anwr ALL IN POLIS ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER
1. VERZEKERINGNEMER a Naam bedrijf
____________________________________________________________
b Correspondentie adres
____________________________________________________________
c Postcode / Woonplaats
____________________________________________________________
d Telefoonnummer
Zaak ______________ Fax
e E-mailadres
____________________________________________________________
f
____________________________________________________________
URL Website
______________ GSM ______________
g Bankrekeningnummer
____________________________________________________________
h Naam contactpersoon
________________________________________
man
vrouw
2. ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS a Soort bedrijf
Schoenenwinkel Sportkledingwinkel Lederwarenwinkel
anders, nl: ___________________________ ___________________________
b Geef een zo nauwkeurig mogelijke beschrijving van de werkzaamheden
_____________________________________________________ _____________________________________________________
c Sinds wanneer oefent u dit beroep/bedrijf uit?
_____________________________________________________
d Is uw bedrijf BTW-plichtig? e Wat is uw jaaromzet en in welk boekjaar?
Ja
nee
_____________________________________________________
(De som van de opbrengsten van een in een boekjaar verkochte goederen en verrichtte diensten exclusief de BTW)
f
Het boekjaar loopt van – tot?
____________________________________________________________
g Inschrijving Kamer van Koophandel
Ja, s.v.p. uittreksel KvK meesturen Nee, omdat ______________
h Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?
Eenmanszaak Vereniging
i
Samenstelling personeel (U dient de aantallen terug te rekenen op basis van full time krachten met een 40-urige werkweek)
j
Vervaardigt of verkoopt u producten onder een eigen merknaam?
VOF Stichting
BV CV NV Anders, nl ______________
Eigenaar/firmant, aantal ______________________________ Personen in loondienst, aantal ______________________________ Ja
Nee
k Verricht u werkzaamheden buiten Europa?*
Ja
Nee
l
Worden uw producten geëxporteerd?*
Ja
Nee
m Worden door u geleverde producten door afnemers geëxporteerd naar de U.S.A. en / of Canada (indirecte export)?*
Ja
Nee
* Indien u één van de vragen j of k met ja heeft beantwoord verzoeken wij u een gespecificeerde opgave te verstrekken van de soort werkzaamheden en/of geëxporteerde producten en de jaaromzet per land. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Versie 2009-12
Pagina 1 van 7
3. GEKOZEN DEKKINGEN
INGANGSDATUM
MAXIMALE VERZEKERDE BEDRAGEN
Bedrijfsuitrusting/inventaris
____________________
€
500.000,00
per gebeurtenis per adres
Goederen
____________________
€
500.000,00
per gebeurtenis per adres
Bedrijfsschade
____________________
€
500.000,00
per gebeurtenis per adres
Huurdersbelang/verbouwingkosten ____________________
€
100.000,00
per gebeurtenis per adres
Bedrijfsgebouw Fundamenten meeverzekeren? Is er een taxatierapport?
____________________
€ __________ Nee Nee
s.v.p. herbouwwaarde invullen Ja, nl. € __________ Ja, s.v.p. afschrift meesturen
Glas en vitrines
____________________
€
25.000,00
per gebeurtenis per adres
Lichtreclame
____________________
€
25.000,00
per gebeurtenis per adres
Aansprakelijkheid
____________________
€ €
2.500.000,00 5.000.000,00
Geld
____________________
€
2.500,00
per gebeurtenis
Transport
____________________
€
10.000,00
per gebeurtenis
Ongevallen
____________________
€ €
50.000,00 100.000,00
per aanspraak maximum per verzekeringsjaar
bij overlijden bij blijvende invaliditeit
Indien bovengenoemde maximale verzekerde bedragen niet voldoende zijn dan kunt u hieronder kenbaar maken welke maximale bedragen zouden moeten gelden (afhankelijk van de bedragen zal er een toeslag op de premie worden berekend): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Bedrijfsuitrusting/inventaris Alle roerende zaken, met uitzondering van goederen en van particuliere huishoudelijke inboedel. Motorvoertuigen voorzien van een kenteken, aanhangwagens, caravans en vaartuigen zijn alleen meeverzekerd indien dit op het polisblad is vermeld. Onder bedrijfsuitrusting/inventaris wordt mede verstaan eigendommen van directie, personeel en/of andere derden voor zover niet of niet voldoende elders verzekerd. Goederen Grond- en hulpstoffen, halffabrikaten, eindproducten, goederen in bewerking en emballage Bedrijfsschade De vermindering van de brutowinst (nettowinst + vaste lasten). Huurdersbelang/Verbouwingskosten de kosten als huurder gemaakt ter verbetering of aanpassing van het gehuurde gebouw of de gehuurde ruimten (zoals: tussenwanden, vaste vloerbedekking, keuken, behang en schilderwerk etc.) Gebouw De op het polisblad omschreven onroerende zaak met al wat daartoe bestemd is dan wel volgens verkeersopvatting daarvan deel uitmaakt. Voor zover niet voor afzonderlijke bedragen verzekerd, zijn in de omschrijving alle bouwsels begrepen, die naar hun aard en inrichting bestemd zijn om duurzaam ter plaatse te blijven. De funderingen zijn alleen meeverzekerd indien dit op het polisblad is vermeld. Herbouwwaarde Het bedrag dat benodigd is voor herbouw van het verzekerde gebouw - op dezelfde locatie en naar constructie en indeling gelijkwaardig - onmiddellijk na de gebeurtenis Glas, vitrines en lichtreclame Glas, vitrines en lichtreclame, waaronder mede begrepen: versieringen, belettering, gebogen glas, speciaal bewerkt of vervaardigd glas, glas in lood, geëtst glas, gebrandschilderd glas, gezandstraald glas en eventuele andere bijzondere glassoorten, alsmede glas in windschermen, terreinafscheidingen e.d, liggend glas, en hard- en volglazen deuren, aanwezig in of op de gebouwen op het (de) in het polisblad omschreven adres(sen). Geld Hieronder wordt verstaan: ontvangen geld, chipknipgeld, rechtsgeldig getekende cheques en betaalkaarten, bevestigen van creditcardbetalingen, geldige zegels en andere verhandelbaar geldswaardig papier voor zover verzekerde – in verband met de uitoefening van zijn bedrijf – daarvan eigenaar of daarvoor aansprakelijk is. Versie 2009-12
Pagina 2 van 7
4. GEGEVENS RISICOADRES (Indien meerdere adressen dan kunt u volstaan met uitsluitend vraag 4 op een nieuw aanvraagformulier per adres) a Risicoadres Postcode / Woonplaats
____________________________________________________________ ____________________________________________________________
b. Wat is de bouwaard?
Steen met harde dekking
c. Vindt er elders opslag plaats?
Nee
Ja,
Anders nl. _____________________
dan verzoeken wij u voor deze opslagvestiging uitsluitend deze vraag 4 op een separaat formulier in te vullen.
d. Geef een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de activiteiten op het risicoadres ___________________________________________________________________________________________ e. Wat is de vloeroppervlakte van de beschikbare winkelruimte inclusief magazijn in m2 ___________ f. Bent u eigenaar van het gebouw?
Ja
Nee
g. Is ervoor dit gebouw een vereniging van eigenaren?
Ja
Nee
h. Zijn er meerdere bedrijven op hetzelfde risicoadres gevestigd? i. Is de CV-installatieruimte vrij van opslag?
Ja Nee Zo ja, welke? _____________________________ Ja
Nee
j. Zijn er brandblusmiddelen aanwezig? Ja Nee Zo ja, welke? ______________________________________________________________________________ k. Vindt jaarlijks controle van de brandblusmiddelen plaats door een erkend bedrijf ?
Ja
Nee
l. INBRAAK-PREVENTIE (Indien u in het bezit bent van een Borg certificaat²) hoeft u alleen onderdeel i3 in te vullen) 1. Bouwkundige maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs¹) afgegeven? Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd?
Ja Bs Cn
Nee * Bn Cz
Is het pand voorzien van rolluiken? Zo ja, voor alle gevelopeningen?
Ja Ja
Nee Nee
Bz
* Zo nee, welke bouwkundige maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk wordt omschreven welke preventieve maatregelen (o.a. kwaliteit hang- en sluitwerk) zijn getroffen) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2. Elektronische maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs¹) afgegeven? Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd?
Ja Es
Nee En
Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten?
Ja
Nee
Indien geen Borg opleveringsbewijs¹) aanwezig. Zijn er andere elektronische maatregelen getroffen?
Ja*
Nee
Zo ja, met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale?
Ja
Nee
Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten?
Ja
Nee
Ez
* Geef aan welke maatregelen zijn uitgevoerd (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk wordt omschreven welke elektronische preventieve maatregelen zijn getroffen) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Versie 2009-12
Pagina 3 van 7
3. Is er een Borg certificaat²) aanwezig? Zo ja, volgens welke klasse Uitgevoerde maatregelen Bouwkundig: Elektronisch: Is er voor de elektronische installatie een onderhoudscontract afgesloten?
Ja 1 Bs Cn Es
Nee 2 Bn Cz En
Ja
Nee
3 Bz
4
Ez
¹) Borg opleveringsbewijs wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit opleveringsbewijs wordt afgegeven indien uitsluitend de bouwkundige óf elektronische maatregelen zijn uitgevoerd. Altijd kopie meesturen. ²) Borg certificaat wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit certificaat wordt uitsluitend afgegeven indien zowel de bouwkundige maatregelen (bijv. hang- en sluitwerk, rolluiken, inbraakwerend glas, waardeberging) als de elektronische maatregelen (inbraakalarminstallatie) zijn uitgevoerd. Altijd kopie meesturen.
5. ANDERE VERZEKERINGEN: Bent u verzekerd geweest of thans verzekerd tegen één van de aangevraagde dekkingsvormen ? Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Afloopdatum Opzegservice ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Wilt U gebruik maken van onze opzegservice
Ja ( geef hierboven aan voor welke verzekering ) Nee
6. EERDERE SCHADEN: a. Is er in de afgelopen vijf jaar een schade geweest of een aanspraak tegen u of tegen het bedrijf ingediend?
Nee
b. Is er op dit moment een feit of Nee omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot een schade of een aanspraak jegens u of het bedrijf zou kunnen leiden (zo nodig op een apart vel)
Ja nl; Wanneer: Welke oorzaak: Hoeveel bedroeg de schade:
___________________________ ___________________________ €
_______________________
Ja nl; _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
7. ANDERE RISICO’S Wenst u informatie te ontvangen over andere verzekeringen?
Versie 2009-12
Nee
Ja, nl:
_________________________ _________________________ _________________________
Pagina 4 van 7
8. OVERIGE MEDEDELINGEN: a. Werd aan u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar een verzekering, van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd, dan wel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Nee Ja, graag een gespecificeerde opgave verstrekken van de verzekeraar en de reden: ______________________________________________________________________________________ b. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Nee Ja, graag een gespecificeerde opgave verstrekken: ______________________________________________________________________________________ Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden.
BELANGRIJK: TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT. 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: ● de leden van de maatschap; ● de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); ● de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; ● de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: ● een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord ● de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
Versie 2009-12
Pagina 5 van 7
VERZEKERINGNEMER: Naam Bedrijf
______________________________________________________________________
Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer] Naam en voorletters
privé-adres
geboortedatum
nationaliteit
functie
1. _____________________
_____________________
___________
___________
_____________________
2. _____________________
_____________________
___________
___________
_____________________
3. _____________________
_____________________
___________
___________
_____________________
STRAFRECHTELIJK VERLEDEN (ZIE OOK DE TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT’ Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: ● wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; ● wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; ● overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen. Algemene slotvraag en ondertekening (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht boven aan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Naam
_____________________
Functie
_____________________
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen _____________________ (handtekening)
Datum
_____________________
Privacy-bescherming: De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing.
Versie 2009-12
Pagina 6 van 7
DIENSTENWIJZER DSV Assurantiegroep B.V. (RMIA) is een zelfstandige onderneming zonder eigendomsverhoudingen tot banken of verzekeraars en opereert daardoor zowel financieel als commercieel onafhankelijk. Het kantoor is adviesvrij. Dat wil zeggen dat wij geen enkele contractuele verplichting hebben om u te adviseren te kiezen voor de financiële producten van bepaalde verzekeringsmaatschappijen, banken en/of hypotheekverstrekkers. Periodiek maken wij een selectie van de financiële producten en diensten die banken en verzekeringsmaatschappijen voeren. Wij bepalen zelf wie dat zijn. Wij zijn dus volledig vrij in onze advisering. Wet op financieel toezicht Door de veranderende wetgeving zijn de eisen van vakbekwaamheid en deskundigheid vastgelegd en aangescherpt. DSV Assurantiegroep B.V. staat geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer: 12005228. DSV Assurantiegroep B.V. heeft vergunning om te adviseren en/of te bemiddelen in - Schadeverzekeringen - Hypothecair krediet - Levensverzekeringen - Spaarrekeningen Klachteninstituut Natuurlijk zullen wij er alles aan doen om u tot volle tevredenheid van dienst te zijn. Wanneer u echter niet tevreden bent kunt u ons daarover benaderen. Richt uw brief aan de directie. Onderstaand treft u de adresgegevens aan. U zult binnen 5 werkdagen een bevestiging ontvangen waarin wij de vervolgprocedure uiteenzetten om uw klacht zo spoedig mogelijk naar tevredenheid af te handelen. Tevens melden wij u dat DSV Assurantiegroep B.V. aangesloten is bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Wanneer wij naar uw inzicht niet naar tevredenheid op uw klacht hebben gereageerd kunt u dit onafhankelijke klachteninstituut benaderen. Klachteninstituut Financiële Dienstverlening Postbus 93257 2509 AG DEN HAAG Telefoon 0900-fklacht ofwel 0900-3552248 E-mail
[email protected] Beloning De vergoeding voor de dienstverlening van DSV Assurantiegroep B.V. (RMIA) is begrepen in de premie van de verzekeringen die u via onze bemiddeling sluit. Dit betekent dat ons advies aan u geen verdere kosten met zich meebrengt Aangesloten bij DSV Assurantiegroep B.V. is aangesloten bij: - Erkenningsregeling RMIA (Register Makelaar in Assurantiën) - www.rmia.nl Middels het PE-puntenstelsel (Permanente Educatie) wordt vakbekwaamheid in het RMIA registers gewaarborgd. Adresgegevens en bereikbaarheid U kunt ons telefonisch bereiken op 020-3050250 van maandag tot en met vrijdag van 8:45 uur tot en met 17:15 uur. Buiten kantooruren kunt u bij schade of calamiteiten contact met ons opnemen via de nummers als vermeld op onze internetsite. DSV Assurantiegroep B.V. Johannes Vermeerstraat 63, 1071 DN Amsterdam Tel: 020- 3050250 Fax::020- 6766362 KvK inschrijvingsnummer: 33277820 E-Mail:
[email protected] Internet: www.dsv-insurance.nl
Versie 2009-12
Pagina 7 van 7
