AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU (ABPM) A DIABETES

diabetologie

AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU (ABPM) A DIABETES AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING (ABPM) AND DIABETES TEREZIE ŠULÁKOVÁ Klinika dětského lékařství FN Ostrava SOUHRN Příležitostné měření krevního tlaku (TK) informuje lékaře pouze omezeným způsobem o jeho skutečné hodnotě i o dlouhodobé hemodynamické zátěži. Výhodou ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM) je získání hodnot opakovaných měření krevního tlaku pacienta během dne i noci. Výsledky ABPM odpovídají mnohem lépe skutečným hodnotám TK a při hypertenzi lépe korelují s orgánovými změnami. Od začátku 90. let se objevují studie prokazující význam ABPM u diabetiků nejen pro záchyt hypertenze, ale také vyhledávání pacientů s rizikem diabetické nefropatie. Studie se týkají především dospělé populace a pouze v menším počtu i dětí a adolescentů. Cílem tohoto přehledu je shrnout závěry nejdůležitějších studií a upozornit na význam ABPM u dospělých i dětských diabetiků. Dosavadní poznatky totiž ukazují, že tato metoda může diabetology, internisty i pediatry upozornit na rizikové skupiny diabetiků, u kterých je významně vyšší pravděpodobnost kardiovaskulárních komplikací včetně diabetické nefropatie. Klíčová slova: krevní tlak, 24hodinové ambulantní monitorování tlaku, diabetes mellitus, děti, adolescenti, rizikové skupiny diabetiků dle ABPM SUMMARY Conventional blood pressure measurement gives information about the actual blood pressure value and the long-lasting hemodynamic load only in a limited way. There is the evidence that ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has advantage over casual blood pressure in giving more blood pressure measurements throughout the day and night. Thus, the ABPM results correlate much better with actual blood pressure values and with target organ damage. Since the early nineties the reports have appeared, which have proved the importance of ABPM while finding out not only hypertension but also searching patients with risk of diabetic nephropathy. These reports relate first of all to adult population and only in a lesser extent to children and adolescents. This overview summarizes the most important studies conclusions and the aim of the paper is to point out the ABPM importance in adult and children’s diabetic patients. The existing information suggests that this method of blood measurement can warn the diabetologists, internists and paediatricians of high-risk patients with diabetes who have significantly higher probability of cardiovascular complications including diabetic nephropathy. Key words: blood pressure, 24hour ambulatory blood pressure monitoring, diabetes mellitus, children, adolescents, ABPM diabetics in risk

Zkratky: ABPM = 24 hodinové ambulantní monitorování tlaku, TK = krevní tlak, STK/DTK = systolický/diastolický krevní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PP = pulzní tlak, TF = tepová frekvence, TOD= cílové postižení orgánů, BMI = body mass index

1. ÚVOD – 24HODINOVÉ MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU JAKO METODA Čtyřiadvacetihodinové monitorování krevního tlaku (ABPM) je dnes považováno v interní medicíně i v pediatrii za důležitou metodu odhalování hypertenze a  hodnocení krevního tlaku vůbec. Ve srovnání s příležitostným měřením TK totiž ABPM poskytuje mnohem komplexnější informace o úrovni, variabilitě a cirkadiánním rytmu TK a tepové frek-

DMEV 2/2007

vence (TF). V  dospělé populaci poskytují hodnoty TK a TF, event. i pulzního tlaku získané pomocí ABPM mnohem přesnější predikci kardiovaskulární morbidity a mortality a lépe korelují s orgánovými komplikacemi − target organ damage (TOD), než je tomu u příležitostného TK (Verdecchia, 2000). O vztahu TK a TOD u dětí − včetně dětských diabetiků – existuje jen omezený počet zpráv (Belsha et al., 1999; Belsha et al., 1998; Sorof et al., 2002; Stabouli et al., 2005). ABPM

75

diabetologie lze částečně nahradit opakovaným domácím měřením TK (selfmonitoring), které je přesnější než měření TK ve zdravotnickém zařízení. Domácí měření však nemůže bohužel poskytnout informace o  cirkadiánním rytmu TK (Sega et al., 2005). U  většiny jedinců dochází k  10–20% poklesu TK v noci, resp. během spánku. Za hraniční hodnotu poklesu TK během spánku se považuje 10 % z denních hodnot TK. Pokles TK ≥10 % se označuje jako dipping, pokles <10 % jako non-dipping, oslabený pokles TK. Noční redukce TK je však hůře reprodukovatelná na rozdíl od průměrných hodnot TK (Widimský, 2004). Metodologické rozdíly v definování denní a noční periody − tj. fixní versus individuální typ hodnocení − mohou rovněž vést k chybě při stanovení dippingu či nondippingu. ABPM normy pro dospělé byly publikovány European Society for Hypertension (r. 2003) a vycházejí z tzv. prognostické normality (O´Brien et al., 2003). Současné normy ABPM u dětí vycházejí ze studie Soergelové (Soergel et al., 1997; Wühl et al., 2002), a mají na rozdíl od dospělé populace statistickou povahu – určují 50., 90. a 95. percentil TK pro denní a noční periodu a celých 24 hodin monitorování. Jsou analogií celosvětově užívaných percentilových grafů krevního tlaku u dětí a dorostu (Pediatrics, 2004)(součást českého Zdravotního a očkovacího průkazu). Tyto klasické grafy ale nelze použít při interpretaci nálezů ABPM. Percentilové grafy pro interpretaci ABPM dle Soergelové se při nedostupnosti jiných pediatrických normativů staly pediatrickým standardem. Přesná definice nedostatečného poklesu TK v  nočním spánku není u  dětí známa, průměrný noční pokles u  zdravých dětí je 13 % pro STK a 23 % pro DTK, 10. percentil nočního poklesu TK u zdravých dětí je cca 5% pro STK a 10 % pro DTK (nepublikovaná data, Soergel et al., 1997). Existuje všeobecná shoda týkající se indikačních kritérií pro ABPM u dospělých, kam patří i diabetes. V dětském věku existuje skupina chorob, kde by se mělo aktivně pátrat po výskytu zvýšených hodnot TK, a to zejména v nočních hodinách – např. chronická onemocnění ledvin, patří sem ale i diabetes mellitus 1. typu. Diabetes mellitus je u obou pohlaví nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Hypertenze se vyskytuje cca 1,5−2× častěji u diabetiků než u nediabetické populace a  prevalence hypertenze i  diabetu výrazně stoupá s věkem. Přítomnost hypertenze u diabetiků významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Úmrtnost na kardiovaskulární komplikace u  diabetiků je 2−3× vyšší než u nediabetiků. V České republice je vysoká incidence diabetu (ve stáří až 25 % populace) a ze statistických údajů (r. 2002) lze odvodit, že diabetem a hypertenzí trpí u nás minimálně 550 tisíc osob (cca 6 % osob ve věku 25−64 let a cca 15 % osob nad 64 let ) (Cífková, 2004). Uvedená fakta zdůrazňují význam sledování hodnot krevního tlaku u diabetiků. Cílem tohoto přehledu je podat informace o  významu krevního tlaku se zaměřením na metodu ABPM u diabetiků v dospělém a dětském věku.

2. ABPM U DIABETIKŮ 1. A 2. TYPU V DOSPĚLOSTI a) ABPM versus příležitostný TK u  dospělých diabetiků 1. a 2. typu Jedna z prvních prací u této věkové skupiny, která upozornila na nutnost kontroly TK pomocí ABPM a aktivní léčbu

1

hypertenze u diabetiků (Chau et al., 1992), porovnávala dvě skupiny pacientů s diabetes mellitus 2. typu. První byli léčení hypertonici, dle hodnocení příležitostného TK byl tento plně kontrolován. Druhá skupina byli pacienti s normálním TK bez léčby. Při příležitostném měření TK měly obě skupiny normální hodnoty TK. Při ABPM se však hodnoty TK obou skupin významně lišily, léčení hypertonici měli přes zavedenou léčbu významně vyšší průměrné hodnoty TK během dne i  v  noci. Měření pouze příležitostného TK u  diabetiků s  hypertenzí tedy neodhalilo kolísání TK a  samozřejmě ani nemohlo zjistit noční hypertenzi. Krevní tlak u  diabetiků 1. typu sledoval pomocí ABPM Wiegmann et al. (1990). Pacienti byli srovnáváni se zdravými kontrolami, přitom obě skupiny byly normotenzní při měření příležitostného tlaku a  nebyl mezi nimi rozdíl v  renálních funkcích. ABPM však přesto odhalilo zvýšený výskyt abnormálních hodnot průměrných 24hodinových, denních i  nočních TK, zvýšenou prevalenci abnormální tlakové zátěže a  chybění diurnálního rytmu. Další studie (Benhamou et al., 1992) porovnávala dvě skupiny diabetiků typu 1 – pacienty s normálním resp. patologickým vylučováním albuminu. Obě skupiny byly normotenzní při příležitostném měření TK, tedy se jevily jako srovnatelné. Pacienti s mikroalbuminurií měli ale při ABPM významně vyšší průměrné hodnoty STK (systolický TK) i DTK (diastolický TK) během 24 hodin a i nočního STK. Hodnoty TK při měření ABPM byly vyšší i po korekci věku, pohlaví, BMI, sérového kreatininu a dávky inzulinu. b) vztah albuminurie a  TK měřeného pomocí ABPM u diabetiků 1. typu Výše zmíněná retrospektivní studie z  r. 1992, nalezla i  korelaci mikroalbuminurie s  průměrnou hodnotou DTK při ABPM. Tato korelace byla nejvýznamnější zejména při srovnání s nočním STK i DTK. Obdobné závěry uvádí i studie z r. 1994, kde se noční STK jevil jako jediný nezávislý faktor korelující s mikroalbuminurií (Berrut et al., 1994). Vyšší hodnoty TK při ABPM u diabetiků a vztah mezi exkrecí albuminu a TK nalezl také Hansen et al., 1992 a 1993, který zjistil, že pacienti s  normoalbuminurií nad mediánem hodnot (5,8 μg/min) mají vyšší hodnoty STK proti pacientům s nižší albuminurií. Autor vyvozuje na základě těchto výsledků, že ABPM u diabetiků 1. typu dovoluje: 1) detekci menších, ale klinicky relevantních zvýšení TK, 2) odhalit spojení mezi TK a exkrecí albuminu, 3) popsat oslabení cirkadiánního rytmu, 4) zajistit 24hodinovou kontrolu TK, 5) precizně zhodnotit časové vztahy mezi TK a exkrecí albuminu (Hansen KW et al., 1994). Vztah mezi exkrecí albuminu a TK, autonomní funkcí a kompenzací diabetu je patrný již při albuminurii v oblasti širší normy. U pacientů s exkrecí albuminu vyšší než medián normálních hodnot byly při ABPM opakovaně zjištěny nejen vyšší průměrné STK i DTK, ale také korelace mezi albuminurií a cirkadiánní variací TK (čím vyšší mikroalbuminurie, tím oslabenější noční pokles TK). Pacienti, kteří měli tzv. highnormal albuminurii1 a  oslabený pokles nočního TK, měli také významně vyšší HbA1C, vyšší průměrné 24hodinové TK a nižší vagální aktivitu (Poulsen et al., 1997 a 1999). Závěry uvedených studií potvrzují význam ABPM jako citlivé metody, která umožňuje odhalovat vztahy mezi TK a  albuminurií, a  to již na úrovni subklinických změn. Patofyziologické abnormity, popsané v  těchto studiích, také poukazují na tendenci k  seskupování „high-normal“ exkrece albumi-

>10 μg/min (Poulsen PL et al., 1997), 10−20mg/l nebo 15−30mg/24h (de Jong PE, 2003)

76

DMEV 2/2007

diabetologie nu a  oslabení cirkadiánního rytmu TK. Autoři těchto studií považují pacienty s takovými nálezy za skupinu s možným vyšším rizikem. c) diurnální rytmus TK u normotenzních a hypertenzních diabetiků 1. a 2. typu a sympatovagální rovnováha Typickou abnormitou pro diabetes mellitus je oslabení až nepřítomnost nočního poklesu TK resp. zvýšený noční tlak (normálně v noci TK významně klesá = dipping). Tento oslabený pokles, tj. non-dipping či dokonce noční vzestup TK při ABPM se vyskytuje jak u diabetiků s normálním příležitostným TK, tak u  diabetiků s  hypertenzí při srovnání s  hypertoniky bez diabetu (Wiegmann et al., 1990). Mezi pacienty s  normo- a  mikro-albuminurií je patrný rozdíl zejména ve smyslu vyššího nočního TK, výskyt non-dippingu je mezi pacienty s mikroalbuminurií vyšší a byla prokázána negativní korelace mezi mikroalbuminurií a dippingem (Rynkiewicz et al., 1993; Vörös et al., 1998). Oslabení cirkadiánního rytmu je přítomné již od úrovně označované jako high-normal albuminurie (Poulsen et al., 1999). Zdá se, že non-dipping je pro rychlost poklesu renálních funkcí u  diabetiků typu 1 významnější než absolutní hodnoty TK (Farmer et al., 1998). Vyšší výskyt non-dippingu se objevuje i mezi pacienty s diabetes mellitus 2. typu, kde dostupná data ukazují na možný vztah mezi non-dippingem a  zvýšenou močovou exkrecí albuminu a vyšší morbiditou a mortalitou (Equiluz-Bruck et al., 1996). U obou typů diabetu je pravděpodobným klíčovým faktorem oslabeného nočního poklesu TK autonomní neuropatie, pro to nepřímo svědčí i oslabený pokles TK v průběhu siesty (nap 2) a nepřítomnost non-dippingu u kuřáků s diabetem bez autonomní neuropatie (Perk et al., 2002; Sinha et al., 1997; Spallone et al., 2001). Vyšší noční TK a oslabený cirkadiánní rytmus byl prokázán i  u  pacientů s  retinopatií a  normoalbuminurií. Retinopatie a  nefropatie tedy sdílejí stejný patofyziologický znak, kterým je zvýšení nočního TK a jeho oslabený pokles (Poulsen et al., 1998). Ve studii Poulsena z  r. 1997 měli pacienti s  diabetes mellitus 1. typu při high-normal albuminurii pozitivní kardiovaskulární reflexní testy a vyšší průměrné 24hodinové hodnoty TK ve srovnání s pacienty s albuminurií pod mediánem normálních hodnot. Autoři prokázali interakci mezi albuminurií, TK, autonomní funkcí a hodnotou glykémie již v oblasti normoalbuminurie. I při srovnávání zdravých kontrol a diabetiků s normotenzí (dle příležitostného TK), normoalbuminurií a  normálními renálními funkcemi byly u diabetiků proti zdravým jedincům zjištěny nejen vyšší hodnoty TK a non-dipping, ale i pozitivní korelace mezi poklesem TK a kardiovaskulárními testy používanými k vyšetření autonomního nervového systému. Tento nález naznačuje možnou souvislost s poškozením sympatiku (van Ittersum et al., 1998). U diabetiků 1. i 2. typu je vztah mezi poklesem nočního TK, stupněm autonomní neuropatie a  24hodinovým vylučováním albuminu do moče inverzní (Spallone et al., 2001). Zajímavé je možné genetické pozadí tohoto vlivu. U  zdravých potomků rodičů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu byla častější alterace autonomního nervového systému ve smyslu autonomní neuropatie. Tyto změny byly spojeny s vyšším vylučováním albuminu do moče, vyššími hodnotami průměrného 24hodinového TK, redukcí diurnálního rytmu TK a vyšší hladinou inzulínu nalačno. Data z této studie (Fredericia Study) ukazují, že diabetes 2. typu u  rodičů má

2

vliv na kardiální autonomní funkce u nediabetických potomků (Hauersley Foss et al., 2001).

3. ABPM U DĚTÍ, ADOLESCENTŮ A MLADÝCH DOSPĚLÝCH S DIABETEM 1. TYPU a) hodnoty TK a TF u dětí a adolescentů měřené pomocí ABPM Již v roce 1992 publikoval Moore et al. schopnost ABPM detekovat změny TK u diabetiků ve věku 12−25 let s normální albuminurií a normální funkcí ledvin. Do studie bylo zařazeno celkem 38 pacientů s  diabetem 1. typu se začátkem v dětském věku. U 33 % souboru byla zjištěna albuminurie nad 15 μg/min. V této skupině byly nalezeny vyšší hodnoty průměrného 24hodinového a nočního STK i DTK, nižší noční dipping a vyšší diastolická tlaková zátěž proti skupině s albuminurií pod 15 μg/min a proti zdravým kontrolám. Tyto změny nebyly zjištěny při příležitostném měření TK. Tato studie „high-normal“ albuminurie tedy přináší podobné závěry jako studie provedené u  dospělých pacientů. Ve stejném roce Holl et al. publikoval výsledky ABPM u  153 diabetiků 1. typu ve věku průměrně 15,2 roku. Pomocí této metody bylo 25 % souboru nově označeno za hypertenzní. Přitom zvýšený TK nebyl závislý na věku ani trvání diabetu a koreloval významně s tělesnou hmotností a pohlavím. Khan et al. (1994) naopak potvrdil vztah TK s délkou trvání diabetu. Při srovnání zdravých kontrol s diabetiky v adolescentním věku (průměrný věk 14,4 let) zjistil, že trvání diabetu významně koreluje s DTK a systolickou a diastolickou tlakovou zátěží. ABPM tedy detekuje velmi časné změny TK v  závislosti na trvání diabetu. Theochari et al. (1996), upozorňuje na velmi časné hemodynamické změny u dětí s diabetem. Srovnával 63 dětí s diabetem 1. typu (průměrná doba trvání diabetu 6,3 r.) s 55 kontrolami, které tvořili zdraví sourozenci diabetiků. Průměrný věk byl 13,2 resp. 12,4 roku a děti měly podobné BMI a  normální příležitostný TK. Diabetici měli vyšší 24hodinové, denní i noční STK, DTK a MAP i vyšší tlakovou zátěž proti kontrolám. Hodnoty TK při ABPM jsou dobře reprodukovatelné jak u dětí s krátce trvajícím, tak delším trváním diabetu. Významný vzestup nočního tlaku a přechod od dipping- k non-dipping se objevuje po 2−3 letech onemocnění (Körner et al., 1998). b) cirkadiánní rytmus TK u dětí, adolescentů a mladých dospělých diabetiků 1. typu I  další studie potvrzují, že non-dipping nočního TK je přítomen u  významného počtu adolescentů s  diabetem ve srovnání se zdravými jedinci již v  období normotenze, normoalbuminurie a i při krátkém trvání diabetu (průměrně 4 roky) (Khan et al., 1996; Lurbe et al., 1993; Maslowiecka et al., 1996). Průměrný věk diabetiků v těchto studiích se pohyboval kolem 14 let. Ze studií dále vyplývá, že průměrné STK a DTK korelují s albuminurií a jsou vyšší u mikroalbuminurických pacientů proti normoalbuminurickým a  zdravým kontrolám. Non-dipping předchází vývoji mikroalbuminurie a  frekvence non-dippingu stoupá s  progresí albuminurie (Lurbe et al., 2001). Španělští autoři publikovali dále prospektivní studii, ve které byli pacienti sledováni déle než 5 let (Lurbe et al., 2002). Vstupní denní a  noční průměrné hodnoty TK byly normální, ale v průběhu sledování se paci-

Odpolední spánek, typický např. pro malé děti nebo starší osoby.

DMEV 2/2007

77

diabetologie entům, u kterých se vyvinula mikroalbuminurie, významně zvýšil STK během spánku. U pacientů, kteří byli trvale normalbuminuričtí, nebyly patologické změny na ABPM zachyceny. Tato studie ukazuje na význam sledování ABPM jako citlivého nástroje pro záchyt časných změn, které vedou k vývoji mikroalbuminurie u mladých diabetiků (Ingelfinger et al., 2002). Autoři diskutují i otázku včasného nasazení antihypertenzní léčby. Non-dipping nočního TK může souviset se  špatnou metabolickou kontrolou diabetu (Young et al., 1998), ale byla nalezena i korelace mezi vyšším nočním STK a  nadváhou diabetiků (Holl et al., 1999). Zajímavou hypotézou je příčinný vztah hyperinzulinemie – subklinická noční hypoglykémie − oslabený noční pokles TK. Ve studii z roku 1998 (Azar et al., 1998) prokázali autoři paradoxně větší podíl non-dippingu ve skupině adolescentů s intenzifikovaným inzulinovým režimem proti pacientům s  konvenční inzulinovou terapií. Poulsen et al., 2000, tento vztah u dospělých diabetiků neprokázal. Jeho soubor však zahrnoval pouze diabetiky na intenzifikovaném inzulinovém režimu a možnou přítomnost subklinické noční hypoglykemie autor odvozoval z hodnoty HbA1C. Změny ABPM včetně fenoménu non-dippingu mohou mít i genetické pozadí. Děti s diabetem 1. typu, jejichž rodiče měli hypertenzi, měly zachycen vyšší 24hodinový DTK a  tlakovou zátěž i  častější non-dipping proti diabetikům, jejichž rodiče byli normotenzní. Častější non-dipping i vyšší hladiny TK se prokázaly i u jejich zdravých sourozenců proti sourozencům diabetiků, jejichž rodiče byli zdrávi (Guntsche et al., 2002). Čtyři studie zkoumaly vztah mezi změnami TK zachytitelnými na ABPM a  morfologickými změnami při renální biopsii u  adolescentů a  mladých dospělých s  diabetem typu 1 (Torbjőrnsdotter et al., 2001 a 2004; Perrin et al., 2004

a 2006). První 2 zmíněné studie analyzovaly výsledky renálních biopsií a ABPM u 17letých diabetiků s desetiletým trváním diabetu. Noční TF a noční TK, zejména MAP, korelovaly s  morfologickými změnami glomerulů. A  dále, přítomnost non-dippingu byla spojena s většími morfologickými změnami glomerulů i  intersticia a  s  dlouhodobou hyperfiltrací. Non-dipping může být tedy časným signálem pozdější nefropatie. Studie jako první ukazují, že noční pokles TK má přímý vztah k TOD. Třetí studie hodnotila vztah ABPM k výsledkům první a druhé biopsie ledvin − po 10,5 a 17,2 letech trvání diabetu typu 1 − u normotenzních normoalbuminurických adolescentů. Noční STK a MAP, byl vyhodnocen jako užitečný parametr predikce progrese diabetické nefropatie. Poslední studie sledovala 29 normotenzních a normoalbuminurických adolescentů s diabetem 1. typu cca 6 let. U  pacientů byla provedena druhá renální biopsie. Progresi morfologických změn měli jak pacienti s normoalbuminurií, tak s mikroalbuminurií s výjimkou podskupiny se zlepšenou metabolickou kontrolou nebo antihypertenzní medikací. Toto morfologické „zlepšení“ podtrhuje význam striktní kontroly TK, a tím i ABPM.

4. SHRNUTÍ A ZÁVĚR Vyšetření diabetického pacienta pomocí ABPM získává na podkladě uvedených fakt význam při časném vyhledávání rizikových pacientů, především s rozvíjející se diabetickou nefropatií. Dosavadní výsledky korelace krevního tlaku získaného metodou ABPM možno dnes považovat za prokázané, alespoň pro dospělé pacienty. Přibývá ale prací, které analogické korelace prokazují i v mladších věkových skupinách (tab. 1), zejména v  adolescentním věku (tab. 2). Prakticky všechny studie uvedené v tab. 2 se zabývají

Tab. 1 Studie ABPM u diabetiků 1. a 2. typu v dospělém věku – věk a trvání diabetu autor

rok

Počet diabetiků ve studii

Věk (r.)

Trvání diabetu (r.)

1.

Wiegmann T. B.

1990

25

31,4 ± 2,8

11,2 ± 1,1

2.

Chau N.

1992

81

58 ± 10 (19−79)

15 ± 4

3.

Benhamou P. Y.

1992

25

31,1 ± 8,6

9,9 ± 8,6

4.

Hansen K. W.

1992

68

34

1. MAU 17,7 ± 6,4 2. NAU 18 ± 6,9

5.

Hansen K. W.

1993

33

28 ± 8

≤20 let

6.

Rynkiewicz A.

1993

28

29,5 ± 5,81

< 5, > 10

7.

Berrut G.

1994

39

1. 36 ± 17 2. 42 ± 15

1. 16 ± 5 2. 12 ± 8

8.

Equiles-Brucks

1996

72

60

12

9.

Ponťuch P.

1996

40

37 (30-42)

19,5 (13−23)

10.

Poulsen P. L.

1997

117

38 ± 9,6

18,6 ± 10,1

11.

Sinha R. N.

1997

40

28−32

13−16

12.

Poulsen P. L.

1997

38

33 ± 6

1. MAU 19 ± 8 2. NAU 10 ± 4

78

DMEV 2/2007

diabetologie 13.

Hansen H. P.

1996

47

39 (21−59)

6 (1−19)

14.

Voros P.

1998

68

1. MAU 36,4 ± 10,5 2. NAU 1,2 ± 12,31

1. 16,7±10,8 2. 18,4±9,9

15.

Farmer Ch.K.T.

1998

26

1. 55 (48−62) 2. 52 (43−61)

1. 8,2 (6,5-9,9) 2. 8,6 (6,3-10,9)

16.

Poulsen P. L.

1999

38 ± 9,6

18 ± 10

18±10

17.

Caramori L. M.

1999

33

31,8 ± 6,6 (22,4−48,7)

6,5 ± 4,6 (1,5−24,2)

18.

Van Ittersum F. J.

1998

60

31,4 ± 10,6

14,6 ± 10,0

19.

Vervoort G.

1999

51

28,4 ± 1

8,4 ± 0,5

20.

Poulsen P. L.

2000

123

1. 37 ± 10,6 2. 41 ± 7,6 3. 42 ± 9,5 4. 37 ± 10,5

1. 17 ± 10,3 2. 18 ± 8,7 3. 21 ± 11,4 4. 21 ± 10,1

21.

Spallone V.

2001

81

1. 39 ± 11 2. 53 ± 6

1. 18 ± 8 2. 13 ± 6

22.

Benhamou P. Y.

2001

44

38 ± 12

< 5 a > 10

23.

Poulsen P. L.

2001

58

36,5 ± 11,3 (18−65)

17,9 ± 9 (3−41)

NAU – normoalbuminurie, MAU – mikroalbuminurie Poznámky: ve studiích zařazeni vesměs pacienti s průměrem věku v období 3 a 4 dekády, 5 studií je s trváním diabetu pod 10 let, zbytek vše nad 10 let, mnohé studie mají ale zařazeny i pacienty v 2. dekádě věku

Tab. 2 Studie u dětí, adolescentů nebo velmi mladých dospělých s diabetem mellitem 1. typu prokazující změny na ABPM – věk a trvání diabetu autor

rok

Počet diabetiků ve studii

Věk diabetiků ve studii (r.)

Trvání diabetu (r.)

1.

Moore W.V.

1992

38

12−25

1. 9,1 ± 4,3, 2. 13,9 ± 5,1

2.

Holl R.W.

1992

153

15,2 ± 3,9 (7,9−26)

6,2 ± 4,9 (0−21)

3.

Lurbe E.

1993

45

20,7 ± 1,7

7,1 ± 0,9

4.

Khan N.

1994

28

14,4 ± 2,1

3,9 (2,1−6,3)

5.

Theochari M.A.

1996

63

13,2 ± 3,0

6,3 ± 2,4 (3−13)

6.

Maslowiecka J.

1996

41

14 ± 2,5

2,8 ± 1,8

7.

Khan N.

1996

36

14,4 ± 2,1 (12−17)

4,0 (2,6−7,5

22

1. 14,03 ± 1,94 (10,88−16,5) 2. 16,04 ± 2,89 (11,6−19,98)

8.

Körner A.

1998

1. 2,39 ± 0,5 2. 10,24 ± 3,02

9.

Azar S.T.

1998

36

1. 18 ± 3 2. 19 ± 5

1. 8 ± 4 2. 10 ± 5

10.

Young L.A.

1998

28

20,8 ± 3,7

12,9 ± 5,4

11.

Holl R.W.

1999

354

14,6 ± 4,2

5,6 ± 5

12.

Lafferty A.R.

2000

50

1. 16,6 ± 1,9 2. 17,0 ± 1,2

1. 10,5 ± 3,6 2. 8,6 ± 2,1

DMEV 2/2007

79

diabetologie

13.

Lurbe E.

2001

80

1. NAU 20,9 ± 10,5 2. MAU 27,6 ± 14,2 3. PU 37,66,8

1. 6,4 ± 5,6 2. 11,7 ± 8,2 3. 20,1 ± 8,1

14.

Torbjörnsdotter T.B.

2001

41

17,8±0,5

10,7 ± 0,5

15.

Lurbe E.

2002

75

1. NAU 21,7 ± 11,61 2. MAU 17,8 ± 2,6

1. 6,6 ± 1,1 2. 14,2 ± 2,9

16.

Miller JA

2003

14 ± 2

10 ± 2 a 11 ± 3

17.

Torbjörnsdotter T.B.

2004

40

17,7

10,7

18.

Staffansdotter N.E.

2004

19

1. 17,6 (15−20) 2. 23,8 (20,7−25,9)

1. 10,5 (7,7−12,7) 2. 17,2 (12,3−19,3)

19.

Dacran S.

2006

49

1. MAU 14,84 ± 2,74 2. NAU 13,74 ± 3,79

1. 7,27 ± 4,13 2. 5,55 ± 3,39

NAU – normoalbuminurie, MAU – mikroalbuminurie, PU-proteinurie

věkovou skupinou 10 až 25 let. Tedy dětmi a adolescenty a  částečně i  mladými dospělými. První změny detekovatelné při 24hodinovém ABPM u  adolescentů zjišťují podobně jako v dospělém věku ztrátu diurnálního rytmu, zvýšení systolické a  diastolické tlakové zátěže a  zvýšení 24 hodinového, denního a nočního průměrného STK, DTK a MAP. Tyto změny TK jsou spojeny se zvýšenou incidencí mikroalbuminurie. Non-dipping pravděpodobně i mikroalbuminurii předchází (Lurbe E et al., 2001 a 2002). Některé z  výše citovaných studií navíc proběhly u  dětí s  trváním diabetu mezi 2–3 lety (Khan et al., 1994; Körner et al., 1998; Maslowiecka et al., 1996). Ukazuje se, že ABPM prokazuje už v této časné fázi trvání diabetu patologické změny TK. Čtyři prospektivní studie, které korelovaly morfologickou analýzu (biopsie ledvin) a změny na ABPM, výrazně podtrhují význam ABPM jako metody, která může předpovědět nejen vznik morfologických změn, ale také jejich progresi, event. regresi (Torbjőrnsdotter et al., 2001 a 2004; Perrin et al., 2004 a 2006). Nutno uvést, že starší studie do roku 1997 mohly být ovlivněny některými faktory technického charakteru, jako je např. typ použitého přístroje (O´Brien et al., 2001) nebo způsob hodnocení cirkadiánního rytmu a TK před publikací percentilových grafů pro dětský věk. Tyto problémy ovšem odpadají v  posledních studiích, protože vyšetřování metodou ABPM bylo standardizováno. Závěrem je možno konstatovat, že mimo základní péči o diabetiky všech věkových kategorií je třeba podstatně větší pozornost věnovat jejich krevnímu tlaku a  rozšířit vyšetřování těchto pacientů pomocí ABPM. To platí dvojnásobně u dětí a adolescentů, pokud chceme významně omezit vývoj patologických cévních změn a pozdější orgánové komplikace. Otevřenou zůstává otázka možné farmakologické intervence ACE-inhibitory u diabetiků s hraničními hodnotami TK v  oblasti „high normal“, v  tomto smyslu bude třeba vyčkat výsledků prospektivních kontrolovaných studií.

Práce je věnována doc. MUDr. J. Slanému, Csc. k jeho nastávajícímu významnému životnímu jubileu.

80

LITERATURA 1. Azar ST, Birbari A: Nocturnal Blood Pressure Elevation in Patients with Type 1 Diabetes Receiving Intensive Insulin Therapy Compared with that in Patients Receiving Conventional Insulin Therapy. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: 3190-3193. 2. Belsha C : Ambulatory blood pressure monitoring and hypertensive target-organ damage in children. Blood Pressure Monitoring 1999,4: 161-164. 3. Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, Seib PM, Plummer JK, Berry PL: Influence of Diurnal Blood Pressure Variations on Target organ Abnormalities in Adolescents with Mild Essential Hypertension. Am J Hypertens 1998; 11: 410-417. 4. Benhamou PY, Haljmi S, De Gaudemaris R, Boizel R, Pitiot M, Siche JP, Bachelot I, Mallion JM: Early Disturbances of Ambulatory Blood Pressure Load in Normotensive Type I Diabetic Patients With Microalbuminuria. Diabetes Care 1992; 11: 1614-1619. 5. Berrut G, Hallab M, Bouhanick B, Chameau AM, Marre M, Fressinaud P: Value of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Type I (Insulin-Dependent) Diabetic patients With Incipient Diabetic nephropathy. Am J Hypertens 1994; 7: 222-227. 6. Cífková R.: Hypertenze a diabetes. In: Widimský J a kol., Hypertenze. Triton 2004, str. 437-448. 7. Equiluz-Bruck S, Schnack C, Kopp HP, Schernthaner G: Nondipping of Nocturnal Blood Pressure Is Related to Urinary Albumin Excretion Rate in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. American Journal of Hypertension 1996; 9: 1139-1143 8. Farmer ChKT, Goldsmith DJA, Quin JD, Dallyn P, Cox J, Kingswood JCh, Sharpstone P: Progression of diabetic nephropathy – is diurnal blood pressure rhythm as important as absolute blood pressure level? Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 635-639. 9. Guntsche Z, Saravi FD, Reynals EA, Rauek B, Rauek M, Guntsche EM: Parental hypertension and 24 h-blood pressure in children prior to diabetic nephropathy. Pediatr Nephrol 2002; 17: 157164. 10. Hansen KW, Christensen CK, Andersen PH, Pedersen MM, Christiansen JS, Mogensen CE: Ambulatory blood pressure in microalbuminuric type 1 diabetic patients. Kidney International, 1992; 41: 847-854. 11. Hansen KW, Pedersen MM, Christiansen JS, Mogensen CE: Diurnal blood pressure variations in normoalbuminuric type 1 diabetic

DMEV 2/2007

diabetologie patients. Journal of Internal medicine 1993: 234: 175-180. 12. Hansen KW, Poulsen PL, Mogensen CE: Ambulatory blood pressure and abnormal albuminuria in type 1 diabetic patients. Kidney International, 1994; 45(Suppl. 45): S 134-S 140. 13. Hauersley Foss C, Vestbo E, Frøland A, Gjessing HJ, Mogensen CE, Damsgaard EM.: Autonomic Neuropathy in Nondiabetic Offspring of Type 2 Diabetic Subjects Is Associated With Urinary Albumin Excretion Rate and 24-hour Ambulatory Blood Pressure (The Fredericia Study). Diabetes 2001; 50: 630-636. 14. Hermans MP, Selvais P, Ketelslegers JM: Heart Rate and Blood Pressure Variation Are Unaffected in Early Microalbuminuric Type I Diabetic Subjects. Diabetes Care 1994; 6: 626. 15. Holl RW, Rehm M, Walker P, Heinze E: 24-Stunden-Blutdruckmessung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I: Beziehung zu Diabetesdauer, Übergewicht und Urinalbuminausscheidung. Zeitschrift für Kardiologie 1992; 81(Suppl.2): 25-27. 16. Holl RW, Pavlovic M, Heinze E, Thon A: Circadian Blood Pressure During the Early Course of Type 1 Diabetes. Diabetes Care 1999; 22:11511157. 17. Chau NP, Bauduceau B, Vilar J, gautier D: Ambulatory blood pressure is still elevated in treated hypertensive diabetic subjects compared with untreated diabetic subjects with the same office blood pressure. J. Humans Hypertension 1992; 6: 91-94. 18. Ingelfinger J.R.: Ambulatory Blood Pressure monitoring as a Predictive Tool. NEJM, 2002; 11: 778-779. 19. Khan N, Couper J, Dixit M, Couper R: Ambulatory Blood Pressure and Heart Rate in Adolescents With Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Am J Hypertens 1994; 7: 937-940. 20. de Jong PE, Hillege HL, Pinto-Sietsma S J, de Zeeuw D.: Screening for microalbuminuria in the general population: a tool to detect subjects at risk for progressive renal failure in an early phase? Nephrol Dial Transplant 2003; 18:10-13. 21. Khan N, Couper JJ: Diurnal Variation of Blood Pressure in Adolescents with Type 1 diabetes: Dipper and Non-dippers. Diabetic Medicine, 1996; 13: 531-535. 22. Körner A, Pataki V, Dobos M, Madácsy L, Miltényi M, Tulassay T: Reproducibility of erythrocyte sodium-lithium countertransport activity and ambulatory blood pressure measurements in type 1 diabetes mellitus. Acta Diabetol. 1998; 35: 104-108. 23. Lurbe E, Redon J, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Batlle DC : Altered Blood Pressure During Sleep in Normotensive Subjects With Type I Diabetes. Hypertension 1993; 21: 227-235. 24. Lurbe E, Redon J, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V: The spectrum of circadian blood pressure changes in type I diabetic patients. J. Hypertens 19: 1421-1428, 2001. 25. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Battle D: Increase in nocturnal Blood pressure and progression to microalbuminuria in Type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347: 797-805. 26. Maslowiecka J, Pomaski J, Urban M: Circadian rhytm of blood pressure in adolescents with hypertension and insulin depedent diabetes mellitus. Pediatria Polska 1996; LXXI, 5: 417-422. 27. Moore W V, Donaldson DL, Chonko AM, Ideus P, Wiegmann TB: Ambulatory Blood Pressure in Type I Diabetes Mellitus. Diabetes 1992; 41: 1035-1041. 28. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114, 2: 555-574.

DMEV 2/2007

29. O´Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG: Blood Pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001; 531-536. 30. O´Brien E. et al.:European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003; 21: 821-848. 31. Perk G, Mekler J, Ben Ishay D, Burszty M: Non-dipping in diabetic patients: insights from the siesta. Journal of Human Hypertension 2002; 16, 435-438. 32. Perrin NESS, Torbjörnsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB: Followup of kidney biopsies in normoalbuminuric patients with type 1 diabetes. Pediatr Nephrol 2004; 19: 1004-1013. 33. Perrin NESS, Torbjörnsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB: The course of diabetic glomerulopathy in patients with type I diabetes: A 6-year follow-up with serial biopsies. Kidney International 2006; 69: 699-705. 34. Poulsen PL, Ebbehoj E, Hansen KW, Mogensen CE : Hight normo- or low microalbuminuria: Basis for intervention in insulindependent diabets mellitus. KI 1997; 52 (Suppl. 63): S-l5-S-l8. 35. Poulsen PL, Ebbehoj E, Hansen KW, Mogensen CE: 24h blood pressure and autonomic function is related to albumin excretion within the normoalbuminuric range in IDDM patients. Diabetologia 1997; 40: 718-725. 36. Poulsen PL, Bek T., Ebbehřj E, Hansen KW, Mogensen CE : 24-h ambulatory blood pressure and retinopathy in normoalbuminuric IDDM patients. Diabetologia 1998; 41: 105-110. 37. Poulsen PL, Ebbehřj E, Hansen KW, Mogensen CE : Characteristics and prognosis of Normoalbuminuric Type 1 Diabetic Patients. Diabet. Care, 1999; 22 (Supppl.2): B72-B75. 38. Poulsen PL, Hansen KW, Ebbehřj E, Knudsen ST, Mogensen CE: No Deleterious Effects of Tight Blood Glucose Control on 24Hour Ambulatory Blood Pressure in Normoalbuminuric InsulinDependent Diabetes mellitus Patients. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 155-158. 39. Rynkiewicz A, Furmanski J, Narkiewicz K, Semetkowska E, Bieniaszewski L, Horoszek-maziarz S, Krupa-Wojciechowska B.: Influence of duration of Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus on 24-h ambulatory blood pressure and heart rate profile. Diabetologia 1993; 36: 577-580. 40. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G: Prognostic Value of Ambulatory and Home Blood Pressures Compared With Office Blood Pressure in the General Population. Follow-up Results From the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) Study. Circulation 2005; 111: 1777-1783. 41. Sinha RN, Patrick AW, Richardson L, MacFarlane IA: Diurnal variation in Blood Pressure in Insulin-dependent Diabetic Smokers and Non-Smokers with and without Microalbuminuria. Diabetic medicine 1997; 14: 291-295. 42. Soergel M, Kirschstein M, Busch Ch, Danne T, Gellermann J, Holl R, Krull F, Reichert H, Reusz GS, Rascher W: Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: A multicenter trial including 1141 subjects. J of Pediatrics, 1997; 130, 2: 178-184. 43. Sorof JM, Cardwell G, Franco K, Portman RJ : Ambulatory Blood Pressure and Left Ventricular mass Index in Hypertensive Children. Hypertension 2002; 39: 903-908. 44. Spallone V, Maiello MR, Cicconetti E, Pannone A, Barinin A, Gambardella S: Factores determining the 24-h blood pressure profile in normotensive patients with type 1 and type 2 diabetes. Journal of Human Hypertension 2001; 15: 239-246.

81

diabetologie 45. Stabouli S, Kotsis V, Toumanidis S, Papamichael Ch, Constantopoulos A, Zakopoulos N: White-coat and masked hypertension in children: association with target – organ damage. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1151-1155. 46. Theochari MA, Vyssoulis GP, Toutouzas PK, Bartsocas CS: Arterial blood pressure changes in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr 1996, 129: 667-670. 47. Torbjőrnsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB: Nondipping and its Relation to Glomerulopathy and Hyperfiltration in Adolescents With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 27: 510-516, 2004. 48. Torbjőrnsdotter TB, Jaremko GA, Berg UB: Ambulatory blood pressure and heart rate in relation to kidney structure and metabolic control in adolescents with Type I diabetes. Diabetologia 2001; 44: 865-873. 49. van Ittersum FJ, Speck JJ, Praet IJ, Lambert J, Jzerman RI, Fischer H, Nikkels R, Van Bortel L, Donker A, Stehouwer CDA: Ambulatory blood pressure and autonomic nervous function in normoalbuminuric type I diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 326-332. 50. Verdecchia P: Prognostic Value of Ambulatory Blood Pressure. Current Evidence and Clinical Implications. Hypertension 2000; 35: 844-851. 51. Vörös P,, Lebgyel Z, Nagy V, Nemeth C, Rosivall L, Kammerer L: Diurnal blood pressure variation and albuminuria in normoten-

82

sive patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1998;13: 2257-2260. 52. Widimský J. : Ambulatní 24hodinové monitorování krevního tlaku, In: Widimský J. a kol.: Hypertenze. Triton, 2004, str. 80, 81, 381. 53. Wiegmann TB, Herron KG, Chonko AM, Macdougall ML, Moore WV: Recognition of Hypertension and Abnormal Blood Pressure Burden With Ambulatory Blood Pressure Recordings in Type I Diabetes mellitus. Diabetes 1990; 39: 1556-1560. 54. Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F: Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J of Hypertens 2002;20: 1995-2007. 55. Young LA, Kimball TR, Daniels SR, Standiford DA, Khoury PR, Eichelberger SM, Dolan LM: Nocturnal blood pressure in young patients with insulin-dependent diabetes mellitus: Correlation with cardiac function. J Pediatr 1998; 133: 46-50.

Adresa autora: MUDr. Terezie Šuláková Klinika dětského lékařství FN Ostrava Tř. 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava-Poruba e-mail: [email protected]

DMEV 2/2007