Az agyhalál-megállapítás és a donor-aktivitás törvényi szabályozása
Dr. Fülesdi Béla DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék
Definíciók (1997 évi CLIV. Eü.Törv. 202 §) • Szerv: az emberi test olyan része, amely szövetek meghatározott szerkezetű egysége és amelyet egészben történő eltávolítás esetén- a szervezet nem képes regenerálni. • Szerv-és szövetátültetés: szerv és szövet eltávolítása emberi testből, valamint annak más élő személy testébe történő beültetése. • Donor: az a személy, aki szervet, szövetet adományoz más személybe átültetés céljából, illetve akinek testéből halála után szervet vagy szövetet távolítanak el más személybe történő átültetés céljából.
Definíciók (1997 évi CLIV. Eü.Törv. 202 §) Recipiens: az a személy, akinek testébe más személyből eltávolított szervet, illetve szövetet ültetnek át gyógykezelés céljából
Szervnyerés • Cadaver donorból – Heart beating – Non heart beating – – – – – –
vese máj pancreas szív tüdő szív-tüdő
• Élő donorból – vese – májlebeny/segment – pancreas-rész
Szerv és szövet eltávolítása elő személyből
Szerv, szövet eltávolítása élő személyből (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről)
• 204 § Minden élő személyből eltávolított szervet kórszövettani vizsgálatnak kell alávetni, kivéve: – az eltávolítás más személy testébe való átültetés céljából történik. – az eltávolítás célja speciális diagnosztikai vizsgálat – a NM rendeletében meghatározott szervek
Szerv, szövet eltávolítása élő személyből • Csak a következő szervek, illetve szövetek távolíthatók el: – olyan páros szerv egyike, melynek eltávolítása nem okoz súlyos és maradandó fogyatékosságot – olyan szerv részlete (szervszegment), amelynek eltávolítása esetén a szerv jelentősebb funkciókiesés nélkül működik tovább – regenerálódó szövet
Ki adományozhat szervet, szövetet? • Cselekvőképes személy, ha • a donor a recipiensnek – – – –
egyeneságbeli rokona egyeneságbeli rokonának testvére testvére testvérének egyeneságbeli rokona
• Kivételes esetben: a donor és a recipiens együttes kérelme szükséges a kórházi etikai bizottsághoz (szoros érzelmi kapcsolat, az adományozás ellenszolgáltatás nélkül, kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen)
• Megfelelő tájékoztatás után
A donor tájékoztatása • A szerv, a szövet kivételét vagy az átültetést végző orvos dokumentálja:
– a donornál fennállnak a szerv eltávolításának feltételei – A recipiensnél az átültetés indokolt • Az átültetésben közvetlenül részt nem vevő orvos felvilágosítja a donort • Szóbeli és írásos felvilágosítás • Kiterjed a beavatkozással kapcsolatos minden lényeges körülményre (különösen: a szerv, illetve a szövet hiányának várható hosszú és rövid távú következményeire)
A donor nyilatkozata • Szerv adományozása esetén: közokiratba foglalás. Tartalmazza: – a szándékot – a beleegyezést – a kényszertől, fenyegetéstől, megtévesztéstől mentességet – az ellenérték nélküliséget
• Szövet adományozása esetén: bizonyító erejű magánokiratba foglalás
• A donor a szándékát bármikor, bármilyen kötöttség nélkül visszavonhatja.
Egyéb, a donorral kapcsolatos szabályok • Érvényes beleegyezés esetén sem folytatható a szerv, illetve a szövet eltávolítása, ha közben a donor életét veszélyeztető, vagy tartós egészség-károsodáshoz vezető helyzet áll elő. • A donor kivizsgálása keretében invaziv vizsgálat csak a kórházi etikai bizottság döntése után végezhető. • Kártérítés: Amennyiben a szerv, illetve szövet eltávolítása következtében a donor egészségében, vagy testi épségében károsodik, (ide nem értve az eltávolított szerv hiánya miatti egészség-károsodást) ezt a beavatkozást végző orvosoknak nem róhatja fel. (Kártalanító: az állam, ill. az OEP)
Az etikai bizottság összetétele kivételes esetek elbírálásakor • Az az etikai bizottság jár el, ahol a szervátültetést tervezik. • A bizottságnak nem lehet tagja: – aki a szerv, szövet eltávolításában vagy beültetésében részt vesz – aki a recipiens gyógykezelését végzi – akire a szerv, szövet eltávolításában vagy beültetésében közvetlenül közreműködő orvos meghatározó befolyást gyakorolhat
Az etikai bizottság teendői kivételes elbíráláskor • A donor és a recipiens együttes kérelmének kézhezvételétől számított 15 napon belül összeül. • A donort és a recipienst személyesen, különkülön hallgatja meg és eldönti: – megtörtént-e a donor megfelelő tájékoztatása – a donor hajlandó-e szándékát közokiratba, vagy magán okiratba foglalni – megtörtént-e a recipiens tájékoztatása – fennállnak-e a szerv-és szövetadomnyozás általános feltételei
• Sz.e. meghallgatja a szerv-illetve szövetkivételt, illetve átültetést végző orvost
Az etikai bizottság döntése kivételes elbírálás esetén • Az ülés napján határozatot hoz • A döntést közli a jelenlevőkkel • Amennyiben a döntés elutasító, köteles ismertetni a jogorvoslati lehetőségeket • Köteles 3 napon belül jegyzőkönyvbe foglalni határozatát
Szerv és szövet eltávolítása halottból
Halottból más testébe történő eltávolítás céljából szerv, szövet eltávolítása megkezdődhet, ha • a donor intézetében dolgozó kijelölt egészségügyi dolgozó meggyőződik arról, hogy az elhunyt életében nem tett tiltakozó nyilatkozatot. • a halál, vagy az agyhalál beálltát a szabályoknak megfelelően megállapították. • a szerv, a szövet eltávolítását végző orvos szerint az eltávolítandó szerv a rendelkezésre álló adatok szerint átültetésre alkalmas.
Tiltakozó nyilatkozat • Cselekvőképes személy – írásban – szóban (ha írásban egyáltalán nem, vagy csak jelentékeny segítséggel képes tenni)
• Korlátozottan cselekvőképes: törvényes képviselője nélkül is tehet • Cselekvőképtelen: csak a törvényes képviselő • Kiskorú: a szerv-és szöveteltávolítás csak a törvényes képviselő írásos beleegyezése alapján.
A tiltakozó nyilatkozat megtételének módja • • • •
Háziorvos Egyéb egészségügyi szolgáltató (kezelőorvos) Formanyomtatvány kitöltése Három napon belül, kettős borítékban az OTHhoz eljuttatni • Visszavonás: nyomtatvány kitöltése – háziorvosnál – kezelőorvosnál – OTNY-nél személyesen (szem.ig.)
Tiltakozó nyilatkozat keresése • Rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció • Személyes iratok • OTNY
Országos Transzplantációs Nyilvántartás • Beteg – – – – –
• • • •
neve születési hely és idő állandó lakcím anyja neve TAJ
Háziorvos neve és nyilvántartási száma Kezelőorvos neve, eü. szolgáltató azonosító száma Beérkezés időpontja OTNY: 10 napon belül tájékoztatja a kezelőorvost a nyilvántartásba vételről
OTNY adatszolgáltatás telefonon (Tel.: 06-1-216-7791) telefaxon (Fax.: 06-1-216-7792) • 24 órás • Adatvédelem: csak kijelölt egészségügyi dolgozó kérhet le adatot. – Lekérdező neve (valamennyi agyhalál megállapításra jogosult személy): intézményvezető jelenti le – nyilvántartási száma – Eü. Szolgáltatójának azonosító száma (DEOEC: 0941)
• A lekérést követően visszahívják a lekérdezőt, faxon eljuttatják a nyilatkozatot • A lekérdezés tényét és a lekérdező személyét dokumentálja • Hungarotransplant Kht. zöld száma: 06-80-30-30-30
Mennyi idő áll rendelkezésre? • Rendelkezésre álló idő: a leendő donor biológiai és vegetatív állapotától függően az az időtartam, amelyen belül a recipiens számára fokozott kockázat nélkül hajtható végre a szerv-, szövetkivétel. • Ha az OTNY sem tartalmazza az elhunyt tiltakozó nyilatkozatát, a szerv,- szöveteltávolítás megkezdődhet (az agyhalál megállapítása után): NEM KELL HOZZÁTARTOZÓI BELEEGYEZÉS!
Bűncselekmény áldozatára vonatkozó donor-jogszabályok • Szerv és szövetátültetés céljára bűncselekmény áldozatából is sor kerülhet szerv és szövet eltávolítására, amennyiben a nyomozó hatóság ahhoz előzetesen írásban hozzájárulását adta. • Ebben az esetben a beavatkozás során okozott elváltozásokat részletesen dokumentálni kell.
Nemzetközi jogszabályok 1. • Nem magyar állampolgár élő testéből vér, egyéb szövet vagy szerv eltávolítása, • magyar állampolgárból, vagy annak holttestéből kivett szervnek, illetőleg szövetnek nem magyar állampolgár testébe történő átültetése a magyar állampolgárokra vonatkozó rendelkezéseknek megfelelően történik.
Nemzetközi jogszabályok 2. • Nem magyar állampolgárnak a Magyar Köztársaság területén bekövetkezett halála esetén szervet, szövetet csak a halál okának és körülményeinek megállapítása céljából szabad kivenni.
Nemzetközi jogszabályok 3. • Szervet, szövetet kizárólag átültetés céljából és csak abban az esetben lehet külföldre, illetve külföldről a Magyar Köztársaság területére szállítani, ha nemzetközi egyezmény vagy megállapodás azt lehetővé teszi. • Nem államközi egyezmény vagy megállapodás érvényességének feltétele a népjóléti miniszter egyetértése.
Nemzetközi jogszabályok 4. • A népjóléti miniszter egyetértését megtagadja, ha megállapítható, hogy az egyezmény, vagy megállapodás haszonszerzésre irányul. • Szerv kizárólag átültetés céljából és csak akkor szállítható külföldre, ha a Magyar Köztársaság területén nincs megfelelő recipiens.
A beteg ellátása az agyhalál megállapítása előtt • Intenzív osztályos elhelyezés • A beteg kezelését az agyhalál megállapításáig minden osztályon a legnagyobb gondossággal, az összes rendelkezésre álló lehetőség szerint kell végezni, beleértve az újraélesztést is • A kezelésért és a részletes betegdokumentáció készítéséért az intenzív osztály vezetője és a kezelésben részt vevő minden egészségügyi szolgáltató felel.
A kezelőorvos feladatai 1. • Az agyhalál klinikai diagnózisa: klinikai vizsgálatok + kórlefolyás alapján. • A beteg észlelése: a szokásos intenzív betegellenőrzés + az agyhalál klinikai tüneteinek folyamatos ellenőrzése és dokumentálása. • Az agyműködés teljes hiánya tüneteinek együttes fennállása esetén: az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlanságát bizonyító vizsgálatok • A Bizottság összehívása: ha az agyhalál tünetegyüttese és az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlansága bizonyítható.
A kezelőorvos feladatai 2. • Az agyhalál bizottság tagjainak a Megbízó okiratát a beteg dokumentációjához csatolja. • A Bizottság rendelkezésre bocsátja a beteg teljes dokumentációját. • Közreműködik a beteg vizsgálatában, a szükséges körülmények biztosításával. • Biztosítja a feltételeket a Jegyzőkönyv elkészítéséhez. • Az Agyhalál Jegyzőkönyv egy példányát csatolja a beteg dokumentációjához.
Agyhalál megállapító bizottság • • • • •
Az illető eü. intézmény vezetője nevezi ki Megbízólevél (megbízott és OTNY) Szakorvosok (osztályvezetői kijelölés) Rendszeres továbbképzés 3 tagú bizottság: – belgyógyász/gyermekgyógyász – neurológus/gyermekneurológus – aneszteziológus
• 24 órás elérhetőség
18/1998 Eü M rendelet • Az agyhalált -amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnéseelsősorban klinikai vizsgálatok és kórlefolyás alapján kell megállapítani. • Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani.
Intézményi feltételek • Szerv beültetésére, valamint élő személyből átültetés céljából történő szervkivételre jogosultak: – – – –
DEOEC I.sz. Sebészeti Klinika POTE I.sz. Sebészeti Klinika SOTE Ér-és Szívsebészeti Klinika SZOTE Sebészeti Klinika
• Szervnek halott személyből történő kivételére az az eü. Szolgáltató jogosult, aki rendelkezik általános sebészeti műtővel.
Az agyhalál megállapítás lépései • Kizáró tényezők vizsgálata • Az agyműködés hiányának bizonyítása • Az irreverzibilitás igazolása – Megfigyelési idő – Kiegészítő vizsgálatok: kiváltják a megfigyelési időt • ismételt transcraniális Doppler vizsgálat • perfúziós szcintigram • négyér angiográfia
Az agyhalál megállapításának indikációi • Szervdonáció: bizottsági feladat • Prognózis megítélése: dekurzus része, bizottság nem kell, kezelőorvos végzi • Életfunkciók fenntartásának megszűntetése (passzív eutanázia): Magyarországon nincs rá törvény! • A gyakorlatban az első két pont fordul elő
Az agyhalál okai • Primer agykárosodás: – traumás: – Egyéb (tumor, cerebrovasc.):
87 % 33% 54%
• Másodlagos agykárosodás: 13% – anoxia: – toxicus: – egyéb:
7% 1% 5%
Az összes halálozás 0,7 % -a
Kizáró körülmények tisztázása • Mérgezés • Gyógyszerhatás • Neuromuscularis blokád • Shock-állapot • Metabolicus vagy endocrin eredetű coma • Lehűlés (a rectalis hő 35 °C alatt) • Gyulladásos idegrendszeri betegségek
18/1998 Eü M rendelet • Az agyhalált elsősorban klinikai vizsgálatok és kórlefolyás alapján kell megállapítani. • Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani.
Agyhalál = agytörzsi halál Babafej tünet (FLM)
Pupilla, fényreactio Cornea reflex (V,VII) Trigeminalis fájdalom Auditoros (vestib.) reactio Köhögés, leszívás Spontán légzés
Apnoe teszt lépései • • • • • •
Artériás kanül 1,0-es FiO2-vel való lélegeztetés (5 perc) Levétel a respirátorról, 6l/perc oxigén a tubusba A beteg kitakarva, a légzőmozgásokat figyeljük Sorozatos artériás vérgázvétel Agyhalál: pCO2: 60 Hgmm vagy afölött, spontán légzési kezdeményezés nélkül • Visszatesszük a respirátorra, szokványos lélegeztetés
Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása • Klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelése: valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell állnia – elsődleges agykárosodás esetén 3 éves kortól gyermekekben és felnőttekben is: 12 óra – másodlagos agykárosodás esetén 72 óra – öthetes kortól 3 éves korig mindkét esetben 24 óra – újszülöttekben: mindkét esetben 72 óra
• Vagy: klinikai tünetek és kiegészítő műszeres vizsgálatok: nem szükséges a megfigyelési idő
Cerebralis angiographia
TCD hullámok agyhalálban és ICP fokozódás esetén
Az oszcilláló áramlás formái
A Doppler-hullámok változása
Szenzitivitás, specificitás • Igazolt agyhalál eseteiben – Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%. – Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2% – harmadik vizsgálat: 93,3%
• A jelenség magyarázata: – bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását – De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre
Folyamatos monitorozás is lehetséges
A bizottság feladatai 1. • Az általános betegadatok ellenőrzése, dokumentálása →intézmény, osztály, → beteg neve, TAJ száma, →születési helye és ideje, →kórisme, →az eszméletlenség kezdetének időpontja - év, hó, nap, óra, perc pontossággal
A bizottság feladatai 2. • A beteg dokumentációja és konkrét mérési eredmények alapján ellenőrzik és egyenként dokumentálják a kizáró tényezők meglétének hiányát. • Intoxikált beteg esetében: Igazságügyi Orvostani Intézet pecsétjével ellátott mérési eredmény dokumentuma.
A bizottság feladatai 3. • Egyenként elvégzik az agyhalál tüneteinek vizsgálatát, a kérdésekre igen-nem választ írnak a Jegyzőkönyv megfelelő rovatába. • A vizsgálat elvégzését aláírásukkal igazolják, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik.
A bizottság feladatai 4. • A kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe az agyműködés megszűnte visszafordíthatatlanságát igazoló vizsgálatokat (megnevezés, időpont, eredmény, a vizsgáló orvos neve, beosztása). • Csak klinikai vizsgálatok alapján történő agyhalál megállapítás esetén a kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe a beteg törvényben előírt megfigyelésére vonatkozó adatokat (a megfigyelési periódusok kezdő és befejező időpontja, időtartama, periódusonként a megfigyelést végző személy neve és beosztása).
A bizottság feladatai 5. • Az agyhalált a Bizottság a bizonyító értékű leletek birtokában állapíthatja meg. • A Bizottság tagjai igazolják az agyhalál beálltának tényét. Ismételt aláírással, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik.
A halál időpontjául a Bizottság az agyhalál megállapításának időpontját jelöli meg.
Teendők az agyhalál megállapítását követően, ha donáció felmerül • Donorkondicionálás • Tiltakozó nyilatkozat keresése
A donorok aránya az egyes országokban 1 millió lakosra vonatkoztatva (2003)
A recipiensek túlélési arányai 100 % Kidney 80 % Liver H.C.
60 %
Heart 40 % 20 % 0%
Lung Heart Lung
Survival rate
1
2
3
4
5 years
Az intenzív ellátás feladatai a donor kondicionálás során
Donor • Élő donor – vese – csontvelő – máj – bőr • Cadaver donor – vese – máj – pancreas – szív – tüdő – pancreas szigetsejt
Donor-alkalmasságot kizáró tényezők • Tiltakozó nyilatkozat • Szakmai okok : – – – – – – –
malignus betegség sepsis fertőző betegség (HIV, Tbc) anyagcsere coma gyógyszer intoxicatio relaxans hatás hypothermia (35 C alatt)
Szerv-specifikus szempontok: vese 1. • Kritériumok: – kor: 4-70 év – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – –
ismert vesebetegség vesesérülés egy órát meghaladó hypotensio (60 Hgmm alatt) vese eredetű proteinuria kreatinin> 300 umol/l iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: vese 2. • Relativ ellenvallatok – súlyos, régóta fennálló hypertonia (3 szer) – régóta fennálló, súlyos diabetes mellitus • Szükséges vizsgálatok: – KN – creatinin – vizelet ált.és üledék • Kiegészítő vizsgálatok: hasi UH,
Szerv-specifikus szempontok: máj 1. •
•
Kritériumok: – kor:2- 60 év – megtartott keringés Ellenjavallatok: – ismert májbetegség – alkohol, drog-abusus – hepatotoxicus gyógyszerek – májsérülések – hasűri fertőzés – tartós hypernatraemia (Na: 170 mmol/l fölött) – korábbi hepatobiliaris műtét (kivéve cholecystectomia) – 7 napnál hosszabb lélegeztetés – jelentős obesitas
Szerv-specifikus szempontok: máj 2. • Szükséges vizsgálatok: – májfunctio: Se Bilirubin, GOT, GPT, gamma GT, – prothtrombin – serologia: HIV 1-2, HBsAg, Hepatitis C, CMV
• Kiegészítő vizsgálat: hasi UH, ts, tm, mellkaskörfogat, se albumin, összfehérje, ALP, vizelet ubg, vizelet bilirubin
Szerv-specifikus szempontok: szív 1. • Kritériumok: – kor <45 év – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – – –
ismert szívbetegség súlyos hypertonia szív sérülése nagy dózisú katekolamin th. Lélegeztetési idő > 7 nap hosszabb hypotensió/ resustitatio iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: szív 2. • Szükséges vizsgálatok: – serologia: HIV 1-2, Hepatitis C, CMV – auscultatio – 12 elvezetéses EKG – vérnyomás – pulzus, – CVP • Kiegészítő vizsgálatok: CK, CK-MB, LDH, echocardiographia, mellkas rtg
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 1.
• Kritériumok – kor: 65év alatt – megtartott keringés – lélegzetetés: FiO2 40 % alatt – PEEP: 5 vízcm alatt – normális vérgáz értékek – negatív mellkas rtg( egy oldali elváltozás nem kizáró ok)
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 2. • Kizáró tényezők: – ismert tüdőbetegség (tbc. asthma) – súlyos mellkasi trauma, sorozat bordatörés – régi dohányos anamnézis
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 3. • Szükséges vizsgálatok – mellkas Rtg standardizált körülmények között: • focus film távolság=1 m • verticalis távolság: két lateralis sinus között • horisontalis távolság: a rekesz felső pólusa és az apex közötti( külön jo és bo) • haránt átmérő( Ao gomb magasságában) – bakteriologia Gram festés) – bronchoscopia – FiO2 40%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc lélegeztetés után vérgáz: PaO2>150 Hgmm – FiO2 100%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc után vérgáz: • az artetériás oxigén >350 Hgmm
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 1. • Kritériumok: – 50 éves korig – megtartott keringés
• Ellenjavallatok: – – – – – – –
alkoholizmus , iv drog pancraeas ismert betegsége diabetes mellitus obesitas BMI> 30 manifest arteriosclerosis hosszabb hypotensio/ resustitatio pancreas sérülése
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 2. • Szükséges vizsgálatok – serum és vizelet amiláz (átmenetileg emelkedett, majd normalizálódó értékek elfogadhatók!) – vércukor – HIV1-2, HBsAg, HCV, CMV
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 3.
• Kiegészítő vizsgálatok -hasi UH
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció • Kritériumok -kor 20-55 év -megtartott keringés
• Kontraindikációk -ismert diabetes mellitus -ac. Fibrotizáló pancreatitis -Obesitas BMI> 30 -hosszabb hypotensio/ resustitatio -pancreas sérülése -hypophysis hGH hormon kezelése -alkohol, iv drog
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció 2 • Szükséges vizsgálatok -HIV 1-2, HBsAg, HCV, CMV -Kreatinin, GOT, Amylase, Glucos
• Kiegészítő vizsgálatok -Hasi UH
Általános teendők • Észlelés, monitorozás: invazív, non invazív RR, SpO2, ETCO2, hőmérséklet, óradiuresis, szükséges laborvizsgálatok, sz.e. invazív hemodinamikai monitorozás.
• Ápolás: decubitus, aspiratio, pneumonia, sepsis prophylaxis, hypothermia elleni védelem.
Speciális problémák • Haemodinamikai zavarok • Metabolicus zavarok • Gépi lélegeztetés • Haemostasis eltérések • Infectiok
Haemodynamikai zavarok okai • Hypovolaemia • Myocardialis ischaemia • A hőszabályozás zavarai • Endocrin működészavarok • Metabolicus eltérések
Hypovolaemia okai • Systemas vasodilatio (sympathicolysis) • Diabetes insipidus • Hyperglycaemia • Vérzés (polytrauma) • Nem megfelelő volumentherapia
Hypovolaemia therápiája • Monitorozás: – invaziv RR – CVP – pulsus – óra-diuresis – sz.e. haemodynmaikai monitorozás • Kezelés: – folyadék: • elektrolyt oldatok • plazmaexpander • Mg, P,Ca, K – transfusio
A hypovolaemia therapias céljai • A MAP 65 Hgmm fölött • Cardiac index: 2,1 l/perc • PCWP: 12-15 Hgmm • CVP:12 Hgmm • Óra-diuresis: 100 ml/h fölött • Arteriás O2 (PaO2): 100 Hgmm fölött
MAP< 65 Hgmm
NEM
A renalis veszteség kompenzációja
IGEN Hypovolaemia (CVP<10 vízcm)
NEM
Norepinephrin vagy dopamin
IGEN Folyadék terápia + norepinephrin, vagy dopamin
vasodilatatio
Hypovolaemia Folyadékterápia, kolloidok
Hemodinamikai vizsgálat
Szívelégtelenség Melegítés, Ca, dobutamin, katekolaminok
Diabetes insipidus • 80%-os gyakoriság • OKA: az ADH-termelés csökkenése • Monitorozás: – – – – – –
óra-diuresis (300 ml/ h fölött) vizelet fajsúly, osmolaritás csökken serum osmolaritas nő Serum Na nő Vizelet Na nem változik CVP csökken
• Kezelés: substitutio (pitressin, desmopressin) + folyadékterápia (hypernatraemiaban: feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton,pl.Aldactone vagy Na-K protonpumpa gátlók pl. Amilorid)
Myocardialis ischaemia • Hypertensio (catecholemine-storm): betablockoló • Bradyarrhythmia: atropin hatástalan, catecholamin jó(dobutamin) • Supraventricularis és ventricularis tachycardia: beta-blockoló, esetleg antiarrythmiás szerek • Hypotensio: catecholaminok, volumen terápia, diabetes insipidus kezelése
Hőszabályozás zavarai • Okok: – hőközpont károsodás – peripherias vasoparalysis – hideg infúziók – alacsony környezeti hőmérséklet
• Cél: normothermia elérése passzív melegítéssel, melegített infusiok
Endocrin működési zavarok • Hyperglycaemia: insulin • Diabetes insipidus: desmopressin, pitressin • T3 csökkenés: levothyroxin (20 ug bolus,majd 10 ug/h) • Mellékvese: – Cortisol csökken: Metylprednisolon 15 mg/tskg – Epinephrin 1-5 ug/perc
Metabolicus zavarok • Hypernatraemia – oka: diabetes insipidus, diureticum – Th: isotonias sóoldat, feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton, substitutio • Hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia – oka: volumenvesztés – Th: ionpótlás • Hypocalcaemia – Oka: acut tubularis necrosis, elégtelen bevitel, CPD-vel tartósított vér – Th: Calcium-chlorid
Gépi lélegeztetés • Cél: – SpO2 >95% – Tidal volume: 8-10 ml/ kg – FiO2 < 40% – normocapnia – pH 7.4
Haemostasis zavarok • DIC veszélye • Cél: – Hgb 100 g/l fölött – Thr: 30 000 fölött – normothermia
Cyto-és histoprotectiv therapia • Konzerváló oldat • In vivo szabadgyök-csökkentés – Lidocain: 2 mg/tskg szervkivétel előtt: javítja az allograft functiot – Verapamil: 5 mg szervkivétel előtt javítja az allograft functiot
Haemodynamikai •colloid •adrenerg dysregulatio: norepinephrin
Respiratios: normoxaemia
Metabolicus •nincs thyreoid hormon •desmopressin +++ •normothermia
A transzplantálandó szerv minősége
Infectio control: • tenyésztés (bakterium, gomba) •antibioticum prophylaxis
Haemostasis: DIC kimutatás és kezelés
