Általános (inhalációs és intravénás) anesztézia Fülesdi Béla
Az anesztézia fázisai • • • • •
Premedicatio Anesztézia inductio Anesztézia fenntartás Ébredési fázis Posztoperativ megfigyelés
A prémedikáció céljai • A préoperativ szorongás csökkentése • Szekréció csökkentése • Az analgeticum és anaestheticum hatásának potenciálása. • PONV csökkentés • Amnesia • A gyomortartalom csökkentése • és pH-jának emelése • A vagalis reflexek csökkentése • A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése
Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: analgesia hypnosis amnesia anxiolysis vegetative stabilitas (izomrelaxatio)
Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása • Sedato-hypnoticum – Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő – Cél: • Szorongáscsökkentés • Szedáció • Amnesia
• Opioid analgeticum: fájdalomcsillapítás • Izomrelxáns, ha szükséges
Osztályozás • Inhalációs • Teljes intravénás (TIVA) • Combinált: – Intravénás indukció – Inhalációs fenntartás
Inhalációs anesztézia
Fizikai jellemzők • Szobahőn gáz: nitrogen oxidul, xenon • Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran, isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran – vaporizátor szükséges
Vaporizátor
Hatásmechanizmus • GABA-asszociált chlorid-csatorna stimuláció • Feszültségfüggő Ca-csatorna (T, L és N típus): isoflurane • NMDA receptor: nitrogen oxidul, xenon • Muskarin receptor hatás a kp.-i idegrendszerben (memoria és tudat): desflurane (M1), isoflurane (M1 and M3),sevoflurane (M1), halothane (M1 és M3) • Nicotinerg: mindegyik • Feszültségfüggő Na-csatorna gátlás: halothan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran
Inhalációs anesztézia Belégzett gázkeverék Alveolo-capillaris diffusio
Véroldékonyság + keringési perctérfogat Szövetek
Az inhalációs anesztetikum megoszlása Belégzési koncentráció
Alveolaris concentratio
Vessel rich group (szív,agy)
Izom
Zsír
Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők • Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban • Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány). • Véroldékonyság • Szöveti perfúzió
Minimal alveolar concentration (MAC) • Az inhalációs anesztetikum hatáserősségét jellemzi • MAC: az az alveolaris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebész incisio elvégezhető • Módosított MAC-ok – MAC EI50 MACEI95: a betegek 50, vagy 95%-ában lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció – MAC BAR50 és MAC BAR95: az adrenergic reakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak
A MAC-ot befolyásoló tényező • Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok • Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok
Oswald-tényező • Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki. • 1 alatt: rossz véroldékonyság – Nagyobb mennyiség szükséges az alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz – De a vér könnyebben is adja le a szövetnek
• 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb
Néhány anesztetikum Oswaldtényező és MAC értéke Oswald-ratio Nitrogen oxidul
0,47
MAC (O2/N2O) 104
Enflurane
1,91
1,68 (0,57)
Isoflurane
1,4
1,15 (0,56)
Halothane
2,3
0,77 (0,29)
Sevoflurane
0,6
1,71 (0,66)
Desflurane
0,42
6,0 (2,8)
Véroldékonyság • Henry-törvény: az anesztetikum oldott formában levő mennyisége arányos a vérben mutatott parciális nyomásával. • Vagyis: az oldott mennyiség a parciális nyomás emelésével fokozható. • A narkotikus hatás beállásának gyorsasága a véroldékonyságtól függ: – Alacsony véroldékonyság: gyors – Magas véroldékonyság: lassú
A keringési perctérfogat megoszlása • 75% vessel rich group (szív és agy) – 8-10% zsír – 15% muscle group – maradék: vessel poor group A vér-szövet koefficiens különböző az egyes csoportokban Zsír: relative nagy mennyiségű anesztetikumot vesz fel → fontos az ébresztési fázisban.
Az egyes inhalációs anesztetikumok felvétele a különböző kompartmentekben %
Vessel rich group
Muscle Fat Vessel poor group time
Akkor milyen lehetőségeink vannak az inhalációs anesztézia befolyásolására? • • • •
Alveolaris koncentráció Ventilatio Keringési perctérfogat Az anesztézia időtartama
Az alveolaris koncentráció hatása az anesztézia mélységére • Az alveolaris koncentráció arányos a szer agyban mutatott parciális nyomásával • Alacsony véroldékonyságú szer: Az anesztéziát nem tudjauk az alveolaris koncentráció emelésével mélyíteni • Magas véroldékonyságú szer: az anesztézia mélysége az alveolaris koncentráció emelésével fokozható
A légzés hatása az anesztézia mélységére • Alacsony véroldékonyságú szer a légzés változtatásának nincs hatása • Magas véroldékonyság: A légzés fokozásával az anesztézia mélység fokozható
A keringési perctérfogat hatása • Alacsony véroldékonyság: A PTF változtatása dem változtatja az anesztézia mélységét . • Magas véroldékonyság: A PTF fokozásával az anesztézia mélysége fokozható.
Az anesztézia időtartamának hatása • Alacsony véroldékonyságú szer esetén: nem befolyásolja az anesztézia mélységet és a szer kiürülését • Jó véroldékonyságú szer esetén: az anesztézia hosszával arányosan az ébredési fázis megnyúlik.
Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése • Gyors iv. indukció (barbiturát, BDZ, propofol) • Izomrelaxáns. • Fenntartásra inhalációs szer. • Analgesiára: nitrogen oxidul és/vagy opioid. • Inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane gyermekanesztéziában)
Anesztézia rendszerek • • • •
Nyílt Félig nyílt Félig zárt Zárt
Nyílt rendszer • Az inhalációs szert a körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe • Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a körlnyező levegő között. • A kilégzés a környező levegőbe történik. • Ballon nem szükséges • Például: Schimmelbusch maszk
Félig nyílt rendszer • A narkoticumot friss gáz juttatja a betegbe • A friss gáz és a narcoticum elkülönül, visszalégzés nincs. • Visszalégzést gátló szelep szükséges
Félig zárt rendszer • A kilégzett gázkeverék egy része visszalégzésre kerül, másik része eltávozik. – CO2-elnyelést meg kell oldani – Anesztetikum-elszívást biztosítani kell
Zárt rendszer • A kilégzett gázkeverék teljes egészsében visszalégzésre kerül,miután a CO2absorptio megtörténik. • A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O2 (4 ml/tskg).
Izomrelaxánsok
Mozgatóideg membrán Ingerület
Gátolja: centralis izomrelaxáns helyi érzéstelenítő
Feszültségfüggő Ca-csatorna megnyílás Ca-beáramlás Ca-calmodulin komplex Bontja a kolinészteráz Ach kiszabadul Negativ feedback a termelődésre Postsynapticus Ach receptor az ioncsatornán (2alfa, beta, gamma és delta alegység) (foetalis és denervált más) Ach kötőhely az alfa alegységen (Na és Ca be, K kiáramlás) Mindkét alfa-alegységhez kötődik Ach
VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ
Depolarizáló relaxáns
Csak az egyik alfa alegységhez kötődik Ach: Nem depolarizáló relaxáns
VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ Tovaterjedő akciós potenciál Ca-felszabadulás a sarcolemma haránt tubulusaiból Hosszanti tubulus Ca-felszabadulás
Dantrolene gátol Coffein, malignus hyperpyrexia fokoz
Kontrakció Akciós pot. lezajlik Ach kiszabadul, a kolinészetáz bontja Véglemez-deporalizáció (Na/K pumpa egyensúly) Ca visszajut a hosszanti tubulusba A Ca-szint csökkenése miatt az aktív konfiguráció visszaalakul: ELERNYEDÉS
Anti-kolinészteráz gátol Depolarizáló relaxáns
Osztályozás
Depolarizációs block Nem depolarizációs block Dual block
Depolarizációs block (fázis 1. block) • Agonista hatás az Ach receptoron: depolarizáció jön létre • Kétfázisú hatás: – depolarizáció: fasciculatiok (cranio-caudalis irányú) – a relaxáns még a kötőhelyen marad, ezért az nem ingerelhető: ekkor relaxált az izom
Nem deporalizációs block
Az Ach kompetitiv antagonizmusa a postsynapticus nicotinerg receptorokon, az egyik alfa-alegységhez kötődés révén
Dual block • Amennyiben a depolarizáló izomrelaxánst ismételten, vagy perfúzoron át adjuk. • Hiányzik a depolarizációs hatás (nincs fasciculatio), folyamatos relaxatio van
A hatás időbeli lefolyása és fázisai (Ágoston-modell) % h a t á s
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Idő (perc)
Hatásbeállás Klinikai relaxációs idő
Hatásmegszűnés sebessége
90%-os hatásmegszűnés (helyreállítódás) ideje
Dozírozás, a dózisok elnevezése és jelentésük • ED95 dózis: statisztikai adat: 95%-os izomellazulást okoz általában és átlagosan. • Klinikai dózis: 5-15%-kal több, mert a cél: biztos hatást eredményezzen az adott betegen. Kiszámítása: Földes-formula: 35 kg + az adott beteg testsúlyának a fele. Kövérnek relatíve kevesebbet, soványnak relatíve többet ad. • Fenntartó dózis: a kezdő dózis 25-30-50%-a, szertől és a kontrollálás módjától függően. • Intubációs dózis: 2-3xED95 - cél: gyors, erélyes hatás, még bizonyos mellékhatások árán is.
Izomrelaxánsok hatástartama
Depolarizáló izomrelaxánsok • Szukcinil kolin • Dekamethonium
Nem depolarizáló izomrelaxánsok • Bikvaterner benzil izokinolon-származékok: – Atracurium (Tracrium) – Cisatracurium (Nimbex) – Mivacurium (Mivacron) – Rocuronium (Esmeron) • Aminosteroid-származékok – Pancuronium (Pavulon) – Vecuronium (Norcuron) – Pipecuronium (Arduan)
Hatástartam szerinti osztályozás • Ultrarövid: szukcinil kolin • Rövid: Mivacurium • Közepes: Atracurium, Vecuronium, Rocuronium • Hosszú: D-tubocurarin, Pancuronium, Metocurin, Pipecuronium, Doxacurium
Indikációk • Endotrachealis intubáció: elektív szekvencia intubációra szukcinil kolin vagy rapacuronium • Sebészi relaxáció: – Mivacurium: 15 percnél rövidebb beavatkozás – Vecuronium, atracurium, Rocuronium: <30 perc – Pancuronium, Doxacurium, Pipecurium: > 90 perc • Intenzív osztályon: – lélegeztetés – a reszketés gátlása hőszab. Zavarokban
• Újszülöttekben. Pancuronium mg/tskg -felnőtt dózis
Opioidok
Osztályozás •
Természetes ópioidok – – – –
•
Morfin Codein Papaverin Tebain
Félszintetikus ópioidok – Heroin – Dihydromorphon/morphinon – Thebain származékok (etorphin, buprenorphin)
•
Szintetikus ópioidok – – – –
Morphinan csoport: levorphanol, butorphanol Diphenylpropilamin csoport: pl. methadon Benzomorphan csoport: pl. pentazocin Phenylpiperidin csoport: meperidin, sufentanyl, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl
Hatás szerinti csoportosítás • Agonista= az adott koncentrációban valamennyi jellegzetes hatás kiváltására képes • Parciális agonista= Nem képes a teljes opioid spektrum kiváltására • Kevert agonista-antagonista= az egyik receptoron agonista, a másikon antagonista • Antagonista= nincs is agonista hatás (kompetitiv)
Opiát receptorok • µ=morphin • δ= deferens (vas deferens) • κ= ketociklazocin
Effects of opioid receptor activation μ
δ
κ
+++ ++ ++
+
+ ++
Ventilatory depression
+++
++
Miosis
++
Consipation
+++
Euphoria
+++
Analgesia Supraspinal Spinal Peripheral
++
+
+++
Dysphoria, hallucinations Somnolence
++
Physical dependence
+++
++ ++
+
Intravénás anesztetikumok
Az intravénás anesztetikumok osztályozása • Gyors hatású (elsődlegesen indukciós) szerek – Barbituratok: methohexital and thiobarbiturates – Imidazol-származékok: ethomidate – Alkil fenolok: propofol
• Elhúzódó hatású (bázis narcoticum) szerek: – Ketamin – Benzodiazepinok: diazepam, flunitrazepam, midazolam – Nagy dózisú opiodok: fentanyl, alfentanil sufentanil, remifentanil – Neurolept kombináció: opioid + neurolepticus szer
Az intravénás anesztézia (IVA) előnyei • Minimalis cardiovascularis depressio • Gyors hatásmegszűnés (csak propofol) • Magas oxigén koncentráció biztosításának lehetősége bizonyos körülmények között, pl.: – Egyik tüdő lélegeztetése – Súlyos trauma – Néhány diagnosztikus beavatkozás (laryngoscopia, bronchoscopia, elektroshock)
• Olyan műtétek, ahol az N2O alkalmazását kerülni kell (pl. belső fül műtét)
Az alkalmazás módjai • Intermittáló beadás: nagyok a dózis-fluktuációk • Manualis infúziós technikák • Target-controlled infusion (TCI): computer-alapú rendszer. – Az adagolón előre beállítjuk az alkalmazott szer pharmacokinetikáját
• Closed-loop : TCI + az anesztézia mélység monitorozása
Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: analgesia hypnosis amnesia anxiolysis vegetative stabilitas (izomrelaxatio)
Az anesztézia mélységének monitorozása • Traditionalis (szubjektiv): klinikai jeleken alapuló – – – – –
Légzés Pulzus és vérnyomás Vegetativ tünetek Reflexek (ciliaris reflex) Tudatállapot
• Instrumentalis (objektiv): – Superficialis EMG – Heartrate-variability – EEG és származtatott indexei (BIS, entropy) – Evoked potentials: AEP, VEP, SEP, AEI
