0
4
3
0
4
0
9
8
IČZ smluvního ZZ 0
8
2
2
5
0
0
5 A
0
8
S
2
2
0 Název IČO 5 Kop-Ort s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-02 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.10.2015
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.10.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
TYP SP
AMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
PŘEHLED POČTU PRACOVIŠŤ SMLUVNÍHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Celkový počet IČP pro odbornost 014
0
praktický zubní lékař – bez bonifikace
1
praktický zubní lékař – s bonifikací
0
zubní lékař – obor Parodontologie
0
zubní lékař – obor Stomatochirurgie
0
zubní lékař – obor Pedostomatologie
0
Celkový počet IČP pro odbornost 015 – ortodoncie
1
Celkový počet IČP pro odbornost 019 – stomatologická LSPP
0
SPECIÁLNÍ ZDRAVOTNICKÁ TECHNIKA PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ Dentální rtg přístroj
Ano
Ne
Panoramatický rtg přístroj
Ano
Ne
SEZNAM NASMLOUVANÝCH ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č. 2) Kód výkonu 0 0 0 0
0 0 0 0
9 9 9 9
Název výkonu 0 1 1 1
3 0 1 3
VYŽÁDANÉ VYŠETŘENí ODBORNÍKEM NEBO SPECIALISTOU ZHOTOVENÍ INTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU ZHOTOVENÍ EXTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU
Strana: SP / 1
Kód výkonu
Název výkonu
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8
0
0
9
8
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 9 9 9 9
0
0
9
9
0
9
5
4
4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 8 5 9 0 3 5 7 9 1 2 3 1 3 4 1 2 3
VYHODNOCENÍ ORTOPANTOMOGRAMU ZHOTOVENÍ TELERENTGENOVÉHO SNÍMKU LBI ANESTEZIE NA FORAMEN MANDIBULAE A INFRAORBITALE
9 0 1 2 3
ANALÝZA ORTODONTICKÝCH MODELŮ DIAGNOSTICKÁ PŘESTAVBA ORTODONTICKÉHO MODELU NASAZENÍ PREFABRIKOVANÉHO INTRAORÁLNÍHO OBLOUKU
ANESTEZIE INFILTRAČNÍ OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB - FOTOKOMPOZITNÍ VÝPLŇ OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - DOČASNÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU - DOČASNÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU II - STÁLÝ ZUB PŘECHODNÉ DLAHY KE STABILIZACI ZUBŮ S OSLABENÝM PARODONTEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ EXTRAKCE DOČASNÉHO ZUBU EXTRAKCE STÁLÉHO ZUBU CHIRURGICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RETENCE ZUBŮ CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ MALÉHO ROZSAHU TRAUMATOLOGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ MALÉHO ROZSAHU INTRAORÁLNÍ INCIZE OŠETŘENÍ KOMPLIKACÍ CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ V DUTINĚ ÚSTNÍ KONZERVATIVNÍ LÉČBA TEMPOROMANDIBULÁRNÍCH PORUCH INJEKCE I.M., I.V., I.D., S.C. PROVIZORNÍ OCHRANNÁ KORUNKA OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMATELNÉ NÁHRADY V ORDINACI ODEVZDÁNÍ STOMATOLOGICKÉHO VÝROBKU DIAGNOSTIKA ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ
ZAHÁJENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ FIXNÍM ORTODONTICKÝM APARÁTEM NA JEDEN ZUBNÍ OBLOUK KONTROLA LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO APARÁTU KONTROLA LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ JINÝMI POSTUPY NEŽ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO 4 APARÁTU 5 UKONČENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO APARÁTU 6 KONTROLA VE FÁZI RETENCE NEBO AKTIVNÍ SLEDOVÁNÍ VE FÁZI RŮSTU A VÝVOJE 7 STANOVENÍ FÁZE RŮSTU 8 ANALÝZA TELERENTGENOVÉHO SNÍMKU LBI
NASAZENÍ EXTRAORÁLNÍHO TAHU NEBO OBLIČEJOVÉ MASKY NAVÁZÁNÍ PARCIÁLNÍHO OBLOUKU ZAHÁJENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ MALÝM FIXNÍM ORTODONTICKÝM APARÁTEM NA JEDEN ZUBNÍ 4 OBLOUK SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK 3 UHRAZEN
SEZNAM KÓDŮ STOMATOLOGICKÝCH VÝROBKŮ – soubor stomatologických výrobků (seznam č. 2c) Kód výrobku 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 2 2 2 4 4 4
5 5 0 0 3 0 0 0
Název výrobku 3 3 0 0 2 2 3 4
1 2 1 2 0 1 3 1
ADHESIVNÍ LITÁ DLAHA - DO 6 ZUBŮ ADHESIVNÍ LITÁ DLAHA - 7 A VÍCE ZUBŮ ČÁSTEČNÁ SNÍMATELNÁ NÁHRADA S JEDNODUCHÝMI RETENČNÍMI PRVKY - DO 6 ZUBŮ ČÁSTEČNÁ SNÍMATELNÁ NÁHRADA S JEDNODUCHÝMI RETENČNÍMI PRVKY - 7 A VÍCE ZUBŮ OPRAVA NEBO ÚPRAVA RETENČNÍCH PRVKŮ NÁHRADY SNÍMACÍ PRYSKYŘIČNÁ NÁKUSNÁ DLAHA KRYCÍ DESKA PRO NOVOROZENCE S ROZŠTĚPEM PATRA ROZVOLŇOVAČ ÚSTNÍHO UZÁVĚRU
Strana: SP / 2
Kód výrobku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
4 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 1 1 4 4 4 4 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Název výrobku 4 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 7 7 7 8 8 3 3 1 1 2 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 1 2 1 2 1 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 0
PRUŽINOVÝ ROZVĚRAČ ORTODONTICKÉ DIAGNOSTICKÉ A DOKUMENTAČNÍ MODELY JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) POSITIONER POSITIONER POSITIONER JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB) JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB) JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB) SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMACÍHO APARÁTU JEDNODUCHÁ (LOM, 1 DRÁT.PRVEK) OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMACÍHO APARÁTU S OTISKEM ADHESIVNÍ LITÁ DLAHA - DO 6 ZUBŮ ADHESIVNÍ LITÁ DLAHA - 7 A VÍCE ZUBŮ FIXNÍ PRYSKYŘIČNÁ NÁKUSNÁ DLAHA FIXNÍ SKELETOVANÁ NÁKUSNÁ DLAHA SNÍMACÍ PRYSKYŘIČNÁ NÁKUSNÁ DLAHA SNÍMACÍ SKELETOVANÁ NÁKUSNÁ DLAHA ORTODONTICKÉ DIAGNOSTICKÉ A DOKUMENTAČNÍ MODELY JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) JEDNODUCHÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (MONOBLOKY, PROPULSOR) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) STŘEDNĚ SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (KLAMMT, BALTERS) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) SLOŽITÝ FUNKČNÍ SNÍMACÍ APARÁT (FRÄNKEL, BIMLER, LEHMAN, HANSA-PLATTE) POSITIONER POSITIONER POSITIONER JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB)
Strana: SP / 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 7 7 7 8 8
1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB) JEDNODUCHÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT - DO 4 PRVKŮ (DRÁT., 1 ŠROUB) SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT SLOŽITÝ DESKOVÝ SNÍMACÍ APARÁT CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA CLONY, SKLUZNÁ STŘÍŠKA PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU PEVNÝ APARÁT K ROZŠÍŘENÍ PATROVÉHO ŠVU LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ NÁBRADEK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK LABORATORNĚ ZHOTOVENÝ INTRAORÁLNÍ OBLOUK OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMACÍHO APARÁTU JEDNODUCHÁ (LOM, 1 DRÁT.PRVEK) OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMACÍHO APARÁTU S OTISKEM
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Skupina
Kód
Název
IČP
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM PRACOVIŠŤ A JEJICH OBORŮ ČINNOSTI IČP
Obor činnosti Město / Obec
0 8 2 2 5 0 0 1 PZ
Praha 8
Ulice
Č. orientační Č. popisné
PSČ
Čumpelíkova
2
18200
1764
Strana: SP / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 ke dni 03.09.2015. Účinnost od 01.10.2015 nebo dnem zveřejnění, změna právní subjektivity - změna názvu, IČ, bankovního spojení. Poskytovatel zdravotní péče garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky vůči Pojišťovně včetně referenčních údajů vyplývajících ze smlouvy č. 8A08S225 ze dne 02.01.2008, uzavřené s MUDr. Olgou Kopovou, se sídlem Čumpelíkova 1764/2, 182 00 Praha 8, IČO: 47611979. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště 08225001, Čumpelíkova 1764/2, 182 00 Praha 8.
Strana: SP / 5
