Atopiás dermatitis Gáspár Krisztián DE OEC Bőrgyógyászati Klinika Bőrgyógyászati Allergológia Tanszék
Atopiás dermatitis •
Krónikus gyulladással járó, relapsusokat mutató nem fertőző bőrbetegség.
•
Bőrszárazság, kifejezett viszketés jellemzi.
•
Európában gyermekek 15-30% (Mo. 17%), felnőttek 2-10% (Mo. 1-3%)
•
Rizikó: 1 atopiás családtag esetén 2x; 2 atopiás családtag esetén 3x.
•
Újdonságok: pathogenezis (barrier); diagnosztika (barrier vizsgálata, APT); terápia (barrier helyreállítása, proactive kezelés, szisztémás kezelés, ASIT)
Patogenezis Immunrendszer
Genetikai faktorok Bőr barrier diszfunkció
5q31-33 - ComelNetherton sy. SPINK5 mutáció (1) 1q21 - Filaggrin mutáció (2)
Környezeti faktorok: - Specifikus • Allergének: nutritív, inhalatív (aero), kontakt, autoallergén • Infekció (S. aureus, HSV, Pityrosporum)
- Nem specifikus • • • • •
Mechanikai irritáció (vakarás) Környezeti hatások (klíma) Stressz (neuropeptidek) Gyógyszerek (oltások) Terhesség (Th egyensúly? Hormonok?) Szegedi A és mtsai Bőrgyógy. Ven. Sz. 2004.
Patogenezis – genetika – barrierfunkció „tégla és malter” Malter: lipid ceramidok 50%, koleszterin 25% és szabad zsírsavak 15% Tégla: Ca aktivált transglutaminázok révén keresztkötött proteinek Keratin; vázfehérjék: involukrin, envoplakin, periplakin; vázat erősítő fehérjék: filaggrin - kisebb faggyúmirigyek, csökkent faggyúmirigy-sejtproliferáció - kis corneocyták, fokozott bőrön keresztüli vízvesztés (TEWL) - epidermális lipidösszetétel változása - esszenciális linolsav lebontás zavara - szerin proteáz aktivitás nő - fehér dermographismust és verejtékezési zavarokat okozó cAMP rendszer eltérése filaggrin termelés csökkenése, hibás termelődése (FLG mutáció) - Felelős a funkcionális barrierfunkcióért, mely megakadályozza a TEWL, külső kémiai ágensek, mikróbák bejutását - A stratum granulosumban profilaggrinből keletkezik filaggrin, melyből NMF (natural moisturizing factor) keletkezik, mely gátolja a TEWL és növeli a hidratáltságot - Feladata: keratin filamentumok keresztkötése; savas pH biztosítása (antimikrobiális hatás); immunmoduláló hatás, UV védelem - Veleszületett/szerzett hiány, funkcióvesztés - Gondozott AD populációnkban 40%
Patogenezis – genetika – immunológia Th2 és Th22 dominancia jellemzi az AD-t (melyet elősegít a genetikai hajlam, regulátoros Tsejtek, NK-sejtek, antigén prezentáló sejtek eltérései). IDEC (Inflammatory Dendritic Epidermal Cell) és dDC (dermal Dendritic Cell) szerepe (gyulladásos kemokinek termelése)! DE: akut szakaszban Th17 szerepe; és krónikus szakaszban Th1, de nincs Th17 Higiénia hipotézis: embrionálisan Th2 dominancia, de postnatalisan Th2
Diagnosztika ANAMNÉZIS
KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK FELDERÍTÉSE Elimináció
CSALÁDI HALMOZÓDÁS ERYTHRODERMA Klinikai felvétel
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT (SCORAD; barrier vizsgálat)
Szisztémás terápia
EGYÉB ATOPIÁS BETEGSÉGEK „Atopiás menetelés” RUTIN LABOROK Kivizsgálás, kezelés Allergiás rhinitis + AD + MONO/OLIGO SZENZITIZÁCIÓ Specifikus immunterápia (SIT)
(We, vérkép, AST, ionok, enzimek) IN VIVO BŐRTESZT (prick, epicutan, atopy patch teszt, orális provokációs teszt)
We, vérkép eltérés
IN VITRO ALLERGIA TESZT (specifikus IgE szint) BŐRBIOPSZIA
pozitív Allergén elimináció
Szövettani vizsgálat (súlyos, terápiarezisztens esetek)
IMPETIGO PYODERMA
Terápia – általános alapelvek • Kezelés előtt elengedhetetlen a pontos diagnózis • Az AD kezelése több irányú megközelítést igényel. Figyelembe kell venni:
- AD kezelése hosszantartó - exacerbációk megelőzése és kezelése fontos - compliance szerepe – pontos betegtájékoztatás! - AD-ben magas a placebo effektus aránya (40%)
• Jelenleg csak tüneti terápia elérhető, de fontos a triggerek azonosítása és kerülése • Bázisterápia és gyulladás csökkentése!
Nem gyógyszeres kezelés Általános intézkedések: - körmök rövidre vágása - puha, pamut ruházat viselése - levegő párásítása a fűtési időszakban - izzadás kerülése (fokozza a viszketést) Speciális teendők: - folyamatos bőrápolás - rövid, szappan nélküli langyos vizes zuhanyozás - speciális mosakodószerek, fürdőolajok használata - allergének kerülése (pl. atkamentesítés) Diéta: - súlyos esetekben 1 éves kor alatt a tojás, a tehéntej és szója kerülése - atopiás családokban ajánlott legalább fél éven át tartó anyatejtáplálás - javasolt probiotikumok alkalmazása
Bázisterápia •
Komplex terápiás terv nélkülözhetetlen része mind akut, mind krónikus klinikai formákban.
•
Segíti a száraz bőr visszazsírozását, hidratál, csökkenti a bőr szárazságát. Lehetővé teszi a hiányzó esszenciális zsírsavak lokális pótlását.
•
Hipoallergén legyen.
•
Növeli a bőr rugalmasságát.
•
Csökkenti a feszülő és viszkető érzést.
•
Megfelelő tisztító hatás.
•
Használatával csökkenthető a lokális kortikoszteroid igény, és növelhető a lokális kortikoszteroid hatékonysága
•
Formái: - diszperziós fürdőolajok: a higiénés bőrtisztítást biztosítják, és részt vesznek a barrier regenerációjában - lipokrémek: a gyulladáscsökkentő kezelést egészítik ki
Lokális kortikoszteroidok (TGC) Hatásai I. Gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív hatás -Phospholipáz A2 gátlása (PG, LT termelése csökken) -Limfocita aktivitás, citokinek termelése csökken (IL-1, IL-8, TNF-a, IFN-g) -Antigén prezentáció gátlása -Kapilláris permeábilitás csökkenése -Neutrofil és makrofág kemotaxis csökkenése II. Antiproliferatív hatás Felhasználása AD terápiában standard kezelés Intermittáló használata emolliensekkel kiegészítve Mellékhatásai atrófia, stria, teleangiectasia, hipopigmentáció, steroid akne, fokozott szőrnövekedés, perioralis dermatitis, rosacea-szerű tünetek, fertőzések, ritkán szisztémás mellékhatások is előfordulhatnak
Gyógyszerforma kiválasztása - hatáserősség (I-IV) - ekzema jellege (acutsubacut-chronicus): krém, kenőcs, oldat - ekzema kiterjedése (lokalizált, generalizált) - tünetek lokalizációja (törzs, végtagok, arc, fejbőr) A szteroid terápia gyakorlata - napi 1x - intermittáló kezelés (többszöri hidratáló krém, 1x lokális szteroid) - tandem terápia (lépcsőzetes kezelési forma)
Antimikrobiális szerek •
Természetes immunitás zavara miatt mikrobiális felülfertőződések jellemzők a betegségre
•
Antibiotikum (S. aureus ellen) –
Helyi
–
Szisztémás – súlyos esetben (cefuroxim, amoxicillin/clav.sav)
–
S. aur. enterotoxin, mint allergén és szuperantigén
–
CAVE: rezisztencia/kontakt allergia kialakulása
•
Antivirális kezelés (HSV ellen)
•
Antimikotikus kezelés (off-label) (ketokonazol, itrakonazol)
•
Antimikrobiális anyagok –
Ezüst bevonatú textilek
–
Mikronizált ezüst tartalmú emolliensek
Antihisztaminok •
•
Előny: –
szedatív hatású antihisztaminok használata alvási elégtelenséget okozó, kifejezett pruritus esetén;
–
viszketés intenzitásának csökkentése;
–
segít a társuló egyéb atopiás betegségek tüneteinek csökkentésében
–
betegek jó visszajelzései
Hátrány: –
Sok betegnek hatástalan
–
A H1 rec. mellett egyéb receptorok/mediátorok játszanak szerepet a viszketésben (IL-31)
•
1 hónapos kortól Fenistil belsőleges oldat
•
1 éves kortól Aerius szirup, 2 éves kortól Xyzal belsőleges oldat
Fényterápia •
•
Sok esetben jó hatású: –
Antiiflammatorikus/immunmoduláló hatás (T sejt apoptosis, DC száma csökken)
–
S. aur. kolonizáció csökkentése
–
CAVE: carcinogen
Formái: –
Napozás (nyáron a tünetek javulnak)
–
Keskeny hullámsávú UVB (311nm)
–
UVA1 (340-400nm) – acut exacerbáció esetén
–
PUVA (14 éves kor felett súlyos esetekben)
Szisztémás szteroid •
Erős és gyors gyulladáscsökkentő hatás
•
Csak súlyos AD eseteiben (erythroderma), egyebekben kontraindukált a rebound-effektus miatt
•
Rövid ideig alkalmazható a szisztémás mellékhatások elkerülése végett
Cyclosporin A •
Súlyos, terápiarezisztens formában cyclosopin-A (3-5mg/ttkg)
•
Max. 1-2 évig
•
Mellékhatások: nephrotoxicitás, gingiva hyperplasia, emelkedett májenzimek, vérkép eltérések
Azathioprine • • • •
Súlyos, terápiarezisztens formában Dózis: 50-200mg/die Off-label Mellékhatások: hepatotoxicitás, GI tünetek, pancreatitis, csontvelő szuppresszió, vérkép eltérések
Methotrexat • • • • •
Fólsav antagonista Súlyos, terápiarezisztens formában Dózis: 10-15mg/hét Off-label Mellékhatások: hepatotoxicitás, GI tünetek, vérkép eltérések
Specifikus immunterápia (SIT) AD-ben Pro: • Az aeroallergének jelenléte az AD tünetek fellángolásához vezet • Teljes allergén elimináció szinte lehetetlen • Az egyetlen hosszútávon is eredményes deszenzitizációs terápia • Preventív kezelés az új szenzitizációk incidenciájára nézve • Preventív hatás egyéb atopiás betegségek kialakulására nézve Kontra: • Eczema exacerbációja • IgE szint növekedés • AD-ben off-label
Prognózis
•
Függ: - betegség kezdete - betegség súlyossága - kiterjedtsége - társuló atopiás betegségek - pozitív családi anamnézis
•
A gyermekkori atopia gyógyul:
45%-a 14 éves korig 20%-a 20 éves korig.
•
35%-a különböző súlyosságban felnőttkorban is megmarad.
Üzenet (”take home message”) Bőrklinikán elérhető vizsgálatok, beavatkozások AD betegeknek • Komplett allergológiai kivizsgálás (bőrtesztek, IgE vizsgálat, stb.) • Allergológiai szakrendelésen gondozásba vétel • Súlyos, erythrodermiás, vagy impetiginizált esetekben klinikai felvétel • Fényterápia • SIT (specifikus immunterápia) centrum • Atopia Iskola – betegtájékoztató betegklub (dermatologia.deoec.hu) • Kísérletek, új rendszerek beállítása: bőr barrier funkció mérése (evaporiméter, kapilláris mikroszkópia); genetikai vizsgálatok (filaggrin mutáció kimutatása); immunológiai vizsgálatok (Treg sejtek, Th alosztályok és citokinprofiljaik vizsgálata); klinikai gyógyszerkipróbálások.
