Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Szedálás az eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz
Int é
ze
t
Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
zte
ch
nik
ai
A szedálás célja, hogy • bizonyos kellemetlen beavatkozások elviselését megkönnyítse; • csökkentse a beteg szorongását és az ezzel járó, potenciális veszélyt hordozó tüneteket; • megelőzze a fájdalom és kellemetlen élmények kialakulását; • elősegítse a zavartalan orvosi tevékenységet.
ié
sK or
há
A szedált állapotnak különböző mélységi fokozatait különböztetjük meg, és ezzel kapcsolatban többféle felosztási rendszer is ismeretes. A gyakorlat számára jól alkalmazható a 4 szintet megkülönböztető rendszer (ld. a mellékletben!) – a továbbiakban az ennek alapján megítélt szintekre hivatkozunk. Sohasem szabad figyelmen kívül hagynunk, hogy az átmenet az egyes fokozatok között folyamatos, és - többek között a betegek eltérő reakciója miatt is – egy-egy beadott gyógyszer hatása, mellékhatásai pontosan nem prognosztizálhatók.
sz
tés
Éppen a fentiek miatt fontos már a bevezetésben leszögezni, hogy a szedálás felelősségteljes és nem veszélytelen, a későbbiekben megnevezendő tárgyi és személyi feltételek meglétéhez, valamint a - kellően felvilágosított - beteg (vagy törvényes képviselőjének) írásos beleegyezéséhez kötött orvosi beavatkozás.
sé
gfe
jle
A szedálás módjai: • Verbális, pszichés módszerek – kiemelendő a beteg számára biztonságot sugalló, ám őszinte tájékoztatás jelentősége; • Gyógyszeres szedálás
Mi
nő
II. Diagnózis
yi
III. Terápia
üg
A gyógyszeres szedálás lehetőségei:
Eg
és
zs
ég
1. Orális (GI traktuson keresztültörténő) gyógyszerbevitel: tabletta, szirup, stb. A gyógyszer bevétele ideális esetben felnőtteknél egy órával, gyermekeknél legalább fél órával a beavatkozás előtt történjen. Hatás: általában enyhébb, elnyújtottabb, szokásos adagolás mellett az I. (anxiolysis) fokozatot nem haladja meg. Hátránya: a tápcsatornán át való alkalmazás nem mindig kivihető, a hatás erőssége egyénenként nagyon változó lehet, pontos időzítése nehéz. A kognitív funkciót kis mértékben, a reakció-időt számottevően befolyásolja (autó vezetési tilalom!!!), alkohollal, más szerekkel szinergista hatás lehetséges. Előnye: egyszerű, külön személyzetet nem igényel, keringési depressziót általában nem okoz. 1
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
Ajánlott gyógyszerek: benzodiazepinek - egy órával a beavatkozás előtt beadva Midazolam tabletta – adagja felnőttek számára 7,5 (-15) mg, (A jó állapotú 25 k testsúly feletti, egészséges páciensek ugyancsak 7,5 mg-ot kaphatnak.) Kisebb gyermekeknek is adható midazolam, esetleg fájdalomcsillapító hatású paracetamol szirupban. (A midazolam adagja 0,3-0,4 mg/testsúly KG, a paracetamolé szirupból 0,5 ml, azaz 12 mg testsúly KG-ként.) Ellenjavallatot képez a myasthenia gravis, súlyos légzési zavarok és organikus agyi károsodások megléte, valamint alkohol abusus (hatásfokozódás, kiszámíthatatlan hatás jelentkezhet!). Terhesség első három hónapjában a benzodiazepinek adása lehetőleg kerülendő. Megjegyzés: Idős betegek benzodiazepinek iránti érzékenysége nagy, 65 év felett az adag feltétlenül csökkentendő, vagy teljesen el kell tekinteni a szedatívum adásától. Mindig számítanunk kell arra, hogy az erélyesebb szedáció gátlások felszabadítása révén az egyébként fegyelmezett gyermekekben vagy idős betegekben paradox reakciót, nyugtalanságot válthat ki! Az alprazolam és a diazepam hosszabb hatásúak, ám ezek is eredményesen adhatók orális szedálás céljából. 1. Intramuscularis bevitel Szinte kizárólag gyermekeknél használatos, válogatott esetekben. Használata aneszteziológus orvosi feladat. Alkalmazott szer a ketamin (3-6 mg/kg). A beadást követően a gyermek szoros felügyeletet igényel! 2. Inhalációs szedálás Előnye: gyors visszafordíthatóság (kilélegeztetés lehetősége) Hátránya: speciális felszerelést igényel, az arcot részben fedő maszk alkalmazása szükséges a) N2O/O2 folyamatos alkalmazásával Hatás: a hypoxia veszélye nélkül alkalmazható maximális koncentráció (60%) felületes éber szedálást (II. fokozat) valósít meg. Többnyire fogászati beavatkozásokhoz használatos. Előnye: a nitrogénoxidul kifejezett analgetikus, enyhén euforizáló hatása. Hátrány: alkalmazásához speciális adagoló készülék, vagy altatógép és alkalmas felszerelés szükséges. A diffúziós hypoxia veszélye, valamint a hányás/aspiráció miatt a beavatkozásban részt nem vevő, az anesztézia módszereiben jártas orvos jelenléte és szoros monitorozás szükséges! b) Párolgó inhalációs anesztetikumok alkalmazásával Már szedálás céljából való alkalmazásuk is aneszteziológiai tevékenységnek minősül, és annak minden szabálya, előfeltétele érvényes rá. (Az átmenet a szedálás és az általános anesztézia között folyamatos, és gyors lehet!) Leggyakrabban alkalmazott szerek: sevoflurane, desflurane, isoflurane (A sevoflurane viszonylag rövidebb hatástartama és a légút-izgató hatás hiánya miatt elsőként ajánlható.) 4. Intravénás szedálás a) Benzodiazepinekkel Preferált szer a midazolam – elsősorban vízoldékonysága, relatíve rövidebb felezési ideje miatt. Felületes szedálás céljára 0,03-0,05 mg, mélyebb szedáláshoz 0,1-(0,15!) mg a szokásos adag, azonban mindig hatás szerint, kis (0,5-1 mg) dózisokkal kezdve adjuk. Idősebb korban lényeges dózis-redukció- szükséges, és paradox reakciók (zavartság, nyugtalanság) jelentkezhet már kisebb adagok után is! Opioidokkal együtt adva szinergista hatás várható, légzésdepresszió fokozott veszélyével. Beadás után gyakori a
2
Mi
nő
sé
d)
gfe
jle
sz
c)
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
b)
ai
Int é
ze
t
nyelv hátraeséséből eredő légúti obstrukció vagy átmeneti légzésleállás, ezért a légzés asszisztálására, a légutak biztosítására feltétlenül fel kell készülni!!!! A benzodiazepinek intravénás alkalmazása még kis adagban is feltétlenül szükségessé teszi a beavatkozást végző személytől független, a légút biztosítás, intubálás, lélegeztetés módszereiben kellő jártassággal bíró felelős orvos jelenlétét, valamint a szoros beteg-monitorozást! A benzodiazepinek antidotuma a flumazenil - adagja 0,2-0,5 mg. Ennek elérhetősége a szedálás helyszínén kötelező, azonban rendszeres használata nem megengedhető (hatása a benzodiazepinekénél rövidebb!) Opioidok - alkalmazásuk célja a szedálás analgetikus kiegészítése. Klasszikus opiát a morphin, melynek műtőn kívül, szedálás céljából való alkalmazását hányingert okozó, kifejezetten légzésdepresszív hatása korlátozza. Szóba jöhető egyéb szerek: fentanyl (0,5-1 μg/kg), alfentanil, sufentanil, remifentanil, pethidin (0,5-1 mg/kg). Valamennyi opioid erősen légzésdepresszív, benzodiazepinekkel együtt adva szinergista hatású szer, ezért intravénás alkalmazásuk még kis adagban is feltétlenül szükségessé teszi a beavatkozást végző személytől független, a légút biztosítás, és lélegeztetés módszereiben és az adott szerek használatában kellő jártassággal bíró felelős orvos (aneszteziológus) jelenlétét, valamint a beteg szoros monitorozását! Újszülöttek (koraszülöttek!) és csecsemők esetén a légzésdepresszió veszélye a szedatív hatás elmúltával is fennállhat!!! Krónikus fájdalom miatt, vagy abúzus folytán opiathoz szokott személyekben a hatásos dózis lényegesen nagyobb lehet! Az opioidok antidótuma a naloxon (egyszeri adag 0,1 mg – többször ismételhető) – csak kivételes esetben, elhúzódó, vagy túl erős opioid hatás felfüggesztésére indokolt. Feltétlenül készenlétben tartandó. Ketamin Un. „disszociatív anesztéziát”, kellemetlen vizuális/auditív hallucinációkat, rossz álmokat okozhat, ezért elsősorban csak gyermekek esetén alkalmazzuk, és akkor is kombináltan (benzodiazepinekkel, propofollal). Használata aneszteziológus orvosi feladat. Propofol Gyors hatású, rövid felezési idejű anesztetikum, kis adagban (0,6-1 mg/kg) jó szedatív hatással. Egyszeri alkalmazást követően a beteg percek alatt teljesen éber. Tartósabb hatás szükségessége esetén pumpával adagolandó, és alkalmas „target controlled” módszerrel való alkalmazásra is (2-2,5 μg/ml vérkoncentráció szedatív hatású). Használata aneszteziológus orvos jelenlétét igényli!
Eg
és
zs
ég
üg
yi
A szedálás lehetséges szövődményei • Légzésleállás, légúti obstrukció • Hányás aspiráció • Keringés depresszió, vérnyomás-esés • Allergia, anaphylaxia, anaphylactoid reakció Valamennyi lehetséges szövődményre feltétlenül minden esetben fel kell készülni, ezért az intravénás és az inhalációs szedálás feltétele későbbiekben részletezendő tárgyi és személyi feltételek maradéktalan megléte. Az intravénás /inhalációs szedálás feltételei A szubjektív feltétel: • A beavatkozást végző orvostól független aneszteziológus orvos közreműködése. (Az intravénás/inhalációs szedálást a beavatkozást végző orvos még akkor sem végezheti 3
•
maga, ha egyébként ilyen irányú szakképesítéssel rendelkezik, hiszen neki a manuális tevékenységre kell összpontosítania figyelmét!) 2. és 3. fokozatú szedálás esetén aneszteziológus asszisztens jelenléte is szükséges.
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
Az objektív feltételek (a szedálást végző aneszteziológussal egyeztetve): • Könnyen hozzáférhető műtőasztal, vagy vizsgáló asztal • Szabad légutak biztosításának eszközei („Guedel pipa”, laringeális maszk, intratracheális tubusok különböző méretben, laringoszkóp, sürgős légútbiztosítás eszközei, egyéb szükséges kellékek.) • A mesterséges lélegeztetés valamennyi szükséges eszköze (különböző méretű arcmaszkok, oxigénpalack + reduktor, légzőcsövek, Ambu típusú lélegeztető ballon, csatlakozók, tartozékok – működőképes állapotban!) 2. és 3. fokozatú szedálás esetén altatógép is szükséges! • Nitrogénoxidul-oxigén belégzéssel végzett inhalációs módszer esetén ezenkívül: megfelelő, hitelesített adagolóval ellátott oxigén és nitrogénoxidul palack, cserepalackok, speciális légzőkör és orrmaszk, gáz-elszívó rendszer • Nagy teljesítményű szívórendszer csatlakozókkal (szájüreg, légutak leszívására) • Intravénás behatolás és a véna fenntartásának eszközei (tűk, fecskendők, szerelékek, rögzítési lehetőség, stb.) • A sürgősségi betegellátás és újraélesztés valamennyi fontos gyógyszere. (A gyógyszerek lejárati idejének ellenőrzése és cseréje rendszeresen történjen.) ld. a „Melléklet”-ben! • Az anesztézia legfontosabb gyógyszerei – az aneszteziológussal egyeztetett lista alapján (pl. midazolam, fentanyl vagy egyéb opioid, propofol, ketamine, antidotumok, stb.) • Monitorozási lehetőség: pulzoximéter, fonendoszkóp, vérnyomásmérő. • Telefon, gyors szaksegítség elérhetősége, szükség esetén perceken belül elérhető elektromos defibrillálási lehetőség. A párolgó inhalációs anesztetikummal történő és az intravénás szedálás defibrillátor meglétéhez kötött! • A kezelés és szedálás helyszínéhez közeli posztoperatív ébredő/örző-helyiség, vagy megfelelő felügyelet biztosítására képes fekvőbeteg osztály megfelelő sürgősségi gyógyszerekkel felszerelve, és lehetőség a beteg szakszerű monitorozására az ébredési időszakban.
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
Alkalmasság intravénás és inhalációs szedálásra, a beteg előkészítése Kívánatos, hogy a tervezett szedálás előtt a beteget aneszteziológus orvos lássa, aki az esetleg szükséges vizsgálatok elrendeléséért, a beteg optimális előkészítéséért is felelős. A kivizsgálás legfontosabb pontjai: o Anamnézis felvétel (korábbi beavatkozások, anesztéziák, kísérőbetegségek, gyógyszerszedés, gyógyszerallergia, stb.) o Fizikális vizsgálat: pulzus, vérnyomásmérés, auszkultáció, szükség esetén egyéb vizsgálatok o Laboratóriumi vizsgálat – csak kivételes esetben, szükségességét az aneszteziológus orvos szabja meg.
Eg
és
Egyéb követelmények: • Éhgyomrúság: • Normális gyomor-bél működés esetén a könnyebb szilárd tápláléktól az intravénás vagy inhalációs szedálást megelőző 5 órán, folyadékoktól (tea, víz kis mennyisége!) a megelőző 2 órán keresztül tartózkodnia kell a betegnek. (Az aneszteziológus orvos esetleges gyomor-ürülési korlátozottság, vagy egyéb szempontok alapján ennél hosszabb éhgyomri periódust is elrendelhet.) 4
•
Húgyhólyag kiürítése a kezelés előtt
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
Dokumentáció A kötelező dokumentáció az alábbiakra kell, hogy kiterjedjen: 1. Írásos beteg-felvilágosítás (szedálás tervezett módja, tudnivalók, veszélyek), útmutatás, utasítások (éhgyomrúság, járóbetegek esetében kísérő szükségessége, autó-vezetés tilalma, stb.); 2. Írásos beleegyezés, a fentiek tudomásul vételével; 3. Beavatkozás közben vezetett megfigyelő-lap (keringési- légzési paraméterek, O2 szaturáció, szedáltsági fokozat, stb.) 4. Poszt-szedációs megfigyelő-lap (ld. a mellékletben!) – a beavatkozást követő 2 órában vezetendő. A szedáció fokozatának megítélése történhet egyéni módszerekkel, vagy pl. az alábbi az erre javasolt pontrendszerek egyikével: -pl. Aldrete score, Ramsay féle skála (ld. a mellékletben!) vagy Steward score (légzés, tudat, mozgás), Robertson score (légzés, tudat aktivitás), esetleg más (OAA/SS, MPADSS) összetett rendszerek felhasználásával. 5. Minden olyan részlegben, ahol rendszeresen történik intravénás/inhalációs szedálás, egy, az illető munkahelyre adaptált részletes eljárási utasítást kell készíteni, mely kiterjed a szedálás feltételeire, a szervezési feladatokra, és részletezi az abban részvevő személyek felelősségét.
gfe
jle
sz
tés
ié
A fekvőbeteg osztályra történő szállítás feltételei (amennyiben a beavatkozás nem járóbetegen történt) 1. A beavatkozással kapcsolatos szövődményre utaló jel nincs, számottevő vérzés nem észlelhető, a beteget a beavatkozást végző orvos látta, elbocsátását helybenhagyta. 2. A beteg felszólításra szemét nyitja, kérdésekre válaszol. 3. Légzés kielégítő, keringési paraméterek stabilak. 4. Nincs hányinger, hányás, számottevő fájdalom. 5. Osztályon szolgálatot teljesítő nővér és orvos a beteg felügyeletét (dokumentációt is beleértve) felelősséggel átvette.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
Járóbeteg elbocsátásának feltételei Különös gondossággal kell eljárni a járóbeteg elbocsátásakor. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium erre vonatkozó ajánlásainak figyelembe vételével az elbocsáthatóság kritériumai: 1. A beavatkozással kapcsolatos szövődményre utaló jel nincs, számottevő vérzés nem észlelhető, a beteget a beavatkozást végző orvos látta, elbocsátását helybenhagyta. 2. Aneszteziológiai kritériumok A beteg: a. éber, orientált, térben, időben tájékozott (mentális állapota a bejövetelekor észleltekhez közelálló); b. amennyiben ennek korábban is ismert akadálya nincs, önállóan járni képes; c. tud önállóan inni; d. nincs hányingere; e. fájdalma nem szteroid gyulladásgátlókkal, orális szerekkel jól csillapítható. 3. Egyéb feltételek a. kísérő, szállítási lehetőség biztosított; b. szükség esetén otthoni ellátás, ápolás biztosított; c. írásos felvilágosítás, előírások, orvosi/egészségügyi segítség elérhetősége (telefonszám!) a beteg birtokában van.
5
ze
t
IV. Rehabilitáció
Int é
V. Gondozás
ai
VI. Irodalomjegyzék
Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, Cohen LB: Sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economies. Am J Gastroenterol, 2005, 100: 996-1000 Baglini R, Sesana M, Capuano C, Gnecchi-Ruscone T, Ugo L, Danzi GB: Effect of hypnotic sedation during percutaneous transluminals coroönary angioplasty on myocardial ischaemia and cardiac sympathetic drive. Am J Cardiol 2004, 931035-1038 Bahn EL, Holt KR: Procedural sedation and analgesia: a review and new concepts. Emerg Med Clin North Am 2005, 23: 503-517 Brosius KK, Bannister CF: Oral midazolam premedication in preadolescents and adolescents. Anesth Analg 2002, 94:31-36 Bell GD: Premedication, preparation and surveillance. Endoscopy 2000, 32: 92-100 Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Campbell D, Dent NA, Gear MWL, Logan RFA: Recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32:823-827. Beel GD, Quine A, Antrobus JHL, Morden A, Burridge SM, Lee J, Coady T: Upper gastrointestinal endoscopy: a prospective, randomized study comparing the efficacy of continuous supplemental oxygen given either via the nasal or oral route. Gastrointest Endosc 1992, 38: 319-325 Cantor DS., Baldridge EJ.: Premedication with meperidine and diazepam for upper gastrointestinal endoscopy precludes the need for topical anesthesia. Gastrointest. Endosc 1986, 32: 339-341. Carlsson U, Grattidge P: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995, 27:240-243 Charlton JE: Colonoscopy – Editorial: Is sedation necessary and is there any role for intravenous propofol? Endoscopy 2000; 32:264-267. Charlton JE: Editorial: Monitoring and supplemental oxygen during endocopy. One death per 2000 procedures demands action BMJ 1995; 310:886-887. Chen WX, Lin HJ, Zhang WF, Gu Q, Zhong XQ, Yu CH, Li YM, Gu ZY: Sedation and safety of propofol for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005, 4:437-40 Chernik DA: Reversal of central benzodiazepine effects by intravenous flumazenil after conscious sedation with midazolam and opioids: A multicenter study. Clin Therapeutics 1992, 13: 878-894 Chokhavatia S., Nguyen I., Williams R., Kao J., Heavner JF., Heavner JE.: Sedation and analgesia for gastrointestinal endoscopy. Am.J.Gastroent 1993, 3: 393341. Cillo JE Jr, Finn R: Hemodynamics and oxygen saturation during intravenous sedation for office-beased laser-assisted uvuloplasty. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:752-755
nik
1.
zte
ch
2.
há
3.
sK or
4.
tés
ié
5. 6.
jle
sz
7.
13.
nő
Mi
Eg
és
14.
yi
12.
üg
11.
ég
10.
zs
9.
sé
gfe
8.
15.
6
Coyle TT, Helfrick JF, Gonzalez ML, Andresen RV, Perrott DH: Office-based ambulatory anesthesia: Factors that influence patient satisfaction or dissatisfaction with deep sedation/general anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:163-172 17. Daneshmend TK, Bell GD, Logan RFA: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a national survey. Gut 1991; 32:12-15
Int é
ze
t
16.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
18. Disma N, Astuto M, Rizzo G, Rosano G, Naso P, Aprile G, Bonanno G, Russo A: Propofol sedation with fentanyl or midazolam during oesophagogastroduodenoscopy in children. Eur J Anaesthesiol 2005, 22:848-852 19. Day Surgery (Revised Edition 2005) Published by The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland 20. Faulx AL, Vela S, Das A, Cooper G, Sivak MV, Isenberg G, Chak A: The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: a national Web survey. Gastrointest Endosc 2005, 62:9-15 21. Geller E: Report of workshop drugs for sedation. In: Quality control in endoscopy. Berlin, Heidelberg Springer-Verlag 1991, 22-29 22. Grattidge P: Patient-controlled sedation using propofol in day surgery. Anesthesia 1992, 47:683-685 23. Hajnal F, Náfrádi J, Nagy I-né Barics E, Lonovics J: Midazolam (Dormicum) alkalmazása endoszkópos gyakorlatunkban. Aneszt Int Ther 1995, Suppl. 2:18-22 24. Hatton MQF, Allen MB, Vathenen AS, Mellor E, Cooke NJ: Does sedation help in fiberoptic bronchoscopy? BMJ 1994; 309:1206-1207. 25. Honeybourne D, Neumann CS: An audit of bronchoscopy procedures in the United Kingdom. A study of adherence to national guidelines. Thorax 1997; 52:709-713. 26. Horn AS: Endoscopic sedation. Am J Gastroenterol 2005 100:727-728 27. Huang R, Eisen GM: Efficacy, safety, and limitations in current practice of swedation and analgesia. Gastrointest Endosc Clinn N Am 2004, 14:269-288 28. Hulland SA, Freilich MM, Sandor GK: Nitrous oxide-oxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral Surg Oral Med Oral Pthol Oral Radiol Endod 2002, 93: 643-646 29. Hutchinson RC, Kenny GNC: Sedation for endoscopy. Current Opinion in Anaesthesiology 2000; 13:415-419. 30. Korttila K: Recovery from outpatient anesthesia: Factors affecting outcome. Anesthesia 1995:50 (Suppl.):22-28 31. Kwan I, Bhattacharya S, Knox F, McNeil A: Conscious sedation and analgesia for oocyte retrieval during in vitro fertilisation procedures- Cochrane Database Syst Rev 2005, 20:CD004829 32. LazzaroniM, Porro GB: Preparation, premedication and surveillance. Endoscopy 2005, 37:101-109 33. McCloy R: Asleep on the job: Sedation and monitoring during endoscopy. Scand.J.Gastroenterol 1990, 25 Suppl.:7-11 34. Melloni C: Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room. Minerva Anesthesiol 2055, 71:325-334 35. Mohan S, Lim M: Auditing sedation scores: what is best way to present data? Acta Wnestesiol Scand 2005, 49:1578-1579 36. Moody BR, Holds JB: Anesthesia for office-based oculoplastic surgery. Dermatol Surg 2005 31 (7 Pt 1):766-769 37. Mui LM, Teoh AZ, Ng EK, Lee YT, Au Yeung AC, Chan YL, Lau JY, Chung SC: Premedication with orally administered midazolam in adults undergoing diagnostic
7
40.
48. 49.
t
ch
zte
há
sK or
Mi
nő
50.
ié
47.
tés
46.
sz
45.
jle
44.
gfe
43.
sé
42.
nik
ai
41.
ze
39.
Int é
38.
upper endoscopy: a double-blind placebo-controlled randomized trial. Gastrointest Endosc 2005, 61:201-203 Pace MC, Palagiano A, Pace L, Passavanti MB, Iannotti M, Sorrentino R, Aurilio C: Sedation in gynecologic onclogic day surgery. Anticancer Res 2004, 24:4109-4112 Pap Á.: Dormicum injekcióval szerzett tapasztalatok a gasztoenterológiai gyakorlatban. Aneszt.Int.Ter. 1995, Suppl. 2: 3-28. Porro GB., Lazzaroni M.: Premedication for upper gastrointestinal endoscopy: Still a matter of debate? Endoscopy 1991, 23:32-36. Quadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F, Lopez R, Zuccaro G: Propofol vesus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3:1049-1056 Rex DK, Khalfan HK: Sedation and the technical performance of colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005, 15:661-672 Riphaus A, Stergiou N, Wehrmann T: Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2005, 100:1957-1963 Smith I, White PF, Nathanson MH, Gouldson R: Popofol: an update on its clinical use. Anesthesiology 1994; 81:1005-43 Subramanian S, Liangpunsakul S, Rex DK: Procedure patient values regarding sedation for colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2005, 39:516-519 Sutaria N, Northridge D, Denvir M: A survey of current practice of transoesophageal echocardiography in the UK: Are recommended guidelines being followed? Heart 2000; 84(Supplement 2): 19. Thompson AM, Wright DJ, urray W, Ritchie GL, Burton HD, Stonebridge PA: Analysis of 153 deaths after upper gastrointestinal endoscopy: room for improvement? Surg Endosc 2004 18:22-25 Whitwam JG (ED.) Day-Case Anesthesia and Sedation. Oxford: Blackwell scientific publications 1994 Win NN, Fukayama H, Kohase H, Umino M: The different effects of intravenous propofol and midazolam seedation on hamodynamic and heart rate variability. Anesth Analg 2005 101:97-102 Yazawa K, Adachi W, Koide N, Watanabe H, Koike S, Hanazaki K: Changes in cardiopulmonary parameters during upper gastrointestinal endoscopy in patients with heart disease: Towards safer endoscopy. Endoscopy 2000; 32:287-293.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
8
t
VII. Melléklet
II. Felületes
Nem vagy kis pulzus, pulzoximetria mértékben Monitorozás a érintett beavatkozást követően is
tés
sz
Gyakran szükséges
sé
gfe
jle
beavatkozás (Esmarck műfogás, Guedel „pipa”, stb.) Professzionális légútbiztosítás szükséges
Int é
Általában kielégítő
Deprimált lehet, asszisztálás gyakran szükséges Asszisztált v. Kontrollált lélegeztetés
Inspectio
Vérnyomás (NIBP),
Többnyire érintett
Deprimált lehet
kötelező! A beavatkozást végzőtől független, a légútbiztosítás, lélegeztetés módszereiben jártas orvos jelenléte szükséges!
Fentieken kívül EKG, IV vonal, O2, lélegeztetési lehetőség, defibrillátor elérhetősége fontos! Aneszteziológus orvos jelenléte szükséges! Teljes aneszteziológiai felszsrelés (altatógép, monitor, stb.) Aneszteziológus osvos és asszisztens jelenléte elengedhetetlen.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
IV. Általános érzéstelenítés
Tudat deprimált, a beteg magára hagyva alszik, erős ingerekre, fájdalomingerre reagál. Teljes öntudatlanság, fájdalomingerre sincs reakció
nő
III. Mély szedálás
Minimális monitorozás
ai
Nem érintett
sK or
Szabadok
Megtartott kielégítő
ié
Verbális/taktilis „éber” szedálás ingerekre adekvát válasz; (conscious tudatállapot sedation) enyhén befolyásolt
Cardiovascularis rendszer
nik
Tiszta tudat, kicsit csökkent Szabadok reakciókészség, kognitív funkció minimálisan érintett
Spontán légzés
ch
I. Anxiolysis
Légutak
zte
Tudat, idegrendszer
há
Szint
ze
1. melléklet: A szedálás fokozatai
9
2.melléklet: A sürgős ellátás gyógyszerei Adrenalin (1 mg ampulla 10 ml-re hígítva→100μg/ml), hígításhoz fiziológiás steril konyhasóoldat
9
Atropin (1 mg ampulla)
9
Methylprednisolon / hydrocortison intravénás injekció
9
Hisztamin-felszabadulást gátló gyógyszer (tabletta és injekció)
9
β2 receptor izgató spray (salbutamol, terbutalin)
9
Midazolam injekció (és tabletta)
9
5-10% steril glukózoldat intravénás alkalmazásra
9
Inzulin (kristályos készítmény) injekció céljára
9
Krisztalloid infúzió (pl. fiziológiás só, Ringer lactat oldat)
9
Fájdalomcsillapító gyógyszerek
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
9
10
t
3. melléklet: Ramsay f. skála a szedálás mélységének megállapítására
Int é
zte
ch
nik
ai
izgatott, aggódó, nyugtalan kooperatív, orientált, nyugodt csak felszólításra reagál alszik, enyhe szemhéj érintésre, hangra élénken reagál alszik, enyhe szemhéj érintésre, hangra renyhén reagál nem ébreszthető, nem reagál
1 2 3 4 5 6
ze
Fokozat
Fokozat
sK or
Vizsgált tevékenység 4 végtagját 2 végtagját
Aktivitás - akaratlagosan mozgatja:
há
4. melléklet: A módosított Aldrete féle pontrendszer (9-10 pontszámmal a beteg elbocsátható)
ié
0 végtagját Mélyeket tud lélegezni, köhögési reflex működik Dyspnoe, felületes, vagy korlátozott légzés Apnoe
jle
+/- < 20 Hgmm +/- 20-50 Hgmm 3/- >50 Hgmm Teljesen éber Felszólításra ébreszthető Nem reagál Szobalevegőn tartósan >92% Oxigén adása szükséges, így>90% Sp O2 tartható Sp O2 oxigén adásakor is <90%
gfe
Keringés Vérnyomás összehasonlítva a preanesztetikus értékkel
sz
tés
Légzés
nő
sé
Öntudat, éberség
2 1 0 2 1 0 2 1 0 1 1 0
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
O2 szaturáció
pontszám 2 1 0
11
5. melléklet: Megfigyelésen alapuló éberségi/szedációs pontrendszer Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/SS)
Int é
ze
t
Chernik DA et al. 1990
Szemek
Összesítés
azonnali
normális
normális
tiszta, ptózis jel nincs
letargikus
lassú, elmosott
Kissé petyhüdt
enyhén ptotikus
csak hangos szólításra
nagyon lassú, elmosott
petyhüdt
csukva, vagy kifejezett ptózis
csak rázásra
alig
ai
Mimika
5
nik
Beszéd
4 3 2
há
zte
ch
Reakciók
ié
sK or
nincs
tés
6.melléklet: Módosított posztanesztéziás elbocsátási pontrendszer
sz
Modified Postanesthesia Discharge Scoring System (MPADSS)
gfe
jle
(Chung F, 1993) Járásképesség
PONV
Fájdalom
Vérzés
2
preop.érték±20%
stabil (nem szédül)
minimális vagy nincs
minimális
minimális vagy nincs
1
preop.érték±40%
segítség nélkül
közepes
közepes
közepes
0
preop.érték± >40%
szédül, nem stabil
hány
erős
erős
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
Vitális funkciók
12
öntudat, éberség 0-3
reakciók felszólításra, érintésre, fájdalom ingerre
légzésszám vérnyomás, pulzusszám
fájdalom 0-10
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
0-3
szövődmény
Int é
idő
ze
t
7. melléklet: Megfigyelő lap (Intravénás vagy inhalációs szedálást követően vezetendő)
13
Utasítások, felvilágosítás, stb. Írott utasítással ellátva
Vizsgált paraméterek normális határokon belül
Szükséges dokumentációval ellátva Ellenőrzésre (ha ez szükséges) időpontot kapott
ai
Éber, orientált
Int é
Feltételek
ze
t
8. melléklet: Elbocsátási ellenőrző lap-minta szedációban végzett ambuláns beavatkozást követően (az üresen hagyott kockákban kell „kipipálni” a teljesült feltételeket)
nik
Iszik, panaszmentes
Telefonszámokat megkapta (panasz esetére, ápolási igény esetére)
Jelentős fájdalma nincs,
há
Hányingere nincs
zte
ch
Segítség nélkül feláll, jár, öltözködik
sK or
sz.e. fájdalomcsillapítóval (recepttel) ellátva
Vérzés nincs
EKG elektródok eltávolítva
Tiszta vizeletet ürített
tés
ié
IV kanül eltávolítva,
Hazaszállítás megoldott
jle
sz
Kísérő van
gfe
Otthoni cím:………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
nő
sé
Telefon:…………………………………………………………………………………
Mi
Dátum, időpont
………………………………….. nővér
Eg
és
zs
ég
orvos
üg
yi
……………………………………….
14
