3450
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
1.3. A centrumok ellátási területe: A centrumok elsõsorban a területébe tartozó klinikák és osztályok diagnosztikus tevékenységét látják el, azonban ez nem zárja ki annak a lehetõséget, hogy más intézetekbõl érkezõ mintákat is diagnosztizáljon az adott centrum. 2. A hematológiai minták feldolgozása: A hematológiai minták feldolgozása során törekedni kell arra, hogy a WHO ajánlásában foglalt minden vizsgálati eljárásra elõkészítsük a mintát. Az adott minta patológiai diagnózisán túlmenõen törekedni kell arra, hogy a betegség követhetõ legyen, illetve újabb terápiás célpontok megjelenésével az archivált mintából újabb vizsgálatok legyenek végezhetõk. 2.2. Natív anyag feldolgozása: Optimális körülmények között natív, fixálatlan minta kerül a centrumba (szállítás: 6-12 órán belül, nedves gézben párásítva). Ezen esetben a mintát a következõ formában ajánlatos elõkészíteni: a. Kimetszés formol-paraffinos beágyazásra b. Lenyomati készítmény készítése (5-10 db) c. Kimetszés -70 °C-os tárolásra d. Kimetszés sejtszuszpenzió készítésére (flow citometria, molekuláris genetika, -180° tárolás) 2.2. Formalinban fixált anyag feldolgozása: A hematológiai minták egy része a klinikákról formalinban fixáltan érkezik. Ezen esetekben a minták feldolgozása nem tér el más szövettani minták patológiai feldolgozásától. 3. A hematológiai betegségek diagnózisa: A hematológiai betegségek diagnosztikája és besorolása a jelenlegi WHO osztályozásnak (WHO Classification - Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 2008) megfelelõ kritériumok alapján kell történjen. A diagnosztikai procedurában képesnek kell lenni minden terápia releváns, a prediktiv patológia területébe esõ kérdés megválaszolására is. 4. A hematológiai betegségek kezelésének alapjául szolgáló patológiai diagnózis: A malignus hematológiai betegségek kezelése jelentõsen eltér egymástól, a patológiai diagnózistól függõen. Az egyes, fõként ritka kórképeket elkülönítõ differenciáldiagnosztikai eljárások gyakran csak a teljes, komplex módszertant alkalmazni tudó centrumokban találhatók meg, ezért fontos, hogy az egyes oncohaematológiai betegségeket diagnosztizáló, a fenti minimum feltételeket teljesítõ centrumok is éljenek – szükség szerint - a konzílium, „második vélemény” lehetõségével, illetve intézményével. A módszertani levél érvényessége: 2010. szeptember 30.
Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele Az aspirációs citológiai vizsgálatok gyakorlatáról Készítette: a Patológiai Szakmai Kollégium
Bevezetés A vékonytû aspirációs citológiai vizsgálat (angol nevén Fine Needle Aspiration Biopsy – FNAB, vagy Fine Needle Aspiration Citology - FNAC) felületes, vagy mélyen elhelyezkedõ, tapintható, vagy képalkotókkal vizualizálható elváltozásokból vékonytû és szívóerõ segítségével nyert sejtek mikroszkópos vizsgálatát jelenti diagnosztikus célból. A vékonytûbiopszia indikációi: Tapintható, vagy képalkotókkal pontosan lokalizálható térfoglaló elváltozások identifikálása, egyes diffúz gyulladásos elváltozások, pl. thyreoiditis, phlegmonosus gyulladások, tályogok mintavételezése, gyógyító célú kiürítése, tumoros betegek nyomon követése, staging és mintavétel már ismert daganatos elváltozásokból speciális vizsgálatok végzése céljából.
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3451
A citológiai vizsgálatok elõnyei egyéb biopsziás eljárásokhoz képest, az hogy: gyors – a vizsgálat maga néhány percig tart, a festés és kiértékelés 5-10 percet vesz igénybe. A sikeres vizsgálattal korrekt szövettani szintû diagnózishoz juthatunk. A betegek jól tolerálják, jóval kevesebb fájdalommal és kellemetlenséggel jár, mint akár egy core biopsziás beavatkozás, minimális a szövõdmény veszélye, tízezrelékben mérhetõ hasûri szerveknél is a komolyabb szövõdmények elõfordulása, cysták és tályogok esetében terápiás. A szövõdmények közül subcutan haematoma, felületes gyulladás, tüdõ biopsziánál PTX, hasûri szerveknél parenchymás szervekben tok alatti vérzés, epehólyag sérüléseknél epés peritonitis a leggyakoribbak, a tumorsejtek terjedése virtuális, nem bizonyított veszély, a betegség prognózisát nem befolyásolja, alig tízezreléknyi valószínûséggel keletkezhet. A vékonytû aspirációs citológiai mintavételezés két legfõbb módját ismerjük, a tapintásos módszert, amikor leggyakrabban patológusok, citopatológusok, kisebb számban klinikusok szabadkézi mintavételezést végeznek. Másik módszer a nem tapintható léziók vizsgálatánál használatos, radiológusok, vagy képalkotó vizsgálatokban jártas szakemberek által vagy jelenlétükben és segítségükkel vezérelten végzett mintavétel. Ennek hátránya, hogy citológus, vagy patológus gyakran nincs jelen a beavatkozásnál, ami a minta minõségét károsan befolyásolhatja. A vezérelt mintavételezésnek számos elõnye van. Megadható a pontos lokalizáció és méret, a környezõ szervekhez való viszony. Saját tapasztalatunk és irodalmi közlések alapján leghatékonyabbnak tekinthetjük azon módszert, mikor radiológus szakember és citopatológus közösen végzi a mintavételezést. A citológus jelenlétének elõnyei: a mikroszkópos diagnózist felállító szakember sokrétû információt nyerhet az elváltozásokról, megtapinthatja, látja a monitoron, megismerkedhet a beteg egyéb képalkotó leleteivel, CT, MR, mammográfiás felvétellel. Nem kevésbé fontos, hogy a közvetlen betegvizsgálat révén személyesen gyûjthet adatokat, melyek a felállítandó diagnózis pontosságát szolgálják (pl. emlõ esetében terhesség, vérzési rendellenesség, nyirokcsomó mellett észrevétlen maradt bõrelváltozás, stb.) A vizsgálat kérése a beküldött anyag kérõlapja. A beküldõ lapnak tartalmaznia kell a következõ adatokat: – személyi adatok – anamnézis – vizsgálati eredmények – pontos lokalizáció – vizsgálat módja és körülményei, tûérzés, aspirátum milyensége – fixálás módja – jelölések, kenetek száma, – klinikai diagnózis, vagy vélemény – speciális kérés a citopatológus felé A mintavételezés helyesen a következõ módon történik: A biopsziához 22-23 G vastag tût használunk, ezek 0,6-0,75 mm külsõ átmérõvel rendelkezõ, közönséges injekciós tûk, melyekbõl több különbözõ hosszúságú kell, hogy rendelkezésre álljon. Vastagabb tûk használatánál növekszik a szövõdmény, elsõsorban a vérzés veszélye, illetve, hogy a minta véres lesz, és nem tartalmaz megfelelõ számban értékelhetõ sejteket. Sûrû cysták, tályogok leszívásához vastagabb tûk használandóak. A vákuum létrehozásához 10 vagy 20 ml-es gumidugattyús fecskendõt használunk, a 20 ml-es nagyobb szívóerõt biztosít. A fecskendõ befogó, elterjedt nevén Cameco pisztoly elengedhetetlen segédeszköz, szabaddá teszi ugyanis a vizsgáló egyik kezét. A tût a fecskendõvel összekötõ gumi, vagy plasztik csõ használata nem ajánlott, ugyanis az összekötõben levõ levegõ mennyisége és a csõ falának mozgása a szívóerõ jelentõs részét használja el. Összekötõt használunk olyan esetekben azonban, ahol a nagyméretû fecskendõ közelsége zavarja igen kisméretû elváltozások mintavételezését, pl. csecsemõknél szárnyas tûvel, összekötõvel végezhetünk fej-nyakon biopsziát, felnõtteknél kényes helyeken, pl. a szem környékén, epibulbárisan.
3452
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
21. szám
Ha radiológus végzi a beavatkozást, legyen képzett és gyakorlott, ez évi minimum több száz beavatkozást jelent. Fontos az is, hogy a radiológus rendszeres közös mikroszkópos demonstráción vegyen részt, hogy megismerje az értékelést segítõ minõségi mutatók fontosságát. (hasonlóan a radiológiában ismert klinikai „képvizit” gyakorlatához). A mintavétel során a következõ lépések kötelezõek: – a beteg felvilágosítása – a lézió tapintás útján, vagy képalkotókkal történt pontos lokalizálása – a tû bevezetése az elváltozásba – ezután a légköri nyomáshoz képest negatív nyomást hozunk létre a fecskendõ segítségével (vákuum), a tût enyhén mozgathatjuk az elváltozáson belül, ezáltal biztosítjuk, hogy a tû éle kis pengeként leválasszon környezetükrõl sejteket, szövetfragmentumokat, és ezeket a vákuum a tû lumenébe juttassa. – ezt követõen a gumidugattyút visszaengedve a negatív nyomást megszüntetjük, ezután húzzuk ki a tût az elváltozásból. Így kerülhetjük el, a tû lumenének tartalma ne kerüljön a légköri nyomás hatására a nagyméretû fecskendõbe, illetve, hogy a tûútból visszafele sejtek kerüljenek a mintába. Az aspirátumot kenetkészítéshez tárgylemezen szélesztjük. A kenet készítése során nem fektetjük a kenõ lemezt teljes felszínével a preparátum lemezre (mint a hematológiai vérkenet készítés gyakorlatában), hanem igyekszünk a tárgylemez egyetlen pontára elhelyezett aspirátumot nyomást nem vagy alig gyakorolva a kenõlemez élével és részben lapjával úgy széleszteni, hogy a kenet „V” alakú legyen. Egyik szélén minimálisan vastagabb - itt látjuk a szövetfragmentumokat - másik széle felé vékonyodik - itt az egyes sejtek lehetõleg sérülésmentes morfológiával válnak értékelhetõvé. Ezt követi a kenet fixálása, mely a vizsgáló laboratórium festési módszereitõl függõen más és más lehet. Papanicolaou és H.E. festés alkalmazásakor a kenetet nedvesen azonnal kell fixálni, optimális festõdés csak így biztosítható. MGG festéshez a kenetet levegõn fixáljuk, ehhez segítségül hívhatunk akár hajszárítót is. Gyakorlattól függõen jobb eredmény érhetõ el, ha minden léziót kétszer mintavételezünk, így 15-20%-kal nagyobb valószínûséggel nyerünk értékelhetõ anyagot. A beavatkozást kötelezõ dokumentálni. Mindenképpen le kell írni a beavatkozást magát, annak körülményeit, és az esetleges szövõdményeket is. A vékonytû biopsziás vizsgálat fõbb hibalehetõségei a következõk: Mintavételi hiba, mikor az elváltozás mellõl veszünk anyagot. Helytelen aspirációs technika és vastag tû használata fokozza az értékelhetetlen kenetek arányát, a keletkezõ vérzés, a kenetek véres kontamináltsága miatt. A helytelen anyagkezelés, rossz szélesztés, fixálási hiba szintén nagymértékben megnehezíti a kiértékelést. Objektív okok közül a vizsgált elváltozás necroticus, cysticus, fibroticus volta a leggyakoribb hibalehetõség, ill. a jól differenciált tumorok esetében ál- negatív eredményeket alkothatunk. Az ál-negatív és ál-pozitív diagnózisok keletkezésének leggyakoribb oka azonban a gyakorlatlan vizsgáló: a mintavételezés egyszerûnek tûnik, a technikai hibák korrekciója azonban mikroszkóp alatt már lehetetlen. Ezen vizsgálatot ezért csak nagy gyakorlattal rendelkezõ professzionális szakemberek végezzék! Amennyiben radiológus végzi a mintavételt, a következõ elvárásoknak kell megfelelnie. – Küldjön kifogástalanul kitöltött kérõlapot. – Tanulja meg és gyakorolja a mintavételt és az anyag tökéletes kezelését, ehhez citologus, vagy patológus segítsége elengedhetetlen. A szórványosan végezett mintavételezés „gazdaságilag” hozhat pozitív elszámolási eredményt, szakmailag azonban súlyos hiba! Egy gyakorlott mintavételezõ szakembertõl több száz biopszia várható el évente. Célszerû közös rendelést létrehozni, ahol radiológus és citopatológus együttmûködve érhet el optimális eredményt.
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3453
A különbözõ állagú aspirátumok kezelése: Legfõbb módszer a direkt kenet készítése szolid elváltozásokból nyert aspirátumból. Elterjedõben van a folyadék alapú (liquid based, LB) citológiai vizsgálat is. Ilyenkor a nyert aspirátumot transzport közegbe, általában puffer vagy fixáló oldatba juttatjuk, és ezt dolgozzuk fel citocentrifuga vagy egyéb filter technikák segítségével. Készíthetõ sejtblokk az aspirátumból, erre speciális eszközök is rendelkezésre állnak, de nagyobb mennyiségû aspirátum esetében viszonylag egyszerûen elkészíthetõ a sejtblokk. Amennyiben sejtblokk és direkt kenet is készül egyazon elváltozásból, és a kétféle anyagot két szakember értékeli (patológus és citopatológus), fontos, hogy lássák mindkét anyagot mindketten, és legyenek tudatában annak, hogy ugyanazon elváltozásból nyert anyagot vizsgálnak különbözõ módszerekkel. Speciális vizsgálatokra speciális eszközöket használhatunk, pl. FISH vizsgálatkor elektronikusan elõkezelt tárgylemez, flow citometriás vizsgálatkor transzportfolyadék. Legyen kéznél táptalaj bakteriológia számára, amennyiben gennyet szívunk le. A biopsziás módszer alkalmas arra, hogy a citológus, vagy radiológus molekuláris patológiai vizsgálatokra is anyagot biztosítson molekuláris patológiai laboratórium számára. Ez nem feltétlenül a helyi intézményben helyezkedik el, ezen anyagok szállítása könnyedén megoldható egy központi molekuláris laboratóriumba. Amennyiben folyadékot aspirálunk, úgy azt különbözõ módszerekkel dolgozhatjuk fel. Citocentrifuga a legegyszerûbb módszer, ennek hiányában ill. „érzékeny” sejtek vizsgálatára (liquor, vizelet) szûrés és ülepítés a választandó technika. Nagy volumenû folyadékokat több lépcsõben célszerû feldolgozni, pl. vizeletcitologiánál elõször a nagyobb volumenû vizelet lecentrifugálása javasolt, majd az üledéket tartalmazó néhány ml folyadék dolgozandó fel citocentrifugával, vagy szûrõk segítségével. Fehérjében dús folyadékokból kicsapatással a sejtes elemek kinyerhetõek, ebbõl sejtblokk készülhet. Kicsapáshoz a folyadékkal megegyezõ volumenû 90%-os alkohol használható, de egyéb vegyszerek is alkalmazhatóak melyek denaturálják a fehérje természetû anyagokat. Közvetlen kenet készítésekor az alábbiakra kell figyelni: Használjunk mattírozott tárgylemezt, melyre grafit ceruzával írhatjuk fel a beteg azonosító adatait, nevét, stb. Fontos, hogy a kenetet biztonsággal el lehessen különíteni a többi kenettõl: szerepeljen név, gyakori nevek esetén a születési év, amennyiben több lokalizációból veszünk mintát, úgy a lokalizáció is legyen megjelölve a kenetek mindegyikén. A kész kenetet fixálás után megfelelõ törhetetlen szállító dobozba, edénybe helyezzük és vigyük, vagy küldjük a citológiai laboratóriumba. A fixáláshoz alkohol, isopropil alkohol, metanol egyaránt alkalmazható, legpraktikusabb a sprayfixálás, melynek un. becsapódási mûterméke keletkezhet ugyan, de ez az értékelést semmilyen szinten nem befolyásolja. Leggyakrabban használt festési eljárások a citológiai gyakorlatban a Papanicolaou, H.E. és MGG festés. Más és más iskolák más és más festési módokat preferálnak, korábban elterjedtebb volt a MMG festés, ezt használják gyakran mai napig nyirokcsomók, pajzsmirigy és nyálmirigyek vizsgálatához, gyakran használt módszer a Papanicolau festés, de sokan alkalmaznak H.E. festést is. Utóbbihoz ki kell pontosan kísérletezni az optimális festési eljárást, ugyanis a kenetek festése eltérhet metszeteknél alkalmazott festéstõl. Legfontosabb, hogy a festéseink standardizáltak legyenek. A kész elõhígított termékek megbízhatóak, de drágábbak. A hígított festékek minõségét naponta kell ellenõrizni, derítéskor az utolsó oldatnak színtelennek kell lennie, a fedõlemeznek 1.515 legyen a törésmutatója. A citológiai lelet A citológiai leletnek tartalmaznia kell a következõket: – – – – – –
a beteg adatai anamnézis röntgen, labor, korábbi kezelések kenetszám, azonosítók, jelölések vizsgálat módja, a pontos lokalizáció, a vizsgálat körülményei klinikai vélemény
3454
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY – – – – –
21. szám
le kell írni a kenet minõségét, fixáltságát, értékelhetõségét befolyásoló tényezõket – ha vannak, a részletes mikroszkópos leírás elengedhetetlen diagnózis vagy vélemény, melynél a szövettani nomenklatúrát használjuk, kerülendõk különbözõ C, illetve P számozások kiegészítõ vélemény nélkül a lelet ajánlást tehet további vizsgálatokra
A kenet minõségének értékelésekor a következõket kell figyelembe venni: A nem értékelhetõ kenetek aránya kevesebb mint 15%, optimális esetben 5-10%. A sejtdússág fontos kritérium, legalább 10 sejtcsoport, melyek egyenként legalább 8-10 sejtet tartalmaznak fogadható el az értékelhetõség alsó határának. Egyes esetekben ugyanakkor a sejtmentesség is lehet diagnosztikus (pl. cystatartalom értékelésekor). A fixáltság minõségét, vér, egyéb zavaró anyag jelenlétét jelezni kell a leletben. A bizonytalan (u.n. szürke zóna) és diagnosztikus célból sebészi beavatkozást javasló kenetek aránya nem lehet magasabb 3-5%-nál. Álnegatív és álpozitív eredmény okai citológiai vizsgálattal a következõk: Mintavételi hiba, a leggyakoribb ok helytelen aspiráció, helytelen anyagkezelés, necroticus, cysticus vagy fibroticus elváltozás, ill. jól differentiált tumor és gyakorlatlan vizsgáló szintén kudarcot okozhat. Álpozitív leletek aránya nem lehet több 1%-nál, optimális esetben valódi álpozitiv citológiai vélemény extrém ritka esemény és minden esetben részletes ismételt vizsgálatot kell végezni az ok kiderítésére. Álpozitív leletek oka lehet reactív degeneratív elváltozások túlértékelése, ill. a postirradiatios, vagy kemotherapiás elváltozások, és természetesen értelmetlen defenzió miatti tévedés. Leggyakoribb ok, hogy diagnózist akarunk adni kevés sejtbõl, vagy elégtelen minõségû kenetbõl. Félrevezetõ klinikai információk szintén rossz irányba vihetik gondolkodásunkat. Minõség-ellenõrzés a citológiai gyakorlatban: 1. Citológia és szövettan összevetése még az esetben is, ha a két vizsgálat különbözõ intézetekben történik. 2. Halottvizsálati adatokkal történõ összevetés 3. Senzitivitás a dignitás kérdésében célszervektõl függõen 87–97% közé essen 4. Specificitás a célszervektõl függõen 92-98% közé essen 5. Értékelhetetlen minõségû kenetek aránya nem lehet több, mint 8%. 6. Bizonytalanság okán (tehát nem szövettani megerõsítés, vagy pontosítás okán!) diagnosztikus célú biopsziát indikáló eredmény aránya nem haladhatja meg az 5%-ot. 7. Minden tévedést amennyiben bizonyítottá válik részletes vizsgálat kell, hogy kövessen, ami az okokat feltárja. 8. Ráépített citopatológus szakvizsga nélkül önállóan malignus diagnózis nem javasolt. Ilyen esetekben a keneteket második, szakvizsgával is rendelkezõ citopatológus is értékelje. 9. Minden leletben a fent felsoroltak megjelennek: beteg adatai, leletezõ orvos hiteles személyazonosítása, ki végezte a mintavételezést, annak körülményei, klinikai adatok, morfológiai leírás, diagnózis, ami a dignitásra vonatkozik, kiegészítõ vélemény, ami szakorvosi összegzõ állásfoglalás az adott elváltozás tekintetében. A korábbi citológiai vizsgálatokat össze kell vetni a késõbb történt szövettani vizsgálatok eredményeivel. Ritka, vagy különös esetek sorsának szoros követése, kinyomozása kívánatos. A tévedések okainak tisztázása elengedhetetlen, kliniko-citopatológiai megbeszélések ajánlottak ahol a vizsgálatot indikáló szakember, a mintavételezést és a mikroszkópos vizsgálatot segítõ ill. végzõ szakember is jelen van. A minták archiválása: A leleteket nyomtatott és elektronikus formában is archiválni kell, az elektronikus adatokat naponta mentsük, havonta adathordozóra, DVD lemezre. A keneteket célszerû határozatlan idõig, de minimum 10 évig megõrizni. Kenet „second opinion” vizsgálatát kezdeményezheti: az elsõ vizsgálatot végzõ (szak)orvos, a „második vélemény” adására beteg által felhatalmazott szakorvos. Az ilyen vizsgálat csak a beteg ill. az elsõ vizsgálatot végzõ szakorvos
21. szám
EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY
3455
beleegyezésével történhet. Az indokoltan másik intézményben elvégzett ismételt mintavételezés – amennyiben a szabályoknak megfelelt – nem konzíliumi vizsgálat! A második értékelést végzõ konzíliárus felel minden esetben azért, hogy a kenet(ek) (nem újra elõállítható egyszeri mintáról van szó! ) az eredeti leletezõhöz visszakerüljenek. Amennyiben ez nem valósul meg, annak minden következményéért a második vizsgálatot kezdeményezõ (beteg vagy orvos) felel. Leghelyesebb a kenetek on site megtekintése, azaz az eredeti vizsgáló laboratóriumban elvégzett közös kenetértékelés. Amennyiben a kenetek transzportja ill. a közös vizsgálat sem megoldható, a második véleményre vonatkozó kérést nem szabad teljesíteni. A második vélemény teljes, a kenetre és a betegre vonatkozó lelet, nem érinti az elõzõ leletben foglaltak kritikáját akkor sem, ha attól alapjaiban eltér, kivéve, ha hatósági vagy szakmai szervek kérik a második vizsgálatot. A módszertani levél érvényessége: 2010. szeptember 30.
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A húgyhólyag, vesemedence és ureter daganatainak diagnosztikájáról, a biopsziás, illetve a mûtéti anyagainak patológiai feldolgozásáról Készítette: a Patológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvetõ megfontolások Bevezetés A protokoll segítséget szeretne adni a húgyhúgyhólyag- és húgyúti daganatok szövettani diagnosztikája során felmerülõ problémák megoldására, megadja a klinikusok által megfogalmazott igényeket, vagyis azt, hogy a patológiai leletben mely paraméterek meghatározása ajánlott, illetve elengedhetetlen. A módszertani levél a húgyhólyagdaganatok szövettani vizsgálatára fókuszál, tekintettel azonban arra a tényre, hogy a vesemedencében, ill. az ureterben hasonló daganatok fordulnak elõ, ill. e szervek mûtéti anyagainak feldolgozása hasonló patológiai szempontokon alapul, a felsorolt szervek diagnosztikáját egy helyen tárgyaljuk. A klinikusok elvárásait az Európai Urológus Társaság 2006-os útmutatása alapján fogalmaztuk meg. Jelen módszertani levél tartalmazza –legalább címszavak formájában- a daganat-diagnosztika legfontosabb lépéseit, kiemelve azokat, amelyek közvetve vagy közvetlenül a pathologus teendõit is meghatározzák. A húgyhólyagdaganatok nevezéktana az elmúlt évtizedekben többször változott. Különbözõ nézetek láttak napvilágot, melyek a papilloma fogalmát elismerték, vagy sem, a módszertani levélnek nem feladata minõsíteni ezeket. A klinikai szemlélet két alapvetõ csoportot különít el urothelialis daganatok esetén: felszínes (nem izom-invazív), és izominvazív daganatot. A húgyhólyagrák szövetileg jobbára urothelsejtes carcinoma (UCC), stádiumát illetõen nem-invazív (pTa) és invazív (pT1-4) lehet. Az 1998-as WHO/ISUP és a 2004-es WHO klasszifikáció a nem-invazív urothelsejtes tumorokat – papilloma (exophyticus, ritkán invertált) – papilláris urothelialis neoplasia, a rosszindulatúság kockázata csekély (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential [PUNLMP]) – papilláris UCC, alacsony grádusú – papilláris UCC, magas grádusú – in situ UCC típusokba sorolja. A nem-invaziv UCC-k a húgyhólyagrákok mintegy felét teszik ki.
