Artikelsgewijs commentaar KNMG bij Wkkgz
SAMENVATTEND COMMENTAAR KNMG: Algemeen: Het opsplitsen van de Wcz komt tegemoet aan de eerdere kritiek van de KNMG en andere organisaties dat er geen noodzaak is de huidige patiëntenwetgeving in haar geheel te herzien. Bovendien kent de Wcz tal van juridisch-technische tekortkomingen: de WCZ is een hybride regeling, die individuele en collectieve patiëntenrechten omvat alsmede regels van privaat-, bestuurs- en strafrecht; Door de opsplitsing van de Wcz wordt het belangrijker te kijken naar de afstemming tussen deelwetten – zoals de Wkkgz – en deze deelwetten ten opzichte van andere patiënten- en kwaliteitswetten; Door de opsplitsing van de Wcz is er nog geen oplossing voor eerder gesignaleerde knelpunten: inzake de verantwoordelijkheid voor ketenzorg, de positie van alternatieve behandelaars, de toegenomen rol van zorgverzekeraars en het blokkeringsrecht Wkkgz Niet alle definities in de Wkkgz zijn helder geformuleerd (art. 1 Wkkgz); De Wkkgz brengt een onevenredige lastenverzwaring voor vrije beroepsbeoefenaren en kleinschalige voorzieningen met zich (art. 1 Wkkgz); Helder moet zijn hoe een zorgaanbieder bij sollicitaties moet nagaan hoe een zorgverlener in het verleden heeft gefunctioneerd (art. 4 Wkkgz); Het verlangen van een recente VOG-verklaring van zorgverleners biedt de patiënt geen zekerheid/veiligheid (art. 4 Wkkgz); De KNMG juicht het toe dat de Wkkgz het incidenten- en veiligmeldsysteem van een wettelijke basis voorziet (art. 9 Wkkgz). De huidige regeling vertoont evenwel gebreken; Het recht op keuze-informatie van de patiënt (art. 10 Wkkgz) is in de Wkkgz te ruim en te onbeperkt geformuleerd; De KNMG heeft fundamentele kritiek op de onduidelijk geformuleerde meldplicht voor zorgaanbieders aangaande opzeggingen etc. ‘vanwege functioneren’ (art. 11 Wkkgz); De voorgestelde klachten- en geschillenbehandeling (Hoofdstuk 3 Wkkgz) is een verslechtering voor patiënt en zorgaanbieder. Samen met andere organisaties bepleit de KNMG een andere regeling, waartoe zij een concreet voorstel doet; De KNMG mist een bepaling in de Wkkgz inzake de bevoegdheid van de IGZ over te gaan tot actieve openbaarmaking.
1
Hoofdstuk 1: Begripsbepalingen Artikel 1 (Definities) De definitie van ‘alternatieve-zorgaanbieder’ lijkt te miskennen dat sommige geregistreerde zorgaanbieders/-verleners zowel reguliere als alternatieve zorg aanbieden. De begrippen en definities van ‘zorgaanbieder’ en ‘zorgverlener’ blijven voor verwarring zorgen. Onder ‘zorgaanbieder’ wordt soms een instelling verstaan, maar soms (ook) een natuurlijke persoon (ook wel zorgverlener genoemd). Met betrekking tot de medisch specialist vrij gevestigd en de maatschap doen zich hier extra complicaties voor. Zij worden niet aangemerkt als ‘zorgaanbieder’, maar de medisch specialist vrij gevestigd is en blijft wel hulpverlener in de zin van de WGBO. Daar komt bij dat het wetsvoorstel zich primair richt op (tweedelijns) zorginstellingen. Deze rechtspersonen moeten volgens de systematiek van de Wkkgz waarborgen dat de voor en binnen de instelling werkzame personen (‘zorgverleners’) de rechten van de patiënt respecteren. Het wetsvoorstel gaat voorbij aan het onderscheid tussen zorgverleners met een arbeidsovereenkomst (dienstverband)/ambtelijke aanstelling en zorgverleners met een andersoortige relatie, zoals vrij gevestigd medisch specialisten met een toelatingsovereenkomst. De opstellers van de Wkkgz lijken het belang van deze verschillen, niet in de laatste plaats voor de toegankelijkheid en effectiviteit van de patiëntenrechten, te miskennen. Achter het begrip ‘zorgaanbieder’ schuilt ook naar aard en grootte een diversiteit van (rechts)personen, waaronder een eenmanspraktijk, een gezondheidscentrum, een zorggroep, een verpleeghuis of een ziekenhuis. Door alle zorgaanbieders onder een noemer te brengen, worden solisten en kleinschalige zorgaanbieders gelijkgesteld met volwaardige zorginstellingen. Eerstgenoemden kunnen zodoende onevenredig worden belast. De eerstelijn, met veel vrije beroepsbeoefenaren en kleinschalige voorzieningen, vraagt om een andere aanpak. Dat geldt zowel voor het verwezenlijken van patiëntenrechten, als op het gebied van kwaliteit & veiligheid en goed bestuur. De KNMG stelt voor om als definitie voor zorgaanbieder te hanteren: instelling en/of vrij beroepsbeoefenaar.
Hoofdstuk 2: Goede zorg Artikel 2-4 (Verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid) De Wkkgz legt sterk de nadruk op de (eind)verantwoordelijkheid van het bestuur van de instelling voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Het bestuur moet zorgen voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg (art. 3 Wkkgz). De KNMG kan hiermee instemmen. Om die eindverantwoordelijkheid te kunnen waarmaken, moet – aldus de toelichting – de zorgaanbieder de zorgverlening zo organiseren, dat de personen die de zorg daadwerkelijk verlenen, verantwoording aan de zorgaanbieder afleggen. Deze constructie bevat risico’s voor de naleving van patiëntenrechten: als in arbeids/toelatingsovereenkomsten de patiëntenrechten niet volledig/ juist zijn neergelegd, is het de vraag in hoeverre individuele zorgverleners van deze overeenkomsten mogen/moeten afwijken om de patiëntenrechten te respecteren.
2
Artikel 4 bepaalt dat de zorgaanbieder moet onderzoeken hoe een zorgverlener in het verleden heeft gefunctioneerd. Hoe de zorgverlener dit moet onderzoeken is evenwel niet duidelijk. Dit vraagt om verheldering. De minister hecht daarnaast veel waarde aan het in het bezit zijn van een (recente) verklaring omtrent gedrag (VOG). Wat daarvan de toegevoegde waarde is naast de onderzoeksplicht van de instelling is niet helder. Volgens de KNMG verschaffen VOG-verklaringen bovenal schijnzekerheid en zadelen deze verklaringen instellingen en individuen op met administratieve en financiële lasten. Artikel 9 (Verwerking patiëntengegevens en veilig melden) Volgens artikel 9, eerste lid, van het wetsvoorstel mogen herleidbare patiëntengegevens betrekking hebbende op incidenten en bijna-incidenten, zonder toestemming van betrokkene worden verwerkt in kwaliteitsregisters voor zover dat noodzakelijk is voor de goede systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. De KNMG juicht het toe dat het wetsvoorstel dit punt regelt. Voor een goede analyse van incidentmeldingen is van belang dat gegevens soms enige tijd herleidbaar kunnen blijven. De regeling is volgens de KNMG echter te beperkt geformuleerd. Er worden in de zorg op veel meer manieren patiëntengegevens voor kwaliteitsdoeleinden verwerkt. Te denken valt aan complicatieregistraties, kwaliteitsvisitaties, audits en het inzien van patiëntendossier door leden van het team dat incidenten analyseert. Bovendien worden dergelijke registraties soms aan elkaar gekoppeld. Ook in die situaties kan van belang zijn patiëntengegevens enige tijd op herleidbare wijze te kunnen verwerken. De KNMG ziet de regeling daarom graag algemener geformuleerd, dus niet beperkt tot interne meldingen inzake (bijna-)incidenten, zodat deze regeling ook van toepassing is op andere kwaliteitssystemen. Volledigheidshalve benadrukt de KNMG dat zij daarmee niet tegelijkertijd pleit voor verbreding van kwaliteitssystemen, zolang die niet nader zijn onderzocht. Het is voorts mooi dat de Wkkgz een regeling bevat over veilig melden. De in artikel 9 gekozen constructie voor veilig melden is evenwel niet adequaat: de reikwijdte is te beperkt en voor het overige is de norm onvoldoende beschermend voor melders. Dit kan de meldingsbereidheid van hulpverleners, en daarmee uiteindelijk ook de kwaliteit van de zorg zelf, ondermijnen. De hoofdregel van artikel 9 luidt, dat gegevens uit incidentregistraties niet mogen worden gebruikt als bewijs in een civiel- straf- of tuchtrechtelijke procedure en niet kunnen dienen als basis voor een disciplinaire maatregel of een bestuurlijke sanctie of maatregel. Voor gebruik in een strafrechtelijke procedure geldt echter een uitzondering: de gegevens kunnen toch als bewijs worden gebruikt als zij redelijkerwijs niet op een andere manier kunnen worden verkregen. Deze uitzondering kan het melden van incidenten onder druk zetten. Een groter probleem vormt voor de KNMG, dat de uitzondering voor het gebruik van gegevens door het OM in de veiligmeldenregeling (te) ruim is. Dat zal zijn weerslag hebben op het gebruik van veiligmeldenregelingen, en daarmee de mogelijkheid van incidenten te leren. Zoals ook in onze reactie op het concept gesteld zou het beste zijn als voor het OM helemaal geen uitzondering gold. Artikel 10 (Recht op keuze-informatie) Artikel 10 regelt het zogenaamde recht op keuze-informatie. Op verzoek van de patiënt moet de zorgaanbieder informatie geven over de door hem aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven en de kwaliteit, alsmede over de ervaringen van cliënten met die zorg. Deze norm is te onbepaald. Het is naar de mening van de KNMG voorts niet redelijk van iedere zorgaanbieder te 3
verwachten dat hij aan deze vergaande verplichtingen voldoet, ook indien geenszins sprake is van een behandelrelatie. Daarnaast kan worden betwijfeld of het in termen van verantwoordelijkheid voor zorg en efficiency redelijk is deze taak te beleggen bij individuele zorgverleners. Het ligt veeleer in de rede dergelijke informatieplichten op te dragen aan instellingen dan wel – mede omwille van de vergelijkbaarheid – aan de overheid. De KNMG pleit er daarom voor het recht op keuze-informatie als verplichting voor de individuele zorgverleners te schrappen. In het verlengde hiervan maakt de KNMG bezwaar tegen het recente Burgerinitiatief schriftelijke informatieplicht. De KNMG brengt hierover een aparte position paper uit. Artikel 11 (Meldingen bij IGZ) De in artikel 11 lid 1 onder c geformuleerde meldplicht houdt in dat de zorgaanbieder bij de IGZ een melding dient te maken van de opzegging, ontbinding, of niet-voortzetting van een arbeidsdan wel toelatingsovereenkomst wegens het functioneren van de zorgverlener. De KNMG vreest dat de meldplicht in deze vorm in de praktijk tot onwenselijke situaties zal leiden en motiveert dit als volgt. De KNMG wijst op de navolgende knelpunten: - “Wijze van functioneren” is een ruim begrip De formulering “de wijze van functioneren” is zeer ruim. In de toelichting wordt eerst gesproken van disfunctioneren, echter later wordt er expliciet gekozen voor de “neutrale term wijze van functioneren”. Reden daarvoor is volgens de toelichting dat er anders discussie kan ontstaan over wat disfunctioneren is. Nadeel hiervan is echter dat het dan niet alleen om evident disfunctioneren gaat, maar ook om situaties waarin bijvoorbeeld sprake is van een verschil van inzicht over de wijze waarop de werkzaamheden moeten worden uitgevoerd, problemen met houding en gedrag, onverenigbaarheid van karakters etc. Het gevolg van het ruim geformuleerde “wijze van functioneren” is dat er dus snel sprake zal zijn van meldplicht. - Subjectief oordeel m.b.t. functioneren Het oordeel of er sprake is van een zodanige “wijze van functioneren” dat opzegging, ontbinding of niet-voortzetting van de arbeids- of toelatingsovereenkomst noodzakelijk is, wordt overgelaten aan de zorgaanbieder. Er staat immers: “..op grond van zijn oordeel..”. Dit kan uitermate subjectief zijn, zeker gezien het feit dat er geen definitie is gegeven van “wijze van functioneren” en er ook geen verdere waarborgen zijn opgenomen. - Alle vormen van beëindiging moeten worden gemeld; (scheids)rechterlijke toets niet vereist Het artikel zelf spreekt van opzegging of ontbinding of niet-voortzetten van de overeenkomst. Een (scheids)rechterlijke toetsing is voor het vaststellen van problemen rond het functioneren niet vereist. Er kan dus door de zorgaanbieder - zonder voorafgaande (scheids)rechterlijke toetsing - op subjectieve gronden worden gesteld dat sprake is van disfunctioneren of discussie rond de wijze van functioneren. Door de formulering “niet-voorzetten van de overeenkomst” en de toelichting daarop, is een breder scala aan beëindigingen, dan alleen die beëindigingen die door een rechter/scheidsgerecht zijn getoetst, meldplichtig: alle vormen van beëindiging (óók die op initiatief van de zorgverlener), waarbij functioneren (naar het subjectieve oordeel van de zorgaanbieder) een rol speelt, lijken meldplichtig. - Verweer wordt in alle gevallen noodzakelijk Gelet op de melding die de zorgverlener boven het hoofd hangt, ligt het voor de hand dat 4
deze in alle gevallen waarin zijn functioneren op enigerlei wijze een rol speelt, verweer voert. Het voorkomen van een juridische procedure door in onderling overleg tot een oplossing (beëindigingsovereenkomst) te komen, lijkt daardoor niet meer mogelijk. Immers, ook in het geval het functioneren aanleiding is om in goed onderling overleg afscheid van elkaar te nemen, is de zorgaanbieder verplicht melding te doen bij de IGZ. - Geen rechtsbescherming tegen melding Het artikel voorziet niet in rechtsbescherming voor de zorgverlener tegen de melding op zich. De zorgverlener wordt daardoor al dan niet terecht betrokken in het onderzoek dat de IGZ naar aanleiding van de melding zal instellen. Gelet op voornoemde knelpunten lijkt het opnemen van artikel 11 lid 1 onder c Wkkgz een veel te zwaar instrument en het eigenlijke doel, namelijk om echt disfunctioneren te voorkomen, voorbij te schieten. Er is veel te snel sprake van een meldplicht, omdat de formulering “wijze van functioneren” is opgenomen in plaats van de term disfunctioneren. Bovendien ontbreekt het aan adequate rechtsbescherming. Oplossing voor de gesignaleerde problemen met de meldplicht zouden als volgt kunnen luiden: - Artikel 11 lid 1 onder c Wkkgz wordt uit het wetsvoorstel te worden verwijderd. - Ingeval artikel 11 lid 1 onder c Wkkgz wordt gehandhaafd, dient het artikel expliciet uit te gaan van de term disfunctioneren, welke term in de Memorie van Toelichting nader zal moeten worden toegelicht. - Ingeval artikel 11 lid 1 onder c Wkkgz wordt gehandhaafd, is een alternatief om alleen de plicht te stellen tot het melden van het ontslag/beëindigen overeenkomst wegens (dis)functioneren nadat een gerechtelijke (ontslag)procedure (uitspraak rechter, UWV, Scheidsgerecht) heeft plaatsgevonden. - In ieder geval dient te worden voorzien in adequate rechtsbescherming tegen de melding op zich. De KNMG verzoekt u het er toe te leiden dat het gesignaleerde probleem ten aanzien van de meldplicht wordt onderkend en dat tot een adequate oplossing wordt gekomen.
Hoofdstuk 3: Klachten- en geschilbehandeling De KNMG is van mening dat de voorgestelde regeling geen verbetering is voor patiënten en evenmin bijdraagt aan het bevorderen van kwaliteit. De KNMG heeft daarom, samen met anderen, een alternatief voorstel ontwikkeld (*Bijlage ‘Position paper over het voorstel voor de regeling voor behandeling van klachten en geschillen in de Wkkgz’)
Hoofdstuk 4: Toezicht en handhaving Artikel 24 Wkkgz vormt de grondslag voor het toezicht op de Wkkgz, zoals belegd bij de IGZ. Onduidelijk is wat de IGZ-taak om het gebruik van standaarden te bevorderen precies omvat (art. 24 lid 2). De toelichting vermeldt dat het toezicht zó wordt ingericht, dat het de totstandkoming van veldnormen stimuleert. De vraag is dan hoe dit zich verhoudt tot de taken van de Regieraad – en straks van het Kwaliteitsinstituut, die tot taak heeft de ontwikkeling en de implementatie van Richtlijnen te bevorderen. De KNMG vindt opheldering noodzakelijk, mede omdat het wetsvoorstel tevens (en terecht) als uitgangspunt hanteert dat uitwerking van de norm ‘goede 5
zorg’ in de vorm van standaarden, protocollen en richtlijnen, primair aan het veld wordt overgelaten. De KNMG ervaart het als een gemis dat een bepaling ontbreekt over de bevoegdheid van de IGZ om over te gaan tot actieve openbaarmaking. (In een eerdere conceptversie was hierover wel een bepaling opgenomen; bepleit kan worden dat deze bevoegdheid volgt uit de Wet openbaarheid van bestuur (WOB).) Het betreft hier een IGZ-praktijk met grote gevolgen voor zorgaanbieders. Het is daarom wenselijk om deze praktijk van een expliciete wettelijke grondslag te voorzien, ook opdat dan duidelijk is hoe belanghebbenden hiertegen kunnen opkomen. In de optiek van de KNMG is, gelet op de rechten van de patiënt, de Wkkgz dan een betere basis dan de Gezondheidswet.
6
