Annex I Wetenschappelijke conclusies en redenen voor wijziging van de voorwaarden verbonden aan de vergunningen voor het in de handel brengen
Wetenschappelijke conclusies Rekening houdend met het beoordelingsrapport van het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC) over de periodieke veiligheidsupdate (PSUR) voor zoledroninezuur (met als therapeutische indicaties kanker en fracturen), heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) de volgende wetenschappelijke conclusies getrokken: Met betrekking tot het risico op osteonecrose van het kaakbeen (ONJ) wordt het aanbevolen dat de productinformatie herzien wordt om de huidige kennis over osteonecrose van het kaakbeen weer te geven en de risicominimalisatie te optimaliseren. Daarnaast is het nodig om, hoewel het risico op ONJ goed bekend kan zijn bij voorschrijvers, patiënten bewust te maken van dit mogelijke risico. In het licht hiervan wordt het gerechtvaardigd geacht een patiëntenherinneringskaart in te voeren als bijkomende risicominimalisatiemaatregel voor osteonecrose van het kaakbeen. De tekst voor deze herinneringskaart is goedgekeurd door het PRAC: Deze herinneringskaart bevat belangrijke veiligheidsinformatie waarvan je op de hoogte moet zijn vóór en tijdens de behandeling met zoledroninezuur (relevante productnaam) injecties voor kankergerelateerde aandoeningen. Uw arts heeft aanbevolen dat u zoledroninezuur (relevante productnaam) injecties toegediend krijgt om botcomplicaties te voorkomen (bv. breuken) veroorzaakt door botmetastasen of botkanker te <en bijkomende indicaties voor zover van toepassing, waarbij dezelfde tekst als in de goedgekeurde bijsluiter gebruikt wordt>. Een bijwerking genaamd osteonecrose van de kaak (ONJ) (botbeschadiging van het kaakbeen) werd gerapporteerd
bij patiënten die behandeld worden met zoledroninezuur (relevante productnaam) injecties voor kankergerelateerde aandoeningen. ONJ kan ook na het stoppen van de behandeling optreden. Om het risico op het ontwikkelen van osteonecrose van de kaak te verminderen, dienen een aantal voorzorgsmaatregelen genomen te worden:
Vóór het starten van de behandeling: •
Vraag uw arts om informatie over ONJ voordat u start met de behandeling.
•
Vraag uw arts of een tandheelkundig onderzoek aan te raden is voordat u start met een behandeling met zoledroninezuur (relevante productnaam).
•
Vertel uw arts/verpleegkundige (beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg) als u problemen ervaart met uw mond of tanden.
Patiënten die tandheelkundige operaties (bv. tandextracties) ondergaan, die geen routine tandheelkundige verzorging krijgen, tandvleesaandoeningen hebben, die roken, die verschillende kankerbehandelingen krijgen of die vroeger met een bisfosfonaat behandeld werden (als behandeling of preventie van botaandoeningen), kunnen een hoger risico lopen op ONJ.
Tijdens de behandeling: •
U moet een goede mondhygiëne aanhouden, ervoor zorgen dat uw kunstgebit goed past en routinematige gebitscontroles ondergaan.
•
Als u onder tandheelkundige behandeling bent of een tandheelkundige operatie (bv. tandextracties) moet ondergaan, informeer dan uw arts en vertel aan uw tandarts dat u behandeld wordt met zoledroninezuur (relevante productnaam).
•
Neem onmiddellijk contact op met uw arts en tandarts als u problemen ervaart met uw mond of uw tanden zoals losse tanden, pijn of zwelling, het niet genezen van zweren of wondvocht, aangezien dit tekenen kunnen zijn van osteonecrose van de kaak.
Lees de bijsluiter voor verdere informatie.
Daarom is het PRAC in het licht van de beschikbare gegevens over zoledroninezuur (met als therapeutische indicaties kanker en fracturen) van mening dat het gerechtvaardigd is wijzigingen door te voeren in de productinformatie en in de voorwaarden voor de vergunning voor het in de handel brengen. Het CHMP gaat akkoord met de wetenschappelijke conclusies van het PRAC.
Redenen voor het aanbevelen van wijziging van de voorwaarden verbonden aan de vergunning(en) voor het in de handel brengen Op basis van de wetenschappelijke conclusies voor zoledroninezuur (met als therapeutische indicaties kanker en fracturen) is het CHMP van mening dat de verhouding tussen voordelen en risico’s van het (de) geneesmiddel(en) dat de werkzame stof zoledroninezuur (met als therapeutische indicaties kanker en fracturen) bevat gunstig is op voorwaarde dat de voorgestelde wijzigingen in de productinformatie worden aangebracht. Het CHMP beveelt aan de voorwaarden van de vergunning(en) voor het in de handel brengen te wijzigen.
Annex II Wijzigingen van de productinformatie van het (de) geneesmiddel(en) met een nationale vergunning voor het in de handel brengen
Wijzigingen aan te brengen in de relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken •
Rubriek 4.2
De tekst moet als volgt worden gewijzigd: [naam van het geneesmiddel] dient alleen te worden voorgeschreven en toegediend aan patiënten door professionele zorgverleners die ervaring hebben met de toediening van intraveneuze bisfosfonaten. Patiënten die behandeld worden met [naam van het geneesmiddel] moeten de patiëntenbijsluiter en de patiëntenherinneringskaart ontvangen. •
Rubriek 4.4
De waarschuwing in verband met ONJ moet herzien worden. De volgende voorgestelde bewoording moeten de huidige waarschuwing voor ONJ vervangen: Osteonecrose van het kaakbeen Osteonecrose van het kaakbeen (ONJ) werd soms gerapporteerd in klinische studies en in de postmarketing setting bij patiënten die met [naam van het geneesmiddel] behandeld worden. De start van de behandeling of een nieuwe kuur moet uitgesteld worden bij patiënten met ongenezen open wonden aan het weke weefsel in de mond, met uitzondering van medische noodsituaties. Een tandheelkundig onderzoek met geschikte preventieve tandheelkunde en een individuele risico-batenanalyse worden aanbevolen voordat de behandeling met bisfosfonaten wordt gestart bij patiënten met bijkomende risicofactoren. Met de volgende risicofactoren moet rekening gehouden worden wanneer het risico op het ontwikkelen van ONJ wordt geëvalueerd voor een individuele persoon: • • • •
De potentie van het bisfosfonaat (hoger risico voor zeer krachtige verbindingen), de toedieningsweg (hoger risico voor parenterale toediening) en cumulatieve dosis bisfosfonaat. Kanker, comorbiditeiten (bijv. bloedarmoede, stollingsstoornissen, infectie), roken. Gelijktijdige behandelingen: chemotherapie, angiogeneseremmers (zie rubriek 4.5), radiotherapie aan hoofd en nek, corticosteroïden. Ziektegeschiedenis van tandaandoeningen, gebrekkige mondhygiëne, periodontale aandoening, invasieve tandheelkundige ingrepen (bijv. tandextracties) en slecht passend kunstgebit.
Alle patiënten moeten aangemoedigd worden gedurende de behandeling met [naam van het geneesmiddel] een goede mondhygiëne aan te houden, routinematige gebitscontroles te ondergaan, en onmiddellijk alle orale symptomen te melden zoals loszittende tanden, pijn of zwelling, het niet genezen van zweren of wondvocht. Tijdens de behandeling mogen invasieve tandheelkundige ingrepen enkel na zorgvuldige overweging uitgevoerd worden en dienen vermeden te worden kort voor of na de toediening van zoledroninezuur. Bij patiënten die osteonecrose van het kaakbeen ontwikkelen tijdens een therapie met bisfosfonaten, kan een tandheelkundige ingreep de toestand verergeren. Voor patiënten bij wie een tandheelkundige ingreep vereist is, zijn er geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat stopzetting van de behandeling met bisfosfonaten het risico op osteonecrose van het kaakbeen vermindert. Het behandelschema voor patiënten die osteonecrose van het kaakbeen ontwikkelen, moet opgezet worden in nauwe samenwerking tussen de behandelende arts en een tandarts of mondchirurg die ervaren is in de behandeling van osteonecrose van het kaakbeen. Tijdelijke onderbreking van de behandeling met zoledroninezuur moet overwogen worden totdat de aandoening is verbeterd en bijdragende risicofactoren verminderd zijn waar mogelijk.
•
Rubriek 4.8
Osteonecrose van de kaak Gevallen van osteonecrose (voornamelijk van dehet kaakbeenderen) werden gerapporteerd, voornamelijk bij kankerpatiënten behandeld met geneesmiddelen die de botresorptie remmen, zoals Zometa (zie rubriek 4.4). Vele van deze patiënten werden gelijktijdig behandeld met chemotherapie en corticosteroïden en vertoonden tekenen van lokale infectie, waaronder osteomyelitis., en hHet merendeel van deze gevallen heeft betrekking op kankerpatiënten volgend op een tandextractie of een andere tandheelkundige ingreep.Osteonecrose van de kaakbeenderen heeft verschillende, gedocumenteerde risicofactoren, waaronder een diagnose van kanker, concomitante therapieën (b.v. chemotherapie, radiotherapie, corticosteroïden) en co-morbide omstandigheden (b.v. anemie, coagulopathieën, infectie, voorafbestaande mondaandoeningen). Hoewel de causaliteit niet is bepaald, wordt het aanbevolen om tandheelkundige ingrepen te vermijden aangezien het herstel kan worden vertraagd (zie rubriek 4.4). Wijzigingen aan te brengen in de relevante rubrieken van de patiëntenbijsluiter De volgende rubrieken van de patiëntenbijsluiter zouden als volgt moeten gewijzigd worden: 2. Wanneer mag u [naam van het geneesmiddel] niet toegediend krijgen of moet u er extra voorzichtig mee zijn? […] Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met [naam van het geneesmiddel] Neem contact op met uw arts voordat u [naam van het geneesmiddel] toegediend krijgt: - als u een nierprobleem hebt of hebt gehad - als u pijn, zwelling of gevoelloosheid aan het kaakbeen, een gevoel van een “zware kaak” of een loskomende tand hebt of hebt gehad. Uw arts kan u een tandheelkundig onderzoek aanraden voordat u de behandeling met [naam van het geneesmiddel] begint. - als u onder tandheelkundige behandeling bent of een tandheelkundige ingreep zal ondergaan, informeer dan uw tandarts dat u behandeld wordt met [naam van het geneesmiddel] en informeer uw arts over de tandheelkundige behandeling. Terwijl u behandeld wordt met [naam van het geneesmiddel], moet u een goede mondhygiëne aanhouden (waaronder regelmatig tanden poetsen) en moet uw gebit regelmatig worden gecontroleerd. Neem onmiddellijk contact op met uw arts en tandarts als u problemen ervaart met uw mond of tanden zoals losse tanden, pijn of zwelling, of het niet genezen van zweren of wondvocht, aangezien dit tekenen kunnen zijn van een aandoening genaamd osteonecrose van het kaakbeen. Patiënten die met chemotherapie en/of radiotherapie behandeld worden, die steroïden innemen, die tandheelkundige operaties ondergaan, die geen routine tandheelkundige verzorging krijgen, die tandvleesaandoeningen hebben, die roken, of die vroeger met een bifosfonaat behandeld werden (als behandeling of preventie van botaandoeningen), kunnen een hoger risico lopen op osteonecrose van het kaakbeen. […] 4. Mogelijke bijwerkingen Soms (kan voorkomen bij maximaal 1op 100 mensen): - Pijn in de mond, aan de tanden en/of aan de kaak, zwelling of niet genezende pijnlijke plekken in de mond of kaak, wondvocht, verdoofd of zwaar gevoel in de kaak of het los gaan zitten van een tand. Dit
kunnen tekenen zijn van botschade aan de kaak (osteonecrose). Vertel het onmiddellijk aan uw arts en uw tandarts wanneer u dergelijke symptomen ervaart terwijl u behandeld wordt met [naam van het geneesmiddel] of na stopzetting van de behandeling.
Annex III Voorwaarden verbonden aan de vergunningen voor het in de handel brengen
Voorwaarden verbonden aan de vergunningen voor het in de handel brengen Nationale Competente Autoriteiten, onder coördinatie van de Referentielidstaat, indien van toepassing, zullen erop toezien dat aan de volgende voorwaarden door de Vergunninghouders zal voldaan worden. Extra risicobeperkende maatregelen: De vergunninghouder zal ervoor zorgen dat de patiëntenherinneringskaart, gebaseerd op de overeengekomen tekst in de wetenschappelijke conclusies over osteonecrose van het kaakbeen wordt geïmplementeerd.
