Atriální fibrilace perioperačně Martin Balík KARIM 1 LF UK a VFN, Praha Deklaruji, že nemám střet zájmů Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Diastolická dysfunkce: relaxace, compliance, plnicí tlaky -
Téměř 50% srdečních selhání je se „zachovanou“ EFLV (Saleh M, Intensive Care Med 2012)
-
Musí být vyhodnocena se změnami preload a afterload
-
LA velikost a objem, LV stěna
-
Srdeční frekvence a na rytmu závislé proměnné
Causes and contributing factors 1. Stiff Myocardium 2. RV / PHT
- Transmitral PW Doppler
3. Constraint
- Pulmonary vein PW Doppler
4. Pericardial
- Color M-mode mitral inflow (Vp)
Effusion
- Mitral annular TDI
5. Lung
- Strain rate imaging
6. Effusion 7. Large abdomen www.karim-vfn.cz
2
Diastolická funkce a SV arytmie: ztráta 10-40% plnění LK v diastole, alterace ventrik. funkce…… -
Stupeň zhoršení (relaxation disorder – pseudonormal – restrictive filling) ve vztahu k prognoze (Poelaert J, Intensive Care Med 1997) Norm al
E
E
A E
A
D A T
D T
DT
S
S D
www.karim-vfn.cz
D
D S
-
Arytmie jako nejčastější příčina diastolického srdečního selhání
-
11 studií v metaanalýze: Incidence nově vzniklé AF je - 8% (0-14%) v sepsi - 10% (4-23%) severe sepsis - 23% (6-46%) v sept šoku
-
general ICU population - 4-9-11% (age dep.) - 15-40% perioperačně
www.karim-vfn.cz
4
Perioperační AF -
Stresová zátěž, tonus sympatiku
-
Alterace preload
-
Síňový oxygenační deficit
-
Změny elektrolytů
-
Zánět
-
Preexistující substrát
- Prodloužený LOS - Zvýšená návaznost na komplikace - Zvýšená mortalita - Zvýšená CV mortalita - Riziko CMP
www.karim-vfn.cz
5
Rhythm control or rate control ? -
U hemodynamicky stabilních bez zn diastolického selhání ?
-
U kardiotorakálních pacientů ?
-
U septických pacientů ?
-
U pacientů v septickém šoku ?
Ztráta síňového příspěvku plnění komor u 6-21% na ICU www.karim-vfn.cz asociuje s 2-5x zvýšenou mortalitou !
6
Echocardiography in arrhythmia TTE as first choice: • LV size, contractility ? • LVEDP, preload catecholamines ? • Valves: MS, MR, AS – sig. ? • Dilated LA ? • Spont. echocontrast ? Rhythm or rate control ? Electric cardioversion ? >48h ?: TEE Predictors of cardioversion – transmitral A wave 6h after Anticoagulation setting www.karim-vfn.cz
Velikost LS – jednoduchý 2D parametr diast. fce 2D rozměr v PLAX nebo A4C < 40-45 mm Normální < 35 ml/m2 BSA Cut off 34-35 ml/m2 BSA pro elevované LVEDP = diastolická dysfunkce V endsystole v (A4C + A2C)/2 = biplanar Nagueh SF, et al: Eur J Echocardiography 2009, 10: 165193 Recommendations for cardiac chamber quantifications: EHJ 2015; 16:233-271
www.karim-vfn.cz
Preload a objem LS – vliv na udržení sinus rytmu -
Vzestup LAVi + 1 ml/m2 BSA…..+21% riziko návratu AF (OR 1.21, CI 1.11-1.30, p<0.001) Marchese P, et al: Eur J Echocardiogr 2011
-
U dilatované LS s LAVi>34 ml/m2 spíše vliv LAP
-
Nejlépe predikuje septální E/E´>11
-
Plus chronicita anamn (90 dní…) www.karim-vfn.cz
9
Optimizing preload is crucial for maintenance of sinus rhythm !!!
SV
Normal
-
Preload
-
HR and optimal cardiostimulation
-
Afterload
-
Valve competence
Failure
LVEDV www.karim-vfn.cz
72% volumexpansion with positive effect 45% intensivists have no clear parameters to guide volume challenge 30% indicate according to static parameters of preload 25% indicate according to dynamic parameters incl. echocardiography
• CVP pos. predictive value of 47% (61% in low SVI), OUC 0.56 • PAWP pos. predictive value of 54% (69% in low SVI) (Osman D, et al: Crit Care Med 2007, Marik PE: Crit Care Med 2013) www.karim-vfn.cz
EGDT: Delivering oxygen to periphery……at the cost of increased myocardial oxygen consumption (?) • Age in ICU 55-65 years • Prevalence of hypertension • IHD>37% (Framingham study)
• DO2 endpoints: • DO2I > 600 ml/min.m2 • ScvSO2 > 70% • Inappropriate dobutamine Pearse R, et al: Crit Care 2005 Dellinger R, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2004 and 2013
• Pressure endpoints (MAP > 65 mmHg)
• do not work in 45% – implication also for coronary perfusion www.karim-vfn.cz pressure
12
EGDT: Problémy s preload a srdeční frekvencí Surviving Sepsis Guidelines: Crit Care Med 2013
-
Metaanalysis of EGDT shows ZERO IMPACT on MORTALITY, 2.7-3 x higher use of dobutamine, red-cell transfusions (SE !). Gu WJ et al: Crit Care 2014
-
ARISE (ANZICS CCgroup): NEJM 2014: 51 centers, 1600 pts: Fluid (1964±1415 ml vs. 1713±1401 ml), vasopressor (66.6% vs. 57.8%), red-cell transfusions (13.6% vs. 7.0%), dobutamine (15.4% vs. 2.6%) (P<0.001 for all comparisons). NO EFFECT on MORTALITY !
-
EGDT preload assessment: 67% fluid overload 1.d, 48% 3.d, OR 1.92 FOR INCREASE OF MORTALITY. Kelm DJ, Shock 2014. www.karim-vfn.cz
13
Echo a nastavení antikoagulace na ICU Roční riziko centrální embolizace ve vztahu k velikosti LA a funkci LV risk(%)
AF + normal echocardiogram
1·5
AF + LA > 25 mm/m2
8·8
AF + global LV dysfunction
12·6
AF + LA > 25 mm/m2 + moderate/severe LV dysf.
20·0
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Ann Intern Med 1992
Aiyrala S, et al: JASE 2011; 24(5): 499-505 Moderate to severe MR may reduce risk of thrombus formation in dilated LA (Nakagami H: Am Heart J 1998; 136: 528-32) www.karim-vfn.cz
Amiodarone (ibutilide a dronedarone) -
III třída (V-W) antiarytmik
-
Nejméně kardiodepresivní
-
Vazodilatace s možným poklesem MAP (x ibutilid)
-
Efekt cca 80% u nově vzniklé AF pomalý nástup vs 1c class
-
Synergismus s MgSO4 i.v.
-
Toxický již při několikadenním podávání - Long QTc - Plicní toxicita (3 dny !) - Thyroidální krize - Hepatotoxicita
Synonymem antiarytmika na ICU se stala nejtoxictější dostupná medikace ! www.karim-vfn.cz
15
Propafenon (a flecainid) -
Účinné a rychlé antiarytmikum (1-2h
-
KI těžká systolická dysfunkce LK
-
KI převodní poruchy anamnesticky > AV blok Ist.
-
Monitoring PQ
-
Cave interakce u ARF a jaterní dysfunkce
-
Zavržen u ICU pacientů pro reportované fatální kazuistiky – dose related toxicity (……antidotum bikarbonát)
www.karim-vfn.cz
16
Máme se bát na ICU toxicity propafenonu (1c) ?
-
CAST trial – pacienti s ICHS exponovaní 1c class vs placebo
-
1c class s vyšší mortalitou
-
Zahrnuti jak pacienti s EF_LV nad 30% i nižší
-
Kardiologičtí ambulanti – follow up 10 měsíců
-
Studie není aplikovatelná pro podmínky ICU v roce 2016 !!! www.karim-vfn.cz
17
-
6 studií amiodarone vs placebo a 6 studií 1c class vs placebo
-
Propafenon nejúčinnější v 1-2h, stejně ve 24h jako amiodarone
www.karim-vfn.cz
18
LOS and ICU mortality Parameter
LOS [days]1
G1: Amiodarone (N=142)
9 (6-15)
G2: Propafenone (N=78)
15 (8-23)
G3: Betablocker (metoprolol, N=14)
8 (8-13)
Comparisons G1 vs G2: p=0.002 G1 vs G3: ns
G2 vs G3: p=0.08 LOS [days] without dead pts1 LOS(A-on) [days]1
11.5 (7-17.5)
8 (4-13)
13 (8-23)
10 (5-18)
8 (7-11.5)
7 (6-10)
ns G1 vs G2: p=0.005 G1 vs G3: ns G2 vs G3: p=0.08
LOS(A-on) [days] – without dead pts1
9 (6-15)
10 (4-21)
7 (6-11)
ns
ICU mortality
40.4%
30.4%
21.4%
ns
28-day mortality
49.6%
21.4%
ns
www.karim-vfn.cz
39.5%
19
12 months outcome
- Long term survival of the propafenone Group 2 similar to long term survival of the metoprolol Group 3. - Unadjusted hazard long term mortality ration amiodarone vs propafenone: 1.76 (1.06; 2.3), p=0.024. www.karim-vfn.cz
20
12 Month survival (Cox regression) unadjusted (univariate)
adjusted (multivariate)
Parameter
HR
95%CI
Amiodarone vs propafenone
1.76
(1.06;2.3)
Standardized age (SD=11 yrs)
1.51 (1.24;1.85) <0.001 1.63 (1.28;2.07) <0.001
Standardized NAD (SD=0,4 ug/kg/min)
1.51
Standardized SOFA (SD=4)
1.76 (1.43;2.16) <0.001 1.75 (1.35;2.26) <0.001
Standardized APACHE (SD=11)
1.31
CRRT (yes vs no)
2.32 (1.61;3.34) <0.001 1.6
(1.26;1.8)
(1.1;1.56)
-
-
-
P
HR
0.024 1.58
95%CI
p
(1.04;2.4)
0.03
<0.001 1.18 (0.95;1.46)
0.138
<0.001 (1.02;2.53)
0.041
Propafenone mortality lower than amiodarone in univariate and in multivariate analysis. Dosage of noradrenaline not related to 12 month mortality when adjusted for co-variates. Adjusted 12 months survival: HR amiodarone vs propafenone 1.58 (1.04; 2.4), p=0.03.
www.karim-vfn.cz
21
Outcome analysis: SR vs arrhythmia ? Cardioverted ICU mortality 33.5%, 28-day mortality 43.6% Chronic AF ICU mortality 38.2% (ns) 28-day mortality 41.1% (ns)
Acute SV arrhythmia ICU mortality 48.3% (p=0.129)
28-day mortality 55.2% (p=0.252)
Multivariate analysis: 12 month HR cardioversion versus acute arrhythmia: HR 0.67, p=0.113. www.karim-vfn.cz
22
Betablockers in perioperative care Multicentric studies and metaanalysis until 2012: ACC/AHA, ESC guidelines Peroral agents with longer T1/2: Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Propranolol DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography) I-II-III-IV-V trials Devereaux PJ, et al: BMJ 2005: 22 trials, 2437 pts, benefit only in a composite endpoint of cardiovasc. mortality+nonfatal.MI+CA. Risk of bradycardia and hypotension Juul AB, et al: BMJ 2006: The Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity (DIPOM) trial – no benefit of metoprolol Yang H, et al: MaVS study. Am Heart J 2006: 5 days metoprolol- no effect
POISE trial. Lancet 2008: 17% decrease of a composite endpoint of mortality+MI+CA at 30 days. 33% mortality increase and twofold risk of stroke www.karim-vfn.cz
Perioperační betablokátory v roce 2016 DECREASE IV, DECREASE-V retracted, DECREASE II-III under scrutiny Elimination of DECREASE group: 27% increase mortality in newly administered perioperative betablockers (Bourri S, et al: Meta-analysis of secure trials. Heart 2013)
•
2014: What is left „for sure“: – Do not omit in HT, HF, IHD or arrhythmias – IHD and MI risk: individual, preoperative testing – Beta-1-selective blockers not contraindicated in claudications or COPD – Titrate according to haemodynamic stability: Esmolol, Landiolol www.karim-vfn.cz
Digoxin -
Ideální pro chronickou deblok. AF
-
Nástup 5-20 min
-
Digitalizace 0,75-1,0 mg i.v – na ideální komor odpověď (NE hladinu !)
-
Aditivní antiarytmikum u těžké syst dysfunkce a nedost. efektu amiodarone + Mg
-
S omezením u renální dysfunkce – terap index
-
Bez vlivu na mortalitu, snižuje frekvenci hospitalizací
www.karim-vfn.cz
25
Vernakalant -
Limitace pro ambulanty s recivující SV arytmií (AF)
-
Teoreticky nejrychlejší farm kardioverze (10 min…)
-
NE u strukturálních poruch myokardu
-
3mg/kg bolus (10 min) plus opakovat ev. 2 mg/kg
-
53% kardioverze do 6h u kardiochir. pacientů
-
34% s mírným poklesem MAP po aplikaci - vazodilatace
-
Cena léku
www.karim-vfn.cz
26
www.karim-vfn.cz
27
www.karim-vfn.cz
28
Závěry pro ICU praxi -
Perioperační stavy s vyšším výskytem SV arytmií (kardiochir…)
-
Medián ICU populace 60-65 let, diastolická dysfunkce (HT)……
Cílem je udržení sinus rytmu a diastolického plnění LK -
Rate control pouze u chronické AF, nebo při neudržitelnosti sinus rytmu na vysokých dávkách vasopresorů
Elektrická kardioverze (biphasic/monophasic) u nestabilních a absenci KI Echokardiografie esenciální pro určení léčby
-
Ic class (propafenon) jako lék první volby – plus Mg2+, K+ substituce
-
III class (amiodarone) u kontraindikací propafenon
-
II class (betablokátory) u hypertenze www.karim-vfn.cz
29
Děkuji za pozornost ! U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 963 366 F: +420 224 962 118 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
