Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit
Harkány, 2010.
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok Vesekárosodásra hajlamosító tényezők
Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai •Klinikai és patológiai kép •Diagnózis •Terápia •Prevenció !!!
A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (2002: USA lakosság 11 %-a, kb. 20 millió ember)
A dús érrendszer teszi lehetővé, hogy a vesék a keringő vér 25%-át kapják meg többféle funkciójuk ellátása érdekében
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok: - NSAID - fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok Vesekárosodásra hajlamosító tényezők Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai
•Klinikai és patológiai kép •Diagnózis •Terápia •Prevenció !!!
NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai: 1) Prerenális vagy funkcionális vesekárosodás (ok: hemodinamikai károsodás) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4) Analgetikum nephropathia (NSAID csak kombinációban okozhatja)
NSAID-okozta vesekárosodások
1. Prerenalis (funkcionális) vesekárosodás
A normális renális vérellátást (= keringő vér 25-a !!) és a glomeruláris filtrációt (GFR) fenntartja - renális perfúziós nyomás - a. afferensek és a. efferensek tágassága
NSAID-okozta vesekárosodások
1. Prerenalis (funkcionális) vesekárosodás
Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) NSAID !! - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II) ACEI !!
NSAID-okozta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. stb. - beszűkült vesefunkció - kétoldali a.renalis stenosis Hypovolaemiás állapotok - pangásos szívelégtelenség - dekompenzált májcirrhosis ascitessel - diuretikus kezelés stb. Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - cyclosporin A stb.
A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1) Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4) Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)
NSAID-okozta akut tubulointerstitialis nephritis (TIN) Patofiziológia - gyógyszer (mint hapten) + fehérje alkotta complex elleni celluláris (ritkán humorális immunreakció) - egyéni érzékenység van a dózis és a kialakulási idő (esetenként hónapok !!) tekintetében Patológia - Akut TIN oedemával, interstitialis sejtes infiltrációval (eosinophilek!)
NSAID-okozta akut TIN
TIN klasszikus klinikai képe (láz, bőrpír, eosinophilia) ritka • • •
Tünetszegényen kialakuló akut veseelégtelenség jelei Néha nephrosis syndromával társul (főleg fenoprofen szedésnél)
Diagnózis Esetenként vesebiopszia szükséges
Terápia Gyógyszer elhagyása Steroid (?!)
NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1) Prerenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus): ritka 4) Analgetikum nephropathia (csak kombinációban adott NSAID esetén alakulhat ki)
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok: - NSAID - fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok Vesekárosodásra hajlamosító tényezők Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai
•Klinikai és patológiai kép •Diagnózis •Terápia •Prevenció !!!
ANALGETIKUM - NEPHROPATHIA
Jellemző: - chronikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség uraemia kialakulásával - megelőzhető !!
Etiológia: hosszú időtartamú, rendszeres analgetikum szedés 1) fenacetin önmagában nem okozza 2) kevert analgetikumok fenacetin (vagy paracetamol?) + phenason vagy salicylatok + coffein vagy codein Vese károsító analgetikum mennyiség: ~ 3 kg (1 gr/nap = 3 – 4 tbl/nap > 3 évig
A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb okai: - krónikus fejfájás - krónikus izületi fájdalom
Előfordulás - ahol fenacetin kapható - ahol a fenacetin tartalmú analgetikumok vény nélkül kaphatók sokkal gyakoribb
KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - acceleralt atherosclerosis - húgyúti malignus tumorok
A vesicoureteralis tractus
KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - húgyúti malignus tumorok !!
Analgetikum syndroma 1) Analgetikum nephropathia 2) Gastrointestinalis elváltozások - gyomorfekély 12 % - chr. hashajtó szedés 13 % 3) Anaemia 40 % 4) Psychológiai/psychiátriai elváltozások fejfájás speciális személyiség (gyógyszerfüggőség, dependencia)
5) Korai atherosclerosis és szövődményei elsősorban cardiovasculáris kórképek v. systemás elváltozások
6) Korai öregedés
DIAGNÓZIS Laboratóriumi leletek - „korán” fellépő anaemia és koncentráló képesség csökkenés - steril pyuria - haematuria (ép vvt-k) - proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat 3 g/nap is
DIAGNÓZIS KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK UH vagy CT - vese tömege csökken - vese kontúrok egyenetlenek - papilla meszesedés
1. Vese tömege csökkent
2. Vese kontúrok egyenetlenek
3. Papilla meszesedés
Terápia Gyógyszer elhagyása Tüneti kezelés
Megelőzés Fenacetin teljes kivonása kellene a gyógyszer forgalomból
A fenacetin tartalmú gyógyszerek forgalma 1998-2009 között hazánkban 8000
Mennyiség (kg, 1998-2009.)
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
Antineuralgica
Fenacetin
Pulv. antidolor.
Dolor
Pulv. analg.
Analgetikum nephropathia előfordulása dialízis kezelés kezdetén (a fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok szabályozott hozzáférése előtt és után) Ország Év % Belgium
1980
15.9%
Belgium
1990
11.3%
Switzerland
1980
25.8%
Switzerland
1990
12.6%
Australia
1980
20.0%
Australia
1990
11.0%
EDTA/ERA and Australian Registry
Összefoglalás A NSAID és a fenacetin-tartalmú kombinált analgetikumok vesekárosító hatása gyakori A legfontosabb prevenciós lépések lennének - NSAID vénykötelessé tétele - NSAID adásának mellőzése rizikó állapotokban - NSAID adása előtt, alatt vesefunkció ellenőrzése - kerüljük a vesekárosító szerek együttes adását - a fenacetin teljes kivonása - a krónikus fájdalmak oki kezelése -szsz nephrológiai konzilium és együttes gondozás
Leggyakrabban szedett analgetikumok Fenacetin (mg)
Acetilszalicilsav (mg)
Aminofenason (mg)
Coffein (mg)
Codeine (mg)
%
300
-
200
50
-
46
-
500
350
50
-
37.5
300
-
150
100
-
16
150
-
150
80
-
16
500
500
-
50
20
12.5
200
-
300
70
-
8.3
T. Antineuralgica
P. Combinatus T. Karil T. Salvador P. Antidolor
P. Analgeticus
Mennyiség (kg/év)
A fenacetin forgalmának változása 1998-2009 februárig (2009-től új szabályozás!!) 1,800
Dolor
1,600
Fenacetin
1,400
Antineuralgica
1,200 1,000 800 600 400 200 0 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009*
NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. - a. renalis stenosis - glomerulonephritis - vizelet elvezetés obstrukciója - húgyúti infekciók - beszűkült vesefunkció
NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők (folyt.) Hypovolaemias állapotok - hányás, hasmenés - vérzések - sepsis - szívelégtelenség - decompensalt májcirrhosis ascites-szel - diuretikus kezelés
Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - ciklosporin A - aminoglycosidok
NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)
Prognózis időben történő felfedezés és a megfelelő kezelés bevezetése esetén: 17 % kisfokú javulás 50 % stabil marad a vesefunkció 23 % lassú progresszió uraemiába
A glomerulus szerkezete
Az analgetikum nephropathia előfordulásának változása
