Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Echokardiográfia Készítette: Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlása
I. Alapvető megfontolások Bevezetés Jelentőség Az echokardiográfia vitathatatlanul döntő szerepet tölt be a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban (1-2). Cél: a módszer lehetőségeinek optimális kihasználása a kockázat-haszon, a költség-haszon elv figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával. A képzés és licenc jelentősége A Magyar Kardiológus Társaság Echokardiográfiás Munkacsoport javaslatára a Kardiológiai Szakmai Kollégium 1987-ben állást foglalt (3) amellett, hogy az echokardiográfiás vizsgálatokat „olyan kardiológus szakorvosok végezzék, akik megfelelő elméleti és gyakorlati képzésben részesültek”. Az AHA/ACC ajánlás (1990) a három képzési szintnek megfelelő követelményeket írja elő (4), majd a követelményeket az Európai Kardiológus Társaság Echokardiográfiás Munkacsoportja első ízben 1995-ben dolgozta ki (5). A TEE-képzés feltételeit először az ASE (American Society of Echocardiography) fogalmazta meg 1992-ben (6). Ezen alapult a hazai ajánlás (7), majd az ESC-ajánlás 2002-ben jelent meg (8). A stressz-echokardiográfia végzésének feltételeit az ASE publikálta (9). A magzati echokardiográfia személyi feltételeit a hazai (10) és az amerikai ajánlásban fogalmazták meg (11). Az utóbbi időben a szív ultrahangvizsgálata nagymértékben elterjedt és szervesen beépült a mindennapi gyakorlatba. Az echokardiográfiás vizsgálatok indikációi jelentősen kiszélesedtek, a módszer szinte minden szívbetegségben tud hasznos információt nyújtani. Ugyanakkor megnőtt a téves és félrevezető diagnózisok lehetősége is, ha a módszert szakszerűtlenül és inadekvát módon alkalmazzák. Az echokardiográfia a csecsemő- és a gyermekkardiológiában is alapvető noninvazív vizsgálóeljárás, mely még az igen korszerű echokardiográfok alkalmazása mellett is erősen vizsgálófüggő módszer, ezért szükséges az akkreditáció szabályozása. A kardiológiai centrumok visszajelzése alapján az országban számos olyan echokardiográfiás vizsgálat készül, mely nem éri el a diagnosztikailag értékelhető és megfelelő szintet. Emellett országos szinten éves viszonylatban az echokardiográfiás vizsgálatokra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) kb. évi 900 millió forintot fizet ki. Ha a nem megfelelő színvonalú vizsgálatok arányát csak 25%-ra tesszük (amit elszámolnak, s a büdzsét csökkenti), 1
akkor érthető mind szakmai, mind financiális szempontból, hogy az echokardiográfiás vizsgálatok végzését szabályozni kell. Időszerűvé vált tehát meghatározni, hogy ki végezhet és leletezhet jogszerűen echokardiográfiás vizsgálatot. Különösen hangsúlyozandó ez a szempont a sürgősségi újszülöttkori kardiológiai diagnosztikában, hiszen a vizsgálattal nyert diagnózis a gyermek sorsát meghatározza. Ez azt jelenti, hogy nem megfelelő diagnózis birtokában az újszülött nem vagy csak későn kerül a szülészeti vagy újszülöttosztályról az adekvát ellátást nyújtó kardiológiai osztályra. Erre sajnos igen sok példa adódik, melynek oka vagy a technikailag nem megfelelően végzett, vagy nem jól értékelt, illetve éppen nem korszerű géppel végzett ultrahangvizsgálat. Szervezeti feltételek Az echokardiográfiás licenc, képzés és továbbképzés megszervezését a Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság (NEAB) koordinálja a Kardiológiai Szakmai Kollégium felügyelete mellett. A NEAB lesz felelős az akkreditációhoz szükséges adatok összegyűjtéséért, a szervezett képzés és vizsgáztatás lebonyolításáért, valamint a későbbi továbbképzés koordinálásáért. A NEAB létrehozása megfelel az Európai Kardiológus Társaság ajánlásának is. A NEAB tagjait pályázat útján kell megválasztani. A tagok közé olyan országosan elismert hazai echokardiográfiás szakemberek kerülhetnek, akik az oktatásban és a tudományos munkában is jártasak, előny, ha minősítettek is. A pályázatokat a Kardiológiai Szakmai Kollégium bírálja el és hagyja jóvá a kinevezéseket. A NEAB tagjait 5 évre nevezik ki, a kinevezést legfeljebb egyszer lehet meghosszabbítani. A NEAB választja majd meg a tagjai közül a tisztségviselőket, úgymint elnök, alelnök, titkár. Azért, hogy minden régió megfelelően képviseltetve legyen, arra kell törekedni, hogy minden területről, egyetemi vonzáskörzetből kerüljön be tag a NEAB tagjai közé. A NEAB-ba összesen 9 tagot választanak majd meg. Amennyiben valaki kilép vagy kikerül (bármi okból) a NEAB-ból, akkor annak helyét újabb pályázat útján lehetne csak betölteni. A Kardiológiai Szakmai Kollégium döntése alapján a NEAB megválasztására első ízben 2005. december 31-ig bezáróan kerül sor, addig a Magyar Kardiológusok Társasága Echokardiográfiás Munkacsoportjának vezetősége látja el ezen feladatokat. Tárgyi feltételek Az akkreditációhoz szükséges információk beszerzése és összegyűjtése a Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság feladata lesz. Az egyetemi intézmények, kórházak, szakrendelők echokardiográfiás laboratóriumai egy körlevelet követően, a megfelelő kérdőív kitöltése után folyamodnak akkreditációért. Az akkreditáció alapfeltétele – licenccel bíró „echokardiográfiás szakember” aktív jelenlétén kívül – megfelelő szintű echokardiográf és egyéb, a magasabb értékű vizsgálatok végzéséhez szükséges technikai feltételek megléte, valamint a laboratóriumban évente végzett vizsgálatok száma. Amennyiben az éves vizsgálati szám nem éri el az ezret (átlagosan kevesebb mint 4 vizsgálat naponta), nem célszerű echokardiográfiát végezni, mert a kellő gyakorlat nincs meg, és a tévedések lehetősége sokkal nagyobb. A NEAB javaslata alapján a Kardiológiai Szakmai Kollégium javaslatára az Egészségügyi Minisztérium, az ÁNTSZ adja ki a működési engedélyeket. A működési engedéllyel rendelkező laboratóriumok listáját az engedélyt kiadó szerv megküldi az OEP-nek, a MEP-eknek és a 2
Gyógyinfoknak, ami feltétele lesz az echokardiográfiás vizsgálatok végzésének és elszámolásának is. Az echokardiográfiás laboratóriumok a tárgyi eszközök megléte alapján kapnak elvi felhatalmazást „rutin” (M-mód, kétdimenziós és Doppler-echokardiográfiás), transoesophagealis, illetve terheléses vizsgálatok végzésére, amennyiben a személyi feltételek is teljesülnek. A korszerű igényeknek megfelelően a finanszírozás feltétele az elvégzett vizsgálatok megfelelő regisztrálása és dokumentálása is. Ha a feltételekben változás áll be (pl. új beszerzést követően), úgy a laboratóriumnak az engedély módosításáért kell folyamodnia, hogy az újonnan megszerzett eszközt is működtethesse, illetve a végzett vizsgálatokat elszámolhassa. A magánrendelőben végzett echokardiográfiás vizsgálatok finanszírozása, amennyiben a tárgyi és személyi feltételek a szabályoknak megfelelően teljesülnek, illetve a megfelelő szerződéskötést követően, hasonló feltételekkel történhet. Személyi feltételek Akkreditált echokardiográfiás laboratóriumban csak echokardiográfiás licencvizsgát tett szakemberek, illetve az aktuálisan echokardiográfiás tréningben részt vevő (leckekönyvvel rendelkező) gyakornokok végezhetnek vizsgálatokat. Az echokardiográfiás licencvizsga magában foglalja a vizsgálatok végzéséhez szükséges elméleti képzést és gyakorlati vizsgáztatást is. Az akkreditációért felelős szervezet, a Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság feladata a licencvizsga letételéhez szükséges tanfolyamok megrendezése és az azt követő vizsgáztatás lebonyolítása. Az echokardiográfiás licencvizsgát minden kardiológus vagy gyermekkardiológus és szívsebész szakorvos leteheti. Felnőttechokardiográfusok képzése Alapvető elvárások a felnőtt-echokardiográfiát végző orvostól: 1. Az ultrahang-diagnosztika technikai alapjainak ismerete, az ultrahangkészülékek megfelelő használata. 2.
A szív anatómiájának, fiziológiájának és hemodinamikájának ismerete.
3. Ismerje és értse a különböző echokardiográfiás technikák (M-mód, kétdimenziós, Doppler, kontraszt, transoesophagealis, intraoperatív, terheléses echokardiográfia) alkalmazását és azok korlátjait. Felnőttvizsgálatok végzésére az echokardiográfiás licenc 3 szintjét határozzuk meg (az európai ajánlásra támaszkodva). 1. szint (alapszint) Ez a képzési szint elsősorban rutin echokardiográfiás vizsgálatok önálló végzésére és leletezésére ad felhatalmazást, illetve lehetőséget biztosít összetettebb diagnosztikai vizsgálatok (transoesophagealis, terheléses) tréningjének a megkezdésére. A kardiológiai, gyermekkardiológiai és szívsebészeti szakképzés során kötelező 3 hónapos echokardiográfiás gyakorlatra támaszkodva, azt követően, még a szakvizsga előtt, a licencvizsga letétele után jártasságot kap echokardiográfiás vizsgálatok végzésére olyan laboratóriumban, 3
ahol már legalább egy 2. szintű echokardiográfiás szakember dolgozik. Az elméleti felkészülés egy 35 órás (1 hetes) tanfolyam, mely során a fizikai alapoktól, a hemodinamikai ismereteken keresztül az egyes echokardiográfiás vizsgálati formák kivitelezésének hasznát, buktatóit ismertető előadások hangzanak el. A tanfolyam végén a hallgatók tesztvizsgát tesznek, és ha elérik a 80%-os szintet, akkor a gyakorlati vizsga megkezdhető. A gyakorlati vizsga betegvizsgálatból és válogatott esetek elemzéséből áll. A vizsga a NEAB tagjai vagy az általuk kijelölt bizottság előtt zajlana, de a vizsgabizottság elnöke minden esetben a NEAB tagja lehet csak. A vizsgára bocsátás feltétele az előzetes gyakorlati terv teljesítése, mely ezen a szinten minimum 120 önállóan végzett és leletezett – de szakember által kontrollált és ellenjegyzett – echokardiográfiás vizsgálat leckekönyvben dokumentált elvégzését jelenti. A leckekönyvet a vizsga előtt a NEAB-nak kell bemutatni, az ott dokumentált esetek diagnosztikai palettáját a NEAB bírálja el, amennyiben túlságosan egysíkúnak ítéli meg, úgy újabb 60 vizsgálat végzését írhatja elő. A gyakorlati képzést (a leckekönyvben dokumentált echokardiográfiás vizsgálatok) célszerű lenne echokardiográfiás centrumokban végezni, ahol nagyszámú és változatos beteganyag van, így a szükséges ismeretek a leggyorsabban sajátíthatók el. Ennek a tárgyi feltételei (oktatási célokat szolgáló echokardiográfok) nem állnak még rendelkezésre, így 2. és/vagy 3. szintű licencvizsgával rendelkező echokardiográfus szakemberek laboratóriumaiban a gyakorlati képzettség megszerezhető. Azonban a későbbiekben, lehetőleg minél előbb, feltétlenül törekedni kell a gyakorlati képzés centrumokban történő végeztetésére, mert ez az oktatás hatékonyságát jelentősen javítaná, illetve később a kiadott leletek minőségének ugrásszerű javulását vonná maga után. Azokban az intézményekben, kórházakban és szakrendelőkben, ahol nincs licenccel rendelkező kardiológus, gyermekkardiológus vagy szívsebész, továbbra is végezhetnek echokardiográfiás vizsgálatokat (belgyógyász vagy gyermekgyógyász, esetleg radiológus szakorvosok), de csak szűrővizsgálati/tájékozódó jelleggel. Ezen klauzula csak átmenetileg marad érvényben, addig, amíg a folyamatos képzés és továbbképzés megteremti a szükséges feltételeket. A szakma érdeke mindenképpen az, hogy végső soron csak licenccel rendelkező szakemberek végezzék az elszámolható echokardiográfiás vizsgálatokat. 2. szint (szakértői szint) A képzés végén az echokardiográfus szakember képes a gyakorlatban előforduló minden esetben megfelelő minőségű vizsgálat önálló elvégzésére és részletes lelet kidolgozására, illetve a kapott lelet alapján a megfelelő klinikai döntés meghozatalára. Minden önálló echokardiográfiás laboratóriumban legalább egy 2. szintű szakértői vizsgával rendelkező echokardiográfusnak kell dolgoznia. A képzés itt is tartalmaz egy kb. 35 órás (1 hetes) elméleti tanfolyamot, melyet vizsga követ. A képzés során minden echokardiográfiás vizsgálati metódusra (beleértve a transoesophagealis és terheléses módszereket is), azok alkalmazásának indikációira, kontraindikációira, buktatóira kiterjedő előadások hangzanak el. Ezen a szinten a vizsgára bocsáthatóság feltétele újabb 180 „rutin” echokardiográfiás, illetve 50 transoesophagealis és 50 terheléses echokardiográfiás vizsgálat önállóan – de kontroll mellett – történő elvégzése és leletezése. A leckekönyvet a vizsgát megelőzően itt is a NEAB-nak kell 4
bemutatni, az ott dokumentált esetek diagnosztikai megoszlását a NEAB bírálja el, amennyiben túlságosan egysíkúnak ítéli meg, úgy további vizsgálatok elvégzését rendelheti el. Ezen a szinten legalább 10, videóval dokumentált érdekes saját eset bemutatása is szükségszerű. A vizsga ezen a szinten is írásbeli tesztvizsgából és válogatott esetek elemzéséből áll, melyet az előzőekben már leírt módon kijelölt vizsgabizottság előtt kell megtenni. 3. szint (magas szintű szakértői szint) Legalább 4 éve megszerzett 2. szintű echokardiográfiás licenccel, olyan echokardiográfiás laboratóriumban, ahol a vizsgálatok teljes palettája jelen van, és ha az éves vizsgálati szám meghaladja az 5000-et, valamint a jelölt tudományos tevékenységet is tud dokumentálni, a 3. szintű licenc (magas szakértői szint) is odaítélhető. Ez jogosítja fel az echokardiográfus szakembert referencia-központ vagy területi echokardiográfiás laboratórium vezetésére, illetve 2. szintű képzés vezetésére, valamint kutatási és oktatási programok irányítására. A szükséges dokumentumok benyújtása után a licenc megadásáról az akkreditációért felelős szervezet, a Nemzeti Echokardiográfiás Akkreditációs Bizottság dönt. Csecsemő- és gyermek-echokardiográfusok képzése Alapvető elvárások a csecsemő- és a gyermek-echokardiográfiát végző orvostól: 1. Az ultrahang-diagnosztika technikai alapjainak ismerete, az ultrahangkészülékek megfelelő használata. 2. A szív anatómiájának, fiziológiájának és hemodinamikájának ismerete. Veleszületett rendellenességeknél különösen fontos a szívstruktúrák háromdimenziós térbeli kapcsolatának felépítése is. 3. Ismerje és értse a különböző echokardiográfiás technikák (M-mód, 2D, Doppler, kontraszt, transoesophagealis, intraoperatív, terheléses) alkalmazását és azok korlátjait. 4. Folyamatos gyermekkardiológiai klinikai vagy gondozói munka végzése. Csecsemő- és gyermekvizsgálatok végzéséhez kiadott echokardiográfiás licencnél is 3 szintet határozunk meg. 1. szint (alapszint) Szoros ellenőrzés mellett minimum 200 vizsgálat, melyből l00 egyéves életkor alatti betegnél történjen, melyeket leckekönyvben kell dokumentálni. A képzés időtartama legalább 3 hónap. Önálló vizsgálathoz jogosítványt nem ad, de olyan laborban végezheti a vizsgálatokat, ahol 2. fokozattal rendelkező szakember dolgozik. A gyermekkardiológiai szakvizsga követelményrendszerébe beépíthető, illetve beépítendő. 2. szint (szakértői szint) A képzést vezető minimális ellenőrzése mellett további 200 vizsgálat végzése és értékelése, ebből további 100 egyéves kor alatti gyermeknél történjen. 20 magzati echokardiográfiás vizsgálatban való részvétel. Az elvégzett vizsgálatokat itt is leckekönyvben kell dokumentálni. A továbbképzés időtartama 6 hónap. Önálló vizsgálatok végzéséhez ad jogosítványt. Gyermekkardiológiai szakvizsga követelményrendszerébe beépíthető. 5
3. szint (magas szintű szakértői szint) Ennek eléréséhez 750 önálló vizsgálat végzése és értékelése szükséges. A képzés időtartama 1 év. Intraoperatív, transoesophagealis vizsgálatok csak ennek birtokában végezhetők. Magzati echokardiográfiás vizsgálathoz, echokardiográfiás laboratórium vezetéséhez és 2. szintű képzéshez ennek teljesítése követelmény. Magzati echokardiográfia képzés Alapelvek A magzati echokardiográfia szűrővizsgálatként szakmailag sem követelmény nemzetközi viszonylatban, és így hazánkban sem. A szülész kollégák által örvendetes módon éppen a magzati echokardiográfiát végző gyermekkardiológusok ösztönzésére egyre gyakrabban ún. „rátekintéses négyüregi” vizsgálatot végeznek. Ez azonban a szülészeti rutin ultrahangvizsgálathoz tartozik, és nem számít echokardiográfiának, hiszen csupán ezen módszer alkalmazásával sok súlyos szívbetegséget nem lehet felismerni. A veleszületett szívbetegség szempontjából azonban „veszélyeztetett” magzatoknál feltétlenül indokolt a részletes magzati echokardiográfia. (Ennek javallatai a kollégiumi felkérésnek megfelelően a Magzati echokardiográfiás protokollban részletesen szerepelnek.) Legfontosabb javallatok: szülői szívbetegség vagy a családban előfordult szívhiba, anyai diabétesz, teratogén ártalom, magzati ritmuszavar, dekompenzáció, kóros szülészeti „négyüregi” kép vagy extracardialis anomália. Tekintettel arra, hogy a postnatalis echokardiográfiával szemben a magzati echokardiográfia „önmagára utalt” diagnosztikus eszköz, hiszen nem hívható segítségül a döntéshozatalban pl. az EKG, MRTG vagy éppen az angiokardiográfia, még nagyobb a felelőssége a vizsgálatot végző szakembernek. Így természetesen a vizsgálatot kizárólag 3. szintű jogosítvánnyal rendelkezőknél lehet elsajátítani. A licenc feltételei, fokozatai 1. szint (szakértői) Kizárólag magas szakértői szintű vezetővel rendelkező laborban történő képzéssel lehetséges, és 50, ellenőrzés mellett végzett vizsgálat szükséges. Ehhez az eltöltendő idő legalább 3 hónap. Anomália gyanúja esetén kötelezően magas szakértői szintű vizsgálatra kell továbbítani a betegeket. Tekintettel arra, hogy az e típusú vizsgálat során azonnal véleményt kell formálni, leletet kiadni, nem érdemes alapszintű kategóriát felállítani. 2. szint (magas szakértői szint) Legalább 6 hónap és l00 vizsgálat elvégzése. A vizsgálónak naprakész ismeretekkel kell rendelkeznie az egyes szívhibák műthetőségéről, prognózisáról, hiszen a sorsdöntő felvilágosítást a betegségről először ő adja a szülőnek. Folyamatos gyermekkardiológiai munka, 6
konzultációs kapcsolat szívsebésszel, szülésszel alapfeltétel. A magzati kardiológiai centrumban folyamatosan hemodinamikai (patológiai) szívsebészeti konferenciák szükségesek. Szervezett képzés A NEAB az igényeknek megfelelően, de legalább évente egy alkalommal szervez 1. és 2. szintű licencvizsgát. A gyakorlati képzés megkezdését megelőzően a jelölt köteles a NEAB-nál bejelentkezni, leckekönyvet igényelni. A jelentkezők száma alapján határozzák meg a későbbiekben a tanfolyamok és vizsgák idejét és helyét. Továbbképzés A megszerzett 1. és 2. szintű licenc érvényessége két évre terjed ki. Az érvényesség fenntartásáért szervezett továbbképzésben való részvétel igazolása szükséges. Ezen továbbképzés formáit a NEAB határozza meg a későbbiekben. Felmentések Az echokardiográfia sok éve bevezetett rutinmódszer, számos magyarországi centrumban aktív és színvonalas munka folyik, ezért ajánlott, hogy nagy tapasztalattal bíró echokardiográfus szakemberek külön képzés és vizsga nélkül, pályázat útján „honoris causa”echokardiográfiás licencet kaphassanak. Ezen dokumentum megjelenését és hatálybalépését követően, a tárgyi és személyi feltételek meghirdetése után legfeljebb egy éven belül (de legkésőbb 2006. január 31ig) lenne lehetőség a pályázatok benyújtására. A pályázónak be kell mutatnia, hogy mennyi ideje végez echokardiográfiás vizsgálatokat, hány vizsgálat történik a laboratóriumban évente, hány vizsgálatot végez személyesen, milyen tudományos munka folyik a laboratóriumban, milyen eredményeket értek el, hol mutatták be azokat, van-e a pályázónak tudományos minősítése és milyen témában. Az akkreditációért felelős szervezet, a NEAB bírálja el a pályázatokat és dönt arról, hogy milyen szintű licenc odaítélését tartja indokoltnak. A Kardiológiai Szakmai Kollégiumnak egyetértési joga lesz. Az egy év letelte után az echokardiográfiás licencet csak az előzőekben meghatározott módon lehet megszerezni. Gazdasági kérdések A kollégium döntése alapján, 2006. június 30-a után csak olyan echokardiográfiás laboratóriumban végzett vizsgálatot javasolunk finanszírozni, ahol a tárgyi feltételek adottak, és legalább egy 2. szintű szakértői vizsgával rendelkező echokardiográfus dolgozik. A többi ott dolgozó kolléga legalább 1. szintű licencvizsgával rendelkezzen. A feltételeket nem teljesítő laboratóriumok echokardiográfiás vizsgálatainak további finanszírozását nem támogatjuk. Záró rendelkezések A személyi feltételek kidolgozása során figyelembe vettük az Európai Kardiológus Társaság ide vonatkozó ajánlásait és irányelveit. Ez lehetővé tenné, hogy a Magyarországon licencvizsgát tett echokardiográfus szakemberek licencét Európában is elfogadják.
7
Echokardiográfiai asszisztensek Szakasszisztensek, akik tisztában vannak a szív anatómiájával, funkciójával, a szívbetegségek lényegével, a műtéti megoldások és szövődmények lényegével. Feladatuk az orvosok segítése a naprakész, korrekt, szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval. Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stresszechó, TEE, kontrasztechó). Betegek megnyugtatása, megfigyelése, követése a laboratóriumból való biztonságos távozásig. Tudományos munkák segítése. Módszerek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Transthoracalis echokardiográfia (TTE) Transoesophagealis echokardiográfia (TEE) Stressz-echokardiográfia Kontraszt-echokardiográfia Myocardialis szöveti Doppler-echokardiográfia (TDE) Intracardialis echokardiográfia Intraoperatív echokardiográfia Magzati echokardiográfia
Az egyes módszerek leírásánál megadjuk a módszer legfontosabb szabályait, a vizsgálati indikációkat és a speciális tárgyi feltételeket. Az indikációk osztályozása az amerikai kardiológiai társaságok – AHA/ACC – beosztása szerint történik. Az egyszerűség kedvéért csak az I. osztályú indikációkat soroljuk fel, melyek egyértelmű, konszenzuson alapuló, kötelező érvényű ajánlások (1-2). Transthoracalis echokardiográfia (TTE) Általános elvek A teljes TTE-diagnózis 5 módszert foglal magába: 2-D, M-mód, pulzatilis Doppler (PD), folyamatos hullámú Doppler (CW), színes Doppler. A beküldő diagnózistól vagy kérdéstől függetlenül teljes vizsgálatot kell végezni, hogy a nem gyanított elváltozások is kiderüljenek. A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni, és arra is ki kell térni, hogy a vizsgálat valamely része technikailag nem értékelhető, bizonytalan vagy sikertelen volt. Minden vizsgálatot videón vagy digitálisan kell rögzíteni. A vizsgálat menete
8
1. Parasternalis hosszmetszet Színes Dopplerrel az aortainsufficientia (AI) ábrázolása, színes M-móddal szemikvantitatív fokozati értékelése. A mitralis insufficientia (MI), subaorticus VSD-sönt ábrázolása. 2. Parasternalis rövid metszetek Papillaris izomszint, mitralis billentyűszint, aortabillentyű-szint. 3. Jobb kamrai beáramlási metszet 4. Csúcsi metszetek Négyüreg-metszet, aortás vagy ötüreg-metszet, csúcsi hosszmetszet, „igazi” kétüreg-metszet. 5. Subcostalis metszetek Négyüreg-metszet, rövid tengelyű metszet, vena cava inferior és májvénák tágassága. Hasi aorta rövid és hosszmetszete. 6. Suprasternalis metszetek Aortaív, nagyerek eredése, coarctatio, vena cava superior, vena cava superior sinistra. 7. Jobb oldali parasternalis metszetek Aorta ascendens, dextrocardia. 8. Pleuralis folyadék kimutatása hátulról Ajánlott szegmentális beosztás Falmozgás A falmozgás értékeléséhez lehetőleg valamennyi metszetre szükség van, de legalább a parasternalis rövid, csúcsi négyüreg-, ötüreg- és kétüreg-metszetekre. A falmozgás megítéléséhez lehetőleg harmonic imaging módot használjunk. Falmozgáson a falak szisztolés vastagodását értjük. 2002-ig az Amerikai Echokardiográfiás Társaság (ASE) által elfogadott 16 szegmentumos beosztást alkalmaztuk (12). Az új ajánlás (13) 17 szegmentumos beosztást tartalmaz. A beosztás célja az echokardiográfiás, az izotópos és a koronarográfiás vérellátási területek egymásnak való megfelelése. A 17. szegmentum maga a csúcs, a négyféle fal (septalis, anterior, laterális és inferior) 3-3 részre oszlik: bazális, középső és apicalis. Nincs posteriornak nevezhető falrészlet. A metszeteket rövid tengelyű, hossztengelyű és horizontális hossztengelyű síkoknak nevezzük. Noninvazív hemodinamika
Számítások, mérések, képletek
9
Stenosisok Aortastenosis 1. Csúcsgradiens = maximális pillanatnyi gradiens a bal kamra és az aorta között. ∆P = 4xV2 2. Átlaggradiens = a 4xV2-ek átlaga. Komputer számítja ki planimetrizálás után. 3. Aortaárea-számítás a kontinuitásegyenlettel. Aortainsufficientia nem befolyásolja. A*V = A1*V1 A = A1*V1 V 2 A = D *π * V1= D2 * 0,785 *V1 4 V V Ahol A = aortaszájadék A1 = kiáramlási pálya keresztmetszetének területe az aortabillentyűk alatt D = kiáramlási pálya átmérője (szisztolés) V1= kiáramlási sebesség (PD) V = maximális sebesség az aortaszájadékon keresztül (CW) Egyéb kiáramlási obstrukciók Coarctatio aortae: csak akkor szignifikáns, ha diasztolés gradiens is van. Subvalvularis aortastenosis HOCM: a gradiensmérés indirekt módszere: Gradiens = szisztolés vérnyomás – (4V2(MI) + 15 Hgmm), ha 15 Hgmm-t veszünk bal pitvari nyomásnak. A pulmonalis stenosis lehet valvularis vagy infundibularis. Mitralis stenosis 1. Átlaggradiens = a 4*V2-ek átlaga. Komputer számítja ki planimetriával. 2. Mitralis área a nyomásfelezési idő (PHT) alapján Área = 220 PHT A PHT egyszerű számítása: PHT = 0,29 decelerációs idő Komputerprogram számítja a PHT-t és az areát is. • Befolyásolja az área értékét a bal kamrai distensibilitás (diasztolés funkció) és az aortainsufficientia (AI esetén a számítás túlbecsüli az areát). • A számítás általában túlbecsüli az areát a 2D-méréshez és a Gorlin-képlettel számítotthoz képest. • Előnye, hogy nem befolyásolja a mitralis insufficientia és a perctérfogat. 3. Mitralis área a kontinuitásegyenlet alapján: A(M)*TVI(M) = A (ao) * TVI (ao) 10
A(M)= A(ao) * TVI (ao) TVI (M) ahol A(M) = mitralis área TVI (M) = mitralis time velocity integral (CW) A (ao) = balkamra-kiáramlási keresztmetszet áreája (szisztoléban) TVI (ao) = bal kamrai time velocity integral (PD) Aortainsuff. esetén pulmonalis verővolument számoljuk: D (p) = a pulmonalis anulus átmérője közvetlenül a billentyű eredése alatt (sziszt.) TVI(p) = pulmonalis time velocity integral (PD) Műbillentyűk • Aorta-műbillentyű Csúcsgradiens és átlaggradiens. • Mitralis műbillentyű Átlaggradiens és área. A nyomásfelezési idő az áreaszámításban csak önkontrollos megítélésre alkalmas, az área korrekt számítása a kontinuitásegyenlettel történik. • Tricuspidalis műbillentyű Átlaggradiens. Insufficientiák A regurgitatiók fokának megítélésére kvalitatív és kvantitatív módszerek szolgálnak. (14) Kvalitatív súlyossági jelek 2D echóval a tág, volumenterhelt bal kamra és a rupturált billentyű, MI esetén a tág bal pitvar is. Szemikvantitatív súlyossági jelek MI esetén a 8 cm2-nél nagyobb jet área, az E/A arány >1, a tüdővénákban szisztolés reverz flow. AI esetén a holodiastolés reverz áramlás az aorta descendensben. Kvantitatív súlyossági jelek Egyszerű mérések: AI esetén a jet/kiáramlási traktus szélességi arány súlyos AI esetén >65%, közepes AI: 25–64%, enyhe AI<25%. A jet hosszúságának nincs jelentősége. Az AI jet nyomásfelezési ideje (PHT) súlyos AI esetén <200 ms, közepes AI esetén 200–500 ms, enyhe AI esetén >500 ms. MI esetén A vena contracta súlyos MI esetén ≥0,7 cm, enyhe MI: <0,3 cm. 11
Számítások Két módszert használunk: 1. Volumetriás regurgitatiós volumen (RV), regurgitatiós frakció (RF) és effektív regurgitatiós área (ERO). Az RV-számítás a szájadékokon áthaladó verővolumenek (SV) mérésén alapul: A x TVI, ahol A a szájadék területe D2 * π = D2*0,785 2 TVI az idősebesség integrálja AI esetén RV = aortás verővolumen – előremenő mitralis verővolumen RF = RV aortás verővolumen MI esetén RV = mitralis verővolumen – előremenő aortás verővolumen RF =
RV aortás verővolumen ERO = RV/TVI (reg. jet) 2. PISA vagy flow konvergenciás módszer a pontosabb. A PISA alapelve az, hogy a regurgitáló szájadékhoz tartó áramlás sebessége felgyorsul és koncentrikus hemisphaeriumokat hoz létre. Az első lépés a Nyquist-limit csökkentése kb. 30 cm/s-ra, így kapjuk az ún. alias sebességet (Va), mérjük a hemisphaerium radiusát (r), az MI csúcssebességét (V) és az idősebesség integrálját (TVI(MI) ). ) ERO = (6,28* r2 *Va)/V RV = ERO*TVI(MI) Súlyossági jelek a számítások alapján: • Súlyos MI - PISA r≥1 cm2 - RV≥60 ml - RF≥50% - ERO≥0,4 cm2 • Súlyos AI - RV≥60 ml - RF≥50% - ERO≥0,3 cm2
12
Perctérfogat (CO) Balkamra-kiáramlási pályán mérve: CO = AxTVIxHR A – a kiáramlási pálya keresztmetszete A cm2 = D2*π = D2*0,785 2 TVI cm – a kiáramlási time velocity integral (PD) a csúcsról Söntszámítás Qp/Qs ASD, VSD (posztinfarktusos VSD is) Qp: pulmonalis verőtérfogat • Jobbkamra-kiáramlási Qp = D(p)2*0,785*TVI(p) Qs: aorta-verőtérfogat • balkamra-kiáramlási Qs = D(a)2*0,785*TVI(a) Botall Qp = mitralis verőtérfogat Qs = pulmonalis verőtérfogat Nyomások Jobb kamrai szisztolés nyomás (JKP) egyenlő a pulm. szisztolés nyomással (SAP), ha pulmonalis stenosis nincs. 1. A tricusp. insufficientia (TI) max. sebességéből (V) JKP = SAP = 4*V2(TI) + jp. nyomás 5 Hgmm, ha az IVC szűk (10 Hgmm, ha IVC<20 mm, de belégzésre 50%-kal szűkül 15 Hgmm, ha IVC 21–25 mm, 20 Hgmm, ha IVC>25 mm) 2. VSD esetén sönt flow max. sebességéből (V) kapjuk a bal kamra és a jobb kamra szisztolés nyomáskülönbségét. SAP = szisztémás szisztolés vérnyomás – 4*V2(TI) Pulmonalis diasztolés nyomás
13
1. A pulmonalis insufficientia (PI) végdiasztolés sebességéből (V) számítjuk a pulmonalis diasztolés nyomást. Pulmonalis diasztolés nyomás = 4*V2(PI) + jp. nyomás ) 2. DBP maximális diasztolés sebességéből (V) kapjuk az aorta- és a pulmonalis diasztolés nyomás különbségét. Pulmonalis diasztolés nyomás = szisztémás diasztolés vérnyomás – 4*V2(PI) Pulmonalis középnyomás 1. A pulmonalis kiáramlási görbe akcelerációs idejéből (ACT) Pulmonalis középnyomás = 79 – 0,45 x ACT 2. A PI max. sebességéből (V) Pulmonalis középnyomás = 4*V2(PI) + 2 0,7 Bal kamrai diasztolés nyomás AI-ból: diasztolés vérnyomás – 4*V2 (AI) ) Bal pitvari nyomás MI-ből BP-nyomás = szisztémás szisztolés vérnyomás – 4*V2(MI) Bal kamrai szisztolés funkció 1. Ejekciós frakció (EF) M-mód: EF = Dd2 – Ds2 Dd2 Korrekció a csúcs mozgása alapján (Quinones szerint): • Normális: +7% • Hipokinetikus: +3% • Akinetikus: +0 • Dyskineticus: –3% • 2D: módosított Simpson-szabály • Normális EF≥55%, MI esetén ≥60% • Balkamra-diszfunkció: EF≤40% 2. Perctérfogat (lásd előbb) 3. Falmozgás score-indexe A 17 szegmentumos beosztás szerint minden falrészlet score-értéket kap a falmozgás (falvastagodás) alapján: 1 – normokinézis; 2 – hipokinézis; 3 – akinézis; 14
4 – dyskinesis. A score-index egyenlő az egyes score-ok összege, osztva az értékelt szegmentumok számával. Az index 1,5 felett csökkent globális balkamra-funkcióra utal. Bal kamrai diasztolés funkció 1. Csúcsi négyüreg-metszetből PD-vel – E sebesség, A sebesség, E/A arány, decelerációs idő 2. Csúcsról CW-vel vagy PD-vel – IVRT Relaxációs funkciózavar • Kis E, nagy A, E/A≤1 • Decelerációs idő >240 ms • IVRT>100 ms Restriktív funkciózavar • Nagy E, kis A, E/A>1,0 vagy E+A fúzió • Decelerációs idő <150 ms • IVRT<60 ms A constrictio a restriktív funkciózavartól azzal különíthető el, hogy a mitralis E-hullám belégzésre csökken. Májvénagörbék: • Normális: nagyobb szisztolés (S), kisebb sebességű diasztolés (D) anterograd flow, légzésre alig változik, csekély reverz flow-k. • TI: enyhe-közepes: kisebb szisztolés anterograd flow, esetleg késő szisztolés reverz flow; súlyos: holosystolés reverz flow. • Jobb kamrai diasztolés diszfunkció: a diasztolés anterograd flow csökken, súlyos esetben megszűnik. • Restriktív funkciózavar: nagy reverz flow a késő szisztoléban és a preszisztoléban, mely belégzésre tovább nő. A szisztolés flow kisebb, mint a diasztolés. • Constrictio: kilégzésben az anterograd diasztolés flow csökken, a reverz flow-k nőnek. Tüdővénagörbe: • normálisan S/D≥1,0 • Relaxációs zavar: S/D>1,5 • Restriktív zavar: S/D<1 Tei-index: mitralis v. tricuspidalis záródástól nyitódásig tartó idő mínusz ejekciós idő osztva az ejekciós idővel, a bal, ill. jobb kamra myocardialis teljesítményét méri, normálisan <0,4 (15). Balkamra-hipertrófia 15
Falvastagság ≥12 mm Massza = 1,05 [(Dd+IVS+Hf)3 – Dd3]/tf férfi >130 g/m2 nő >110 g/m2 Transoesophagealis echokardiográfia (TEE) A TEE jelentősége A TEE szemiinvazív vizsgálat, ezért csak speciális indikációkban végzendő (l. alább). A TEE előnye abból következik, hogy a vizsgálófej közvetlenül a szív mögött helyezkedik el, ezért főleg a hátsó struktúrák és a mellkasi aorta leképzésében múlja felül a TTE-t, de olyankor is, ha nincs megfelelő praecordialis TTE-ablak. A magasabb ultrahang-frekvencia nagyobb felbontóképességet tesz lehetővé. A TEE végzésének feltételei: A)
Személyi (lásd ott)
B)
Tárgyi, biztonságossági
• Multiplan transzducer • Az előírásnak megfelelő tisztítás, sterilizálás (20 perc Cidex) • Beteg-beleegyezési nyilatkozat, beszélgetés a beteggel • 4 órás éhgyomor • Vénabiztosítás • Központi oxigén és szívó • Pulzoximéter • Folyamatos EKG-monitorozás • Folyamatos video- vagy digitális regisztrálás • Sürgősségi tálca • Helyi érzéstelenítés lidocain spray-vel • 0,3 mg atropin, ha nincs kontraindikáció vagy tachycardia • Iv. szedatívum: 2–10 mg iv. Seduxen v. Dormicum orvos jelenlétében • A beteg teljes ébredéséig az orvos jelen van és megfigyeli a beteget • TEE után 2 óra koplalás, 12 órán át nem vezethet • Instabil beteg (pl. akut aortadissectio) TEE-vizsgálata az intenzív osztályon történik Vizsgálati metszetek A) Oesophagealis metszetek B) Transgastricus metszetek C) Aortás metszetek (hossz- és rövid tengelyű) Stressz-echokardiográfia (16) 16
A stressz-echokardiográfia képalkotással kombinált terheléses vizsgálat. A terhelés lehet fizikai vagy farmakológiai (lásd Kardiológiai Útmutató). A farmakológiai, ezen belül a dobutaminstresszteszt (DSE) előnye a könnyebb technikai kivitelezhetőség (a vizsgáló és a beteg szempontjából egyaránt) és az ischaemia mellett az életképesség kimutathatóságának lehetősége. A továbbiakban a DSE-ről lesz szó. Feltételek A) Személyi Nincs szabályozva, de tapasztalt (2. szintű) echokardiográfiás elméleti képzést követően legalább 50 ellenőrzött vizsgálat után. Szakasszisztens, aki resuscitatióban is jártas. B) Tárgyi • Az echókészülékben harmonikus mód, négyosztatú monitor. • Vénabiztosítás • Infúziós pumpa • Folyamatos EKG-monitorozás és vérnyomásmérés • Készenléti tálca • Defibrillátor • Folyamatos video- vagy digitális felvétel A vizsgálat menete Alapvizsgálatok Metszetek: rövid és hosszú parasternalis csúcsi kétüregi, négyüregi Ischaemia kimutatásra: Dobutamin • 5 µg/kg/min 3 perc • 10 µg/kg/min 3 perc • 20 µg/kg/min 3 perc • 30 µg/kg/min 3 perc • 40 µg/kg/min 3 perc Végpontok: • új falmozgászavar; • 2 mm ST-depresszió; • vérnyomás 220/120 Hgmm; • súlyos ritmuszavar; • angina. A DSE kombinálható: 17
• kontrasztechóval; • DTI-vel; • perfúziós szcintigráfiával. A következő két speciális technika klinikai hasznossága ugyan már bizonyítható, de az ajánlás szintjét még nem érte el (2). Kontraszt-echokardiográfia (MCE) A kontraszt-echokardiográfia két módszert foglal magába: 1. Bal kamrai kontraszt-echokardiográfia. Célja a jobb endocardium felismerése és ezzel a bal kamrai volumenek és funkció pontosabb mérése. 2. Myocardialis kontraszt-echokardiográfia (MCE). Cél: a microvascularis integritás megítélése. Feltételek: A) Személyi MCE-ben elméleti képzésben részesült és gyakorlati jártasságot szerzett orvos. Szakasszisztens, aki jártasságot szerzett a MCE technikájában. B) Tárgyi • Harmonikus képalkotás. • Kontrasztechóprogram a készülékben. • Kontrasztanyag: Levovist, Optison vagy Sonoview. Indikációk • Thrombolysis után no-reflow kimutatása, rescue PCI-indikáció. • Balkamra-diszfunkció esetén életképesség kimutatása (hibernáció). Szöveti Doppler (DTI) pulzatilis módszer A DTI lehet pulzatilis vagy színes Doppler-technika, nagy energiájú, de alacsony sebességű jelek ábrázolására, és ezáltal a myocardiumkontrakció és -relaxáció sebességének mérésére alkalmas. Cél: a regionális és globális szisztolés és diasztolés myocardialis funkció értékelése. Feltételek: Személyi feltételek DTI-ben szerzett elméleti ismeretek (irodalmi tájékozottság), gyakorlat. 18
Tárgyi feltételek Készülékben DTI-program. Indikációk Lehetséges indikációk: • Nyugalmi globális diasztolés funkció értékelése. A mitralis anulusban mért diasztolés sebesség (Ea) minden típusú diasztolés diszfunkció esetén csökkent, kivéve a constrictiót, ahol fokozott. A mitralis E/anularis Ea arány növekedése alkalmas az emelkedett bal kamrai töltőnyomás megítélésére. • DSE-vel kombinálva a regionális ischaemia és életképesség kvantitatív megítélése. Intracardialis echokardiográfia (ICE) A rádiófrekvenciás ablatio vezérlésére használt módszer, egyelőre II/a osztályú indikáció (11). Intraoperatív echokardiográfia (IOE) Felnőttkorban az IOE intraoperatív TEE-t jelent. Magzati echokardiográfia A magzati echokardiográfia jelentősége A szívfejlődési rendellenességek (SZFR) incidenciája 1%-ra tehető az élve születettek között. Azonban a születés előtt elhaltaknál az SZFR-incidencia magasabb, sokkal súlyosabb, komplex laesiók fordulnak elő. A SZFR-ek lehetnek izoláltak vagy kromoszóma-rendellenességek, teratogén ártalmak és multiplex malformációs szindrómák részeként fordulnak elő. Az utóbbi esetekben az ismétlődési kockázat az alapdefektus kóreredetétől függ. Az SZFR-ek intrauterin felismerését az echokardiográfiás technika rohamos fejlődése tette lehetővé. A gépek felbontóképességének javulása, a Doppler-technika bevezetése lehetővé tette az emberi magzati szív komplett anatómiai és cardiovascularis fiziológiai vizsgálatát. Napjainkig szinte már minden SZFR-t in utero diagnosztizáltak. A magzati echokardiográfia időpontja A magzati szív már a 10. héttől láttatható, de az anatómia pontosan a 17–18. terhességi héttől vizsgálható. Ilyen módon a „tervezett” elektív vizsgálatok optimális időpontja a 18–24. terhességi hét. A harmadik trimeszteri vizsgálatokat már megnehezíti a magzati pozíció (gerincoszlop gyakrabban van elöl) és a bordák kalcifikálódása. A vizsgálat megbízhatóságának feltételei Nagy felbontóképességű echokardiográfiás készülék, 5 MHz-es és 3,5 MHz-es transzducer, Mmód, pulzatilis, folyamatos hullámú és színes Doppler-lehetőség. A vizsgálónak csecsemő- és 19
gyermek-echokardiográfiában igen jelentős gyakorlatú gyermekkardiológusnak kell lennie. Önálló vizsgálat előtt 200 magzati echokardiográfiás vizsgálatban kell részt vennie nagy forgalmú osztályon gyakorlott vizsgáló mellett. A vizsgálat helye gyermek-echokardiográfiás centrum. Ennek definiálása az echokardiográfiás kollégiumi protokollban szerepel. Ettől való eltérés csak kivételes esetben – szakmai, állandó konziliáriusi kontroll mellett – lehetséges. Videorögzítési lehetőség alapfeltétel. Azonnali diagnózis, kóros lelet esetén legfeljebb terhességi időtől függően néhány napon belüli ismételt vizsgálat – és így a szülői tájékoztatás – alapkövetelmény. A magzati szív vizsgálatának menete 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
A magzati pozíció meghatározása. Hasi situs meghatározása vena cava inferior és aortapozíció megállapítása mellkasi keresztmetszeti képen. Négyüregi metszet, atrioventricularis kapcsolat meghatározása, crux cordis vizsgálata. Bal kamrai hosszmetszet-ventriculoarterialis kapcsolat megítélése. Nagyérsíkú keresztmetszeti kép. Ductalis metszet. Aortaív vizsgálata. A fenti síkok alkalmazásával a szegmentális diagnosztika alkalmazandó a situs meghatározására, az atrioventricularis kapcsolat és a ventriculoarterialis kapcsolat meghatározására. Ezt követi a cardiomegalis megítélése a cardiothoracicus ratio meghatározásával. Kvalitatív és kvantitatív Doppler-echokardiográfia, atrioventricularis insufficientiák megítélése és stenosisok kvantifikálása a vizsgálómódszer szabályai szerint. Ritmuszavar esetén M-mód echokardiográfia az AV-szinkronitás – kamrafunkció mérésére.
Protokollok diagnózisok szerint Billentyűhibák (natív) AS: • balkamra-hipertrófia; • aortabillentyű-morfológia: mész, bicusp.; • aorta ascendens max. átmérője; • csúcs- és átlaggradiens csúcsról és Pedof transzducerrel a jobb parasternalis ablakból, esetleg subcostalisan; • áreaszámítás; • társvitiumok; • nyomások; • IVC; • balkamra-funkció. AI: • aortabillentyű-morfológia: mész, bicusp., ruptura; 20
• dissectio?; • aortagyök és ascendens méretei; • AI foka színes Dopplerrel parasternalis hossz- és rövid, csúcsi ötüregi metszetből; • AI decelerációs idő; • diasztolés reverz flow suprasternalis metszetből; • nyomások, társvitiumok, IVC; • balkamra-funkció. MS: • mitralis billentyűmorfológia: mész foka, helye, mellső vitorla mobilitása; • mitralis área planimetriával; • mitralis átlaggradiens, mitralis área Dopplerrel; • MI, társvitiumok; • nyomások, IVC; • bal pitvari thrombus?; • balkamra-funkció. MI: • mitralis billentyűmorfológia: reumás, meszes, prolapsus mellső-hátsó, ínhúrruptura, normális (funkcionális); • MI foka színes Dopplerrel színes área alapján; • MI foka regurgitatiós volumen és frakció alapján; • MI jet iránya; • előremenő perctérfogat; • nyomások; • társvitiumok, IVC; • balkamra-funkció. TI: • tricusp. billentyűmorfológia: ép (funkcionális); reumás, ruptura, Epstein; • nyomás; • perctérfogat; • IVC; • társvitiumok; • jobbkamra-funkció; • funkcionális TI esetén anulusméret. Infektív endocarditis TTE: • natív billentyűvegetáció, a vegetáció mérete, mobilitása; • a többi billentyűn vegetáció; • regurgitatio oka (ruptura, fenesztráció), foka; • nyomások; • alapbetegség: az érintett billentyű morfológiája; • aorta-műbillentyű leak, insuff. foka; • műbillentyű-gradiens; 21
• PF; • balkamra-funkció. TEE: • meszes, reumás billentyűvegetáció; • műbillentyű-vegetáció, mérete, mobilitása; • mitralis paravalvularis leak, insuff. oka; • paravalvularis abscessus, pseudoaneurysma; • fisztula; • fenesztráció. Műbillentyű-diszfunkció TTE: • Műbillentyű-gradiens; • Paravalvularis AI. TEE: • műbillentyű-trombózis; • műbillentyűzáró elem mozgása; • mitralis műbillentyű leak, foka. Congenitalis szívhibák ASD TTE: • jobbszívfél-tágulat; • ASD helye (típusa), mérete; • bal-jobb sönt, mértéke színes Dopplerrel; • nyomások; • ASD-I esetén mitralis cleft, MI foka; • mitralis prolapsus; • TI, foka. TEE: • ASD helye (típusa) mérete; • tüdővéna-beszájadzás; • jobb-bal sönt kontrasztechóval; • jobbkamra-kiáramlási pálya mérete. Fallot-tetralógia – nem operált: • subaorticus VSD kimutatása; • aorta-dextropozíció mértéke; • infundibularis stenosis leírása, gradiens; • pulmonalis billentyűmorfológia, anulus mérete, csúcsgradiens; 22
• suprasternalis nézetből pulm. jobb ág mérete; • AI. Fallot-tetralógia söntműtét után: • systemopulmonalis sönt kimutatása CW Dopplerrel; • max. sziszt.-diasztolés gradiensből pulmonalis nyomás számítása; • kiáramlási gradiensből pulmonalis szisztolés nyomás számítása. Fallot-tetralógia rekonstrukció után • reziduális VSD; • reziduális kiáramlási gradiens(ek); • pulmonalis nyomás kalkulációja; • kamrafunkciók; • AI. VSD: • helye (típusa), mérete; • bal-jobb sönt flow sebességből jobbkamra-nyomás számítása; • egyéb nyomások; • Qp/Qs; • társvitiumok (AI, PS, TI). Epstein-anomália: • tricuspidalis septalis vitorla eredésének eltolódása a cruxtól mm-ben; • a valódi és az atrializált jobb kamra hosszátmérőjének aránya; • TI foka; • nyomás; • IVC. Pulmonalis embólia, pulmonalis hipertónia: • jobbszívfél-tágulat; • bal kamrai D-jel; • nyomások; • TI foka; • perctérfogat; • IVC; • intracardialis forrás; • TEE: embolus a proximalis pulmonalis artériákban, foramen ovale nyitott-e? Intracardialis forrás. Aortadissectio: • aortagyök és ascendens átmérője; • Intimaflap?; 23
• hasi aortadissectio?; • PF, tamponád, IVC; • AI; • TEE: - belépési nyílás(ok); - dissectio típusa; - AI mechanizmusa; - coronariák viszonya az állumenhez; - állumen-áramlási viszonyok, thrombus. HOCM: • valamennyi fal vastagságának 2D-mérése; • intraventricularis gradiens (bal, jobb kamrai); • MI; • diasztolés funkció meghatározása. Szívtumor (bal pitvari myxoma): • myxoma alakja, mérete; • tapadási helye; • mitralis v. tricuspidalis szájadék obstrukciója, gradiens; • nyomások; • TEE: pontos morfológia, embóliaveszély, egyéb szívüregek. Embóliaforrás: • AMI vagy DCM esetén bal kamrai thrombus, mérete, mobilitása, helye; (TTE), fülcsethrombus (TEE); • pitvarfibrilláció, mitralis vitium esetén fülcsethrombus, spontán echókontraszt (TEE); • műbillentyűthrombus mérete, mobilitása (TEE); • natív billentyűvegetáció, mérete, mobilitása (TTE, TEE); • műbillentyű-vegetáció mérete, mobilitása (TEE); • szívtumor helye, mérete, embóliaveszélyes morfológiája (TTE, TEE); • idegentest- (pacemakerelektróda, kanül) thrombus, vegetáció mérete, mobilitása (TEE); • paradox intracardialis thrombus (TEE); • aortatrombotikus plakk (TEE). Szívelégtelenség: • szisztolés, diasztolés balkamra-funkció; • pulm. nyomás; • IVC; • pleuralis folyadék; • funkc. TI, MI; • alapbetegség.
24
Ajánlások Az echokardiográfiás vizsgálat I. osztályú indikációi Billentyűhibák Stenosisok: • diagnózis, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika; • klinikai változás esetén ismétlés; • terhesség alatt ismétlés; • panaszmentes betegek kontrollvizsgálata súlyos stenosis esetén (6 hó). Insufficientiák: • diagnózis, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika; • enyhe-közepes insufficientia, de változó klinikai tünetek esetén kontroll; • súlyos insufficientia, panaszmentes beteg kontrollvizsgálata (6 hó); • terhesség alatt kontroll; • gyógyszeres kezelés hatása a kamrafunkcióra. Mitralis billentyűprolapsus morfológiája, IE-profilaxis indikációja Infektív endocarditis: • diagnózis, billentyűhiba-kimutatás, súlyosság, kamrafunkció, hemodinamika; • szövődmények (abscessus, sönt stb.) (TEE); • magas rizikó esetén (aortalokalizáció, virulens kórokozó, perzisztáló láz és bacteriaemia, klinikai progresszió, súlyos hemodinamika) kontroll; • alapos klinikai gyanú negatív hemokultúra esetén. Műbillentyű-endocarditis (TEE): • diagnózis, hemodinamika, kamrafunkció; • szövődmények (abscessus, sönt stb.); • magas rizikó esetén kontroll; • negatív hemokultúra; • ismeretlen eredetű bacteriaemia. Intervenció vagy műtét előtt billentyűhibáknál: • intervenció vagy műtét optimális időpontjának meghatározása a balkamra-funkció alapján; • a beavatkozás típusának megválasztása (mitralis ballonplasztika, mitralis plasztika vagy műbillentyű); • ballonvalvuloplasztika feltételeinek megítélésére; • műbillentyű-diszfunkció és oka (thrombosis, paravalvularis leak, vegetáció) és nem obstruktív trombózis gyanúja (pl. inadekvát antikoaguláns kezelés) (TEE). Mellkasi fájdalom: 25
• mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisa; • akut ischaemia gyanújakor a fájdalom alatt, ha az EKG nem diagnosztikus; • aortadissectio gyanúja esetén; • súlyos hemodinamikai instabilitás esetén. AMI és egyéb akut coronariaszindróma: • ha standard módszerekkel nem tisztázható (nem diagnosztikus EKG) az AMI fennállása, helye, kiterjedése; • kiindulási (baseline) balkamra-funkció megítélésére; • inferior AMI esetén a jobb kamrai AMI diagnózisára; • mechanikai komplikációk (septumruptura, szabadfali ruptura, papillaris izomruptura) és bal kamrai thrombus kimutatása; • bal kamrai thrombus kimutatására embólia után vagy a további antikoaguláns terápia indikációjához (l. később); • infarktusnagyság megítélése; • balkamra-funkció vizsgálata a kórházi kezelés során az optimális terápia megválasztásához; • kibocsátás előtti stresszechó a provokálható ischaemia megítélésére, ha a terheléses EKG nem informatív (l. később); • életképesség kimutatására (DSE) (l. később). Krónikus ISZB: • nyugalmi balkamra-funkció értékelése; • életképesség (kontraktilis rezerv) bizonyítása revascularisatio tervezéséhez balkamradiszfunkció esetén (DSE) (l. később); • ischaemia kimutatása (DSE), ha az EKG nem diagnosztikus vagy a beteg fizikailag nem terhelhető, az izotópos terhelés alternatívájaként (l. később); • PTCA előtt az ismert coronarialaesio funkcionális jelentőségének megítélésére DSE (l. később); • Balkamra-funkció követése balkamra-diszfunkció esetén a beteg terápiás vezetéséhez. Szívelégtelenség gyanúja (dyspnoe, lábdagadás): • szívelégtelenség igazolása vagy kizárása, cardiomyopathia típusa (szisztolés vagy diasztolés), foka; • prognosztikus információk (EF, töltőnyomás, pulmonalis nyomás); • cardiomyopathia gyanú esetén a diagnózis felállítása: DCM, HCM, RCM. Pericardialis betegségek: • pericardialis folyadék kimutatása, mennyisége, kizárása; • haemopericardium kimutatása (szabadfali ruptura, dissectio, posztoperatív, trauma); • tamponád igazolása; • pericardiocentesis technikai feltételei és monitorozása; • posztoperatív láz esetén postthoracotomiás szindróma; 26
• constrictio igazolása. Szívtumorok és thrombusok: • diagnózis; • műtéti indikáció és sürgősség; • myxoma embóliaveszélyessége (TEE); • antikoaguláns terápia szükségessége; • malignus betegségekben, ha kardiális érintettség valószínű; • myxomarecidíva lehetősége miatt posztoperatív követés; • paracardialis tumor gyanúja (TEE). Nagyerek: • aortadissectio (TEE); • aortaaneurysma (TEE); • aortaruptura (TEE); • aortagyök-dilatáció mérése és követése Marfan-szindrómában (TTE); • aortadissectio posztoperatív követése szövődmény vagy progresszió gyanúja esetén (TEE); • Marfan-szindróma családszűrése (TTE); • vena cava inferior tágasság szívelégtelenség gyanúja vagy pericardiumbetegség esetén. Pulmonalis hipertónia: • diagnózis, nyomásmérés, jobbszívfél-elégtelenség, perctérfogatmérés; • thromboemboliás ok kimutatása a jobb szívfélben vagy a főágakban (TEE); • követés. Akut pulmonalis embólia (PE): • masszív PE igazolása, kizárása, centrális thrombus kimutatása (TEE), terápia megválasztása; • jobb szívfélben embóliaforrás kimutatása (TTE v. TEE), paradox thromboembolus kimutatása. Hipertónia-betegség: • terápiás döntéshez annak eldöntése, hogy van-e hipertrófia; • szívelégtelenség gyanúja esetén. Embóliaforrás keresése (TTE/TEE): • perifériás embólia esetén; • cardioemboliának megfelelő stroke (nem lacunaris infarktus) esetén, ha van terápiás konzekvenciája és carotisokklúzió kizárható. Aritmia: • pitvarfibrilláció esetén; 27
• malignus ritmuszavar vagy abortált szívhalál után; • ablatio előtt; • syncope után. Cardioversio előtt (CV) TEE: • hemodinamikai instabilitás miatt sürgős CV előtt; • ha nincs mód a standard antikoaguláns kezelésre vagy az inadekvátnak bizonyul; • ha az antikoaguláns kezelés kontraindikált; • az antikoaguláns előkezelés lerövidítésére; • előző embólia vagy kimutatott bal pitvari thrombus esetén. Felnőtt congenitalis szívbeteg Az echokardiográfia lehetővé teszi a műtéti beavatkozásokat előzetes szívkatéterezés nélkül számos congenitalis szívhiba esetén; az intervenciós terápia nélkülözhetetlen segítője. • Congenitalis szívhiba gyanúja; • ismert congenitalis szívhiba követése, műtéti indikáció eldöntése; • operált congenitalis szívhiba-residuumok, progresszió, következmények, palliatív sönt megítélése; • pulmonalis hipertónia gyanúja, követése; • intervenciók előtt (pulmonalis anulus, ASD mérése); • társult anomáliák, diagnózisa, IE-profilaxis indikációja; • a coronariák eredésének és kezdeti lefutásának ábrázolása, szükség esetén TEE-vel. Egyéb indikációk: • családszűrés genetikusan átvihető betegségekre; • potenciális transzplantációs donor szűrése; • cardiotoxicus kemoterápia előtt és annak során ismételve. Kritikus állapot, trauma: • hemodinamikai instabilitás intenzív osztályon, intraop., posztop.; • tompa vagy penetráló mellkasi trauma; • aortaruptura veszélye (decelerációs vagy ütés); • katéter, guidewire, PM-elektróda, centesistű okozta sérülés gyanúja. A stressz-echokardiográfia I. osztályú indikációi 1. 2. 3.
Akut infarktus után 2–10 nappal DSE az életképtelen és a stunned myocardium elkülönítésére. Akut infarktus után, kibocsátás előtti stresszechó ischaemia kiválthatóságának és annak mértékének kimutatására, ha az alap EKG nem diagnosztikus (balszár-blokk, WPW, digitálisz, >1 mm ST-depresszió, pacemaker). Az életképesség megítélése DSE-vel balkamra-diszfunkció esetén a revascularisatio lehetséges hatásának értékeléséhez. 28
4. 5. 6. 7. 8.
Krónikus ISZB-nél stresszechó a revascularisatio tervezéséhez, ha a coronarialaesio funkcionális súlyossága ismeretlen. Krónikus ISZB-nél az ischaemia diagnózisára, ha az EKG nem diagnosztikus. A hibernált myocardium diagnózisára krónikus ISZB-nél. Revascularisatio után stresszechó a restenosis megítélésére atípusos és típusos panaszok esetén. Nem kardiális műtét előtti rizikóstratificatio.
Nem I. osztályú, de általánosan elfogadott indikáció: DSE a kontraktilis rezerv megítélésére alacsony gradienssel és balkamra-diszfunkcióval járó aortastenosisban vagy szívelégtelen betegnél. A TEE I. osztályú indikációi • Natív billentyűendocarditis vagy annak alapos gyanúja, ha a TTE negatív, vagy pozitív, de magas a rizikó (lásd infektív endocarditis protokollja), illetve közvetlenül műtét előtt vagy embóliarizikó megítélésére, ha az infekció még nem gyógyult (<10 nap). • Műbillentyű vagy idegen test, pl. PM-elektróda endocarditise vagy gyanúja. • Mitralis műbillentyű paravalvularis insufficientia gyanúja. • Mitralis ballonvalvuloplasztika előtt a bal pitvari thrombus kizárására. • Mitralis műbillentyű-trombózis gyanúja (obstruktív vagy nem obstruktív) és a terápia monitorozása. • Embóliaforrás keresése, ha a TTE negatív és van terápiás konzekvencia (antikoaguláns terápia, műtét, PFO-zárás). • Intracardialis thrombus és tumor elkülönítése. • Bal pitvari myxoma műtéti sürgősségének eldöntése, malignitas gyanújának eldöntése. • Aortadissectio vagy annak gyanúja (anuloaorticus ectasia esetén is). • Akut masszív tüdőembólia a pulmonalis főág thromboembolusai, esetleg paradox embolus kimutatására. • Instabil hemodinamikai állapot, ha a TTE nem informatív. • Intraoperatív megítélés mitralis plasztika, műbillentyű-sutura, egyéb rekonstrukció után. • ASD preoperatív kivizsgálása vagy ASD gyanúja, intervenciós zárás előtt. • Cardioversio előtt, ha az antikoaguláns kezelés elégtelen. • Pulmonalis hipertónia, centrális pulmonalis trombózis kimutatására. • Rossz TTE-ablak, vagy ha TTE alapján a klinikai teendők nem ítélhetők meg. Kontraindikációk (relatív): • Nyelőcsőstrictura, irradiáció utáni állapot. • Nyelőcsőtumor. Az IOE I. osztályú ajánlásai 1. 2.
Súlyos, életveszélyes hemodinamikai instabilitás, melynek terápiarezisztens. Plasztikai műtét billentyűhibáknál, HOCM-nél, aortadissectiónál.
oka
ismeretlen
és
29
3. 4. 5. 6. 7.
Homograft-implantáció, coronariareimplantáció; Ross-műtét. Congenitalis szívhibák rekonstrukciója. Endocarditisnél, ha a preoperatív echó inadekvát volt vagy perioperatív extenzió gyanúja esetén. Intracardialis eszközök elhelyezése és monitorozása. Pericardiotomia (fenesztráció) után a posterior vagy lokalizált pericardialis folyadék felderítése.
A magzati echokardiográfia I. osztályú ajánlásai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
A magzat rutin (szülészeti) ultrahangvizsgálata során, ha szívrendellenesség gyanúja merült fel. Klinikai vizsgálat vagy szülészeti rutin ultrahangvizsgálat során észlelt magzati tachycardia, bradycardia, tartósan fennálló irreguláris ritmus esetén. Ismert anyai vagy családi rizikótényező esetén – a szülőknél, testvérnél vagy első fokú rokonnál –, ami cardiovascularis betegségek előfordulására hajlamosít. Anyai diabétesznél. Anyai szisztémás lupus erythematosusnál. Magzati differenciálódás szakában őt ért teratogén hatás esetén. A magzat egyéb szervrendszeri rendellenessége esetén – beleértve a kromoszómaanomáliákat is. Transplacentaris kezelés monitorozására. Korábbi, átmeneti, de jelentős aritmia vagy aktuálisan előforduló aritmia esetén.
Az újszülöttkori echokardiográfia I. osztályú ajánlásai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Cianózis, respirációs distressz szindróma, congestiv szívelégtelenség, kóros artériás pulzáció. Szívfejlődési rendellenességgel gyakran társuló kromoszóma- vagy extracardialis anomáliák. Koraszülöttnél, ha a klinikai diagnózis pulmonalis betegségre utal, de a cardiopulmonalis status nem javul a várható ütemben. Szisztémás anyai betegségek, melyeknél az újszülött érintettsége várható. Hangos, kóros szívzörej vagy egyéb kóros kardiális tünet. Cardiovascularis betegséggel társuló vagy dominánsan öröklődő/családtagnál előforduló szindrómában. Szívfejlődési rendellenességgel társuló szindrómában, akár előfordul kardiális tünet, akár nem – azonban sürgős döntéshozatal szükséges az alapbetegség kezelését illetően. Cardiomegalia a radiológiai kép alapján. Dextrocardia, kóros pulmonalis vagy visceralis situs gyanúja a klinikai kép, EKG-, vagy radiológiai lelet alapján. EKG-eltérések, aritmiák, melyek strukturális anomáliákra vagy myocardialis problémára utalhatnak. Szívsebészeti beavatkozás utáni reziduális vagy új anomália, kóros kamrafunkció, pulmonalis hipertónia, thrombus, szepszis, pericardialis folyadék klinikai gyanúja esetén. Pulmonalis hipertónia kezelésének monitorozására. Extracorporalis cardiopulmonalis kezelés (ECMO) indításakor és befejezésekor. 30
14. 15. 16.
Nonimmun magzati hydropsban. Ductus Botalli perzisztens gyógyszeres/műtéti kezelése utáni nyomon követésre. Intervenciós szívkatéterezés javallatának eldöntésére, eredményének lemérésére.
Csecsemő-, gyermek-, serdülőkori I. osztályú echokardiográfiás ajánlások Strukturális szívbetegségek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Atípusos vagy kóros szívzörej, illetve egyéb kóros kardiológiai tünet. Cardiomegalia a röntgenfelvételen. Dextrocardia, kóros pulmonalis vagy visceralis situs klinikai jelei vagy röntgenkép alapján. Szívbetegségben a gyógyszeres vagy műtéti kezelés időpontjának meghatározására. Endovascularis eszközök kiválasztásához, a behelyezés monitorozásához, az intracardialis vagy intravascularis sönt kimutatására, a beavatkozás előtt, alatt és után. A perkután intervenciós szívkatéterezések után közvetlenül. Közvetlen preoperatív vizsgálat a szívsebészeti beavatkozások irányítása és a betegnek, illetve a szülőknek a beavatkozás rizikójának ismertetése céljából. Ismert anomáliánál, ha a fizikális tünetekben változás van. Congenitalis vagy szerzett szívbetegség posztop. vizsgálatában, ha klinikai gyanú van reziduális vagy új anomáliára, kamradiszfunkciónál, pulmonalis hipertenziónál, thrombus, szepszis, pericardialis folyadék gyanújakor. Cardiovascularis anomáliával társuló szindrómánál és a családtagok domináns öröklődésű betegségeinél (pl. Marfan-szindróma, Ehlers–Danlos-szindróma). Genetikusan öröklődő myocardialis betegségeknél, kóros kardiális tünet jelenlététől függetlenül. Alap- és nyomon követési vizsgálatok neuromuscularis betegségeknél, melyeknél ismerten myocardialis érintettség fordult elő. Terhelésre megjelenő mellkasi fájdalom vagy syncope.
Aritmiák/vezetési zavarok: 1. 2. 3. 4. 5.
Aritmia és kóros kardiális tünetek. Aritmia genetikusan meghatározott szívbetegségek családtagoknál (tuberous sclerosis, HCM). Komplett vagy előrehaladott II. fokú AV-blokk. Komplett vagy magas fokú, szerzett AV-blokk. Kezelést igénylő aritmia.
Szerzett cardiovascularis betegségek: 1. 2. 3. 4. 5.
Alap- és kontrollvizsgálat minden gyanús vagy dokumentált Kawasaki-betegnél, myopericarditisnél, HIV-nél vagy reumás láznál. Szív- v. szív-tüdő transzplantáció után – az akut, krónikus rejectio, thrombus és szívnövekedés vizsgálata céljából. Alap- és kontrollvizsgálat cardiotoxicus terápia mellett. Myocardialis betegség klinikai tünetei mellett. Súlyos renalis betegség és hipertenzió. 31
6.
Kardiális transzplantáció donorjánál.
Szerzett cardiopulmonalis betegség: 1. 2. 3.
Pulmonalis hipertónia klinikai tünete. Sebészi intervenció után, orális vagy parenteralis vasodilatatorkezelés kontrolljára pulmonalis hipertónia nyomon követésében. ECMO-kezelés megszüntetése utáni kontroll.
Thromboemboliás betegségek/tumor: 1. 2. 3. 4. 5.
Thromboemboliás történés. Tuberosus scelerosis a családi anamnézisben. Vénás kanül mellett szepszis, cianózis, jobbszívfél-elégtelenség tünete. Szisztémás embolisatio vagy akut hipertenzió jobb-bal söntös és kanülös betegnél. Centrális kanül mellett vena cava superior szindróma.
Gyermekkori TEE I. osztályú ajánlásai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Minden veleszületett vagy szerzett szívbetegségnél, ha diagnosztikus információ nem nyerhető TTE-vel. Szív- és mellkasi műtétek monitorozása és segítése. Katéter/eszköz felvezetésének, behelyezésének monitorozása és segítése, intervenciós katéterezés és RF-ablatio során veleszületett szívbetegségnél. Intraatrialis terelőfolt vizsgálata, ha magas a centrális vénás nyomás – thrombus gyanújakor, pitvartágulatnál, fokozódó cianózisnál, aritmiánál. Intravascularis eszköz behelyezésének hosszú távú nyomon követésekor, thrombus vagy vegetáció gyanúja esetén. Műbillentyűthrombus-vegetáció gyanújakor. Minden endocarditis gyanújakor – ha a TTE-ablak nem megfelelő. Jobb pitvari pulmonalis artéria Fontan connexióban pitvari thrombus kimutatására.
IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. 2.
Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. JACC 1997;29:862–79. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:954–70.
32
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16.
Az Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiuma. Állásfoglalás a korszerű echokardiográfiás ellátás szükségleteiről és szervezéséről. Összeállította: Lengyel M., Csanády M., Kádár K., Medgyesi F., Naszlady A., Nádas I., Perényi T., Rusznák M., Szabóky F. Orv. Hetil. 1987;128:2159–60. Popp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation 1990;81:2032–35. ESC WGE Task Force Report 1995. Pearlman AS, Gardin JM, Martin RP et al. Guidelines for physician training in transesophageal echocardiography. Recommendations of the ASE. JASE 1992;5:187–194. Lengyel M. A transoesophagealis echokardiográfia módszertani ajánlásai. Cardiol. Hung. 1993;23:1–4. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG et al. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur. J. Echocardiogr. 2002;2:8–21. Armstrong WF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11:97–104. Kádár K. Módszertani útmutató a magzati szív echokardiográfiás vizsgálatáról (Országos Kardiológiai Intézet – Kardiológiai Kollégium, 1989). Meyer RA és mtsai. Guideline for physician Training in Fetal echocardiography. J. Am. Soc. Echo. 1990;3:1–8. Schiller NB, Shah PM, Crawford M et al. For ASE Committee on Standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. Recommendations for quantification of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;2:358–67. Cerqueira MD, Weissmann NJ, Dilsizian V et al. AHA writing group. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. Circulation 2002;105:539–42. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003;16:777–802. Tei C, Ling LH, Hodge DO et al: New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function – a study of normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995;26:357–66. Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echokardiográfia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2004/I.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
33
