2012. OKTÓBER
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
Az eltérő inhalációs eszközből adagolt azonos hatóanyagú készítmények közötti különbségek MÜLLER VERONIKA DR., TAMÁSI LILLA DR.* Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika, Budapest
SOMFAY ATTILA DR. Szegedi Tudományegyetem, Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk
KOVÁCS GÁBOR DR. Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Budapest
LOSONCZY GYÖRGY DR. Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika, Budapest
Asztmában és krónikus obstruktív tüdőbetegségben a fenntartó kezelés nemzetközi irányelvek által javasolt gyógyszerbeviteli módja az inhaláció. Inhalációs gyógyszerbeviteli mód alkalmazásával kis dózisok adagolása mellett érhető el a várt hatékonyság, így a szisztémás mellékhatások valószínűsége elhanyagolható. Ehhez különböző technikával működő belégző eszközök állnak rendelkezésre. Az egyes belégzők között – még az azonos csoporton belül is –, jelentős különbségek vannak a készülékek technikai felépítése, a kibocsátott gyógyszer szemcsenagysága, méreteloszlása között, a készülék alkalmazásának egyszerűsége, illetve a készülék által kibocsátott gyógyszer tüdőbe jutó hányadának (tüdőbeli depozíciójának) mértéke között. Az inhalációs eszköz jellemzői befolyásolják az adott betegnél a terápia sikerességét és esetenként a szükséges dózist is. A kezelés sikeressége nagymértékben függ a megfelelő inhalációs eszköz kiválasztásától, az adott eszköz helyes használatának megfelelő szakember által történő rendszeres oktatásától, az inhalációs eszköz beteg által történő helyes alkalmazásától. A jelen közlemény az obstruktív tüdőbetegségek kezelésében alkalmazott eltérő inhalációs eszközből adagolt azonos hatóanyagú készítmények közötti különbségeket tárgyalja. Kulcsszavak: inhalációs eszköz, asztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség Differences of various inhaler devices with same active compounds for the treatment of obstructive lung diseases. Treatment guidelines for the management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease both recommend inhaled therapy as the primary route to administer medication. Inhalative drug delivery enables low doses that result in the required efficacy and lack of side effects. However, there is a marked difference among various inhaler devices on the market regarding formulation, aerodynamic particle size, lung deposition, patient preferences and easiness of use. Therefore optimal inhaler device and adequate inhaler technique are crucial in the successful therapy. This review summarizes the differences of various inhaler devices with same active compounds for the treatment of obstructive lung diseases. Key-words: various inhaler devices, asthma, chronic obstructive pulmonary disease
*equo loco – a két szerző azonos mértékben vett részt a közlemény elkészítésében
MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
329
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
BEVEZETÉS Az asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD – chronic obstructive pulmonary disease) egyaránt nagy betegszámot érintenek hazánkban, asztmában mintegy 250 000, COPD-ben 160 000 beteget tartanak nyilván (1). A nemzetközi epidemiológiai adatok és a hazai dohányzási szokások alapján azonban 5–600 000-re tehető a COPD-s betegek tényleges száma. Az asztma ellátására vonatkozó nemzetközi (Global Initiative for Asthma – GINA)(2) és nemzeti (3) ajánlás alapján a betegség kezelésének célja a teljes tüneti kontroll elérése, a légzésfunkció normalizálása, illetve a beteg jövőbeni betegség okozta rizikójának csökkentése. A kívánatostól elmaradó asztma kontroll a morbiditás nagyfokú emelkedését, a beteg tünetességét, munkaképességének korlátozottságát, sürgősségi ellátások és kórházi felvételek szükségességét eredményezi. A COPD kezelésére vonatkozó nemzetközi (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) (4) és nemzeti (5) ajánlás alapján a fenntartó kezelés céljai közé tartozik a tünetek mérséklése mellett az akut állapotromlások, exacerbatiok elkerülése, a progresszió csökkentése. A COPD szuboptimális rendszeres terápiája mellett ismerten kialakuló akut exacerbatiok a betegség által okozott kórházi felvételek, sürgősségi ellátások, akár intenzív osztályos ellátások számának emelkedéséhez vezetnek. Mindkét légúti betegségre vonatkozó irányelvek hangsúlyozzák, hogy a fent említett célok rendszeresen alkalmazott fenntartó kezelés mellett a betegek döntő többsége esetében elérhetők, és a fenntartó kezelést inhalációs gyógyszerbeviteli mód, inhalációs eszköz alkalmazásával javasolják elérni (2, 3, 4, 5).
AZ INHALÁCIÓS GYÓGYSZERBEVITELI ÚT JELLEMZŐI Asztmában és COPD-ben a fenntartó kezelés javasolt gyógyszerbeviteli módja az inhaláció, ugyanis így a készítmény azonnal a hatás helyszínére kerül. Az inhalációval kis dózisok alkalmazására van lehetőség, így a szisztémás mellékhatások valószínűsége jelentő330
2012. OKTÓBER sen csökken. Ehhez különböző technikával működő belégző eszközök állnak rendelkezésre: hajtógázzal, túlnyomással működő adagoló aeroszolok, amelyeket az angol név alapján adagolószelepes aeroszolnak nevezünk (metered dose inhaler – MDI) és szárazporbelégzők (dry powder inhaler – DPI) (2, 3, 4, 5). A kezelés sikeressége nagymértékben függ a megfelelő inhalációs eszköz kiválasztásától, és az inhalációs eszköz beteg által történő helyes alkalmazásától. Az egyes belégzők között – még az azonos csoporton belül is –, jelentős különbségek vannak a készülékek technikai felépítése, a kibocsátott gyógyszer szemcsenagysága, méreteloszlása között, a készülék alkalmazásának egyszerűsége, illetve a készülék által kibocsátott gyógyszer tüdőbe jutó hányadának (tüdőbeli depozíciójának) mértéke között. Az optimális inhalált gyógyszer-részecske nagyság, amely megfelelő mértékű pulmonalis depozíciót eredményez, a 6 µm-nél kisebb átlagos részecske-nagyság. Ez a gyógyszerszemcse nagyság alkalmas a tüdőgyógyászati gyógyszerbevitel céljára. Az ennél nagyobb részecskék ugyanis a száj-garat üregben és nagylégutakban rakodnak le, nem érve el a beteg közepes-kis légutakat (2, 3, 4, 5). Az adagolószelepes aeroszol (MDI) egy hajtógázos spray, amely a gyógyszer pontosan kimért adagját juttatja egy puffban a külvilágba. A hatóanyag folyadék, és a készülék alkalmazása során gáz formájában távozik. A klasszikus hajtógázos „asztmapumpák” hajtógáza a chlorfluorocarbon (CFC) volt, ezeket már kivonták a forgalomból. Ma a legtöbb esetben a CFC helyettesítésére a hidrofluoroalkan (HFA) valamely vegyületét, általában a norflurant alkalmazzák. Az új HFA hajtógázzal működő adagolószelepes aeroszolok esetében a régi aeroszoloknál magasabb a tüdőben deponálódó gyógyszer mennyisége és ez a tüdőbeli depozíció még tovább emelhető, ha a gyógyszer nem szuszpenziót, hanem oldatot képez a HFA-val. Ezen készítmények esetében kisebb átlagos részecskeméretű gyógyszert tartalmazó gyógyszerfelhő képezhető, így az oldatból keletkező aeroszol 60%-a a belélegezhető mérettartományba esik, ami a tüdődepozíció megduplázását teszi lehetővé. Ezt az új eszközökre átállított betegek esetében a dózisszámolásnál figyelembe kell venni (pl. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
2012. OKTÓBER a beclometasone esetében klasszikus MDI-ből inhalálva 500 µg megfelel 250 µg új generációs MDI-ből adott beclometasone-nak – ezt az új GINA ajánlás hangsúlyozza). A CFC helyett HFA alapú hajtógázt tartalmazó, oldatos, új generációs adagolószelepes pumpák esetében a beteg belégzés-mozgás koordinációjára továbbra is szükség van, azonban alkalmazásuk helyes kivitelezése könnyebb, az eszközt elhagyó gyógyszerköd lassabb mozgásának köszönhetően (2, 3, 4, 5). A szárazpor inhalátorok (DPI) a beteg belégzésének erejét használják fel a gyógyszer tüdőbe juttatása céljából, hajtógázt nem tartalmaznak. A száraz gyógyszerpor deaggregációja a beteg belégzésének következtében történik meg, a pulmonalis depozíció mértéke pedig az eszköz belső ellenállásának függvénye. A hatóanyag kislégutakba való jutásához a beteg erőteljes belégzése szükséges, helyes alkalmazásuk kisebb mértékű koordinációs képességet igényel a betegtől, mint az MDI-k alkalmazása. A száraz-por belégzők három típusa ismert és használt a klinikai gyakorlatban, egyszeri dózisú eszközök, többszöri dózisú eszközök és rezervoár típusú eszközök. Utóbbiak használata kényelmesebb a betegek számára és jobb betegadherenciát eredményeznek (2, 3, 4, 5). Mind az asztma, mind pedig a COPD ellátására vonatkozó nemzetközi ajánlás hangsúlyozza, hogy az inhalációs eszköz megválasztása és a helyes eszközhasználat oktatása a gyógyszert elrendelő, megfelelő szakképesítéssel rendelkező orvos feladata. Az eszközválasztást minden beteg esetében személyre szabottan, a betegség és a beteg igényeit is figyelembe véve kell megtenni az ajánlások szerint (2, 4).
AZ INHALÁCIÓS ESZKÖZ VÁLASZTÁSA Az inhalációs eszközök nagymértékben különböznek egymástól, ezért több szempontból nem mindegy, hogy milyen inhalációs eszközt alkalmaz a beteg (2, 4). Beteg-szempont: a sikeres kezelés nélkülözhetetlen eleme a megfelelő eszközhasználat és betegbarát eszköz, amelyet az adott beteg helyesen tud alkalmazni, és amely mellett megfelelő betegadherencia érhető el (6). Orvos-szempont: A megfelelő eszközhasználat oktatása a szakképzett orvos (Magyarországon pulmonMEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
ológus szakorvos) feladata, amelyet minden gyógyszerrendelésnél rendszeresen el kell végezni (7). Hazánkban a tüdőgyógyász szakorvosképzés szerves részét képezi a különböző inhalációs gyógyszerbeviteli eszközök részletes oktatása. A tüdődepozíció kérdése: fontos, hogy a készüléket elhagyó gyógyszer minél nagyobb hányada érje el a tüdőben lévő közepes-kis hörgőket (minél nagyobb legyen a pulmonalis depozíció, és ezen belül a két betegség által érintett kislégúti penetráció is). A hatóanyagok szempontja: azonos hatóanyagok különböző eszközből történő adagolása más és más dózis esetében eredményez azonos hatékonyságot, ami részben az eszközt elhagyó gyógyszerrészecskék eltérő méretével, eltérő tüdődepozíciójával, részben az eszköz egyéb sajátosságaival magyarázható (2, 4). Ilyen például a tiotropium HandyHaler és Respimat (ekvivalens napi adagok 18 µg az inhalációs kapszula és 5 µg a Respimat esetében) (9). Biztonságosság: fontos, hogy az inhalált gyógyszer minél kisebb mennyisége rakodjon le a száj-garat üregben (tehát minél kevesebb legyen a mellékhatást okozó frakció, illetve a száj nyálkahártyájáról felszívódó és lenyelt mennyiség felszívódása által okozott szisztémás keringésbe bejutó mennyiség).
A BETEG SZEMPONTJAI, BETEG ADHERENCIA A krónikus légzőszervrendszeri betegségekben, asztmában és COPD-ben a nem megfelelő, 50%-os vagy az alatti betegadherencia a sikeres kezelés gyakori kerékkötője, ami a két betegség által okozott tünetességet, morbiditást és mortalitást, illetve egészségügyi erőforrásigényt is emeli (13, 14, 15) Nemzetközi adatok alapján a kórházi felvételek 30%-a hátterében a nem megfelelő beteg együttműködés áll (16). Hazai adatok alapján 2009-ben az évi két (asztma vagy COPD állapotromlása miatt) kórházi felvételen átesett betegek között az évente legalább 6 doboz fenntartó kezelést kiváltó betegek aránya tízszer kevesebb volt, mint azon betegek között, akik kórházba nem kerültek (17). Tekintettel a forgalmazott asztma és COPD -gyógyszerek randomizált klinikai vizsgálatok adatai alapján 331
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
ismert hatékonyságára és biztonságosságára, a mindennapi betegellátás gyakorlatában a kezelés sikerességének legfontosabb meghatározói a jó beteg adherencia, a megfelelő inhalációs eszköz választása, és a helyes inhalációs eszközhasználat (18). A kezelést tehát az egyénre szabott, megfelelő inhalációs eszköz választása nagymértékben befolyásolja (16). Egy, a mindennapi betegellátás gyakorlati körülményei között elvégzett vizsgálatban 4 különböző inhalációs eszközből alkalmazott budesonide esetében eltérő adherencia volt mérhető a különböző eszközök esetében (19). Egy másik vizsgálat az egy eszközben, fix kombinációban adott salmeterol- és fluticasone-terápia mellett háromszor alacsonyabb kórházi felvétel gyakoriságot és ezzel együtt szignifikánsan alacsonyabb betegenkénti költséget igazolt, mint a két külön eszközből párhuzamosan alkalmazott salmeterol és fluticasone alkalmazása asztmában (16, 20). A beteg adherencia a beteg számára megfelelő, a beteg által elfogadott és helyesen alkalmazott inhalációs eszköz megválasztásával javítható (20), ami jobb betegségkontrollhoz, a szövődmények és állapotromlások megelőzéséhez vezet (21, 22). Egy, az Egyesült Királyságban végzett adatbázis elemzés eredményei szerint asztmában az inhalációs corticosteroid-terápia eszközcseréje az asztmakontroll romlását eredményezte (23). További adatok támasztják alá, hogy a betegek beleegyezése nélkül történő inhalációs eszközcsere emeli az egészségügyi erőforrás felhasználást és kidobott gyógyszerek mennyiségét, egyidejűleg a kezelés hatékonyságának csökkentése mellett (24). A betegadherenciát befolyásolhatja az inhalációs eszköz alkalmazásáról szóló oktatás minősége, az inhaláció technikája és maga a betegség is (25, 26). Végezetül, helyes és alapos inhalációs eszközhasználati oktatás nélkül sikeres terápia nem érhető el krónikus légzőszervi betegségekben (27).
AZ ORVOS SZEMPONTJAI Az inhalációs eszközt elrendelő, asztma és COPD kezelését, gondozását végző szakorvos feladata az inhalációs eszköz helyes használatának oktatása a beteg számára (2, 3, 4, 5). Az inhalációs eszköz helytelen alkalmazása nagyon gyakori probléma a mindennapi 332
2012. OKTÓBER tüdőgyógyászati betegellátásban. Az orvos feladata az inhalációs eszköz kiválasztása, helyes alkalmazásának oktatása és rendszeres ellenőrzése, személyre szabott módon, a beteg egyéni igényeinek figyelembevétele mellett (28). Betegbarát eszköz, a betegnek az eszköz megválasztásába való bevonása esetében a sikeres eszközhasználati oktatás rövidebb időt vesz igénybe. Ezzel szemben az inhalációs eszközt érintő változás ronthatja a kezelés mindennapi klinikai gyakorlatban megjelenő hatásosságát és nehezíti a betegoktatást (8). A krónikus légzőszervrendszeri betegségekkel foglalkozó orvosok 79%-ának véleménye alapján a különböző inhalációs eszközökből adott azonos hatóanyagok nem helyettesíthetőek (28). Az inhalációs eszköz megválasztásánál a szakorvos a beteg korát is figyelembe veszi. Ismert, hogy COPD-ben a 60 év feletti kor duplázza, a 80 év feletti kor négyszerezi a helytelen inhalációs technika előfordulási gyakoriságát (29). Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (European Respiratory Society – ERS) és a Nemzetközi Aeroszol Medicina Társaság (International Society for Aerosols in Medicine – ISAM) konszenzusa alapján a beteget ellátó, ebben jártas klinikus orvos kötelessége, hogy ismerje: • a betegség által leginkább érintett légúti szakaszt • a szükséges hatóanyag tüdőbe juttatására alkalmas és rendelkezésre álló inhalációs eszközöket • a betegségre jellemző légzési funkcionális állapotot, • az adott beteg funkcionális és tüneti állapotát és • a különböző eszközök helyes vagy helytelen inhalációs technikáját az adott beteg esetében (8).
A TÜDŐDEPOZÍCIÓ KÉRDÉSE COPD-ben és asztmában az inhalált hatóanyag hatásossága attól függ, hogy milyen arányban jut le a tüdőbe (tüdőbeli depozíció) és milyen arányban oszlik el a különböző nagyságú légutak területén (tüdőbeli disztribúció). Fontos, hogy a gyulladásos folyamatok a közepes- és kislégutakat érintik, a simaizom és béta-2-receptorok pedig döntően a vezető légutakban vannak (30). Az optimális inhalált gyógyszer-részecske nagyság, amely megfelelő mértékű pulmonalis depozíciót eredMEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
2012. OKTÓBER ményez, a 6 µm-nél kisebb átlagos részecske-nagyság, ez a gyógyszerszemcse nagyság alkalmas a tüdőgyógyászati gyógyszerbevitel céljára (10). Az ennél nagyobb részecskék ugyanis a száj-garat üregben és nagylégutakban rakodnak le. A kis, ún. finom (1–5 µm) és extrafinom (0,5–1 µm) részecskéket kibocsátó eszközök alkalmazásával magas tüdőbeli, és ezen belül perifériás/kislégúti depozíció érhető el. A készüléket elhagyó gyógyszerködön belül a finom részecskék aránya és a gyógyszer tüdőben mérhető depozíciója egyenesen arányos egymással, vagyis a gyógyszernek annál nagyobb hányada jut le a közepes- és kislégutakba (és annál kisebb hányada deponálódik a száj-garatban, onnan felszívódva a szisztémás keringésbe), minél több a finom részecske a gyógyszerködben. A fentiek miatt az asztma és COPD kezelése szempontjából optimális inhalációs gyógyszer szemcsenagyságnak az 5–6 µm alatti nagyság tartható (10, 11, 12). Az egyes DPI-k alkalmazása mellett elérhető tüdődepozíció más és más. Az 1.5, 3, illetve 6 µm-es részecskéket kibocsátó eszközök által elért kislégúti depozíció 25%, 17%, illetve 10% volt egy vizsgálat során (12). Ezért asztmában és COPD-ben, amelyek döntően a közepes- és kislégutak betegségei, a szükséges terápiás dózis is eltérhet a különböző inhalációs eszközök által biztosított depozíciós értékek alapján, ami alapjaiban kérdőjelezi meg az azonos hatóanyagot tartalmazó eltérő eszközök helyettesíthetőségét.
A HATÓANYAG SZEMPONTJA ÉS AZ AZONOS HATÓANYAG TARTALMÚ MÁS ESZKÖZZEL TÖRTÉNŐ HELYETTESÍTÉS KÉRDÉSE Azonos hatóanyag különböző inhalációs eszközből történő adagolása más és más dózis esetében eredményez azonos hatékonyságot, ami részben az eszközt elhagyó gyógyszerrészecskék eltérő méretével, eltérő tüdődepozíciójával, részben az eszköz egyéb sajátosságaival magyarázható (2, 4). Más napi dózisra van szükség azonos hatóanyag alkalmazásakor egyik vagy másik inhalációs eszköz alkalmazása esetében. Ilyen például a tiotropium HandyHaler és Respimat (ekvivalens napi adagok 18 µg az inhalációs kapszula MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
és 5 µg a Respimat esetében) (9), vagy a különböző hajtógázt tartalmazó aeroszolból adott beclometason (klasszikus MDI-ből inhalálva 500 µg megfelel 250 µg új generációs MDI-ből adott beclometasone-nak) (2). A fentiek miatt háziorvosi, vagy esetleg gyógyszertári eszközhelyettesítés alul- vagy túldozírozáshoz, betegségkontroll vesztéshez, vagy fordított esetben felesleges mellékhatás rizikóhoz és gyógyszerfelhasználáshoz vezethet. A fentiek mellett az inhalációs eszköz váltása befolyásolhatja a várt hatékonyságot betegspecifikus tényezők kapcsán is: a betegség súlyossága és tünetek jellege az adott beteg esetében, nem, kor, légzésfunkciós reverzibilitás és dohányzás (31, 32, 33). Az inhalációs eszközök különbözőségét és a megfelelő eszköz terén ismert egyéni különbségeket a betegek jól ismerik: azonos hatóanyag más eszközben történő helyettesítésének lehetőségéről történt kérdőíves felmérés alapján a légúti betegek 80%-a újra visszamenne orvosához új vényért vagy ismételt oktatás érdekében, 51%-uk pedig nem egyezne bele cserébe (34). Azonos hatóanyag azonos dózisának lecserélt eszközből történő alkalmazása asztmában igazoltan rontotta az asztma kontrollt és emelte a rohamoldó gyógyszerszükségletet (8, 31). A szárazpor inhalátorok ismerten betegbarát eszközök. Jelentős különbség van azonban az egyszeri és a többszöri gyógyszeradagot tartalmazó eszközök által biztosított betegségkontroll között a többszöri adagot tartalmazó eszközök javára (az egyszeri dózist tartalmazó inhalációs kapszula mellett szignifikánsan több eszközhasználati hiba tapasztalható) (35) ami eszközcsere esetén állapotromláshoz vezethet azonos hatóanyag mellett is (36). Aerolizer, Diskus, Autohaler és Turbuhaler összehasonlítása során a mindennapi klinikai gyakorlatban (N=3811 beteg bevonása mellett) jelentős különbségek voltak észlehetők az eszköz alkalmazásával kapcsolatosan (37), ami az inhalációs eszköz szakorvosi rendelőn kívül történő biztonságos helyettesíthetőségét – az esetleges alul- vagy túldozírozás veszélye emellett – megkérdőjelezi. Különböző inhalációs eszközből adott azonos hatóanyagok hatékonyságának összehasonlító vizsgálatai ma még váratnak magukra, mindamellett, hogy az összehasonlítás az eltérő depozíciós jellemzők, 333
ÖSSZEFOGLALÓ
adherencia, helyesen alkalmazó betegarányok alapján szükséges lenne.
BIZTONSÁGOSSÁG Az inhalációs készítmények biztonságossága tekintetében fontos, hogy az inhalált gyógyszer minél kisebb mennyisége rakodjon le a száj-garat üregben (tehát minél kevesebb legyen a lokális mellékhatást okozó frakció, illetve a száj nyálkahártyájáról felszívódó és lenyelt mennyiség felszívódása által okozott szisztémás keringésbe bejutó mennyiség). A mellékhatások gyakorisága csökken a pulmonalis depozíció emelkedésével, ami a részecskenagyság és DPI-k esetében az eszköz belső ellenállásának is függvénye. Nem mindegy tehát, hogy milyen belső ellenállású DPI kerül alkalmazásra az elért hatás és az elszenvedett mellékhatások tekintetében sem. Ezt támasztja alá, hogy különböző szárazpor inhalátorok alkalmazása mellett azonos dózisú azonos hatóanyag alkalmazása ellenére különböző mellékhatás gyakoriság igazolódott (38). Fontos tulajdonsága egy inhalációs eszköznek az egy beszippantás során a betegbe jutó teljes gyógyszerdózis állandósága vagy változó volta. E tekintetben az egyes DPI-k között jelentős különbségek vannak. Míg Diskus esetében az eszközt egy belégzés során elhagyó adag széles belégzési áramlási sebességspektrum mellett állandó, addig például más DPI-k esetében a belégzési áramlási sebesség nagymértékben befolyásolja az eszközt elhagyó gyógyszeradagot (39). Egy másik szempont a hosszú-hatású béta-agonista és az inhalációs corticosteroid együttes adagolása esetében a két hatóanyag azonos aránya a kombinációs eszközt elhagyó gyógyszerködben, ami biztosítja az additív jótékony hatás kialakulásához szükséges együttes depozíciót. Diskus esetében például a fluticasone és salmeterol változó belégzési áramlási sebesség mellett is állandó és azonos arányú mennyiségben kerül belégzésre, azonban eszközhelyettesítés lehetősége esetén előnyös lehet az eszközök ilyen irányú összehasonlító vizsgálata is. Hosszú-hatású béta-agonista monoterápia asztmában ismerten fokozza a mortalitást, ezért ezt a hatóanyagcsoportot asztmában célszerű olyan eszközből adni, 334
2012. OKTÓBER
KÖZLEMÉNY
ahol inhalációs kortikoszteroid nélkül még a beteg hibájából sem kerülhet alkalmazásra (2). A betegbiztonság érdekében fontos, hogy egy adagban kerüljön belégzésre a hosszú hatású béta-agonista az inhalációs corticosteroiddal asztmában.
ÖSSZEFOGLALÁS • Az inhalációs gyógyszerek farmakológiai- és aerodinamikai tulajdonságai, a betegek viselkedése és a klinikai hatékonyság adatai alapján az inhalációs gyógyszerbeviteli eszközök egymással nem egyenértékűek (nem helyettesíthetők) azonos kémiai összetevők esetén sem. • A rossz asztma kontroll a betegség okozta költségek jelentős emelkedését okozza. A beteg kezelésének változtatására tett javaslat esetén alaposan mérlegelni kell annak hatását az asztma kontrollra, az akut exacerbatio rizikójára, illetve az ezek és a nagyobb oktatási/betanítási egészségügyi szolgáltatás igény okozta többletköltségekre. • COPD-s betegeknek kisebb az adherenciája a kezeléshez, mint asztmásoknak. COPD-s betegekben új inhalációs eszközre váltás még több nehézséget jelent, mint asztmások esetén, tekintve, hogy ezen betegekben a sok társbetegség, csökkent fizikai és kognitív képességek rontják a megfelelő inhalációs eszközhasználatot és adherenciát. • Egyes inhalációs eszközök használata betegenként különbözően könnyű, vagy nehéz, az egyes beteg inhalációs jellemzői által befolyásolt, ezért mindig egyénre szabottan kell a kezelést megválasztani. • A beteg inhalációs eszköz preferenciája és a választásba történő bevonása központi jelentőségű a megfelelő adherencia kialakításában, ezért a beteg véleményét figyelembe kell venni. • Az orvosok véleménye szerint az egyes inhalációs eszközök nem helyettesíthetők, csere esetén észlelhető számos terápiás hiba miatt ismételt konzultációk, a kezelés költségeinek emelkedése igazolható. • Az azonos hatóanyagú inhalációs eszközök is jelentős terápiás hatékonyságbeli különbséget mutattak való-élet vizsgálatok eredményei szerint. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
2012. OKTÓBER • A terápiát elrendelő (Magyarországon pulmonológus szakorvos) feladata, hogy ismerje az egyes készítmények valamennyi fent felsorolt tulajdonságát, és egyénre szabottan a beteget bevonva válaszsza ki az asztmás és COPD-s beteg terápiáját. Hazánkban a tüdőgyógyász szakorvosképzés szerves részét képezi a különböző inhalációs gyógyszerbeviteli eszközök részletes oktatása. • Az azonos hatóanyag tartalmú, de más inhalációs eszközből adagolt gyógyszerkészítmények azonossága és helyettesíthetősége az inhalációs gyógyszerbevitel speciális szempontjai miatt csak az adott eszközzel történt randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok által is alátámasztott azonos hatékonyság és biztonságosság esetén lenne kimondható. Irodalomjegyzék: 1. Pulmonológiai intézmények 2011. évi epidemiológiai és működési adatai. Korányi Bulletin, www.koranyi.hu (2012. 06. 17.) 2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 UPDATE (www.ginasthma.org; 2012. 06. 17.) 3. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az asztma diagnosztizálásáról, kezeléséről és gondozásáról. Készítette: a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium. Egészségügyi Közlöny 2008. évi 10. szám. 4. Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011 (www. goldcopd.org; 2012. 06. 17.) 5. Az Egészségügyi Minisztérium szak mai irányel ve a krónikus obstruktiv légúti betegség (chronic obstruc tive pulmonary disease – COPD) diagnosztikájáról és kezelésérõl. Készítette: a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium. Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. szám. 6. Fletcher M, Hardy AJ, Karbal B, Walker SM. Effects of asthma training on inhaler device selection and utilisation in general practice. Eur Respir J 2004; 24 (Suppl. 48): 257s. 7. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, Everard ML, Horvath I, Navalesi P, Voshaar T, Chrystyn H; European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011 Jun;37(6):1308-31. Epub 2011 Feb 10. 8. Price D, Summers M, Zanen P. Could interchangeable use of dry powder inhalers affect patients? Int J Clin Pract Suppl. 2005 Dec;(149):3-6. 9. Spiriva alkalmazási előírás. 10. Zanen P, Go LT, Lammers JW. Optimal particle size for beta 2 agonist and anticholinergic aerosols in patients with severe airflow obstruction. Thorax. 1996;51:977–80. 11. Zanen P, Go LT, Lammers J-W. The optimal particle size for -adrenergic aerosols in mild asthmatics. Int J Pharm. 1994;107:211–7. 12. Usmani OS, Biddiscombe MF, Nightingale JA, Underwood SR, Barnes PJ. Effects of bronchodilator particle size in asthmatic patients using monodisperse aerosols. J Appl Physiol. 2003;95:2106–12. 13. Chapman KR, Walker L, Cluley S, Fabbri L. Improving patient compliance with asthma therapy. Respir Med 2000; 94: 2–9. 14. Thomas M, Price D, Chrystyn H et al. Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulm Med 2009;9: 1-10
MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.
ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY
15. Rau JL. Determinants of patient adherence to an aerosol regimen. Respir Care 2005;50:1346-59. 16. Chrystyn H. Do patients show the same level of adherence with all dry powder inhalers? Int J Clin Pract Suppl. 2005 Dec;(149):19-25. 17. Márk Zs., Strausz J. MEDICINA THORACALIS 2010;5:345-350. 18. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing a new inhaler. Prim Care Respir J 2009; 18: 243–249. 19. Möller M, Fritsche D, Rivera D, Libertus H. Improvements of asthma therapy by a novel budesonide multidose dry powder inhaler. Arz-Forschung 2003:53:562-7. 20. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol. 2004 Feb;113(2):245-51. 21. Lenney J, Innes JA, Crompton GK. Inappropriate inhaler use: assessment of used and patient preference of seven inhalation devices. Respir Med 2000;94:496-500. 22. Price D, Thomas M, Mitchell G, Niziol C, Featherstone R. Improvement of asthma control with a breath-actuated pressurized metered dose inhaler (BAI): A prescribing claims study of 5556 patients using a traditional pressurised metered dose inhaler (MDI) or a breath-actuated device. Respir Med 2003;97:12-9. 23. Chrystyn H. Do patients think that dry powder inhalers can be used interchangeably? Int J Clin Pract 2005:59 (suppl 149);33-35. 24. Doyle S, Lloyd A, Williams A et al. What happens to patients who have their asthma device switched without their consent? Prim Care Respir J 2010 19:131-9. 25. Restrepo RD, Alvarez MT, Wittnebel LD, et al. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:371–384. 26. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23:1296– 1310. 27. Broeders MEAC, Molema J, Hop WCJ, Folgering HTM. Inhalation profiles in asthmatics and COPD patients: reproducibility and effect of instruction. J Aerosol Med 2003; 16: 131–41. 28. Price D. Do healthcare professionals think that dry powder inhalers can be used interchangeably? Int J Clin Pract 2005:59 (suppl 149);26-29. 29. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers in asthma and COPD: which factors determine the frequency of handling errors? A study of Aerolizer, Discus, Handihaler and Turbuhaler. Chest 2007;132(4)(Suppl):479s. 30. Kraft M, Djukanovic R, Wilson S, Holgate ST, Martin RJ. Alveolar tissue inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1505–10. 31. Thomas M, Williams A. Are outcomes the same with all dry powder inhalers? Int J Clin Practr 2005, 59 (Suppl. 149), 33-35. 32. Thomas M, Cleland J, Price D. Database studies in asthma pharmacoeconomics: uses, limitations and quality markers. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 1–8. 33. Mapel D, Pearson M. Obtaining evidence for use by healthcare payers on the success of chronic obstructive pulmonary disease management. Respir Med 2002; 96 (Suppl. C): S23–S30. 34. Booker R. Do patients think that dry powder inhalers can be used interchangeably? Int J Clin Pract, 2005, 59 (Suppl. 149), 30–32. 35. Wilson DS, Gillion MS, Rees PJ. Use of dry powder inhalers in COPD. Int J Clin Pract 2007;61:2005–2008. 36. Gustaffson P, Taylor P, Zanen P, Chrystyn H. Can patients use all dry powder inhalers equally well? Int J Clin Pract, 2005, 59 (Suppl. 149), 13–18. 37. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med. 2003;16:249–54. 38. Vanto T, Ha¨ma¨la¨inen KM, Vahteristo M et al. Comparison of two budesonide dry powder inhalers in the treatment of asthma in children. J Aerosol Med 2004; 7: 15–24. 39. Dalby RN, Tiano SL, Hickey AJ. Medical devices for the delivery of therapeutic aerosols to the lungs. In: Hickey AJ,editor. Inhalation aerosols: physical and biological basis for therapy. 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2007. p. 417–44. 40. Prime D, Moore AC, Sykes A, Stone SH. Salmeterol/fluticasone propionate Diskus demonstrates dose proportionality across strengths and consistent dosing compared to individual component Diskus devices. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A893.
335
