Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A rotátorköpeny sérüléseinek fizioterápiás kezelése Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Gyógytornászok Társasága támogatásával
I. Alapvető megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe Mozgásszervi betegségekkel, azok rehabilitációjával foglalkozók 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele • A betegség fizioterápiájának egységes szemlélete a gyógytornász-fizioterapeuta számára, szakmai kompetencia szerint végzett gyógyító megelőző ellátás. • Személyi feltételek: o Főiskolai oklevéllel / diplomával rendelkező gyógytornász, (külföldön szerzett diploma esetén magyarországi akreditáció szükséges). • Tárgyi feltételek: o Szükséges: A fizioterápiához nélkülözhetetlen berendezések és eszközök (kezelőhelyiség, kezelőágy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenállások, tükör,) o Ajánlott: Vállmozgató (CPM), Függesztőrács vagy Terapi-Master, tornaterem, balneoterápiás lehetőségek, subaqualis tér, többfunkciós elektroterápiás készülék. 3. Definíció Az impingement syndroma – a subacromialis térben keletkező fájdalmas funkciózavar, amit trauma vagy degeneratív ok, vagy mindkettő következtében jön létre. II. Diagnózis 1. Anamnézis Fizioterápiás anamnézis: • Kórlap tanulmányozása • Tájékozódás a beteg általános állapota felől • Panaszok o Fájdalom (helye, jellege, erőssége – VAS), o Mozgáskorlátozottság és funkcionális teljesítmény 2. Fizikális vizsgálatok Fizikális állapot felmérése: Általános állapot meghatározása • Inspectio o Felsővégtag helyzete o Duzzanat o Izomatrophia o Deformáltság o Funkcionális korlátozottság 1
•
Palpatio o Bőr hőmérséklete o Oedema o Szöveti feszülés, műtéti heg o Izomtónus
Mozgásállapot felmérése: • Aktív mozgásvizsgálat o ROM o Izomerő (0-5) • Passzív mozgásvizsgálat (konzervatív kezelés esetén) o ROM • Funkcionális korlátozottság vizsgálata o Önellátási képesség 3. Diagnosztikai vizsgálatok Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok: • Funkcionális vizsgálatok • Konzervatív kezelés esetén speciális tesztek (drop arm teszt, supraspinatus teszt, impingement teszt, fájdalmas ív teszt) 4. Diagnosztikai algoritmusok Funkcionális diagnózis • Mozgáskorlátozottság, funkciózavar • Izomatrófia • Fájdalom, nyomásérzékenység • Speciális tesztek pozitivitása 5. Ellátás tervezése Gyógytorna - fizioterápia kezelési terv: A beteg várható kezelési idejének ismeretében az ellátási szintnek megfelelően rövid, vagy rövid- és hosszú távú kezelési tervet készít a gyógytornász, melyben a funkcionális diagnózis alapján a beteggel együtt meghatározza a fizioterápia célját, és ehhez adaptálja az alkalmazott módszereket és technikákat. • Fájdalom csökkentése, • Szövődmények megelőzése, • Korai mobilizáció elérése, • Mozgástartomány mielőbbi visszanyerése, • Önellátás elősegítése, az életminőség javítása • Koordinált mozgásdinamika, a karhasználat megtanítása • Rotátorköpeny és a lapockát stabilizáló izmok megerősítése, a váll - vállövi ritmus helyreállítása • Szükség esetén kompenzáció kialakítása III. Kezelés 1. Szakdolgozói tevékenységek Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés:
2
Praeoperatív • felvilágosítást adunk a műtét utáni fizioterápiás kezelésről • megismertetjük a beteggel a műtét utáni gyakorlatokat. Postoperatív • •
• • •
Műtéti kezelés után (komplett ruptura, krónikus esetben egyértelmű anatómiai károsodásnál, eredménytelen konzervatív kezelés után) a rehabilitációt maximális, mérsékelt és minimális védelmi fázisokra osztjuk. A rotátorköpeny makroszkópos épsége, vagy kis kiterjedésű inkomplett ruptúrája esetén a maximális védelmi fázis csak néhány napos, vagy egyszerűen elhagyható. Ilyen esetekben a megfelelő stabilitás miatt a fizioterápia rögtön a mérsékelt védelmi fázissal kezdhető. Az izoláltan szakadt musculus supraspinatus ín visszavarrásakor a maximális védelmi fázis 1 – 3 hét. Masszív rupturánál, instabil ínplasticánál, 2-3 ín nagy kiterjedésű ínvarratánál a rekonstrukció instabilitása miatt 4 hét rögzítés válik szükségessé, az ínvarrat gyógyulása után kezdhető el a funkcionális utókezelés. A Neer féle beosztás szerinti I. (gyulladás) és II. stádiumnál (fibrosis) ill. részleges, inkomplett (III. stádium) rotátorköpeny rupturánál az akut gyulladásos szakasz lezajlása után konzervatív kezelést végzünk. A vállízület túlterhelése nélkül a megmaradt struktúrák erősítését végezzük és kialakítjuk a rotációs kompenzáló mechanizmusokat, melyek a fájdalmat megszűntetik és lehetővé teszik a normál karhasználatot.
Maximális védelmi fázisban 1 – 3. napban végezendő funkcionális kezelés • Operált végtag pozicionálása • Mellkasi fizioterápia • Fájdalomcsillapítás hideg alkalmazásával, a rögzítésből kimaradt izületek mozgatásával, a rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlataival, és a musculus trapesius lazításával. • Keringésjavítás intermittáló kryoterápiával, a rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás gyakorlataival, és az ép végtag mozgatásával • Tartásjavítás • Propriocepció befolyásolása isometriás feszítéssel, az ellenoldali végtag mozgatásával és a rögzítésből kimaradt izületek mozgatásával. PNF indirect technikák • Isometriás gyakorlatok a rotátorköpeny károsodott izmainak a kivételével • Lehetőség szerint vállmozgató gép (CPM) használata javasolt flexio és abductio irányába 3. naptól végezendő funkcionális kezelés • • •
Önasszisztált és vezetett aktív technikák: izületi mozgások visszaszerzése, javítása, a mozgásterjedelem növelése (ingagyakorlat, Poelchen féle ringatógyakorlat, kötélhúzó gyakorlat). A scapula aktív stabilizálása, scapulát stabilizáló izmok erősítése Az épen maradt longitudinalisan és transverzalisan futó izmok erősítése a dinamikus stabilitás megteremtéséhez.
3
• •
• •
Szükség szerint az izmok szelektív izomingerlése, elektrogimnasztikája. Az alsó végtag dinamikus stabilizálását a stabilizációs és rotatios gyakorlatok kombinációjával gyakoroltatjuk, PNF technikák alkalmazása. Testvázlat szimmetriát stabilizáló, automatizáló, valamint egyensúly gyakorlatokat végeztetünk. Célunk az alsó végtag és a törzs szimmetriájának a visszanevelése, a proximalis stabilitás megteremtése és a koordináció kialakítása. Sebgyógyulás után – lehetőség szerint - subaqualis torna Vállmozgató gép további használata
Eszköztár • Egyéni, csoportos torna • PNF direct és indirect terápia • Subaqualis torna • Függesztőrács • CPM kezelés • Kryoterápia • Elektrogimnasztika • Fájdalomcsillapítást, izmok lazítását, erősítését szolgáló egyéb fizioterápiás lehetőségek (TENS alkalmazása, hidro-, balneoterápia) 2. Fizikai aktivitás Gyógytorna - Fizioterápia • Általános fizikai erőnlét fejlesztése • Napi önálló feladatok 3. Betegoktatás Betegtájékoztatás • Egyéni betegtájékoztatás a terápia során o Konzervatív kezelés várható eredményeiről o Műtét esetén a műtét utáni időszak fizioterápiás programjáról, a vállízületi kontraktúra megelőzéséről az izmok dinamikus stabilizáló szerepéről IV. Rehabilitáció Gyógytorna - Fizioterápia Korai rehabilitációs terv: • A gyógytornaprogram felépítése, a védelmi fázisok időrendi megtervezése, a gyakorlatok és feladatok egymásra építésének meghatározása. Gyógytorna - Fizioterápia Mérsékelt védelmi fázisban • Rotatios gyakorlatok elkezdése • Aktív mozgások felé haladás, a mozgástartomány növelése eszközhasználattal kiegészítve • PNF: ritmikus stabilizáció, stabilizáló fordítás • A felső végtag nyílt kinetikus láncú gyakorlatai, az automatizmus kialakítása egyensúlyozással, ill. alsó végtagi gyakorlatokkal kombinált feladatokkal. 4
• • • • •
A rotátorköpeny izmainak és a váll körüli izmok gyakoroltatása, erősítése Szükség szerint az izmok szelektív izomingerlése, elektrogimnasztikája. A scapula izmainak erősítése Az esetlegesen kialakult parakoordináció leépítése Szükség és lehetőség szerint subaqualis torna
Minimális védelmi fázisban • Teljes aktív mozgástartomány gyakoroltatása • Rotátorköpeny izomzatának erősítése gumiszalaggal és kézi súllyal • Zárt kinetikus láncú gyakorlatok a végtag tengelyirányú, fokozódó terhelése, cocontractio létrehozásával stabilizáció kialakítása • Propriocepcios tréning Helyes szinergizmus kialakítása, izomerő egyensúly biztosítása a mozgáspálya minden pontján, megteremtve a dinamikus stabilitást. Ezen belül balance tréning, mely segít trenírozni a proprioceptív rendszert a statikus aktivitások alatt. Gyakorlatok végzéséhez aero-step javasolt. • Kiegészítő technikák alkalmazása (streching, proprioceptív neuromuscularis facilitáció, manuálterápia és speciális manuális technikák) • Önnyújtás megtanítása • Végtag automatizmus, koordináció, hirtelen irányváltoztatás visszanevelése • Sporttevékenység készségének helyreállítása, training Ergoterápia V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés és szükséges korrekciók elvégzése A váll funkciójának javulását meghatározott időszakonként ellenőrizzük. 2. Megelőzés Gyógytorna - fizioterápia Megfelelően megerősített váll körüli izomzat, kialakított kompenzáló mozgások és végtag automatizmus. 3. Lehetséges szövődmények Gyógytorna - fizioterápiás kezelési terv: • Túlerőltetés, fájdalom • Nem megfelelő vállfunkció, mozgásbeszűkülés • Váll körüli izomzat atrophiája • Vállízületi kontraktúra 4. Szövődmények kezelése Gyógytorna - fizioterápia • Pihentetés nyugalomba helyezéssel, ill. a fizioterápia felfüggesztésével • Fájdalomcsillapítás • Fizioterápia ütemének gyorsítása ill. lassítása • Kontraktúra oldása kiegészítő technikák alkalmazásával
5
5. Betegoktatás Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint: A minimális védelmi fázis, a gyógyulás után felhívjuk a figyelmet a lehetőség szerinti karhasználatra a mindennapi életben. 6. Kezelés várható időtartama/prognózis Gyógytorna - fizioterápiás terv/cél várható időtartama: Konzervatív kezelés esetében 2 – 3 hónap. Műtéti ellátásnál a helyreállított szövetek kiterjedésének függvényében 3 - 6 hónap. 7. Otthoni szakápolás Gyógytorna – fizioterápia Ha az otthonápolási szolgálatnál rendelkezésre állnak a szakellátáshoz szükséges személyi (okleveles gyógytornász), és tárgyi feltételek • a védelmi fázisok szerinti fizioterápia alkalmazása, • a mindennapi életben a karhasználat tanítása, • az automatizmus kialakítása, • a teljes önellátás és karhasználat elérése Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelés és egészségfejlesztés: Felvilágosítás a szövődmények elkerülésének szükségszerűségére, a sérülések lehetséges elkerülésére. 8. Az ellátás/ápolás megfelelőségének indikátorai Szakmai munka eredményességének mutatói: Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása Funkcionális végeredmény ellenőrzése VI. Irodalomjegyzék 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Balogh,I.: Mozgás ABC. Budapest, 1999. Bálványossy,P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi értekezés. Budapest. 1989. Bálványossy,P., Tittmann,A., Ziegler,L.: Tapasztalataink az impingement syndroma sebészi kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 46, Suppl. 52. 2003. Duralde,X.A., Bair,B.: Massive Rotator Cuff Tears: The Results of Partial Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 121-127. 2005. Gardi,Zs., Tóth,L.T.-né, Veres,T.-né: A traumatológiai gyógytorna elmélete és gyakorlata. Jegyzet. Budapest. 1996. Habermeyer,P., Magosch,P., Pritsch,M., Scheibel,M.Th., Lichtenberg,S.: Anterosuperior Impingement of the Shoulder as a Results of Pulley Lesions: A Prospective Arthroscopic Study. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 5-12. 2004. Iam,F., Mok,D.: Open Repairs of Massive Rotator Cuff Tears in Patients Aged Sixtyfive Years or Over: Is it Worthwhile? J. Shoulder Elbow Surg. 13,517-521. 2004. Kapandji,I.A.: The physology of the joints. Churchill Livingstone, 1982. Kisnes,C., Colby,L.A.: Therapeutic exercise foundations and techniques. Phyladelphia. 1996.
6
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17.
18.
Lévainé Petrity,B., Csűrös,É.: A koordinált mozgásdinamikai lánc jelentősége a vállsérültek rehabilitációjában. Mozgásterápia. 2000. 1. List,M.: Kranken Gimnastische Behandlungen In der Traumatologie. Springer-Verlag. 1986. Massoud,S.N., Pearse,E.O., Levy,O., Copeland,S.A.: Operative Management of the Frozen Shoulder in Patients with Diabetes. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 609-613. 2002. Murray,T.F., Lajtai,G., Mileski,R.M., Snyder,S.J.: Arthroscopic Repair of Medium to Large Full-Thickness Rotator Cuff Tears: Outcome at 2- to 6-year Follow-up. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 19-24. 2002. Scheibel,M., Lichtenberg,S., Habermeyer,P.: Reversed Arthroscopic Subacromial Decompression for Massive Rotator Cuff Tears. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 272-278. 2004. Sonnabend,D.H., Watson,E.M.: Structural Factors Affecting the Outcome of Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 212-218. 2002. Walch,G., Edwards,B., Boulahia,A., Nové-Josserand,L., Neyton,L., Szabo,I.: Arthroscopic Tenotomy of the Long Head of the Biceps in the Treatment of Rotator Cuff Tears: Clinical and Radiographic Results of 307 Cases. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 238-246. 2005. Walther,M., Werner,A., Stahlschmidt,Th., Woelfel,R., Gohlke,F.: The Subacromial Impingement Syndrome of the Shoulder Treated by Conventional Physiotherapy, Selftraining, and a Shoulder Brace: Results of a Prospective, Randomized Study. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 424-426. 2004. Watson,E.M., Sonnabend,D.H.: Outcome of Rotator Cuff Repair. J. Shoulder Elbow Surg. 11, 201-211. 2002.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
7
