Ascites Paracentéza
Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Paracentéza z
Diagnostický výkon
z
Terapeutický výkon
Fyzikální nález (83%senzitivita) při 1500 ml a více Lokální anestezie – mesocain 1% 5-10 ml. Spojnice pupku a spina ilica ant. sup. Preferenčně L hypogastrium (sigma) Jehla – růžová G18 - 1,2mm Dětský set Odměrný válec
Paracentéza Jen vyjímečně příprava (III,C) INR > 2,5 Thr < 19 tis. Euglobulinová fibrinolýza < 120 min. Renální selhání trombocytopatie
Diferenciální diagnostika z
Jaterní selhání, hepatitidy
z
Buddův-Chiariho syndrom
z
Tumory
z
Pankreatitida
z
Srdeční selhání
z
Nefrotický syndrom
z
Tuberkulóza
z
Myxedém
z
Pooperační lymfatický leak
15%
Mixed – 5%
Diferenciální diagnostika – vyšetření punktátu z
Co vyšetřit v prvním kroku
Leukocyty s mikroskopickým stanovením PMN! (stanovení leu na močovém papírku – senzitivita 45%)
Albumin (punktát / sérum) – SAAG SAAG > 11 g/l Celková bílkovina (low protein ascites) LDH
Diferenciální diagnostika – vyšetření punktátu ¾
Karcinomatoza peritonea – cytologie – 3 následné vzorky – senzitivita 96,7%(prs, tračník, žaludek, slinivka, vaječníky)
¾
Mycobakterioza – nátěr senzitivita 0, kultivace 50% laparoskopie s biopsií na kultivaci
¾
Pro BNP 6100 pg/ml x 166 pg/ml Sheer TA J Clin Gastroenterol
¾
Ca 125 NE (II,B) Zuckerman E. Am J Gastroenterol 1999;94:1613-1618.
SBP Rimola A et al. J Hepatol 2000;32: 142-153. z
Suspekce pokud :
z
nedostatečný efekt ATB terapie
z
izolace více jak jednoho mikroorganismu (zejména anaeroby a plísně)
z
nález 2 parametrů z ascitu :
z
glukoza < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)
z
bilkovina > 10 g/l
z
LDH > sérová hodnota LDH (pokud je v normě)
z
Léčebná intervence – RTG vyšetření, ATB na anerobní spektrum a enterokoky
SBP ¾
Diagnostická paracentéza u nemocného s jaterní cirhózou a ascitem
¾
při přijetí !
¾
kdykoli při rozvoji příznaků
¾
lokální známky peritonitidy (bolest, zvracení, průjem, ileozní příznaky)
¾
systémové známky infekce (zvýšená teplota, leukocytoza, zn. septického šoku)
¾
jaterní encefalopatie bez jasné jiné příčiny
¾
horšení renálních funkcí bez jasné jiné příčiny
¾
před zahájením ATB profylaxe u nemocných s gastrointestinálním krvácením
¾
U nemocných s příměsí krve odpočet 1 PMN na 250 RBC
¾
Kultivace – inokulace do media pro hemokultury (33% kultivačně neg.)
¾
Sekundární peritonitida
Terapie SBP z
Empirická antibiotická terapie musí být zahájena u všech nemocných s počtem PMN nad 0,25 x 109
z
Doporučená empirická terapie
z
cefotaxim, minimální dávka 2g/12 hod., minimálně 5 dní
z
ceftriaxon, ceftazidin, amoxicilin s kys. klavulanovou
z
u nemocných s nekomplikovanou SBP dosud neléčených – ofloxacin
z
u nemocných dosud léčených chinolony – cefotaxim
z
u nemocných s alergií na betalaktamová ATB – chinolony
z
aminoglykosidy jsou kontraindikovány
z
Určení odpovědi na terapii
z
Pravidelné klinické vyšetření, provádění diagnostické punkce každé 2 dny ke stanovení PMN
z
Selhání terapie – zhoršení klinického stavu, menší pokles PMN než o 25% při kontrolní punkci.
z
- změna ATB terapie, vyloučení sekundární peritonitidy.
Albumin u SBP z
Sort et al, N Engl J Med 1999;111:335-339
z
126 pp.
z
1,5 g/kg 1. den, dále 1 g/kg
z
HRS 33% vs. 10%
z
Mortalita 29% vs. 10%
z
z
Lepší prognóza – nemocní s bil pod 4 mg/dl a kreat po 1 mg/dl KI – LVP a diuretické terapie !!!!!
ATB profylaxe z
Sekundární profylaxe - do OLTx
z
GI krvácení - 7 dní
z
Za hospitalizace při TP v ascitu pod 10 g/l ?
( bil > 51 Thr < 98 tis.)
Baveno IV.
Terapeutický výkon z
¾
Léčba refrakterního ascitu u nemocných se symptomatickou portální hypertenzí Léčba lege artis : Velkoobjemová paracentéza s náhradou intravaskulárního volumu volumexpanderem
Postparacentesní dysfunkce 80 70 60 50
bez substituce
F1/1
40
synt.exp
albumin
30 20 10 0 Celkově
< 5l
> 5l
Gines A, et al. Gastroenterology. 1996;111:1002-1010.
Pracentéza každá punkce vede k další hypovolemii se zvýšením aktivity RAAS z
náhrada i.v. volumu - albumin - 6-8 g/l (na litr vypuštěného ascitu při punkci nad 5 litrů) - syntetické volumexpandery Hemacel, Dextran
Závěr z
Provádění paracentézy dle pravidel správné klinické praxe
z
Diagnostický výkon
z
Terapeutický výkon
