Elk voorjaar maken we weer een nieuwe centrale database waarin alle aflevergegevens tot het eind van het voorgaande jaar opgeno-men zijn, en uit deze gegevens berekenen we jaarprevalenties voor alle groepen genees-middelen volgens het ATC-codesysteem. Een jaarprevalentie is het percentage mensen in een populatie dat in een jaar iets uit een bepaalde geneesmiddelgroep gebruikt heeft. Uit deze gegevens hebben we een toptien van stijgers en dalers samengesteld, zie onderstaande tabel. Atcnaam
prev04
prev05
diff
Protonpompremmers
6.76
7.61
0.85
Cholesterolsyntheseremmers Tetracyclines Thiazide Diuretica
6.03 5.49 3.13
6.84 6.08 3.59
0.81 0.59 0.46
Selectieve Betablokkers Sympathicomimetica in combinaties Macroliden Nitrofuraanderivaten
6.65
7.07
0.42
2.33 3.49 2.13
2.73 3.84 2.47
0.4 0.35 0.34
Penicillines met breed spectrum ACE-remmers
5.98 4.61
6.31 4.88
0.33 0.27
Coxibs Vitamine K Paracetamol en -combinaties
2.4 0.73 2.96
0.68 0.14 2.51
-1.72 -0.59 -0.45
Benzodiazepine anxiolytica Imidazool- en triazoolantimycotica Progestageen-only anticonceptiva Trimethoprim en verwante stoffen Inhalatie glucocorticoiden H2-receptorblokkerende middelen Propionzuurderivaten als nsaid
7.49
7.08
-0.41
4.5
4.14
-0.36
1.12
0.83
-0.29
2.82 3.56
2.55 3.31
-0.27 -0.25
2.05 6.84
1.8 6.6
-0.25 -0.24
een gelijktijdige daling in het gebruik van H2antagonisten, maar niet helemaal. De stijging in het gebruik van cholesterolverlagers en ACE-remmers verbaast ons niet, gezien de actieve campagnes die daarvoor met name in Groningen gevoerd zijn. Opmerkelijker is dat ook bij traditionele hart- en vaatmiddelen: diuretica en betablokkers, een toename in het aantal gebruikers is te zien. Nederlanders worden ouder, en mensen die deze middelen gebruiken blijven langer leven. Verder zien we maar liefst vier groepen antibiotica bij de stijgers. Het toegenomen gebruik van nitrofurantoine gaat ten koste van trimethoprim. Artsen schrijven meer amoxicilline, doxycycline en macroliden voor. Betekent dat ook dat meer Nederlanders lijden aan infectieziekten? De stijging bij sympaticomimetica-combinaties gaat gepaard met een daling in inhalatie-steroiden. Seretide en Symbicort worden steeds populairder. De grootste daling zien we bij de coxibs. Het tumult rond Vioxx heeft ook de andere coxibs geen goed gedaan. Verder zien we dalers doordat meer middelen via de drogisterij verhandeld worden: paracetamol, NSAIDs, dermale antimycotica en vitamine K, of niet meer vergoed worden: orale anticonceptiva. Een opmerkelijke daler is de groep van benzodiazepine anxiolytica, zeker bij een gelijktijdige daling van het aantal gebruikers van benzodiazepine sedativa en SSRIs. Verbetert de geestelijke gezondheid van Nederlanders? Meer cijfers kunt u zelf raadplegen op www.iadb.nl, onder Database, tabellen.
De grootste stijging vinden we bij protonpompremmers. Deze kan deels verklaard worden door
Colofon: De InterActie DataBank is een samenwerkingsverband van de basiseenheid Sociale Farmacie, Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie (SFF) van de RU Groningen met een aantal apotheken in Noord en Oost Nederland. De apotheken leveren hun aflevergegevens geanonimiseerd aan SFF ten behoeve van onderzoek en onderwijs op de vakgebieden sociale farmacie, farmaco-epidemiologie en farmacoeconomie. Apothekers uit de deelnemende apotheken zijn actief betrokken bij dat onderzoek en onderwijs. De databank bevat momenteel gegevens van 53 apotheken (totale populatie ca. 500.000 mensen) over de jaren 1994 t/m 2005, in totaal ca. 45 miljoen receptregels. Eindredactie van deze nieuwsbrief: Paul van den Berg, Contact tel: 050 363 3331 / 363 7576, fax: 050 363 2772, email:
[email protected], web: www.iadb.nl
PAPA: Pharmacists’ assistance in paediatric asthma. Tjalling de Vries
In een eerdere nieuwsbrief heeft u kunnen lezen dat wij met hulp van de gegevens van de IADB vonden dat er een behoorlijke kloof is tussen de richtlijnen en de dagelijkse praktijk van de behandeling van kinderen met astma [1]. In het verleden is op verschillende manieren geprobeerd het voorschrijfgedrag van artsen in overeenstemming te krijgen met de richtlijnen. Deze methoden omvatten bijvoorbeeld intensieve na- en bijscholing van artsen[2] maar ook het uitreiken van personal digital assistants (PDAs) met daarin de richtlijnen zo opgeslagen dat de arts slechts een paar gegevens van het kind hoefde in te voeren om een medicatieadvies te krijgen[3]. Geen van de toegepaste interventies had het gewenste effect. In een ander onderzoek werd aangetoond dat de hulp van apothekers ertoe leidde dat de verhoogde bloeddruk van patiënten die begeleid werden door apothekers statistisch significant beter reageerde dan bij een controlegroep[4]. Mede hierdoor ingegeven besloten wij na te gaan of de hulp van apothekers bij de behandeling van kinderen met astma ook een goed effect zou hebben. Daartoe hebben we het project PAPA ontworpen. Aan een oproep in deze nieuwsbrief gaven 12 apothekers gehoor en zij zijn nu bezig de artsen, waar ze mee samenwerken, ertoe te brengen het voorschrijfgedrag in overeenstemming met de richtlijnen te brengen. Een aantal apothekers heeft artsen waarmee samengewerkt wordt individueel benaderd en een aantal heeft een farmacotherapeutisch therapieoverleg (FTO) georganiseerd. Zelf had ik het genoegen een aantal van deze FTO’s mee te mogen maken. Wat me opviel is dat de apothekers hun zaakjes voor elkaar hadden. De bijeenkomsten waren nauwkeurig gepland en voorbereid; apparatuur was aanwezig en getest. Het was opvallend dat de deelnemende huisartsen aanvankelijk uitstraalden het allemaal overbodig te vinden omdat ze het gevoel hadden dat ze de weinige kinderen die ze behandelden, optimaal behandelden. Gaandeweg de bijeenkomsten merkten ze toch dat ook in hun
voorschrijfgedrag verbeterpunten waren. Toen ze dat doorhadden waren ze bereid mee te doen. In een aantal gevallen is de afspraak gemaakt dat de apotheker lijsten aanlevert, met daarop de namen van kinderen waarbij verbeterpunten zijn. In andere gevallen kreeg de apotheker het verzoek zelf de noodzakelijk geachte wijzigingen toe te passen. In het project richten we ons op drie elementen van de behandeling: 1) elk kind heeft recht op een kortwerkend mimeticum; 2) langwerkende -mimetica alleen aan kinderen die ook inhalatiesteroïden krijgen en 3) elk kind een type inhaler. We kozen voor deze drie omdat die relevant, goed gedefinieerd en eenvoudig te verbeteren zijn. Na de periode waarin de apothekers deze drie elementen heeft besproken met de FTO-groepen gaan we met hulp van de IADB het verloop van het voorschrijfgedrag na. Als blijkt dat het inderdaad lukt, hebben we een prachtige mogelijkheid met hulp van apothekers de zorg voor kinderen met astma, nog steeds de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen, te verbeteren. De PAPA-projectgroep bestaat verder uit Paul van den Berg, Eric Duiverman, Lolkje de Jong – van den Berg. [1] De Vries TW, Tobi H, Schirm E, Van den Berg PB, Duiverman EJ, De Jong-van den Berg LTW. Eur J Clin Pharm 2006;62:51-55. [2] Smeele IJM, Grol RPTM, Van Schayck CP, Van den Bosch WJHM, Van den Hoogen HJM, Muris JWM. Quality in Health Care 1999; 8: 92-98. [3] Shiffman, RN, Freudigman A, Brandt CA, Liaw Y, Navedo DD. Pediatrics 2000;105: 767-773. [4] Sookaneknu P, Richards RME, Sanguansermsri, J, Teerasut C. Ann Pharmacotherapy 2004;38: 2023-28.
FPZ project anticonceptiva bij oudere vrouwen Lolkje de Jong-van den Berg
Vanuit de basiseenheid SFF wordt jaarlijks een FPZ project met apothekers uitgevoerd. In 2004 is er met 4 apothekers een interventie bedacht gericht op het bij oudere vrouwen onder de aandacht brengen van de risico’s van gebruik van orale anticonceptiva en het zo mogelijk te motiveren het gebruik te staken.
gestopt met het gebruik van OAC. Onduidelijk is wel of deze vrouwen naar aanleiding van de interventie gestopt zijn of om andere redenen. Om daar een beeld van te krijgen hebben we in de InterActie DataBank (IADB) de vrouwen geselecteerd die 50 jaar of ouder zijn in 2004 en de pil gebruiken. (zie figuur) 25
Achtergrond Naast het rumoer rond het gebruik van hormoonsuppletie therapie, is het gebruik van orale anticonceptiva (OAC) onder vrouwen ouder dan 50 jaar opvallend en reden voor zorg. Hormonen, oestrogenen en progestagenen, aanwezig in HST en OACs, verhogen het risico op borstkanker vooral bij oudere vrouwen. Uit onderzoek dat door onze afdeling is uitgevoerd blijkt dat in de leeftijd van 50-54 jaar 1 op de 10 vrouwen OAC gebruiken [1]. Matti Rookus et al stellen dat het risico op borstkanker door pilgebruik weliswaar klein is maar dat bij vrouwen boven de 40 jaar dit kleine verhoogde risico wel degelijk relevant is omdat de basisprevalentie groter wordt bij toenemende leeftijd [2]. Dit is reden om het gebruik van OAC onder oudere vrouwen nader te analyseren, mede nu een herhaalrecept voor de pil niet meer nodig is. Interventie en resultaten Vier apothekers hebben vrouwen van 50 jaar of ouder die volgens het apotheeksysteem OAC gebruikten geselecteerd en benaderd dmv een brief waarin de risico’s werden uitgelegd en waarin werd geadviseerd het gebruik te heroverwegen. Deze interventie werd in alle gevallen overlegd met de betrokken huisartsen. Een lijst met geselecteerde vrouwen werd eerst aan de huisartsen voorgelegd en in enkele gevallen werd besloten een vrouw geen brief te sturen omdat er een indicatie was voor OAC gebruik. De vier apothekers hebben in totaal 100 brieven verstuurd. Er kwamen weinig reacties op de brief, maar de enkele vrouwen die wel reageerden in de apotheek waren positief over de interventie en waren tevreden dat ze over de risico’s werden geïnformeerd. Van de 100 benaderde vrouwen is na een jaar na de interventie naar schatting 74%
Prevalentie (%) 20
15 45-49 Jaar 50-54 Jaar 55-59 Jaar
10
5
0 1998
2000
2002
2004
2006
Jaren
Er waren in totaal 1633 vrouwen van 50 jaar en ouder die de pil kregen afgeleverd en van wie we ook in het jaar 2005 gegevens hebben in de databank. Van deze 1633 vrouwen waren er in 2005 549 gestopt, hetgeen overeenkomt met 33%. Dit percentage is beduidend lager dan de 74% stoppers in de vier apotheken die een actief beleid voerden. Door initiatieven van o.a. de proeftuin Groningen en WINAP/SFK searches zullen mogelijk ook de apotheken aangesloten bij de IADB activiteiten hebben ondernomen om het gebruik van OAC onder vrouwen boven de 50 jaar te verlagen. Bij ons is niet bekend welke apotheken hieraan actief aandacht hebben besteed. Dat het percentage stoppers veel hoger is in de vier apotheken die een proactieve interventie hebben uitgevoerd, betekent dat een eenvoudige FPZ interventie het gebruik van OAC onder oudere vrouwen succesvol kan verlagen. In overleg met de huisartsen wordt het gebruik van OAC onder vrouwen boven de 50 jaar nu in alle vier apotheken als periodiek terugkerende interventie geïmplementeerd. Jaarlijkse zal een selectie worden gemaakt en zullen OAC gebruikers van 50 jaar of ouder middels de brief worden geïnformeerd.
[1] Vroom F, de Jong PH, van den Berg PB, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Gebruik van oral anticonceptiva in de jaren 1994-2002: wel anders, niet minder. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2004;149(1):23-8.
[2] Rookus MA, van Leeuwen FE. Het effect van de pil op borstkanker. In Pil over pil, redactie Van Everdingen JJE. Overveen/Alphen aan de Rijn: Belvedere/Medidact; 2001.
Veranderende inzichten in de behandeling van Diabetes Mellitus type 2: Zijn er invloeden op de start- en vervolgbehandeling? René Lub
Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) is een chronische aandoening die steeds meer voorkomt. T2DM wordt voornamelijk behandeld met orale bloedglucose verlagende middelen. Eind jaren negentig was er de keuze uit drie soorten middelen, de biguaniden (metformine), de sulfonylureumderivaten en de alfa-glucosidase remmers (acarbose). In september 1998 publiceerde de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) onderzoeksgroep resultaten naar de intensieve behandeling van T2DM. Deze resultaten toonden aan dat het behandelen van patienten met T2DM met metformine voordeel had, boven het behandelen met een sulfonylureum-derivaat alleen. Het gevolg van dit onderzoek was, dat wereldwijd richtlijnen voor de behandeling van T2DM veranderden. Ons onderzoek richtte zich de “startende” patiënt met T2DM en op de vervolgbehandeling. 110% 100% 90% 80% 70% other
60%
glibenclamide
50%
glimepiride
40%
toenam van 14% in 1998 tot 50% in 2003. Binnen de groep van de sulfonylureumderivaten vond een verschuiving plaats van glibenclamide en tolbutamide naar gliclazide en glimepiride. Acarbose bleek nauwelijks te worden voorgeschreven als startmedicatie Het tweede deel van het onderzoek richtte zich op de vervolgbehandeling. Hiertoe werden twee cohorten gemaakt van startende gebruikers uit 1998 en 2000. Van beide cohorten werd bekeken wat het middel van eerste voorschrift was en, indien van toepassing, welk middel er als tweede werd voorgeschreven en na wat voor periode. Beide cohorten werden gevolgd over een periode van 1000 dagen. Uit de resultaten bleek dat patiënten die starten met metformine vaker en sneller een sulfonylureumderivaat krijgen voorgeschreven dan andersom. Daarnaast bleek dat de patiënten in het 2000 cohort eerder een tweede middel kregen voorgeschreven vergeleken met de patiënten in het 1998 cohort. Overigens bleek bij de startende metformine gebruikers dat vrouwen (25%) vaker stopten met de metformine dan mannen (10%). Bij de starters met een sulfonylureumderivaat stopte 10% van de mannen en vrouwen met het gebruik van de sulfonylureumderivaat na starten met metformine.
gliclazide
30%
tolbutamide
20%
metformin
10% 0% 1998
1999
2000
2001
2002
2003
Over de periode 1998 tot en met 2003 werd per jaar het eerst voorgeschreven oraal bloedglucose verlagende middel bepaald. Hieruit bleek dat het aandeel metformine in de eerste verstrekkingen
Samengevat betekent dit dus dat na het verschijnen van de UKPDS en het daaropvolgend aanpassen van de richtlijnen, er een snelle verandering is opgetreden in het voorschrijfpatroon bij Diabetes Mellitus type 2, overeenkomstig de nieuwe inzichten.
Geneesmiddelengebruik voor, tijdens en na de zwangerschap Marian Bakker
Geneesmiddelen en zwangerschap is een van de hoofdlijnen van het onderzoek op onze afdeling. Onlangs is er in de British Journal of Obstetrics and Gyneacology een artikel van ons gepubliseerd dat we hier kort willen bespreken. Opzet Het onderzoek is gedaan met gegevens van de IADB-zwangerschap database. Op grond van adrescode linken we pasgeboren kinderen in de database aan de moeder waardoor we medicatiehistories van moeders die een levendgeboren kind hebben gekregen, kunnen vastleggen in de bovengenoemde database. Deze methode is door Eric Schirm gevalideerd. Het doel van dit onderzoek was het gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap te vergelijken met het gebruik voor en na de zwangerschap van dezelfde vrouwen. We hebben de gegevens gebruikt van 5412 vrouwen, bevallen tussen 1994-2003) waarvan we volledige medicatiegegevens hadden vanaf 2 jaar voor de theoretische conceptiedatum tot en met drie maanden na de zwangerschap. Het geneesmiddelengebruik van de vrouwen is in drie categorieen ingedeeld: 1) geneesmiddelen die voor chronische aandoeningen worden voorgeschreven, 2) geneesmiddelen voor kortdurend gebruik en 3) geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor zwangerschapsgerelateerde klachten. Daarnaast hebben we het geneesmiddelengebruik ook in relatie tot het risico in de zwangerschap weergegeven.
In figuur 1 is per trimester het percentage vrouwen weergegeven per trimester die een geneesmiddel krijgen afgeleverd. Meer vrouwen krijgen in het 2de en 3de trimester van de zwangerschap een geneesmiddel. Ook is in deze figuur te zien dat het aantal verschillende geneesmiddelen per vrouw voor en tijdens de zwangerschap stabiel is pas na de geboorte van het kind iets toeneemt.
In de figuren 2 (chronische medicatie), 3 (incidentele medicatie) en 4 (zwangerschapsgerelateerde medicatie) zijn twee dingen te zien. De lijn geeft het aantal vrouwen aan dat een geneesmiddel uit de betreffende groep krijgt in de verschillende trimesters (rechter y-as voor aantallen). Het gebruik van chronische therapie neemt sterk af tijdens de zwanger-schap van 1100 naar 600 vd 5412 vrouwen (fig 2), en dit geldt ook voor de incidentele therapie (fig.3).
Resultaten. Tachtig procent van de zwangeren krijgt tijdens de zwangerschap tenminste een geneesmiddel voorgeschreven. En zoals we ook verwachten neemt het gebruik van zwangerschaps-gerelateerde medicatie duidelijk toe tijdens de zwangerschap van 500 naar 2500 vrouwen. In dezelfde figuren is de voorgeschreven medicatie vervolgens opgedeeld in de verschillende risico-categorieen (linker y-as voor percentages). In alle drie figuren is te zien dat het gebruik van veilge geneesmiddelen
(categorie A) duidelijk toeneemt tijdens de zwangerschap terwijl voor categorie C en D geneesmiddelen een afname is te zien.
Op grond van deze resultaten concluderen we dat de toename van geneesmiddelgebruik tijdens zwangerschap vooral komt door de zwangerschaps-gerelateerde geneesmiddelen. Tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is er een klein percentage vrouwen die risico-volle geneesmiddelen krijgt afgeleverd, het gaat hier om chronische en incidentele therapie. In een aantal gevallen zal er geen andere keus zijn, zoals bijv. bij het voorschrijven van antiepileptica. Voor incidentele therapie is zijn er wel alternatieven.
Ontwikkeling van geneesmiddelkosten rond het aflopen van een patent
Cornelis Boersma
Overheden proberen de geneesmiddelenmarkt te reguleren middels maatregelen waarmee de competitie tussen verschillende aanbieders van geneesmiddelen toeneemt met als doel de groeiende uitgaven voor geneesmiddelen te kunnen beheersen door lagere prijzen. Vooral de geneesmiddelprijzen rondom het aflopen van een patent zijn in dit opzicht erg interessant, omdat de substitutie van merkgeneesmiddelen naar generieke produkten een ideale mogelijkheid is om de uitgaven te verlagen. Echter kan het zo zijn dat prijzen juist niet dalen door een gebrek aan competitie en mogelijke therapeutische substitutie rondom het aflopen van een patent. Aan de hand van apotheekgegevens uit de IADB is onderzocht wat na afloop van een patent de trend in het gebruik van generieke producten is en is eveneens gekeken naar de bijbehorende geneesmiddelkosten. In deze studie werden trends rondom het aflopen van een patent van enalapril, fluoxetine en ranitidine in kaart gebracht. Van deze middelen liep het patent voor ranitidine in 1996 af, waar het voor enalapril en fluoxetine in 1999 afliep. Het geneesmiddelgebruik werd uitgedrukt in ‘defined daily doses’ (DDD) per 1000 van de populatie en kosten werden uitgedrukt in ‘kosten per DDD’. Zowel het gebruik als de kosten per eenheid van gebruik werden gedurende jaren 1996-2001 bepaald. Kosten per DDD voor en na het aflopen van een patent werden vergeleken door gebruik te maken van trendlijn analyse. Daarnaast werd gedurende de studie periode het relatieve
marktaandeel van de verschillende geneesmiddelen opgesplitst naar handelskanaal (specialité, parallel import, generiek). Zoals verwacht bleken de kosten per DDD van alle drie de middelen bij toenemend gebruik na verlopen van het patent significant te zijn afgenomen. Voor enalapril, fluoxetine en ranitidine werd een afname in kosten per DDD gevonden van respectievelijk 61%, 51% en 69%. Vrijwel gelijk na het aflopen van het patent, bleek een groot aandeel (>75%) aan generiek enalapril, fluoxetine en ranitidine te worden verstrekt. Voor nieuwe gebruikers van deze geneesmiddelen bleek dit percentage zelfs op te lopen tot respectievelijk 99%, 79% en 97% voor enalapril, fluoxetine en ranitidine. Ondanks relatief hoge vergoedingsprijzen voor generieke geneesmiddelen in Nederland, laat deze studie zien dat generieke substitutie tot een aanzienlijke beheersing van de Nederlandse geneesmiddelenkosten leidt. Deze conclusie is in tegenspraak met eerdere beweringen van de overheid. Referentie: Boersma C, Klok RM, Bos JM, Naunton M, van den Berg PB, de Jong-van den Berg LTW, Postma MJ. Drug costs developments after patent expiry of enalapril, fluoxetine and ranitidine. A study conducted for the Netherlands. Applied Health Economics and Health Policy 2005;4(3):191-6.
