Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A vállízület elülső instabilitásának fizioterápiás kezelése Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Gyógytornászok Társasága
I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe Mozgásszervi betegségekkel, azok rehabilitációjával foglalkozók 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele • A betegség fizioterápiájának egységes szemlélete a gyógytornász-fizioterapeuta számára, szakmai kompetencia szerint végzett gyógyító megelőző ellátás. • Személyi feltételek: o Főiskolai oklevéllel / diplomával rendelkező gyógytornász, (külföldön szerzett diploma esetén magyarországi akreditáció szükséges). • Tárgyi feltételek: o Szükséges: A fizioterápiához nélkülözhetetlen berendezések és eszközök (kezelőhelyiség, kezelőágy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenállások, tükör) o Ajánlott: Vállmozgató (CPM), Függesztőrács vagy Terapi-Master, tornaterem, balneoterápiás lehetőségek, subaqualis tér, többfunkciós elektroterápiás készülék. 3. Definíció • Az instabilitás a hyperlaxitás, a subluxatio és a luxatio traumás vagy atraumás eredetű megjelenésű formáit jelenti. II. Diagnózis 1. Anamnézis Fizioterápiás anamnézis: • Kórlap tanulmányozása • Tájékozódás a beteg általános állapota felől • Panaszok o Fájdalom (helye, jellege, erőssége – VAS), o mozgáskorlátozottság és funkcionális teljesítmény 2. Fizikális vizsgálatok Fizikális állapot felmérése: Általános állapot meghatározása • Inspectio o felsővégtag helyzete o duzzanat o izomatrophia o deformáltság o funkcionális korlátozottság 1
• o o o o
Palpatio bőr hőmérséklete oedema szöveti feszülés, műtéti heg izomtónus
Mozgásállapot felmérése: • Aktív mozgásvizsgálat o ROM o Izomerő (0-5) • Passzív mozgásvizsgálat o ROM 3. Diagnosztikai vizsgálatok Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok • Konzervatív kezelésnél szükség szerint elvégezzük a stabilitási vizsgálatokat: félelmi teszt, anterior asztalfiók teszt, apprehension teszt, glenohumeralis translatio vizsgálata, halott kar vagy dead arm syndroma • Funkcionális korlátozottság vizsgálata: önellátási képesség • Lehetőség szerint kitöltjük a Rowe score – t, mely a funkcióra, a mozgásra és a stabilitásra kérdez rá. 4. Diagnosztikai algoritmusok Funkcionális diagnózis: A vizsgálatok során tapasztalt • Mozgáskorlátozottság, funkciózavar • Izomatrófia • Fájdalom, nyomásérzékenység • Speciális tesztek pozitivitása 5. Ellátás tervezése Gyógytorna - fizioterápia kezelési terve • A sérülések jelentős részét konzervatívan kezeljük, melynek lényege a viszonylag rövid ideig tartó rögzítés után elkezdett funkcionális utókezelés. Szakszerű repositio után a végtagot időseknél 1 hétig, fiataloknál 3 hétig Gilchrist kötésben rögzítik, a labroligamentaris komplex gyógyulásáig. A fizioterápia célja az izomkontroll kialakítása, a humerusfej dinamikusan stabilizálása érdekében. • Eredménytelen konzervatív kezelés, valamint recidív vállficamnál a műtéti ellátás válik szükségessé. Műtéti megoldásként leggyakrabban a Bankart műtétet végzik, melynek lényege a levált labro-ligamentaris komplex reinsertioja a vápa ventralis pereméhez. • A postoperatív fizioterápiát védelmi fázisokra osztjuk, a kezelés célja a statikus stabilizáló rendszer védelme mellett a dinamikus stabilizátorok funkciójának és erejének a visszaállítása. • A maximális védelmi fázis, a szövetek, helyreállított inak védelme 3 hétig tart. • A mérsékelt védelmi fázisban már fokozatosan erősödő izomtevékenység végeztethető, ez a 3. – 6. hétig tart. Ezen időszakban az abductio 60 fokig, a kirotatio 30 fokig megengedett. • A minimális védelmi fázis a szövetek gyógyulása után következik be, o A 6. héttől 3 hónapig próbáljuk elérni a teljes mozgástartományt, izomerősítést végzünk és kialakítjuk a helyes izomkontrollt.
2
o o
3 hónapos kortól teljes izomterhelés engedélyezhető. Megkezdjük a mozgások automatizálását, a sportaktivitás visszanevelését. A professzionális sporttevékenység 6 hónap után kezdhető meg.
III. Kezelés 1. Szakdolgozói tevékenységek Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés Konzervatív kezelésnél repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően 1 – 3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt labroligamentaris komplex helyére gyógyulásának. • a szabadon lévő izületek mozgatását - a kéz, csukló, ujjak minden irányú mozgatását, keringés- és tartásjavítást végeztetünk. • PNF indirekt technikák izom aktivitás irradiáció útján • a koordináció befolyásolása • a rögzítés eltávolítása után kezdődik az aktív funkcionális utókezelés a fázisok szerint, az engedélyezett mozgások betartásával végeztetjük a váll körüli izmok erősítését és az izomkontroll kialakítását. • Pihentetésül, a diszkomfort érzés kiküszöbölésére használható a kartartó heveder. • A rögzítés eltávolítása után elevatio és abductio gyakoroltatása a fokozatosság elve szerint (rövid teherkarral, tehermentesített helyzetben). • Kirotatio, horizontalis abductio és extensio 3 hétig tilos! • 3 hét után a kirotatio elkezdése. • 6 hét után a zárt kinetikus láncú gyakorlatok, izomerősítés kezdődhet majd koordinációs gyakorlatok, ritmikus stabilizáló, propriocepciós tréning (PNF) Műtéti kezelésnél • Maximális védelmi fázisban o Postoperatív 1 – 3 napban operált kar pozicionálása, mellkasi fizioterápia, fájdalomcsillapítás, keringésjavítás, rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlatai, ép végtag gyakorlatai, tartásjavítás, musculus trapezius lazítása, propriocepció befolyásolása. Lehetőség szerint vállmozgató gép használata. o 3. naptól önasszisztált, vezetett aktív technikák, ingagyakorlatok, Poelchen féle „ringatgyakorlat”, kötélhúzó gyakorlatok, izületi mozgások visszaszerzése, scapulát stabilizáló izmok erősítése, az épen maradt longitudinalisan és transverzalisan futó izmok erősítése a dinamikus stabilitás megteremtéséhez, szükség szerinti izomingerlés az alsó végtagok és a törzs dinamikus stabilizáló képességének helyreállítása a proximalis stabilitás megteremtéséhez. Vállmozgató gép további használata a mozgásterjedelem fokozatos, tolerálható emelésével. 2. Fizikai aktivitás Gyógytorna - fizioterápia: • Fokozatosság elve szerint • Általános fizikai erőnlét fejlesztése • Napi önálló feladatok 3.
Betegoktatás
3
Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint: • Konzervatív terápiánál a beteget tájékoztatjuk a visszatérő instabilitás lehetőségéről. Óvatos és nem hirtelen mozdulatokra kérjük a beteget. • Műtét után a labro-ligamentaris komplex gyógyulásáig óvatosságra, a tiltott mozgások elkerülésére intjük a beteget. Tájékoztatjuk a beteget a műtét várható eredményeiről, a műtét utáni időszak fizioterápiás programjáról, a várható reális célokról. IV. Rehabilitáció 1. Rehabilitáció Korai rehabilitációs terv • A gyógytorna program felépítése, a védelmi fázisok időrendi megtervezése, a gyakorlatok és feladatok egymásra építésének meghatározása. Gyógytorna - fizioterápia • Mérsékelt védelmi fázisban (3-6 hét) funkcionális kezelés o Rotatios gyakorlatok elkezdése, aktív mozgások felé haladás, eszközhasználattal kiegészítve a mozgástartomány növelése o A felső végtag nyílt kinetikus láncú gyakorlatai, az automatizmus kialakítása egyensúlyozással, ill. alsó végtagi gyakorlatokkal kombinált feladatokkal. o A rotátorköpeny izmainak és a váll vállöv körüli izmok erősítése, szükség szerinti izomingerlés o Parakoordináció leépítése. • Minimális védelmi fázisban (6. héttől 3. hónap) o A teljes aktív mozgástartomány gyakoroltatása, rotátorköpeny izomzatának erősítése gumiszalaggal és kézi súllyal. o Zárt kinetikus láncú gyakorlatok a végtag tengelyirányú, fokozódó terhelése, cocontractio létrehozásával stabilizáció kialakítása. Propriocepcios tréning, a megbomlott propriocepcios kontroll helyreállítása. o Helyes szinergizmus kialakítása, izomerő egyensúly biztosítása a mozgáspálya minden pontján, megteremtve a dinamikus stabilitást. (Thera band szalaggal) Ezen belül balance tréning, mely segít trenírozni a proprioceptív rendszert a statikus aktivitások alatt. Gyakorlatok végzéséhez aero-step javasolt. Kiegészítő technikák alkalmazása, önnyújtás megtanítása. Végtag automatizmus, koordináció, hirtelen irányváltoztatás visszanevelése. Sporttevékenység készségének helyreállítása, training Ergoterápia V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés és szükséges korrekciók elvégzése A vállfunkciójának javulásának időszakos ellenőrzése 2. Megelőzés Gyógytorna - fizioterápia Baleseti prevenció gyakorlata. Megfelelő izomkontroll kialakítása. 3.
Lehetséges szövődmények 4
Gyógytorna - fizioterápiai kezelési terv: • Hőemelkedés • Nagy fájdalom • Vállízületi mozgásbeszűkülés • Kontraktúra • Izomatrophia • Reluxatio 4. Szövődmények kezelése Gyógytorna - fizioterápia • Nyugalomba helyezés • Fájdalomcsillapítás • Mozgásterjedelem növelése • Kontraktúra oldása • Izomerősítés • Orvosi kontroll 5. Betegoktatás Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint: • A minimális védelmi fázis, a gyógyulás után felhívjuk a figyelmet a lehetőség szerinti karhasználatra a mindennapi életben. 6. Kezelés várható időtartama/prognózis Gyógytorna, fizioterápiás terv/cél várható időtartama • 3 – 6 hónap 7. Otthoni szakápolás Gyógytorna - fizioterápia • A védelmi fázis szerinti fizioterápia alkalmazása • Az automatizmus kialakítása • A teljes önellátás és karhasználat elérése. Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelés és egészségfejlesztés: • Felvilágosítás a szövődmények elkerülésének szükségszerűségére, a sérülések lehetséges elkerülésére. 8. Az ellátás/ápolás megfelelőségének indikátorai Szakmai munka eredményességének mutatói: • Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása • Funkcionális végeredmény monitorozása VI. Irodalomjegyzék 1. 2. 3.
Bálványossy,P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi értekezés. Budapest. 1989. Bálványossy,P.: A vállízület arthrographiás vizsgálata. Magyar Traumatológia 31. 197202. 1988. Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1, 3-5. 2000. 5
4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Bálványossy,P., Tittmann,A., Ziegler,L.: A vállizületi instabilitás sebészi kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 46, Suppl. 52. 2003. Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen BristowLatarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 509516. 2004. Kapandji,I.A.: The physology of the joints. Churchill Livingstone, 1982. Kisnes,C., Colby,L.A.: Therapeutic exercise foundations and techniques. Phyladelphia. 1996. Lévainé Petrity,B., Csűrös,É.: A koordinált mozgásdinamikai lánc jelentősége a vállsérültek rehabilitációjában. Mozgásterápia. 2000. 1. List,M.: Kranken Gimnastische Behandlungen In der Traumatologie. Springer-Verlag. 1986. Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, 31-37. 2005. Morris,A.D., Kemp,G.J., Frostick,S.P.: Shoulder Electromyography in Multidirectional Instability. 13, 24-29. 2004. Pouliart,N., Gagey,O.J.: The Arthroscopic View of the Glenohumeral Ligaments Compared with Anatomy: Fold or Fact? J. Shoulder Elbow Surg. 14, 324-328. 2005. Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 12, 15-19. 2003. Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O’Driscoll,S.W., Cofield,R.H.: Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 111-113. 2005. Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 522-527. 2004. Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 279-285. 2004. Wirth,M.A., Blatter,G., Rockwood,Jr.,Ch.A.: The Capsular Imbrication Procedure for Recurrent Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 78-A, 246-259. (1996). Wolf,B.R., Strickland,S., Williams,R.J., Allen,A.A., Altchek,D.W., Warren,R.F.: Open Posterior Stabilization for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 157-163. 2005. Wülker,N., Sperveslage,C., Brewe,F.: Passive Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks.Unfallchirurg. 96, 129-133. (1993). Zuckerman,J.D., Gallagher,M.A., Cuomo,F., Rokito,A.: The Effect of Instability and Subsequent Anterior Shoulder Repair on Proprioceptive Ability. J. Shoulder Elbow Surg. 12, 105-109. 2003.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
6
