ATLAS DAN PANDUAN PRAKTIS SEPTORINOPLASTI Edisi Kedua
BAB I ATLAS DAN TEKNIK DISEKSI SEPTORINOPLASTI Dini Widiarni I. Anatomi……………………………………………………...…………………..3 II. Seprorinoplasti endonasal approach………………………..……………………...10 III. Septorinoplasti external approach ……...……………….………………….….26 IV. Tandur tulang rawan pada septorinoplasti hidung asia………………………...31 V. Teknik menjahit tip nasi………………………………………………………...36 VI. Reseksi dasar hidung…………………………………………………………...37 VII. Tandur tulang rawan…………………………………………………………..38 Referensi
BAB II PEMILIHAN DAN TEKNIK APLIKASI GRAFT PADA TIP HIDUNG……41 Trimartani Koento
BAB III RINOPLASTI AUGMENTASI DENGAN IMPLAN SILIKON.....................49 Mirta Hediyati
TEKNIK DISEKSI SEPTORINOPLASTI
DINI WIDIARNI
BAGIAN THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA/ RS. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA – INDONESIA
2
I.
ANATOMI HIDUNG
Frontal 1 - glabella 2 - nasion 3 - tip-defining points 4 - alar-sidewall 5 - supra-alar crease 6 – philtrum dws
Gambar 1. Tampak frontal
Basal 1 - infratip lobule 2 - columella 3 - alar sidewall 4 - facet, or soft-tissue triangle 5 - nostril sill 6 - columella-labial angle or junction 7 - alar-facial groove or junction 8 - tip defining points
8
4
1 7
2
3
6 5
dws
Gambar 2. Tampak basal
3
Lateral 1 - glabella 2 - nasion, nasofrontal angle 3 - rhinion (osseocartilaginous junction) 4 - supratip 5 - tip-defining points 6 - infratip lobule 7 - columella 8 - columella-labial angle or junction 9 - alar-facial groove or junction
dws
Gambar 3. Tampak lateral
Oblique 1 - glabella 2 - nasion, nasofrontal angle 3 - rhinion 4 - alar sidewall 5 - alar-facial groove or junction 6 - supratip 7 - tip-defining point 8 – philtrum
dws
Gambar 4. Tampak oblik
4
1 2 3 5 4
dws
Gambar 5. Piramid hidung lateral. 1.Jaringan kutis, 2.Subkutis, 3.Batas bawah kartilago lateral bawah. 4. Jaringan ikat, 5.Scroll region2
5 4 3 2 1 dws
Gambar 6. Piramid hidung. 1.Os nasal, 2.Overlap kartilago lateral atas dengan os nasal, 3.Kartilago lateral atas, 4.Kartilago lateral bawah krus lateral, 5. Dome 2
5
Anatomi Otot Piramid Hidung A: Elevator muscles 1. Procerus 2. Levator labii alaequae nasi 3. Anomalous nasi B: Depressor muscles 4. Alar nasalis 5. Depressor septi nasi C: Compressor muscles 6. Transverse nasalis 7. Compressor narium minor D: Minor dilator muscles 8. Dilator naris anterior E: Other 9. Orbicularis oris 10. Corrugator
1
10
1
3 2 6
7
8 4 3
dws
5 3
9 3
Gambar 7. Otot-otot piramid hidung
Anatomi Tulang dan Tulang Rawan Hidung 1 - nasal bone 2 - nasion (nasofrontal suture line) 3 - internasal suture line 4 - nasomaxillary suture line 5 - ascending process of maxilla 6 - rhinion (osseocartilaginous junction) 7 - upper lateral cartilage 8 - caudal edge of upper lateral cartilage 9 - anterior septal angle 10 - lower lateral cartilage - lateral crus 11 - medial crural footplate 12 - intermediate crus 13 - sesamoid cartilage 14 - pyriform aperture
2
1
4 6
3
5
7
9
8
14
10
13 12
1
dws
Gambar 8. Tulang dan tulang rawan hidung
6
12 9 11 13
6
10 8
7
14
3
1
2
4
5
dws
Gambar 9. Tampak lateral tulang dan tulang rawan piramid hidung. 1.nasal bone, 2.nasion (nasofrontal suture line), 3.internasal suture line, 4.nasomaxillary suture line, 5.ascending process of maxilla, 6.rhinion (osseocartilaginous junction), 7.upper lateral cartilage, 8.caudal edge of upper lateral cartilage, 9.anterior septal angle, 10.lower lateral cartilage - lateral crus, 11.medial crural footplate, 12.intermediate crus, 13.sesamoid cartilage, 14.pyriform aperture 2
2 1 6 9 dws
10
Gambar 10. Tampak dorsal tulang dan tulang rawan piramid hidung2
7
Basal 1 - tip-defining point 2 - intermediate crus 3 - medial crus 4 - medial crural footplate 5 - caudal septum 6 - lateral crus 7 - naris 8 - nostril floor 9 - nostril sill 10 - alar lobule 11 - alar-facial groove or junction 12 - nasal spine
1
1 6
2 7
3 4
8
9 11
12
dws
Gambar 11. Penampakan basal dari hidung
Septum 1 - quadrangular caratilage 2 - nasal spine 3 - posterior septal angle 4 - middle septal angle 5 - anterior septal angle 6 - vomer 7 - perpendicular plate of ethmoid bone 8 - maxillary crest, maxillary component 9 - maxillary crest palatine component
7 1 5 4
6
3 2 8
9 dws
Gambar 12. Septum hidung
8
Pendarahan 1 - dorsal nasal artery 2 - lateral nasal artery 3 - angular vessels 4 - columellar artery
1
1
3
4 dws 2
Gambar 13. Pendarahan hidung
1
3
dws
Gambar 14. Pendarahan hidung3
9
II.
SEPTORINOPLASTI ENDONASAL APPROACH
A. Septoplasti
1. Insisi Kaudal Septum (hemitransfiksi) Instrument : Forsep kolumela, pisau no. 15, pelindung alar -
Forsep kolumela dijepit pada kolumela menggunakan tangan kanan kemudian dipegang dengan tangan kiri. Dengan menggerakan forsep kolumela le kiri dan dorsal tampak kaudal septum terpapar.
-
Pelindung alar dipegang oleh asisten
-
Insisi dibuat 2 mm di belakang septum kaudal
dws
dws
Gambar 15. Insisi Hemitransfiksi
2. Deseksi Kaudal Septum Instrument : Kait tajam berkaki dua, kait tajam berkaki lurus, pisau Cottle, gunting tajam setengah lengkung. -
Membrane septum disisihkan oleh asisten dengan menggunakan kait tajam berkaki dua.
-
Mukoperikondrium dipisahkan dari kartilago dengan pisau Cottle atau gunting tajam setengah melengkung.
10
-
Tampak :
- kaudal septum -
sudut ventro-kaudal septum
-
spina nasalis
dws
Gambar 16. Diseksi kaudal septum
3. Membuat kantong kolumela Instrument : Gunting tumpul setengah lengkung (Knapp), gunting tumpul lengkung. -
Dibuat kantong antara crus medial kartilago ala melalui insisi hemitransfiksi kearah depang menggunakan gunting bengkok.
-
Crus dipisahkan kebawah sampai spina nasalis dan keatas sampai puncak hidung diantara dome.
11
dws
Gambar 17. Membuat kantong kolumela
4. Undermining dasar Hidung Instrument : Gunting tumpul bengkok -
Dasar kolumella dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk diangkat kearah depan. Gunting dimasukan kearah bawah melalui insisi.
-
Ujung gunting terletak pada daerah magic plane, yaitu lapisan jaringan ikat longgar diantara mukosa labiai dan muskulus orbikularis oris.
-
Cek posisi gunting dengan mengangkat bibir atas
-
Jaringan ikat dipisahkan kearah mediai, kiri dan kanan, sampai perlengkapan ala. Bila akan dilakukan pengecilan operasi dasar hidung, jaringan ikat dipisahkan sampai pada perlekatan ala bila pada akhir operasi akan dilakukan pengecilan dasar hidung.
dws
Gambar 18. Undermining dasar hidung
12
5. Terowongan Septum (superior, anterior dan posterior) Instrumen : Spekulum ½ Killian (atau Cottle), respatorium
Gambar 19. Elevator Cottle5
Mukoperikondrium dielevasi dari kartilago menggunakan respatorium dengan gerakan keatas dan bawah. Bila terdapat perlekatan atau parut dapat digunting.
dws
Gambar 20. Elevasi mukoperikondrium dari kartilago
6. Terowongan Septum Inferior Instrumen : Spekulum ½ Killian atau Cottle, Elevator lurus (McKenty), Elevator bengkok (McKenty). -
Masukkan spekulum agar spina nasalis terpapar. Periosteum maksila dipisahkan ke lateral. Elevasi dilanjutkan kearah cranial.
-
Masukkan elevator McKenty bengkok ke subperiosteal Krista maksila
-
Laserasi mukosa dapat dicegah dengan menjaga agar elevator ujung elevator tetap kontak dengan tulang Krista dan dasar hidung
-
Dibuat terowongan submukoperiosteal pada dasar hidung dan dasar septum
13
dws
Gambar 21. Terowongan inferior
7. Pendekatan maksila dan premaksila : Dengan menggabungkan terowongan superior dan inferior. Terowongan superior dan inferior dihubungkan dengan cara diseksi tajam dai bawah ke atas Terowongan inferior hanya dilakukan pada keadaan : -
Spina septi besar
-
Trauma hidung atau pasca abses septum
-
Operasi revisi
-
Perforasi septum
-
Menyempitkan kavum nasi
dws
Gambar 22. Pendekatan maksila dan premaksila
8. Mobilisasi septum (swinging door) Instrumen: Spekulum, Elevator atau respatorium, gunting septum bengkok Terowongan superior diperluas kearah dorsal melewati perbatasan kartilago dan tulang septum. -
Dibuat kondrotomi posterior menggunakan pisau Cottle
-
Dasar septum diluksasi dari spina, premaksila dan Krista maksila dengan menggunakan gunting septum. 14
Posterior chondrotomy
dws
Dissection and luxation from base
dws
Gambar 23. Mobilisasi septum
-
Kondrotomi dibuat didepan bagian septum yang deviasi, kemudian dilakukan reseksi septum deviasi
-
Diseksi dasar septum dilakukan dengan memotong melalui daerah pertautan antara septum dan Krista maksila dengan elevator Cottle tajam atau gunting septum.
9. Reseksi septum Instrument : Gunting septum, Elevator Cottle, Forsep Blakesly a.
Horisontal Paralel Reseksi basal strip / horizontal parallel dilakukan dengan memotong septum sejajar dengan dasar septum pada tingkat yang diinginkan berbentuk segitiga atau segi panjang.
b.
Vertikal Dua insisi septum dengan arah vertikal diluksasi kemudian diangkat dengan Forsep Blakesly
15
Vertical strip
dws
Horizontal or basal strip
Gambar 24. Insisi vertikal dan horizontal
c. Krista Terowongan superior dan inferior dihubungkan. Dilakukan reseksi horizontal septum diangkat dengan Forsep.Bagian Krista dipahat (pahat + 4 atau 7 mm) kemudian diangkat dengan Forsep.
dws
Gambar 25. Reseksi septum
d. Spina septum di kiri -
Dibuat terowongan posterior dan superior kanan
-
Terowongan posterior kiri dibuat diatas spina diperluas keatas
-
Terowongan posterior dibuat dibawah spina. Mukoperiosteum daerah spina jangan dielevasi karena dapat robek
-
Dengan pahat 7 mm dibuat potongan horizontal melalui tulang diatas spina
-
Pemotongan juga dilakukan dibawah spina 16
-
Spina dimobilisasi dan dipisahkan dari mukosa dengan elevator dan dilepaskan kearah berlawanan kemudian diangkat dengan Forsep.
1
2
4 6 3
dws
5
Gambar 26. Reseksi spina 10. Insisi Interkartilago Instrumen : Retraktor, Pisau no. 11, Gunting tumpul -
Retraksi ala dengan memegang retractor dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk, jari manis menekan ala agar vestibulun dan vaive area terekspose. Bagian bawah kartilago triangular diidentifikasi dengan menggunakan bagian belakang pisau. Insisi sejajar dengan bagian bawah kartilago triangular dengan jarak 1 mm. ujung pisau dengan kedalaman 3 mm digerakan dengan hati-hati kea rah medial. Insisi dilanjutkan sampai sebelum sudut valve area dan tidak bersatu dengan insisi hemitransfiksi. Gunting dimasukkan dengan ujung diarahkan kebawah.
-
Jaringan ikat antara perikondrium dan subkutis dipisahkan
-
Buat insisi dilubang hidung sisi lain.
dws
Gambar 27. Insisi interkartilago 11. Undermining dorsum nasi a. Insisi interkartilago Gunting dimasukkan melalui insisi interkartilago, kulit yang menutupi dorsum nasi di undermining. Gerakan gunting dikontrol dengan ibu jari
17
dan jari telunjuk. Bila ada perlekatan digunting. Buat kantong antara subkutis dan perikondrium.
dws
Gambar 28. Undermining melalui insisi interkartilago
b. Insisi hemitransfiksi Ujung gunting dimasukkan lewat insisi hemitransfiksi menyusuri kaudal septum kemudian ke bagian atas sehingga dapat dipalpasi di bawah kulit tip nasi. Gunting digerakkan kearah atas sesuai dengan dorsum nasi dengan ujung gunting menghadap kebawah.
12. Undermining lobul Instrument : Gunting bengkok tumpul Lobul di undermining melalui insisi interkartilago dengan gunting khusus (gunting bengkok) dengan arah kaudal melewati dome dan krus lateral. Hati-hati : Jangan memotong musculus dilator alae nasi. Undermining lobul dilakukan pada operasi untuk mengecilkan lobul.
dws
Gambar 29. Undermining lobul
18
13. Rekonstruksi septum Instrument : Gunting, Cat gut 2-0 atraumatik atau Vicryl 3-0, Deedle Holder -
Kartilago Septum dipotong membentuk lempeng huruf L dengan ukuran + 25 mm dengan sudut 1100
-
Dibuat guide suture kearah dorsum nasi, tip nasi dan dasar kolumele menembus kulit
-
Benang ditarik oleh asisten dan operator memasukkan kartilago kedalam kantung kolumela
-
Implant kartilago difiksasi dengan jarum lurus besar
-
Dilakukan jahitan melingkar mukosa keluar ke kolumela untuk menutup insisi hemitransfiksi (2 atau 5 jahitan)
dws
Gambar 30. Rekonstruksi septum
dws
Gambar 31. Fiksasi dengan jahitan
19
B. Osteotomi Instrumen : Pahat 6/7 mm, Elevator McKenty, Rasp 1. Osteotomi paramedian Mobilisasi dari tulang piramid selalu dimulai dari osteotomi paramedial. Pendekatannya dapat melalui intraseptal setelah saluran septum dibuat. Jika operasi septum tidak dilakukan, dapat dilakukan melalui intranasal atau melalui insisi interkartilago. Buat garis rencana osteotomi . kulit dorsum nasi diunderminingnelalui insisi interkartilago natu insisi hemitransfiksi dengan gunting tumpul. Pahat lurus ukuran 7 mm dimasukkan intraseptal dengan ukung sudut pahat ke arah luar (lateral). Pada posisi demikian pahat menyusuri septum di garis tengah. Posisi pahat di atas tepi kaudal dari piramid tulang untuk melindungi area K. Pegangan dari pahat di atas bibir atas untuk memudahkan memotong tulang sesegera mungkin. Pemahatan dilakukan dengan teknik ketukan ganda. Selama pemahatan operator mengangkat kulit hidung bagian dorsal dengan inu jari dan jari telunjuk tangan kiri. Pada waktu istirahat antara dua ketukan operator merasakan dengan ibu jari posisi ujung dari pahat. Pegangan dari pahat secara bertahap diarahkan ke atas setelah ujung pahat menembus tulang 2 mm. Pemahatan diteruskan dengan pahat paralel dengan dorsum hidung. Osteotomi paramedial dihentikan setelah ujung pahat mencapai titik 1-2 mm kranial dari garis kulit transversal. Pada saat ini bunyi ketukan palu akan berubah dari nada rendah ke nada tinggi
dws
Gambar 32. Osteotomi paramedial2 20
2. Osteotomi lateral Dibuat insisi vestibular dengan menggunakan pisau 15> insisi terletak divestibulum lateral antara kulit dan mukosa agar jangan mengenai a. angularis. Undermining. Pahat lurus 7 mm dimasukkan pada tepi kaudal dari piramid tulang, kira-kira 1-2 mm ventral garis dasar hidung dengan ujung pahat menghadap ke atas. Dengan teknik ketukan ganda dan dikontrol oleh ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri, pemotongan dilakukan terhadap tulang. Pada proses pemahatan 2/3 bagian pahat harus dapat diraba dari luar untuk menghindari mukosa hidung terpotong. Setelah 2/3 osteotomi lateral dikerjakan maka posisi pahat diputar 180 derajat. Ujung pahat sekarang menghadap ke bawah untuk mendapatkan hasil pemahatan ke arah ventral. Lateral osteotomi dilanjutkan sampai batas kulit ostetomi transversal.
dws
Gambar 33. Osteotomi lateral2
3. Osteotomi intermedia Osteotomi intermedia dilakukan diantara osteotomi paramedian dan lateral. Tindakan ini dilakukan sebelum atau sesudah osteotomi lateral, dan dilakukan hanya pada keadaan tertentu seperti deviasi pyramid berat, dan bentuk pyramid konvex atau konkaf sekali. Osteotomi ini berguna untuk koreksi bentuk permukaan pyramid hidung. Untuk melengkapi osteotomi intermedia dapat dilakukan osteotomi transkutan dengan pahat 2 mm. 21
4.Osteotomi transversa. Instrument : Pahat 7 mm -
Pahat lengkung dimasukkan melalui insisi vestibulum ke bagian atas sesuai dengan garis marka
-
Pahat dibawa kearah lateral sejauh mungkin Lakukan pahat sesuai garis transversal
-
Begitu pula dari arah berlawanan sehingga mobilitas pyramid menjadi lengkap
dws
Gambar 34. Osteotomi transversa
5. Osteotomi median oblique Dilakukan untuk mengecilkan dorsum yang lebar, gunakan osteotomi curved pada bagian atas (cefalik) dan diarahkan ke kantus medial> teknik ini bersamaan dengan osteotomi lateral.
6. Osteotomi lateral perkutan Insisi 2 mm sepanjang garis osteotomi yang dilakukan
untuk melengkapi
osteotomi lainnya.
7. Osteotomi hidung berpunuk. Terowongan superior diperluas keatas sampai daerah tulang os nasal. Bagian menonjol direseksi menggunakan pahat. Pahat dimasukkan dengan sudut 300 dengan level kearah atas. Tonjolan dipahat dengan teknik ketukan ganda. 22
Ketukan pertama untuk diagnostik, ketukan kedua untuk memahat. Setelah mencapai titik tengah tonjolan hidung, pahat diputar 1800 dengan level kearah bawah, sehingga reseksi tidak terlalu berlebihan. Tulang diangkat dengan hemostat. Permukaan yang tidak rata dihaluskan dengan kikir. Tindakan dilanjutkan dengan osteotomi paramedian, lateral, transversal atau medial oblique. Pada hidung Asia, jarang dilakukan osteotomi hidung berpunuk.
dws
dws
dws
Gambar 35. Osteotomi hidung berpunuk
dws
Gambar 36. Osteotomi hidung berpunuk2
23
8. Infracture, outfracture dan Push up and realignment Instrument : Elevator Cottle Tindakan ini dilakukan untuk memobilisasi os nasal dan reposisi pyramid hidung. Mobilisasi dikontrol dengan elevator Cottle didalam dan jari telunjuk di luar, apakah pyramid mudah digerakkan.
dws
Gambar 37. Infracture, outfracture dan realignment
C. Tip Nasi 1. Eversion (Retrograde) Technique -
Buat insisi IC (interkartilago)
-
Bagian inferior kartilago lateral atas terekspose dengan menggunakan retractor dan jari tengah menekan arah bawah
-
Untuk menyempitkan tip hidung dilakukan reseksi kartilago lateral atas bentuk segitiga dengan dasar segitiga didaerah medial.
dws
Gambar 42. Pendekatan tip nasi 24
2. Delivery (Luxation) Technique Instrumen : kait, retractor tumpul 4 jari, retractor Neivert, gunting tajam. Insisi Marginal Instrumen : Two prong hooks, knife no. 15 -
Insisi marginal adalah insisi pada kulit dan subcutis sepanjang batas kaudal krus lateral, dome dan bagian depan krus medial kartilago ala. Insisi dibuat dari lateral ke medial
-
Bagian bawah krus lateral diidentifikasi, kemudian dengan menggunakna “two prong hooks” daerah rim dipaparkan dengan menekan jari tengan dibagian luar ala dengan “two prong hooks” (lihat gambar)
-
Kutis dan subkutis dibagian bawah diinsisi dengan pisau no. 15 sampai ke pertengahan krus mediai.
-
Kulit ala nasi dan tip nasi diundermining dengan gunting lengkung
-
Bagian ala ditarik dengan retractor
-
Kait kulit digunakan untuk menarik lobul dengan kulitnya
-
Kait Neivert dimasukkan melalui insisi interkartilago dan diarahkan ke insisi marginal sehingga kartilago lobul terekspose (kartilago terangkat dengan bagian kulit di bawahnya)
-
Kemudian direseksi bentuk segitiga
-
Kegunaannya menyempitkan lobul dan mengangkat tip nasi keatas
dws
Gambar 43. Luxation technique
25
III.SEPTORINOPLASTI EXTERNAL APPROACH
Insisi pada rinoplasti eksterna dilakukan untuk memaparkan struktur kartilago dan tulang hidung dan terutama untuk pendekatan tip nasi Instrumen : Pisau no. 11 / 14, Skin hook, gunting tajam, double hook, ala retractor, aufricht, Adson-Brown forceps, Elevator Cottle.
Langkah-langkah: -
Buat insisi inverted V didaerah kolumela dilanjutkan dengan insisi marginal. Insisi didaerah kolumela menggunakan pisau no. 15 didaerah vestibulum, dilakukan dengan insisi marginal menggunakan gunting sudut.
-
Diseksi tajam dilakukan di atas kartilago ala krus medial, dilanjutkan ke krus lateral kartilago alar, kartilago lateral atas, dorsum nasi, sampai dengan sudut fronto-nasal terpapar.
-
Anatomi rangka hidung lebih jelas terlihat.
-
Bila melakukan septoplasti, krus media dipisahkan perlahan-lahan sampai mendapatkan caudal end sptum. Selanjutkan dilakukan tahapan septoplasti seperti pada Bab II.A.
26
dws
Gambar 44. Insisi inverted V di daerah kolumela
dws
Gambar 45. Insisi kulit vestibular
27
dws
Gambar 46. Insisi marginal
dws
Gambar 47. Insisi marginal dilanjutkan ke krus lateral kartilago alar
28
dws
Gambar 48. Elevasi flap sampai dengan dorsum nasi .
dws
Gambar 49. Elevasi dilanjutkan sampai sudut frontonasal terpapar
29
Macam- macam insisi:
Insisi transkolumela Insisi interkartilago Insisi intrakartilago Insisi marginal Insisi rim
b.
a.
dws
dws
c.
dws
Gambar 50. Macam-macam Insisi; a. Insisi transkolumela; b. insisi marginal ; c. insisi rim
30
IV. TANDUR TULANG RAWAN PADA SEPTORINOPLASTI HIDUNG ASIA 1. Spreader graft Tandur ini dibuat dari potongan kartilago berbentuk empat persegi panjang , sebanyak dua buah simetri dan diletakkan diantar septum dan upperlateral kartilago. Pada endonasal approach, setelah melakukan septoplasti, melalui insisi hemitranfiksi dilakukan undermining didosum dengan menggunakan gunting rinoplasti. Septum bagian superior dan upperlateral kartilago dipisahkan, tandur disisipkan dengan menggunakan guide suture untuk fiksasi. Spreader graft dilakukan pada kedua sisi atau pada sisi yang dibutuhkan bila terdapat asimetri. Bila dilakukan external approach, anatomi hidung tampak lebih jelas. Tandur diletakkan seperti diatas dengan menggunakan jahitan fiksasi antara graft. Hasilnya hidung akan lebih lurus, panjang dan simetri. Tandur ini baik pada hidung Asian.
dws
dws
Gambar 51. Speader graft
31
2. Caudal extension graft Pada hidung dengan dislokasi septum atau asimetri atau untuk memanjangkan septum pada hidung pendek. Dibuat tandur sepanjang caudal septum, dan dijahitkan pada septum. Tandur dimasukkan kedalam collumella pocket ,dapat difiksasi menggunakan suture guide pada tip, collumella dan spina anterior.
dws
Gambar 52. Caudal extension graft
3. Dorsal graft Tandur dorum nasi dibentuk sesuai dengan kebutuhan ketinggian dorsum, dapat mengisi defek pada dorsum nasi.Tandur dibentuk dari kartilago konka atau iga dan dibentuk sesuai dengan dorsum nasi. Apabila kartilago yang tersedia sedikit dapat dicacah , mengisidefek dorsum nasi. Tandur dimasukkan melalui insisi infra kartilago atau interkartilago, insisi rim, atau external approach. Bila dibutuhkan tandur kartilago iga pada saddle nose, iga bagian dalam dibentuk sesuai dengan kebutuhan.
dws
dws
dws
dws
Gambar 53. Dorsal graft, membentuk tandur untuk mengisi daerah dorsum nasi
32
4. Radix graft Radix graft dibentuk sesuai dengan anatomi radix hidung berguna untuk memanjangkan hidung atau mengisi defek dorsum nasi.
dws
Gambar 54. Radix graft
5. Tip Graft (Tandur tip hidung) Tandur ini digunakan untuk meninggikan projeksi tip hidung. tandur dibuat dan disisipkan melalui insisi kecil pada daerah tip hidung yang seperti insisi tranfiksi atau rim. a. Collumellar strut Tandur tulang rawan dengan bentuk empat persegi panjang diletakkan diantara krus media dapat digunakan untuk augmentasi tip hidung, memperbaiki penyangga tip hidung. Tandur dapat dibuat dari kartilago septum dan konka dengan ukuran
15 x 1,5 x 3 mm Pada endonasal approach
dibuat collumela pocket lebih dahulu dengan cara
menggunakan gunting lengkung secara retrograde sampai tercapai spina anterior. Tandur dapat dimasukkan menggunakan guide suture ke tip hidung dan dasar hidung kemudian difiksasi ke septum menggunakan Vicryl 4-0 Pada external approach, diseksi crus media, tandur disisipkan diantara crus media mulai dari spina anterior sampai setinggi
tip hidung yang diinginkan. Jahitan
fiksasi digunakan menggunakan PDS atau vicryl atau prolene 5-0.
33
dws
Gambar 55. Collumellar strut
dws
Gambar 56. Collumellar strut2 b.
Shield graft Shield graft digunakan untuk meninggikan daerah tip hidung dan membentuk dome, dengan memasukkan tandur dan menjahit antara crus media, dan diatas columella strut. Tahapan:
-
Tandur dibentuk dengan ukuran panjang 10-12 mm, lebar 3-4 mm, lebar bagian atas 6-10 mm.
-
Bagian inferior graft tipis dengan batas landai
-
Fiksasi shield graft pada krus medial menggunakan ethilon 5-0 atau prolene 5-0
34
dws
Gambar 57. Shield graft c. Cap graft Cap graft tidak berbeda dengan shield graft untuk mengurangi bayangan tandur tip (multilayer), sehingga terbentuk lekukan hidung yang alami.
dws
Gambar 57. Tip (multilayer) graft4
d. Allar batten graft Tandur diletakkan pada crus lateral untuk menyangga rim apabila terdapat kolaps ala nasi
dws
Gambar 58. Allar batten graft
35
V. TEKNIK MENJAHIT TIP NASI
-
Gunakan benang ethilon 6-0
-
Jahitan interdomal dilakukan pada tip hidung yang lebar dan bulan karena daerah interdomal lebar, jaringan lunak berlebihan, krus medial lebar, dapat dibentuk tip nasi lebih lancip dengan cara membuat interdomal.
dws
dws
Gambar 59. Teknik menjahit tip nasi dws
dws
dws dws
Gambar 60. Tahapan penjahitan tip nasi2
36
VI. RESEKSI DASAR HIDUNG
1. Macam-macam teknik wedge : -
Segitiga
-
Segi empat
2. Tiga tipe reduksi ala : 1. Mengecilkan ala yang lebar 2. Mengurangi ukuran nostril 3. kombinasi
3. Tahapan reseksi dasar hidung: -
tentukan tipe reseksi dasar hidung
-
buat garis insisi pada daerah yang akan direseksi
-
insisi yang akan dibuat dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk. Insisi kulit + 2 mm diatas alar groove
-
kulit dijahit dengan Prolene 6-0
dws
Gambar 61. Reseksi dasar hidung
37
VII.TANDUR TULANG RAWAN
1. Tandur Tulang Rawan Septum Diambil melalui pendekatan insisi pada septoplasti atau reseksi submukosa. Setelah kartilago septum terpapar, bagian yang tebal yaitu pertautan antara lamina perpendicularis dan vomer dapat direseksi.
2. Tandur Konka Instrumen:Pisau no.15,kait kulit, gunting, forsep Adson-Brown, benang prolene 5.0 Tahapan: -
Buat marka pada konka telinga dengan metilen blue dengan menggunakan jarum
-
Jarum ditusukkan kedaerah anterior, medial dari antihellx diikuti dengan batas lateral kavum dan cymba concha
-
Insisi dibuat sepanjang kulit belakang telinga sesuai dengan marka. Insisi menembus perikondrium dan kartilago konka, perikondrium tetap utuh di bagian anterior. Subperikondrium ditembus melalui kavum dan simba konka
-
Kartilago bagian anterior dipisahkan dari subperikondrium dilanjutkan dengan insisi mengelilingi samba konka sekitar kulit
-
Diseksi bagian anterior subperikondrial
-
Diseksi bagian posterior supraperikondrial
-
Diseksi lengkap -
Insisi dapat dilakukan dari bagian depan telinga
-
Kulit dijahit dengan benang atraumatik prolena atau silk 5.0
dws
dws
Gambar 62. Tandur konka
38
3. Tandur kartilago iga Kartilago iga 5,6,7 diidentifikasi yaitu kartilago yang melekat pada stemum. Dibuat insisi 5 cm diatas iga menggunakan pisau no. 20. Kartilago iga diinsisi dengan pisau no. 15, kemudian dilakukan diseksi perikondrium menggunakan elevator. Graft direseksi dengan meninggalkan perikondrium. Hati-hati pleura dan A/V intercostalis. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
Pericondrial Incision
dws
A. Intercostalis dws
Gambar 63. Teknik mengambil tandur kartilago iga
dws
dws
dws dws
Gambar 63. Tahapan pengambilan dan pembentukan tandur kartilago iga2
39
REFERENSI
1.
http://www.therhinoplastycenter.com/centeranatomy.html
2. Silent mentor. Taiwan 2007 3. Toriumi DM. Mueller RA, Grosch T, BhattacharvyaTK, Larrabee WF. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Oto/ Head Neck Surgery 1996:122:24-34. 4. Widiarni D, Huizing E.H. Panduan teknik diseksi septorinoplasti. 13 Februari 2002 5. http://www.rhinoplastyarchive.com
40
