KÉRELEM települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására A támogatást kérő személyre vonatkozó adatok:
Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap): Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága: Telefonszám (nem kötelező megadni):06-
-
-
-
-
-
-
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan.
Nyilatkozom, hogy közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezem:
IGEN
NEM
Nyilatkozom, hogy a támogatást rendszeresen szedett gyógyszereimre tekintettel kérem: Nyilatkozom, hogy a támogatást gyógyászati segédeszköz beszerzéséhez kérem: Nyilatkozom, hogy amennyiben megállapításra kerül a támogatás, annak folyósítást: Készpénzben postai úton lakcímemre utalni szíveskedjenek. Folyószámlára utalni szíveskedjenek. Pénzintézet megnevezése:........................................................................................................ Számlaszám:………………………………………………………………………………….
Amennyiben a támogatásra jogosult kiskorú, illetve olyan személy, aki ügyeinek intézésétől eltiltásra került: A kérelmező felügyeletére jogosult szülő, gondviselő adatai:
Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: A kérelmezőre vonatkozó információk: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt gyermek bíróság gondnokság alá helyezte
-
-
-
-
A kérelmezővel együtt élő további családtagok: összesen ............. fő Név (születési név)
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele
Anyja neve
16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése
A kérelmező, valamint családtagjainak havi jövedelme, forintban: A A jövedelem típusa
B
C
D
Kérelmező
Házastárs, élettárs
Gyermekek
havi jövedelme (forint)
1.
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó
2.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
3.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
5.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.
Egyéb jövedelem
7.
Összes jövedelem
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szervek megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a szociális ellátást igénylő, valamint – írásbeli felhatalmazás alapján – az egy főre jutó havi jövedelem kiszámításánál figyelembe veendő személy személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, kezeléséhez és ellenőrzéséhez. Hozzájárulok továbbá adataimnak az eljárás során hozott döntés végrehajtásában közreműködő szervekhez (szolgáltatókhoz) történő megküldéséhez.
Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok:
IGEN
-
NEM
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ................................................................................................................................................................... Születési neve: .................................................................................................................................................... Anyja neve: ......................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................................ Lakóhely: ............................................................................................................................................................ Tartózkodási hely: ............................................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................. II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: .................................................................................... típus .......................................... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:……………………………………; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ............................. típus .................... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:……………………………………; lízingelt: IGEN NEM Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft A vagyoni helyzet vizsgálata során a lízingelt dolgon fennálló használati jogot meghatározott időre szóló vagyoni értékű jogként kell figyelembe venni. A meghatározott időre szóló vagyoni értékű jog értékének meghatározására az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény 72. §-ának (2) bekezdése az irányadó. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ........................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. _________
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Ügyintézés helye: Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociálpolitikai Osztály Szociális és Egészségügyi Csoport, 5600 Békéscsaba, Szabadság tér 11-17.
A Szociálpolitikai Osztály ügyfélfogadási rendje: Hétfő: 8.30–12.00 - 12.30–17.00 Kedd: szünetel - szünetel Szerda: 8.30–12.00 - 12.30–16.00 Csütörtök: 8.30–12.00 - szünetel Péntek: 8.30–12.00 - szünetel
IGAZOLÁS települési gyógyszertámogatás megállapítására A kérelmező személyes adatai:
Neve: ................................................................................................................................................................... Születési neve: .................................................................................................................................................... Anyja neve: ......................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................................ Lakóhely: ............................................................................................................................................................ Tartózkodási hely: ............................................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .............................................................................................................
Háziorvos igazolása a napi rendszerességgel szedett gyógyszerek megnevezése illetve az egyhavi mennyiség feltüntetésével. Gyógyszer megnevezése:
Havonta előírt mennyiség:
Gyógyszertárban fizetendő térítési díj:
Összesen Ft/hó: Kelt: .......... év ......................... hó ............ nap
P.H.
........................................ háziorvos aláírása
Kelt: ........ év .................. hó ........... nap
P.H.
………………………….. gyógyszerész aláírása
IGAZOLÁS települési gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására A kérelmező személyes adatai:
Neve: ................................................................................................................................................................... Születési neve: .................................................................................................................................................... Anyja neve: ......................................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................................ Lakóhely: ............................................................................................................................................................ Tartózkodási hely: ............................................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .............................................................................................................
Szakorvos, háziorvos igazolása a szükséges gyógyászati segédeszközről, annak megnevezésével, típusának illetve a kihordási idejének megadásával. Gyógyászati segédeszköz:
A gyógyászati segédeszköz használata javasolt: A gyógyászati segédeszköz használata nélkülözhetetlen:
Kelt: .......... év ......................... hó ............ nap
P.H.
............................................................. szakorvos, háziorvos aláírása
A termék forgalmazójának, igazolása a gyógyászati segédeszközre vonatkozó ügyfél által fizetendő térítési díjról a fenti adatok figyelembevételével Ft-ban megadva.
Kelt: ........... év ......................... hó ............ nap
P.H.
…...................................................... az igazolást kiállító aláírása
MEGHATALMAZÁS
Alulírott meghatalmazom (név:) (lakcím:) (pénzbeli, illet természetben nyújtott szociális ellátás:)
szám alatti lakost, azzal hogy
ügyemben helyettem és nevemben Békéscsaba Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatalának Szociálpolitikai Osztályán (5600 Békéscsaba,Szabadság tér 11-17.) képviseljen és nyilatkozatot tegyen, mert akadályoztatásom miatt személyesen eljárni nem tudok.
(keltezés helye:)
, (év, hónap, nap:)
,
_____________________________ (aláírásom) (lakcímem:)
Előttünk, mint tanuk előtt: 1. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
2. Név: Cím: Személyi (azonosító) szám: ____-_____________-
Amennyiben a kérelmező igazolja, hogy alapos okból személyesen eljárni nem tud, helyette meghatalmazottja is eljárhat. A MEGHATALMAZÁSSAL TÖTÉNŐ ÜGYINTÉZÉSHEZ BE KELL MUTATNI MIND A MEGHATALMAZÓ, MIND A MEGHATALMAZOTT SZEMÉLY AZONOSITÁSÁRA ALKALMAS OKMÁNYOKAT. Személyazonosító igazolványa (vagy érvényes útlevele, vezetői engedélye), lakcímnyilvántartókártyája és TAJ- kártyája.
Jövedelemigazolás munkáltató igazolja, hogy nevű, Békéscsaba, szám
alatti lakos
óta
áll alkalmazásunkban. Munkaviszonya jelenleg is fennáll: igen - nem, Teljes munkaidőben foglalkoztatott,
megszűnés napja:
/ részmunkaidőben
/ órában foglalkoztatott.
Nevezett dolgozónak, az igazolás kiállítást megelőző havi nettó keresete: A családi pótlék összege:
Ft.
Ft.
Békéscsaba, 201
PH.
Cégszerű aláírás
NYILATKOZAT egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelemről
Alulírott
(név) (születési hely, idő)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyszerűsített foglalkoztatásban végzett tevékenységből származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft. Egyéb nem jogviszonyból származó jövedelmem a benyújtást megelőző tizenkét hónap egy havi átlaga: Ft.
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT Egyéni vállalkozói tevékenységből származó jövedelemről
(név)
Alulírott
(születési hely, idő) Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéni vállalkozói /őstermelői/ Ft, tevékenységemből a tárgyév eddig eltelt hónapjaiban összesen: amelynek havi átlaga: Ft nettó jövedelmem származott.
Békéscsaba, 201
aláírás
NYILATKOZAT
Alulírott:
(név)
Békéscsaba,
szám alatti lakos
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától (édesanyától) külön háztartásban élek, és gyermektartásdíj címén rendszeresen havi: Ft-ot kapok kézhez.
Békéscsaba, 201
Aláírás
