Anesteziologicko-resuscitační péče v polních podmínkách Božetěch Jurenka Anesteziologicko-resuscitační oddělení Ústřední vojenská nemocnice Praha
Field Hospital CZ Kabul International Airport (KAIA)
Logistické problémy
Nadmořská výška 1800 m n.m.
Klimatické podmínky (teploty, prašnost..)
Letecký most dodávek zdravotního materiálu (bezpečnostní situace KAIA, počasí, povolení přeletu)
Překlad pacientů – koaličních vojáků
Překlad kriticky nemocných Afgánců
Kyslík
Krevní deriváty
„Teplo, světlo, voda“
„Teplo, světlo, voda“ Zamrzlá nafta (- 25°C, nadm. výška)
Kategorie pacientů
Vojáci ISAF
VIP ISAF
ISAF civil
ANA
Děti poraněné v souvislosti s činností vojsk ISAF Afghanci - civilisti !!? (Taliban??)
Field Hospital CZ KAIA personál
Celkem cca 100 z toho 60 zdravotníků
3 chirurgové + 1 traumatolog
3 anesteziologové + 10 SZP
Internista
Všeobecný lékař
Psychiatr
Rentgenolog
Mikrobiolog / epidemiolog
Stomatolog
Kaplan
Field Hospital CZ KAIA
ROLE II of Medical Support
Hlavní medicínské úkoly
Resuscitační chirurgie a opatření k obnově a stabilizaci vitálních funkcí Udržení zdravotního stavu pro tranzit pacientů ke strategické evakuaci Plná bojová pohotovost FH CZ do 20 min po celou dobu mise MASCAL (Mass Casualties Plan)
MASCAL Mass Casualties Plan
Hromadný příjem raněných při omezené dostupnosti lékařské a logistické kapacity Poskytnutí péče s co největším prospěchem co největšímu počtu raněných - „dělat maximum pro většinu“ Triage (P – priority) P1 – okamžitá léčba P2 – odložitelná léčba P3 – minimální léčba P1 hold – paliativní léčba
Rozmístění týmů ARO MASCAL OS 2
ICU
P1 AREA OS 1
MED 1 CT
MASCAL Triage HL
Úseky ARO FH CZ
MED 1 (2 anest + 2 chir + 1 int)
P1 area (Emergency / MASCAL)
2 OS
ICU (4 lůžka)
MED 1
Land Rover Defender nepancéřovaný UPV Oxylog 1000 Monitor LifePack defibrilátor /SaO2 / NIBP
Vakuová matrace
Fixace C páteř, KK...
ALS batoh
Odsávačka Laerdal
MED 1
Stanoviště FH CZ Zajištění týmem ARO 2 lék + 3 SZP Tým Ř + SZP + Lék Dojezd po výzvě do 5 min na plochu letiště Transport a odsun raněných a nemocných v prostoru KAIA
P1 area (Emergency/ MASCAL)
Stan + AC
2 lůžka (A, B)
Anest.stolek (ALS)
UPV Oxylog 2000
Monitory ekg, SaO2, NIBP, IBP Defibrilátory Biphazic + TT KS
Odsávačky
USG / C - rameno
Triage a léčba P1 area MASCAL
P1 → KPR → P1 hold
P1 → ALS → OS → ICU
Bezpečnost P1 area
Odzbrojení raněných MP Zajištění zbraní
2 Operační sály
Kontejnery + AC Anest.přístroj Dräger Fabius (O2+ N20 + Isofluran / Sevorane) Monitor Dräger Gamma XL Termoregulace Equator + Astotherm Léky + SZM AR standard
Termoregulace prevence koagulopatie
AC všech úseků ARO P1 area, OS, ICU
Fauna
Před odchodem z filtru OS vždy vyklepat boty !
ICU
Kontejner + AC
4 ventilovaná lůžka
2 deklarovaná + 2 rezerva
Recovery room
Servoventilátory 2 Dräger Savina 2 T Bird Monitory Dräger Gamma + Delta XL Propaq Inf.pumpy, LD BBraun, Enter. pumpy, odsávačky Generátor O2 Permox Dräger 4l O2 / min Ohřívače Equator
Další léčba P1 OS
Damage Control Surgery zástava krvácení, sutura plíce, HD, volumoresuscitace
→
ICU
doplnění invazí komlexní resuscitační péče, ČEN příprava k transportu → Role 4
Překlad P1 po stabilizaci ICU Role 2 → ICU Role 4 Afg „terminal weaning“ FH CZ
ISAF
Komplement
RTG + USG + CT (NIS)
Biochemie
Krevní banka
Mikrobiologie
Lékárna
Konzilia CH, TRAUM, INT, MKB
Dokumentace / RTG – NIS
Telemedicína (ÚVN Praha)
Krevní přípravky Limitace FH CZ
Celkem 20 T.U. (10 TU 0 Rh neg) Erytrocyty resuspendované deleukotizované (ERD) Erytrocyty z aferézy deleukotizované (EAD)
FFP 30 - 40 T.U. (20 AB) Trombocyty 0
Letecký most v intervalu 4-5 týdnů velmi málo operativní nadměrná byrokracie s často se měnícími pravidly na české i spojenecké straně
Výhoda - FH CZ přímo na KAIA
↑ vzdálenost od letiště → ↓ dostupnost
Krevní přípravky Řešení neodkladná situace
Cestou CZ - SRN 2 - týdenní prodleva Mimořádný odběr dárců plné krve příslušníků FH CZ Přehled KS příslušníků FH CZ na ARO Výpomoc F FH
Transport krve z F FH Kabul
Bezpečnostní situace Kabul
Specifika hemoterapie ve FH CZ Afg Nadmořská výška, omezené zdroje, klima Transfuzní trigger * v hypobarickém prostředí ?
Hb pod 100 g/l i bez přidružených onemocnění
Koagulace
Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení (ČSARIM)
Časná kontrola koagulopatie** FFP : EM = 1:1 Trombocyty nejsou k dispozici na Role II Fibrinogen pod 1 g/ l rFVIIa (NovoSeven) ***
Teplota
Aktivní ohřev krevních přípravků a pacienta
* Transfusion. 46(12):2192-2206, December 2006. Carson, Jeffrey L.; Terrin, Michael L.; Magaziner, Jay; Chaitman, Bernard R.; Apple, Fred S.; Heck, David A.; Sanders, David; for the FOCUS Investigators ** J Trauma, 2007, 62: 307 - 310 Holcomb JB et Al., *** Anesteziologie a Intenzivní medicína, 2008, 3: 143 – 148, Jurenka B a kol,
Specifika AR péče v poli Bezpečnost, jednoduchost, zaškolený tým
Zajištění dýchacích cest
Volba anestézie
Volba analgézie
Specifika UPV
Zajištění dýchacích cest v polních podmínkách Difficult airway - Eschmann - LMA Videolaryngoskop 0 Intubační fibroskop 0
Koniotomie (1.linie) Tracheotomie PDTS (FH)
Výcvik
Kadaver
Kurzy: BATLS, ATLS
Volba anestézie Zajištění DC během anestézie
CA > RA TI > LMA
Trankvalanalgesie MASCAL P2 (popáleniny)
Ketamin + Midazolam i.v. (i.m.)
Analgosedace Polní podmínky pouze elektivní výkon, připravený pacient NE MASCAL
Opioid + Midazolam i.v. Vždy + AR zajištění
Pooperační analgesie FH CZ
ICU ( I.m., i.v., regionální techniky
Visual Algesic Score Škála 1-10 Přípustné VAS do 4 / 10
Volba pooperační analgesie v poli
Kombinace analgetik anodyn i.m. + NSAID i.v.
Opioidy i.m. > i.v. (Morphin, FNT, Sufentanyl)
I.v. (start) na monitorovaném lůžku s dostupností AR péče CAVE opioidy Afg: abusus drog vs. abstinenti ANA + Afg policie
Regionální anestézie v poli PRO x CON
- MIMO MASCAL - Elektivní výkony - Jazyková /mentální bariera - Pooperační analgesie - Transport (po titraci)
Wrist block
Spektrum AR péče FH CZ
Polytraumata (válečná poranění, autonehody)
Šokové stavy (haemorhagický / septický / anafylaktický, kardiogenní..)
Asfyxie / Difficult Airway
Popáleniny x podchlazení
KCP
Hrudník - „one lung anaesthesia“
Břicho – traumata , NPB, lokální specifika
Končetinové úrazy
Akutní koronární nedostatečnost (nadm. výška) + plicní edem / KPCR
Pneumopatie (nadm. výška)
Děti / traumata – poranění činností vojsk ISAF
MEDEVAC těžce zraněných vojáků Afg → CZ
Děkuji za pozornost
Polní nemocnice AČR v silách ISAF Afghanistan Mandát polního zdravotnického zařízení AČR v ISAF (International Security Assistance Force)
Požadavek Velitelství spojeneckých sil v Evropě (ACO SHAPE)
Rozhodnutí vlády ČR
Souhlas obou komor Parlamentu ČR
