Az orvosi kezelési szerződés a magyar jogban – s az állam felelőssége
Dr. Jobbágyi Gábor tanszékvezető, egyetemi tanár Pázmány Péter Katolikus Egyetem Jog- és Államtudományi Kar
A tanulmány a Pázmány Péter Katolikus Egyetem TÁMOP-4.2.1.B-11/2/KMR-2011-0002. sz. projektje (A tudományos kutatások kibontakoztatása a PPKE-n) keretében jelent meg.
1.) Bevezetés Az orvosi kezelési szerződés elhelyezése és szabályozása a magyar jogalkotás és jogtudomány évtizedek óta megoldatlan – s mindez ideig megoldhatatlannak tűnő kérdése. Történik mindez úgy, hogy évente hozzávetőleg 40 millió orvos-beteg kapcsolatra kerül sor, ezt a jogtudomány – s már a bírói gyakorlat, s legújabban az Egészségről szóló törvény is – polgári jogviszonynak, szerződésnek minősíti. Ennek ellenére a szerződési rendszerben a mai napig nem sikerült nevesíteni – ettől az új Ptk. megalkotása során is elzárkóztak. Történik mindez akkor, mikor a külföldi jogrendszerekbe egyre inkább beépül a szerződés – a nehézségek ellenére. 2.) Visszatekintés /a jogviszony elhelyezkedése a jogalkotás és a jogtudomány álláspontja szerint/ a.) A magyar jogtudomány túlnyomórészt a megbízás speciális esetének tekintette az orvosi kezelési szerződést, bár sokan ennek részletes elméleti alátámasztását nem fejtették ki. E körbe tartozott Villányi László, aki állításának alátámasztására 3 bírói ítéletet említ, ahol a megbízás szabályait hívták fel.1 Csanádi György alapvetően csak a magánorvossal létesített jogviszonyt tekinti megbízásnak, mert az orvosi ellátást a „lakosság nagy része társadalombiztosítás keretében kapja”, s ezt nem tekinti polgári jogviszonynak.2 Az első Ptk. Magyarázat röviden „megbízásszerű” tevékenységnek minősíti az orvosi tevékenységet, de nem sokkal bővebb a 2004-es kiadás sem.3 A szűkszavúság érthető. A szerzők érzékelik azt, hogy ezt a nagyon gyakori és fontos jogviszonyt be kell illeszteni a jogrendszerbe, de nyilván a gyakorlatból tudják azt is, hogy a jogviszonynak rengeteg olyan specialitása van, mely nem illik bele még a megbízás „hézagpótló” szerepébe sem. Világosan érzékeli ezt Nizsalovszky Endre, aki szerint „a klasszikus orvosi tevékenység sem illeszthető be minden nehézség nélkül a polgári jogi megbízás keretei közé, viszont a szerv- és szövetátültetések jogában a donor és az orvos kapcsolatát lehetetlen megbízásnak minősíteni.4
1
Villányi László; Ügyvitel Magyar Magánjog 1942. főszerkesztő; Szladits Károly. IV. kötet 664. old. Csanádi György; A megbízási jogviszony KJK 1959. 170. old. Csanádi György; Polgári jog, Tankönyvkiadó 1969. 345. old. 3 A Polgári Törvénykönyv Magyarázata KJK 1981. III. kötet 2239. old. A Polgári Törvénykönyv Magyarázata 2004. II. kötet 1766. old. 4 Nizsalovszky Endre; A szerv- és szövetátültetések joga KJK 1970. 146-147. old. 2
1
Törő Károly mindkét alapműnek tekinthető monográfiájában határozottan és hosszan megbízásnak minősíti a jogviszonyt, bár ő is megállapítja, hogy vannak a körbe, nem illeszthető orvosi tevékenységek is. /pl. járványügyi beavatkozások, elsősegélynyújtás/5 Törő Károlynak - és a magyar polgári jogtudománynak – ez a véleménye rendkívül fontos volt a szocializmus korában, mert az államigazgatási jog képviselői államigazgatási jogviszonynak fogták fel a kapcsolatot, ennek minden következményével együtt. /pl. alá-fölérendeltségi viszony a beteg és az orvos között/6 Bíró György 1998-ban megjelent könyvében határozottan „orvosi megbízásnak” minősíti a jogviszonyt, mereven tagadva, hogy sui generis szerződéstípusba lenne sorolható a szerződés. Érthetetlen módon „orvosi műhibákért” való felelősségről szól, /holott ezt a fogalmat sem a jogszabályok, sem a bírói gyakorlat évtizedek óta nem használja/ s ezt „hibás teljesítésnek” értékeli. Nem szól arról az ellentmondásról, hogy bár a felek között szerződés van – kérdéses milyen – a bírói gyakorlatot túlnyomórészt a 339§ alapján bírálta el a kárigényeket. 7 Az újabb irodalomban Papp Tekla az atipikus szerződések hazai szakértője a külföldi példák nyomán már „sui generis” szerződésnek tekinti az atipikus szerződések körében a kezelési szerződést.8 Részletesen elemzi az orvosi kezelési szerződést az európai jogokban Szilágyi Ferenc,9 hasonlóan Landi Balázshoz, aki részletesen bemutatja, hogyan illesztette a szerződést saját polgári jogi rendszerébe az osztrák és a német jog.10 Magam 1984 –ben javasoltam először a jogviszonyra nevesített önálló szerződés kodifikálását, hangsúlyozva a speciális jegyeket. Ekkor még – mivel nem volt európai háttere a témának, „egészségügyi szerződés” létrehozását javasoltam.11 A tanulmányt beépítettem 1986-ban megvédett kandidátusi értekezésembe. Mivel az 1997. évi Eütv. elmozdulást tett határozottan, hogy polgári jogi szerződésnek minősítse a jogviszonyt, nevesítés nélkül – immár bővebben, nevesített külföldi példákkal tettem újra javaslatot egy tanulmányban
a
Ptk.
kodifikáció
kezdetén.12
Sajnálatos
módon
a
Kodifikációs
Szakértőbizottságra semmi hatással nem voltak javaslataim. Sőt az un. „Szakértői Javaslat az új Polgári Törvénykönyv tervezetéhez” című műben Gárdos Péter a tv. indoklásában kifejti, hogy „A jogirodalomban kialakult uralkodó álláspont szerint az orvos – beteg jogviszony megbízási 5
Törő Károly; Az orvosi polgári jogi viszony KJK 1965. 22-41. old. Az orvosi jogviszony KJK 1986. 21-39. old. 6 Berényi – Martonyi-Szamel; Magyar államigazgatási jog Tankönyvkiadó 1980. 295. old. és Faludi-JutasiKalas-Szalai; Magyar államigazgatási jog. Különös rész II. kötet 42. old. 7 Bíró György; A megbízási szerződés KJK 1998. 153-167. old. 8 Papp Tekla; Atipikus szerződések Lectum Kiadó 2009. 18-21. old. 9 Szilágyi Ferenc; A kezelési szerződés szabályozásának európai koncepciója /Kézirat/ 2013. 1-45. old. 10 Landi Balázs; Az orvosi jogviszony egyes kérdéseiről Pro vita es Scientia /Ünnepi kötet/ Szent István Társulat 2012. 163-181. old. 11 Egészségügyi szerződés – személyiségi jogok. Jogtudományi Közlöny 1984. 1. szám 26. old. 12 Az ember és az emberi személyiség az új Polgári Törvénykönyvben. Jogtudományi Közlöny 2000. 7.8 szám 257-264. old. és az Orvos beteg jogviszony az új Ptk-ban, Polgári Jogi Kodifikáció VII. évf. 3. szám 15-20. old.
2
szerződéses jogviszony”, s arra az egészségügyi eltérő rendelkezések hiányában vonatkoznak a Ptk. megbízási szabályai.13 Ehhez csak annyi kommentár fűzhető, hogy az idézett 4 szerző kétségtelenül nem tartozik a hazai jogtudomány „uralkodó” részéhez, de a külföldi jogalkotásra és szerzőkre is lehetne figyelni e kérdésben, nemcsak a több évtizedes hazai véleményekre alapozni. A logikai következetlenségekről nem is beszélve, hiszen például, hogy lehetne alkalmazni a Ptk. elszámolási szabályait az orvos – beteg jogviszonyban? Mindezek következtében az új Ptk. 2012-ben benyújtott tervezetében már az indoklásban sincs szó a jogviszonyról. Végül 2008-ban megjelent könyvemben foglalkoztam részletesen a kérdéssel.14 Összefoglalva; mindezekből látható, hogy a magyar polgári jog – több szerző művei alapján – a 2000-es években határozottan elmozdult az önálló orvosi kezelés irányába, a külföldi példák hatására. Sajnálatos módon ez az új Ptk.-ban – noha számos új szerződésfajtát alkotott – még nyomokban sem lelhető fel. b.) A jogviszony minősítése a jogalkotásban, s a bírói gyakorlatban. A jogalkotásban először az 1936. évi I. tv. minősíti a jogviszonyt megbízásnak. /1936. évi I. tv. (Az orvosi rendtartásról) 39§ (3) bek. / Ez időben a bírói gyakorlat is e körbe sorolja a szerződést.15 Nyilván ennek következménye a polgári jogtudomány hosszú évtizedekig ható „megbízás” szemlélete. 1945 után az 1959. 8. tvr. /Az orvosi rendtartásról/ s az 1972. évi II. tv. az Egészségügyről, nem minősíti a jogviszonyt, sőt mindkét jogszabály un. „paternalisztikus jogviszony” képét vázolja. Vagyis – ki nem mondva – az orvos és beteg között alá – fölé rendeltségi kapcsolat van, ezért például nincsenek nevesített betegjogok. Ennek következménye volt a korábban írt abszurd államigazgatási szemlélet, mely ellen Törő Károly, s jelen sorok írója is határozottan ellene szólt.16 Nagy változást hozott az 1997. évi CLIV. tv. az Egészségügyről. A törvény a korábbi paternalisztikus szemléletű 1972. évi II. tv. (Eütv.) helyett új alapokra helyezte az orvos beteg kapcsolatot. A törvény szelleme szerint az orvos és beteg között polgári jogi kapcsolat van, ahol a beteget széles körben „betegjogok” illetik meg. A törvény hiányossága, hogy egyszerre kívánt rendezni számos problematikus területet, melyeket nem előztek meg szakmai viták (pl. művi megtermékenyítés, pszichiátriai betegek helyzete, halottakkal kapcsolatos rendelkezések stb.). További hiányosság, hogy a törvényben keverednek a közigazgatási és orvosi jogi szabályok. Így a törvény több helyen elnagyolt, vitatható megoldásokat tartalmaz, ennek ellenére komoly előrelépést jelent az orvosi jog 13
Szakértői Javaslat az új Polgári Törvénykönyv Tervezetéhez szerk. Vékás Lajos KJK 2008. Körös András; Megbízási típusú szerződések 943. old. 14 Jobbágyi Gábor; Orvosi jog Szent István Társulat 2008. 37-43. old. 15 ld. 1 alatt 16 ld. 5 és 11 alatt
3
területén. Nagy hiányossága a törvénynek, hogy számos esetben helyes magatartási szabályok előírása után nem tartalmaz jogkövetkezményeket a szabályok megsértőire. (Így a szabályok megsértőire „szankciók” csak más törvények alkalmazásával alkalmazhatók - Ptk., Btk.) A törvény 3§-ban egyértelműen az „egészségügyi szolgáltató” által nyújtott „szolgáltatásról” ír – mely tárgya a polgári jogi kötelmi jogviszonynak. A szerződés nevesítése azonban elmaradt. Erre tett kísérletet a 2001. évi CVII. törvény (Eksz. tv), majd a 2003. évi XLIII. törvény (Eüsz. tv.) és a 2003. évi LXXXIV. törvény (Az egészségügyi szolgáltatásokról, illetve az orvosok és más egészségügyi dolgozók jogállásáról szóló törvény). az Eksz. tv. nem lépett hatályba, az Eüsz. tv-t az Alkotmánybíróság semmisítette meg [63/2003. (XII. 15.) Abh.], így maradt az elméletileg és gyakorlatilag kaotikus helyzet. Újabb előrelépést jelentett az 1997. évi CLIV. /Eütv./ 2010. január 1-i módosítása., mely a szerződésszegéssel okozott károkért való felelősség szabályait rendeli alkalmazni az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos kárigények esetén. A probléma továbbra sem megoldott, mivel a szerződésszegés általános szabályai nehezen alkalmazhatók, /jogosulti késedelem? hibás teljesítés?/ vagyis továbbra is szükség lenne a szerződés nevesítésére és speciális szerződésszegési szabályokra. A bírói gyakorlatból két jogesetet említünk; a Legfelsőbb Bíróság egy 1995 döntésében kimondta, hogy az Eütv. nem nevesíti, milyen szerződéses jogviszony jön létre a felek között,17 /tegyük hozzá a Ptk. sem!/ viszont a Csongrád Megyei Bíróság, már a Ptk-ban nem nevesített önálló sui generis szerződésnek minősíti a jogviszonyt.18 Látható, hogy e területen is meglehetősen kaotikus állapotok uralkodnak. 19 3.) Az orvosi jogviszony jellemző – eltérő jegyei a megbízási típusú szerződésektől. A szakirodalom ma már egyetért abban, hogy az orvosi jogviszony polgári jogi jogviszony, s a bírói gyakorlat is egyértelműen a polgári jogi perkategóriában tárgyalja a jogvitákat. A magyar jogban korábban nem volt ez egyértelmű, az előző Egészségügyről szóló törvény (1972. évi II. tv.) alapján. Ennek következtében a beteget ügyfélnek tekintették, aki alárendelt helyzetben van az orvossal szemben. A nézet tarthatatlanságára a polgári jogászok az elmúlt évtizedekben felhívták a figyelmet. Napjainkra a kérdés eldőlt; az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. § e) és f) pontja meghatározza az egészségügyi szolgáltatás és az egészségügyi szolgáltató fogalmát, így a polgári jogi alapfogalmak használata törvényileg 17
L.B. Pfv. 20.934/1995. Csongrád Megyei Bíróság 2 PF 22.340/2007. BPT 2008. 36. 19 Jobbágyi Gábor; Orvosi jog Szent István Társulat 2008. 37-42 alapján 18
4
minősíti polgári joginak a jogviszonyt. A törvény a későbbiekben részletesen szabályozza az orvosok és a betegek jogait, kötelezettségeit, melyekből kitűnik a felek autonómiája, egyenjogúsága és mellérendeltsége (pl. ellátás visszautasításának és megtagadásának joga, az orvos gyógymódválasztási szabadsága, az intézmény elhagyásának joga stb.). Mindebből következik, hogy a felek között polgári jogi szerződés van. Bár e kérdésben a hazai és nemzetközi szakirodalom egyetért, fontos részletkérdésekben megoszlanak a vélemények. Ha a felek között szerződés van, ebből okszerűen következik, hogy jogsértés esetén a szerződésszegés szabályait kellene alkalmazni (kontraktuális felelősség). A magyar joggyakorlat de általában a külföldi is a szerződésen kívül okozott kár megtérítésének szabályait alkalmazza (deliktuális felelősség). Bár elméletben ez nagy ellentmondás, a gyakorlatban előnyökkel jár; - E szabályok alkalmazásával a károsult beteg általában előnyösebb helyzetbe kerül. - Az alapvető vagyonjogi kötelmekre alapított szerződésszegési szabályok merev alkalmazása sokszor abszurd eredményekre vezetne (pl. kicserélés, kijavítás lehetetlensége, szerződést biztosító mellékkötelezettségek alkalmazhatatlansága stb.). Ennek alapján az elmélet és gyakorlat egyetért abban, hogy a kontraktuális és deliktuális szabályok párhuzamosan alkalmazhatók az orvosi jogviszonybanbár ez komoly elméleti tisztázatlanságot jelent. - Hasonlóan problematikus a szerződés besorolása is az egyes szerződéstípusok közé. A többség egyetért azzal, hogy az orvosi szolgáltatás nem eredmény, hanem gondossági kötelem, fő jellemzőit tekintve. Ez vezette a magyar szakirodalom többségét arra, hogy az orvosi jogviszonyt megbízási szerződésnek minősítse.20 A gyakorlatban viszont előfordul igaz ritkán , hogy a bíróság eredménykötelemnek minősítette a jogviszonyt (pl. fogpótlás esetében, de külföldön tágabb körben is, pl. plasztikai műtét esetén).21 Az orvos általában eredményfelelősség nélkül („Gesundheitsgarantie”) végzi tevékenységét. Az Eütv. szerint az „elvárható gondosság” a mérce [77. § (3) bek.], de ezen belül a betegség, a beavatkozás lefolyása számos, orvostól független körülménytől függ (pl. a beteg életkora, általános egészségi állapota, a betegség súlyossága, a beteg együttműködési készsége, előre nem látható komplikációk fellépése stb.). Mindez nem jelenti, hogy az orvost egyébként ne kötnék felelősségi szabályok; a) Az orvos köteles megtartani a szakmai és etikai szabályokat („Lege artis medicinae”). A szakmai és etikai szabályok megtartásáért való felelősség rokonítja az orvosi jogviszonyt az ügyvédi megbízással, csakúgy mint az „elvárható gondosság” szabályának megsértése.
20 21
Ld. részletesen Dósa Ágnes: Az orvos kártérítési felelőssége HVG ORAC 2005. 62-65. old. Törő Károly 11. alatti művei
5
b) Mivel az orvosnak nincs eredményfelelőssége, a beavatkozás kockázatát a beteg viseli. Erről a kockázatról azonban a beteget megfelelő módon tájékoztatni kell (ld. később), a nem megfelelő tájékoztatás a káros eredmény bekövetkezése esetén felelősség alapító tényező lehet. A bizalmi elem a beteg részéről meghatározó a jogviszonyban. Az orvosi szolgáltatás a beteg életének és egészségének megőrzésére, helyreállítására irányul, emellett általában érinti a beteg legmélyebb titokszféráját, a kezelés beteg részéről nagyfokú bizalmat tételez fel, melynek biztosítéka többek között a szabad orvosválasztás joga, a szerződéskötési és megszüntetési jog könnyűsége és szabadsága a beteg részéről, az orvos titoktartási kötelezettsége. A bizalmi elem kiemelt fontossága miatt azonban az orvosi kezelési szerződés több, mint egy átlag vagyonjogi-gondossági kötelem. Az orvosi jog jelenleg is fejlődésben, mozgásban van. Ez részben következik az orvostudomány fejlődéséből, részben a jogi szabályozás, a joggyakorlat és az orvosi jogtudomány fejlődéséből. E jogterület viszonylag friss, általánosan megszilárdult kötelmi jogi szabályozásról külföldön sem beszélhetünk; ebből következik, hogy a törvényhozás, a bírói gyakorlat még nevesíthet, erősíthet bármely meglévő szerződési formát illetve alkothat új szerződéstípusokat. A többségi felfogás szerint az orvosi beavatkozás az esetek jelentős részében testi sértést valósít meg, ahol a jogellenességet a beteg beleegyezése zárja ki.22 Ez a beleegyezés hasonlóan a beteg együttműködési kötelezettségével a korábban elemzett bizalmi elvvel együtt szintén jellemzője a gondossági kötelmeknek [Ptk. 75. § (3) bek.]. Az orvos mellékkötelezettségei körében is található olyan, mely a gondossági kötelmek jellemzője. (Így a titoktartási, adatvédelmi kötelezettség). Az orvost megilleti a gyógymódválasztás szabadsága [Eütv. 129. § (1) bek.]. Ez szintén a gondossági kötelmekre általában jellemző szakember megbízott képét mutatja. A jogviszonyban viszont túlsúlyban vannak a személyiségi jogi elemek (önrendelkezési jog, élet-testi épség, emberi méltóság védelme, titokvédelem stb.) Ha elfogadjuk, hogy az orvosi jogviszony gondossági kötelem, akkor is látnunk kell, hogy számos olyan orvosi tevékenységfajta létezik, ahol nem a gondossági elem az uralkodó, hanem az eredményszolgáltatás, illetve olyan többalanyú szerződések is léteznek, ahol egyik kötelem jellemzői sincsenek jelen vagy államigazgatási jogviszonyok is jelen vannak. Ilyenek:
22
Ld. 10. alatt 314. old.
6
Fogorvosi szerződések. A fogpótlás elkészítése minden jogrendszerben így a magyarban is eredménykötelem.23 Az egyéb fogászati beavatkozások (pl. foghúzás, fogkő eltávolítás, koronafelhelyezés) vegyes szerződésnek tekinthetők, ahol vállalkozási jellemzők is vannak. Kozmetikai-plasztikai beavatkozások. E beavatkozások jellemzője, hogy nem a klasszikus gyógyító-megelőző beavatkozások körébe tartoznak. Ugyanakkor a beavatkozást igénybevevő általában a magánorvosi ellátás körében, magas honoráriumért eredményt vár el a beavatkozástól, amit a szolgáltató általában meg is ígér. Ugyanakkor a magyar bírói gyakorlat nem ismeri el eredménykötelemnek a beavatkozást.24 Sterilizáció. A sterilizálás beavatkozások jelentős részében szintén hiányzik a gyógyító megelőző jelleg. A német szakirodalom vállalkozási szerződésnek minősíti a sterilizációt, melynek sikertelensége esetén felmerül „a gyermek mint kár” kérdése.25 Terhesség-megszakítás. A terhesség-megszakításra irányuló szerződések nem minősíthetők sem gondossági, sem eredménykötelmek. Viszont komoly kérdésként merül fel az orvosigenetikai tanácsadás során elkövetett hiba; a külföldi szakirodalom ezt szerződésszegésnek minősíti. Itt is felmerül a „gyermek mint kár” abszurd kérdése. Művi megtermékenyítés. Több kötelmi jogi kapcsolat jön létre ez esetben a donor, a recipiens és az orvos között, melyek nem sorolhatók be szintén egyik szerződéscsoportba sem. A kérdés jelentőségét az is fokozza, hogy a művi megtermékenyítést végző intézmények hosszú ideje kötnek e körben élő szerződéseket mindenfajta jogi kontroll nélkül. Szinte jogilag megoldhatatlan nehézséget jelentenek a béranyasági, vagy dajkaanyasági szerződések ezért is tiltott a beavatkozás a világ túlnyomó részén. Emberen végrehajtott kísérletek. Szintén nem sorolhatók be egyetlen szerződéstípusba sem ezen beavatkozások, viszont a szigorú nemzetközi és hazai szabályok miatt szerződésszegés esetén objektív felelősség áll be. Szerv- és szövetátültetések. Szintén többpólusú kötelmi viszonyok jönnek létre, amelyek különösen a donor és recipiens, illetve az orvos között szintén nem minősíthetők egyetlen szerződésnek sem (esetleg ajándékozás? Ennek ellentmond, hogy az emberi test és részei nem lehetnek vagyoni forgalom tárgyai.). A szervkereskedelem minden fejlett ország jogában tilos szerződés, ennek ellenére létező jelenség különösen a fejlődő országokkal kapcsolatban.26 Hatósági jellegű orvosi beavatkozások (kötelező védőoltások, járványügyi intézkedések, kényszergyógykezelések, pszichiátriai sürgősségi és kötelező gyógykezelés). Ezekben az
23
Ld. részletesen 5. alatt 66.old. Ld. részletesen Erwin Deutsh: Medizinrecht Spinger 1999. 66. old. 25 Ld. részletesen Jobbágyi Gábor: Az ember mint kár? Jogtudományi Közlöny 2004. 1. sz. 1-9. old. 26 Ld. részletesen Laufs –Uhlenbruck Handsbuch des Arztrechts München 1999. 317-352 között, az orvosi szerződés különleges formái keretében. 24
7
esetekben jogszabály vagy hatósági rendelkezés hozza létre a jogviszonyt. Így mindkét oldalról szerződéskötési kötelezettség van, erős államigazgatási elemekkel (kényszer lehetősége alá-fölé rendeltség). Ugyanakkor ezek a jogviszonyok is megőrzik polgári jogi jellegüket, viszont ezek sem sorolhatók egyetlen szerződéstípusba sem. A fentiekből látható, hogy az orvosi tevékenység egy jelentős része nem sorolható be a gondossági kötelmek körébe, sőt gyakran más szerződéstípus körébe is nehezen. Ugyanakkor ez esetben is polgári jogviszony, szerződés van a felek között, melynek sérelme esetén felmerül a szerződésszegés és a felelősség kérdése. Ezen kérdések kezelésére nem alkalmasak a gondossági kötelmek jelenlegi szabályai. Az orvos-beteg szerződésnek ezen kívül számos olyan sajátossága van, mely nem illik a gondossági kötelmek körébe. A gondossági kötelmek gyakori és fontos jellemzője a képviselet a megbízó oldalán. Az orvos soha nem képviselője a betegnek, az viszont előfordul, hogy a beteg érdekeit képviselik az orvosi kezelés során (törvényes képviselő, betegjogi képviselő). A jogviszonynak uralkodó eleme a beteg személyiségvédelme (tájékoztatás-beleegyezés, titoktartás, adatvédelem, emberi méltóság védelme, élethez-egészséghez való jog stb.). Ehhez képest a gondossági kötelmekre jellemző vagyonjogi meghatározottság itt kisebb jelentőségű, különös tekintettel arra, hogy a jogviszony nem vagyonjogi tevékenységre irányul, s pénzügyi fedezetet általában társadalombiztosítási háttér adja. Ennélfogva a jogviszonyra általában nem jellemzők a gondossági kötelmeknél fontos szerepet betöltő költségviselési és elszámolási kérdések. A gondossági kötelmekre jellemző a megbízó széleskörű utasításadási joga. Erről itt értelmetlen beszélni, mivel az orvos magasan képzett szakember, akit a gyógymódválasztás szabadsága is megillet. Így a beteget nem illeti meg utasításadási jog, hanem az orvos által javasolt vizsgálatba, kezelésbe beleegyezik, vagy elutasítja a beavatkozást. A gondossági kötelmek fontos jellemzője a bizalmi elem, amely e viszonyban is meghatározó, de csak egyoldalúan a beteg részéről. A bizalmi elv védelmét itt nem biztosítja az orvos oldalán szerződéskötési szabadság és a szerződés kölcsönösen könnyű megszűntetési lehetősége, az orvost ugyanis általában szerződéskötési kötelezettség terheli, s viszonylag szűk körű az ellátás megtagadásának joga. A szerződéses szabadság a beteget illeti meg, de az ő esetében sem beszélhetünk erről a hatósági jellegű orvosi beavatkozásoknál. Mivel a megbízási típusú szerződéseknél a megbízott nem eredményért felel, ezért felelőssége a gondos és szakszerű eljárásért áll fenn. A megbízottat általában nem kötik szigorúan meghatározott szakmai szabályok. Az orvos felelőssége azonban enyhe szakmai hibáért, gondatlanságért is súlyos lehet, ha ez káros eredményre vezetett. 8
A gondossági kötelmeknél a bizalmi elem fontos következménye a személyes eljárás kötelezettsége, melynek keretében a kötelezettség másra bízásának szűk körű a lehetősége. Ha az orvosi jogviszonyban jogi személy a kötelezett általában az , akkor személyes eljárásról nem lehet beszélni, a beteg a jogi személy alkalmazottjának megválasztásánál bír jogokkal. Itt is figyelembe kell azonban venni, hogy az orvosi tevékenység jellemzője a munkamegosztás, különösen „kórházüzem” esetén. Így a beteg kezelésében általában számos orvos vesz részt, akiknek belépése a jogviszonyba részben a munkamegosztásból, részben a beteg állapotának alakulásától függ. Így a beteg gyógyításában részt vehet a teljesség igénye nélkül főorvos, beosztott orvos, ügyeletes orvos, labororvos, röntgenorvos, de pl. a belgyógyászati osztályra felvett beteg átkerülhet sebészetre, intenzív osztályra, pszichiátriára. Ilyen körülmények között személyes eljárási kötelezettségről beszélni nem lehet. (Az természetesen lehetséges adott esetben, hogy a különböző orvosok munkáját egy választott orvos összefogja.) Ennyi speciális vonás megléte mellett a hazai jogtudomány több kiváló képviselőjét nyilván az vezette, mikor megbízásnak minősítették az orvos-beteg jogviszonyt, hogy a megbízás „gyűjtő-hézagpótló szerződés” és nem eredménykötelem. Napjainkra azonban az orvos-beteg szerződésének speciális vonatkozásai szétfeszítették a megbízás általános szabályainak kétségtelenül meglévő kereteit is. A megoldás két irányban képzelhető el:
A Ptk. újrakodifikálása során létre lehetett volna hozni a megbízási szerződésen belül speciális megbízási szerződést (mint pl. vállalkozásnál, adásvételnél);
Önálló szerződésfajta megalkotása. Ezt a német jogtudomány és jogalkotás megtette a „kezelési szerződés” (Behandlungsvertrag) kategóriájának megalkotásával.27 Megjegyzendő, hogy a készülő európai uniós „Kötelmi jogi törvény” VII. fejezetében (7.101-7.111 között) önálló szerződésként részletesen szabályozza a kérdést.
4.) Az állam kárfelelősségének kérdése az orvosi kezelési szerződés körében okozott károkért. Kiindulásként megállapítható, hogy a hatályos Eütv. szerint néhány esetcsoportban jelenleg is fennáll az állam kártalanítási felelőssége. Így pl. – az emberen végzett orvostudományi kutatások esetén (164§) – szerv- és szövetátültetés esetén a donor védelmére (210§) 27
Ld. Erwin Deutsch 24. alatti műve 60-62. old.
9
Egyebekben minden egészségügyi szolgáltató /Eütv. 3§ f. g./ köteles felelősségbiztosítást kötni a tevékenysége során okozott kár megtérítésére. Ez az „állami” felelősség –felelősségbiztosítás közvetítésével – eddig is fennállt, ha a „szolgáltatást” állami tulajdonú intézmény nyújtotta /pl. Országos Mentőszolgálat, Vérellátó szolgálat állami szervei, honvédségi egészségügyi szolgáltatók, Állami Egészségügyi Központ stb./. Ezekben az intézményekben is nyilvánvalóan orvosi kezelési szerződések jönnek létre, melyre speciális orvosi kezelési szerződések lennének irányadók. Az állami kárfelelősség – akár felelősségbiztosítási szerződés útján – még két esetben merülhet fel; a.) A büntetőeljárás során elrendelt kényszergyógykezelés esetén. b.) Az önkormányzatoktól – s esetleg más szolgáltatóktól – az állam által átvett intézmények, szolgáltatók esetén. A példaszerű felsorolásból látható, hogy a nagyszámú egészségügyi állami szolgáltató /intézmény/ szempontjából is nagyon jelentős az orvosi kezelési szerződés léte, pontos szabályozása. Az ugyanis nem lehet kétséges, hogy ezen esetekben is polgári szerződés jön létre az állami szolgáltató /intézmény/ és a beteg között, még akkor is, ha ennek esetleg nincsenek is tudatában a felek /pl. Mentőszolgálat – beteg/ Ezért az Eütv. – ben megjelölt konkrét eseteken kívül számtalan esetben felmerülhet az állam felelőssége állami egészségügyi szolgáltatók esetén. Ezért nem csak az igazságszolgáltatás, a betegek, a nem állami szolgáltatók, hanem az állam szempontjából is kulcsfontosságú lenne az orvosi kezelési szerződés; egyértelmű korrekt szabályozása. 5.) A Ptk. Tervezetének vitájában tettem újabb kísérletet, hogy a törvény szövegébe bekerüljön
az
intézmény.
Reményeimet
arra
alapoztam,
hogy
az
Országgyűlés
„Alkotmányügyi” Bizottsága szakértőnek hívott, s e minőségemben konkrét javaslatot is előterjeszthettem. Reményem másik oka az volt, hogy a Bundestag ez időben foglalta a BGB szövegébe a kezelési szerződést. Konkrét szövegjavaslatom a következő volt – mely lényegében a BGB új törvényszövegének „magyarítása”; „Orvosi kezelési szerződés 1§ (1) A kezelési szerződés alapján a beteg orvosi kezelését elvállaló fél [szolgáltató] a vállalt kezelés teljesítésére, a beteg [szolgáltatást igénybevevő, továbbiakban beteg] megállapodás szerinti díj megfizetésére köteles, kivéve, ha a díj megfizetése harmadik személy kötelezettsége. 10
(2) A kezelést a kezelés időpontja szerinti általánosan elfogadott szakmai szabályok [protokoll] szerint kell nyújtani, kivéve, ha a felek másban állapodnak meg. (3) A kezelési szerződésre egyebekben az 1997. évi CLIV. tv. vonatkozó szabályait, s az orvos – beteg kapcsolatra vonatkozó egyéb szabályokat kell alkalmazni.
A felek együttműködése; tájékoztatási kötelezettség 2§ (1) A szolgáltató és a beteg a kezelés során együttműködnek. (2) A szolgáltató a beteg részére köteles érthető módón a kezelés elején és amennyiben szükséges annak során minden a kezelés szempontjából lényeges körülményről tájékoztatást nyújtani [elmagyarázni], így különösen a diagnózisról, az egészségi állapot előrelátható alakulásáról, a gyógymódról és a gyógymódot követően szükséges intézkedésekről. Ha a szolgáltató számára olyan körülmények ismerhetők fel, amelyek kezelési hibára engednek következtetni, a szolgáltató erre irányuló kérés, vagy egészségkárosodás veszélyének elhárítása érdekében köteles erről a beteget tájékoztatni. Ha a tájékoztatást az nyújtja, aki a kezelési hibát elkövette, a tájékoztatást bizonyítékként egy ellene folyó eljárás során csak a hozzájárulásával lehet felhasználni. (3) Ha a szolgáltatónak tudomása van arról, hogy a kezelés költségeinek teljes átvállalása harmadik személy részéről nincs biztosítva, vagy a körülmények alapján erre következtetni lehet, a kezelés megkezdése előtt köteles a beteget a kezelés előrelátható költségeiről írásban tájékoztatni. Ez a rendelkezés nem érinti a más szabályokban előírt további alakszerűségi követelményeket. (4) Nem szükséges a beteg tájékoztatása, ha erről kivételesen különös körülmények miatt el lehet tekinteni, különösen, ha a kezelés halaszthatatlan vagy a beteg a tájékoztatásról kifejezetten lemondott. Beleegyezés a kezelésbe 3§ (1) Valamely orvosi beavatkozást megelőzően, különösen az invaziv, vagy az egészséget érintő beavatkozás esetében, a kezelést nyújtó köteles beszerezni a beteg beleegyezését a kezelésbe. Amennyiben a beteg beleegyezés adására képtelen, akkor az erre jogosult személy beleegyezését kell beszerezni, kivéve, ha az Eütv. az adott intézkedést megengedi vagy megtiltja. Ez a rendelkezés nem érinti azokat az egyéb előírásokat, amelyek a beleegyező nyilatkozattal szemben további alakszerűségi 11
követelményeket támasztanak. Amennyiben halaszthatatlan intézkedés esetén a beleegyezést időben beszerezni nem lehet, az intézkedés ennek hiányában is elvégezhető, ha az megfelel a beteg feltehető akaratának. (2) A hatályosan tett beleegyezés feltétele, hogy a beteg vagy az (1) bekezdés második mondata szerinti beleegyezésre jogosult a beleegyezést megelőzően tájékoztatásban részesült. (3) A beleegyezés bármikor és indoklás nélkül, alakszerűségtől mentesen visszavonható. További tájékoztatási kötelezettségek 4§ (1) A kezelést nyújtó köteles a beteget minden, a beleegyezés szempontjából lényeges körülményről felvilágosítani. Rendszerint ide tartozik különösen a beavatkozás jellege, terjedelme, elvégzése, várható következményei és kockázatai, valamint annak szükségessége, sürgőssége, alkalmassága, az eredménykilátások a diagnózisra és kezelési módszerre tekintettel. A felvilágosítás során a figyelmet az intézkedés alternatíváira is fel kell hívni, ha a több, orvosilag egyformán javallt és szokásos módszer lényegesen eltérő megterheléshez, kockázatokhoz vagy gyógyulási esélyekhez vezethet. (2) A felvilágosításnak: 1. szóban kell megtörténnie a kezelést nyújtó vagy más olyan személy részéről, aki a kezelés kivitelezéséhez szükséges képesítéssel rendelkezik; kiegészítően dokumentációra is lehet utalni, amelyet a beteg szöveges formában [írásban] kap kézhez, 2. időben kell történnie, hogy a beteg alaposan, meggondoltan dönthessen a beleegyezésről, 3. érthetőnek kell lennie a beteg számára. 4. A beteg számára ki kell adni azoknak az iratoknak a másolatait, amelyeket a felvilágosítással vagy a beleegyezéssel összefüggésben aláírt. (3) A beteg felvilágosítására nincs szükség, ha ettől kivételesen különös körülmények miatt el lehet tekinteni, különösen, ha az intézkedés halaszthatatlan vagy a beteg a felvilágosításról kifejezetten lemondott. Ha beteg beleegyezést egy erre jogosult személytől kell beszerezni, az (1)-(3) bekezdésekben meghatározottak szerint felvilágosítást az ő részére kell nyújtani.
12
A kezelés dokumentációja 5§ (1) A kezelést nyújtó a kezeléssel időben közvetlenül összefüggő [folyamatos] dokumentálás céljából köteles papír vagy elektronikus alapon beteg dossziét vezetni. A beteg dossziéban javítás vagy módosítás csak akkor megengedett, ha az azt megelőző tartalom megismerhető marad. (2) A kezelést nyújtó köteles a beteg dossziéban minden olyan intézkedést és azok eredményeit feljegyezni, amely szakmai szempontból a jelenlegi és jövőbeni kezelésnél lényeges, különösen az anamnézist, a diagnózisokat, a vizsgálatokat, a vizsgálati eredményeket, a leleteket, a gyógyászati módszereket [terápiákat] és ezek hatásait, a beavatkozásokat és ezek hatásait, a beleegyezéseket és felvilágosításokat. Az orvosi levelezéseket a beteg dosszié tartalmává kell tenni. (3) A kezelést nyújtó köteles a beteg dossziét a kezelést befejezését követő tíz évig megőrizni, kivéve, ha más rendelkezés ettől eltérő megőrzési időket állapít meg. Betekintés a beteg dossziéba 6§ (1) Erre irányuló kérésére a beteg számára haladéktalanul biztosítani kell a betekintést a rá vonatkozó beteg dossziéba, kivéve, ha ezt jelentős gyógyászati illetve egyéb jelentős okok kizárják. (2) A beteg jogosult beteg dossziéról másolatokat kérni. Az ezzel kapcsolatban felmerülő költségeket köteles megtéríteni a kezelést nyújtónak. (3) A beteg halála esetén az (1) és (2) bekezdésben meghatározott jogok az örököseit illetik a vagyonjogi érdekeik érvényesítése érdekében. Ugyanez érvényesül a beteg közvetlen hozzátartozói esetében, amennyiben peres érdekeiket érvényesítik. Ezek a jogok kizártak, ha a betekintés a beteg kifejezett akaratával ellentétes. A bizonyítási teher a kezelési vagy felvilágosítási hibáért való felelősségnél 7§ (1) A kezelést nyújtó szerződésszegését kell vélelmezni, ha olyan általános kezelési kockázat következett be, amely a kezelést nyújtó számára előrelátható volt, és amely a beteg életének, testi épségének vagy egészségének sérelméhez vezetett. (2) A kezelést nyújtó köteles bizonyítani, hogy a beteg beleegyezését beszerezte és a követelményeknek megfelelő felvilágosítást nyújtott. Ha a felvilágosítás nem tesz 13
eleget a rögzített követelményeknek, a kezelést nyújtó bebizonyíthatja, hogy a beteg szabályszerű felvilágosítás esetén is beleegyezését adta volna a kezelésbe. (3) Ha a kezelést nyújtó nem jegyzett fel a beteg dossziéban valamely orvosilag indokolt lényeges intézkedést, vagy nem őrizte meg a beteg dossziét, vélelmezni kell azt, hogy a kezelést nyújtó nem végezte el az adott intézkedést. (4) Ha a kezelést nyújtó nem rendelkezett képesítéssel az általa elvégzett kezelés nyújtásához, vélelmezni kell, hogy a hiányos képesítés volt az oka az életben, testi épségben vagy egészségben bekövetkezett sérelemnek. (5) Amennyiben súlyos szerződésszegésről van szó és ez alapvetően alkalmas olyan jellegű az életben, testi épségben vagy az egészségben sérelem előidézésére, amely ténylegesen bekövetkezett, vélelmezni kell, hogy ennek oka a szerződésszegés volt. Ez akkor is érvényesül, ha a kezelést nyújtó nem készített, vagy nem biztosított kellő időben orvosilag indokolt látleletet, ha a látlelet további intézkedésekre adott volna okot, és ha az ilyen intézkedések elmulasztása súlyosan szerződésszegő volt.” Indokolás; Az orvosi kezelési szerződés beemelése a kötelmi jog rendszerébe több szempontból indokolt; -
a polgári jog tudománya hosszú idő óta szerződéses kapcsolatnak tekinti a jogviszonyt.
-
Ennek ellenére a bírói gyakorlat a legutóbbi időkig általában a szerződésen kívüli felelősség szabályait alkalmazta.
-
Ez azért is ellentmondásos, mert a hatályos Eütv. /1997. évi CLIV. tv./ alapján egyértelműen szerződésnek minősíti a jogviszonyt, sőt a törvény 2010. január 1.-én hatályba lépett módosítása óta a szerződésszegés szabályait rendeli alkalmazni.
-
A bírói gyakorlatban is felbukkant olyan ítélet /Csongrád Megyei Bíróság 2PF22.340/2007/, mely atipikus szerződésként minősíti a jogviszonyt.
-
Az európai jogalkotásban is egyre gyakoribb a kezelési szerződés beépítése. Erre először Hollandiában került sor /1994/, majd a cseh és az észt Ptk.-ba is beépítésre került. Legutóbb – 2012. 05. 12. – Németországban nyújtottak be törvényjavaslatot a BGB-be való beépítésre. Megemlítendő, hogy az Európai Polgári Törvénykönyv Kutatócsoport a kezelési szerződést önállóan nevesített szerződésként kívánja beépíteni a kezelési szerződést a kötelmi jogba, a holland minta alapján. /PEL SC 781900 pp./ 14
Évente hazánkban kb. 40 millió orvos – beteg kapcsolatra kerül sor, így nagy a szerződés gyakorlati jelentősége. Jelen javaslat abból indul ki, hogy ma már a magyar jogban /elmélet, jogalkotás, bírói gyakorlat/ túlnyomórészt elismert a jogviszony polgári jogi /kötelmi jogi/ jellege, viszont ha a szerződés nincs beépítve a Ptk. rendszerébe az komoly gyakorlati problémát okoz. A javaslat szövege a német szövetségi kormány 2012. 05. 10. javaslatát veszi alapul a BGB módosítására, amelyet 2013 januárjában elfogadott a törvényhozás. A javaslat meghatározza a kezelési szerződés fogalmát, meghatározza a felek együttműködési – tájékoztatási kötelezettségeit, bővíti – pontosítja ezek határait. A javaslat részletezi – bővíti a betegnek a kezelési dokumentációs kötelezettséggel kapcsolatos jogait. A javaslat – mivel ez eddig hiányzott – pontosítva körülírja az orvosi felelősség feltételeit, szerződési kötelezettség, a tájékoztatás –beleegyezés szabályainak megsértése miatti felelősséget.” Javaslatomat Répássy Róbert államtitkár úr a következő indokkal utasította el; „A módosító indítványban foglaltak alapjaiban sem egyeztethetőek össze a Javaslat szerkesztési elveivel. Elméletileg ugyan lehetséges lenne a kezelési szerződésen alapuló jogviszony Javaslatban való szabályozása, de emellett még számos más hasonló jogviszony is bekerülhetne a normaszövegbe (pl. ügyvédi megbízás), ugyanakkor már az új Polgári Törvénykönyv koncepciójának megalkotásakor az a döntés született, hogy a kódex jellegnek addig kell érvényesülnie, amíg az egységes, kellően absztrakt szabályozás, az egyszerűsítés és az egységes nyelvezet megvalósítható. E szempontok a kezelési szerződés esetében viszont, annak rendkívül speciális, az orvosi szakmai és etikai követelményeket részletesen körülíró jellegére tekintettel, elvileg sem tudnak érvényesülni, ezért a kezelési szerződést (orvosi megbízási szerződés) már a Szakértői Javaslat sem kívánta szabályozni (Szakértői Javaslat az új Polgári Törvénykönyv tervezetéhez, Budapest, Complex Kiadó, 2008., 943. o.). Az pedig, hogy a módosító indítvány szinte kizárólag definiálatlan fogalmakat használ (pl. szolgáltató, diagnózis, kezelési hiba, invazív beavatkozás, elektronikus alap), már önmagában jelzi, hogy e normáknak a Javaslat helyett az egészségügyi ágazati jogszabályokban van a helyük. Jelezzük továbbá, hogy az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény („Eütv.”), noha a kezelési, illetve orvosi megbízási szerződés kifejezéseket nem használja, lényegében egy speciális tartalmú, megbízási (gondossági) típusú, orvos (ill. szolgáltató)-beteg viszonyt anticipál. E viszonyra a betegjogi megközelítés mellett jellemző, hogy kifejezetten nevesíti az egészségügyi ellátáshoz való jogot, a szerződési általános szabályokhoz viszonyítva jóval specifikusabban, kisegítő jellegű vélelmeket is bevezetve szabályozza a tájékoztatáshoz való 15
jogot, hangsúlyos szerepet kap az önrendelkezés joga, s ennek részeként a tájékozott beleegyezés és az ellátás visszautasításának joga is. Kiemelkedő az is, hogy a javasolt indítványnál jóval részletesebb, specifikusabb az adatkezelés és a dokumentációs kötelezettség szabályozása is az ágazati törvényben, illetve törvényekben. Annak természetesen nincs akadálya, ha és amennyiben az egészségügyi törvény módosítása indokolt, hogy az akár az új Ptk. hatályba lépésével egyidejűleg megtörténjék, különös tekintettel arra is, hogy a Javaslat felelősségi rendszere jelentős változásokat hoz a hatályos Ptk.-éhoz képest. A Javaslat szerződési jogi szabályainak modelljéül az üzleti viszonyok szolgálnak, mely alapján kifejezetten kívánatos, hogy szigorúbb legyen a szerződést megszegő fél kártérítési felelőssége, vagyis nehezebben tudja csak kimenteni magát a személyiségi jogok megsértése esetén és a vagyoni károk okozása miatti kárfelelősség alól. Ezért indokolt, hogy a Javaslat a szerződésszegéssel okozott károkért való felelősséget szigorítsa, megbontva ezzel a szerződésszegéssel és az azon kívül okozott károkért való kárfelelősség hatályos Ptk. szerinti egységes rendszerét. Ugyanakkor a jogrendszer számos ágazati szabálya, például az Eütv. 244§-a is, úgy rendelkezik, hogy a felelősség körében a mindenkori Ptk. szerződésszegéssel okozott károkért való felelősségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni, ezért az új Ptk. hatálybalépéséig rendelkezésre álló egy évben felül kell vizsgálni a jogrendszer összes ilyen utalását, és egyenként állást kell foglalni abban a kérdésben, hogy az így megváltozott szabályok alapján kívánatos-e ez az utalás, vagy annak valamilyen módosítására van-e szükség, tekintettel az ágazati szabályozás specifikumaira. Ha ez indokolt, ebben a körben kerülhet sor annak felülvizsgálatára is, hogy a tájékozott beleegyezés hatályos szabályainak módosítására szükség van-e, kellenek-e bizonyítási teherre speciális szabályok a Javaslat felelősségi rendszeréhez képest stb.”28 Magyar viszonyok között, így újra kudarcot vallott a jogintézmény kodifikálási kísérlete. 8.) Összegzés Röviden összefoglalva, hogyan áll pillanatnyilag a meglehetősen kaotikus helyzet e jogviszony tekintetében; -
törvény és a bírói gyakorlat szerződésnek minősíti a jogviszonyt – csak azt nem lehet tudni, milyen szerződésnek.
-
törvény és a bírói gyakorlat egy része szerződésszegésnek minősíti a jogsérelmeket – ennek ellenére a bírói gyakorlat túlnyomórészt a deliktuális felelősség szabályait alkalmazza.
28
Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium Igazságügyért felelős államtitkár- MIKFO 41/98/2012
16
-
Annak ellenére, hogy évente hazánkban kb. 40 millió orvos –beteg kapcsolat realizálódik, sem a „régi”, sem az „új” Ptk. nem vesz tudomást a jogviszonyról.
-
A hazai polgári jogtudomány „uralkodó” része több évtizedes hagyomány alapján a megbízás körébe sorolja a jogviszonyt – miközben az Európai Unióban, s az európai államok egy részében elfogadott, s kodifikált a „kezelési szerződés”, csakúgy, mint az európai polgári jogtudomány jelentős részében.
-
Különösen értetetlen a magyar jogalkotás tartózkodása e kérdésben, mivel az állami tulajdonú – vagy fenntartású – egészségügyi intézményeken keresztül a Magyar Államot egyre nagyobb mértékben érinti a kérdés – nem beszélve a betegek, s az orvosok jogairól – kötelezettségeiről, melynek korrekt szabályozása szintén állami feladat.
17
