Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A stroke ápolása
Int é
ze
t
Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
ié
sK or
A protokoll alkalmazási / érvényességi területe: • stroke centrumok • fekvőbeteg ellátás • alapellátás • házi betegellátási szolgálat
há
zte
ch
nik
ai
Hazánkban a stroke kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, mivel közvetlenül veszélyezteti a betegek életét. Nem csak az akut eset prognózisa rossz, hanem a gyógyulás rövid távú kilátásai is kedvezőtlenek. Az első évben lehet számítani az ismétlődéssel, amelynek kimenetele még kedvezőtlenebb. A tartós ápolás, gyógyítás és rehabilitáció adhat esélyt a betegnek, hogy a korábbi életminőségét megközelítse, vagy visszanyerje.
gfe
jle
sz
tés
A protokoll célja: • a rehabilitáció minél előbbi elkezdése, ezáltal az életminőség javítása • a halálos esetek számának csökkentése • az agyfunkciók további károsodásának megakadályozása • a szövődmények kivédése, kialakulása esetén azonnali hatékony kezelés, ápolás Definíció
Mi
nő
sé
„Az agyműködés globális vagy focalis zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünet együttes, mely több mint 24 órán keresztül áll fenn, vagy halált okoz, s melynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás” WHO
zs
ég
üg
yi
Heveny agyi vascularis katasztrófáról, vagy gutaütésről, szélütésről (stroke) akkor beszélünk, ha valamilyen okból hirtelen megszakad az agy vérellátása, és az ennek következtében kialakuló oxigénhiány károsítja az idegsejtek működését (ischemia), vagy focalis agyi vérzés alakul ki. Más szervekkel ellentétben az agy az oxigénhiányt csak rendkívül korlátozott időtartamig képes tolerálni, és már néhány perc elteltével megkezdődik a sejtpusztulás, amelyet véglegesnek tekinthetünk, ezt agyi infarktusnak nevezzük.
Eg
és
TIA („tranziens ischemiás attak” ) „mini stroke”, rövid ideig tartó átmeneti rosszullét. Kiváltó tényezők – Kockázati tényezők
Befolyásolható életmódbeli tényezők: • mozgásszegény életmód
ze
t
helytelen táplálkozási szokás, elhízás dohányzás túlzott alkoholfogyasztás kábítószer fogyasztás stressz
Int é
• • • • •
zte há
sK or
Potenciálisan befolyásolható kockázati tényezők: • hypertónia • diabetes mellitus • szívritmus zavar (férfiak) • véralvadási zavar (nők) • zsíranyagcsere zavar • lázas állapot • migrén • gyógyszeres fogamzásgátlás • a vér emelkedett homocisztein szintje előrehaladásával)
ch
nik
ai
Nem befolyásolható kockázati tényezők: • előzményekben stroke, vagy TIA • életkor, nem, genetikai adottságok • myokardiális infarktus • perifériás érbetegség, arteriosclerosis
párhuzamos
az
életkor
sz
tés
ié
(emelkedése
jle
Általános jellemzők
nő
sé
gfe
Az agyi érkatasztrófák mintegy 1/3-át „mini stroke” illetve „jósló tünetek” előzi meg. Ezeket a tüneteket tranziens ischemiás rohamoknak nevezzük, melyek napokkal vagy hetekkel a stroke előtt jelentkezhetnek. Ez a jelenség néhány percig, vagy pár óráig tart, de 24 órán belül teljes tünetmentesség követi. A stroke a téli és a tavaszi hónapokban halmozódik, az ischemiás laesiók leggyakrabban a reggeli órákban alakulnak ki.
ég
üg
yi
Mi
Tünetek: zavartság, szédülés, fejfájás, hirtelen fellépő eszméletvesztés féloldali végtaggyengeség – bénulás, vagy féloldali érzés zavar kettős látás, látótér kiesés, átmeneti látásvesztés az egyik szemen beszédmegértési zavarok, szóformálási nehézségek
zs
Mivel a baloldali agyfélteke irányítja a test jobb oldalát, ezért a ”baloldali stroke” a jobb test félen okoz tüneteket, és megfordítva.
Eg
és
A tünetek lehetnek múló jellegűek, vagy maradandóak, és előfordulhatnak együtt vagy különkülön is. Stroke gyanúja esetén, azonnal biztosítani kell a sürgősségi szakellátást!!
2
A betegség típusai: A cerebrovascularis tünet együttesek jellemzői, hogy egy-egy jól meghatározó vérellátási területnek megfelelően kialakult agyszövet károsodás, ennek következtében jön létre, az ischemiás stroke, melynek kiváltója az agyi artériában kialakuló vérrög. Az embóliás stroke esetén a test valamely más részében alakul ki a vérrög, és a vérárammal kerül az agyba. Thrombotikus stroke (vagy cerebralis trombózis) leggyakrabban a nagy artériákban jelentkezik. Haemorrhagiás stroke a cerebrális haemorrhagia kialakulása azon betegeknél valószínű, akik artherosclerosistól és magas vérnyomástól egyaránt szenvednek.
ze
t
-
Int é
-
nik
ai
-
zte
ch
Két fő típusa van: subbarachnoideallis vérzés és az intracerebralis vérzés. (nevükben is jelzik, az agy mely részénél következik be a vérzés).
há
II. Diagnózis
sK or
1. ANAMNÉZIS
ié
1.1. Ápolási anamnézis A stroke beteg esetében a legrövidebb időn belül történjen meg az anamnézis felvétele.
yi
Mi
nő
sé
Fizioterápiás anamnézis betegség pontos kezdete, lefolyása jelen panaszok korábbi kezelések társbetegségek funkcionális probléma érdeklődési terület, foglalkozás, hobbi szociális körülmények
üg
1.2. -
gfe
jle
sz
tés
Célja: információ gyűjtés a stroke beteg múlt és jelen állapotáról, környezetéről, a szükségletek és azok prioritási sorrendjének meghatározása céljából. A pontos anamnézis felvétel történhet a betegtől, a hozzátartozótól, illetve az ápoló megfigyelése révén. Az általános anamnézis felvételt kiegészítjük a Funkcionális Önellátási Mérőeszköz (FIM) felvételével. (lásd: 1.sz. mell.)
Eg
és
zs
ég
1.3. Táplálkozási anamnézis A energia és tápanyagbevitelt befolyásoló állapot, hatások felmérése, dokumentálása. Orvos, ápoló, dietetikusi kompetencia. Aspiratio veszélye, terápiás beavatkozások hatása, nyelészavar, gyógyszer diéta interakció, bénulás. Mikor jutott utoljára a gyomor bélrendszerén keresztül táplálékhoz Van-e táplálékkal összefüggő ismert érzékenység / allergia Van-e előírt diétája
3
2.
FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK
ze
t
2.1. Fizikális állapot felmérése A tünetek észlelését követően lehetőség szerint a lehető legrövidebb időn belül történjen meg.
ai
Int é
Célja: a stroke beteg minél előbb szükségleteinek megfelelő ápolásban részesüljön, a fizikális állapot felmérése, kivitelezése a beteg állapotától függően az ápoló kompetenciája szerint történik. Meg kell figyelni a stroke beteg tudatállapotát, érzelmi állapotát, viselkedését.
ch
nik
Megtekintjük: a beteg arckifejezését, szemeit, a betegség jeleit, a nyelési reflexet, tapintást a fájdalom tüneteit, a szabad légutakat, a légzés számát, a köhögést
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
Mozgásállapot felmérése Objektív skálák: Berg Balance skála, FIM skála, Barthel index NIH skála, módosított Aschwort skála használata a kezelés elején és végén ajánlott Izomtónus vizsgálat Parézis mértéke Szenzoros vizsgálat Propriocepció vizsgálata Egyensúly vizsgálata Járás vizsgálat Funkcionális vizsgálat Segédeszközök használata befolyásolja-e a funkciót.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
2.2. -
ié
sK or
há
zte
Felmérjük a bőr állapotát: színét, hőmérsékletét, esetleges sérüléseket, oedémát, (a mélyebben fekvő területeken), megvizsgáljuk hogy nincs-e valamilyen eszköz (katéter, szerelék, szonda stb.) a stroke betegben, továbbá felmérjük az épen maradt funkciókat, a stroke-hoz kapcsolódó állapotokat; a légzőrendszer aspiracio veszélye, szívérrendszer, folyadék elektrolit háztartás, vércukorszint, hőszabályozás, epilepsziás roham, felmérjük a beteg kommunikációs képességét.
4
2.3. Tápláltsági állapot felmérése Malnutrició ill. annak kockázata nem áll fenn, 1 hét múlva újra szűrni
ze
t
Betegfelvétel
Int é
Tápláltsági állapot szűrés
Tápláltsági állapot felmérése Anamnézis
nik
ai
Kiegészítő vizsgálatok
ch
Megfigyelés, fizikális vizsgálat
Malnutrició; Malnutrició kockázata esetén
há
zte
Laboratóriumi vizsgálatok
sK or
Lehetséges módszerek a tápláltsági állapot meghatározására:
tés
ié
Testtömeg mérés Testmagasság mérés Derék/csípő hányados Derékkörfogat
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
Ideális testtömeg A vizsgált személy tényleges, a testmagassághoz viszonyított testtömegét veti össze az elvárható referenciaértékkel. Százalékban számítható ki úgy, hogy az aktuális testtömeg osztva az ideális (referencia) testtömeggel. Az ezután kapott érték százzal szorozva. 90% alatt = alultápláltság 120% felett = elhízás Optimális testtömegtől való eltérés mértéke Broca index: Testhossz (cm) -100 módosított Broca index: férfi 0,9 x Broca index nő 0,85 x Broca index Optimális testtömeg: férfi Broca súly-[(Broca súly-52)x0,2] Optimális testtömeg: nő Broca súly-[(Broca súly-52)x0,4]
Eg
és
zs
ég
Optimális testtömeg eltérés mértéke = Aktuális testtömeg -Optimális testtömeg Testtömegindex (TTI), Body Mass Index (BMI) A kg-ban megállapított testtömeg (TT) és méterben mért testmagasság négyzetének hányadosa. >18 = súlyos alultápláltság 18,1-20 = alultápláltság 20,1-25 = normál tápláltsági állapot 25,1-30 = túlsúlyos 30,1-35 = elhízott 35,1-40 = súlyosan elhízott <40 = kórosan elhízott
5
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
t
A szervezet zsírraktárainak megítélése A bőrredő vastagág szokásos mérőhelye a triceps feletti bőr. A hüvelyk és a mutatóujjal a csonttengellyel párhuzamosan kb. 1 cm hosszú, kettős zsírredőt kell felemelni a felkar felezőpontján. A mérőkörző két szárát a zsírredő mindkét oldalához illesztve le lehet olvasni a tényleges értéket. Három mérés átlagát érdemes értékelni. A mm-ben mért értéket össze kell vetni a beteg korának és nemének megfelelő referenciaértékekkel. A bőrredő vastagságát a biceps, a lapockacsúcs felett és a hasfalon is meg lehet mérni. 90% referenciaérték alatti mérés malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=11,3-13,7mm nő=14,9-18,1mmmm Izomtömeg becslése A felkar körfogat mérésének célja a vázizomzat tömegének becslése, amely fontos jelzője a test fehérje- és energiaraktárának. A jobb vagy a balkezességtől függően a nem domináns ellazult lelógatott kar körfogat mérését a felkar középmagasságában, az acromion (lapocka) és olecranon (ulna) közötti távolság felezőpontjában kell elvégezni. Ha a mért érték a referenciaérték 90%-ánál kisebb, malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=22,8-27,8 cm nők=20,9-25,5 cm Izomerő mérése Kézszorító erő értékelése Bioelektromos impedancia A szervezet összvíztartalmának, zsírmentes tömegének, a sejt és extracelluláris tömegének meghatározása.
sé
gfe
jle
A test zsírtartalmának meghatározása bőrredőméréssel (testzsír%) Pontosabb információ szerezhető az elhízás mértékéről. A test meghatározott pontjain, a bőrt és a bőr alatti zsírszövetet függőleges redőbe emeljük, a mérőfejeket a redő alapjára illesztjük, mm-ben leolvassuk az értéket. Mindig bal oldalon, 3x mérünk és azt átlagoljuk.
yi
Mi
nő
Mérési pontok: triceps: felkar feszítő oldalának közepén biceps: felkar hajlító oldalának közepén subscapularis: lapockacsúcstól 2 cm-re kifelé suprailiacalis: köldöktől 5 cm-re kifelé
zs
ég
üg
Értékelés: kész, kor és nem specifikus standardok, táblázatok alkalmazása. A 4 ponton mért adatok összege alapján következtetni lehet a test zsírarányára a megfelelő táblázatban kikeresve.
Eg
és
1 hét múlva javasolt ellenőrizni: a testtömeg változást és az elfogyasztott étel, ital/tápszer, parenterális oldat folyamatosan dokumentált mennyiségét 3.
DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
3.1. Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok
6
ze
t
A laboratóriumi vizsgálatok elrendelése orvosi kompetencia. A véna biztosítása, a vizsgálati anyagok levétele, laboratóriumba juttatása, a tevékenység dokumentálása, ápolói feladat. Stroke beteg diagnosztikájában a sürgősségi szemléletet kell követni. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSOK
4.1. -
Ápolási diagnózisok a beteg panaszaira összpontosítja a figyelmet és a gondoskodást hatásosabban elégíti ki a család és a beteg szükségleteit az ápoló számára egyértelművé teszi a probléma feltárását megkönnyíti a kommunikációt a gyógyító team között a beteg problémái az ápolási diagnózis megfogalmazásának alapja a felmért adatok elemzését, prioritását követően felállítjuk a beteg ápolási diagnózisát
zte
ch
nik
ai
Int é
4.
-
sK or
ié
tés
sz
jle
gfe
sé
nő
Mi
yi
Eg
-
üg
-
ég
-
zs
-
Elégtelen légzés légúti akadály, kóros légzésminta miatt. Beékelődés veszélye koponyaűri nyomásfokozódás miatt. Hyperthermia a hőszabályozás zavara miatt. Incontinencia alvi mozgáskorlátozottság, bénultság, csökkent kommunikációs képesség miatt. Aspiratio veszélye nyelészavar miatt. Elégtelen tápanyagbevitel táplálkozás nehezítettsége miatt. Immobilitási szindróma veszélye bénultság, tudatzavar miatt. Baleset veszélye tudatzavar, végtag paresis miatt. Csökkent alkalmazkodás gyenge motiváció, látótér kiesés, neglect szindroma miatt. Kommunikáció elégtelensége aphasia, kognitív károsodás miatt. Beszédzavar organikus idegrendszeri károsodás miatt. Társas kapcsolatok gyengülése a kórházi kezelés, mozgáskorlátozottság miatt. A szexuális lehetőségek megváltoztatásának kockázata, a rokkantságnak a nemiségre kifejtett kórélettani, érzékszervi és pszichológiai hatásai következtében. Csökkent önértékelés önellátás zavara miatt. A látótér beszűkülése a kérgi látóközpont károsodása miatt. Szorongás az állapot következményei és a kilátástalanság miatt. Érzelmi és hangulati labilitás az állapot el nem fogadása miatt. Reményvesztettség érzése a mozgásképesség tartós korlátozottsága és a kiszolgáltatottság miatt. A test fél oldalának elhanyagolása (neglect szindroma) miatt. (az egyén képtelen ügyelni bénult testfelére, és az érintett oldal fele eső tárgyakra, személyekre, vagy mindezt figyelmen kívül hagyja.) Belső érzékelés zavara az idegrendszeri károsodás következtében. A légutak elégtelen tisztulása a mozgásszegénység a váladékpangás és az eredménytelen köhögés miatt. A szöveti épség károsodásának veszélye, a mozgáshiány, az incontinencia illetve a mechanikus ártalom következtében. A nyelési nehézség és kultúrált táplálkozás képtelensége az arcfél bénulása miatt. Öngyilkosság kockázata a reményvesztettség miatt. Szöveti keringés elégtelenségének veszélye, a vénás véráramlás csökkenése vagy gátoltsága miatt.
és
-
há
Lehetséges ápolási diagnózisok:
-
7
-
Mélyvénás trombózis kialakulásának a veszélye a paretikus végtagok meglassult keringése miatt. Obstipatio kialakulásának veszélye, a mozgáskorlátozottság miatt. Teljes vizelet incontinencia,a hólyag tónustalansága és a záróizom akaratlagos működésének megszűnése és a vizelési inger észrevételének képtelensége miatt. Hányinger, hányás, a koponyaüri nyomásfokozódás, vagy a károsodás lokalizációja miatt. Baleset kockázata az ellenőrizhetetlenné vált /sérült motoros és érző működés következtében.
ze
t
-
-
ai
Int é
-
nik
4.2. Funkcionális diagnózis
há
zte
Mögöttes károsodás szerint: Izom erő csökkenés, Parézis, Izomtónus eltérés Izületi mozgásterjedelem korlátozottság Szenzoros deficit Koordináció Egyensúly eltérés.
sK or
-
ch
Lásd: ICF International Classification of Functioning
sz
ELLÁTÁS TERVEZÉSE
jle
5.
tés
ié
4.3. Táplálkozás zavarok diagnosztikája Reflux, nyelési nehezítettség mértékének vizsgálata orvosi, dietetikusi kompetencia.
Mi
nő
sé
gfe
5.1. Ápolási terv Célja: Az ápolási diagnózis ismeretében meghatározni a stroke beteg szükségleteinek kielégítésére irányuló célokat és azok eléréséhez szükséges feladatokat. A stroke beteg ellátása során a rövid távú ápolási tervnek kiemelt jelentősége van. (24, 48 órás.) A hosszú távú célok egy-két hét, vagy több hónap is lehet, amely befolyásolja a beteg önellátásának képességét.
ég
zs
Eg
-
Táplálásterápiás terv Parenterális táplálás orvosi kompetencia. Enterális táplálás ET orvosi, dietetikusi, ápolói kompetencia. Elvileg minden beteg esetén legalább "bélboholy táplálásra" szükség van (kivéve az ETt illető abszolút ellenjavallatokat). Bélboholy táplálás. Bolusban: 6x50 ml/24h nagy molekulájú standard diéta (rosttartalmú tápszerekkel is lehetséges) gyomron keresztül. Beadása után a szondát zárjuk el 1-2 órára, utána nyissuk meg, és a gyomortartalmat folyassuk ki.) Folyamatosan: 10-15 ml/h (240-350 ml/24 óra) a gyomorba vagy a jejunumba juttatva.
és
5.3. -
üg
yi
5.2. Gyógytorna-fizioterápia kezelési terv A vizsgált funkcióban talált eltérések és a beteg vizsgálat eredményei határozzák meg a kezelés irányát.
-
8
-
-
Int é
ze
t
-
(csak glukózt és/vagy aminosavakat tartalmazó infúziós oldat gyomorba juttatása nem tanácsos). A bélboholy táplálás paralitikus ileus és 1200 ml/nap mennyiségig reflux esetén is lehetséges. Jejunális adás és egyidejű gyomor dekompresszió mellett nagyobb mennyiségű reflux is tolerálható. Akut pankreatitisz esetén csak jejunális bélboholy táplálás lehetséges. (Az entereális táplálással szembeni abszolút ellenjavallat esetén azonban nem alkalmazható).
nik
ai
Parenterálisról enterális táplálásra történő áttérés
ch
Fokozatosság elve alapján az egyéni energia és tápanyagszükséglet és tolerancia figyelembe vételével. A bejuttatott tápanyagok dokumentálása és összesítése.
zte
Enterális táplálás
sK or
há
Az egyéni energia és tápanyagszükséglet szerint és az állapotnak megfelelő tápszer, táplálási mód választás valamint a táplálék bejuttatás helyének meghatározása. A táplálás felépítés ütemének megtervezése. 3-6 hétnél hosszabb időszakra javasolt a táplálást segítő sztóma eszköz. (PEG, PEJ, Gasztrotubus)
gfe
nő
sé
3.
jle
sz
2.
1200 ml/nap feletti refluxmennyiség esetén - az enterális táplálás ellenjavallt, illetve nincsen értelme. 1200 ml/nap alatti refluxmennyiség esetén (kb. 300 ml/6h) az enterális táplálásnak, illetve elkezdésének nincsen ellenjavallata. Ilyen mértékű reflux esetén azonban csak a bélboholy táplálás alkalmazható (pl. 6x50 ml meghatározott tápanyagtartalmú diéta/tápszer) reflux mértéke kevesebb, 600 ml/nap - a bélboholy táplálásról áttérünk a folyamatos tápanyag bejuttatásra. CAVE: Intubált beteg estén nagyobb mennyiségű refluxmennyiség is elfogadható, nem intubált beteg esetén nagy az aspiráció veszélye!
tés
1.
ié
Reflux esetén
Mi
Áttérés a per os táplálásra
ég
üg
yi
Fokozatosan, a beteg állapotának megfelelően minél előbb kezdjük meg a fiziológiás per os táplálást. Amíg a bevitt és előírt energia és tápanyag nem biztosítható per os táplálással a mesterséges táplálást is alkalmazni kell.
Szakdolgozói tevékenységek
és
1.
zs
III. Kezelés
Eg
1.1. Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Az akut stroke beteg ápolása, kezelése a stroke centrumokban, részlegeken a legeredményesebb. Itt biztosítottak a személyi és tárgyi feltételek, valamint a diagnosztikai eszközök.
9
Int é
ze
t
A stroke beteg kezelése multidiszciplináris team munkában lehetséges. (beteg, orvos, neurológus, ápoló, gyógytornász-, dietetikus, logopédus, pszichológus, család, lelkész.) Az ellátáshoz biztosítani kell a speciális ágyakat, matracokat és a kényelmi eszközöket. A beteg szükségleteiből kiindulva fogyatékosság-orientált, multidiszciplináris megközelítéssel lehet megfelelő eredményt elérni. A beteg funkcionális státuszának pontos meghatározását követően individualizált rehabilitációs program kidolgozása szükséges.
nik
ai
Egyes vizsgálatok a beteg állapotától függően, orvosi utasításra történnek.
zte
ch
A stroke betegnek nyújtott ápolás értékelése Megvizsgáljuk, hogy elértük-e a kitűzött célokat, - amennyiben nem, az ápolási tervet módosítjuk. Az ápolás folyamatát, az elvégzett feladatokat az ápolási dokumentációban rögzítjük.
sK or
há
1.2. Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés Lásd 2.2 pont, kiegészítve az adott műtét típusától függő korlátozásokkal.
2.
tés
ié
1.3. Diéta alkalmazása orvosi rendelés szerint Az előírt táplálásterápia alkalmazása, dokumentálása, folyamatos követése, és szükség esetén módosítása, konzultálva a kezelőorvossal. Speciális szükségletek biztosítása evidence based indikációkban (aminosavak, mikrotápanyagok, antioxidánsok) Fizikai aktivitás
sé
gfe
jle
sz
2.1. Ápolási tevékenység Motiváljuk a beteget a testmozgásra, a végtagok passzív átmozgatására a gyógytornász kezelési terve alapján. Fordítson figyelmet a beteg ágyban történő forgatására, a gyógytornásszal konzultálva és együttműködve. Dokumentálja az elvégzett feladatokat, a mért eredményeket, és a betegállapot változást.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
2.2. Gyógytorna-fizioterápia Bobath módszer PNF módszer Halliwick módszer Bad ragaz módszer Motoros újratanulás Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció Acut szak Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés Pozícionális – az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása Mozgásterjedelem fenntartása – passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának megfelelően. Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom)
10
t ze
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Int é
Szenzoros stimuláció – taktilis stimuláció A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők) Tónus befolyásolása A funkciók fejlesztése Krónikus szak Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása Mozgásterjedelem fenntartása Izomerő megőrzése (törzsizmok is) Funkcionális fejlesztés Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll Önállóság tanítása Felkelés tanítása elesés esetén Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése Tónus befolyásolás Járás tanítás, fejlesztés Mindennapi aktivitás fejlesztése Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása
Betegoktatás
sz
3.
tés
ié
2.3. Táplálásterápia Az ideálist leginkább megközelítő, fizikai aktivitást lehetővé tevő izomtömeg elérése érdekében elegendő energia és tápanyag biztosítása. Speciális ételkészítési eljárások, alapanyag választás ill. tápszerek alkalmazásának segítségével.
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
3.1. Betegtájékoztatás, és edukáció szakdolgozói kompetencia szerint. A betegtájékoztatás és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is. Életvezetési tanácsok, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök megismertetése. Együttműködési készség fenntartása. Fel kell hívni a figyelmet az alapbetegséget kiváltó rizikótényezőkre, győzzük meg a beteget a mozgás fontosságára, és vonjuk be a napi hygiénés tevékenységekbe. Nap, mint nap kapja meg a beteg a szükséges érzelmi támogatást. Hívjuk fel a figyelmet a kontroll vizsgálatokra.
Eg
és
zs
ég
üg
Fizioterápiás beteg oktatás: Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség. A szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei. A beteg szintjén. Mi várható a kezeléstől. Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. Az aktív részvétel fontosságáról. 24 órás kezelés jelentősége. Életvezetési tanácsok.
11
4.
Kiegészítő, alternatív gyógyszeres kezelés
Int é
ze
t
4.1. Diéta-gyógyszer interakció, étrend-kiegészítők, gyógyteák, gyógynövények, tápszerek alkalmazása orvos, dietetikus kompetencia. IV. Rehabilitáció
há
ié
sK or
Gyógytorna fizioterápia Bobath módszer PNF módszer Halliwick módszer Bad ragaz módszer Motoros újratanulás Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció
tés
1.2. -
zte
ch
nik
ai
1.1. Korai rehabilitációs terv A stroke beteg ellátásában kiemelt szerepe van az „azonnali” rehabilitációnak. Ez azt jelenti, hogy már az akut ellátás szintjén elkezdődik a rehabilitáció. A rehabilitáció célja: alkalmassá tenni a beteget a teljes értékű másoktól független életre. A rehabilitáció csakis multidiszciplináris team munkában valósítható meg, amely egymásra épül, és egymást kiegészítik. Alapelv, hogy a beteg a team aktív tagja legyen. A javulás mértékének dokumentálása.
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
Acut szak Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés Pozícionális – az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása Mozgásterjedelem fenntartása – passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának megfelelően. Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom) Szenzoros stimuláció – taktilis stimuláció A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők) Tónus befolyásolása A funkciók fejlesztése
Eg
és
zs
ég
Krónikus szak Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása Mozgásterjedelem fenntartása Izomerő megőrzése (törzsizmok is) Funkcionális fejlesztés Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll Önállóság tanítása Felkelés tanítása elesés esetén Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése Tónus befolyásolás
12
Járás tanítás, fejlesztés Mindennapi aktivitás fejlesztése Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása
t
-
há
zte
ch
nik
ai
Int é
ze
1.3. Táplálásterápia Az egyénre szabott energia és tápanyagszükséglet biztosítása. Ehhez kapcsolódóan ajánlott táplálkozási felmérő módszerek: o Food Frequency Questionnaire és/vagy Food Amount Questionnaire. Előző időszak, 2-3 hónap táplálkozásáról ad képet. o 24 h recall: az elmúlt 24 óra táplálékfogyasztásáról (minőség, mennyiség, étekzés száma) ad képet. A beteg támogatása az enterális táplálás - számára szükséges - módjának elfogadásában és kivitelezésében. Oktatással, speciális táplálási eszközökkel és ételkészítési technikákkal segíteni a normál, per os táplálkozást ill. mielőbbi visszatérésének sikerét.
sK or
V. Gondozás
Rendszeres ellenőrzés és a szükséges korrekciók elvégzése.
2.
Megelőzés
tés
ié
1.
sé
gfe
jle
sz
2.1. Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelő és egészségfejlesztési munka, amelyet az ápolási terv részeként kell szerepeltetni. Az elsődleges megelőzés az egészséges életmódra történő nevezést, az egészséges étrend és a rendszeres fizikai aktivitás propagálását jelenti. A prevenció alapvető eleme a hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása.
nő
Alapelv, hogy a beteget ne hagyjuk magára.
Mi
Ismételt stroke gyanúja esetén azonnal mentőt kell hívni!
üg
yi
2.2. Gyógytorna-fizioterápia Diabetes mellitus, hypertonia alapbetegségek esetén a rendszeres fizikai aktivitás hangsúlyozása.
zs
ég
2.2. Táplálkozásterápia Lásd. IV. Rehabilitáció 1.3.
Eg
és
2.4. Szakdolgozói kompetencia szerint egészségnevelés és egészségfejlesztés Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök használatának megismertetése. Együttműködési készség fenntartása.
13
3.
Lehetséges szövődmények
Int é
ze
t
3.1. Kockázati diagnózisra épített ápolási terv A kialakult szövődmények ellátására a megfelelő protokollok alkalmazásával hajtjuk végre az ápolási művelteket. Az akut stroke-ban lehetséges szövődmény az aspiracio, a pneumónia, mélyvénás trombózis, húgyúti infekció, decubitus.
nik
Szövődmények kezelése
ch
4.
ai
3.2. Gyógytorna- fizioterápiai kezelési terv A kialakult szövődmények alapján.
ié
Gyógytorna – fizioterápia Vállizületi subluxatio kezelése. Fájdalmas váll szindróma kezelése. Kontraktúrák kezelése. Komplex regionális fájdalom szindróma kezelése. Traumás sérülések (esés kapcsán) speciális kezelése.
tés
4.2. -
sK or
há
zte
4.1. Ápolási tevékenység A szövődmények kezelése, a beteg szükségleteinek megfelelő ellátás szerint. A nosocomialis szövődmények folyamatos kivédése. Infekció kontroll szükséges.
Betegoktatás
nő
5.
sé
gfe
jle
sz
4.3. Táplálásterápia Decubitus, reflux, nyelési nehezítettség, szondatáplálás szövődményeinek megelőzése, illetve korrigálása - orvos, dietetikus, ápoló kompetencia. (lásd decubitos protokoll) A diszfágiadiéta összeállításakor figyelembe kell venni a táplálék reológiai tulajdonságait, konzisztenciáját, halmazállapotát, alakíthatóságát és képlékenységét.
üg
yi
Mi
5.1. Betegtájékoztatás és edukáció szakdolgozói kompetencia szinten. A betegtájékoztatás, és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is.
Eg
és
zs
ég
Hívjuk fel a figyelmet: a rendszeres gyakorlatokra, a kontroll vizsgálatok pontos betartására, az elrendelt gyógyszerek pontos, időre történő bevételére, a diéta betartására, a kényelmi eszközök folyamatos használatára, az esetleges görcsrohamok jeleire. (Mentő!) beszéljük meg, hogy hogyan előzheti meg a székrekedést, a családtagokat figyelmeztessük a nyugodt környezet biztosítására.
14
Fizioterápiás betegoktatás Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség. Szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei, a beteg szintjén mi várható a kezeléstől. Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. Az aktív részvétel fontossága, a 24 órás kezelés jelentősége. Életvezetési tanácsok.
6.
Kezelés várható időtartama/prognózis
nik
ai
Int é
ze
t
5.2. -
há
zte
ch
6.1. Ápolás várható időtartama A kezelés várható időtartama függ a stroke észlelésétől eltelt időtől, a három órán belüli stroke centrumba kerüléstől, a 24 órán belüli rehabilitációtól, a beteg általános állapotától. Minden stroke betegnek a személyre szóló ápolási tervében kell meghatározni az ápolás célkitűzéseit, és a várható eredményt.
ié
Otthoni szakápolás
tés
7.
sK or
6.2. Gyógytorna-fizioterápia terv, cél, várható időtartama A kezelés során rövid és hosszú távú fizioterápiás kezelési célok kerülnek megfogalmazásra, melyek elérése és várható ideje egyénfüggő.
jle
sz
7.1. Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek Cél.: Hogy a beteg otthoni, tartózkodási környezetében a szükségleteinek megfelelő ellátásban részesüljön.
Mi
nő
sé
gfe
Szükséges: a megfelelő biztonságos környezet kialakítása, az ápolási segédeszközök biztosítása, a beteg állapotváltozásának követése, az életjelek, a vércukor ellenőrzése, a gyógyszerek pontos időre történő bevétele, az észlelt adatok folyamatos dokumentációja.
ég
üg
yi
Fontos: az önbizalom erősítése, motiválás az önellátásra, a kapcsolattartás megszervezése,
és
zs
7.2. Gyógytorna-fizioterápia Az otthoni szakápolás keretében is a 2.2. pontban megfogalmazott fizioterápiás irányelvek alapján kell eljárni.
Eg
7.3. Táplálásterápia A megfelelő segédeszközök (speciális evőeszközök, enterális táplálást segítő eszközök, szonda, stb) kiválasztásában illetve használatuk megtanításában. A PEG-et - illetve a tápláló sztomát - csak akkor szüntessük meg, ha a beteg a teljes napi tápanyagszükségletét biztosan - félrenyelés nélkül - el tudja fogyasztani szájon
15
Int é
-
ze
t
-
keresztül. 1 év után javasolt a PEG cseréje. Gastrotubusra, Buttonra, esetleg újabb PEGre. Per os táplálás esetén a beteg illetve hozzátartozó oktatása (megfelelő nyersanyag választás és ételkészítési technikák, új ételek bevezetése, élelmiszer-áruismereti alapok, étrend kiegészítők használata, család étrendjének összehangolása stb.) Tálalás, étel megfelelő konzisztenciájának biztosítása. A hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása. Információ biztosítása az ellátás különböző szintjei között.
nik
ai
7.4. Beszéd és foglalkozás terápia Logopédus által egyénre szabott terápia.
Az ellátás, ápolás megfelelősségének indikátorai.
sK or
8.
há
zte
ch
7.5. Szakdolgozói kompetencia szerint, egészségnevelés és egészségfejlesztés. Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök használatának megismertetése. Együttműködési készség fenntartása.
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
8.1. Szakmai munka eredményességének mutatói A stroke betegek szakmai irányelv szerinti ellátásának ellenőrzésére szolgáló folyamat indikátorok: ápolói tanácsadás a hozzátartozóknak a beteg további ellátásáról ápolói zárójelentés/kapcsolattartás az ellátás más szintjével egységes/közös dokumentációvezetés egy stroke beteg ellátásával töltött idő naponta/műszakonként. demográfiai adatok megbetegedési adatok halálozási adatok stroke centrumokba kerülés gyakorisága maradandó egészségkárosodás stroke utáni depresszió öngyilkosság előfordulási gyakorisága.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
Az ellátás eredményességének mutatói eredmény indikátorok alapján: funkcionális javulás (speciális skálákon mérhető: Barthel Index, NIH Stroke skála, Skandináv Stroke Pontozóskála, Rankin-skála, FIM; Funkcionális Önellátási Mérőeszköz) maradandó egészségkárosodás gyakorisága önellátás fokának (társadalmi reintegráció) javulása életminőség javulása betegelégedettség a szakemberek informáltsága/az információ áramlásjavulása az ellátás különböző szintjei között ápolási napok számának csökkenése (az immobilitás miatt kialakuló szövődmények, pl. kontraktúra, decubitus stb.) költség-megtakarítás (antibiotikum adásának csökkenése a húgyúti infekciók csökkenése miatt)
16
VI. Irodalomjegyzék A stroke Szakirodalmi tallózás Nővér 1995. 8. évf. 1. szám (36-38 oldal) Alfin Perry Potter Ápolói beavatkozások és műveletek Medicina 2000. Ashburn A, Wiles R, Murphy C, Payne S és Cambell F. Physiotherapy in the rehabilitation of stroke: a review. Clinical Rehabilitation 7; 1993. (337-345 oldal) Basket JJ., Broad JB, Reekie G., Hocking C. és Green G. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation 13; 1999. (23-33 oldal) Bowen J és Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital costs of stroke patients. Neurology 44; 1994. (1961-1964 oldal) Bobath B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 3. kiadás Oxford: Butterwoth Heinemann Ltd. 1990. Carr EK. És Kenney FD. Positioning of a stroke patient: a review of the literature. International Journal of nursing Studies 29. 1992. ( 355-369. oldal) Collin C., Wade DT., Davies S. és Horne V. The Barthel ADL index: a reliability study. International Disability Studies 10. 1988. (61-63. oldal) Coulter A., Entwistle V. és Gilbert D. An assessment of the quality of patient information materials. London, Kings Fund Publishing 1998. Dam M. és munkatársai The effects of long-term rehabilitation therapy on post-stroke hemiplegic patients. Stroke 24. 1993. (1181-1186. oldal) Dr. Nagy Zoltán Stroke ellátás Springer Hungarica Egészségügyi Minisztérium Szakmai irányelve Az akut isémias stroke ellátásához Egészségügyi Közlöny 11. (1337-1343 oldal) Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Stroce betegek ápolásának ………. Egészségügyi Közlöny 11. szám (1344-1359 oldal) Green J. és munkatársai A randomized controlled trial of physiotherapy for patients with mobility problems more than one year after stroke. Lancet 359. 2002. (199-203. oldal) Jean Smith – Temple Joyce Young Jonhson Gyakorlati ápolástan
ze
t
1.
Int é
2.
nik
ai
3.
zte
ch
4.
há
5.
sK or
6.
tés
ié
7.
13.
sé
nő
Mi
Eg
és
14.
yi
12.
üg
11.
ég
10.
zs
9.
gfe
jle
sz
8.
15.
17
20. 21.
t
ze
Int é
ai
sK or
22.
nik
19.
ch
18.
zte
17.
Medicina Könyvkiadó Rt. 1997. Jones A. és munkatársai Positioning of stroke patients. Stroke 29. 1998. (1612-1617. oldal) Lynda Jvall Carpenito Ápolási diagnózisok Medicina 1996. Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet A cerebrovascularis betegségek megelőzéséről… Egészségügyi Közlöny LIII. évf. 3. szám (544-559 oldal) Patricia Potter, Anne Griffin Perry: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai Medicina 1996. Roza Linda Alfaro-Le Fevre Az ápolási folyamat alkalmazása lépésről lépésre Medicina 2001. Sharon Golub Az ápolás alapjai Medicina 1998. Szakmai Protokoll Stroke-on átesett betegek ápolásának rendje Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kecskeméti Kórháza
há
16.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
Tápláláshoz: 1. Dr. Varga Péter A klinikai táplálás elmélete és gyaskorlata Az enterális és parenterális mesterséges táplálás ABC-je Meánia 1999. 2. Schmidt Judit Étrend diszfágiás betegeknek Új diéta 2005/2 3. Dr. Hacki T, Dr. Mészáros K, Varga Zs: A orofaringeális diszfágiákról- a deietetika feladatainak hangsúlyozásával Új diéta 2004/1 4. Chalela JA, Haymore J, Schellinger PD, Kang DW, Warach S.:Acute stroke patients are being underfed: a nitrogen balance study. Neurocrit Care. 2004;1(3):331-4. 5. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S.:Malnutrition determined by the patientgenerated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clin Nutr. 2005 Oct 6. Miles JMNutritional support in stroke: a balanced meal or a feast? Neurocrit Care. 2004;1(3):283-6 7. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration.: Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72. 8. Singh I, Vilches A, Narro M.Nutritional support and stroke. Hosp Med. 2004 Dec;65(12):721-3 9. Rodrigue N, Cote R, Kirsch C, Germain C, Couturier C, Fraser R : Meeting the nutritional needs of patients with severe dysphagia following a stroke: an interdisciplinary approach. Axone. 2002 Mar;23(3):31-7. 10. Perry L, McLaren S.Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):283-93. 11. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére Népjóléti közlöny 96/12. sz. Kapcsolódó internetes oldalak: http: www. moktav.hu/book/tan 032/p001 htm www. vital.hu/themes/sick/agyrehab1.htm
18
ze
t
http: www. strokeline.hu/public/bet_tunetek.shtm www. melania.hu/morvos/archivum/0105/cikk/0105-1901.php. http: www.guideline.gov
Int é
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
VII. Melléklet
19
1. sz. melléklet
ze ié
I J
tés
K
sz
L
jle
M
gfe
N
nő
sé
O P
nik
ch
__________ __________
____________
__________
____________ ____________
__________ __________
____________ ____________
__________ __________
____________ ____________ ____________
__________ __________ __________
____________ ____________ ____________
__________ __________ __________
yi
Mi
Q R
__________ __________ __________ __________ __________ __________
____________ ____________
sK or
G H
____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
zte
ÖNELLÁTÁS Étkezés ______________ Tisztálkodás ______________ Fürdés ______________ Öltözködés (felső testfél)____________ Öltözködés (alsó testfél) ____________ WC használat ______________ SPHINCTER KONTROLL Széklettartás ______________ Vizelettartás ______________ MOZGÁS Helyzetváltoztatás ______________ Fürdőszoba megközelítése ______________ WC megközelítése ______________ KÖZLEKEDÉS Közlekedés lakáson belül ______________ Lépcsőn járás ______________ SZOCIÁLIS KÉPESSÉGEK Szociális együttműködés ______________ Problémamegoldás ______________ Emlékezés ______________ KOMMUNIKÁCIÓ Beszédmegértés ______________ Önkifejezés ______________ Összpontszám: ______________
kontroll
ai
távozáskor
há
felvételkor
Int é
Név: ____________________________
A B C D E F
t
FIM (Funkcionális Önellátási Mérőeszköz)
ég
Önellátó
üg
Intsrukciók a pontozáshoz:
és
zs
Részleges függőség
Eg
Teljes függőség
7 pont 6 pont 5 pont 4 pont 3 pont 2 pont 1 pont
Teljes függetlenség (időben, biztosan) Részleges függetlenség (segédeszköz) Felügyeletet igényel (irányítás) Kis fizikális segítséget igényel (75%+) Mérsékelt segítséget igényel (50-75%+) Nagyfokú segítséget igényel (25%+) Teljes ellátásra szorul (25% alatt)
20
A SZAKDOLGOZÓK ÁLTAL VÉGEZHETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
Int é
ze
t
- vérnyomásmérés - testhőmérséklet mérés - légzésszám, légzésminta mérés - vércukorszint mérés - EKG készítés
Eg
és
zs
ég
üg
yi
Mi
nő
sé
gfe
jle
sz
tés
ié
sK or
há
zte
ch
nik
ai
Például:
21
