanuit de overheid is er nu een nieuwe ontwikkeling: de opleiding tot HBO-arts. Onze NP’er is erg goed, dit is een kans voor haar, ze moet HBO arts worden.” • Een medisch specialist: “het is niet zo duidelijk wat een nurse practitioner is. Zoals de Hanze Hogeschool de functie definieert spreekt me aan: een integrale benadering van de patiënt, over 1

De al eerder genoemde rapporten de Arts van Straks, het RVZ rapport over taakherschikking, maar ook het STG Beroep op flexibiliteit, een toekomstverkenning voor de beroepskrachtenvoorziening in de gezondheidszorg en het capaciteitsplan van het capaciteitsorgaan (2002). 2 Zie bijv. ook Klaucke, C. (2003) Nursing, maart, p.11.


7

•

de grenzen van de verpleging heen met een medische inhoudelijke kant. Met de nadruk op kwaliteitsbeleid, de keten zoveel mogelijk behappen met één persoon. De nurse practitioner moet niet als vervanger van de dokter optreden, het is geen zaalarts, beslist niet. De nurse practitioner moet een verpleegkundige blijven die wonden hecht, foto’s aanvraagt en knieonderzoeken doet.” Een nurse practitioner: “de opleiding in Groningen vind ik erg goed. Ik twijfel aan de opleiding aan de HAN en ook aan de opleiding voor Physician Assistant. Ik vraag me af of Groningen ook de kant van meer wetenschappelijk onderzoek op gaat. Ik hoop van niet. Tot nu toe adviseer ik collega’s om de opleiding in Groningen te doen. De opleiding aan de HAN lijkt te veel op verplegingswetenschappen.”

Rol voor opleidingen en advanced practice nurses (alumni’s)Æ werk aan een helder imago en duidelijke professionele identiteit van advanced practice nurses, maar ontwikkel geen nieuw, van de verpleging afgesplitst beroep3. Dit werkt verstarring in plaats van een flexibel inspelen op de zorgvraag in de hand. Evalueer gezamenlijk de inhoud van Advanced Nursing Practice opleidingen met het oog op de verschillende ontstane nurse practitioner functies en behoeften in de praktijk. • Een nurse practitioner: “de eigen identiteit als zelfstandig beroepsbeoefenaar moet nog ontwikkeld worden.” • Een medisch specialist: “de verhouding moet duidelijk blijven, de nurse practitioner is een verpleegkundige. Als medicus moet je ervoor waken dat de NP’er niet te medisch wordt.” • Een verpleegkundig manager: “het concept ‘NP’ wordt niet overal op dezelfde wijze ingevoerd, is heel divers. Je moet echter uitkijken voor verpleegkundigen die doktertje willen spelen. Dat is een groot gevaar.” • Een verpleegkundig manager: “bij de DBC-systematiek krijgen we te maken met budgettaire zaken. Het is belangrijk dat de opleiding aandacht schenkt aan dit soort ziekenhuis aangelegenheden. Nurse practitioners moeten ook leren meedenken over hoe hun functie gestalte zou moeten krijgen binnen de organisatie. Ze moeten meer leren over hoe een ziekenhuis in elkaar zit. Ze weten te weinig over de financiële consequenties van een aantal zaken. Om het uitbouwen van de functie een kans van slagen te bieden moet hier aandacht aan worden besteed.” Er zijn duidelijke verschillen tussen curricula van de verschillende opleidingen en er komen nog steeds nieuwe bij. Dit uit zich in de survey in een verschil in tevredenheid met het praktijkdeel van de opleiding. Aanbeveling opleidingsinstituten en ministerie O & W: Zorg dat op landelijk niveau eindtermen worden geformuleerd voor de titel ‘master in advanced nursing practice’. Rol voor overheid en zorgverzekeraars Æ uit de ervaringen in deze cases blijkt dat nog geen structurele vorm is gevonden om substitutie en innovatie financieel te verdisconteren. Geïnterviewden in de cases zijn van mening dat hier een belangrijke taak voor overheid en zorgverzekeraars is weggelegd waaraan harder moet worden getrokken. We laten enkele betrokkenen aan het woord: • Een medisch specialist: “het is belangrijk om goede scholing te geven en te krijgen, maar ik moet knokken om fondsen hiervoor te krijgen. Dit moet op CAO niveau geregeld worden. De overheid heeft hier een taak in. In de VS is het verplicht om 150 uur scholing te volgen binnen 3 jaar.” • Een medisch specialist: “in Amerika zit de schrik er in, want een aantal zorgverzekeraars heeft direct contact met de nurse practitioner. De specialist wordt overgeslagen. In Nederland wil men hier niet naar toe. Zorgverzekeraars zijn anders gaan functioneren, het zijn nu meer schadeverzekeraars aan het worden.” • Een verpleegkundige: “substitutie van specialisten door een nurse practitioner kan geld opleveren. De minister zou daar wat mee moeten doen.”

3

Ook de AVVV is tegen nieuwe beroepen in de gezondheidszorg, maar wel voor een formele meer competentiegerichte benadering van taakherschikking. Zie Klaucke, C. (2003) Nursing, maart, p. 11.


8

• • • •

Een medisch specialist: “er wordt nu geïnvesteerd in zorg die je later moet geven. Wat is het doel van de regering? Al met al wil je de gezondheidszorg goed hebben, dan betekent dat je de capaciteit goed moet inzetten. Dokters moet je gebruiken voor waar ze goed in zijn.” Een medisch specialist: “het is een nieuwe functie die vooral gericht is op kwaliteitsverbetering van het zorgproces. Dit moet betaald worden uit zorgvernieuwingsgelden, innovatieve zorg. Financiering van dit soort functies is hard nodig!” Een verpleegkundig manager: “advies aan VWS: er moet meer geld beschikbaar komen voor de implementatie van nieuwe functies.” Een nurse practitioner: “in de VS doet de nurse practitioner het fast-track traject, los van de SEH. Hier worden ze ook naar betaald. In Nederland moet meer geformaliseerd worden. De tarieven en honoraria moeten anders. De nurse practitioner neemt met name werk over van de artsen.”

Rol voor overheid in overleg met KNMG Æ Overleg plegen over een meer expliciete, iets uitgebreidere omschrijving van het begrip ‘voorbehouden medische handelingen’ in de wet BIG. Er bestaat nu in de praktijk onduidelijkheid over het volgende: Is een afgestudeerde APN’er die gedurende een bepaalde periode supervisie en ‘on the job’ training heeft ontvangen voor behandeling van een beperkte, welomschreven patiëntengroep, vervolgens bevoegd om volgens protocol een diagnose te verrichten en een behandelplan op te stellen bij die patiëntengroep? In dit onderzoek blijkt dat daar binnen zorginstellingen zeer verschillend mee om wordt gegaan. In paragraaf 3.1 werd besproken dat gedeeltelijke substitutie tot een betere organisatie van de zorg blijkt te kunnen leiden, maar dat de winst door een te veel aan supervisie weer ongedaan gemaakt wordt. Æ De ANP-opleiding leidt op tot kwalificaties die APN’ ers bevoegd maken tot het uitvoeren van bepaalde medische handelingen. Binnen nurse practitioner functies specialiseren APN’ers zich veelal op verpleegkundige en geprotocolleerde medische zorg aan een bepaalde, zeer beperkte patiëntengroep. De voor- en nadelen zouden afgewogen moeten worden van het aanleggen en onderhouden van een centraal register waarin wordt geregistreerd voor welke patiëntendomein een APN’er in een nurse practitioner functie bekwaam is gebleken. Æ Ook komt vanuit bepaalde cases nogmaals de vraag naar voren om het onder voorwaarden voorschrijven van bepaalde medicatie aan een bepaalde patiëntengroep mogelijk te maken. We geven weer wat enkele betrokkenen daarover naar voren brachten: • Een medisch specialist: “de NP’er zou ook medicatie moeten kunnen voorschrijven.” • Een nurse practitioner: “het blijft een probleem dat een nurse practitioner geen recepten mag voorschrijven. Ze doet dit wel. Bij deze patiëntengroep is er vaak sprake van herhalingsrecepten en geprotocolleerde medicatie.” • Een medisch specialist: “probleem is dat de NP’er geen medicatie mag voorschrijven; dit is een belemmering voor zijn ontwikkeling. Op deze afdeling kan hij heel goed bloedsuikers, bloeddruk en diuretica regelen. Dit moet veranderen, wel binnen bepaalde grenzen uiteraard. Dit is voorwaarde om continuïteit, doorstroming en meer efficiency te garanderen. Net als b.v. op de aids-poli moet het kunnen dat de nurse practitioner bepaalde medicatie voorschrijft.” • Een andere specialist suggereert: dat de leermeesters eigenlijk iets moeten opsturen naar het Ministerie van VWS over competenties, bijvoorbeeld over het uitschrijven van recepten. Rol voor artsen en verpleegkundigen: De NP-functie is geen panacee voor een betere samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen Æ De verschillende hulpverleners moeten zelf blijven werken aan multidisciplinaire samenwerking en onderling begrip. • Een medisch specialist: “er bestaat een groot cultuurverschil tussen artsen en verpleegkundigen. Bij verpleegkundigen bestaat een soort knuffelcultuur, elkaar opvangen bij moeilijke gevallen. Artsen kennen dit niet, ze zouden hier meer voor open moeten staan.” • Een verpleegkundige: “de samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen is niet altijd prettig. Artsen zijn vaak niet aanwezig, ze zijn behoorlijk arrogant en hebben het altijd te druk. Ze verwijten elkaar dat zaken niet goed op orde zijn. Daar kan de nurse practitioner weinig aan doen.”


9

Inleiding In opdracht van het College voor zorgverzekeringen heeft het Academisch Ziekenhuis Groningen in samenwerking met RuG-Bedrijfskunde geïnventariseerd welke ontwikkelingen op het terrein van functiedifferentiatie gaande zijn in Nederlandse ziekenhuizen4. Uit het onderzoek bleek onder meer dat onder invloed van een aantal ontwikkelingen geëxperimenteerd wordt met andere soorten functies. Een van de hoofdontwikkelingen sinds 1996 is het ontstaan van functies die leiden tot een herverdeling van ‘medische taken’ in de zin van substitutie. (Zie ook het KNMG rapport “De arts van straks.5) Een aantal functies bleek expliciet gericht op het bewerkstelligen van (laterale) coördinatie en/of communicatie, en veelal bewogen deze zich in het ‘grijze’gebied tussen care en cure 6. Er bleek bij de ziekenhuizen weinig systematische informatie te zijn over de effecten van deze functies. Respondenten gaven aan behoefte te hebben aan meer kennis en uitwisseling en/of samenwerking tussen ziekenhuizen. De meest opvallende functies in bovengenoemde categorie zijn tot nu toe de physician assistants, de nurse practitioners en de ziekenhuisartsen. Voor deze functies zijn formele opleidingsprogramma’s beschikbaar. Er zijn in Nederland echter nog geen physician assistants afgestudeerd en nog maar enkele ziekenhuisartsen in functie. Een evaluatie van de functie nurse practitioner is inmiddels wel mogelijk, daar er al bijna 150 afgestudeerd dan wel in opleiding zijn. Aan het invoeren van de functie nurse practitioner in Nederland lagen enkele doelen ten grondslag:7 oplossing (dreigend) artsentekort, effectieve inzet arts, ontplooiingsmogelijkheid verpleging, continuïteit van zorg. In hoeverre deze doelen worden bereikt is afhankelijk van de rollen waarin nurse practitioners in het zorgproces worden ingezet, van hun functioneren in deze rollen en van de veranderingen die dit tengevolge heeft voor de organisatie van zorg. Er bestaat echter nog geen overzicht over de rollen die zij vervullen in de verschillende instellingen, en geen inzicht in de effecten van deze rollen. Over advanced practice nurses die een andere functie vervullen dan die van nurse practitioner is nog minder bekend. Dit onderzoek wilde in die leemtes voorzien. Om verwarring te voorkomen lichten we in tabel 1 eerst het verschil tussen de termen APN en NP toe.

Tabel 1: Advanced Practice Nurses (APN) opleiden om Nurse Practitioners (NP) te krijgen. Advanced Practice Nurses

Nurse Practitioners

Een professionele kwalificatie * voor expert verpleegkundigen * die na minimaal 2 jaar werkervaring * een tweejarige opleiding hebben gevolgd * tot Master in Advanced Nursing Practice

Een functie * waarvoor een APN kwalificatie nodig is * gericht op het combineren van care en cure * voor een specifieke, beperkte omschreven patiëntengroep

4

Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Leemeijer (2002) Functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen. 5 KNMG (2002) De arts van straks. Een nieuw opleidingscontinuüm. 6 RVZ (2002) Taakherschikking in de gezondheidszorg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS, Zoetermeer, 2002. 7 Hamel, J. (1997) Current situation regarding the Nurse practitioner Development in the Netherlands; changing roles not defensive but creative. Conferentiemap Nurse practitioner, Challenging Roles in Healthcare. Roodbol P.F. e.a. (2000) Nurse practitioner op masterniveau. Medisch Contact 55 nr. 2. 51-53.


10

Doel en vraagstelling Het doel van het onderzoek was: a) een bijdrage te leveren aan het bepalen van de wenselijkheid van meer afstemming/sturing op beleidsniveau teneinde de functie nurse practitioner goed te profileren, ook ten opzichte van ten dele vergelijkbare functies, en in de organisatie in te bedden, én b) beter in kaart te kunnen brengen wat daarvoor van overheidswege nodig is. De hoofdvraagstelling luidde derhalve: Welke ervaringen hebben betrokkenen met het werken met nurse practitioners in verschillende rollen voor wat betreft veranderingen in de organisatie van het zorgproces en op de uitkomsten van het zorgproces?

Deelvragen: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type ziekenhuizen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie? 3. Welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? 4. Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces in termen van de onderscheiden indicatoren? 5. Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? 6. Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds?

Het onderzoek bestond uit twee delen: 1. een survey onder advanced practice nurses (APN’ers) en 2. een 12-tal casestudies bij nurse practitioners (NP’ers) die uiteenlopende rollen vervullen Bij de start van dit onderzoek bestond de indruk dat nurse practitioner functies in een klinische setting vooral de volgende verschijningsvormen aannemen: 1. De regisseur medische zorgverlening8. Binnen een bepaald medisch specialisme is de zaalarts een AGNIO of een jonge AGIO die als taak heeft de dagelijkse medische zorg voor de opgenomen patiënten onder supervisie op afstand van de medisch specialist. De zaalarts zorgt voor de opname van de patiënt, neemt de medische anamnese af, doet lichamelijk onderzoek, bewaakt de reactie van de patiënt op de behandeling, let op complicaties, draagt zorg voor de informatie aan de patiënt en waarschuwt de medisch specialist bij problemen 2. De behandelaar op de polikliniek. De nurse practitioner wordt in een aantal situaties uitsluitend ingezet op de polikliniek voor het houden van spreekuren voor een omschreven groep patiënten die in medisch opzicht volgens protocol worden behandeld. 3. De case-manager: in een aantal gevallen wordt de nurse practitioner transmuraal ingezet als aanspreekpunt (en behandelaar volgens protocol) voor een omschreven groep patiënten. Bij de rollen van de nurse practitioners zal gekeken worden naar de mate waarin taken van medici naar de NP zijn verschoven, de mate waarin de NP innovatieve taken vervult, de fase waarin de rolontwikkeling van de NP verkeert, en naar de professionele identificatie met het medisch dan wel verpleegkundig model of met geen van beiden.

8

hiermee wordt bedoeld de vervanger van de zaalarts.


11

Deel I: 1.

Survey

Doel- en vraagstelling

Het doel van de survey was tweeledig. Ten eerste moest de survey een antwoord geven op de eerste twee deelvragen van het onderzoek: 1. Welke rollen komen in welke mate voor in welk type zorginstellingen? 2. In welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie, en welke factoren spelen hierin een rol? Deze deelvragen hebben betrekking op de linkerkant van het onderzoeksmodel (zie figuur 1). Ten tweede hebben we op basis van de respons op de survey een beperkte selectie gemaakt van nurse practitioners met uiteenlopende rollen. De resultaten van de case studies worden in deel II van dit rapport vermeld.

Kenmerken instroom Omvang Variatie Analyseerbaarheid

Rol NP in zorgproces Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Mate van substitutie Mate van innovatie Professionele identificatie Fase rolontwikkeling Fase van rolontwikkeling

Organisatie zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 1. Taakverdeling 2. Werkafhankelijkheden 3. Coördinatie van taken

Professionele identificatie

Uitkomsten zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 1. Kwaliteit zorgproces 2. Kosten zorgproces 3. Arbeidsklimaat 4. Leerklimaat 5. Anders

Arbeidssatisfactie NP

Figuur 1: Schematische weergave van variabelen en relaties.


12

2.

Onderzoeksmethode

Opzet vragenlijst Aan de hand van de geformuleerde deelvraag en het onderzoeksmodel zijn vragen opgesteld. De volgende onderwerpen kwamen achtereenvolgens in de vragenlijst aan bod: 1. Persoons- en werkplekgegevens 2. Opleiding 3. Rolontwikkeling 4. Positie in het werk 5. Tevredenheid met het werk 6. Loopbaanwensen 7. Substitutie en innovatie van taken De uitkomsten van eerder onderzoek zijn behulpzaam geweest bij de nadere specificatie en bij het kiezen van de juiste formulering. Twee ervaren verpleegkundigen betrokken bij de opleiding van en het onderzoek naar NP hebben de opeenvolgende versies van de vragenlijst becommentarieerd. Vervolgens heeft een nurse pracitioner de vragenlijst ingevuld en becommentarieerd. Ook haar opmerkingen zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Een complicerende factor was dat lang niet alle verpleegkundigen die de opleiding ANP volgen of hebben gevolgd een functie als nurse practitioner vervullen. Het leek ons vanuit beleidsmatige overwegingen nuttig ook zicht te krijgen op het werk en de ervaringen van dit deel van de APN populatie. Op voorhand konden we dit deel bovendien niet uitsluiten van de steekproef, omdat we daarvoor niet over de benodigde gegevens beschikten. Het gevolg van het meenemen van deze APN’ers is wel dat we over sommige typische NP-onderwerpen minder gericht vragen konden stellen. Ook werd de routing in de vragenlijst iets ingewikkelder voor respondenten. Dit kan een nadelige invloed hebben gehad op de respons, hoewel daarvan niets is gebleken tijdens de belronde (zie onder). De door ons als meest moeilijk ervaren vraag is achter aan de vragenlijst geplaatst om een storende invloed op de andere vragen te voorkomen.

Populatie, steekproef en respons In totaal werden 147 personen aangeschreven die de opleiding Advanced Nursing Practice volgden of hadden gevolgd voor de zomer van 2002 en 9 personen die zomer 2002 zijn gestart en al een typische NP functie bekleden. Deze vormen de totale populatie van APN’ers in Nederland van de opleidingen in Groningen, Eindhoven en Diemen, de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Universiteit Utrecht. De opleiding in Nijmegen (8 studenten) is bezig met een eigen onderzoek, maar heeft ook geparticipeerd in dit onderzoek.


13

Tabel 2.1: Samenstelling steekproef Opleiding gevolgd in:

Aantal

Respons

Utrecht

12

(5) 42%

Groningen/Eindhoven/Diemen

119 plus 9 van sept. 2002

(93) 78%

Arnhem/Nijmegen Totaal

7 147

(3) 33% (5) 71% (106) 72%

Het responspercentage was 72 procent (n= 106), hetgeen hoog is voor een schriftelijke enquête. Een aantal mensen is benaderd om te informeren naar de reden voor uitval. Enkelen hebben de lijst daarop alsnog ingevuld. Redenen voor blijvende uitval waren ziekte (5), langdurig in het buitenland verblijven (1), gestopt zijn met de opleiding (2), vertrokken met onbekende bestemming (7). Van de overige 26 is niet bekend waarom ze de vragenlijst niet hebben geretourneerd. Het ‘gestopt zijn’ met de opleiding en het ‘vertrokken zijn’ kan selectieve uitval vertegenwoordigen. Misschien zitten er daardoor relatief meer APN’ers in de steekproef die tevreden zijn over de opleiding. De verdeling over redenen van uitval geeft wel aan dat dit aantal beperkt is. Bovendien kunnen er ook andersoortige persoonlijke redenen zijn om met de opleiding te stoppen of van functie te veranderen. Uit tabel 2.1. blijken de verschillende opleidingen redelijk te zijn vertegenwoordigd. De opleidingen in Utrecht en Arnhem/Nijmegen zijn pas gestart in september 2001 en zijn nog beperkt qua omvang. Daar de steekproef bestond uit de hele ons bekende populatie (die voor zomer 2002 is gestart met opleiding), betreft dit rapport 72 % van de populatie APN’ers in Nederland.

Datareductie Bij een aantal variabelen gaat het om persoonlijke meningen of attitudes. Bij deze variabelen werd gebruik gemaakt van schalen met meer items. Op basis van factoranalyse en betrouwbaarheidsanalyse vond datareductie plaats. De items laden over het algemeen op de verwachte factoren en de betrouwbaarheid is goed (niet te hoog en niet te laag). Alleen bij volwaardigheid is de cronbach alfa wel erg hoog. Omdat het hier wel degelijk om duidelijk verschillende items gaat, denken we deze variabele juist goed gemeten te hebben. In de hier gerapporteerde analyse werd gebruik gemaakt van de volgende schalen: • Arbeidssatisfactie werd geanalyseerd met een schaal bestaande uit 5 items (α = .76). Drie items werden verwijderd. • Volwaardigheid van het functioneren als NP is gemeten met een schaal bestaande uit 6 items (α = .9). Alle items werden opgenomen in de schaal. • Voor de professionele identificatie met verschillende beroepsgroepen werd gebruik gemaakt van de volgende schalen: Identificatie met verpleging, 3 items, (α=.80) Identificatie met beleidsstaf, 3 items, (α=. 81) Identificatie met medische, 3 items, (α=.79) Identificatie met paramedische beroepsgroep, 3 items, (α=.74) Identificatie met maatschappelijk werk, 3 items, (α=.77) Identificatie met NP als een aparte beroepsgroep, 4 items, (α=.72)


14

3.

Beschrijvende resultaten en mogelijke discussiepunten

3.1

Persoons- en werkplekgegevens

Tabel 3.1: Overzicht persoonsgegevens Geboren voor 1954 1954 – 1963 1964 1973 Geboren na 1973

Dipl. 2000 V M 3 0

Dipl. 2001 V M 0 0

Dipl. 2002 V M 3 1

Nog bezig V M 6 1

Subtotaal V+ M = 12 + 2 = 14

7

6

3

1

7

6

16

9

33 + 22 = 55

3

0

1

1

3

0

17

7

24 + 8 = 32

0

0

0

0

0

0

5

0

5+ 0= 5

13

6

4

2

13

7

44

17

74 +32 =

Aantallen m/v 19

6

20

61

106

Totaal

Zoals uit de tabel blijkt, blijven zowel mannen als vrouwen zich aangetrokken voelen door de ANPopleiding. Er zijn 106 respondenten waarvan 74 vrouwen en 32 mannen (30%). In de verpleging en verzorging is 91% vrouw. Onder de APN’ers zijn er in absolute zin meer vrouwen dan mannen, maar in relatieve zin zijn vrouwen minder vertegenwoordigd dan in de gehele verpleging en verzorging9. In de academische ziekenhuizen en de algemene ziekenhuizen resp. 82,7% en 87,2 %10. Waar de instroom eerst alleen uit de groep oudere, zeer ervaren verpleegkundigen kwam, zitten er in de groep die nu met de opleiding bezig zijn al beduidend meer ‘jongere’ verpleegkundigen.

Tabel 3.2: Aantal respondenten per type werkplek. Type instelling

NP functie

Geen NPfunctie

Algemeen 23 8 ziekenhuis Topklinisch 16 5 ziekenhuis Academisch 32 11 ziekenhuis 3 8 Anders, zoals thuiszorg, GGZ en verpleeghuis Totaal 74 32 ( ) aantal nog niet afgestudeerden

Totaal

Perc. NP

31 (21) 21 (12) 43 (22) 11 (6)

74%

Perc. Niet NP 26%

76%

24%

74%

26%

27%

73%

106

De meeste advanced practice nurses zijn werkzaam in ziekenhuizen (zie tabel 3.2). In de academische ziekenhuizen komt het leeuwendeel van de inzet van NP’s voor rekening van het Academisch Ziekenhuis Groningen (21). Dit komt overeen met gegevens van de gehele APN populatie. Na het AZG volgt het UMC Radboud met 8 respondenten. Bij de niet-academische ziekenhuizen is er sprake van spreiding over een groot aantal ziekenhuizen: zeker 10 topklinische en 12 algemene kennen een of meer NP functies. Enerzijds is er dus een brede 9

Dit is niet onverwacht, zie bijv. proefschrift M. Ott, Assepoesters en Kroonprinsen, uitg. SUA. Van der Windt e.a. (2002) Feiten over de verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland. Elsevier Gezondheidszorg en LCVV.

10


15

adoptie van het concept APN in Nederland, anderzijds beperkt de diffusie binnen de meeste individuele ziekenhuizen zich vooralsnog tot een of enkele APN’ers. In de academische en topklinische ziekenhuizen die APN’ers in dienst hebben, komen ook NP-functies van de grond. Bij de algemene ziekenhuizen is dit niet altijd het geval en bij de overige instellingen zijn er slechts drie respondenten die een NP-functie hebben. Uit onderstaande figuur blijkt dat bij oncologie en thoraxchirurgie/cardiologie de meeste respondenten te vinden zijn.

medisch spec. anders oncologie

obstetrie & gynaecol psychiatrie neurologie/-chirurgi

thoraxchirurgie/card interne

traumatologie/SEH kinderafdeling chirurgie anaesthesie

dermatologie

intensive care

neonatologie

Figuur 3.1: Verdeling van APN’ers over specialismen (n=106).

Discussiepunt: Het is op basis van dit beperkte aantal nog “gevaarlijk” te verklaren waarom er al zoveel nurse practitioners bij de oncologie en bij de thoraxchirurgie/cardiologie werken. Enkele mogelijke verklaringen: • Het is opvallend dat het specialismen zijn waar en veel wordt gewerkt met geprotocolleerde medische behandelingen, en ook veel aandacht moet worden besteed aan psychosociale zorg. Zowel bij de oncologie als bij de cardiologie komen veel mensen die chronisch ziek zijn en waar geen medische behandeling meer voor mogelijk is (hartfalen poli bijvoorbeeld). Medici hebben deze mensen weinig tot niets (meer) te bieden. De patiënt ervaart vaak wel een behoefte aan zorg. Het zou kunnen dat daarom de nurse practitioner wordt ingezet. Het aantal patiënten met hartfalen neemt in ieder geval in snel tempo toe. Uit onderzoek blijkt dat de introductie van een gespecialiseerde verpleegkundige succesvol is11. 11

Jaarsma, T. Heartfailure nurses care (proefschrift). en Jaarsma T. et. al. De polikliniekhartfalen in Nederland Cardiologie, 51, 2000 p.15.20.


16

•

•

De thoraxchirurg wil waarschijnlijk met name opereren – daarom zijn deze artsen thoraxchirurg geworden – de pre en post operatieve zorg zijn voor hen dan minder interessant. In het kader van effectief inzetten medisch specialist is het dan ook begrijpelijk dat nurse practitioners worden ingezet voor rollen als die van zaalarts. De tekorten aan artsen in de oncologie en de thoraxchirurgie lijken in ieder geval niet groter dan in de andere specialismen. Het tekort bij cardiologen is gering ten opzichte van tekorten bij bv. oogartsen en dermatologen. Bij thoraxchirurgen is zelfs sprake van een overschot. In het masterplan voor het extra opleiden van arts-assistenten (in Noord –Nederland) is de oncologie niet apart opgenomen noch de cardiochirurgie (= thoraxchirurgie). Bij de thoraxchirurgie staat vermeld dat de vereniging uitbreiding van het aantal assistenten niet toestaat. Als thoraxchirurg moet je een minimum aantal ingrepen per jaar doen – de kans bestaat dat ze die bij uitbreiding anders niet meer halen. Voor de cardiologie wordt het aantal opleidingsplaatsen wel fors uitgebreid – daar bestaan klaarblijkelijk wel tekorten.

3.2.

Loopbaangegevens

Wat deden de respondenten hiervoor? Twintig respondenten waren hiervoor nog verpleegkundige zonder specialisatie. Van de 21 gespecialiseerd verpleegkundigen waren er 6 SEH-verpleegkundigen. Negentien respondenten waren IC/CCU verpleegkundigen. Tien respondenten waren al verpleegkundig consulent of zelfs specialist. Tweeëntwintig waren leidinggevende. Deze laatste groep respondenten lijkt nu weer te kiezen voor een loopbaan in de directe zorg. Zie ook het geringe aantal respondenten met een leidinggevende rol in de huidige functie. Tenslotte waren er nog 14 respondenten met een ander type functie. Welke functie hebben de respondenten nu? Zoals uit tabel 3.2 blijkt, is bij 74 respondenten de huidige functie -hoewel soms voor een deel van hun werktijd- een NP-functie. Bij 32 respondenten is dit niet het geval. Deze groep is uitgesplitst in tabel 3.3. Tabel 3.3: Huidige functie van niet-nurse practitioners Andere dan NP-functies Verpleegkundige Management of leidinggevende functie Verpleegkundig specialist IC/CC verpleegkundige Gespecialiseerd verpleegk., in zin van LRVV Verpleegkundig consulent Projectmedewerker Transplantatiecoördinator

Aantal 8 5 5 5 4 2 2 1

Totaal

32

Veertig procent bekleedt de huidige functie al meer dan twee jaar. Bij de al afgestudeerden is dit zelfs de helft. Dit duidt er op dat de eerste generaties APN’ers lang niet altijd in een nieuwe functie terechtkomen. Vaak wordt de bestaande functie uitgebouwd, al dan niet tot formeel erkende NPfunctie. Discussiepunten: • Voor de respondenten pakt dit niet altijd goed uit. De respondenten die tijdens of na de opleiding een nieuwe functie hebben gekregen (zie ook figuur 3.2), hebben hun doelen gemiddeld in belangrijker mate gerealiseerd en zijn gemiddeld tevredener met hun functie. Tussen de tevredenheid met de functie en de lengte van de aanstelling bestaat een significant negatief verband en tussen de vraag of men de doelen heeft gerealiseerd die men met de opleiding had en de lengte van de huidige functie zelfs een sterk negatief verband (-.52).


17

•

•

Dit roept bovendien de vraag op of het ANP karakter van de functie niet alleen aan de persoon maar ook aan de organisatie is gebonden: blijft een NP-functie bestaan na het vertrek van de huidige APN’er? Ook uit de antwoorden op de open vragen blijkt dat de NP-functie lang niet in alle zorginstellingen waar APN’ers werken is geaccepteerd en geïnstitutionaliseerd. Dit is een punt dat aandacht behoeft. Degenen zonder NP-functie bekleden zeer verschillende functies. Een aantal van hen is nog niet afgestudeerd: van de nog niet afgestudeerden heeft tweederde (nog) geen NP-functie.

functie sinds 50

40

30

Percent

20

10

0 < 6 maanden

12 - 24 maanden

6 - 12 maanden

24 maanden of langer

functie sinds

Figuur 3.2: Lengte van aanstelling in huidige functie (n=106)

De respondenten werd gevraagd naar het doel dat zij hadden beoogd met het volgen van de opleiding. De doelen die daaruit naar voren kwamen staan in tabel 3.4. Van de afgestudeerden heeft 51% deze doelen in belangrijke mate gerealiseerd. Voor de andere helft heeft de opleiding dus niet helemaal opgeleverd wat men ermee beoogde. Overigens realiseert een kwart van de nog niet afgestudeerde respondenten hun doelen al in belangrijke mate tijdens het volgen van de opleiding. Uit de antwoorden op de open vragen blijkt in dit opzicht een soort positief ongeduld bij respondenten in het verwerven van competenties en het ontwikkelen van de eigen functie en de inbedding daarvan.


18

Tabel 3.4: Beoogd doel met volgen ANP opleiding (n=106) Doel Loopbaanstap, verkrijgen van functie NP/andere functie, persoonlijke uitdaging, toekomst Verbreden, verbeteren kennis en vaardigheden, deskundigheidsbevordering, meestal t.b.v. uitbouwen huidige functie Meer zelfstandigheid in het functioneren, meer verantwoordelijkheid, bevoegdheden krijgen Verpleegkundige professionalisering Verbetering kwaliteit van zorg; realiseren innovatie en realiseren (bepaalde) zorgvernieuwing Krijgen van medische taken en/of kennis, leren klinisch redeneren Specialisatie op deel vakgebied of tav bepaalde patiëntengroep Hebben van medische en verpleegkundige competenties, het integreren van care en cure in de zorg Directe, patiëntgebonden zorg (blijven/weer gaan) doen, patiëntgericht kunnen werken Competenties op gebied van onderzoek, verrichten van wetenschappelijk onderzoek Verbetering continuïteit van de zorg Visie op NP voor instelling/afdeling ontwikkelen, meerwaarde onderzoeken Betere salariëring en andere arbeidsvoorwaarden Ontlasten van artsen Realisatie samenwerking met andere instituten

Aantal keren genoemd

32 31 28 20 19 15 15 11 10 8 7 4 3 2 1

Opvallend is dat behoorlijk wat respondenten met name als doel aangeven het willen verbeteren van de zorg. Doelen als aandacht voor continuïteit in de zorg, integratie van care en cure komen overeen met de doelen van de opleiding in Nederland. Discussiepunt: • In hoeverre kunnen beleidsmakers en management nog beter gebruik maken van deze pro-actieve, dienstverlenende houding door de ontwikkeling, inbedding en institutionalisering van NP-functies te faciliteren? Overleg van het management met de ‘experimenterende’ APN’ers en hun directe collega’s lijkt in ieder geval nodig om al lerende tot een verstandig beleid op instellingsniveau te komen. Een mooi voorbeeld vormen de respondenten, die de opleiding zijn gaan volgen om daarmee beter een visie te kunnen ontwikkelen voor hun organisatie.

Wat willen de respondenten gaan doen in de toekomst? Wanneer wordt gevraagd naar de wensen voor een volgende loopbaanstap, gaat de voorkeur relatief vaak uit naar (weer) een NP-functie (tabel 3.5). Medische functies komen op de tweede plaats. Hogere beleids- en managementfuncties scoren relatief laag, hetgeen lijkt te passen bij het concept achter de ANP opleiding: bedoeld voor ervaren verpleegkundigen die actief deel willen blijven uitmaken van het primair proces, maar daarin zoeken naar meer inhoudelijke uitdaging. Ongeveer een vijfde heeft geen uitgesproken ideeën over de verdere loopbaan. Bij de helft hiervan wordt dit verklaard doordat ze nog langer dan 5 jaar in de huidige functie willen blijven. Een aantal (13) verwacht na deze functie met pensioen te zullen gaan.


19

Ongeveer een vijfde van de respondenten zoekt binnen vijf jaar een andere functie. Voor de 13 niet-NP’ers in deze groep geldt dat 10 van hen wel een NP-functie ambiëren. Degenen die al NP’er zijn gaan op zoek naar een functie als: NP’er in huisartsenpraktijk (4), in andere instelling (3), in ander specialisme, NP’er als case manager, NP’er met eigen praktijk, ander type NP ‘er Starten NP functie + opleiden NP’ers in kliniek Hoger beleids- of managementfunctie Medische functie (2) Promovendus Discussiepunt: • Van degenen die een medische functie of een eigen praktijk ambiëren, denkt een meerderheid daarbij belemmeringen te zullen ervaren. In bijlage 2 wordt aangegeven om welke typen belemmeringen het daarbij gaat.

Tabel 3.5 : Loopbaanwensen en verwachte belemmeringen.

Gewenste functie Medisch Verpleegkundig Hoger Mngmnt/beleid Eigen praktijk Ander type np Andere inhoud np-functie Overig Niet of geen idee

Totaal

Gewenste vervolgfunctie 14 6 8 9 28 8

Verwacht u belemmeringen bij die loopbaanstap? Ja Nee 9 2 2 7 11 4

4 4 6 2 17 4

12 21

3 2

9 20

103

40

63


20

3.3

Waardering opleiding

praktijkopleiding 40

30

20

Percent

10

0 niet of nauwelijks

in redelijke mate

een beetje

in zeer belangrijke

in belangrijke mate

praktijkopleiding

Figuur 3.3: Mate van tevredenheid met de praktijkopleiding (n=106) Over de opleiding is men tevreden. Er is echter een beduidend grotere spreiding in tevredenheid met de praktijkopleiding dan met het theoretische deel. De tevredenheid met het praktijkdeel hangt significant samen met de gekozen opleidingsplaats. Een mogelijk aanvullende verklaring is dat de praktijkopleiding plaats vindt op de eigen werkplek en het theoretische deel op enkele plaatsen is gecentreerd. Over de theoretische opleiding is men in redelijke tot belangrijke mate tevreden. Gegeven het pionierskarakter van de opleiding stelt dit niet teleur, maar het kan dus nog beter. Discussiepunt: • In hoeverre is het de eigen verantwoordelijkheid van de student om er zelf iets aan toe doen als de ‘training-on-the job’ slecht is? Zijn er voldoende mogelijkheden voor studenten om in zo’n geval ook bij de opleiding aan de bel te trekken?

theor. opleiding 50

40

30

Percent

20

10

0 niet of nauwelijks

in redelijke mate

een beetje

in zeer belangrijke

in belangrijke mate

theor. opleiding

Figuur 3.4: Mate van tevredenheid met de theoretische opleiding (n=106)


21

3.4

Rollen

Vaak bestaat een functie uit een aantal rollen. Bij deze vraag kon men derhalve meer antwoorden aankruisen. Bij degenen met een NP-functie zijn coördinatie van zorg, het uitvoeren van medische handelingen, medisch spreekuur en verpleegkundig consulent de vier meest voorkomende rollen.Bij degenen met een andere functie zijn dit coördinatie van zorg, verpleegkundig consulent, rol in het opleiden van andere hulpverleners en leidinggevende rol. De APN’ers die als NP werkzaam zijn houden zich dus relatief meer bezig met directe zorg en meer met cure-aspecten dan de overige APN’ers. Ook de rollen van casemanager en zaalarts betreffen directe zorg met cure-aspecten en lijken voorbehouden aan nurse practitioners al dan niet in opleiding.

Tabel 3.6: Percentage respondenten dat een rol vervult. Rollen (%) Ja, bij NP (i.o.) (n=72) 1. Coördinatie van zorg 68,1 2. Uitvoeren (voorgeschreven) medische 62,5 behandelingen en/of onderzoeken 3. Consulent voor patiëntengroep, andere 50 discipline of andere instellingen 4. Medisch Spreekuur 50 5. Verpleegkundig Spreekuur 47,2 6. Opleider 36,1 7. Regisseur medische zorgverlening 36,1 8. Casemanager 26,4 9. Beleid en projecten 18,1 10. Zelfstandig onderzoeker 18,1 11. Leidinggevende rol 9,7

Ja, overig (n=34) 35,3 17,6

Ja, totaal APN n=106 57,5 48,1

35,3

45,3

20,6 23,5 26,5 5,9 5,9 23,5 23,5 26,5

40,6 39,6 33 26,4 19,8 19,8 19,8 15,1

Discussiepunten: • Dat rollen als onderzoeker, leidinggevende en project- of beleidsmedewerker het minst vaak voorkomen, kan wellicht worden verklaard uit de aard van de opleiding. De opleiding bereidt vooral voor op hogere professionele functies in de directe zorg en biedt daarin juist een alternatief voor een loopbaan waarin de verpleegkundige in een leidinggevende functie buiten het primaire proces terechtkomt. De opleiding kent als HBO-masters een toegepaste onderzoekscomponent, maar verpleegkundigen met wetenschappelijke ambities zullen eerder kiezen voor een universitaire vervolgopleiding. Daarom is het des te opvallender dat een aantal respondenten aangeeft juist verder te willen met onderzoek of de onderzoekscomponent mist in de huidige functie. Respondenten met een onderzoeks- of een leidinggevende rol horen ook vaak bij de meest tevreden respondenten. Misschien kan de profilering van de verschillende vervolgopleidingen voor HBO-verpleegkundigen in de toekomst wellicht worden versterkt (zorgmanagement, verplegingswetenschap, advanced nursing practice). Nu leren de ANP-studenten in hun opleiding onderzoek doen – maar wordt dit niet teruggevonden in de rollen in de praktijk. Het accent zou in de ANP opleiding wellicht vooral moeten liggen op het leren bijhouden, lezen, interpreteren en toepassen van onderzoeksrapporten (vgl. evidence based werken). • De rol in het opleiden van andere hulpverleners, zoals verpleegkundigen en co-assistenten, is minder frequent dan verwacht. Misschien heeft dit te maken met de nieuwheid van de functieuitoefening. De APN is zelf nog met de opleiding bezig en/of is zich nog aan het positioneren. Van de kant van de organisatie weet men wellicht nog niet wat men van de NP-functie kan verwachten ten aanzien van het helpen opleiden van andere hulpverleners. Van nurse practitioners zou in ieder geval een rol verwacht kunnen worden in het vertrouwd maken met het ziekenhuis, in het inwerken en het aanleren van praktische vaardigheden.


22

Het combineren van rollen binnen één functie De volgende rollen (tabel 3.7) worden het meest vaak met elkaar gecombineerd: verpleegkundig spreekuur en coördinatie van zorg, medisch en verpleegkundig spreekuur, case manager en consulent, medisch spreekuur en medische handelingen uitvoeren, consulent en coördinatie van zorg. Ook leidinggevende en onderzoeksrollen worden relatief vaak gecombineerd. De functie van regisseur medische zorgverlening wordt met het minste aantal andere rollen gecombineerd. De omvang van deze rol kan dan ook al vlug een dagtaak zijn, terwijl sommige andere rollen bijkomend kunnen zijn. In de topklinische en algemene ziekenhuizen wordt ook deze rol echter in ongeveer 50% van de gevallen met een of meer care-georiënteerde rollen gecombineerd. Discussiepunten: • Dit roept de vraag op of bij een aantal respondenten de mogelijkheid bestaat tot verdere taakverbreding en verruiming en daarmee tot meer continuïteit in de zorg en een betere kwaliteit van de arbeid. Is het bijvoorbeeld in een groter aantal gevallen mogelijk om het houden van verpleegkundig en medisch spreekuur, het coördineren van zorg en het uitvoeren van routine medische handelingen in een en dezelfde functie te combineren? • Er zijn grote verschillen in het aantal rollen dat men vervult, dat wil zeggen in de breedte van de functie en soms ook in de diepte (alleen uitvoeren of ook voorbereiden en andere opleiden bijvoorbeeld). In bijlage 1 wordt uitgelegd dat een positief verband zou kunnen bestaan tussen het aantal rollen en de arbeidstevredenheid bij nurse practitioners. Dat zou nader onderzocht moeten worden. Voor zover dit verband bestaat, kan het gezien worden als een waarschuwing voor een te smalle invulling van de NP-functie. Mannen rapporteren overigens gemiddeld een rol meer dan vrouwen. Ook gezien de grote spreiding in het aantal rollen, lijken de mogelijkheden om de competenties van de APN’er in te zetten in een integratieve, brede functie nog geheel niet te worden benut. Deels hangt dit samen met het feit dat mensen nog in opleiding zijn en/of nog maar net met een nieuwe functie zijn begonnen. In die zin is er geen haast. Welke rollen combineerbaar zijn en in hoeverre deze de doeltreffendheid en de doelmatigheid van het zorg proces verhogen is ook afhankelijk van het patiëntdomein. Om hier meer zicht op te krijgen zullen in deel 2 van het onderzoek enkele verschillende combinaties worden geëvalueerd.


23

Tabel 3.7 Meer(ja) en minder (nee) voorkomende combinaties van rollen (n=106, spearmancorrelaties) Casemanager Regisseur med. zorgverlening Verpleegk. Spreekuur Medisch Spreekuur Medische handelingen Coordinatie van zorg Consulent

Case man X

Zaal arts X

Verp Sprk. Ja 28 Nee -22 X

Med. Sprk. Ja 26 Nee –28 Ja 55 X

Hande ling Ja 33 Ja 22 Ja 40 X

Leidinggevend Zelfstandig onderzoeker Rol in opleiden van hulpverl.

3.5

Rolontwikkeling en plaats tussen collega’s

3.5.1

Rolontwikkeling

Coord

Cons

Leiding

Ondz

Opl

Proj

Ja 27 -

Ja 40 Nee -29 Ja 31 Ja 29 Ja 24 Ja 41 X

-

Ja 22 -

-

-

Ja 22 -

-

Ja 47 Ja 26 Ja 23 X

Ja 26 Ja 30 Ja 25 X

Ja 23 Ja 27 Ja 29 Ja 21 Ja 40 X

Ja 20 Ja 26 Ja 29 Ja 26 X

Ja 20 Ja 25 -

Ongeveer acht respondenten geven aan eigenlijk nog geen nieuwe taken te hebben gekregen. De anderen noemen een groot aantal verschillende taken (zie tabel 3.8). De bewoordingen verschillen soms en de ene respondent geeft de taken in meer detail aan dan de ander, maar onderstaande tabel geeft een globaal beeld van de verschuivingen die gaande zijn. De categorisering is in enkele ronden in onderling overleg tussen drie van de onderzoekers tot stand gekomen, nadat twee van de onderzoekers eerst apart tot een indeling waren gekomen. Opvallend is dat bij ongeveer de helft van de respondenten geen taken weggevallen lijken te zijn (tabel 3.9). Aan de ene kant kan dit hebben geleid tot bredere functies, aan de andere kant moet worden bewaakt dat dit niet leidt tot overbelasting. Signalen voor dit laatste zijn uit deze surveyresultaten vooralsnog niet af te leiden. Bij de NP’ers vindt een kleine helft dat men op de huidige werkplek op dit moment een volwaardige NP-functie vervult (tabel 3.10). Bij de andere helft moet er nog veranderingen plaatsvinden in de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en in hun rol ten opzichte van patiënten en/of collega’s. De volwaardigheid wordt voor een groot deel (38 %) verklaard door de mate waarin men daadwerkelijk andere taken heeft gekregen in vergelijking met het werk voor men aan de opleiding begon en door de vraag of en hoe lang geleden men de opleiding heeft afgerond.


24

Tabel 3.8: Nieuwe taken. Type taken Lichamelijk onderzoek Afnemen medische anamnese Zelfstandig spreekuur houden Specifieke medisch-technische handeling Behandelplan, medisch beleid opstellen Opleidings- & coachingstaken Medische handelingen en bevoegdheden (niet nader gespecificeerd) Doen van wetenschappelijk onderzoek Aanvragen onderzoek bij patiënt Taken tbv innovatie, waarvan 5 keer mbt spreekuur Zelfstandig patiënt behandelen Coördinerende taken Medicatie voorschrijven/aanpassen, geprotocolleerd/onder supervisie Stellen van de (voorlopige) medische diagnose Afnemen geïntegreerde anamnese Consult verlenen aan andere hulpverleners Consulten aanvragen en doorverwijzen Geven van informatie, voorlichting en advies aan patiënten Projecten en werkgroepen Visite lopen Verslaglegging in medische status (pre-operatieve) screening patiënt Communiceren met meer/andere hulpverleners Beoordelen (genezing, onderzoeksuitslagen) Zelfstandiger werken Management taken De intern ontvangen scholing Medische correspondentie Ontwikkelen protocollen Tabel 3.9: Weggevallen taken. Type taken Geen taken zijn tot nu toe weggevallen plus 18 leeg gelaten Verpleegkundige en verzorgende taken, veelal aan het bed (personeels)Management, leidinggeven en coordinatie, commissies Gespecialiseerde verpleegkundige taken en consulententaken Assisteren arts, med. technische taken bijv. op OK Onderwijstaken en voordrachten Draaien onregelmatige en bereikbaarheidsdiensten

Aantal keer genoemd 32 28 20 19 17 17 17 13 13 13 10 9 9 8 8 8 7 6 6 5 5 5 6 4 4 3 3 2 2

Aantal keer genoemd 37 plus 18 = 55 21 13 4 en 5 6 4 3


25

Tabel 3.10: Ervaren volwaardigheid NP functie. Op huidige werkplek Aantal respondenten (n=86) Nauwelijks 3 > nauwelijks en < ten dele 12 Ten dele 13 > ten dele en < grotendeels 17 Grotendeels 7 > grotendeels en < volledig 27 Volledig 7

3.5.2

Positie tussen andere professionals

Wanneer APN’ers handelingen uitvoeren die traditioneel door medici worden gedaan, moet daar supervisie voor geregeld zijn – niet alleen tijdens de opleiding, maar gegeven de wet ook daarna. In het RVZ rapport over taakherschikking komt naar voren dat een iets grotere zelfstandigheid misschien wenselijk zou zijn. Een zekere blijvende vorm van supervisie door artsen is echter onontbeerlijk zowel volgens het RVZ rapport als het evaluatierapport van de wet BIG. Allereerst is een positieve uitkomst dat respondenten over het algemeen de ervaring hebben dat men zo vaak supervisie krijgt als men dat nodig denkt te hebben (Spearman’s Rho =.73). Voor slechts dertien respondenten geldt dat ze wat minder vaak supervisie ontvangen dan ze in hun eigen ervaring nodig hebben. Daaronder bevinden zich onder andere zes APN’ers die aangeven taken van specialisten overgenomen te hebben.Tot nu toe lijkt het zich dus in de praktijk meestal goed te regelen, maar niet altijd. In de grafiek is te zien dat de APN’ers in de helft van de gevallen uitsluitend supervisie ontvangen van een specialist.Voor de andere 50% is de supervisie anders geregeld.

supervisie van wie 60 50 40 30

Percent

20 10 0

is al ci

is al ci

is al ci

rts

t+

a t+

t

P N

n g( )io

t nv ho yc rs ps de n an te

e sp

e sp

e sp

a is hu

o ni ag

is al ci

io ag

e sp

supervisie van wie

Figuur 3.5: Ontvangen supervisie (n=106)


26

Een APN’er heeft zowel verpleegkundige als medische competenties, en er wordt verwacht dat zij zich ook zullen onderscheiden door hun communicatieve en coördinerende competenties. Dit roept de vraag op in welke richting hun professionele identificatie zich zal ontwikkelen. In welke mate identificeren APN’ers zich met de verschillende disciplines met wie zij in het zorgproces samenwerken of te maken hebben? Tabel 3.11 laat zien dat zij zich meestal niet volledig identificeren met één discipline, maar dat velen zich in redelijke tot belangrijke mate betrokken voelen bij zowel de medische als de verpleegkundige discipline. Een meerderheid van de ANP’ers lukt het in zekere mate aansluiting te vinden bij de medische discipline. De mate van betrokkenheid bij de medische discipline wordt deels verklaard door a) de mate waarin men door de opleiding daadwerkelijk andere taken heeft gekregen en door b) de vraag of en hoe lang geleden men de opleiding heeft afgerond (adj. R square = .17 en ß =.36 resp. .20). Naarmate dit het geval is, is men gemiddeld juist minder betrokken bij de verpleegkundige discipline: wanneer men de opleiding nog niet (lang geleden) heeft afgerond en naarmate men minder andere taken heeft gekregen, voelt men zich meer betroken bij de verpleegkundige discipline (adj. R square = .12 en ß = .26 resp. -.24). Bij sommige typen ANP-functies voelt men zich ook betrokken bij andere disciplines. De betrokkenheid van 16 respondenten bij beleidsstaf en management valt op (zie ook figuur 4.1). Lang niet alle APN’ers ervaren de nurse practitioners als aparte discipline, maar een kleine helft doet dit wel. Met name degenen die een NP-functie hebben en bovendien daadwerkelijk andere taken hebben gekregen (adj. R square = .35 en ß = .42 resp. .28). Discussiepunt: • Naarmate er meer APN’ers komen die cure-elementen in hun taken pakket hebben wordt de vraag belangrijker welke vorm van (blijvende?) supervisie verantwoord en haalbaar is. • Voor de nurse practitioners geldt voorlopig dat zij veelal als een enkeling opereren binnen de afdeling of de instelling. Dat stimuleert niet tot groeps- of disciplinevorming. De vraag is ook of de continuïteit van zorg gebaat is bij weer een nieuwe, apart georganiseerde discipline in de zorg. Uit de antwoorden op de open vragen blijkt gelukkig dat velen bewust een integratieve rol zoeken. Tabel 3.11: Positie in het werk (n=106) Ervaren betrokkenheid bij Verpleegkundige discipline Medische discipline Paramedici Maatschappelijk werk

Gemiddelde 3,4

Standaarddeviatie .94

Aantal redelijk tot helemaal 81

Aantal niet of nauwelijks 2

3,6 1,8 1,8

,91 ,75 .79

85 8 11

1 27 31

Beleidsstaf en 1,9 ,93 16 32 management NP als eigen discipline 2,7 1,13 49 13 Legenda: 1=niet of nauwelijks, 2=een beetje, 3=in redelijke mate, 4=in belangrijke mate, 5=helemaal

Ongeveer 45 respondenten identificeren zich vooral met de medici en de nurse practitioners. Negenendertig respondenten identificeren zich ongeveer even sterk met de medische als de verpleegkundige discipline. Tien respondenten voelen zich vooral betrokken bij de verpleegkundige en medische discipline, maar ook redelijk betrokken bij andere disciplines. Elf respondenten identificeren zich vooral met de verpleegkundige discipline en daarnaast met beleidsstaf en management.


27

3.6 Innovatie en substitutie Uit de gerapporteerde rollen bleek al dat 53% van de APN’ers in het ziekenhuis medische en verpleegkundige rollen in de directe zorg combineert, en 22% rapporteer daar wel medische rollen in de directe zorg maar geen verpleegkundige. Kortom in het ziekenhuis is bij 75% sprake van een zekere substitutie. Voor de APN’ers die niet in het ziekenhuis werken is dit percentage 27%. We hebben ook gevraagd naar de mate van substitutie. Veel respondenten gaven aan onze vraagstelling moeilijk te vinden of niet goed te weten hoeveel procent van hun taken voorheen door welk type hulpverlener werden uitgevoerd. Vijfentwintig respondenten hebben de tabel dan ook niet ingevuld. We volstaan met een globale terugkoppeling van de 81 respondenten (waaronder al degenen met een NP-functie minus 3) die de lijst wel invulden. We geven alleen de herkomst van taken aan, niet de omvang van de taken (tabel 3.12). Meer dan de helft zegt inmiddels taken van een specialist te hebben overgenomen. Bij een meerderheid van ANP’ers maken ook nieuwe taken en taken die voorheen bleven liggen een – overigens veelal beperkt - onderdeel uit van de functie. Dit kan er op duiden dat de kwaliteit van zorg is verbeterd. Deze effecten moeten natuurlijk nader worden vastgesteld.

Tabel 3.12 : Innovatie en substitutie van taken. Herkomst taken Taken die voorheen bleven liggen (zgn. ‘gaten in de zorg’?) Nieuwe taken -die voorheen niet bestonden(innovatie) Voorheen door specialist Assistent in opleiding Verpleegkundige Assistent niet in opleiding Gespecialiseerd verpleegkundige Verpleegkundig specialist Verpleegkundig consulent Paramedicus Andersoortig type arts dan genoemd Andersoortig hulpverlener dan genoemd Huisarts of verpleeghuisarts

Ja 51

Nee 27

Weet niet 3

Totaal 81

50

28

3

81

54 41 32 28 19 14 11 10 8 8 7

26 38 47 51 61 64 67 68 71 71 71

1 2 2 2 1 3 3 3 2 2 3

81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81


28

4.

Resultaten per deelvraag

In dit hoofdstuk wordt een samenvattend antwoord gegeven op de twee centrale deelvragen van de survey (zie inleiding). 4.1

Deelvraag 1: welke rollen komen in welke mate voor in welk type zorginstellingen?

In de ziekenhuiswereld zijn de APN’ers beduidend vaker als NP aangesteld. In de topklinische ziekenhuizen ervaren APN’ers hun NP-functie gemiddeld als meest volwaardig, bij de algemene gemiddeld nog het minst. Alle onderscheiden rollen voor APN’ers komen inmiddels in alle typen ziekenhuizen voor, zij het in verschillende mate (tabel 4.1). Tussen de specialismen vallen enkele verschillen op in de rollen waarvoor APN’ers worden ingezet (tabel 4.2). Bij oncologie komen alle rollen al voor bij meer dan één respondent en bij de thoraxchirurgie/cardiologie en de kinderafdeling scheelt dat niet veel. Dermatologie kent ook al een aardig scala van mogelijke rollen. Bij de SEH en de IC komen echter een beperkt aantal rollen naar voren. Dit lijkt samen te hangen met het specifieke karakter van deze afdelingen. Slechts een beperkt deel van de respondenten is buiten een ziekenhuis werkzaam (n=11). De aantallen zijn te klein voor harde conclusies, maar het valt op dat de APN’ers in het verpleeghuis en de thuiszorg niet meer bij de directe zorg betrokken lijken (tabel 4.1). In figuur 4.1 komt naar voren dat hier APN’ers zitten die zich betrokken voelen bij ‘Beleidsstaf en management’. Mogelijk is de respons uit deze groep relatief klein. Gezien de beperkte omvang van de gehele populatie (N=147) ten opzichte van de steekproef (n=106), is de conclusie toch dat de meeste APN’ers van de drie in het onderzoek betrokken opleidingen binnen ziekenhuizen werkzaam zijn. Tabel 4.1: Rollen in verschillende zorginstellingen. Rollen Case manager Reg. med. zorgverl. Verpl. spreekuur Med. spreekuur Med.hand elingen Coörd. van zorg Consulent Leiding geven Onderzoeker Opleider Beleid en projecten

UMC (n=43) 10 23% 10 23% 19 44% 16 37% 20 46% 27 63% 23 53% 5 12% 10 23% 17 40% 10 23%

Topklin. (n=21) 7 33% 6 29% 11 52% 14 67% 13 62% 12 57% 10 48% 3 14% 5 24% 7 33% 2 10%

Algemeen (n=31) 4 13% 11 35% 12 39% 11 35% 17 55% 17 55% 12 39% 3 10% 4 13% 9 29% 4 13%

Verpl.huis Huisarts (n=3) (n=1) 0 0

Thuiszorg (n=1) 0

Anders (n=6) 0

0

0

0

0

0

0

1 17% 0

0

0

0

0

0

0

1 33% 0

0

3 100% 0

0

1 100% 1 100% 0

0

0

1 33%

1 100%

0

0

1 100% 1 100% 1 100%

2 33% 1 17% 2 33% 2 33% 2 33% 1 17% 1 17% 2 33%


Totaal (n=106) 21 20% 28 26% 42 40% 43 41% 51 48% 60 57% 48 30% 16 15% 21 20% 35 33% 21 20%

29

Mean of COMPUTE idbeleid = (gevoelbe

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5 rs g de llin an te ns gi or sz k ui t ij th ak pr en ts ar is hu is hu eg is le hu rp en ve ek zi

hu en ek zi i hu en ek zi

ch

ch is

is

n ee m ge al

lin pk to

em ad ac

type instelling

Figuur 4.1: Gemiddelde beroepsbetrokkenheid bij beleidsstaf en management per type werkplek (n=106)

4.2

Deelvraag 2: in welke mate zijn de nurse practitioners in deze rollen zelf tevreden met hun functie en welke factoren spelen hierin een rol?

Voor het meten van de tevredenheid met de functie werd gebruik gemaakt van een schaal waarin 5 verschillende items werden samengenomen. Op zichzelf zeggen algemene tevredenheidsvragen niet veel. Het blijkt in de meeste onderzoeken dat 75% tevreden is. Zo is ook hier 71% meestal tot altijd tevreden met de functie. In combinatie met andere gegevens kan echter wel worden geanalyseerd waar de verschillen in mate van tevredenheid tussen respondenten mee samen hangen. Daarvoor is er voldoende verschil in de mate van tevredenheid tussen respondenten: nooit tot soms 0% soms tot regelmatig 3% regelmatig 4% regelmatig tot meestal 22 % meestal 24 % meestal tot altijd 44 % altijd 3% De tevredenheid met de huidige ANP functie lijkt niet samen te hangen met persoonskenmerken als het type functie dat men hiervoor bekleedde, leeftijd of geslacht. De rolontwikkeling en de positie tussen de andere professies blijken zoals verwacht wel een significante invloed te hebben. Voor de gehele groep geldt dat respondenten meer tevreden zijn wanneer zij zich sterker betrokken voelen bij zowel de medische als de verpleegkundige professie; zij daadwerkelijk nieuwe taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben gekregen en zij een groter aantal rollen vervullen (n=105, adj. R square .30 en β = resp. .35, .28., .21, 20). Uiteindelijk lijkt ook het realiseren van het beoogde doel van de opleiding sterk samen te hangen met het verwerven van meer en andere rollen (figuur 4.2). Naar de groep nurse practitioners (i.o.) hebben we ook apart gekeken, omdat we hen deels andere vragen konden stellen. Naarmate nurse practitioners (i.o.) zich sterker betrokken voelen bij zowel de medische als de verpleegkundige professie; zij de opleiding minder lang geleden of nog niet hebben afgerond; zij een groter aantal rollen vervullen en zij de wijze waarop zij een NP-functie vervullen als volwaardiger beschouwen, hebben zij gemiddeld een hogere arbeidssatisfactie (n=71, adj. R square .31 en β = resp. .37, .29., .-.35, .26, .35). Let wel: voor deze subgroep blijkt het (langer geleden) afgerond hebben van de opleiding gemiddeld een negatief effect te hebben op de satisfactie.


30

Tabel 4.2: Rollen verdeeld over verschillende specialismen. Rollen

Case Manager “Zaalarts” Verpl. spr.uur Med. spr.uur Med. handel. Coörd. zorg Consulent Leiding geven Onderzoeker Opleider Beleid en Project

oncologie (n=17) 7 41% 5 29% 12 70% 11 65% 12 70% 13 76% 10 59% 3 18% 2 12% 4 24% 3 18%

thorax/ cardio (n=16) 2 12% 10 62% 5 31% 3 19% 4 25% 8 50% 3 19% 3 19% 3 19% 7 44% 1 6%

kinderafd. (n=8) 4 50% 2 25% 3 37% 3 37% 6 75% 4 50% 6 75% 1 12% 2 25% 5 62% 2 25%

anesthesiologie (n=6)

IC (n=5)

neonatologie (n=9)

1 20%

1 17% 4 67% 4 67% 3 50% 5 83%

2 33% 2 33%

1 20% 2 40% 2 40%

1 20% 3 60% 1 20%

7 78% 1 11% 2 22% 7 78% 4 44%

1 11% 4 44% 1 11%

dermatologie (n=2) 2 100%

2 100% 2 100% 2 100% 2 100% 2 100% 1 50% 1 50%

chirurgie (n=7)

2 28% 4 57% 4 57% 5 71% 5 71% 2 28%

1 14% 2 28% 1 14%


trauma SEH (n=4)

1 25% 2 50%

1 25%

1 25%

interne (n=9) 1 11% 1 11% 5 55% 5 55% 2 22% 6 67% 7 78% 1 11% 3 33% 3 33% 2 22%

31

neuro/ neuroc (n=6) 3 50%

6 100% 3 50% 2 33% 6 100% 5 83% 1 17% 2 33% 2 33% 3 50%

6

5

Mean of doel gerealiseerd

4

3

2

1 ,00

2,00 1,00

4,00 3,00

6,00 5,00

8,00 7,00

10,00 9,00

aantal rollen dat ANP vervult

Figuur 4.2: Verband tussen mate van realisatie van het doel dat men met de opleiding beoogde en het aantal rollen dat men vervult (n= 105). Voor degenen met een NP-functie die de ANP opleiding hebben afgerond, geldt dat zij gemiddeld significant minder tevreden zijn naarmate zij de opleiding langer geleden hebben afgerond. (-.39). Gezien het geringe aantal (n=30) is het lastig dit nader kwantitatief te analyseren. Allereerste voorzichtige analyse: uit gesprekken kan men afleiden dat dit effect zich niet hoeft voor te doen wanneer men zich kan blijven ontwikkelen in het werk. De richting in welke men deze ontwikkeling zoekt, zou daarbij uit kunnen maken. Hoe langer geleden men de opleiding heeft afgerond des te sterker men zich over het algemeen identificeert met de medische professie (+. 48) en des te minder met de verpleegkundige (-.41). Zeven van de langst afgestudeerden zijn zich echter wel degelijk (ook!) sterk met het verpleegkundige beroep blijven identificeren. Van hen zijn 5 nog wel ‘meer dan tevreden’ met de functie. De respondenten die langer zijn afgestudeerd noemen verschillende punten waarover zij het meest ontevreden zijn (zie tabel 4.3). Dit zijn relatief vaak punten die de formele positie van de APN’er betreffen.


32

Tabel 4.3: Punten waarover langer afgestudeerden het meest ontevreden zijn (n=30) Formele positie

Taakinhoud

Beleidsmatig: onduidelijkheid over de positie van NP binnen het ziekenhuis (3) Naamsonbekendheid van de functie (2)

Medische handelingen, verrichtingen en lichamelijk onderzoek doen (2) Te weinig afwisseling door superspecialisatie, waardoor veel van hetzelfde (2) Administratieve werkzaamheden, te veel/omslachtig Uitbouw van de functie

Aanstelling als NP is nog steeds niet gerealiseerd Ontbreken van een taakfunctieomschrijving Arbeidsvoorwaarden Nog steeds dubbele functie: zowel NP als verpleegkundig consulent Onduidelijk functie, teveel moeten pionieren Juridisch kader, bevoegdheden, bv. voorschrijven van medicatie

Arbeidsverhoudingen en omstandigheden “Weerstand” binnen de medische staf

Professionele ontwikkeling Het langzame tempo van de eigen ontwikkeling

Teveel individualisme bij professionals, te weinig groepscohesie

Bij- en nascholing door de ANP opleiding

Contacten NP’ers onderling Over de supervisie bij gecompliceerde patiënten Tijd voor onderwijs en onderzoek Werkdruk


33

5.

Ervaringen van de eerste generatie Advanced Practice Nurses in Nederland Conclusies en aanbevelingen

De uitkomsten van de resultaten van het vragenlijstonderzoek naar de ervaringen van de eerste generatie Advanced Practice Nurses in Nederland worden in dit hoofdstuk samengevat. Gevraagd werd naar de functies en de werkplekken waarin APN’ers terecht zijn gekomen, naar de rollen die zij vervullen, de positie die zij innemen ten opzichte van collega-hulpverleners en naar de mate waarin zij tevreden zijn met hun werk. Deze informatie maakt het mogelijk vanuit het perspectief van de Advanced Practice Nurses zelf te evalueren in hoeverre de beoogde doelen van de introductie van Advanced Nursing Practice in Nederland inmiddels worden gerealiseerd De vragenlijsten zijn serieus en veelal uitgebreid ingevuld. Een aantal respondenten gaf aan blij te zijn met het initiatief. Wij willen van onze kant de respondenten graag bedanken voor hun bijdrage aan het onderzoek. Ook in kwantitatief opzicht is de respons (72%) voldoende. Het onderzoek betreft echter geen grote aantallen (n=106), omdat de populatie nog een beperkte omvang had (N=147). De resultaten van deze survey geven een goed overzicht van de ervaringen van de eerste generatie verpleegkundigen in Nederland die de ANP-opleiding hebben gevolgd of al enige tijd volgen, maar het betreft een momentopname van een praktijk die in ontwikkeling is. Voor zover de conclusies betrekking hebben op de werkplek zijn zij toegespitst op APN’ers die in ziekenhuizen werkzaam zijn. Slechts een beperkt aantal respondenten is buiten een ziekenhuis werkzaam. Deze kleine groep is bovendien heterogeen van samenstelling in termen van werkplekken en rollen. Daarom kunnen we van de werkplekken in deze groep geen representatief beeld geven. Daar onze steekproef een groot deel van de populatie omvat, is wel duidelijk dat hun aandeel ook in de populatie relatief gering is, en dat zij op uiteenlopende werkplekken in verschillende rollen werkzaam zijn (zie bijlage 3). De resultaten geven aan dat de ANP-opleiding inderdaad bijdraagt aan beoogde doelen in de praktijk (substitutie artsen; ontplooiing ervaren verpleegkundigen; continuïteit van zorg), maar dat op een aantal punten de vinger aan de pols moet worden gehouden. Hieronder vatten we de bevindingen samen in aandachtspunten (z) en bijbehorende aanbevelingen (Æ). ANP-Opleiding Onze populatie betrof APN’ers in Nederland van de opleiding in Groningen, Eindhoven en Diemen, van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en van de Universiteit Utrecht die voor zomer 2002 gestart zijn met de opleiding. Bovengenoemde opleidingen in Utrecht en Arnhem/Nijmegen zijn pas gestart in september 2001 en nog beperkt qua omvang. Inmiddels zijn al weer meer ANP-opleidingen gestart. • Over de opleiding is men tevreden, maar de spreiding in de tevredenheid met het praktische deel van de opleiding is relatief groot. Hoe tevreden men is met het praktijkdeel blijkt ten dele afhankelijk van de gevolgde ANP-opleiding. Slechts enkelen zijn ‘zeer tevreden’ met het theoretische deel van de opleiding: het kan nog beter. • Op de eigen werkplek krijgt het merendeel van de APN’ers zoveel supervisie (medische) als zij nodig denkt te hebben. De helft van de APN’ers ontvangt uitsluitend supervisie van een specialist. Voor de andere 50% is de supervisie anders geregeld. Gezien de stijgende aantallen, met name nurse practitioners i.o., wordt de vraag belangrijker welke vorm en mate van supervisie verantwoord en haalbaar is. • Van de afgestudeerden heeft de helft de met de opleiding beoogde doelen in belangrijke mate gerealiseerd, de andere helft echter niet! • De indruk ontstaat dat APN’ ers die in andere instellingen dan ziekenhuizen werkzaam zijn, minder actief zijn in de directe zorgverlening. Nader onderzoek moet bepalen of dit klopt en of voor hen een ANP-opleiding de meest geschikte is. Dit laatste kan men zich ook afvragen voor respondenten met expliciete wetenschappelijke ambities. Er dreigt ondoorzichtigheid in de opleidingsmarkt. Dit lijkt een onbedoeld gevolg van de taakherschikkingsdiscussie gecombineerd met de invoering van de bachelor-master structuur.


34

Æ Hier ligt een rol voor overheid en individuele opleidingen om eenduidiger opleidingsprofielen te ontwikkelen die onderling goed onderscheidbaar zijn, in termen van inhoud en omvang van theoretische en praktijkcomponenten en de competenties waartoe wordt opgeleid. Æ Stelt het HBO (voor Utrecht WO) als eigenaar van de opleiding voldoende eisen aan het praktijkdeel van de opleiding en wie bewaakt de kwaliteit? Æ Verpleegkundigen die zich oriënteren op deze markt wordt aangeraden de vakomschrijvingen in studiegidsen van het afgelopen jaar te lezen en onderling te vergelijken. Aanvullend kan men navragen of iets gaat veranderen en vragen naar ervaringen van alumni. Arbeidsmarkt voor APN’ers Advanced Practice Nurses zijn ervaren, op masterniveau opgeleide verpleegkundigen die verschillende beroepscompetenties combineren, namelijk zorgverlening op expertniveau, consulentschap, deskundigheidsbevordering, onderzoek en verpleegkundig leiderschap. De competenties van de tot APN’er opgeleide beroepsbeoefenaren moeten hen kwalificeren voor de functies nurse practitioner (NP) en verpleegkundig specialist (VS). Natuurlijk kunnen individuele APN’ers ook andere functies uitoefenen waarvoor zij gekwalificeerd blijken. • Het merendeel van de APN’ers blijkt inmiddels een functie als NP of NP in opleiding te hebben. APN’ers werken tot nu toe, zeker waar het om NP-functies gaat, vooral in ziekenhuizen. Een kleine helft van de respondenten zonder NP-functie ambieert wel een NPfunctie. • De oncologie en de thoraxchirurgie/cardiologie lopen qua aantallen voorop. Dit wordt niet verklaard door een relatief groter tekort aan artsen. Wel is het opvallend dat het specialismen zijn waar veel wordt gewerkt met geprotocolleerde medische behandelingen en ook veel aandacht moet worden besteed aan psychosociale zorg. De pre en post operatieve zorg zijn voor snijdende artsen soms minder interessant dan opereren. Het zou kunnen dat daarom nurse practitioners worden ingezet. • Minder dan 5% van de respondenten heeft een functie als verpleegkundig specialist (VS). Deze functie bestaat al sinds de jaren 80 en ANP is daarvoor niet de exclusieve opleiding. Uit de resultaten kan derhalve niet worden afgeleid of dit lage percentage te maken heeft met a) verzadiging van de markt voor verpleegkundig specialisten, b) slechtere aansluiting van de ANP-opleiding op deze functie of c) minder aantrekkelijke functie voor APN’ers. • De APN’ers zijn lang niet altijd in een nieuwe functie terechtgekomen. Vaak wordt de eigen, bestaande functie uitgebouwd, al dan niet tot een formeel erkende NP-functie. Soms, maar niet altijd, pakt dat goed uit. Degenen die een nieuwe functie hebben gekregen, hebben hun doelen gemiddeld in belangrijker mate gerealiseerd dan degenen die in de bestaande functie zijn blijven werken. • Enerzijds is er een brede adoptie van APN’ers in de Nederlandse zorg als geheel, anderzijds beperkt de diffusie zich binnen de meeste instellingen vooralsnog tot een of enkele APN’ers. Dit maakt de zich ontwikkelende arbeidsmarkt voor APN’ers kwetsbaar. Met name omdat uit de antwoorden op open vragen het beeld ontstaat dat de institutionalisering in een behoorlijk aantal instellingen nog moeizaam en aarzelend verloopt. Wanneer nurse practitioners vertrekken zijn zij er niet altijd zeker van dat hun functie als zodanig geoormerkt zal blijven of überhaupt zal blijven bestaan. De constatering dat ANP-studenten worden ‘gehunt’ en dat APN’ers een gat in de gezondheidszorgmarkt vullen (Van der Most, 2002) betekent niet dat de lokale diffusie overal soepel verloopt. Æ Een rol voor het management van zorginstellingen is beleid te formuleren over de functies inclusief typen taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden - waarvoor men verpleegkundigen met een ANP-kwalificatie wenst in te zetten, mede gezien de financiële mogelijkheden en waarschijnlijkheden. Deel II van het onderzoek biedt hen de nodige informatie ter overweging. Æ Een rol voor zorgverzekeraars kan zijn om betere voorwaarden te scheppen voor de inzet van APN’ers. Een zorgverzekeraar kan bijvoorbeeld verrichtingen van NP’ers, die voorheen door artsen werden uitgevoerd, declarabel maken. Æ In overleg met het ministerie van VWS moet de zorg meer transparantie scheppen over het onderscheid tussen de functies NP, VS en PA en hun grenzen.


35

Æ Overleg lijkt wenselijk over de meerwaarde die de ANP-opleiding biedt voor VS functies ten opzichte van bestaande opleidingen. Herkomst takenpakket: substitutie, innovatie, opvullen van ‘gaten’ Het takenpakket van een nieuwe functie kan bestaan uit taken die van anderen worden overgenomen (substitutie binnen zorgproces) en/of uit nieuwe taken (innovatie van zorgproces) en/of uit taken die voorheen bleven liggen of niet herkend werden (‘gaten’ in het zorgproces). De verwachting was dat nurse practitioners in beperkte mate taken van schaarser wordende AGNIO’s en/of te drukbezette specialisten en AGIO’s zouden kunnen overnemen. • De vier meest genoemde rollen bij degenen met een NP-functie (i.o.) zijn: coördinatie van zorg; uitvoeren van (voorgeschreven) medische behandelingen en/of onderzoeken; consulent; en houden van medisch spreekuur. De beoogde substitutie van taken van artsen vindt dus plaats, maar zelden bestaat het takenpakket uit 100% substitutie van artsentaken. De vraag is ook of dit gewenst is (zie onder continuïteit van zorg). • Bij 53% van de gerapporteerde functies in ziekenhuizen worden rollen in de directe zorg met een medisch en een verpleegkundig karakter gecombineerd. In slechts 7 gevallen gaat het hierbij om een andere dan een NP-functie. • Degenen met een andere functie dan NP vervullen veel minder vaak rollen met een medische component. • Nurse practitioners nemen veel nieuwe taken voor hun rekening, en vullen ‘gaten’. Meer dan de helft van de nurse practitioners voert taken uit waarvoor voorheen geen capaciteit beschikbaar was of die niet werden onderkend; is verantwoordelijk voor nieuwe taken die voorheen niet bestonden; voert taken uit die voorheen door de specialist werden uitgevoerd; voert taken uit die voorheen door een arts-assistent werden uitgevoerd. • Bij een deel is geen sprake van een nieuwe functie, maar van uitbreiding (en eventueel formele ‘upgrading’) van de oude functie. Opvallend is dat bij een derde tot de helft van de respondenten geen taken weggevallen lijken te zijn. Aan de ene kant kan dit hebben geleid tot brede functies, hetgeen positief is voor de kwaliteit van de arbeid. Aan de andere kant moet worden bewaakt dat situaties waarin er ‘alleen maar taken bijgekomen zijn’, niet leiden tot overbelasting van de APN’er. Signalen voor dit laatste zijn uit deze survey-resultaten vooralsnog niet af te leiden. • Rollen als onderzoeker, leidinggevende en project- of beleidsmedewerker komen het minst voor en komen relatief vaak naast andere rollen naar voren. De opleiding bereidt dan ook vooral voor op hogere professionele functies in de directe zorg en biedt een alternatief voor een loopbaan waarin de verpleegkundige buiten het primaire proces terechtkomt. Æ De hoge frequentie van nurse practitioners die nieuwe taken uitvoeren en taken die voorheen bleven liggen, zou kunnen duiden op een betere kwaliteit van zorg. Dit vergt nader onderzoek. In deel II van dit onderzoek kijken we naar de ervaringen in een select aantal cases. Æ Ook gezien het takenpakket is het onjuist bij NP-functies te spreken van mini-dokters of HBOartsen. Niet iedereen vervult artsentaken en bij degenen die dit wel doen is dat slechts voor een deel van de werktijd. In meer dan de helft van de gevallen blijft een deel van de verpleegkundige taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden behouden. Continuïteit van zorg Het inzetten van goed opgeleide expert-verpleegkundigen met beperkte medische competenties zou de continuïteit van de zorg kunnen dienen, luidde een van de verwachtingen bij het introduceren van ANP-opleidingen in Nederland. Het verbeteren van de continuïteit van zorg behelst het veranderen van de organisatie van het zorgproces. In theorie vergroot de beschikbaarheid van APN’ers de mogelijkheden om a) onderling afhankelijke care en cure taken binnen een zorgproces in één functie te integreren en b) coördinerende posities te realiseren waarin men zowel goed met verpleegkundigen als met artsen moet kunnen communiceren. De survey was er niet op gericht te bepalen in hoeverre dit in de praktijk plaatsvindt. Enkele voorlopige opmerkingen over de mate waarin dit doel wordt gerealiseerd, kunnen wel worden gemaakt.


36

•

APN’ers integreren in hun functie inderdaad vaak taken die traditioneel uit verschillende professies afkomstig zijn en/of hebben contact met verschillende professionals en dragen zorg voor de coördinatie van door deze professionals verleende zorg. In deze steekproef gaf de helft expliciet aan care en cure taken te combineren. Iets minder dan een kwart rapporteerde alleen cure taken. • APN’ ers vervullen, als verwacht, zeer uiteenlopende rollen in het zorgproces. Er blijken ook grote verschillen in het aantal rollen dat men vervult, dat wil zeggen in de breedte van de functie en soms in de diepte. Bij sommige rolcombinaties ligt het meer en bij andere minder voor de hand dat de continuïteit van zorg wordt verbeterd. Voor zover de rollen een en dezelfde patiëntengroep betreffen is die kans groter. • Het niet wegvallen van oude taken kan leiden tot brede functies waarin verschillende rollen worden geïntegreerd. Vanuit een organisatiekundig perspectief was dit nu net wat men - met het oog op de continuïteit van zorg - beoogde bij het invoeren van de functie van nurse practitioner. Wij zijn echter ook enkele gevallen tegengekomen waarin de oude taken een los aanhangend overblijfsel van de vorige functie vormden. • De grote meerderheid van de APN’ers voelt zich niet alleen betrokken bij de verpleegkundige, maar zeker ook bij de medische professie. Deze integratieve rol biedt perspectieven voor toenadering tussen care en cure en kan een positieve invloed hebben op de continuïteit van zorg. Twee kanttekeningen willen we daarbij plaatsen. • Een kleine helft van de in het onderzoek betrokken APN’ers lijkt ‘de nurse practitioner’ als aparte professie in het zorgproces te ervaren. Dit roept de vraag op of de continuïteit van zorg gebaat is bij weer een nieuwe, apart georganiseerde professie. Uit antwoorden op open vragen blijkt echter dat veel APN’ers, zeker ook degenen met een NP-functie, bewust een integratieve rol zoeken. • APN’ers die (langer) zijn afgestudeerd en meer nieuwe taken hebben gekregen, voelen zich gemiddeld meer betrokken bij de medische en minder bij de verpleegkundige professie. Deze tendens kan een brugfunctie in gevaar brengen en de mogelijkheid bestaat (zie onder) dat (mede) hierdoor hun arbeidstevredenheid op termijn vermindert. Æ Eén mogelijke bijdrage van APN’ers aan de verbinding tussen care en cure is wanneer zij zowel participeren in scholingsactiviteiten van arts-assistenten, als zelf actief bijdragen aan de scholing van verpleegkundigen en co-assistenten. Ook kennen we voorbeelden van nurse practitioners die medische interventies verrichten bij opgenomen patiënten en vervolgens met de verantwoordelijke verpleegkundige de bijbehorende verzorging van die patiënt bespreken. Door de eigen verpleegkundige achtergrond kan een nurse practitioner dit waarschijnlijk beter dan een arts.

De ANP-opleiding als ontplooiingsmogelijkheid voor ervaren verpleegkundigen Eén doel van de ANP-opleiding is om ervaren verpleegkundigen een carrière ‘aan het bed’ te bieden en zo te behouden voor de directe zorg. In hoeverre wordt deze doelgroep bereikt? • Vijfenzestig % van de respondenten is 40 jaar of ouder. Bestond de instroom eerst vooral alleen uit de oudere, zeer ervaren verpleegkundigen, in het laatste cohort zitten ook ‘jonge’ verpleegkundigen (8 % is nu jonger dan 30). • Een kleine helft van de respondenten was voordat ze begonnen aan de ANP-opleiding al gespecialiseerd verpleegkundige, verpleegkundig consulent of verpleegkundig specialist, en een vijfde had een management- of leidinggevende functie. Van de laatsten hebben nu slechts vier een leidinggevende functie, en op twee na rapporteren ze allemaal een of meer rollen in de directe zorg. De opleiding functioneert inderdaad als ontplooiingsmogelijkheid voor ervaren verpleegkundigen en/of als kans terug te keren naar de directe zorgverlening. Overigens is dit lang niet altijd letterlijk aan het bed. • Slechts 10% geeft aan de huidige functie als eindfunctie in de loopbaan te beschouwen. Ongeveer een vijfde van de respondenten wil zelfs binnen vijf jaar een andere functie, meestal –weer- als NP’er (incl. eigen praktijk). Medische functies komen op de tweede plaats. Hogere


37

beleids- en managementfuncties scoren relatief laag. Belemmeringen worden het meest vaak verwacht door degenen die een medische functie of eigen praktijk ambiëren. Een cruciale vraag is of de academisch opgeleide APN’ers hun nieuwe competenties op het terrein van care en cure voldoende kunnen benutten in hun functie. • Uit de antwoorden op de open vragen blijkt een positief ongeduld in het verwerven van competenties en het vervolgens ontwikkelen en verankeren van de eigen functie. Viervijfde zegt door het volgen van de opleiding inderdaad in redelijke tot zeer belangrijke mate nieuwe taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden te hebben gekregen. Wel komen grote verschillen naar voren in het aantal rollen dat men vervult -in de breedte van de functie en soms in de diepte. Voor een groep biedt de ANP-opleiding legitimering achteraf en een theoretisch kader voor ‘NP-achtige rollen’ die men toch al vervulde. • Bij de al afgestudeerden loopt 10% de kans vast te lopen: zij hebben de eigen doelen hoogstens een beetje gerealiseerd en/of hoogstens enkele nieuwe taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden gekregen. Æ Op grond van de kenmerken van de instromende groep, de rollen die men vervult en de vooralsnog kwetsbare positie, lijkt het verstandig ‘een aantal jaren werkervaring’ als toelatingseis te blijven hanteren. Æ Gezien de grote verscheidenheid aan functie inhoud en de aarzelende institutionalisering lijken structurele uitwisselingsmogelijkheden tussen APN’ers onderling, tussen specialisten binnen specialismen, en tussen zorginstellingen over de mogelijke inzet en wenselijke en haalbare combinaties van rollen gewenst. Æ Op termijn wanneer een groter aantal APN’ers een gelijke functie vervult, is pas meer kwantitatief onderzoek naar effecten mogelijk. Æ Beleidsmakers moeten niet uit het oog verliezen dat een kleine groep onvoldoende kansen ziet de nieuwe competenties te benutten en dat de continuïteit van de positie voor sommigen onzeker is. Æ Uiteindelijk moeten echter niet de opleidingen leidend zijn, maar de behoeften in de zorgsector. Deze behoeften aan functionarissen met bepaalde competenties, moeten worden teruggekoppeld naar de opleidingen. Dat vereist een zekere centrale monitoring van de behoeften aan nieuwe functies en de registratie van die functies. Hier kan een rol liggen voor VWS. Aantrekkelijkheid van de functies: de arbeidssatisfactie De mate waarin de ANP-opleiding carrièreperspectieven biedt, is afhankelijk van de aantrekkelijkheid van de functies die men met deze kwalificatie kan vervullen. Welke factoren bepalen de tevredenheid van APN’ers met de functies die zij inmiddels vervullen? De tevredenheid met de huidige functie lijkt niet samen te hangen met persoonskenmerken als het type functie dat men hiervoor bekleedde, leeftijd of geslacht. De rolontwikkeling en de positie tussen de andere professies blijken zoals verwacht wel een significante invloed te hebben. • Voor de gehele groep APN’ers geldt dat ze meer tevreden zijn met het werk wanneer zij zich sterker betrokken voelen bij zowel de medische als de verpleegkundige professie; zij een groter aantal rollen vervullen en daadwerkelijk nieuwe taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben gekregen. Voor de NP’ers (i.o) lijken iets scherpere criteria te gelden. Zij zijn gemiddeld meer tevreden wanneer zij zich sterker betrokken voelen bij zowel de medische als de verpleegkundige professie; zij een groter aantal rollen vervullen; zij de wijze waarop zij een NP-functie vervullen als volwaardiger beschouwen én zij de opleiding minder lang geleden of nog niet hebben afgerond; • Bij degenen met een NP-functie is dus een tendens zichtbaar dat de tevredenheid na verloop van tijd afneemt. Er zijn voorzichtige signalen dat dit effect zich niet voordoet wanneer men zich kan blijven ontwikkelen in het werk en wanneer men niet alleen een betrokkenheid ontwikkelt met de medische discipline, maar ook betrokken blijft bij de verpleegkundige discipline. Onvrede ontstaat ook regelmatig door een blijvend gebrekkige formele inbedding van de functie. • Lang niet alle APN’ers ervaren ‘nurse practitioners’ als aparte professie in het zorgproces, maar een kleine helft doet dit wel. Dit roept de vraag op of de continuïteit van zorg baat heeft bij weer een nieuwe, apart georganiseerde professie. Uit de antwoorden op open vragen blijkt


38

dat velen juist bewust een integratieve rol zoeken. Een grote meerderheid voelt zich zowel betrokken bij de verpleegkundige als bij de medische professie. Hier zit wel een addertje onder het gras: naarmate men (langer) is afgestudeerd en meer nieuwe taken heeft gekregen, voelt men zich meer betrokken bij de medische en minder bij de verpleegkundige professie. En dat laatste kan tot ontevredenheid leiden, zie vorige punten. Æ Naarmate relatief jongere verpleegkundigen instromen, zal er nog meer behoefte zijn aan NP of VS functies met blijvende ontwikkelingsmogelijkheden. HRM managers kunnen zich vast afvragen welke loopbaanpaden mogelijk en wenselijk zijn voor ervaren nurse practitioners. Æ Blijkens deze resultaten doen collega hulpverleners er goed aan om APN’ers niet als aparte professie te beschouwen, maar als expert-verpleegkundigen met enkele specifieke, gericht inzetbare medische competenties. Æ Om hun brugfunctie waar te maken én om hun eigen competenties te onderhouden, kan worden overwogen ANP’ers meer en actiever deel te laten nemen aan bij- en nascholing van in hun patiëntdomein werkzame collega hulpverleners. Afsluitend: Drie typen NP-functies? Bij de start van dit onderzoek bestond de indruk dat nurse practitioner functies voor APN’ers in een klinische setting vooral een drietal verschijningsvormen aannemen. Uit het onderzoek kwam een grotere verscheidenheid aan rolcombinaties en organisatorische posities naar voren. In deel II van het onderzoek wordt een selecte, heterogene steekproef nader beschreven en wordt de potentiële meerwaarde van deze verschillende rolcombinaties en organisatorische posities geanalyseerd. Op basis van de survey-resultaten kan over de drie eerstgenoemde typen het volgende worden gezegd. • De regisseur medische zorgverlening12. Ruim een kwart vervult een rol als vervanger van de “zaalarts”. In de praktijk bestaat echter een discussie over de wenselijkheid van substitutie van deze rol door nurse practitioners. Enerzijds is dit een duidelijk afgebakende rol binnen de bestaande structuren in ziekenhuizen die substantiële substitutie mogelijk maakt. Anderzijds kan, betoogt men, deze rol door zijn zwaarte leiden tot een eenzijdig op ‘cure’ georiënteerde nurse practitioner functie, die op termijn bovendien weinig ontwikkelingsmogelijkheden biedt. In deze studie wordt dit gedeeltelijk herkend; een rol als vervanger van de zaalarts werd met gemiddeld het minst aantal andere rollen gecombineerd binnen een functie. Ook identificeerden deze APN’ers zich gemiddeld wat meer met de medische discipline dan anderen. Met name in topklinische en algemene ziekenhuizen zijn er echter ook NP’ers die deze rol wel in combinatie met andere rollen uitvoeren en daar zelf tevreden over zijn. Bovendien hing de rol van ‘zaalarts’ als enige significant samen met substitutie a) van AGNIO-taken én b) van (algemeen) verpleegkundige taken. • De behandelaar op de polikliniek. Ruim veertig procent heeft als rol het houden van een medisch spreekuur. APN’ers met deze rol nemen relatief vaak taken van de specialist over, zeker wanneer deze rol wordt gecombineerd met het uitvoeren van –voorgeschreven, geprotocolleerde - medische handelingen. Vanuit oogpunt van continuïteit van zorg kan met deze rol ook relatief makkelijk een integratie van care en cure binnen een functie worden gerealiseerd. Zo worden de rollen medisch en verpleegkundig spreekuur meestal gecombineerd. Ook combinaties met de rollen coördinatie van zorg en case manager komen voor. Onder de groep met deze rol komen relatief tevredener APN’ers voor: zij geven aan een relatief groot aantal rollen en een volwaardige NP-functie te vervullen. • De case manager: De rol van case manager voor een bepaalde, welomschreven groep patiënten komt veel minder vaak voor; slechts bij een kleine twintig procent. Met name in algemene ziekenhuizen komt deze rol nauwelijks voor. APN’ers met deze rol voeren vaak innovatieve taken uit die voorheen niet bestonden. De rol wordt vrijwel altijd gecombineerd met een medisch georiënteerde rol (dat wil zeggen uitvoeren medische handelingen en/of medisch spreekuur).Tegelijk blijft men zich in deze rol relatief sterk met de verpleegkundige discipline identificeren. Het bij uitstek integratieve karakter van deze rol wordt door de onderzoeksresulaten bevestigd. Onder de groep met deze rol komen relatief tevredener

12

hiermee wordt bedoeld de vervanger van de zaalarts.


39

APN’ers voor: zij geven aan een relatief groot aantal rollen en een volwaardige NP-functie te vervullen. Æ Voorlopig dient per geval gekeken te worden naar de manier waarop en de voorwaarden waaronder het vervangen van een zaalarts past binnen een NP-functie. In deel II van dit onderzoek worden gekeken naar de potentiële organisatorische meerwaarde van deze rol.


40

Deel II 1.

Cases studies

Doel- en vraagstelling

Doel van het tweede deel van het onderzoek was om inzicht te geven in de verschillende rollen die nurse practitioners inmiddels vervullen en de ervaringen van betrokkenen (nurse practitioner, medisch specialist, arts-assistent, (verpleegkundig) hoofd, verpleegkundige) met deze rollen. Daartoe werd in een twaalftal gevalsstudies antwoord gezocht op de volgende vragen13: 3. Welke veranderingen zijn er door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces? 4. Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces? 5. Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners? 6. Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en gespecialiseerde verpleegkundigen en/of verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialist en/of arts-assistent anderzijds? Deze deelvragen hebben betrekking op de rechterkant van het overkoepelende onderzoeksmodel (zie figuur 1).

Kenmerken instroom Omvang Variatie Analyseerbaarheid

Rol NP in zorgproces Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Mate van substitutie Mate van innovatie Professionele identificatie Fase rolontwikkeling Fase van rolontwikkeling

Organisatie zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 4. Taakverdeling 5. Werkafhankelijkheden 6. Coördinatie van taken

Professionele identificatie

Uitkomsten zorgproces Aan NP geattribueerde veranderingen in: 6. Kwaliteit zorgproces 7. Kosten zorgproces 8. Arbeidsklimaat 9. Leerklimaat 10. Anders

Arbeidssatisfactie NP

Figuur 1: Schematische weergave van variabelen en relaties.

13

De deelvragen 1 en 2 stonden centraal in deel I van dit onderzoek (zie paragraaf 2.4.1. en 2.4.2.)


41

2.

Onderzoeksmethode

Dit deel van het onderzoek betreft een kwalitatief, vergelijkend gevalsstudie onderzoek waarbinnen de door verschillende betrokkenen ervaren effecten van de invoering van de functie nurse practitioner worden geëvalueerd. Enerzijds is gericht gevraagd naar het al dan niet optreden van mogelijke effecten, anderzijds is gevraagd naar welke doelen en verwachtingen men zelf had in de betreffende kliniek en in hoeverre deze zijn uitgekomen.

2.1

Cases

De populatie bestaat uit alle ziekenhuizen in Nederland waar nurse practitioners met een zekere mate van zelfstandigheid werken. Natuurlijk zijn er ook nog velen in opleiding. Omdat het allemaal ervaren verpleegkundigen zijn, is het waarschijnlijk dat ook NP’ers in opleiding de functie al (snel) met een zekere zelfstandigheid (zullen) uitvoeren. Er zijn twaalf cases uit verschillende regio’s in het onderzoek betrokken. De belangrijkste selectiecriteria waren evenredige verdeling over verschillende rollen van NP’ers in de steekproef en over verschillende typen ziekenhuizen (zie tabel 1.1). Bij twee van de cases was er sprake van een dubbelrol. In bijlage 4 wordt per case een meer uitgebreide beschrijving gegeven.

Tabel 2.1.1: Steekproef 12 cases , waarvan twee met dubbelrol Rol

UMC

Case manager

2

Regisseur medische zorgverlening

1

Substitutie polispreekuur Anders, bijv. innovatief spreekuur

3a, 3b, 9

Topklinisch

Algemeen

8

11

5, 6

4a, 4b

7

10, 12

Korte beschrijving van de functies en rollen: Case 1: Rollen:

nurse practitioner op de afdeling thoraxchirurgie “zaalarts”, verpleegkundig spreekuur, coördinatie van zorg, leidinggevende rol, zelfstandig onderzoeker, opleider

Case 2: Rollen:

nurse practitioner op de intensive care case manager, medische handelingen, coördinatie van zorg, consulent, zelfstandig onderzoeker, opleider, innovatie

Case 3a: Rollen:

nurse practitioner bij de acute pijn service coördinatie van zorg, consulent, opleider

Case 3b: Rollen:

nurse practitioner op het operatieve dagbehandelings centrum verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur (pre operatieve screening)

Case 4a: Rollen:

nurse practitioner op de polikliniek dermatologie verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, medische handelingen, case manager, coördinatie van zorg, consulent, leidinggevende rol, zelfstandig onderzoeker


42

Case 4b: Rollen:

nurse practitioner op de polikliniek heelkunde verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, medische handelingen, case manager, coördinatie van zorg, consulent, zelfstandig onderzoeker

Case 5: Rollen:

nurse practitioner op de polikliniek cardiologie verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, medische handelingen

Case 6: Rollen:

nurse practitioner op het brandwondencentrum verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, taakovername klinisch psycholoog, coördinatie van zorg, consulent, projectmatig werk

Case 7: Rollen:

nurse practitioner op de polikliniek/dagbehandeling hematologie/oncologie medisch spreekuur, medische handelingen, case manager, “zaalarts”, consulent, opleider

Case 8: Rollen:

nurse practitioner op de afdeling cardiologie “zaalarts”, case manager, coördinatie van zorg, zelfstandig onderzoeker

Case 9: Rollen:

nurse practitioner bij de acute pijn service coördinatie van zorg, medische handelingen, consulent, opleider, verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur

Case10: Rollen:

nurse practitioner op de spoedeisende hulp medische handelingen

Case 11: Rollen:

nurse practitioner op de afdeling oncologie/gastro enterologie “zaalarts”, verpleegkundig spreekuur, medisch spreekuur, coördinatie van zorg

Case 12: Rollen:

nurse practitioner op de spoedeisende hulp medische handelingen, medisch spreekuur, zelfstandig onderzoeker, beleidsfunctie

2.2

Gegevensverzamelingsmethoden

Hieronder volgt een korte beschrijving van de drie gegevensverzamelingsmethoden. A. Interviews met betrokkenen Vier á vijf interviews per case respectievelijk met de nurse practitioner, de medisch specialist (vaak leermeester), het (verpleegkundig) hoofd, de arts-assistent en de verpleegkundige. Niet alle functies waren relevant (aanwezig) in elk zorgproces. Wanneer een van de functies geen rol had in het betreffende zorgproces, werd volstaan met vier interviews. Onderwerpen: een beschrijving van de aan de NP’er geattribueerde veranderingen in de organisatie en effectiviteit van het zorgproces. Aan alle betrokkenen, behoudens aan de np zelf, werd ook gevraagd hoe men het werken met de nurse practitioner beoordeelt in vergelijking met werken zonder de NP of met een andere functionaris (arts-assistent, verpleegkundig specialist, verpleegkundig consulent of gespecialiseerd verpleegkundige). Tabel 2.2.1: Aantal geïnterviewden in 12 cases NP Medisch Hoofd specialist verpleegkundige Aantal 12 12 12

Verpleegkundige 11

Artsassistent 5

Overig

Totaal

2

54


43

B. Observatie van de nurse practitioner Elke nurse practitioner werd een dag(deel) geobserveerd om een goed beeld te krijgen van de rol die de hij/zij heeft en de daarbij behorende contacten met patiënten en collega’s.

C. Vragenlijst De geinterviewden, en eventueel een vertegenwoordiger van andere belangrijke betrokkenen in het zorgproces, werd gevraagd een korte vragenlijst zo mogelijk ter plekke tijdens het interview in te vullen. In de vragenlijst werd onder andere gevraagd naar variatie en analyseerbaarheid van de patiëntengroep die door de nurse practitioner wordt behandeld. Ook werd gevraagd in hoeverre zij afhankelijk zijn van en hoe vaak zij met welke andere disciplines afstemmen over de zorg voor de betrokken patiëntenstroom. Deze vragenlijst beoogt in kaart te brengen welke rol de nurse practitioner speelt bij het realiseren van continuïteit, met name tussen de medische en de verpleegkundige discipline.

3.

Resultaten per deelvraag

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vier deelvragen van het tweede deel-onderzoek (zie inleiding). De antwoorden zijn gebaseerd op een vergelijkende kwalitatieve analyse van de informatie afkomstig uit de interviews, de documentatie, de observatie en de vragenlijsten. In bijlage 4 wordt een beschrijving gegeven van elke case afzonderlijk. Deze beschrijving per case vormt belangrijke achtergrondinformatie bij dit hoofdstuk.

3.1

Deelvraag 3: Welke veranderingen zijn door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van het zorgproces?

“Hiërarchische rollen kunnen zich kwijten van de door onzekerheid in het leven geroepen taak van informatiegaring en besluitvorming. De hiërarchie kan echter overbelast raken, resulterend in vertraging. Dan is het efficiënter om beslissingspunten te verleggen naar het niveau van de actiepunten, waar de informatie oorspronkelijk vandaan komt. Gedragsbewaking wordt dan gerealiseerd door scholing/professionalisering, taakstellingsprocedures of standaardisatie van output.” Galbraith (1976,)

De organisatie van hedendaagse zorgprocessen wordt gekenmerkt door hoge complexiteit. Het ziekenhuis als professionele bureaucratie14 worstelt met die complexiteit en vertoont signalen van overbelasting. In sommige opzichten kan de complexiteit verder worden gereduceerd of geëxpliciteerd (misschien wel gedemystificeerd), waardoor meer mechanisatie mogelijk is dan nu het geval is. Voor zover complexiteit echter staat voor onzekerheid, moet de zorg echter juist meer organisch worden georganiseerd15. Oftewel, bij goed begrepen zorgtaken kan veel worden gepland. Bij minder analyseerbare zorg, is voor een bepaald prestatieniveau meer informatieverwerking nodig tijdens de taakuitvoering. Men moet zich flexibeler aan kunnen passen wanneer vooruit plannen onmogelijk is. Tenslotte kan men nog in kwantitatieve zin het prestatieniveau verlagen ter wille van de continuïteit van de organisatie. De verwachting is dat nurse practitioners kunnen bijdragen aan het wegwerken van de overbelasting in de ziekenhuisorganisatie. Dit heeft te maken met hun competenties als APN en met hun rollen als NP in de organisatie. In deze paragraaf analyseren we in hoeverre en op welke manieren dat is gelukt in de onderzochte cases. Heeft hun komst bijgedragen aan verdere mechanisatie of aan een meer organische organisatie, of aan allebei? Daarmee beantwoorden we deelvraag 3 ”Welke veranderingen zijn door de komst van de nurse practitioner opgetreden in de organisatie van

14 15

Mintzberg, Henry (1979), The structuring of organizations. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Galbraith, Jay. R. (1976), Het ontwerpen van complexe organisaties. Alphen a/d Rijn: Samson.


44

het zorgproces?”. Eerst rapporteren we de herkomst van het takenpakket van de nurse practitioner. Daarna kijken we naar de veranderingen in het zorgproces als geheel. Herkomst takenpakket: altijd substitutie, soms innovatie, vaak ‘gaten’ in de zorg Het takenpakket van een nieuwe functie kan bestaan uit taken die van anderen worden overgenomen (substitutie binnen zorgproces) en/of uit nieuwe taken (innovatie van zorgproces) en/of uit taken die voorheen bleven liggen of niet herkend werden (‘gaten’ in het zorgproces). Substitutie van taken komt in alle 14 cases voor. Het gaat om gedeeltelijke substitutie van enkele taken van artsen, maar meestal ook van andere functies, zoals de (gespecialiseerd) verpleegkundige, verpleegkundig consulent, paramedicus, verpleegkundig specialist, psycholoog of medisch maatschappelijk werk. In elf cases verricht de nurse practitioner ook werkzaamheden die voorheen bleven liggen (ongeveer 20% van hun tijd). In vijf cases wordt de nurse practitioner ingezet om een nieuw zorgconcept te realiseren (de pre-operatieve screening, de Acute Pijn Service, dagbehandeling of polikliniek bezoek i.p.v. opname). Het is bij NP’ers niet zinnig te spreken van HBO-arts. Dat wijst ook deze studie uit. Het gaat bij deze NP’ers steeds om het samenvoegen en coördineren van elementen uit de care en cure hulpverlening. Balanceren tussen differentiatie en integratie: meer continuïteit Bij het organiseren van transacties is het balanceren tussen differentiatie en integratie één van de twee centrale spanningen waartussen moet worden gelaveerd.16 Substitutie kan leiden tot meer differentiatie in het zorgproces wanneer bestaande functies slechts gedeeltelijk worden vervangen. Maar dat hoeft niet. Het is afhankelijk van de wijze van herschikking van taken of er meer of minder werkafhankelijkheden tussen functies binnen een zorgproces ontstaan. Men kan een nieuwe functie zodanig inzetten dat bestaande werkafhankelijkheden juist verminderen en/of de coördinatie van bestaande werkafhankelijkheden wordt verbeterd. Betrokkenen in alle cases ervaren dat de continuïteit van zorg in één of meer opzichten is verbeterd ondanks de verdere differentiatie. De functie nurse practitioner faciliteert kennelijk een betere organisatie van het zorgproces voor een specifieke patiëntengroep. Waar zit hem dat in? Waarom heeft deze vorm van functiedifferentiatie nauwelijks tot meer fragmentatie geleid? Hieronder analyseren we door middel van welke organisatorische veranderingen men dat heeft weten te realiseren. Organisatorische veranderingen die tot meer continuïteit hebben geleid In de interviews en gedurende de observatie kwamen in elke case minimaal twee van onderstaande veranderingen naar voren. De eerste drie hebben betrekking op het verminderen van de informatieverwerkingsbehoefte, de andere op het vergroten van de informatieverwerkingscapaciteit.17 Bij elke organisatorische verandering wordt kort uitgelegd wat het theoretisch effect hiervan is. 1. Verbeterde toegankelijkheid tot zorgverlener voor patiënt en veelal ook voor collegahulpverleners (9 keer duidelijk en 4 keer enigszins). Betere toegankelijkheid voor collega’s verbetert de wederzijdse afstemming. Door een betere toegankelijkheid voor de patiënt wordt speling ingebouwd en neemt de totale informatieverwerkingsbehoefte af. Het inbouwen van speling vertegenwoordigt wel extra kosten. 2. Integreren van voorheen gescheiden taken uit hetzelfde specifieke zorgproces binnen één functie (7 keer, 2 keer enigszins). Dit vermindert de werkafhankelijkheden, waardoor de coördinatiebehoefte afneemt. 3. De NP is nu verantwoordelijk voor het zorgproces van slechts één specifieke patiëntengroep of voor een afscheidbaar subproces, wat leidt tot een verminderde coördinatiebehoefte tussen verschillende betrokken hulpverleners onderling over het zorgproces (de helft van de cases). Door het scheppen van autonome taken gericht op een proces vermindert de informatieverwerkingsbehoefte. Per functie heb je met minder klantgroeperingen te maken en per klantgroepering met minder functies. 16 17

Jaffee, D. (2001) Organization theory: tension and change. Boston: McGraw Hill. Galbraith, 1976


45

4.

5. 6.

7.

In een multidisciplinair, veelal complex, zorgproces draagt de NP nu zorg voor de laterale coördinatie tussen verschillende disciplines, hetgeen voorheen ontbrak. De informatieverwerkingscapaciteit wordt vergroot door een verbindingspositie of een case manager aan te stellen. Hogere standaardisatie van werkwijze door protocollen (5 keer) vermindert behoefte aan wederzijdse afstemming en supervisie binnen het zorgproces voor een individuele patiënt. Beter gebruik van en vastlegging in dossier (3 keer, medische en/of verpleegkundige status) vergroot de informatieverwerkingscapaciteit. Wil een laterale positie de informatieoverlast doen verminderen, dan moet deze beslissingen kunnen nemen en uitvoeren die normaal op een hoger niveau zouden zijn genomen. Wanneer deze beslissingen goed worden vastgelegd, blijft de eindverantwoordelijke wel geïnformeerd. Hogere standaardisatie van kennis en vaardigheden in het specifieke zorgproces doordat de NP een expertrol heeft en vanuit die expertrol verantwoordelijk is voor de zorg en/of advies en/of scholing en/of innovatie (6 keer, 2 keer enigszins). Voorheen werd gewerkt met sneller wisselende arts-assistenten met uiteenlopende competenties en/of ad hoc inzet van drukbezette specialisten en/of ontbrak deze expertise.

Op drie punten was in een aantal cases echter een tendens richting meer fragmentatie in plaats van meer continuïteit waarneembaar: 1. De benodigde supervisie. De aard van de benodigde patiëntenzorg, de standaardisatie van kennis en vaardigheden en de standaardisatie van werkwijze moet het de NP’er op de werkvloer mogelijk maken betrekkelijk zelfstandig te werken. Dit vermindert de coördinatiebehoefte. In 4 cases was de behoefte aan supervisie inderdaad verminderd. In 3 cases krijgt de nurse practitioner bij elke patiënt supervisie tot aan de diplomering, daarna alleen wanneer zij (NP’er) het nodig acht. Er waren echter gevallen (3 keer) waar bijvoorbeeld een arts-assistent een paraaf moest zetten onder elke beslissing van de NP’er. Het was niet altijd duidelijk of dit op termijn overbodig zou worden. 2. Aantal hulpverleners. In enkele zorgprocessen kwam er met de NP’er voor de patiënt een extra gezicht bij. In de meeste cases verminderde echter juist het aantal hulpverleners waarmee één patiënt geconfronteerd wordt, ondanks dat er een nieuwe functie bij kwam. (zie de onder 1, 2 en 3 genoemde organisatorische veranderingen). 3. Beschikbare NP-capaciteit. Daar waar onvoldoende NP-capaciteit (in fte) voorhanden was, ervoer men dat het integratieve effect verminderd of ongedaan gemaakt werd. Eén enkele nurse practitioner kan op een afdeling een spilfunctie hebben, maar de vraag is of voldoende vervanging mogelijk is bij afwezigheid. In theorie is het afhankelijk van de omvang van het zorgproces of het rendabel is meer NP’ers in te zetten.

Conclusie Geconcludeerd mag worden dat de wijze waarop de functie in Nederland wordt ingezet eerder tot meer continuïteit dan tot fragmentatie van zorg leidt. De functie nurse practitioner was overigens (nog) niet overal even goed uitgekristalliseerd. De manier waarop nurse practitioners worden ingezet, zo blijkt uit bovenstaand overzicht, draagt al wel bij aan een betere organisatie van de zorg. We zien daarbij zowel bewegingen richting meer organische organisatie (bijv. 3a) als richting een meer mechanische organisatie (bijv. 5).


46

3.2

Deelvraag 4: Welke effecten heeft het werken met nurse practitioners op de uitkomsten van het zorgproces?

In deze paragraaf wordt een antwoord gegeven op deelvraag 4. Het centrale onderzoeksdoel was een beeld te schetsen van de verscheidene mogelijkheden om nurse practitioners in te zetten. Mislukte introducties van NP-functies maakten derhalve geen deel uit van de steekproef. Het bijkomende doel was te exploreren welke effecten die functies in de betreffende situatie hebben. We hebben, op grond van de verzamelde data, een onderscheid kunnen maken in zeer succesvolle, succesvolle en redelijk succesvolle introducties. Vijf criteria zijn gehanteerd om de mate waarin een case succesvol was te beoordelen: 1. meerwaarde van de functie; 2. gepercipieerd succes van de functie door betrokkenen; 3. aantrekkelijkheid van de functie; 4. effect op kosten zorgproces; 5. inbedding van de functie in de organisatie. Zo ontstonden drie groepen (tabel 3.2.1). Vijf cases kunnen als ‘heel succesvol’ (7, 9, 4a en 4b) worden gezien, omdat ze op minimaal vier criteria goed scoren. De groep succesvol bestaat uit vijf cases (1,2, 5, 6 en 12) waarbij vooral de inbedding in de organisatie nog om meer aandacht vraagt. De overige vijf cases zijn op drie of meer punten nog wat minder ver in ontwikkeling en krijgen de classificatie redelijk succesvol (3a, 3b, 8, 10, 11). We zullen de criteria in het vervolg van deze paragraaf bespreken. Allereerst lichten we toe welke typen meerwaarde naar voren kwamen.

Tabel 3.2.1: Meer of minder succesvol Toelichting criteria Heel succesvol Case 7 Meerwaarde: kwaliteit van de zorg (psychosociaal, informatievoorziening), organisatorische kwaliteit, bejegeningskwaliteit, innovatie Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: heel zelfstandige functie Kosten: duurdere medicatie en meer vervolgbehandelingen, maar vergeleken met artsassistent kosten-efficiënt. Poli-contacten NP worden nu vergoed en minder ligdagen; opnames worden voorkomen Inbedding: goedneergezet, maar wel kwetsbaar door solitaire functie Case 9 Meerwaarde: kwaliteit van de zorg en veel innovatie Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: heel zelfstandig Kosten: kosten zijn iets hoger geworden door meer medicatie en nieuwe technieken Inbedding: duidelijke rol Case 4a Meerwaarde: kwaliteit van zorg Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: zelfstandige functie Kosten: minder ligdagen, maar meer polibezoeken, extra spreekuren. Er valt nog weinig te zeggen over het effect op de kosten Inbedding: goed neergezet, duidelijke afbakening met andere betrokkenen Case 4b Meerwaarde: nadruk op continuïteit (productie, doorstroom)& kwaliteit v. zorg Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: zelfstandig Kosten: de NP werkt goedkoper dan de arts, maar is duurder dan de verpleegkundige. Effect op kosten niet duidelijk Inbedding: duidelijke positie


47

Succesvol Case 1

Case 2

Case 5

Case 6

Case 12

Opmerkingen Meerwaarde: continuïteit over fasen, organisatorische kwaliteit, kwaliteit informatievoorziening, psychosociale zorg, medische behandeling Gepercipieerd succes: beetje beter Aantrekkelijkheid: vast aanspreekpunt, zelfstandig afhandelen van lopende zaken Kosten: onbekend, meningen verdeeld, voorkomen heropnames? Inbedding: het neerzetten van de functie behoeft nog enige aandacht Meerwaarde: kwaliteit van zorg (maatwerk) en organisatieleren Gepercipieerd succes: beetje beter Aantrekkelijkheid: werkt als expert Kosten: korter IC-ligduur, minder materiaalkosten- toch iets meer kosten dan voorheen voor ziekenhuis, denkt men > door kortere ligduur kan percentage intensieve zorg toenemen Inbedding: nog veel onduidelijkheid omtrent de functie Meerwaarde: organisatorische kwaliteit (o.a. wachttijden, 8% meer policapaciteit) en kwaliteit van zorg (medische behandeling, psychosociaal, informatievoorziening), organisatieleren Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: erg solitaire functie Kosten: minder opnames (30%), wel iets meer kosten dan voorheen? Inbedding: het is nog niet duidelijk wat de np volgend jaar gaat doen, externe inbedding kan beter, twee personen signaleren zowel meer integratie als meer fragmentatie Meerwaarde: kwaliteit van zorg (maatwerk), organisatorische kwaliteit, bejegeningskwaliteit, psychosociaal. Gepercipieerd succes: gelijk gebleven tot een beetje beter Aantrekkelijkheid: combinatie van 3 verschillende disciplines in één functie en spreekuur (medicus, psycholoog en verpleegkundige) Kosten: langere spreekuren dan specialist, dus iets meer kosten dan voorheen, maar eigenlijk was anders extra psycholoog nodig. Bovendien nu minder artsen en eerstelijnszorg nodig. Inbedding: behoeft nog meer afstemming met verpleegkundig consulent en verpleegkundige, bij afwezigheid continuïteit niet gegarandeerd. Meerwaarde: nadruk op continuïteit (productie), bieden van complete zorg, doorstroom verbeterd Gepercipieerd succes: gelijk gebleven tot een beetje beter Aantrekkelijkheid: nog wel enigszins afhankelijk van de arts(-assistent) Kosten: het minder aanvragen van onderzoeken en foto’s levert een belangrijke bijdrage aan kostenbesparingen. Budgettair is het echter nog onduidelijk in hoeverre de functie kosten bespaart of juist extra geld kost. Inbedding: duidelijke functie, goed neergezet


48

Redelijk Succesvol Case 3a

Case 3b

Case 8

Case 10

Case 11

Opmerkingen Meerwaarde: kwaliteit pijnbestrijding, psycho-sociaal en info, organisatorische kwaliteit Gepercipieerd succes: beetje beter Aantrekkelijkheid: zelfstandig beslissen over dosis pijnbestrijding, wel veel van hetzelfde Kosten: patiënt is eerder gemobiliseerd, minder consultaanvragen, minder complicaties, artsen worden ontlast, maar er worden nog even veel opgeleid Inbedding: de communicatie met artsen en verpleegkundigen verloopt niet altijd goed, de functie wordt nog niet door iedereen geaccepteerd Meerwaarde: informatievoorziening, organisatorische en bejegeningskwaliteit Gepercipieerd succes: gelijk gebleven tot een beetje beter Aantrekkelijkheid: nog veel supervisie nodig, solitaire functie Kosten: minder aanvullend onderzoek, consulten, complicaties. Verzekeraars bereid te betalen. Inbedding: wordt nog niet overal geaccepteerd, met name artsen hebben moeite met de functie Meerwaarde: kwaliteit van de zorg (psychosociaal en informatievoorziening), organisatorische en bejegeningskwaliteit Gepercipieerd succes: beetje beter tot duidelijk beter Aantrekkelijkheid: niet zelfstandig, nog erg afhankelijk van de specialist Kosten: waarschijnlijk iets meer kosten, wel meer extern budget en meer productie (minder ligduur en ontlasting specialist) Inbedding: rolontwikkeling moet beter, nu nog vooral care, pioniersfase Meerwaarde: completere zorg, betere overdracht en doorstroom op de SEH Gepercipieerd succes: gelijk gebleven tot een beetje beter Aantrekkelijkheid: afhankelijk van de specialist Kosten: nog geen effect op de kosten Inbedding: nog veel verwarring over de rol en de positie, behoeft nog veel aandacht. Verpleegkundigen vrezen taakverarming. Meerwaarde: continuïteit over fasen, kwaliteit informatievoorziening en begeleiding, integraler zorg Gepercipieerd succes: gelijk gebleven tot een beetje beter Aantrekkelijkheid: afhankelijk van arts assistent en specialisten Kosten: meningen zijn verdeeld Inbedding: nog niet goed neergezet, weinig steun van specialisten en verpleegkundigen


49

1. Meerwaarde Door de verscheidenheid aan onderzochte NP-functies, verschilt de meerwaarde per case. We onderschrijven de opmerking van een medisch specialist: “ De nurse practitioner heeft niet altijd meerwaarde. Er zijn goede verpleegkundigen op de oncologie en de mammacare die een groot deel van de zorg overnemen. Je moet als afdeling goed kijken waar de meerwaarde te halen valt.” Zoals in de vorige paragraaf naar voren kwam, wordt de NP in ieder geval vaak ingezet om de organisatorische belasting te helpen beheersen of verminderen. De volgende opbrengsten kwamen bij meer cases naar voren De eerste drie punten maken onderdeel uit van wat hier organisatorische kwaliteit18 wordt genoemd. •

Organisatorische kwaliteit: meer tijd per patiënt en/of en betere bereikbaarheid In 9 cases wordt gezegd dat er nu meer tijd voor de patiënt is en dat dat geen overbodige luxe is voor de betrokken patiëntengroep. In 6 cases wordt bovendien gesproken over een betere bereikbaarheid (de patiënt kan op relatief meer momenten dan voorheen contact zoeken met de hulpverlening, dat wil zeggen hogere flexibiliteit). In deze gevallen hoeft niet altijd sprake te zijn van kostenreductie op procesniveau. Veeleer gaat het om het dichten van ontstane gaten in de zorg met behulp van een relatief goedkope functie.

•

Organisatorische kwaliteit: kortere wachttijden en/of betere doorstroom In 11 cases is er sprake van kortere wachttijden, minder ligdagen of snellere doorstroom.

•

Organisatorische kwaliteit:continuïteit over fasen Bij 5 cases is een betere afstemming gerealiseerd tussen de verschillende fasen in het betreffende zorgproces.

•

Kwaliteit van zorg: maatwerk en/of integraler zorg Bij 5 cases wordt door de komst van de nurse practitioner meer maatwerk geleverd. “De NP werkt ter meerdere eer en glorie van de patiënt”, zegt een verpleegkundige.

•

Kwaliteit van zorg: meer aandacht voor informatievoorziening en psycho-sociale begeleiding Vooral op de aspecten informatievoorziening en psychosociale begeleiding is de kwaliteit vaak gestegen (zie ook tabel 3.2.2). Het is mogelijk dat vroeger de medische behandeling centraal stond en wanneer de patiënt in het ziekenhuis verbleef ook de lichamelijke zorg. Tegenwoordig stellen patiënten hogere eisen aan de informatievoorziening en de psychosociale zorg. Tegelijk zijn dit geen apart leverbare diensten; hun inhoud is onlosmakelijk verbonden met de medische en lichamelijke situatie van de patiënt. De brede competenties van de NP bieden een mogelijkheid om aan deze verwachtingen tegemoet te komen. (In alle cases speelt dit aspect een rol).

•

Verbetering en innovatie Zoals gezegd worden NP’ers ook ingezet om innovatieve zorgconcepten te kunnen realiseren. Ook lijkt de aanwezigheid van een NP een positief effect te kunnen hebben op het verbeterings klimaat in een zorgproces. Dit is in enkele gevallen naar voren gekomen (6 keer). De competenties van een APN’er kunnen stimuleren dat kwaliteitsmanagement en innovatiemanagement procesgericht in plaats van professiegericht zijn en niet losraken van de directe patiëntenzorg.

18

Regelmatig werden zaken genoemd als snellere beslissingen en interventies, directer, bereikbaarder, eerder toegang, minder wachttijden. Dit type verbeteringen valt onder organisatorische kwaliteit.


50

2. Perceptie uitkomsten door betrokkenen We hebben betrokkenen gevraagd aan te geven in hoeverre zij vinden dat de uitkomst van zorg op een aantal punten (tabel 3.2.2) is verbeterd of verslechterd. Geconcludeerd kan worden dat overal meer verbetering dan verslechtering wordt waargenomen. De mate waarin verschilt per case (zie bijlage 5). Bijna iedereen noemt verbeteringen die betrekking op de kwaliteit van de informatievoorziening, het verbeterings- & innovatieklimaat en de kwaliteit van de psychosociale zorg in het ziekenhuis. Tegelijk komt naar voren dat men een nurse practitioner niet hoeft in te voeren om de kwaliteit van de lichamelijke zorg te verbeteren: de functie is niet primair gericht op de kwaliteit van de door verpleegkundigen geleverde zorg. Die blijft gelijk, vinden betrokkenen. Verder valt op dat niemand, inclusief de artsen, vindt dat de kwaliteit van de medische behandeling in hun zorgproces onder druk is komen te staan. Deze is in hun ogen gelijk gebleven (17 x) of nog vaker gestegen (36 x). Een enkeling maakt zich wel zorgen over de informatievoorziening (een verpleegkundige), de organisatorische kwaliteit (toch fragmentatie, een verpleegkundig hoofd), het arbeidsklimaat (een verpleegkundige: krenten uit de pap van bestaande functies), de lichamelijke zorg (een verpleegkundig hoofd). Daar de inzet van de nurse practitioner per case verschillend is (zie bijlage 4) zijn verder algemene conclusies over de effecten niet mogelijk.

Tabel 3.2.2: Indicatie van de waargenomen effecten (n=54) Geschat 95% betrouwbaarheidsinterval gemiddelde Kwaliteit informatie voorziening 4,5 4.3 4.7 Verbeterings- & innovatieklimaat 4,4 4.2 4.4 Kwaliteit psychosociale zorg 4,2 4 4.4 Organisatorische kwaliteit 4,1 3.8 4.3 Kwaliteit medische behandeling 4 3.8 4.3 Bejegeningskwaliteit 4 3.7 4.2 Arbeidsklimaat 3,9 3.7 4.2 Kwaliteit lichamelijke zorg 3,7 3.4 4

Minimum beetje minder (1x) gelijk gebleven gelijk gebleven beetje minder (1x) gelijk gebleven gelijk gebleven beetje minder (1x) minder (1x)

Succes 4,2 4 4,3 Legenda: 1= minder, 2= beetje minder, 3= gelijk gebleven, 4= beetje beter, 5=beter

3. Aantrekkelijkheid van de functie voor nurse practitioners De tweede centrale spanning bij het organiseren van transacties (Jaffee, 2001) is het willen beheersen van de human factor, het productiemiddel arbeid, gegeven dat alle mensen verschillende waarde hebben en verschillende reacties vertonen. De individuen moeten de door de organisatie gewenste inzet en prestatie willen en kunnen leveren. De blijvende aantrekkelijkheid van de functie is een belangrijke factor hierin. In de survey bleek dat de blijvende aantrekkelijkheid van NP-functies een punt van zorg kan zijn. Allereerst zijn APN’ers meestal het type mensen –zich voortdurend bijscholende professionals met zich opstapelende werkervaring- die blijvende uitdaging nodig hebben. Citaat:”Hij moet zich blijven ontwikkelen, het innovatieve element is erg belangrijk. Een [medisch] kunstje aanleren alleen is niet genoeg.”(een verpleegkundig manager). De nieuwe competenties moeten niet los komen te staan van de opgebouwde kennis en ervaring. Dit is een reden (zie ook resultaten Deel I) dat de professionele binding met het verpleegkundig beroep behouden moet blijven. Je moet er voor waken dat je geen verpleegkundige opleidt die een dokter vervangt, maar een verpleegkundige met extra taken (een medisch specialist). Het matchen van persoon en functie is ook van belang. Iemand met medisch-technische en wetenschappelijke interesse houdt het niet lang uit in een functie met cure en care aspecten waar de inhoudelijke uitdaging bestaat uit maatwerk leveren in psychosociale begeleiding en in informatievoorziening. Niet elke advanced practice nurse zal qua persoonlijkheid voor elke NP-functie geschikt zijn.


51

4. Kosten De kosten van de NP rusten in één case alleen op het budget van de verpleging en in twee cases deels op het bestaande verpleegkundig en deels op het bestaande medische budget. In elf gevallen is de formatie erbij gekomen (tabel 3.2.3.) We hebben gevraagd of de totale kosten van het zorgproces met de komst van de nurse practitioner zijn gestegen of gedaald. Bij de initiatiefnemers in de ziekenhuizen stond het verminderen van de kosten niet voorop. Meestal zijn enige besparingen gerealiseerd of is het zorgvolume gestegen, maar men heeft zelden berekend of dit opweegt tegen de investering (master-opleiding, personeelskosten). De door ziekenhuis en/of maatschap gemaakte kosten zijn bovendien niet altijd te verhalen op de partij waarvoor de meerwaarde wordt gerealiseerd (e.g. zorgverzekeraar, ziekenhuis, specialist, patiënt, werktijden arts-assistent). Gebrek aan financiële middelen speelt dan ook een cruciale rol bij de moeizame inbedding van de functie in ziekenhuizen (zie paragraaf 3.3.2). Dit komt overeen met de data uit de survey. Tabel 3.2.3. Financiering van de functie Alleen verpleegkundig budget Alleen medisch budget Deels verpleegkundig, deels medisch Formatie erbij gekomen

Aantal (n=14) 1 0 2 11

5. Inbedding van de functie in de organisatie Groot struikelblok is de inbedding van de functie in de organisatie. In de meeste ziekenhuizen moet hier volgens betrokkenen nog meer aandacht aan worden besteed. De onduidelijkheid van de functie zorgt voor frictie en spanning tussen de verschillende beroepsgroepen, staat de rolontwikkeling van de NP in de weg en bedreigt de continuïteit van de functie en de meerwaarde van die functie Bij de resultaten van de survey kwam dit al naar voren en het wordt bevestigd door de interviews en observaties in de case studies.

Conclusie Bij alle cases kunnen betrokkenen duidelijk naar voren brengen welke meerwaarde de invoering van de functie nurse practitioner heeft voor de uitkomsten van het zorgproces. De typen meerwaarde die het sterkst naar voren komen zijn: verbeterde kwaliteit van de informatievoorziening van de sociaalpsychologische begeleiding, en van de organisatorische kwaliteit. Bovendien ervaart men vaak een verbeterd collectief leerklimaat, zodat verbetering en innovatie makkelijker kunnen worden gerealiseerd. De eerste twee typen meerwaarde komen tegemoet aan de veranderende eisen die patiënten aan de zorg stellen en het derde type meerwaarde aan de maatschappelijke druk op de zorg om te komen tot een betere organisatie. Ook het vierde type meerwaarde is belangrijk gezien de snelle ontwikkeling van kennis en technologie. Daarentegen hebben de direct betrokkenen weinig of een gefragmenteerd zicht op eventuele effecten op de kosten van het zorgproces. Dit kan ten dele te maken hebben met een onvoldoende uitgekristalliseerde rol van de NP-functie. De kosten (gebrek aan financiële middelen) lijken een rol te spelen een rol bij de moeizame inbedding van de functie in een aantal onderzochte ziekenhuizen (zie ook paragraaf 4.3.2). Dit komt overeen met de data uit de survey. Op grond van deze gegevens kan men zich afvragen in hoeverre de functie van NP’er in Nederlandse zorginstellingen de experimentele status al wel is gepasseerd? Tegelijk komt er jaarlijks of zelfs tweejaarlijks een, telkens in omvang toenemend, cohort APN’ers bij op de arbeidsmarkt.


52

3.3

Deelvraag 5: Welke stimulerende en belemmerende factoren worden ervaren bij het (gaan) inzetten van nurse practitioners?

3.3.1

Stimulerende factoren

In de veertien cases worden de volgende stimulerende factoren genoemd. A Een ervaren of verwacht tekort aan artsen (1, 3a, 7, 8, 10, 11, 12). Specifiek worden de volgende typen artsen genoemd: agnio’s (1, 10), arts-assistenten, (3a, 7, 8) verdwijnen van huisartsenposten (12), tijdgebrek bij de specialist (10). Slechts één geïnterviewde (artsassistent) betwijfelde de deugdelijkheid van dit argument: “Doelstelling voor het inzetten van deze NP was voornamelijk het onzuivere idee van de specialisten dat er een tekort aan artsassistenten was.” B Aanwezigheid van steun van management en specialisten (2, 3a, 3b, 4a, 4b, 5, 9, 12), waaronder een goede leermeester, bereidheid van artsen om taken te delegeren, artsen die het concept uitdragen naar elkaar en naar patiënten. Uit de survey bleek al dat een meerderheid van de NP’ers taken van specialisten overneemt. In twee cases heeft de geïnterviewde specialist daarmee de volgende ervaring: “Vooral de minder goede artsen zijn bang”. Tegenwerking komt met name van de dokters die denken het alleenrecht te hebben op het geven van medische zorg.” C Het kunnen expliciteren van de toegevoegde waarde en meten van effecten (5, 6, 7, 8, 10, 11). Een goede inbedding in de organisatie is een voorwaarde. Een goed plan waarin de toegevoegde waarde duidelijk naar voren komt. Ook externe informatie over NP’ers kan helpen: “Voordeel is de tijdsfactor en publicaties over de functie in kranten”. D Het kunnen genereren van financiële middelen. Een voorwaarde was dat geld werd gevonden om de NP’er te bekostigen (6, 8, 10, 12). Geldstromen die worden genoemd zijn bij de overheid declareerbare kosten, budget toegewezen door Raad van Bestuur, creatief boekhouden, externe financiering projecten. Citaat medisch specialist: “In kleine ziekenhuizen kost het vaak veel moeite om iets nieuws geïmplementeerd te krijgen. Wat helpt is geld.” 3.3.2

Belemmerende factoren

Ook al is de functie in al deze cases geïmplementeerd, dan wil dit niet zeggen dat er geen problemen optraden of dat men niet hard moest knokken om de implementatie voor elkaar te krijgen. De volgende belemmerende factoren werden of worden nog steeds door de geïnterviewden ervaren. A

Ontbreken steun van Raad van Bestuur en/of verpleegkundig management en/of specialisten (1, 2, 3a, 5, 6, 8, 10, 11 ). Soms is er onvoldoende vertrouwen tussen de verschillende disciplines, sommige artsen en verpleegkundigen ervaren het als een bedreiging en het ziekenhuismanagement is niet altijd enthousiast over de functie en beleid ontbreekt soms. Deze belemmerende factor komt niet naar voren bij de meest succesvolle cases.

B

Gebrekkige inbedding in de organisatie van het zorgproces (1, 2, 4a, 4b, 6). De functie kan nog onduidelijk zijn. Wanneer de volgende vragen niet worden gesteld of daar geen antwoord op kan worden gevonden: hoe inpassen in de structuur, hoe worden de taken opnieuw verdeeld en georganiseerd, wat is het domein van de NP, wie begeleidt de NP in de patiëntenzorg, wie is verantwoordelijk, wie betaalt? Een verpleegkundig hoofd zegt: “ze zijn op de afdeling blij met de functie, maar je moet mensen niet in het diepe gooien, draagvlak van de specialisten is belangrijk, de functie moet eerst goed verankerd worden, er moet duidelijkheid zijn, een goed functieprofiel, en er moet een leidinggevende zijn die dat oppakt en vorm gaat geven.” Doordat het nog om pionieren gaat , worden de capaciteiten van de NP zelf (“gericht op interactie”, “zelf leren meedenken”, “weten hoe ziekenhuis in elkaar zit”, “zicht op financiële consequenties”) hierin ook als belangrijk gezien (“anders is de functie zo verdwenen”).


53

Juist in de cases uit de middencategorie lijkt de behoefte aan inbedding wel te worden erkend, maar worstelt men hier nog erg mee. In een van de succesvolle cases zegt men: “om het uitbouwen van de functie een kans van slagen te bieden moet hier aandacht aan worden besteed”. C

Formele acceptatie en ontwikkeling van de functie (1, 3a, 3b, 4a, 4b, 6, 10). Dit begint met de formele naamgeving van de functie. Niet overal mag men zich NP’er noemen. Uit de survey-resultaten kwam al naar voren dat de ontwikkeling van de persoon en van de functie dikwijls samen vallen. Het wordt nog als een probleem gezien om ‘iemand van buiten’ op de functie te zetten: “dan moet je zo iemand wel eerst helemaal opleiden”. Veel gehoorde opmerking waar aandacht aan moet worden besteed: “De inbedding van de functie laat in veel ziekenhuizen veel te wensen over. Het is vaak een individuele actie van een specialist of een nurse practitioner, waardoor de functie erg kwetsbaar is.”

D

Financiële belemmeringen of beperkingen (3a, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Het hangt van de financiering af of er een NP’er komt, of uitbreiding van NP formatie mogelijk is, of de NP’er kan blijven of een NP functie opnieuw wordt opgevuld. Een van de geïnterviewden heeft de ervaring dat Ziektekostenverzekeraars nog niet erg meewerken. Zowel de salariëring als de kosten van de opleiding worden naar voren gebracht. Juist bij bezuinigingen wordt al snel gekort op nieuwe functies. Ook bij twee zeer succesvolle cases zijn er desondanks grote problemen op het financiële vlak.

3.3.3 Conclusie De belemmerende en de stimulerende factoren vormen grotendeels twee kanten van dezelfde medaille: vinden de belangrijkste stakeholders het wenselijk en wordt het financieel haalbaar geacht? Daarnaast speelt een verwacht artsentekort een duidelijk stimulerende rol. De vraag rijst wat er met de arbeidsmarkt voor nurse practitioners-functies gebeurt wanneer er op termijn weer een ruimer aanbod van artsen zou komen. Het kunnen expliciteren van de toegevoegde waarde; investeren in het meten van effecten; en het zorgen voor een goede inbedding in de organisatie van het zorgproces, wijzen alle drie in de richting van het belang van een expliciete, visie op de organisatie van het zorgproces en de rol die de np-functie daarin heeft. Het ontwikkelen van die visie met betrokkenen in het zorgproces, kan de acceptatie verhogen. De belemmerende factoren ‘formele acceptatie en ontwikkeling van de functie’ en ‘financiële belemmeringen of beperkingen’ hangen met elkaar samen. Wanneer de formele inbedding onduidelijk is, is het moeilijker voor betrokkenen het bestaansrecht van een functie -ook vanuit financieel oogpunt - aan te tonen. Ziekenhuisdirecties zijn op hun beurt terughoudend met formele erkenning, omdat zij terugschrikken voor de mogelijke financiële en juridische consequenties. De juridische consequenties staan de duidelijkheid in de weg. Dit pleit voor een goede voorbereidingsfase gebaseerd op of resulterend in een gezamenlijke visie, zodat voor invoering een afweging tussen verwachte kosten en baten en een risicoanalyse kan worden gemaakt. Inmiddels zijn er in den lande veel werkende voorbeelden van rolcombinaties waarvoor APN’ers kunnen worden ingezet. Derhalve is een incrementeel, open, ontwikkelingsgericht implementatieproces - we zien wel wat voor functie zich ontwikkelt als we een NP aanstellen – vaak niet meer nodig. De risico’s van deze weg (gebrekkige formele inbedding, onduidelijkheid over financiële randvoorwaarden, het niet ter discussie stellen van de organisatie van het zorgproces als geheel) lijken op dit moment groter. Dit neemt niet weg dat een functie zich allengs verder kan ontwikkelen en dat de organisatie van het zorgproces altijd voor verbetering vatbaar blijft. Wanneer er geen richtinggevende visie is, zou men kunnen overwegen voor bepaalde tijd een NP aan te stellen om het ontwikkelen van een dergelijke visie te faciliteren. De taak van de NP is dan eigenlijk zichzelf overbodig te maken in dat zorgproces, dan wel aan te tonen hoe de vaste aanstelling van een NP tot een doelmatiger zorgproces kan leiden.


54

3.4

Deelvraag 6: Welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en arts-assistenten en/of verpleegkundig specialisten of consulenten en/of gespecialiseerd verpleegkundigen anderzijds?

In deze paragraaf presenteren we de resultaten van deel vraag 6: welke verschillen zien betrokkenen tussen de inzet van nurse practitioners enerzijds en arts-assistenten en/of verpleegkundig specialisten of consulenten en/of gespecialiseerd verpleegkundigen anderzijds? In de onderzochte cases was, naast de genoemde substitutie van specialisten, vooral sprake van substitutie van taken van arts-assistenten en verpleegkundigen (zie tabel 3.12 in deel I van dit onderzoek).

3.4.1

Verschil tussen nurse practitioners en arts-assistenten

In 9 cases was sprake van substitutie van taken van arts-assistenten. Daaruit kwamen de volgende indrukken naar voren. NP-functie kan betere continuiteit van zorg bieden dan een functie arts-assistent In de eerste plaats gaat het hierbij om continuïteit op of over locaties. In vier cases is de NP’er beter in staat continuïteit van zorg op of over locaties te bieden. In deze functies werkt de NP’er in dagdienst op één locatie, is daardoor goed bereikbaar voor alle betrokkenen, weet wat er aan de hand is, en is de continue factor (1, 8, 10). De NP’er die op verschillende locaties taken uitvoert voor één en dezelfde zeer specifieke patiëntenstroom bevordert in hun zorgproces de continuïteit over locaties (1, 2, 11). De arts-assistent heeft daarentegen veelal taken op verschillende locaties en taken die niet allemaal op een en dezelfde zeer specifieke patiëntenstroom zijn gericht. In de tweede plaats zien we meer continuïteit over disciplines en functies. Door de breedte van het takenpakket zijn minder functies betrokken in het zorgproces van een specifieke patiëntgroep en/of de nurse practitioner draagt meer bij aan de coördinatie van onderlinge afhankelijkheden in het zorgproces (1, 8, 10, 11), daarbij geholpen door een integratieve blik. Tenslotte wordt gesproken over continuïteit in competenties over tijd. In vijf cases (2, 6, 8, 10, 12) wordt naar voren gebracht dat er bij arts-assistenten minder continuïteit is in competenties en patiëntkennis door het hogere verloop onder arts-assistenten dan onder NP’ers, en/of doordat de eersten geen eigen patiënten hebben (7). Echter in één case (1) wordt naar voren gebracht dat artsen de al beschikbare schriftelijke informatie over de patiënt beter gebruiken. De NP’er is consciëntieuzer wat betreft de statusvoering (8, 10) en de nurse practitioner noteert beleid en medicatie in het verpleegkundig dossier. “De artsen moet je hiervoor altijd achter de broek zitten” zegt een verpleegkundige. Misschien heeft dit er ook mee te maken dat er kritischer wordt gekeken naar de output van de nurse practitioner dan naar die van de arts-assistent (3a, 10). Bij laag analyseerbare medische zorg verdient een arts-assistent de voorkeur en wordt een NP’er niet inzetbaar geacht. Dit komt naar voren in vier van de cases (1, 7, 11, 12), en komt overeen met de idee dat een NP’er alleen protocollaire zorg mag verlenen. Minder variatie en meer specialisatie voor de nurse practitioner Het takenpakket en patiëntdomein waarvoor de arts-assistent wordt ingezet kent meer variatie (1, 3a, 11, 12). Voor wat betreft de medische kennis wordt de NP’er veel specialistischer opgeleid voor een beperkt, zeer specifiek medisch domein, terwijl arts-assistenten veel breder opgeleid moeten en/of ingezet en verantwoordelijk gesteld kunnen worden. Op dat beperkte gebiedje overstijgt, aldus wordt in drie cases (2, 3a, 6) gezegd, de kennis van de NP’er die van de arts-assistent Nurse practitioner is minder autonoom (3a, 10, 11) versus zelfstandiger (5) De medische kennis en beslissingsbevoegdheden van de nurse practitioner zijn beperkter. Wanneer het takenpakket daaraan wordt aangepast en er adequate protocollen zijn, kan de NP’er toch zeer


55

zelfstandig werken . “De nurse practitioner moet een duidelijke, zelfstandige functie krijgen, niet alleen het hulpje van de artsen”, zegt een arts-assistent in een andere case. Daardoor heeft de nurse practitioner dan ook minder supervisie nodig In zes cases (3a, 5, 6, 7, 8, 4b) komt naar voren dat de nurse practitioner minder supervisie nodig heeft dan de arts-assistenten. Deels heeft dit te maken met de verstrekkender leerdoelen van arts-assistenten, deels met de kwalificaties van een afgestudeerde NP’er ten opzichte van die van een onervaren assistent, en deels zoals hierboven al naar voren kwam door de beperktere welomschreven medische activiteiten. De volgende twee punten verdienen nader onderzoek omdat geen duidelijk beeld naar voren kwam. De manier van denken verschilt (1,2), maar de manier van werken verschilt niet In een case (12) wordt gezegd dat de NP’er de kleine trauma’s even adequaat behandelt als de artsassistenten. Werkt de nurse practitioner efficiënter maar zijn er meer van nodig? Enerzijds wordt de manier van werken van de NP’er in twee cases (7, 12) meermalen kostenefficiënter genoemd. Anderzijds wordt in een case gezegd dat je meer nurse practitioners nodig hebt dan artsassistenten om goede zorg te bieden (11). 3.4.2

Verschil tussen NP’ers en verpleegkundig specialisten of consulenten

In eerdere stukken19 is al aangegeven wat formeel kan worden gezien als onderscheid tussen de gespecialiseerd verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verpleegkundig consulent en nurse practitioner. Wij zullen dat hier niet herhalen. Wel hebben wij de geïnterviewden gevraagd welke verschillen zij in hun praktijk tussen deze functies ervoeren. Dat vond men om verschillende redenen meestal niet makkelijk. De keuze voor een nurse practitioner in plaats van een andere verpleegkundige functie werd niet altijd even bewust gemaakt. Regelmatig is het een decentraal initiatief geweest van een verpleegkundige die het uitdaging vond de opleiding te gaan volgen waarin care en cure worden gecombineerd en zag dat er behoefte was aan een NP-achtige functie of van enkele artsen die zochten naar mogelijkheden voor gedeeltelijke substitutie van medische taken. In een aantal van de onderzochte zorgprocessen en afdelingen waren geen van bovengenoemde andere ‘specialistische’ verpleegkundige functionarissen werkzaam, zodat men hier eigenlijk helemaal geen beeld van had. In enkele gevallen is de nurse practitioner voorheen op dezelfde afdeling als specialist, gespecialiseerd verpleegkundige of consulent in dienst geweest en doet de NP’er deze taken er –deelsgewoon nog bij. Daardoor wordt dan een overlap in taken gesignaleerd, waarvan moeilijk is aan te geven of deze typisch inherent is aan de functie nurse practitioner of gewoon voortkomt uit de historische achtergrond van de functie. Waar men hier wel een visie op had, kwamen de volgende meningen naar voren. De nurse practitioner combineert uitdrukkelijk care en cure taken. De NP’er wordt over het algemeen op een veel beperktere patiëntengroep ingezet dan bijvoorbeeld een SEH-verpleegkundige of een ICverpleegkundige. Naast deze verschillen wordt wel een gedeeltelijke overlap gesignaleerd in verpleegkundige en psychologische taken of kwalificaties met de verpleegkundig specialist, de consulent en gespecialiseerd verpleegkundige. Maar de np vindt men daarnaast beter gekwalificeerd voor andere taken: innovatie, breder inzetbaar, beleid bepalen, stapje verder in de zorg. Het belang van de opleiding wordt onderstreept. NP’ers worden door hun opleiding, zo denkt men, gekwalificeerd 19

Bijvoorbeeld: Roodbol, P.F. en Lolkema, W. F. (2002) de functie van nurse practitioner, TVZ, 8, 26-27. Ook geciteerd in: Mens, M.A.P. (2003) Nieuwe beroepen in de gezondheidszorg: nurse practitioner en physician assistant. 17 maart, bureaunotitie VAZ-nr. 030943.


56

voor taken en verantwoordelijkheden anders dan die van verpleegkundig consulent en verpleegkundig specialist. In ieder geval kan het belang van expliciete afspraken binnen het zorgproces over de onderlinge taakverdeling niet makkelijk worden onderschat. Zo kan men afspreken dat de verpleegkundig consulent bijvoorbeeld meer op overleg met maatschappelijke instanties en andere praktische begeleidings- en regeltaken is gericht en de NP meer op de behandeling van de patiënt. Voorbeeld: De verpleegkundig consulent heeft contacten met verzorgingshuizen en scholen. Op de acute poli werkt de verpleegkundig consulent daarnaast mee als verpleegkundige. Waar deze problemen signaleert wordt de patiënt doorverwezen naar de nurse practitioner. Conclusie Met de interpretatie van bovenstaande moet uiterst voorzichtig worden omgesprongen, omdat het hier erg kleine aantallen betreft. Wel kan worden geconcludeerd dat een duidelijker en breder gecommuniceerd competentieprofiel van bovengenoemde verpleegkundige functies niet onwelkom zou zijn. Voor betrokkenen in de praktijk is het niet altijd even helder wat voor soort functie je waarvoor in kunt zetten.


57

4.

Conclusies en aanbevelingen

Inleiding Het doel van deze tweede deelstudie was inzicht te geven in de verschillende rollen die nurse practitioners inmiddels vervullen en de ervaringen van betrokkenen -nurse practitioner, medisch specialist, arts-assistent, verpleegkundig hoofd, verpleegkundige- met deze rollen. Dit is gerealiseerd in de voorgaande hoofdstukken en bijbehorende bijlagen. Daar werden de ervaringen als het ware in de etalage gezet en met elkaar vergeleken. Het ging uitdrukkelijk niet om een kwantitatieve effect-meting in een aantal goed vergelijkbare cases onder gecontroleerde omstandigheden. Uit de ervaringen in de twaalf besproken cases kunnen derhalve geen harde conclusies worden getrokken over de toepasbaarheid en de effecten van nurse practitioner functies in Nederlandse ziekenhuizen. Wel kan de studie worden gezien als een exploratief onderzoek, waarvan de uitkomsten leiden tot een aantal nader te toetsen veronderstellingen. Op grond van de tweede deelstudie komen we derhalve uitsluitend tot voorzichtige conclusies en bijbehorende aanbevelingen. Daarbij sluiten we aan bij de in de inleiding genoemde doelen van de introductie van de functie ‘nurse practitioner’ in Nederland. Theoretische uitgangspunten De vergelijkende analyse van de cases is primair gebaseerd op algemene, basale noties uit de organisatiekunde. Het meest centrale uitgangspunt luidt kort samengevat: het hangt van de analyseerbaarheid en variatie van de zorg voor een bepaalde patiëntenstroom af, welke organisatie van het zorgproces met het oog op kwaliteit van zorg en kosten-effectiviteit het meest passend is. Taak analyseerbaarheid heeft te maken met hoe moeilijk het zoekproces is naar de aard van het zorgprobleem en naar een oplossingsrichting en in hoeverre het duidelijk is welke stappen in het zorgproces moeten worden ondernomen. Taak variabiliteit is het aantal uitzonderingen dat men bij patiënten tegenkomt in het zorgproces. Het wordt ook wel begrepen als de mate waarin de diagnose- en behandelingsmethoden voor verschillende patiënten binnen één stroom onderling vergelijkbaar zijn. De verschillen in analyseerbaarheid tussen cases zijn in dit onderzoek het meest belangrijk, omdat de nurse practitioner in principe voor een specifiek patiëntendomein wordt ingezet. De variatie is daarmee relatief beperkt. Naarmate de analyseerbaarheid van de gevraagde zorg lager is, is in zijn algemeenheid een organischer organisatie gewenst. Naarmate de analyseerbaarheid hoger is, is een mechanistischer organisatie passender. Ons inziens moet de analyseerbaarheid van de zorg echter worden gesplitst in verschillende zorgaspecten: de medische behandeling; de lichamelijke zorg; de psychosociale begeleiding; en de informatievoorziening. We gaan ervan uit dat de nurse practitioner in een ambulante of klinische somatische setting bevoegd is om verantwoordelijkheid te dragen voor een zorgproces waarin de behoefte aan lichamelijke zorg, aan informatievoorziening en aan psychosociale begeleiding van een patiënt slecht analyseerbaar zijn. Een nurse practitioner is echter niet opgeleid om zelfstandig medische handelingen uit te voeren wanneer het gaat om laag analyseerbare medische zorg. Conclusies Deze exploratieve resultaten benadrukken dat de nurse practitioner primair een brugfunctie is, waarbinnen voorts een grote verscheidenheid aan rollen mogelijk is. Welke integratieve rollen bijdragen aan een meer effectieve structurering van het zorgproces is afhankelijk van de analyseerbaarheid van de zorgaspecten: medische behandeling, lichamelijke zorg, informatievoorziening en psychosociale begeleiding. Zorgaspecten die een lage analyseerbaarheid kennen vragen om een meer organische structurering van de zorg. Waar sprake is van hoge analyseerbaarheid is een mechanischer structurering van dat aspect doelmatiger. Uit de verscheidenheid aan rolcombinaties die nurse practitioners vervulden bleek dat zij zowel kunnen bijdragen aan een meer mechanische als aan een meer organische organisatie van zorgprocessen (paragraaf 3.1). Soms faciliteert een NP-functie door een bepaalde rolcombinatie beide effecten in één en hetzelfde zorgproces. In figuur 4.1 worden deze resultaten uitgewerkt in een hypothetisch model.


58

• Bijdrage aan substitutie van artsentaken In sommige zorgprocessen is de medische zorgbehoefte in hoge mate analyseerbaar, zodat mechanisatie mogelijk bleek. Dat wil zeggen dat de benodigde informatieverwerking en afstemming kon worden gerealiseerd door een combinatie van o werken volgens vaste protocollen en procedures o die men door de ANP-scholing en ‘on the job’ training voor de patiëntengroep weet te interpreteren en hanteren o een vaste taakstelling -het leveren van een specifiek zorgproducten aan een welomschreven patiëntengroep; o welke wordt verankerd in de medische hiërarchie door zorgvuldig dossiergebruik. Op deze plekken kan een nurse practitioner zelfstandig worden ingezet in de medische zorg om substitutie te realiseren binnen de door specialisten, protocollen en procedures aangegeven kaders. Dit zijn de onderste twee kwadranten in figuur 4.1. Bij de “zaal-practitioner” is de pre- en postoperatieve medische zorg echter niet op alle verpleegeenheden in hoge mate analyseerbaar. Waar er sprake is van co-morbiditeit verwachten we dat een zelfstandig functioneren in deze rol niet wenselijk is. • Bijdragen aan maatwerk in een patiëntgericht zorgproces Tegenwoordig verwacht men dat ziekenhuiszorg niet alleen bestaat uit de medische behandeling van de aandoening en de bijbehorende lichamelijke zorg. Ook de informatievoorziening aan en psychosociale begeleiding van de patiënt en diens verwanten dienen van hoge kwaliteit te zijn. Betrokkenen in de cases ervaren dat de nurse practitioner juist hieraan een substantiële bijdrage levert. Derhalve veronderstellen wij dat het zelfstandig, gestandaardiseerde medische zorg leveren door een nurse practitioner aan een bepaalde patiëntengroep de meeste meerwaarde heeft wanneer tegelijkertijd de informatiebehoefte van de patiënt en de benodigde psycho-sociale begeleiding laag analyseerbaar zijn. Dit zijn de linker twee kwadranten in figuur 4.1. • Bijdrage aan continuïteit van zorg Het deskundigheidsgebied van verpleegkundigen in de directe patiëntenzorg is beschreven in de wet BIG, artikel 33: het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging; en het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. In dit onderzoek uitte de meerwaarde van nurse practitioners zich niet in een hogere kwaliteit van de lichamelijke zorg (verzorgen, verpleegtechnisch handelen), maar wel in de integratie van verschillende zorgaspecten. Ofwel doordat de np zelf zorgdraagt voor verschillende onderdelen van de zorg, ofwel omdat de NP’er deze coördineert. Beide typen komen naar voren in de cases (zie ook figuur 4.1). Dit leidde in de beleving tot een betere organisatorische kwaliteit en toename van het verbeterings- en innovatievermogen. Dat juist nurse practitioner integratieve rollen in de zorg weten te vervullen die de continuïteit van zorg ten goede komen hangt wellicht samen met het mensbeeld van de verpleegkundige: “een mensbeeld waarin de onderlinge wisselwerking van en een samenvattende visie op alle aspecten en dimensies van het menszijn sterk benadrukt worden”20. De nurse practitioner kan dit als expertverpleegkundige ook in laag-analyseerbare situaties, is door de APN-opleiding geschoold in het evidence based werken , en heeft zodanige medische kennis en vaardigheden dat hij een geschiktere gesprekspartner voor artsen is dan de gemiddelde verpleegkundige en bepaalde taken van artsen kan overnemen. • Blijvende aantrekkelijkheid van de functie Wanneer een NP’er gestandaardiseerde medische zorg levert, kan een zekere autonomie in het dagelijks functioneren worden gerealiseerd. Hierin treden grote verschillen naar voren. Uit de surveyresultaten bleek al dat deze autonomie onder advanced practice nurses een hooggewaardeerd goed is. Wanneer de beperkte, maar eigen verantwoordelijkheid binnen de door artsen uitgezette kaders voor dit zorgaspect wordt gecombineerd met verantwoordelijkheid voor de psychosociale 20

Ibid.


59

begeleiding, de informatievoorziening en waar wenselijk de lichamelijke zorg van dezelfde patiënten, ontstaat een functie met een duidelijke identiteit die een afgerond zorgproduct kan leveren. Uit de survey resultaten bleek ook dat een groter aantal rollen een positief effect heeft op de satisfactie. Wanneer een of meer van de drie laatstgenoemde zorgaspecten laag analyseerbaar zijn, worden APN’ers bovendien blijvend aangesproken op de veelal bij uitstek verpleegkundige competenties die ze gedurende hun loopbaan hebben opgebouwd. Tot de kerntaken van de verpleegkundige behoren immers21: observeren en signaleren, verzorgen, begeleiden, verpleegtechnisch handelen, informeren en adviseren, preventie en voorlichting geven, en coördineren. •

Geen kostenbesparing, maar wel een kosten-effectief middel bij het beter stroomlijnen van complexe zorg en bij het meer op maat bieden van standaardzorg? De nadruk bij de invoering van de functie in deze cases ligt meestal niet op kostenbesparing en zeker niet op de korte termijn. Direct betrokkenen hebben eigenlijk weinig of een gefragmenteerd zicht op effecten op de kosten van het zorgproces. Dit heeft ten dele te maken met een onvoldoende uitgekristalliseerde rol van de np-functie. Ook kunnen sommige np-concepten hun meerwaarde pas aantonen, wanneer meer NP’ers beschikbaar zijn. Waar NP’ers worden ingezet in ‘gaten’ in de zorg die eigenlijk al eerder opgevuld hadden moeten zijn of voor nieuwe taken die innovatie van zorg mogelijk maken (naar vorm en/of inhoud), gaat het niet om het verlagen van de kosten, maar eerder om de kosten-effectiviteit van de gekozen oplossing. Die kosten die gemaakt moeten worden om zo’n oplossing te realiseren lijken wel een rol te spelen een rol bij de moeizame inbedding van de functie in een aantal onderzochte ziekenhuizen (zie ook paragraaf 4.3.2, gebrek aan financiële middelen). Dit komt overeen met de data uit de survey. • Inzetbaarheid ten opzichte van andere professionals In deze cases ervoer men de volgende verschillen tussen arts-assistenten en NP’ers. De NP-functie kan betere continuïteit van zorg bieden dan een arts-assistent, zowel over locaties, als over disciplines, als over de tijd, als qua competentie-niveau. Bij laag analyseerbare medische zorg verdient een artsassistent echter de voorkeur en wordt een NP’er niet inzetbaar geacht. Sommigen vinden de NP’er minder autonoom, anderen brengen naar voren dat de NP’er zelfstandiger functioneert en minder supervisie nodig heeft. De verklaring is dat tegelijk wordt gezegd dat de NP’er minder breed inzetbaar is in de medische zorg, maar wel meer gespecialiseerd in specifieke, welomschreven medische zorgtaken voor een beperkte patiëntenstroom. Bij de uitvoering van die taken functioneert de NP’er zelfstandig en heeft hij zijn eigen verantwoordelijkheid. Bij de betrokkenen leven geen sterke, algemeen gedeelde gevoelens over de verpleegkundige meerwaarde van een APN’er ten opzichte van andere ervaren en op het specifieke domein gespecialiseerde verpleegkundigen. Slechts een enkeling zegt de NP’er beter gekwalificeerd te vinden voor het realiseren van innovatie; breder inzetbaar; en beter in beleid bepalen. Het gaat de betrokkenen vooral om de medische kennis en vaardigheden die substitutie en daarmee het vervullen van een brugfunctie mogelijk maken. Daarbij wordt het belang van de opleiding onderstreept. Een ervaren of verwacht tekort aan artsen was in de helft van de cases een belangrijke reden om voor een np-functie te kiezen. Tenslotte Op grond van deze gegevens kan men zich afvragen in hoeverre de functie van NP’er in Nederlandse zorginstellingen de experimentele status al is gepasseerd. Tegelijk komen er nu in rap tempo steeds meer afgestudeerde APN’ers bij op de arbeidsmarkt. Het is ons inziens zaak hard te werken aan een eenduidig concept voor de np-functie, dat zo robuust is dat het flexibele inzet van APN’ers in een variëteit aan np-functies mogelijk maakt en tegelijk zo specifiek dat het houvast biedt voor de invulling van de ANP-opleidingen. In de case-overstijgende aandachtspunten en aanbevelingen gaan we daar verder op in.

21

Leistra, E., Liefhebber, S., Geomini, M., Hens, H. ( 2000 ) Beroepsprofiel van de verpleegkundige. Elsevier/De Tijdstroom en LCVV.


60

Analyseerbaarheid lichamelijke zorg, informatievoorziening, begeleiding Analyseerbaarheid Medische behandeling

Laag op een of meer van beide Organisch zorgconcept craft of non-routine technologie

Hoog Hybride, cure-gericht zorgconcept

Beperkte substitutie aspectsysteem v/d medische zorg patiëntenstroom, mogelijk gemaakt door opgebouwde expert-rol en protocollen en supervisie

Geen substitutie obv zelfstandig functioneren mogelijk

Meerwaarde ligt primair in coördinerende en innoverende rollen

Geen onderscheidende meerwaarde

Organisatorische bijdrage Verbindingspositie, casemanager, operationeel teamleider multidisciplinaire zorg, Geïntegreerd dossiergebruik Standaardisatie van input

Organisatorische bijdrage op projectbasis helpen optimaliseren organisatie zorgproces patiëntenstroom

Laag

VB cases: Hematologie/oncologie Weaning Hybride, care-gericht

Mechanisch zorgconcept Routine technologie of engineering

Hoog

Substitutie van zeer lang-cyclische artsentaken

Substitutie van relatief kort-cyclische artsentaken

Meerwaarde Integrale zorg en continuïteit bij langdurige behandelingsprocessen. Aantrekkelijke, autonome np-functie voor APN’s die zich zowel op care als cure richten.

Meerwaarde primair substitutie. NP kan ook helpen bij optimaliseren organisatie, onderwijs, onderzoek en innovatie. Wanneer deze rollen ontbreken en ‘productie draaien’ resteert, kan arbeidstevredenheid verminderen. Naarmate variatie hoger (SEH) en taken relatief langcyclischer (regisseur medische dienstverlening) kan dit effect worden gecompenseerd door de grotere regelbehoefte.

Organisatorische bijdrage Bij cure ligt nadruk op protocollen, dossiergebruik, standaardisatie van input. Bij care ligt nadruk op speling inbouwen, autonome procesverantwoordelijkheid VB cases Brandwonden, hartfalen- en preventiepoli, wondbehandeling

Organisatorische bijdrage Autonome, integratieve procesverantwoordelijkheid mogelijk gemaakt door standaardisatie van input, van output en protocollen

VB cases SEH, regisseur medische dienstverlening, POS, kleine traumatologie, APS

Figuur 4.1: Naar een mogelijke fit tussen NP-rollen en analyseerbaarheid van het zorgproces.


61

Referenties Galbraith, J. R. (1976) Het ontwerpen van complexe organisaties, Alphen aan de Rijn: Samsom. Hamel, J. (1997) Current situation regarding the Nurse practitioner Development in the Netherlands; changing roles not defensive but creative. Conferentiemap Nurse practitioner, Challenging Roles in Healthcare, Groningen, AZG. Jaarsma, T. (1999) Heartfailure: nurses care, Proefschrift. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg. Jaarsma, T. (2000) De polikliniek hartfalen in Nederland, Cardiologie, 51, 15-20. Jaffee, D. et al (2001) Organization theory: tension and change. Boston: McGraw Hill.. Klaucke, C. (2003) Scoren aan de poort. Nursing, maart, p.11 KNMG (2002) De arts van straks. Een nieuw opleidingscontinuüm, Utrecht. Leistra, E., S. Liefhebber, M. Geomini en H. Hens (2000) Beroepsprofiel van de verpleegkundige. Elsevier/De Tijdstroom en LCVV. Mens, M.A.P. (2003) Nieuwe beroepen in de gezondheidszorg: nurse practitioner en physician assistant. Bureaunotitie VAZ-nr. 030943, 17 maart. Mintzberg, H. (1979) The structuring of organizations, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall. Most, M. van der (2002) Advanced Nursing Practice in Nederland, TVZ, 8, 16-19. Offenbeek, M.A.G. van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol en M. Leemeijer (2002) Functiedifferentiatie in Nederlandse ziekenhuizen. Rapport ten behoeve van het College voor zorgverzekeringen, Groningen: AZG/RuG. Ott, E.M. (1985) Assepoesters en kroonprinsen, een onderzoek naar de minderheidspositie van agentes en verplegers. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Roodbol, P.F. en Fr.C.A. Jaspers (2000) Nurse practitioner op masterniveau: nieuwe loopbaanmogelijkheden voor verpleegkundigen. Medisch Contact, 55, 2, 51-53. Roodbol, P.F. en W.F. Lolkema (2002) De functie van nurse practitioner. TVZ, 8, 26-27. RVZ (2002) Taakherschikking in de gezondheidszorg. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zoetermeer. Windt, W. van der (2002) Feiten over de verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.


62

AZG, september

Recommend Documents