AZ ELŐREHALADOTT DAGANATOS BETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ ÁLTALÁNOS TÜNETEK: GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG, LÁZ

AZ ELŐREHALADOTT DAGANATOS BETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ ÁLTALÁNOS TÜNETEK: GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG, LÁZ

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: DEFINICIÓ ÉS INCIDENCIA 

Definició: „Terhelési intolerancia”, „korai kifáradás”  asthenia 



Az egyik leggyakoribb tünet előrehaladott daganatos betegekben Bruera & MacDonald: (prospektív) 72% emlőrákban  Különböző stádiumokban: 36-78% 



Terminális fázisban csaknem minden betegnél

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: OKOK, ETIOLÓGIA 

Daganattól függő okok:     



A tumor mennyisége, kiterjedése; Megváltozott metabolizmus; Cachexia (sceletalis és cardialis izmok vesztése) Paraneoplasztikus szindrómák (myopathiák, Eaton-Lambert sy) Gerincevelői kompresszió

Keressük a reverzibilis okokat! Rossz alvás Depresszió, szorongás (!!) Anémia  Tartós ágynyugalom  Egyes gyógyszerek mellékhatásai: opioidok, antidepresszánsok, fenotiazinok)  Metabolikus okok:   





Endokrin eltérések: 



Hiperkalcémia, hipokalémia Hipothyreoidizmus, hypoadrenalizmus (gyors szteroid-elvonás!)

Okkult szepszis

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: OKOK, ETIOLÓGIA – BELGYÓGYÁSZATI OKOK Fertőző betegségek: lázas állapotok, tbc  Anyagcsere betegségek: 

 

DM, hypothyreosis, hyperparathyreosis, Addison-kór

Vérképzőszervi betegségek: 

Anémia, lympho- és myeloproliferatív betegségek

Vesebetegségek  Májbetegségek  Gyulladásos betegségek 



Kötőszöveti betegségek, sarcoidosis

Chr. tüdőbetegségek  Chr. szív- és érrendszeri betegségek  Neuromuscularis betegségek 

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: A BETEG VIZSGÁLATA - ANAMNÉZIS 

Tudjuk meg pontosan, hogy mit ért a beteg „gyengeségen”! Keressük a depresszióra utaló tüneteket (értéktelenség, élet értelmetlensége, bűntudat)  A szorongó beteg lefekvéskor és felkeléskor egyaránt fáradt, nem frissül fel a pihenéstől. Gyakran fejfájást is panaszol.  Felfrissül a pihenéstől  szomatikus betegséget kísérő fáradtság  Mi okozza a beteg szerint a gyengeséget? (pl. Jelzi-e ez a beteg szerint a betegség rosszabbodását?) 

 

Alvási probléma? (mennyit és mikor alszik [éjjel insomnia?]) A gyengeség jellemzése: A kialakulás sebesség szerint: hirtelen vagy fokozatosan  A lokalizáció szeint: lokalizált vagy generalizált  Mennyiségi jellemzés: ld. ECOG vagy Karnofsky – performance status (PS) 

 

Étvágytalanság? Súlyvesztés? Milyen gyógyszereket szed?

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: ... ANAMNÉZIS – PERFORMANCE STATUS Karnofsky PS           

100% – normal, no complaints, no signs of disease 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs 70% – caring for self, not capable of normal activity or work 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements 50% – requires help often, requires frequent medical care 40% – disabled, requires special care and help 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes 0% – death

ECOG/WHO/Zubrod 











0 – Asymptomatic (Fully active, able to carry on all predisease activities without restriction) 1 – Symptomatic but completely ambulatory (Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature. For example, light housework, office work) 2 – Symptomatic, <50% in bed during the day (Ambulatory and capable of all self care but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours) 3 – Symptomatic, >50% in bed, but not bedbound (Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair 50% or more of waking hours) 4 – Bedbound (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or chair) 5 – Death

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Régió

Keresni

Lehetséges dg.

Fej-nyak

Sprőd haj, szemhéj elmaradás, A szemöldök lat. harmadának hiánya.

hypothyreosis

Szemek

Myosis conjunctiva vértelensége

Opioid túladagolás Anémia

Száj

Cheilosis, vöröses fénylő nyelv

Vitamin deficiencia

Has

Tapintható húgyhólyag

Gerincvelői kompresszió

Végtagok

Asterixis

Máj- vagy veselégtelenség

Hát

Nyomásérzékenység/ütögetésre érzékenység a gerinc felett

Gerincvelő érintettsége, csigolyaáttét

Idegrendszer

Proximális myopathia A mélyreflexek hiánya, amely visszatér maximális 10 mp-ig tartó erőkifejtést követően Megnyúlt mélyreflex Hiperaktív mélyreflexek Spszticitás, szenzoros kiesés, Babinsky

Eaton-Lambert sy

Hypothyreosis Akut gv. kompresszió Akut gv. kompresszió

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: LABORATÓRIUMI TÜNETEK Hemoglobin, fvs  Na, K, Ca, Mg  Vércukor  Máj- és vesefunkció  fT3, fT4  Releváns gyógyszerszintek: digoxin, phenytoin 

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: KEZELÉS 

Ritkán van sikeres megoldás, ezért a kezelhető okokkal foglalkozzunk!

Ok

Kezelés

Anémia

transzfúzió

Hipokaléma

Kacsdiuretikum szedése esetén K-megtartó diuretikumok (spironolaktonok) adása: 2-3×50 mg; K-pótlás súlyos esetben (természetes: citrus levek, paradicsom, banán) vagy KCl 2-3×600 mg

Hiperckalcémia

Folyadék, diuretikum, szteroid, hányáscsillapító, biszfoszfonát

Gyógyszerek

Antidepresszánsok, benzodiazepinek dózisának csökkentése, vagy váltás alternatív szerre. A szedatív (mellék)hatású gyógyszereket este adjuk. Narkotikus analgetikumok okozta túlzott szedáció esetén próba methylphenidate (Ritalin) tbl-t (0800:10 mg, 1200: 5 mg), mely emelheti az aktivitási szintet.

Insomnia

Ok? (szorongás?, rémálmok?) Szedatohipnotikumok: nitrazepam (Eunochtin); [flunitrazepam], temazepam (Signopam); midazolam (Dormicum, ~); brotizolam (Lendormin); cinolazepam (Gerodorm)

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: KEZELÉS Ok

Kezelés

Anorexia, cachexia

Dexamethasone, 4 mg po; multivitaminok; 1 hónappal hosszabb túlélési esély esetén megestrol acetat 160 mg

Szepszis

Antibiotikum (??)

Depresszió

Antidepresszív kezelés

Tartós immobilizáció

Gyógytorna

Endokrin zavar

Hotmonpótlás (paizsmirigy, kortikoszteroid-visszaadás)

Eaton-Lambert sy

Pyridostigmine (Mestinon) (Ac.chol lebontást gátolja), [amifampridine (K-csatorna gátló)]

Gerincvelői kompresszió

Dexamethasone (100mg - ) + RT

GYENGESÉG, FÁRADÉKONYSÁG: KEZELÉS 

A beteggel meg kell beszélni a prioritásokat. Elmagyarázni, hogy az erőnlét fluktuálni fog. Meg kell tervezni a nyugalmi és az aktivitási időszakokat, utóbbit az erőkifejtés maximalizálása érdekében (fontos, még elérendő célok, „Bakancslista”)  Segíteni a betegnek a korábban általa végzett feladatok delegálásában, melyeket már nem képes többet elvégezni.  



Fontos események előtt (Karácsony, születésnap, házassági évforduló stb.) az erőnlét maximalizálásá-ban segíteni. Megfelelő „rápihenés” Kortikoszteroid adása, vagy a dózis átmeneti megemelése Transzfúzió (különösen, ha tachycardiás, dyspnoes) Egyéb tünetek aprólékos kezelése (fájdalom, hányinger, köhögés)  Az alkalmat megelőzően: [dextroamphetamin, pemoline], methyphenidat (Ritalin)    

LÁZAS ÁLLAPOTOK

INCIDENCIA ÉS ETIOLÓGIA  

Infekció gyakran fordul elő az előrehaladott daganatos betegek körében, a halálozás kb. 50%-ért felel. Infekció nélküli láz:  

Tumoros eredetű: „B” tünet - lymphoma, RCC, májáttétek, HCC Kezelések mellékhatása:    

   

Kemoterápia: bleomycin, cisplatin, IF, IL, CSF Sugárterápia: pneumonistis, pericarditis Vértranszfúzió okozta pirogén reakció Gyógyszerallergia

Központi idegrendszeri áttét (vagy stroke) Dehidráltság Mellékvese insufficiencia – kortikoszteroid-elvonási tünet

Láz nélküli infectio, melyet elnyomhat: Általános legyengültség  Kortikoszteroid kezelés  NSAID 

LÁZ - KEZELÉS Tünet

Kezelés

FUO

Acetaminophen (500-1000 mg po q4-6h, időben! Nem sz.sz, hogy elnyomjuk a hidegrázást és az izzadást

Daganathoz társuló láz

Naproxen 250 mg po q12h

Hidegrázás, rigor

Promethiazin (Pipolphen) 12,5-25 mg po/im/iv q6-8h sz.sz. ? Meperidin az izomgörcsök enyhítésére





Az infectióra hajlamosít a kemo- és radioterápia-okozta, a kortikoszteroid kezelés és a malnutritio okozta immunszuppresszió, mucosa és bőrsérülések és a tumor maga is. Sok esetben az infekció a természetes meghalási folyamat része  az agresszív infekcióellenes kezelés nem változtatja meg a prognózist.

AZ INFECTIOK KEZELÉSE A TERMINÁLIS ÁLLAPOTÚ BETEG ESETÉN 

A beteget kezeljük, ne a laboratóriumi eredményt! A bacteriuria gyakori az előrehaladott tumoros betegek esetében, valamint a katéteres betegeknél.  Ezeket mindaddig nem kell kezelni, amíg nincs tünetük (láz, dysuria).  Hasonlóan: a balra tolt vérkép az okkult szepszis tünete, de mindaddig nem kezelendő, míg a beteg jól érzi magát. 



Infekció esetén minden kellemetlenséget okozó tünetet enyhíteni kell! Ha elősegíti a jó funkcionális státusz visszaállítását, akkor érdemes a tenyésztést elvégezni és megfeelleő antibiotikus kezelést adni.  Ha az infekció a természetes meghalás folyamatának része, akkor csak tünetileg kezeljük és ne tegyük ki a beteget a diagnosztikus beavatkozásoknak. 

INFEKCIÓK: SPECIFIKUS ESETEK Infekció

Kényelmi intézkedés (mindenkinek)

A diagnosztika és antibiotikus Rx indoka

Diagnoszika és kezelés

Hugyúti infectio

Phenazopyridin (Pyridium) 100-200 mg po qid

Dysuria, láz, rigor

Vizelettenyésztés TMP/SMZ 160/800 mg po tid-qid

Pneumonia, bronchitis

Porlasztott morfin inhalatio, 2,5 mg + dexamethazon 2 mg + saline 1,5 ml. Mucolyticum. Posturalis drainage

Súlyos dyspnoe, láz, rigor, köhögés, gennyes köpet.

PE Köpettenyésztés Erythtomycin 250 mg po qid

Candidás esophagitis

Lidocain syrup Analgeticum sz.sz

Dysphagia

Nystatin susp 3-6ml po q6h, fluconazol 150 mg po qam×5d

Tumor gombás felülfertőződése

Sós oldattal öblögetni, aktív szenes kötés, Maalox topikálisan

Odor

Metronidazol gel 0,8% v 2-400 mg po tid

Enterocolitis

Bélkimélet, oralis rehidratio, tinct. Opii, loperamid

Láz, dysenteria, kínzó tünetek

TMP/SMZ 160/800 mg po tid-qid

Kifekélyesedett fejnyaki tu

Analgézia, sós kötés

Hirtelen fokozódó fájdalom

Cephalexin 500 mg po qid

TMP/SMZ: trimethoprim-sulfamethoxazol