ALLERGIÁS LÉGZOSZERVI MEGBETEGEDÉSEK SZURÉSE, PATOMECHANIZMUS EGYES KÉRDÉSEINEK VIZSGÁLATA

DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS

ALLERGIÁS LÉGZOSZERVI MEGBETEGEDÉSEK SZURÉSE, PATOMECHANIZMUS EGYES KÉRDÉSEINEK VIZSGÁLATA

Dr. Dervaderics Mária

Témavezeto: Prof. Dr. Füst György, egyetemi tanár Kutató Laboratórium Vezeto III. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Elméleti és Klinikai Immunológia Budapest, 2003.

1. BEVEZETÉS Inhalatív úton a légutakba jutó anyagok sora eredményez az arra érzékeny szervezetben az élet minoségét rontó reakciót. A tünetek súlyossága alkalmilag az elhanyagolhatótól a súlyos, életveszélyesig terjed. A tünetek tartós fennállása egyre súlyosbodó, végül irreverzibilis károsodásba torkollhat. Az immunrendszer megváltozott válaszkészségének vizsgálata, a kezelés lehetoségeinek bovítése már csak a betegség növekvo prevalenciája miatt is joggal került nemcsak a kutatók, hanem az érintettek érdeklodésének eloterébe. Az allergiás rhinitis/asthma globális egészségügyi problémát jelent, a lakosságnak legalább 25%-át érínti, prevalenciája növekvo. A rhinitis és az asthma gyakori komorbiditása sugallja az "egy légút, egy betegség" koncepciót. A probléma fontosságát a WHO együttmuködésével létrehozott ARIA kezdeményezés (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), valamint a GINA (Global Initiative for Asthma) muködése is alátámasztja. Nagyszámban fellépo légúti panaszok észlelése tette szükségessé mind a textilgyári dolgozók vizsgálatát a 80-as évek elején, mind az atomeromu üzembelépéséhez csatlakozóan új környezetben munkát kezdo paksi dolgozók vizsgálatát a 80-as évek második felétol.

1.1. CÉLKITÜZÉSEM Célkituzésem volt, hogy A) a textilgyári dolgozóknál -

kórtörténetüket, panaszaik klinikai jellemzoit elemezzem,

-

légzésfunkciós

vizsgálatukból

légzésfunkciós

monitorozás)

(provokációs a

betegség

vizsgálat, természetére

vonatkozó következtetést vonhassak le, -

provokációs vizsgálatukhoz csatlakozó komplement meghatározás alapján a patomechanizmus vizsgáljam,

lehetoségeit

B) a Paksi Atomeromu üzembelépését követoen a dolgozók körében

fellépo

szénanáthás/asthmás

panaszokkal

jelentkezo betegeknél -

kórtörténetüket, panaszaik klinikai jellemzoit elemezzem,

-

feltérképezzem a betegség kialakulásában szerepet játszó leglényegesebb rizikófaktorokat,

-

megvizsgáljam a betegség kórfolyamatában a komplement aktiváció szerepét,

-

nyomon

kövessem

a

sublingualis

immunterápia

hatékonyságát.

1. 2. ALLERGIA KUTATÁS FEJLODÉSÉNEK RÖVID TÖRTÉNETE Az allergia történetének elso megmaradt írásos emléke Menes fáraó darázscsípés okozta haláláról még ie. 2640-böl maradt ránk. Asthmás/ekzémás

megbetegedésekrol

számos

emlék

maradt

fenn;

legismertebbek az i.e. 400-800-ból mexikói asthmás szobra, a perzsa hadvezér marathonnál elszenvedett asthmás rohamának leírása, iszlám történeti emlékek, az ókori római császári ház (Augustus, Claudius, Britannicus) allergiája, valamint Hippokratesz leírása, aki valószínuleg a ma is használt terminológiák közül legalább kettot, az asthmát és az ekzémát bevezette. A XVI. században leírt rózsaláz már olasz egyetemi doktori munkának is tárgya. Rózsaszirommal végezték az angol királyi udvarban az elso „borpróbát” is. Bár mai ismereteink alapján tudjuk, hogy a „rózsa”, mint allergén nem szerepelhetett, mégis arra utal, hogy bizonyos ok-okozati lehetoség fennállása már felmerült. 1700-ból Ramazzinitol származik az elso foglalkozási (pék) asthma leírás és az elso asthma-hipotézis, miszerint a belélegzett részecskék dugulást okoznak a tüdoben, és ez okozná a nehézlégzést. A szénanátha elso leírására ehhez képest csak igen sokára, 1811ben J. Bostock tollából került sor, aki maga is szénanáthás volt. Bár a panaszok szezonalítását felismerte, a betegség okát a napsütésben és a melegben vélte felfedezni. Minden igyekezete ellenére a következo 10 év alatt is csak további 28

esetet tudott az akkori Angliában összegyujteni. 1859-ben végezte a német Phobeus professzor a szénanátha gyakoriságának elso „nemzetközi felmérését”; több országban, számos napilapban megjelent felhívására érkezett (2-30 esetrol szóló) válaszokból azt a következtetést vonta le, hogy a betegség prevalenciája Angliában a legmagasabb, második helyen következett Németország, majd Franciaország (innen 8 esetet jelentettek: magának a válaszoló orvosnak és még 7 betegnek az esetét) stb. A szénanátha okának végso bizonyítékát 1873-ben Blackley klasszikus önkísérletei szolgáltatták, aki az elso fupollen provokációt és hyposzenzibilizálást is elvégezte saját magán, 1911-ben Noon pedig állaton. 1906-ban született meg az „allergia” (görög „allos” = „megváltozott” és „ergon” = „reakció”) szó, mellyel akkor Pirquet a vakcinát kapott egyén megváltozott reakciókészségét illette. Az allergiás történés vizsgálatának minoségileg új megközelítésére adtak lehetoséget azok a megfigyelések, melyek a betegség szérummal történo „átvihetoségét”

bizonyították.

1919-ben

Ramirez

New-York- i

orvos

közleményben számolt be arról a betegérol, akinél transzfúzió adását követoen néhány nappal, ló szorrel kiváltható asthmás rohamok léptek fel. Ramirez felderítette, hogy a vért adó egyén lószor allergia által okozott asthmában szenvedett. Néhány évvel késobb a hal-allergiás Küstner szérummintáját Prausnitzbe adta be, aki másnapra, életében eloször hal allergénnel szemben pozitívnak bizonyult. Ezzel igazolódott, hogy az allergiás beteg széruma allergiás reakcióért felelos anyagot, „reagint” tartalmaz. A következo 40 év intenzív kutatásai ellenére csak az 50-es években az immunkémia és az immunológia fejlodésével vált világossá, hogy ez a reagin az antitestekkel áll kapcsolatban. Az IgG, IgM, IgD lehetoségét hamarosan kizárták, felmerült az IgA lehetosége. Ez azonban 1964-ben megdolt, amikor Loveless IgA deficiens betegnél „reagin aktivitást” észlelt. Az Ishizaka házaspár parlagfu allergiás egyén „reagin-dús” szérumával nyúlban termeltetett ellenanyagot, mely a betegbe visszaoltva a korábban pozitív P-K reakciót kioltotta. Az immunglobulin osztályt az erythémáról „gamma E globulin”- nak nevezték el. Tolük függetlenül Johansson és Benich ND monogramos myelomás beteg szérumában azonosította az új humán szérum- immunglobulin osztályt, melyet késobb kis mennyiségben

egészségesek szérumában is megtaláltak. A két kutatócsoport 1968-ban a lausanne- i WHO Immunglobulin Referencia Központban mutatta be a két kutatási központból származó újonnan felfedezett anyagmintát, mely azonosnak bizonyult és az IgE nevet kapta. Ezzel új fejezet nyílt az allergológiában. A Coombs és Gell által 1963-ben bevezetett 4, betegséget okozó immunreakció klasszifikációjában az I. típusú, IgE mediálta betegségek közé a WHO a következo betegségeket sorolja: rhinitis, sinusitis, asthma, hypersensitiv pneumonitis, extrinsic allergiás alveolitis, conjunctivitis, urticaria, eczema, kontakt- és atopiás dermatitis, anaphylaxia és angiooedema, allergiás és migraine fejfájás és bizonyos gastrointestinalis betegségek. Az allergás szervezetben az allergénnel való elso találkozáskor az antigén-prezentáló sejtek, T, majd B lymphocyták részvételével specifikus IgE termelodés indul, mely a következo, ismételt antigén inger során a hízósejtek IgE köto receptora és az antigén között hidat képezve a hízósejt degranulációját okozza. A kiszabaduló mediátorok felelosek a perceken belül jelentkezo tünetekért. A hízósejteket Paul Ehrlich már 1877-ben megfigyelte a kötoszövetekben a bennük levo granulumokkal együtt, de a felfedezés feledésbe merült. A hízósejt még néhányszor, pl. a heparin kutatás során újból felbukkant a kutatásokban, de az IgE mediálta immunválaszban betöltött szerepének felismerésére csak a 70-es évektol, a biokémiai vizsgálómódszerek fejlodésével nyílt lehetoség.

A század elso évtizedében történtek az elso próbálkozások arra vonatkozóan, hogy a komplement rendszert a humán allergológiai kutatások részévé tegyék. 1906-ban Moro és Bauer precipitáló és komplementkonzumpciós antitesteket mutatott ki tehéntej ellen újszülöttek szérumában. 1917-ben Clock és késobb Amstrong és Harrison (1925) komplement fixációt alkalmazott parlagfu pollen kivonat stabilitásának monitorozására. A XX. század elso évtizedeiben mindamellett az az elképzelés uralkodott, hogy az allergiás betegek széruma tartalmaz ugyan allergén specifikus antitestet, ez azonban sem komplement fixációs, sem precipitációs reakciót nem okoz. A 20-as évek elején Coca «reagin»-eknek nevezete el ezeket, de az «allergén-reagin»,

vagy «atopen-reagin» koncepció háttérbe szorult Prausnitz és Küstner kutatási eredményei után. Régóta ismert volt, hogy az inhalatív allergének nem okoznak tengerimalac komplement fixációt, de aktiválják a humán komplement rendszert. Ezeket a II. Világháború elotti és közvetlen ezutáni beszámolókat 2 csoportba lehetett osztani. Nevezetesen: - az étel allergének, amelyek mind a humán, mind a tengerimalac komplementet nagymértékben, specifikusan, IgG mediálta antitestek útján aktiválják, és - az inhalatív allergéneket, amelyek látszólag aspecifikus, nem ant itest- mediálta módon aktiválják a humán komplementet. A II. Világháború után amerikai kutatók (Hensel és Sheldon 1941, Cavelti 1950, valamint Portnoy és Sherman 1954) tuzték újból napirendre a vizsgálatokat. Ezek a kutatók azonban komplement fixációra vona tkozó eredményeiket a borpróba eredményekkel és az anamnesztikus adatokkal nem tudták összefüggésbe hozni. A kísérletek azonban abban az idoben nem-dializált, nem- frakcionált pollen kivonatokkal végezték. A 60-as évek elején más megközelítésben kezdték vizsgálni a komplement rendszernek az allergiás reakciókban betöltött szerepét. A komplement kutatók (Berrens és mts., 1973) kutatásai középpontjába az allergén-komplement interakció vizsgálatát állították. Munkáikban leggyakrabban erosen tisztított házi por allergént használtak – legtöbbször az E frakciót -, mivel ez tunt a legerosebb komplement aktivátornak. A házi por természetes allergén csoportjainak kémiáját és a borpróbák gyakorisági eloszlását vizsgálva allergiás és egészséges egyénekben arra a következtetésre jutottak, hogy az allergének immunológiai értelemben

nagyrészt

nem

specifikusak.

Eredményeik

elemzése

alapján

feltételezték, hogy az allergének atópiás egyénekben védekezo fehérjék valamilyen belso rendszerének nem specifikus aktivátorai. Ezt az aktivációt – legalábbis a házipor, rovarok, atkák, növényi szálak, vagy gombák esetében – a különbözo allergénekbol származó közös strukturális oldal, pl. haptenek, epitópok indítják el. Ilyen megközelítésben értelmezve az allergiát, az nem egy „minden vagy semmi” típusú válaszreakció, még csak nem is antitest mediálta folyamat,

hanem

egy

egyébként

fiziológiás

mediátor

rendszer

érzékenységének

veleszületetten megváltozott foka. Az inhalatív allergénekkel végzett vizsgáltok eredményei arra utaltak, hogy az allergének különbözo hatékonysággal aktiválják a humán komplementet és ez az egyes allergének közötti hatékonysági arány ugyanaz, szérumról szérumra. Vagyis a komplement rendszer szempontjából „minden allergén egyenlo, de néhány allergén egyenlobb, mint a többi”. Bizonyos allergének hasonlóan potens aktivátorai a komplementnek, mint az aggregált IgG, vagy az endotoxinok (Nagata és Glovsky 1987). A 70-es években az allergének lehetséges hatásmechanizmusáról kialakított hipotézis az volt, hogy az allergének, mint „atopenek” biológiai (enzimatikus), vagy strukturális determinánssal rendelkeznek, amely nem immunológiai úton aktiválja a C1-t, és amely a C3 úton keresztül (pl. C3a, C4a. C5a, anaphylatoxinon keresztül) hisztamin felszabadulást okozhat. Az allergén receptorról Berrens úgy gondolta, hogy vagy egy IgG alosztály lehet, vagy egy receptorszeru kallikrein, amely rendkívül csekély specificitással bír bizonyos allergénre nézve, de nagymértékben felelos atópiás egyénekben az allergének bizonyos közös epitópjainak felismeréséért. Emlékeztetni kell arra, hogy a plazma proteinek tisztításakor a kallikrein közel az IgG-vel szeparálódik. Több újabb vizsgálat arra utal, hogy az egyes allergén által kiváltott kezdeti komplement aktiváció (van der Zee és mts. 1988, Hidvégi és mts. 1995) foleg a klasszikus úton zajlik, bár az alternatív út „segítsége” is megfigyelheto. A legújabb adatok közé tartoznak Varga (Varga és mts. 2003) széles nemzetközi kollaborációban nyert kutatási eredményei, melyek eloször tisztázták a komplement rendszer allergének okozta aktiválódásának mechanizmusát a klasszikus és a lektin reakció utakon keresztül.

Az

allergiás

mechanizmusokra

fenotipus

vonatkozó

mai

expressziójáért ismereteinket

következokben foglaltam össze 1.) Kezdeményezés. IgE szabályo zás és cytokinek

felelos

vázlatosan

a

Az a korábbi nézet, miszerint specifikus szabályozó faktoroknak kellene létezniük, melyek izotípus specifikus módon növelnék, vagy csökkentenék az IgE szintézist, lassanként feledésbe merült. Manapság számos olyan vonzó modell létezik, amely az IgE szintézishez vezeto néhány sejt közötti interakciót magyarázhat. Mosmann és mts. (1986) jól ismert Th1/Th2 modellje elegendo bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a szervezeten belül a különbözo helyeken különbözo mértéku szenzibilizáció figyelheto meg: vagyis a Th2 sejtek által termelt cytokin- minta fokozott IL-4 szintet biztosít, amely az IgE szintézis kiváltásának feltétlenül szükséges cytokinje. A cytokineknek ez az összeállítása („koktélja”) ugyanakkor kevesebb olyan faktort tartalmaz, amely az IgE szintézist gátolja, mint pl. a TGFß, vagy az interferon. A T-sejtek, úgy tunik, egy járulékos karral is rendelkeznek az IgE-termelés szabályozására. Ez egy ligandot jelent, amely a B sejten levo CD40 részhez kötodik és amely folyamat az IgE-termelés fokozódásához vezet, mint ahogy az parazita fertozésekben megfigyelheto (Armitage és mts. 1992). Vagyis a cytokinek és a T-sejt felszíni struktúrái rendkívül fontos szerepet játszanak az IgE-termelés szabályozásában. Számos olyan nyitott kérdés van még azonban, amely járulékos szabályozási folyamatokra utal. Pl. az egyik, sok fejtörést okozó tény, hogy allergiás egyénekben a specifikus IgE válasz természetesen IL-4-tol független, hiszen az o B sejtjeik már „átkapcsoltak” e-fenotipusba. Mi több, az a megfigyelés, miszerint mind a Th1, mind a Th2 sejtek termelnek IL-13-at, bonyolítja azt a nézetet, hogy az allergiás választ kizárólag a T sejtek irányíthatják. A jövoben megválaszolandó kérdés marad, hogy az IgE válaszunk miért foleg csak azon allergének ellen irányul, amelyet csak bizonyos egyének tartanak allergénnek. Más szóval, kell léteznie bizonyos „genetikai prediszpoziciónak”, amely megmagyarázza, miért csak bizonyos betegekben alakul ki allergia, vagy atópiás állapot. 2.) Neuroendokrin moduláció és autoimmun feed-back Különbözo rendszerek vesznek részt az IgE termelés szabályozásában. A Th2 cytokinek elsosorban a B sejtek átkapcsolásáért felelosek, IgE képzodést okozva. Ha egyszer ez a válasz kialakult az egyénben, lehetséges az IgE-termelés modulációja neuroendokrin faktorok közvetítésével. Ezek a faktorok magas koncentrációban gátolják az IgE-termelést, ugyanakkor fiziológiásan alacsony

koncentrációban drámaian serkentik az IgE-termelést, azt jelezve, mintha átkapcsolást hoznának létre T-helper sejt expressziót mutató fenotípusba. A harmadik, „feed-back” ellenorzo rendszernek anti-IgE autoantitesteket kellene szolgáltatnia,

amelyek

immunkomplex

képzéssel

a

termelt

IgE-tol

megszabadítanak és így megvédik az allergia effektor szerveit a szenzibilizációtól. A létezo humán IgE ellenes antitesteknek vagy jóindulatú hatása lehet (neutralizálják a szolubilis IgE-t, gátolják az IgE-szintézist, nem okoznak anaphylaxist, hozzáférheto, a felületi IgE eltávolításán keresztül deszenzitizáló effektor sejtek), vagy éppen ellenkezo hatásúak, anaphylaxis, ill. IgE-termelést okozva. Az ilyen anti-IgE antitestek epitóp specificitására vonatkozó adatok alapján úgy tunik, hogy a biológiai aktivitás az epitóp specificitásukon múlik.

Allergének Régóta ismert az allergének komplexitása, azonosításukra azonb an csak a megfelelo új módszerek és szeparációs technikák felfedezését és elterjedését követoen került sor. Az elso helyen, 1950-ben, a vakcinákban gyakran jelenlevo ló allergén azonosítása szerepelt.

A parlagfu allergén elemzése Amerikában

kezdodött, King és Goodfriend (1959) nevéhez fuzodik. Európában az érdeklodés középpontjában a fu allergének álltak (Johnson, Marsh 1960). Hal allergén azonosítására Norvégiában került sor eloször (Aas, 1963). Az allergének legösszetettebb formái a gombák, a pollenek és az atkák. Kevésbé összetett az állati szor és a vizelet. Ezekbol a forrásokból származó proteinek 2060 %-a allergén. Az érzékeny beteg több mint egy allergént felismer a bizonyos anyagból, de a pontos szám függ mind a gazda genetikai befogadóképességétol, mind az allergén összetettségétol, mind az allergenitás kimutatásához használt assay-tol. A különbözo egyének nem feltétlenül ugyanazt az allergént ismerik fel; a leggyakrabban felismertet nevezzük major, míg a maradékot minor allergéneknek. A legtöbb major allergén vagy protein, vagy hapten és nem rendelkezik olyan fizikokémiai tulajdonságokkal, amely megkülönböztetné más antigénektol. Mindamellett, úgy gondoljuk, rendelkeznek bizonyos tulajdonságokkal, amely

serkentheti egy protein allergénné válását a feltételezett gazdaszervezetben. Ezek közé tartozik: - azon képessége, hogy legyozze a fizikai védekezo mechanizmusokat, és az immunrendszerhez hozzáférjen, - molekuláris összetettsége, - koncentrációja, - oldékonysága, - idegensége, - stabilitása, - biokémiai jellemzo i, - a gazda genetikai prediszpoziciója. Allergén nomenklatura: Az

International

Union

of

Immunological

Societies

(IUIS)

„Allergén

Nomenklatura” albizottsága vezeti az allergének listáját. A ma használt elnevezés alapja a genus elso három latin betuje (pl. Der), melyet a species elso latin betuje (pl. p) követ és további latin számokkal kombinálják, mely gyakran a leírás sorrendjéra utal. Allergén standardizálás Az allergén standardizáció mind a helyes diagnózis, mind a kezelés, mind a kutatás szempontjából fontos.

Az allergén kivonat standardizálásnál használt paraméterek: Qualitativ 1. az anyag tisztitása, taxonomiai azonosítás, 2. az anyag allergenitása (RAST, RAST gátlás, borpróba), 3. major allergén spektrum (CRIE). Quantitativ 1. teljes allergenitás (RAST inhibició) 2. individuális allergén tartalom (RAST gátlás, CRIE, RIA, ELISA) 3. stabilitás (RAST gátlás, CRIE, RIA, ELISA) Jelenleg a legfontosabb tisztított allergénekrol már referencia minták állnak rendelkezésre.

1. 3. ALLERGÈN SPECIFIKUS IMMUNTERÁPIA HATÁSMECHANIZMUSA Az allergén specifikus immunterápia, mint „biológiai válasz modulátor”, szerves részét képezi az allergiás légúti betegségek kezelésére jelenleg használt és még kifejlesztés alatt álló terápiás beavatkozási lehetoségeknek, általában más gyógyszeres kezeléssel, allergén kerüléssel kiegészítve. A specifikus immunterápia mechanizmus rendkívül összetett és függ az allergén fajtájától (méh, darázs, vagy inhalatív allergénrol van-e szó), valamint az immunizáció módjától. -

Az immunterápia hatásmechanizmusára vonatkozó korai kutatások az immunglobulin (IgE, IgG és IgG alosztályok) (54, 134) szintek vizsgálatára összpontosítottak, különösen az un. blokkoló IgG-re (80). Úgy tunik azonban, hogy a klinikai haszon nincs összefüggésben az immunglobulin szinttel (19). Az azonban lehetséges, hogy az immunterápia befolyásolja az immunglobulinok kötokapacitását. Ennek a hipotézisnek a bizonyítására vonatkozó adatok azonban még hiányoznak.

-

Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy a specifikus immunterápia a T-sejt válasz módosításán keresztül fejti ki hatását; vagy immundeviációt (=növekedés a Th0/Th1-arányban), vagy T-sejt anergiát (=csökkenés a Th2/Th0 arányban), vagy – ami a legvalószínubb – mindkettot eloidézve (137, 118, 40, 92). Az IL-10 szerepe különösen fontos lehet (1).

-

Beszámoltak a kezelés során tapasztalt szisztémás és lokális CD8 + sejtszám emelkedésrol is (85).

-

A specifikus immunterápia csökkenti a gyulladásos sejtek rekrutációját és aktivációját, valamint a mediátor szekréciót (17, 39, 60, 74).

-

A lokális immunterápiának a Th1/Th2 citokinekre kifejtett hatása még további vizsgálatokat igényel (47).

A parenterális allergén injekció súlyos, halálos mellékhatásokkal járhat. A PaulErlich Intézet legutóbbi adatai szerint a súlyos mellékhatás elofordulása 0,0020,008% volt Németországban, 2002-ben (83). Ez a tény, valamint az injekciózással kapcsolatos kellemetlenségek miatt 1980 után ismét fokozott érdeklodés mutatkozott az egyébként már az 1900-as évek elejétol használt lokális immunterápiás módszerek iránt. A lokális immunterápia hatása nem tisztázott. A következo vizsgálati eredmények váltak eddig ismertté: 1). SLIT kezelés hatása az allergiás gyulladásra és a célszervek reaktivitására A SLIT allergiás gyulladásos mediátorokra és/vagy pro- inflammációs sejtek aktivitására

gyakorolt

hatásával

kapcsolatban

még

kevés

adat

áll

rendelkezésünkre. Passalacqua (106, 107) SLIT kezelés után a conjunctiva mucosájában az ICAM adhéziós molekulák expressziójának a csökkenését figyelte meg. Silvestri (114) 6 hónapos SLIT kezelés után az orr epithel sejtek ICAM-1 expressziójának csökkenésérol számoltak be. Az eozinophil aktiváció markerét, az ECP-t több kutató vizsgálta SLIT kezelés során. Sem a szérumban (139), sem az orrváladékban (107, 119) nem észleltek ECP csökkenést. Marucci (87) a sublingualis szekréció ECP csökkenésérol számolt be 6 hónapos SLIT kezelés után. Az

allergénnel

szembeni

nazális

reaktivitást

három

kutató

csoport

is

szignifikánsan csökkentnek találta (107, 129, 131), míg Hirsch (62) vizsgálatai ezt nem erosítették

meg.

Az

allergénnel

szembeni

conjunctiva

reaktivitás

csökkenésérol számolt be Rosa (77), míg Horak (64) ezt nem erosítette meg. Hasonlóképpen ellentmondásosak a megfigyelések a bortesztek változásának megítélésében (csökkent:129, változatlan: 57, 62, 77, 113). Ezek az eltérések a SLIT kezelés eltéro dózisával is összefüggésbe hozhatók. B.) SLIT hatása a humorális és celluláris immunmarkerekre Az allergiás válasz központi immunológiai markere az IgE. Az injekciós immunterápia során a szérum specifikus IgE szintje általában eloször növekszik, majd évek múlva csökken. SLIT kezelést követo specifikus IgE növekedésrol számolt be 6 kutatócsoport (21, 25, 57, 62, 81, 111), míg mások megfigyelései ezt

nem támasztották alá (64, 77, 105, 107, 113, 129, 131, 139). A kezelés során azonban itt sem volt egységes az alkalmazott dózis. Az injekciós kezelés során észlelt IgG4 emelkedés nem bizonyult klinikailag használható paraméternek. A SLIT kezelést követo IgG4 emelkedésrol beszámoló munkacsoportok (25, 111, 81, 131, 77, 129, 21) és a változást nem észlelok (113, 107, 139, 64, 105, 62, 57) azonban szintén eltéro dózisok mellett észlelték eredményeiket. Hosszú távú (> 2 év) kezelés mellett tapasztalt adatokról eddig még nem számoltak be. Az eddigi egyetlen beszámoló (47) Fantatól származik, amely a SLIT-nek a lymphocytákra, valamint a Th1 és Th2 cytokin expresszióra kifejtett hatását vizsgálja. Ebben az ex vivo vizsgálatban nem találtak eltérést a SLIT kezelt betegekbol származó lymphocyták IL-4 és IFN-? produkciójában. Az alkalmazott immunterápia alacsony dózisa állhat e megfigyelés hátterében. A SLIT lymphocytára gyakorolt hatásmódjának további vizsgálata szükséges. C.) Az allergének farmakokinetikája SLIT kezelés alatt A SLIT immunmodulációt kifejto hatásának esszenciális paramétere az allergén penetrációja a buccális nyálkahártyába. Proteinek és bizonyos allergének átjuthatnak a mucosa-barrieren, és immunológiailag aktívak lehetnek (114). Az allergének sublingualis alkalmazásuk során néhány percen keresztül kapcsolatba lépnek a szájnyálkahártyával a felszívódás elott, ahol lokális allergiás válasz alakul ki. Bagnasco (7, 8) Parietaria radioaktív anyaggal jelzett major allergénjével (Par j 1) végzett vizsgálatokat és azt találta, hogy az alkalmazott allergén mennyiségének 2%-a még 20 órával az allergén adása után is kimutatható a sublinguális régióban. D.) Mucosa tolerancia A respiratórikus, a gastrointestinalis és az urogenitalis mucosa felülete hozzávetoleg 400 m², a legnagyobb felülete a testnek, amely a külso környezettel kapcsolatban van és ezáltal a legnagyobb antigén expoziciónak van kitéve. Ennek a mucosának az elemi funkciója, hogy megkülönböztesse a patogén antigéneket (melyek ellen szükséges az immunvédekezés) a nem-patogén antigénektol, amilyenek az ételek, az inhalált allergének és az intestinális flóra szokásos

mikroorganizmusai. A musosa étellel, antigénnel történo ismételt expozíciója immuntolerancia kialakulásához vezet, amely ha megsérül, vagy megsemmisül, allergiás megbetegedéshez, vagy ételadalék intoleranciához vezet. A múlt század elején, 1911-ben, egy kísérleti modellen végzett megfigyelések arra utaltak,

hogy

szolubilis

protein

orális

adagolásával

az

immunválasz

megszüntetheto (8) és késobb Andrénak (4) és Lafontnak (78) sikerült bizonyos antigénekkel szemben immuntoleranciát kiváltani. A mechanizmus, amely a mucosa toleranciát magyarázza, a klonális deléció, specifikus T lymphocyta válasz hiánya, aktív immunszupresszió, vagy immundeviáció. Nagy mennyiségu antigén kezelés elsosorban a válasz elmaradásához, vagy klonális delécióhoz vezet. Kismennyiségu antigén adása cytokineken (TGF-? ) és IL-10-en, vagy sejt interakción keresztül az aktív immunszupresszió fokozásához vezet. Valójában elképzelheto,

hogy

a

„mucosa

tolerancia”

mindezen

mechanizmusok

kombinációja, de az alkalmazott antigén dózisa és frekvenciája kulcsszerepet játszik, amelynek eredményeként egy bizonyos folyamat a másikkal szemben elotérbe kerül. Állatkísérletben Holt (63) azt találta, hogy kismennyiségu allergén nem befolyásolja az IgE termelést. E.) Dendritikus sejtek szerepe A szájnyálkahártya rendkívül gazdag dendritikus sejtekben, amely jelentos mennyiségben expresszál HLA II molekulákat, képes allergéneket abszorbeálni és T lymphocytákat aktiválni, valamint antigén-prezentáló sejtként muködni (132, 9). Ezenkívül a dendritikus sejtek IL-12-t termelnek, amely serkenti a Th1 lymphocyták fejlodését (84). Von Bubnoff (138) igazolta, hogy a dendritikus sejtek nagy mennyiségben magas affinitású IgE (Fc ?RI) receptorral rendelkeznek a felszínükön és képesek a szájnyálkahártyában ugyancsak nagy mennyiségben jelenlévo T sejteket hatásosan stimulálni. Maurer (90) néhány évvel ezelott igazolta, hogy a dendritikus sejtek allergénre adott válaszát a magas affinitású IgE receptor (Fc? RI) serkentette. Nemrégen Noirey (100) arról számolt be, hogy ha Langerhans sejtkultúrát Betula, vagy Phleum pratensae major allergénjével (Bet v 1, vagy Phl p 5) hoznak kapcsolatba, rövid ido alatt, dózis- függoen

„internalizálják” az allergén molekulát. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy a szájnyálkahártyában jelenlévo dendritikus sejteknek jelentos szerepe lehet a SLIT hatásmechanizmusában.

Sublingualis immunterápia klinikai használata A SLIT bevezetése, 1990 óta egyre inkább elotérbe került egyszeru használata és biztonságossága miatt. A sublingualis immunterápia (SLIT) hitelét növelte a WHO (18), az Európai Allergológiai és Immunológiai Akadémia (86) és az ARIA (21) 2001 évi módszertani ajánlása és pozitív állásfoglalása a kezelési módszer mellett. A sublingualis immunterápia hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó vizsgálatok folynak. Annak érdekében, hogy a tanulmányok eredményeinek érvényességével kapcsolatban ne merülhessenek fel kételyek, szigorú kritériumokat (placebo-kontrollált, kettos vak vizsgálat, szaklektor által ellenorzött, angol nyelven közölt közlemény, jól definiált allergén dózis, tünetigyógyszeres score közlése, megfelelo kezelési protokoll) tartanak szem elott. Ezeknek a követelményeknek megfelelo 18 tanulmány közül 16 érdemi hatásról (tüneti-, és gyógyszer-score csökkenés) számolt be (108). Wilson és mts-ai (143) a sublinguális immunterápia klinikai vizsgálatainak meta-analízisét végezték el. Huszonketto dupla-vak, placebo kontrollált, összesen 979 betegre kiterjedo házi por atka, fu (parietaria), olíva, parlagfu, macskaszor, fa allergénnel végzett immunterápiás vizsgálat adatait elemezték, közülük 4 vizsgálatban csak gyermekek vettek részt. A sublingualis immunterápiát tizenhét esetben az allergént „nyelv alatt tartás-lenyelés”, 3 esetben „nyelv alatt tartás-kiköpés” módszerrel, és 2 esetben sublingualis tabletta formájában alkalmazták. Az elemzés alapján a sublinguális immunterápiát biztonságos kezelési módnak ítélték, mely szignifikánsan csökkenti a tüneti- gyógyszer bevételi score-t.

2.

BETEGANYAG

MÓDSZEREK

ÉS

VIZSGÁLATI

2.1.TEXTILGYÁRI DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 2. 1. 1. Vizsgálati módszerek 2. 1. 1. 1. Textilgyári szurovizsgálatok 1980 és 1984 között két budapesti textilgyárban végeztem szurovizsgálatokat byssinosis kiszurésére. A helyszíni szurés két részbol állt: kérdoíves felmérésbol és SP21 spirométerrel végzett légzésfunkciós mérésekbol. 1. Kérdoív Kérdoív segítségével rögzítettem a vizsgált dolgozók antropometriai adatait, a textilgyári expozíció idotartamát, dohányzási szokását, valamint byssinosis fennállására utaló panaszait. Értékelésük a következo csoportosítás alapján történt (Schilling és mtsai, 1963): Van-e a betegnek C1/2: alkalomszeru mellkasi nyomásérzése hétfon, a munkahét elso napján C1: mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon C2: mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon kívül további munkanapokon is C3: állandó nehézlégzés 2. Spirometriás vizsgálat A munkahét elso napján, hétfon, valamint a munkahét utolsó napján, pénteken, muszak kezdés elott és a muszak végén végeztünk méréseket és rögzítettük a FVC, PEF, FEVl értékeket. A FEV1 csökkenés mértékének kiértékelése Bouhuys, Gilson és Schilling (1970) ajánlása alapján a következo szempontok szerint történt F0:

5%-nál nem nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké > 80%)

F1/2: 5-10%-os csökkenés F1:

10 %-os, vagy nagyobb csökkenés

F2.

10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (80% > FEV1/FEV1 ké>60%)

F3:

10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké <60%)

A dolgozók közül a panaszok alapján C1-C2, és a spirometriás lelet alapján F1-F2, ill. C1 csoportba eso 12 beteget emeltem ki byssinosis diagnózissal

további vizsgálatokra. Ezek a betegek azonos munkakörülmények között, a textilgyártás azonos munkafázisában dolgoztak mindannyian, egyéb (festék, formaldehyd, stb) inhalatív expoziciónak többéves munkaviszonyuk alatt nem voltak kitéve 2. 1. 1. 2. Textilpor expozició és testpletizmográfiás vizsgálat A kiemelt betegeknél és a kontroll csoportba tartozó egészségeseknél klinikai körülmények között (homérséklet: 24C°, páratartalom: 58%), a textilgyárban dolgozók munkatermében gyüjtött textilporral provokációs vizsgálatot végeztem. A betegek kétnapos munkaszünet után, hétfon, a munkaidonek megfelelo kora reggeli - délelotti órákban lélegezték be a munkahelyükrol származó textilport 6 órán keresztül a munkahelyi körülményeikhez hasonlóan. A provokáció kezdetétol 8 órán keresztül rendszeresen (15-30 percenként) testpletizmográffal (E. Jaeger, Würzburg) mért légzésfunkciós paramétereket értékeltem. 2. 1. 1. 3. Vérminták és vérvizsgálatok A vérminták levételére részben EDTA-val, részben a nélkül a porprovokáció elott és közvetlenül utána került sor -

C5a komplement akitváció - granulocyta aggregometria

(Craddock és mts. 1977, valamint Hammerschmidt és mts. 1980. módszerével) A vizsgálatban résztvevok 5 U/ml heparinnal anticoagulált vérébol történt a PNM meghatározás dextran (Pharmacia, Uppsala) szedimentációval 30 percig, 37 °C-on, 1%-os dextrant használva. A felülúszót 10 percig 300g-vel centrifugáltuk, majd a vörösvérsejtek 0,83%-os ammonium chlorid oldattal való oldása után a sejtek HBSS (Hank´s balanced salt solution) tartalmú, 0,5%-os, sószegény humán szérummal voltak mosva. A granulocyta-dús (kb. 90%) sejt szuszpenzió minden miliméteréhez, amely 107 sejtet tartalmazott, 100 ? l cytochalasin B-t (CB) (Calbiochem- Behring Corporation, La Jolla, Ca) adtunk és a szuszpenziót 15 percig inkubáltuk 37 °C-on. A vizsgált szérumból egyszázad mikrolitert adtunk 1 ml sejtszuszpenzóhoz és a fénytranszmisszió növekedést mértük miliméterenként, 3 percig. A sejtszuszpenzió kétszeres hígítása után mért értéket vettük a maximális fénytranszmissziós értéknek. -

C3 komplement aktiváció

meghatározása 2 dimenziós elektorforézissel, monospecifikus nyúl antihumán C3-t használva Tack és Prahl (1976) módszere szerint történt. Az antihumán C3 végso koncentrációja 1 % volt 1%-os agarózban (Litex, Glostrup, Dánia), amely 2% PEG-et (MW 6000) (Fluka AG, Svájc) tartalmazott és pH 8,6 értéken EDTA-val volt elkészítve. -

keringo immunkomplex

meghatározás komplement konsumpció assayvel ( Johanson és mts. 1975) történt. A vizsgálatok laboratóriumi elvégzése és kiértékelése során a vizsgálatot végzok egyike sem tudott a légzésfunkciós eredményekrol.

2. 1. 2. Vizsgált egyének 2. 1. 2. 1. Textilgyári dolgozók 18 textilgyári dolgozó klinikai vizsgálatára került sor. A dolgozók közül 15 no és 3 férfi volt, átlagos életkoruk 36,2 év, átlagosan 15,5 éven (3-26 év) keresztül dolgoztak ugyanazon a munkahelyen. 2. 1. 2. 2. Kontroll csoport 5 egészséges (3 no, 2 férfi, átlag kor: 31 év) egyén

2. 2. PARt DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 2. 2. 1. Vizsgált egyének 2. 2. 1. 1. PARt dolgozók szurovizsgálata A vizsgálatokat 1986 és 2000 között végeztem a Paksi Atomeromuben. Az atomeromu üzemi rendelojében a vizsgálatok befejezésekor 2851 dolgozót (kor:18-65 év) tartottak nyilván. A dolgozókat két alcsoportba osztottam: - Bennszülöttek: 573 dolgozó (23%) Akik a környéken születtek, vagy gyermekkoruk óta (de legalább 10 éve) ott éltek,

- Bevándorlók: 2245 dolgozó (77 %) Akik az ország távolabbi részébol költöztek Paksra dolgozni. A dolgozók az eromu területén kifüggesztett felhívásokra önként jelentkezhettek a rendeloben, ha me gítélésük szerint allergiás betegségük - szénanáthájuk, asztmájuk volt. Rhinitises Rhinitisesnek tartottam a vizsgált egyént a klinikai kép alapján, ha legalább két éve, hetente több napig, naponta 1-2 órán keresztül fennállt legalább ketto a következo panaszok közül: 1.

orrviszketés

2.

tüsszögés

3.

orrfolyás

4.

orrdugulás

5.

szaglás csökkenés

Asthma Asthmásnak tartottam a vizsgált egyént, ha 3 vagy több légzési panasza volt a következo panaszok közül: (IUATLD Bronchial symptoms questionnaire, 1984) 1.

mellkasi zihálás, vagy sípolás,

2.

terhelés után fellépo nehézlégzés,

3.

éjszakai alvást megzavaró, mellkasi zihálással kísért

roham, 4.

éjszakai alvást megzavaró köhögési roham,

5.

napközben,

nyugalomban

fellépo

nehézlégzéses

roham. További kritérium volt, hogy panaszai a vizsgálat idején, vagy az azt megelozo 12 hónapban fennálltak, és összesen már legalább két éve jelentkeztek. A betegeknél ezenkívül légzésfunkciós vizsgálattal reversibilis légúti obstructiót detektáltam. 2. 2. 1. 2. Kiemelt dolgozók 880 dolgozó számolt be olyan panaszokról, amelyeket asthmásnak és/vagy rhinitisesnek tartottam. Közülük bevándorló 695 (79%) egyén (455 férfi, 240

no, kor: 43+9,5 év), és bennszülött 185 (21 %) (124 férfi, 61 no, kor: 36+10,8 év). A bennszülött és a bevándorló populáció között nem volt szignifikáns eltérés az atópiás megbetegedés családi elofordulási gyakoriságában. A magyar populáció

genetikailag

homogén,

más

kaukázusi

populációtól

nem

különbözik számos vizsgálat tanúsága szerint. A bennszülötteket és a bevándorlókat éro környezeti hatásokban, valamint a pollen csapdával meghatározott pollen expozíció mértékében nem volt különbség a két csoport között.

2. 2. 2. Vizsgálati módszerek 2. 2. 2. 1. Kérdoív A kiemelt 880 dolgozó adatait adatlapokon rögzítettem. Ezek az adatok a következok voltak: - Általános adatok: nem, születési év, hó, nap, születési hely, Paksra költözés éve. - Családi adatok: testvérek száma, hányadik testvér, családi betegségek, különös tekintettel az allergiás betegségekre, rokonsági fok megjelölésével. - Panaszok: kezdete, jelentkezésének évi jellege (szezonális, perenniális), heti, napszaki ingadozása, súlyossága, panaszokat eloidézo tényezok, csökkento tényezok. - Gyógyszerszedés - Egyéb túlérzékenység/allergia (gyógyszer, étel) - Borbetegség, borpanaszok - Egyéb ismert betegség 2. 2. 2. 2. Allergiás borpróba (prick teszt) Az allergiás prick tesztet (ALK, Dánia, Koppenhága) az 1987-88-ban helyszínen meghatározott allergén panel alapján a következo 8 allergénnel végeztem; D. pteronyssinus, D. farinae, macskaszor, kevert fa pollen, kevert fu pollen, kevert gyom pollen, parlagfu pollen és fekete üröm pollen.

Kiértékelése az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai társaság ajánlása szerint történt. 2. 2. 2. 3. Titrációs borpróba A bor reaktivitás mértékének mennyiségi jellemzésére higításos borpróbát végeztem. A parlagfu allergén vizes oldatát három különbözo koncentrációban használtam: 10³, 104 és 105 biológiai egység (BU)/ml-ben. Az észlelt reakció átmérojét 15 perc múlva a hisztamin kont rollal hasonlítottam össze. A bor reaktivitás mértékét az a legalacsonyabb koncentráció jellemezte, amely hisztamin-ekvivalens reakciót eredményezett. A kiértékeléshez SRU (skin reactivity unit) egységet vezettem be. Ennek értéke akkor volt 1, ha 105 BU/ml koncentrációt tartalmazó oldat váltotta ki, 10 SRU ill. 100 SRU akkor volt, ha 104 , ill. 10³ BU/ml koncentrációjú parlagfu oldat váltotta ki a hisztaminekvivalens reakciót. 2. 2. 2. 4. Szérum össz-IgE meghatározás és szérum specifikus IgE meghatározás A szérum össz-IgE meghatározás PRIST (Pharmacia, Svédország, Upsala) módszerrel, specifikus IgE meghatározás IgE Quick Teszt (Dexall Biomedical, Gaithersburg, MD) segítségével történt. Az IgE Quick teszt kiértékelésére fotometriával, szemiquantitativ módon (0-4-ig terjedo értékkel jelölve a koncentráció növekedését), a gyártó cég eloírása szerint került sor. 2. 2. 2. 5. Légzésfunkciós vizsgálatok Légzésfunkciós paraméterek mérése részben spirométerrel (Medicor), részben testpletizmográffal (Jaeger, Würzburg) történt. A légúti hyperreaktivitás kimutatására metacholin, majd KCl provokációt végeztem. A légúti obstrukció reverzibilitásának megítélésére szükség esetén farmakodynamiás (Salbutamol, Berotec) tesztek eredményeit használtam 2. 2. 2. 6. Komplement aktiváció mérése A szérumminták levételére részint EDTA-s csoben, részint alvadásgátlás nélkül került sor. Centrifugálás után a plazma-, ill. szérum mintákat a felhasználásukig –70 C°-on tároltuk.

-

Komplement rendszer alternatív útjának (C3-convertase, C3bBbP) aktiválódása (AP ELISA) Az alternatív C3 konvertáz (C3bBbP komplex) mennyiségét Zilow és mts.-ai (1990) módszerével mértük. A lemezek kecske anti- humán properdin antitesttel (ATAB, Stillwater, MN) voltak bevonva és 2%-os alacsony zsírtartalmú PBS-szel voltak blokkolva. Parlagfu vagy VBS kezelés után a szérumokat 1:20 arányban, 0,01 M EDTA tartalmú PBS-Tween-ben kerültek a bevont mikrotiter lemezekre. A C3bBbP komplexek mennyiségének meghatározására nyúl anti-C3c (DAKO, Dánia) biotinnal és straptavidin peroxiddal (Sigma, St. Louis MO), az utolsó lépésnél TMB szubsztrátot használva, került sor.

-

Komplement ELISA kalkulációja a C3bBbP protein komplexek szintjét a puffer kontroll %-ában adtuk meg.

2. 2. 2. 7. Egyéb vizsgálatok Szükség szerint fül-orr-gégészeti vizsgálatra, „góckutatásra” (nogyógyászat, hasi UH stb.), általános laboratóriumi vizsgálatokra került sor. 2.2.2.8. Az eredmények statisztikai kiertékelése Statisztikai

szignifikancia

számolás

Student

t

próbával

történt.

A

betegcsoportok átlaga közötti különbségeket diszkrét változók esetén ?2 teszttel, folytonos eloszlású változók esetén Mann-Whitney teszttel, a korrelációt pedig Spearmann módszerrel határoztam meg. Az IgE változást korcsoportonkénti változásának értékelése a kiindulási értékhez viszonyítva ANOVA teszttel történt. Az eredmények statisztikai kiértékelését Graph Pad PRISM, Version 3.00 for Windows, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com szoftverrel végeztem.

3. VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK 3. 1. BYSSINOSISOS BETEGEK VIZSGÁLATA

3.

1.

1.

Textilpor

expozíció

hatása

a

légzésfunkciós

paraméterekre Anamnézisük, valamint a textilpor expozíció alatt és ezt követoen regisztrált légzésfunkciós vizsgálati eredményeik alapján a dolgozókat 3 csoportba sorolhattam. a)

Kontroll csoport.

Textilgyárban soha nem dolgoztak, a vizsgálat során kóros légzésfunkciós eltérésük nem volt b)

Non-reszponder csoport:

6 no, átlagos életkor: 35 év, átlagos expozíciós ido: 12 év, panasz- és tünetmentesek, normális LF paraméterekkel rendelkeztek mind a textilpor provokáció elott, alatt, mind ezt követoen. c)

Reszponder csoport: (1. ábra)

3 férfi és 9 no, átlagos életkor 37,7 év, átlagos expozíciós ido:19,9 év. A betegek panaszaik alapján a C1 (mellkasi nyomás/légszomj érzése hétfon), ill. C2: (mellkasi nyomás/légszomj érzése nem csak hétfon, hanem a hétfoi dominanciával a hét további napjain is) csoportba, míg spirometriás leletük alapján az F2 (10 %-os, vagy nagyobb FEVl csökkenés, 80%>FEV1/FEV1 ké>60%) csoportba tartoztak. __________________________________________________________________ 1. Ábra: textilpor provokáció hatása a légúti áramlási ellenállásra (átlag Raw: kPa s l-1 ) byssinosisban (n=12).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

6

5

4

3

2

1

0 0

légúti ellenállás (Raw, kPa s /l)

Textilpor expozició hatása a légúti áramlási ellenállásra 0,9

idö (óra)

Ezeknél a dolgozóknál detektált légúti obstukció értékek átlagát az 1. ábrán mutatom be. A textilpor expozíció során mind azonnali (15-30 perc), mind késoi reakcióra utaló idoszakban (4 órával a provokáció kezdetét követoen) regisztráltam légúti obstrukcióra utaló Raw (kPa s l-1 ) emelkedést.

3. 1. 2. Textilpor expozíció hatása a komplement aktivációra 3. 1. 2. 1. Granulocyta aggergációs aktivitás (GAA) vizsgálatának eredményei A kontroll csoportban 1/5 esetben a GAA pozitívnak bizonyult a por expozíció elott, de az expozíció után már nem. A textilgyári dolgozók „non-reszponder“, légzésfunkciós eltérést nem mutató csoportjában 1/6 egyénnél a GAA mind a por expozíció elott, mind a por expozíció után kimutatható volt. A textilgyári dolgozók „reszponder”, a porbelégzés hatására légúti obstrukcióval reagáló csoportjában 5/12 esetben volt GAA kimutatható a porbelégzés elott és 11/12 esetben a porbelégzés után. Mint az a 1. táblázatból kiderül, a textilpor belégzés csak azoknál az egyéneknél okozott szignifikáns (p<0,001) GAA emelkedést, akiknél légzésfunkcióval (LF) légúti obstrukciót észleltem. .______________________________________________________________________________________________ 1. Táblázat : GAA átlag étékei (+SE) a textilpor expozíció elott és után (GAA zymozan-equivalens értékben megadva) (p<0,001) _____________________________________________________________________________________________ expozíció elott

expozíció után

Kontroll (n=5)

3 +3

0 +0

Dolgozók LF eltérés nélkül (n=6)

5 +5

3 +3

Dolgozók LF eltéréssel (n=12)

10 + 4

29 + 4

Mann-Whitney teszt

p<0.,01

p<0,001

_____________________________________________________________________________________________

3. 1. 2. 2. C3 kompleme nt aktiváció vizsgálatának eredményei Annak érdekében, hogy megvizsgáljam, aktiválódott-e a komplement rendszer a vizsgált egyéneknél, a C3 konverzió mértékének meghatározására került sor. Az elemzések alapján csak minimális eltérés volt észlelheto.

3. 1. 2. 3. Keringo immunkomplex koncentráció vizsgálatának eredményei A keringo immunkomplex szint meghatározás eredményeit a 2. táblázat mutatja be. Szignifikáns eltérés nem volt észlelheto a textilgyári dolgozók csoportja és a kontroll csoport között.

_____________________________________________________________________________________________ 2. Táblázat Komplement konzumpciós assey-vel meghatározott keringo immunkomplex (CIC) szintjeinek átlagértéke + SE. _____________________________________________________________________________________________ Komplement konzumpció (%) expozíció elott

expozíció után

_____________________________________________________________________________________________ Kontrol (n=5)

11,6 + 1,5

7,8 + 1,4

Textilgyári dolgozók (n=18)

13,5 + 2,0

12,3 + 1,7

_____________________________________________________________________________________________

3. 2. PART DOLGOZÓK VIZSGÁLATA 3. 2. 1. RIZIKÓFAKTOROK VIZSGÁLATA A terüle tre költözo, rendszeres orvosi ellenorzés alatt álló dolgozók között tömegesen fellépo szénanáthás/asthmás panaszok vizsgálata számos elemzésre adott lehetoséget. A vizsgált rizikófaktorok közül elsoként a parlagfu elterjedése miatt megváltozó allergén expozíció hatását vizsgáltam, mely elsosorban az eromu környékére az üzembe helyezés idején beköltözo dolgozókat érintette drasztikusan. A második helyen a parlagfu allergiának az atópiás prediszpozícióval összefüggésbe hozható jellegzetességeit elemeztem. Hasonló vizsgálati eredményekrol tudomásom szerint Európában nem számoltak be.

3. 2. 1. 1. Rizikófaktor: allergén expozíció megváltozása. Oslakosok és bevándorlók közötti különbségek.

3. 2. 1. 1. 1. PARt dolgozók tüneteinek típusa A 3. táblázatban a kie melt betegek panaszainak típusát foglaltam össze. A tünetek vagy szezonálisan, vagy perenniálisan jelentkeztek, vagy egész évben fennálltak, de szezonálisan fokozódtak. Az átlagos életkor a panaszok kezdetekor 31,2 év volt. A szezonális, a perenniális és a szezonális+perenniális panaszokkal jelentkezok csoportja között az átlagos életkor nem különbözött szignifikánsan a panaszok kezdetekor. A leggyakrabban jelentkezo panasz a rhinitis volt. A betegek többsége szezonálisan fellépo panaszokról számolt be, a legmagasabb volt a késo-nyári tünetek prevalenciája.

_________________________________________________________________ 3. Táblázat : Tünetek tipusának megoszlása a PARt allergiás panaszokkal önként jelentkezo dolgozói körében Panaszok

csak szezonális

típusa koranyári

késonyári

kora- és késo -

összes

(n=28)

(n=430)

nyári

(n=551)

csak

szezonális+

perenniális

perennialis

(n=182)

(n=147)

31,9

31,0

± 10.6

± 9.4

(n=93) beteg kora

29,16

31,6

28,2

átlag± SD

± 11.5

± 10.1

± 11.7

Tünetek

30,9 +10.2

egyének száma (%)

rhinitis

24 (86)

asthma

1 (4)

mindketto

3 (10)

összes

28 (100)

345 (80)

73 (78)

442 (80)

161 (88)

117 (80)

2 (3)

12 (2)

11 (6)

18 (12)

76 (18)

18 (19)

97 (18)

10 (5)

12 (8)

430 (100)

93 (100)

551 (100)

182 (100)

147 (100)

9 (2)

3. 2. 1. 1. 2. Megváltozott allergén expozició hatása a tünetek szezonális megoszlására Mivel az eromu dolgozóinak többsége (77%), hasonlóképpen a rhinitises és/vagy asthmás panaszokkal jelentkezok 79%-a csak az eromu építését, illetve üzembelépését

követoen

költözött

a

környékre,

kézenfekvo

volt,

hogy

megvizsgáljam a beköltözés hatását a különbözo tünettípusok gyakoriságára is (4. Táblázat). A beköltözok kora a tünetek kezdetekor magasabb volt, mint az oslakosoké és a különbség a legmarkánsabban a szezonális panaszokat jelzok között mutatkozott. Ezután a szezonális és perenniális panaszok gyakoriságát hasonlítottam

össze az beköltözo és a bennszülött csoportban (4. Táblázat). Az beköltözo csoportban a szezonális panaszok nagyon gyakoriak voltak (481/695, 69%), míg a perenniális panaszok viszonylag ritkák (10/195, 16%). Ezzel ellentétben, perenniális panaszokról számolt be közel 40 %-a a bennszülötteknek, míg a csak szezonális panaszokat említok száma relatíve alacsony (38 %) volt. A két csoport közötti különbség erosen szignifikánsnak bizonyult (p<0,0001). Hasonlóképpen erosen szignifikáns (p<0,0001) különbség mutatkozott a két csoport között a kora- nyári és késo-nyári panaszosok aránya között: míg az beköltözoknek 57%-a (395/695), az oslakosoknak csak 18 %-a (35/195) számolt be késonyári panaszokról. __________________________________________________________________ 4. Táblázat: Beköltözés és a klinikai tünetek szezonális jelentkezése közötti összefüggés: Bevándorlók és oslakosok közötti különbség a szezonális, a perenniális és a szezonális + perenniális tünetek gyakoriságában, ?2próba, p <0.0001. Bevándorlók és oslakosok közötti különbség a kora-nyári, késo-nyári és a kora-,+ késo-nyári tünetek, ?2próba, p <0.0001. *két -mintás tpróba, n.s. nem szignifikáns csak szezonális koranyári

késonyári

kora- és késo -

összes

(n=28)

(n=430)

nyári

(n=551)

csak

szezonális+

perenniális

perennialis

(n=182)

(n=147)

(n=93) beteg kora a tünetek kezdetekor - átlag ± S:D. bevándorló

30,7+11,3

oslakos

25,2+8,9

p érték*

n.s.

32,4+10,6 26,7+9,3 0.0022

28,1+12,0

31,8+11,1

28,8+11,7

26,5+12,4

n.s.

0.0003

32,7+9,7

328+7,3

29,7+8,5

26,3+9,1

0.038

<0.0001

panaszos betegek száma (%) bevándorló

21 (3)

395 (57)

65 (9)

481 (69)

110 (16)

104 (15)

oslakos

7 (4)

35 (19)

28 (15)

70 (38)

72 (39)

43 (23)

A különbség hátterében az állt, hogy a késonyári rhinitis gyakorisága szignifikánsan magasabb volt az beköltözok között (324/695, 47%), mint a bennszülöttek között (21/185, 11%). 3. 2. 1. 1. 3. Parlagfuvel szembeni bor reaktivitásban és a parlagfu specifikus IgE szintben megnyilvánuló szignifikáns eltérés a beköltözok és bennszülöttek között Összehasonlítottam a beköltözok és a bennszülöttek csoportjában három gyakori allergénnel (a parlagfuvel, a fuvel és a D. pteronyssinus-szal) szemben a pozitív bortesztek és a pozitív specifikus IgE tesztek gyakoriságát. A két csoportban a pozitív teszteredmények gyakorisága közel azonos volt (5. Táblázat).

________________________________________________________________________________________________ 5. Táblázat : Három gyakori allergénnel (D. pteronyssinus, fu pollen, parlagfu pollen) szemben észlelt pozitív bortesztek és specifikus IgE tesztek gyakorisága beköltözok és bennszülöttek között Pozitiv esetek (%) D. pteronyssinus

Fu

Parlagfu

______________________________________________________________________________________________ prick

spec

prick

spec.

prick

spec.

teszt

.IgE

teszt

IgE

teszt

IgE

______________________________________________________________________________________________ Beköltözok

9

2

10

7

73

51

Bennszülöttek

12

3

13

9

69

56

_____________________________________________________________________________________________

Ha azonban részletesebben elemeztem az eredményeket és a hígításos borteszttel _________________________________________________________________ 2. A.) Àbra: Bor reaktivitás erosségének megoszlása a beköltözok és az öslakosok között.

A). Àbra: Bor reaktivi t ás (SRU) m egoszl á s a a bevándorlók és az oslakosok között

betegszám

80 60 40

beköltözö öslakos

20 0

öslakos

1

beköltözö

10 bor reaktivi tás

100

kapott értékeket, valamint az IgE tesztek pozitivitásának mértékét hasonlítottam össze a csoportokban, jelentos eltérést figyeltem meg a csoportok között. Azt találtam, hogy a beköltözok között szignifikánsan több beteg volt fokozottan érzékeny parlagfure; 69%-a a bevándorlóknak és csak 20%-a a bennszülötteknek mutatott magas, 100 SRU bor reaktivitást (2. ábra – A rész) parlagfuvel szemben (p<0,0001). Ezzel ellentétben alacsony, 1 SRU értéku bor reaktivitást jelzett az oslakosok többsége (51%), míg a beköltözoknél ez az arány csak 9% Hasonló

különbséget találtam a beköltözok és a bennszülöttek között a parlagfu specifikus IgE szérum koncentrációban; a beköltözok többségének (80 %) magas volt a szérum IgE antitest szintje (3-4 érték), míg a legtöbb bennszülöttnél ez az érték alacsony (12) volt parlagfuvel szemben (p<0,0001) (2. ábra – B rész).

_________________________________________________________________ 2. B.) ábra: Parlagfu speicifikus szérum -IgE (egység: 0-4 U) szint megoszlása a beköltözok és az oslakosok között.

B). Àbra.Parlagfü specifikus szérum IgE (egység: 0-4 U) szint megoszlása

70

beköltözö öslakos

60 50

beteg

40 30 20 10 öslakos

0 1

2

szérum IgE(U)

beköltözö 3

4

3. 2. 1. 1. 4. A beköltözés idopontja és a tünetek kezdetének idopontja közötti összefüggés A továbbiakban elemeztem a Paksra költözés idopontja és a beköltözok késonyári

panaszainak

incidenciájában

megfigyelheto

változások

közötti

összefüggést. Mint a következo ábrán (3. Ábra) megfigyelheto, az elso nagyobb mértéku bevándorlás 1975-ben, az építkezések idején kezdodött, 1979-ben tetozött, majd átmeneti csökkenés után 1985-ben ismét egy nagyobb emelkedési hullám figyelheto meg. Azóta a beköltözések száma fokozatosan csökkent. A

késonyári tünetek incidenciájának változása követi a beköltözésekét kb. 5 éveltolódással; a tünetek számának elso jelentos emelkedése 1980-ban figyelheto meg, majd átmeneti csökkenés után újabb csúcs következik 198889-ben, amit ismét lassú csökkenés követ. _________________________________________________________________ 3. Ábra: A beköltözés idopontja és a tünetek kezdetének idopontja közötti összefüggés.

Beköltözés idopontja és panaszok jelentkezése betegszám

80 70 60 50 öslakosok 40 bevándorlók 30

bevándorlás

20 10

öslakosok 96

94

92

88

86

84

82

bevándorlás 90

év

80

78

76

74

72

70

<64

0

3. 2. 1. 2. Rizikófaktor: atópiás prediszpozició Atópiás családokból származók allergiás készsége nem csökken a korral Megvizsgáltam, milyen, az atópiás megbetegedés genetikai alapjaira utaló összefüggések figyelhetok meg a vizsgált ipari populációban a parlagfu allergiások között. Ehhez 208 olyan parlagfu allergiás egyén (113 férfi, 95 no, kor: 37,9+1,2 év) adatait értékeltem, akinek a családjában legalább egy hozzátartozónál kimutattak

atópiás betegséget. A kontroll csoportba olyan parlagfu allergiás párokat választottam, akiknek az antropometria adatai megegyeztek az atópiás családi anamnézissel rendelkezo csoport betegeivel (vagyis 208 beteg, 95 no, 113 férfi, kor: 37,6+1,4 év). Ahhoz, hogy a vizsgált ipari populációt más, nagy populációkon végzett vizsgálatokkal össze tudjam hasonlítani, a betegeket 6 alcsoportba soroltam a koruk alapján: 1. csoport: < 21 év 2. csoport: 21-30 éves korig 3. csoport: 31-40 éves korig 4. csoport: 41-50 éves korig 5. csoport: 51-60 éves korig 6. csoport: > 60 év 3. 2. 1. 2. 1. A szérum össz-IgE szintjének változása a korral atópiás családok tagjai és kontroll egyének között Az elso ábra az atópiás hajlam korral összefüggo általános változását a szérum összIgE szint változásán keresztül demonstrálja az egyes korcsoportoknál atópiás családok tagjai körében. Mint ismert, a szérum össz-IgE szintje a korral csökken. Az 4. ábrán az atópiás családok tagjainál tapasztalt össz-IgE szint korral való változása látható: az össz-IgE szint 31 éves kortól folyamatosan csökken az atópiás családok tagjainál is. ANOVA-val és Bonferroni post hoc teszttel végzett analízis szerint az egyes korcsoportok átlaga szignifikánsan különbözött egymástól (p <0.001). A 21-30 éves korcsoport kivételével az idosebb emberek értékei szignifikánsan (p <0,001) különböztek a fiatalabbakétól. 18-tól 60 év feletti korig a teljes csökkenés mértéke összesen mintegy 35 %.

______________________________________________________________ 4. Àbra: A szérum össz-IgE szintjének változása korral atópiás családok tagjai (n=208) és kontroll egyének (n=208) között.

log szerum össz-IgE átlaga IgE (U/ml)

Szérum össz-IgE változása korcsoportonként (ANOVA és Bonferroni post hoc teszt p<0.001)

2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1

2

3

4

5

6

korcsoportok

3. 2. 1. 2. 2. A bor reaktivitás mértékének változása a korral atópiás családok tagjai és kontroll egyének között A 6. táblázat a parlagfu szenzitivitás korral összefüggo általános változásának tendenciáját a hígításos bortesztek változásán keresztül mutatja be parlagfu allergiás betegeknél. A kontroll, negatív családi anamnézissel rendelkezo csoportban a bor reaktivitás mértéke a korral csökkent. Ezzel ellentétben a pozitív családi anamnézisu parlagfu allergiások csoportjában nem változott. Ezeknél az egyéneknél az itt vizsgált betegek között már a legfiatalabb csoportban is nagyobb fokú bor reaktivitást észleltem, melynek mértéke az évek során nem csökkent. A két csoport közötti eltérés szignifikáns volt. __________________________________________________________________ 6. Táblázat : A bor reaktivitás mértékének változása a korral atópiás családok tagjai és kontroll egyének között. A táblázatban az adott korcsoport SRU (SRU =skin reactivity unit: 1, 10 ill. 100 arbitary unit - l. Módszerek) értékeinek átlaga +SE látható. A két csoport közötti eltérés (p<0,0197)) szignifikáns.

KORCSOPORTOK

1

2

3

4

5

6

<21 év 21-30 év 31-40 év 41-50 év 51-60 év >61 év (n=15)

(n=33)

(n=38)

(n=84)

(n=32)

(n=6)

Kontroll

SRU (1-100) 25,0

23,09

19,47

17,82

14,22

7,0

(n=208)

+SE

+ 10,8

+ 5,75

+ 5,77

+ 3,34

+ 5,01

+ 1,89

Atópiás család SRU(1-100)

26,2

26,64

26,58

25,96

26,55

25,0

tagja (n=208)

+ 9,9

+ 6,76

+ 6,26

+ 4,11

+ 7,28

+ 15,0

+SE

3. 2. 1. 2. 3. A szérum parlagfu specifikus IgE szintjének változása a korral atópiás családok tagjai és kontroll egyének között A következo (7.) táblázat a parlagfu szenzitivitás korral összefüggo általános __________________________________________________________________ 7. Táblázat : A szérum parlagfu specifikus IgE szintjének változása a korral atópiás családok tagjai és kontroll egyének között. A specifikus IgE emelkedo szintjét 0-4-ig terjedo pontszám jelzi a gyártó cég leírásának megfeleloen. A két csoport közötti eltérés szignifikánsnak bizonyult (p=0,001).

KORCSOPORTOK 1

2

3

4

5

6

<21 év 21-30 év 31-40 év 41-50 év 51-60 év >61 év (n=15)

(n=33)

(n=38)

(n=84)

(n=32)

(n=6)

Kontroll

IgE (0-4)

3,14

2,73

2,75

2,84

2,66

2,33

(n=208)

+SE

+ 0,23

+0,14

+ 0,17

+ 0,09

+ 0,19

+ 0,33

Atópiás család IgE (0-4)

3,57

3,28

3,22

3,21

3,20

3,33

tagja (n=208) +SE

+ 0,17

+ 0,12

+ 0,14

+ 0,09

+ 0,13

+ 0,33

változásának tendenciáját a szérum parlagfu ellenes specifikus-IgE szintjének változásán keresztül mutatja be a parlagfu allergiás betegeknél. Itt is megfigyelheto, hogy míg a kontroll, negatív családi anamnézissel rendelkezo csoportban a parlagfu specifikus IgE szint a korral csökkent, azok között a parlagfu érzékeny betegek között, akik atópiás családból származtak, a szérum specifikus IgE szint nem változott.

3.

2.

2.

IN

VITRO

KOMPLEMENTAKTIVÁCIÓ

PARLAGFU-ALLERGIÁS BETEGEKBEN Az allergia patomechanizmusában résztvevo lehetséges folyamatok közül a komplement rendszer aktiválódásását tanulmányoztam és a következokben parlagfu allergiás betegek vizsgálati eredményei közül a klinikus szempontjából fontosakat mutatom be. A parlagfu allergén komplement rendszerre gyakorolt hatásáról a nemzetközi irodalomban korábban adatot nem közöltek.

3. 2. 2. 1. In vitro komplementaktiváció és a klinikai tünetek közötti szignifikáns összefüggés prospektív vizsgálatban parlagfu érzékeny betegeknél 40 parlagfu allergiás betegtol a parlagfu szezon kezdetén vett szérummintában történt komplement aktivációs termék meghatározás. Ezek a szérumminták 20 AE/ml parlagfu allergénnel voltak inkubálva. A vérvétel után a betegek a parlagfu szezonban betegnaplót vezettek. Ebben a szem-, orr-, fül-, torok, és légzési panaszaikat naponta értékelték (0=nincs tünet, 1=enyhe panasz, 2=közepes panasz, 3=súlyos panasz). Az adatok kiértékelésénél a szem, a torok, valamint az orr tünetek és a C3bBbP képzodés között szignifikáns (P=3x10-2 , p=6x10-3 , P=7x10-2 ) összefüggést találtunk. 26 allergiás beteget a C3bBbP képzodés mértéke alapján két csoportba osztottunk. 15 esetben a puffer kontrollhoz viszonyítva a C3bBbP képzodés mértéke> 120% volt, míg 11 esetben <120%. Mint a következo ábra (5. Ábra) demonstrálja, a magasabb

(C3bBbP

>

120%)

allergén

indukálta

AP

aktivációt

mutató

szérummintákhoz tartozó betegek szignifikánsan több tünetrol számoltak be, azaz magasabb tüneti pontszámuk volt, mint azoknak a betegeknek, akiknek a szérummintájában alacsonyabb AP aktivitást (C3bBbP < 120%) észleltünk.

__________________________________________________________________ 5. Ábra. Parlagfu szezon alatt jelentkezo különbözo tünetek erossége (tüneti score) az alacsony és magas) AP aktiválhatóságot mutató parlagfu-allergiás betegcsoportokban. A magas AP aktiválhatóságú (C3bBbP>120%) betegek csoportjában a tüneti score összege magasabb volt (szem: P=5x10 -2 , orr: P=3x10 -3 , torok: P=7x10 -3 ), mint az alacsony AP aktiválhatóságú betegek (C3bBbP<120) csoportjában.

Allergiás tünetek intenzitása és a szérum AP aktiválhatósága közötti összefüggés

160 140

tüneti score

120 100 C3bBbP < 120% C3bBbP > 120%

80 60 40 20 0 1

2

3

szem

orr

torok

3. 2. 2. 2. Komplement aktiváció és a bor reaktivitás mértéke közötti összefüggés parlagfu érzékeny betegekben 3. 2. 2. 2. 1. A komplement rendszer parlagfuvel szembeni egyedi reaktivitása és a parlagfuvel szembeni bor reaktivitás összefüggése parlagfu érzékeny betegekben 48 parlagfu allergiás beteg szérummintájából 2 különbözo koncentrációjú (20 és 100 AU/ml) parlagfu allergén-inkubáció után történt két komplement aktivációs termék, a C3bBbP (alternatív reakcióút aktiváció) és a C5b-9 (terminális reakció út aktiváció) meghatározása. A betegeknél a bor reaktivitás mértékét hígításos borpróbával határoztam meg és SRU (=skin reactivity unit) egységben adtam meg a mértékét. Erosen pozitív korreláció volt a parlagfuvel szembeni egyéni bor reaktivitás és a 20, ill. 100 AU/ml parlagfu allergénnel inkubált szérumban a C3bBbP termelodés individuális mértéke között (P=0,0004 és P=0,0012). Mind a 20, mind a 100 AU/ml

parlagfu allergénnel történt inkubáció szignifikánsan több C3bBbP termelodést váltott

ki

a

legmagasabb

bor

reaktivitást

mutató

betegek

szérumában,

összehasonlítva az alacsony, vagy közepes borérzékenységet mutató betegek szérummintáival (8. Táblázat). __________________________________________________________________ 8. Táblázat: Parlagfu allergénnel kiváltott alternatív komplement aktiváció magas, közepes és alacsony bor reaktivitást mutató betegek szérummintáiban. _____________________________________________________________________________________________________ Parlagfu allergénnel

Bor reaktivitás

inkubált szérum (U/ml)

Mann-Whitney teszt

(SRU = skin reactivity unit)

P érték ________________

1 SRU

10 SRU

100 SRU

1 vs.10

1 vs.100

(n=12)

(n=17)

(n=19)

SRU

SRU

10 vs.100 SRU_

20 AU/ml

108,7+4,7

118,9+4,7

161,4+13,7

n.sz.

0,0035

0,0113

100 AU/ml

115,1+4,9

126,6+4,5

163,9+12,7

n.sz.

0,0075

0,0325

____________________________________________________________________________________________________

3.2.2.2.2. A bor reaktivitás mértéke és a specifikus IgE szint közötti összefüggés parlagfu érzékeny betegekben A szérum parlagfu ellenes specifikus-IgE szintje csak gyengén korrelált (0,05
3. 2. 3. SUBLINGUÁLIS IMMUNTERÁPIA HATÁSA PARLAGFU ALLERGIÁS BETEGEKNÉL

A prospekív, paralell csoporttal kontrollált vizsgálatban 132 beteg vett részt. Minden beteg parlagfu allergiában szenvedett, rhinitises és 16 esetben enyhén asthmás volt. A betegeket két csoportba osztottam; az aktív csoportba tartozó betegek három éven keresztül SLIT immunterápiában részesültek standardizált parlagfu kivonatot tartalmazó készítménnyel nem- gyors, konvencionális módon. A kontroll csoportba választott párok nem kaptak immunterápiát, hanem a vizsgált idoszakban, ugyanabban a szokásos antihisztamin és/vagy chromglycat és/vagy lokális szteroid és/vagy ? -szimpatomimetikus spray kezelésben részesültek, panaszaiknak megfeleloen változó dózisban. A jelen beszámolóban a vizsgálati eredmények közül a SLIT kezelés elott és hároméves SLIT kezelés után rögzített adatokból emeltem ki néhányat.

3. 2. 3. 1 Három éves SLIT kezelés hatásának értékelése a kezelés végén

3. 2. 3. 1. 1. Három éves SLIT kezelés hatása a klinikai és allergológiai paraméterekre A kiválasztott betegek a SLIT kezelés megkezdése elott, majd azt követoen három évig parlagfu szezonban 4 héten keresztül betegnaplót vezettek. Ebben rögzítették naponta a tüneteik súlyosságát jelzo pontszámokat (0=nincs panasz, 1=enyhe panasz, 2=közepes panasz, 3=súlyos panasz), valamint felsorolták az alkalmazott gyógyszerek nevét és számszeru dózisát. (A betegek a vizsgált idoszakban ugyanazt a gyógys zert alkalmazták). A napi pontszámok összege képezte a tüneti pontszámot, és a gyógyszerdózisra utaló napi számok összege pedig a gyógyszerbevételt az adott évben. A 9.-A) táblázatban a tünetekre és a gyógyszerhasználatra vonatkozó évi összesített pontszámot foglaltam össze. Erosen szignifikáns csökkenést észleltem mind a tüneti pontszámban (p<0,0001, a csökkenés mértéke >60%), mind a gyógyszerszedésben (p<0,0001) a SLIT-tel kezelt csoportban. A tüneti pontszám összege a kontroll csoportban is

szignifikánsan csökkent, közel 30 %-kal, azonban a csökkenés mértéke az aktív csoporttal összehasonlítva szignifikánsan (p<0,0001) kisebb volt. Az aktív betegek csoportjában a betegek 27,2 %-ánál észleltem mellékhatásokat; ebbol 15 helyi (ajak-, szájpad viszketés, ajakduzzanat) és három szisztémás (2 rhinoconjuctivitis, 1 esetben hasi panaszok; a gyógyszer bevételt követoen). Súlyos, életveszélyes mellékhatás jelentkezését nem észleltem.

__________________________________________________________________ 9. A) Táblázat : SLIT kezelés hatása a tünetei score-ra és a gyógyszerhasználatra. (p<0,0001 mindkét paraméter esetén). *A tüneti score mind az aktív, mind a kontroll csoportban csökkent, de az aktív csoportban a csökkenés mértéke szignifikánsan (P=0,0001) nagyobb mértéku volt, mint a kontroll csoportban. B

E

3 ÈVES SLIT

3

ÈVES

SLIT egymintás t próba

KEZELÉS ELOTT

KEZELÈS UTÀN

P érték

Kezelt (átlag+ SEM)

242,1 + 11,0

62,9 + 2,1

<0.0001*

Kontroll (átlag+ SEM)

246,0 + 9,9

182,0 + 10,0

<0,0001*.

Kezelt (átlag+ SEM)

319,0 + 7,1

117,2 + 5,6

<0,0001

Kontroll (átlag + SEM)

319,9 + 8,7

314,0 + 10,4

n.sz.

Tüneti pontszám

Gyógyszer-szedés (dózis szám)

Megvizsgáltam a SLIT kezelés hatását a hígításos borpróba során kapott reakciókra és a parlagfu specifikus IgE szintre. Az eredményeket a következo (9. B) táblázatban foglaltam össze. A 3 éves SLIT kezelés után szignifikáns (p<0,0001) csökkenést találtam a hígításos borteszttel jellemezheto borérzékenységben, a kezelésnek azonban a a parlagfu specifikus IgE szintre nem volt hatása.

_________________________________________________________________ 9. B) Táblázat: SLIT kezelés hatása a szérum specifikus IgE szintre és a bor reaktivitás mértékére BEF E

3 ÉVES SLIT 3

ÉVES

SLIT Egymintás t próba

KEZELÉS ELOTT

KEZELÉS UTÁN

P érték

Kezelt (átlag + SEM)

2,57 + 0,11

2,75 + 0.11

n.sz.

Kontroll (átlag + SEM)

2,71 + 0,10

2,66 + 0,09

n.sz.

Parlagfu specifikus IgE (score érték: 0-4)

Hígításos borpróba (1-100 SRU, bor reaktivitási egység)

Kezelt (átlag+SEM)

69,86 + 5,29

16,02 + 3,90

<0,0001

Kontroll (átlag+SEM)

53,64 + 5,58

48,18 + 5,52

0,49

3. 2. 3. 1. 2. SLIT kezelés hatása a parlagfu okozta komplement aktivációra Tíz, sublinguális immunterápiával kezelt beteg kezelés elott és után vett szérummintáit a korábban leírt módon parlagfu allergénnel inkubáltuk és a C3bBbP képzodést mértük. Az immunterápia nem befolyásolta a komplement aktiváció mértékét, az alternatív út aktivációját jelzo C3bBbP képzodés mértéke a 3 éves kezelés alatt nem változott, szintje a kezelés elotti szinttel azonos maradt.

3. 2. 3. 1. 3. Tüneti score és komplement aktiváció mértéke közötti összefüggés SLIT kezelés után Parlagfu allergiás betegektol a SLIT kezelés elott és után vett szérumminták parlagfu allergénnel voltak inkubálva, majd C3bBbP meghatározás történt. A C3bBbP termelodés mértékétol függoen a betegeket két csoportba lehetett osztani (a középérték feletti, és a középérték alatti, vagy azzal egyenlo). A két csoportban az immunterápia elotti és utáni tüneti pontszámokat a 6. A és B ábra mutatja be. A két csoport tüneti pontszámainak összegét ? 2 próbával hasonlítottuk össze. A vizsgálat elso részében, az immunterápia elott, a tüneti pontszámok összege szignifikánsan magasabb volt azoknak a betegeknek a szérummintáiban, akiknél magasabb, a középérték feletti C3bBbP termelodést mértünk (A ábra.), mint azoké, akiknél a középérték alatti C3bBbP termelodést volt észlelheto. Ugyanez az eltérés (B ábra) a 3 éves sublinguális immunterápia kezelés után is kimutatható maradt. __________________________________________________________________ 6. Ábra: Tüneti score és a komplement aktiváció mértéke közötti összefüggés SLIT kezelés elott és után

tünereti score összege

Immunoterápia elött 150

C3bBbP <median p=0.0003

C3bBbP >median

100

50

0 nasal

orr

eye

szem

throat

torok

lung

tüdö

ears

fül

Immunoterápia után tüneti score összege

150

p<0.0001 100

50

0 nasal

eye

throat

lung

ears

orr

szem

torok

tüdö

fül

3. 2. 3. 2. Három éves SLIT kezelés hatásának értékelése 5 évvel a kezelés befejezése után A következo részben a sublinguális parlagfu immunterápia hosszú távú hatását vizsgáltam prospektív, paralell csoporttal kontrollált vizsgálatban. A vizsgálatban résztvevo betegek közül 72 parlagfu allergiás beteg adatait értékeltem. A betegek mindegyike rhinitisben és/vagy enyhe/közepes asthmában szenvedett. Közülük az aktív csoportba tartozó 36 beteg részesült nem gyors, konvencionális sublinguális immunterápiában standardizált parlagfu kivonattal 3 éven keresztül. A kontroll csoportban lévo párok ez ido alatt gyógyszeres kezelésben részesültek, immunterápiát soha nem kaptak. 1.) A betegeket a következo 3 idopontban értékeltem: a) SLIT kezelés megkezdése elott (= kiindulási/alapértékek), b) SLIT kezelés végén, c) kezelés befejezése után 5 évvel rögzített adatait. 2.) A következo adatokat értékeltem: a.) Tüneti pontszám: Szem (viszketés, pír, szúró fájdalom, bedagadt szem, könnyezés), orr (tüsszögés, orrfolyás, dugulás, viszketés, csökkent szaglás), torok (viszketés, szárazság, rekedtség), fül (viszketés, halláscsökkenés), tüdo (köhögés, nehézlégzés, fulladás, mellkasi sípolás, nyúlós köpet), panaszok minosítése (0 = nincs panasz, 1 = enyhe panasz, 2 = közepes panasz, 3 = súlyos panasz). A napi pontszámok összege képezte a tüneti pontszámot b.) Gyógyszerhasználat A betegek a nyomon követés ideje alatt ugyanabban a szokásos antihisztamin és/vagy chromglycat és/vagy lokális szteroid és/vagy ? -szimpatomimetikus spray kezelésben részesültek, panaszaiknak megfeleloen változó dózisban. A gyógyszerdózisra utaló napi számok összege jellemezte a gyógyszerbevételt az adott évben. c.) Vizuális-analóg skála szerinti minosítés A betegek saját maguk minosítették a panaszaik súlyosságát a korábbi állapothoz képest. A SLIT kezelés befejezésekor kapott kérdés „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia elottihez viszonyítva?”, és az 5 évvel e kezelés

befejezése után feltett kérdés „Milyennek ítéli meg állapotát az immuntherápia elottihez viszonyítva?” és „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia utánihoz viszonyítva?” A válaszokat a következo kategóriák szerint csoportosítottam: rosszabb, változatlan, javult, tünetmentes. d.)

Borrekativitás mértéke higításos borpróbával meghatározva

e.)

Specifikus IgE meghatározás

3. 2. 3. 2. 1. Három éves SLIT kezelés hosszú távú hatása a tüneti pontszámra és a gyógyszerszedésre A következo táblázatban (10.) a 3 éves SLIT kezelés tüneti pontszámra és gyógyszerszedésre gyakorolt hatásának adatait mutatom be. ___________________________________________________________________________________________________ 10. Táblázat : 3 éves SLIT kezelés hatása a tüneti pontszámra és a gyógyszerszedésre a kezelés befejezésekor és a befejezést követoen 5 évvel. Az aktív csoport (n=36) 3 éves orális immunterápiában részesült, míg a kontroll csoport (n=36) soha nem kapott hyposensibilizáló kezelést. * A tüneti score értékében az aktív csoportban észlelt javulás mértéke szignifikánsan (P<0,0001) nagyobb volt, mint a kontroll csoportban a 3 éves SLIT kezelés befejezésekor.

A ALAPÈRTÈK: SLIT 3 KEZELÈS ELOTT

ÈVES

SLIT 5

KEZELÉS UTÁN

ÉVVEL

A

KEZELÉS BEFEJEZÉSE UTÁN

Tüneti pontszám Aktív (átlag+ SE)

280,1 + 8,5

P Kontroll (átlag+ SE)

251,8 + 8,6

P

64,2 + 9,3 *

60,2 + 7,9

P<0,0001*

P<0,0001

206,6 + 10,6 *

269,7 + 7,9

P<0,001*

P=0,6471

85,1 + 13,0

96,3 + 14,7

P<0,0001

P<0,0001

320,0 + 18,4

349,6 + 19,6

n.sz.

n.sz.

Gyógyszer-szedés (dózis szám) Aktív (átlag+ SE)

323,0 + 18,5

P Kontroll (átlag + SE) P

322,5 + 8,7

Mint arról szó volt, az adatokat a betegek „betegnapló”-ban rögzítették. Az aktív csoportban az immunterápia szignifikánsan csökkentette a tünetek intenzitására utaló pontszámot a 3 éves kezelés végén, és ez az állapot a kezelés befejezése után 5 évvel is fennmaradt. Hasonlóképpen az aktív csoportban már a 3 éves kezelés

végén szignifikánsan csökkent a gyógyszerszedés, és ez az állapot megmaradt 5 évvel a kezelés befejezése után is. Ezzel szemben a kontroll csoportban a gyógyszerszedés mértéke a követési idoszakban nem csökkent. A tüneti pontszám ugyan átmenetileg szignifikánsan javult (feltehetoen a rendszeres gondozás miatt), de nem tartósan. Bár a tüneti pontszám mind az aktív, mind a kontroll csoportban szignifikánsan javult a 3 éves SLIT kezelés utáni idopontban, a javulás mértéke az aktív csoportban 77%, míg a kontroll csoportban 20% volt; a javulás mértéke az aktív csoportban szignifikánsan (P<0,0001) nagyobb volt, mint a kontroll csoportban

3. 2. 3. 2. 2. SLIT kezelés hatása a bor reaktivitásra és a szérum specifikus IgE szintre Megvizsgáltam a 3 éves SLIT kezelés hatását az allergiás állapotot jelzo, objektív paraméterekre; a szérum parlagfu specifikus IgE szintjére, valamint a hígításos borpróbával meghatározott, parlagfuvel szembeni bor reaktivitásra. __________________________________________________________________________________________________ 11. Táblázat : SLIT kezelés hatása a bor reaktivitásra és a szérum specifikus IgE szintre. Az aktív csoport (n=36) 3 éves orális immunterápiában részesült, míg a kontroll csoport (n=36) soha nem kapott hyposensibilizáló kezelést.

BEF

ALAPÉRTÉK: SLIT 3 KEZELÉS ELOTT

ÉVES

SLIT 5

KEZELÉS UTÁN

ÉVVEL

A

KEZELÉS BEFEJEZÉSE UTÁN

Parlagfu specifikus IgE (értéke: 0-4) Aktív (átlag + SEM)

2,61 + 0,12

P Kontroll (átlag + SEM)

2,63 + 0,12

P

2,81 + 0.13

2,88 + 0,14

P>0,05

P>0,005.

2,62 + 0,10

2,59 + 0,12

n.sz.

n.sz.

15,98 + 4,58

16,2 + 5,20

P<0,0001

P<0,001

62,97 + 4,88

64,01 + 5,65

n.sz.

n.sz.

Hígításos borpróba 1-100 SRU, (bor reaktivitás egység) Aktív (átlag+SEM)

68,93 + 4,61

P Kontroll (átlag+SEM) P

61,67 + 4,58

A parlagfu specifikus IgE szint némileg emelkedett a SLIT kezelést követoen. A parlagfuvel szembeni bor reaktivitás az aktív csoportban már a 3 éves SLIT kezelés

végén szignifikánsan csökkent és ez az állapot a kezelés befejezése után 5 évvel sem változott jelentosen. Ezzel szemben a kontroll csoportban a parlagfuvel szembeni bor reaktivitás mértéke nem változott.

3. 2. 3. 2. 3. SLIT kezelés hatékonyságának értékelése a vizuális-analóg skála szerint A SLIT kezelés hatékonyságának vizuális-analóg skála szerinti értékelését a következo (7.) ábrán mutatom be. __________________________________________________________________ 7. Ábra: SLIT kezelés hatékonyságának értékelése a vizuális-analog skála szerint. Az aktív csoportban (ábra felso része) a „jobb+panaszmentes”-nek minosítette magát a betegek többsége, míg a kontroll csoportban a betegek zömének állapota nem változott, vagy romlott.

SLIT vizuális-analóg skála szeriniti értékelése 30 AKTIV: kezelés végén AKTÌV: 5 év múlva aktív

20 KONTROLL: kezelés végén 10

KONTROLL: 5 év múlva

0

kontroll

rosszabb

változatlan

jobb

-10

-20

-30

A betegek a következo kérdéseket kapták:

panaszmentes

minösítés

- a SLIT kezelés végé n „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia elottihez viszonyítva?” - és az 5 évvel a kezelés befejezése után feltett kérdés: „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia utánihoz viszonyítva?” Az aktív csoportban a kezelés után a betegek többsége a „jobb?, ill. „panaszmentes” minosítésu csoportba került. A 3 éves SLIT kezelés végén végzett ellenorzés során senki sem minosítette rosszabbnak állapotát az aktív csoportban, és „változatlannak” is csak 4/36 (11,1%). Hasonlóképpen a kezelés befejezése ut án 5 évvel is csak 3/36 (8,4%) ítélte meg rosszabbnak az állapotát. Ezzel szemben a kontroll csoportban „rosszabb”-nak, ill. „változatlan”-nak minosítette panaszait a betegek zöme: a SLIT kezelés végén 23/36 (63,9 %), utána 5 évvel pedig 36/36 (100%). 3. 2. 3. 2. 4. Új tünetek jelentkezése: asthmás állapot, allergén érzékenység változása. Megvizsgáltam, hogy a sublinguális immunterápia hatással van-e az új asthmás panaszok jelentkezésére, ill. új allergénnel szembeni szenzitivitás kialakulására. __________________________________________________________________ 11. Táblázat : Asthmás panaszok, ill. új allergén érzékenység jelentkezése az alapértékhez (SLIT kezelés elotti értékhez) viszonyítva a kezelt (aktív) és a kontroll csoportban. A kontroll csoportban szignifikánsan (p<0,001) több betegnél jelentkezett asthma, ill. alakult ki új allergén érzékenység. BEF al ALAPÈRTÈK: A SLIT KEZELÈS ELOTT

3

ÈVES

SLIT 5

KEZELÈS UTÀN

ÈVVEL

A

KEZELÈS BEFEJEZÉSE UTÀN

ASTHMÀS MEGBETEGEDÈS AKTÌV

KONTROLL

asthmások száma

6/36

6/36

panasza megszünt

3

3

új megbetegedés

0

0

11/36

13/36

0

0

2

4

asthmások száma panasza

9/36

9/36

megszünt

új megbetegedés

ALLERGÈN SZENZITIVITÀS (PRICK TESZT) AKTÌV

monoszenzitáltak

36 monoszenzitizált

új szenzitivitás KONTROLL

monoszenzitáltak új szenzitivitás

36 monoszenzitizált

34 monoszenzitizált

33 monoszenzitizált

2 polyszenzitizált

3 polyszenzitizált

32 monoszenzitizált

30 monoszenzitizált

4 polyszenzitizált

6 polyszenzitizált

A SLIT kezelés megkezdése elotti állapotot véve alapértéknek, amikor mindkét csoportban 9-9 asthmás beteget regisztráltam, összehasonlítottam, hogy hány

esetben léptek fel új asthmás panaszok, ill. alakult ki új allergénnel szembeni szenzitivitás, a 3 éves SLIT kezelés befejezésekor és a kezelés befejezését követoen 5 évvel. Azt találtam, hogy az említett idoszakban az immunterápiában részesült, aktív csoportban nem alakult ki új asthmás megbetegedés. A hároméves SLIT kezelés végén 3/8 betegnek megszuntek a szezonálisan jelentkezo, enyhe asthmás panaszai. Borpróbával az aktív csoportban 5 évvel az immunterápia befejezése is csupán 8,3 %-ban (3/36 esetben) tudtam új allergénnel szemben érzékenységet kimutatni Ezzel

szemben

az

immunterápiában

nem

részesült

kontroll

csoportban

folyamatosan romlottak az említett mutatók és szignifikánsan több esetben rögzítettem asthmás panaszok jelentkezését, valamint új allergénnel szembeni szenzitivitás kialakulását. Összegezve a sublinguális immunterápia kezdeti értékelése alapján levonható következtetéseket, a vizsgá lt parlagfu-érzékeny betegek között az immunterápia hatásos és biztonságos kezelésnek bizonyult, és a kezelt betegek között 5 évvel a kezelés befejezése után sem észleltem allergológiai, ill. asthmás státuszuk romlását.

4. MEGBESZÉLÉS 4. 1. BYSSINOSIS 4. 1. 1. Epidemiologia A gyapottal, lennel, kenderrel és kisebb mértékben a szizál kenderrel dolgozók körében két évszázada észlelt légzoszervi betegség jelentosége az utóbbi években a fejlett ipari országokban a porszint csökkento technológiák bevezetésével, a belélegezheto por maximális szintjének eloírásával radikálisan csökkent. A Lancashire grófságban, ahol a betegség elofordulását kétévszázada leírták, 30%ról 0,4%-ra csökkent a prevalenciája (2). Ezzel szemben a fejlodo országokban még mindig a megengedettnél magasabb porszintrol és 15-39 %-os pervalenciáról

számolnak be (24, 125). Munkahelyükön az itt vizsgált dolgozók 0,48 mg/m³ porexpoziciónak voltak kitéve (135).

4. 1. 2. Légzésfunkciós eltérések Byssinosis vizsgálatára – így szurésére is – elterjedt légzésfunkciós módszer a spirometriás mérés. Spirométerrel detektált FEVl csökkenésének métékébol 1970-ben Bouhuys, Gilson és Schilling dolgoztak ki mind a mai napig használatos kiértékelési irányelveket. Bár a betegség besorolásánál az újabb WHO osztályozás a klinikai tüneteket (B1 és B2, megfelel a C1 és C2 osztályoknak), a légúti irritációt (RTI 1,2,3) és a légzésfunkciós eltéréseket (akut, krónikus és enyhe, közepes, súlyos) egyaránt figyelembe veszi. Jelen betegcsoport kiválasztásánál a text ilpor expozició akut hatásának megítéléséhez az 1970-es Schilling és mts. által kidolgozott ajánlásokat tartottam mértékadónak. F0:

5%-nál nem nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké >80%)

F1/2: 5-10%-os csökkenés F1: F2.

10 %-os, vagy nagyobb csökkenés 10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (80%>FEV1/FEV1

ké>60%) F3: Klinikai

10 %-os, vagy nagyobb csökkenés (FEV1/FEV1 ké<60%)

körülmények

között

elvégzett,

24

órás

légzésunkciós

–

testpletizmográfiás vizsgálattal nyomonkövetett textilpor provokációra vonatkozó vizsgálatokról

adatokat

a

nemzetközi

irodalomban

nem

találtam.

Az

eredményeknél bemutatott azonnal kialakuló légúti ellenállás növekedést 4-6 óra múlva újabb, nagyobb mértéku Raw növekedés követte, mely spontán csökkent.

4. 1. 3. Patomechanizmus Byssinosisra jellemzo patológiai eltérést nem találtak, a végstádiumban kialakuló „lépesméz-tüdo” nem specifikus a betegségre (109). A belégzett textilpor számos anyag, így gyapotszál darabok, gyapot és más növények (pollenek) darabjainak, baktériumok és ezek (elsosorban Gramm negativ baktériumok) endotoxinjainak, gombák, gombaspóra szennyezodések elegye. A porban durva (2 mm feletti),

közepes (2 mm és 7 ? m közötti) és belélelgezheto (7 ? m alatti) részecskék találhatók. A betegség kiváltásában bakteriális endotoxinok, gomba eredetu enzimek („monday fever“) belégzése, a belégzett rostok által kiváltott hiperszenzitivitás, direkt hisztamin felszabaditás, ill. trombocyta aggregáció, neutrofil granulocyta aggregáció és következményes leukotrien felszabadulás szerepe jön számításba (31, 41, 49, 73, 97). A gyapotporban lévo tannin kóroki szerepe az utóbbi években került a kutatások középpontjába. Számos inflammációs mediátor felszabadulására lehet hatással. Ìgy a tannin feltehetoen az alveoláris

makrofágokba

irányuló

Ca2+

beáramlás

fokozásán

keresztül

arachidonsav felszabadulását idézi elo (13). Gátolja az epithel sejtek protein kináz C (PKC) aktivációját és ezáltal a klorid szekréciót (27). A tannin az adrenerg receptor kötés gátlásán és az adenil-cikláz aktivitásra gyakorolt közvetlen hatásán keresztül gátolja a légúti epitel sejtek cAMP teremelését (28). A gátló hatás ido és dózis függo, valamint függ a polimer hosszától; oxidációs rövidítésétol ez a hatása megszunik. (26, 29). Az utóbbi évek vizsgálati eredményei azt jelzik, hogy környezeti allergének, gombák, magok, növényi pollenek szintén tartalmaznak tannin-szeru anyagot, mely a komplement rendszert aktiváló részecskéket tartalmaz (14, 15, 120). A komplement aktiváció szerepére a pulmonaris diszfunkció és a shock tüdo kialakulásában 1980-tól több kutatócsoport is felhívta a figyelmet (53, 59, 141). Mundie és mts. 1983-ban számoltak be eloszor a gyapotpor in vitro komplement aktiváló hatásáról mind a klasszikus, mind az alternatív úton keresztül. Munkacsoportunk elsoként számolt be a nemzetközi irodalomban in vivo vizsgálati eredményeirol 1986-ban. Igazoltuk, hogy a komplement aktivációt jelzo garnulocyta aggregáció csak azoknál a textilgyári dolgozóknál következik be, akiknél a légzésfunkciós vizsgálat légúti obstrukció kialakulását jelezte. Vizsgálati adataink nem utaltak arra, hogy a komplement aktiváció kialakulásában keringo immunkomplexek vennének részt. A C3 komplent aktiváció hiánya – Hammerschmidt és mts. meglátásához hasonlóan – inkább az immunkémiai metodika alacsony érzékenységével magyarázható.

4. 2. PARt BETEGEK VIZSGÁLATA

4. 2. 1. RIZIKÓFAKTOROK 4. 2. 1. 1. Rizikófaktor: allergén expozició változása Beköltözok és bennszülöttek közötti különbségek Az újonnan épülo és átadásra kerülo eromu, mely emberek ezreit vonzotta az ország különbözo részeibol a területre dolgozni, egyedülálló lehetoséget nyújtott a régióban tömegesen fellépo allergiás megbetegedés tanulmányozására. A beteg dolgozók szurését és monitorozását minoségileg is biztosította a helyszínen muködo, a dolgozókat szorosan ellenorzo orvosi szolgálat. A jelen vizsgálati csoportban szereplo rhinitises/asztmás panaszai miatt önként jelentkezo 880 dolgozó többsége (49%) késo-nyári panaszokról számolt be, amely elsosorban

az

országban

rohamosan

elterjedt

parlagfu

magas

pollenkoncetrációjának tulajdonítható (68). Összehasonlítva a régióban született betegeket az ideköltözokkel, azt találtam, hogy míg a bennszülötteknek csak kevesebb, mint egyharmada (19%), addig a beköltözoknek több, mint a fele (57%) szenvedett késo-nyári panaszoktól. Az allergiás panaszok gyakoriságában és típusában a beköltözok és a bennszülöttek között megfigyelt markáns különbség legnagyobb valószínuséggel a két betegcsoport egymástól eltéro módon lezajló parlagfuvel szembeni szenzitizációjára vezetheto vissza. A beköltözok határozottan eroteljesebb szenzitizációjára utal az esetükben hígításos borpróbával észlelt, parlagfuvel szembeni erosebb bor reaktivitás és a magasabb pozitív értékkel jellemzett parlagfu specifikus szérum IgE szint. Ezek az adatok a bennszülöttek eredményeivel összehasonlítva szignifikánsan nagyobb mértéku reakciót jeleznek. Az allergénnel szembeni bor reaktivitás szorosan korrelál az in vitro és in vivo mediatátor felszabadulással, így a basophil sejtekbol történo hisztamin felszabadulással (5, 75, 103). Norman és munkatársai (103) szoros korrelációt találtak a tüneti pontszám (score) és a kvantitatív intradermális borérzékenység között. Számos faktor befolyásolhatja allergiás betegség kialakulását. Genetikus hajlamon kívül hatással lehetnek az allergén expozició körülményei és ideje is (23, 122, 127, 132, 140). A jelen vizsgalatban a bennszülöttek és a bevándorlók genetika háttere

között nem volt számottevo különbség. A vizsgált idoszakban mind a pollen expozició mértéke, mind egyéb, mindkét csoportot egyformán érinto környezeti hatások szoros ellenorzés alatt álltak. A legkézenfekvobb magyarázat a beköltözok és a bennszülöttek között tapasztalt, parlagfuvel

szembeni

eltéro

érzékenységre

a

parlagfu

magyarországi

elterjedésében keresheto. A parlagfu több, mint 90 évvel ezelott délrol érte el az országot. A következo évtizedekben egyenetlenül terjedt (68, 69) és 1945-re az ország dél- nyugati részén volt jelen, ahol Paks is fekszik. Javaslatunkra a PARt megbízta az ELTE Fovárosi Növénykertet (37) a terület növényökológiai felmérésével, akik ezt 1987-1988-1989-ben elvégezték és a kapott eredményt Boros 1953-as felmérésével összevetve elemezték. Míg Boros felmérésének idején, 1953-ban Pakson az allergén fajok az összes faj 11,2%-át tették ki, 1988-ra az arányuk a fajokon belül már 24,5%, a tömegviszonyokat figyelembe véve pedig 54% volt (37). 1990-tol itt állt az ország egyik elso pollencsapdája is (68, 70), amellyel az elso aeropallinológia mérések történtek. Az elvégzett aeropalinológiai vizsgálat azt jelezte, hogy a parlagfu pollenszám mennyisége közel az összes többi pollen mennyiségét teszi ki (68). A betegek születésének idején (kb. 1940-tol) Paks környéke enyhén volt fertozött parlagfuvel, míg az ország északi és keleti része, ahol a legtöbb beköltözo született, abban az idoben még parlagfu mentes volt. 1960-tól folyamatosan növekvo mennyiségben lehetett parlagfuvet találni Paks környékén, elsosorban az eromu körüli kiterjedt építkezés miatt. Kézenfekvonek tunik a feltételezés, hogy a bennszülötteknél, akik születésükkor alacsony, majd lassan növekvo parlagfu expozicíóban nottek fel, egyfajta tolerancia alakult ki. Egészen más körülmények között, teljesen parlagfu mentes környezetben nottek fel a beköltözok az ország északi és keleti részén. A 70-es évektol elinduló kiterjedt beköltözési hullámuk alkalmával már felnottként eloször találkoztak a helyszínen parlagfu expozícióval és rögtön rendkívül masszív koncentrációban. 5 éven belül a beköltözok tömegesen acquirálták a parlagfu allergiát és közöttük a 80-as évekre a betegség prevalenciája rendkívül magassá vált. Megfigyelésemhez hasonló eredményrol számolt be Barbee (12), aki Tucsonban az allergénekkel szembeni bor reaktivitás változását követte nyomon. O arra a

következtetésre jutott, hogy az allergén érzékenység magas pervalenciája a tucsoni környezet magas aeroallergén koncentrációjával áll összefüggésben és a betegeknél borteszttel kimutatott magas prevalenciát a beköltözok magas aránya magyarázza. Összefoglalva: nagyszámú betegen demonstráltam, hogy az inhalatív allergén exopozíció típusa , a rendkívül agresszív parlagfu pollen nemcsak a szenzitizáció arányát befolyásolja, hanem jelentos hatással bír az expozició klinikai következményeire is. A tünetek jelentkezése összefüggést mutatott az expozíció idejével és mértékével is.

4. 2. 1. 2. Rizikófaktor: atópiás hajlam. Az öregedés hatásának vizsgálata a parlagfu allergiás paraméterekre az atópiás és nem atópiás családok tagjai között Az immunfunkció csökkenése számos kurrens immungerontológiai kutatás középpontjában áll; alapveto változás következik be az immun rendszer sejtjeinek fiziológiájában, elsosorban a CD3+ T-sejt komponensek, valamint a CD4+ és CD8+ sejtekben. A jelenséget magyarázó egyik feltételezés a „funkcionális mozaik modell” (94, 130). Eszerint a modell szerint számos, de nem minden T sejt a korral funkcionálisan inkompetenssé válik, míg más sejtek megtartják a fiatalokéval egyenlo élénkségüket. Egy alternatív modell azt feltételezi, hogy a T sejtekben a korral „dinamikus restrukció” következik be, amelynek keretében azokban a folyamatokban következik be változás, amelyeken keresztül a T sejtek képesek szabályozni és koordinálni az immunrendszert (50). Akárhogyan is, az alapveto változás, amely emlosök immunrendszerében a korral bekövetkezik, az vagy a T lymphocyta változásának következménye, vagy annak a funkciónak, amelyet a T sejt mediál (50, 94, 130) Ezek a változások a B lymphocyták T sejt mediálta humoralis válaszában tükrözodnek. Bár a B sejt funkció korral összefüggo változása nem olyan világos, mint a T sejté, az az általános vélemény tartja magát, hogy idosebb emlosökben új antigén hatására alacsonyabb affinitású, kevésbé specifikus immunglobulinok termelodnek (79). Ezek a változások, melyek T sejt dependensek, a korral szignifikáns változást

eredményeznek az antitest kiválasztási repertoárban és az antitest funkció kevésbé lesz hatásos (79. 121). Számos epidemiológiai tanulmány, mind általános (10, 11), mind ipari környezetben (51, 52), megerosíti, hogy az atópiás megbetegedések gyakorisága a korral csökken. Az általam vizsgált beteganyag ipari környezetbol származott. Az atópiás paraméterek korral összefüggo változásának tanulmányozásához 208 atopiás családból származó beteget eme ltem ki. A kontroll csoportba ugyancsak atopiás betegségben szenvedo, de nem atópiás családból származó betegeket állítottam

párba

(match).

Hogy

eredményeimet

összevethessem

nagy

populációkon végzett vizsgálatok eredményeivel, a vizsgált betegeket kor szerint 6 alcsoportba osztottam (21- ig, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, >60 évesek csoportja). Más epidemiológiai vizsgálatokkal egyetértésben (10, 11, 12, 51, 52, 66) azt találtam, hogy a szérum össz IgE szint a korral csökken. Az atópia mechanizmusának további vizsgálatára az országban ubiquitaer parlagfu okozta allergia tanulmányozása látszott alkalmasnak. Azt találtam, hogy ellentétben a szérum össz-IgE szintjével, a szérum parlagfu-specifikus IgE szintje a korral nem változik szignifikánsan az atópiás családok tagjai között, míg a nematópiás családokból származó betegekben igen eros csökkenés észlelheto az életkor elorehaladtával. Hasonlóképpen az általam vizsgált beteganyagban a parlagfu allergiát jelzo másik specifikus paraméter, a hígításos borpróbával jellemzett bor reaktivitás mértéke sem hanyatlik az évek elorehaladtával az atópiás családokból származó betegek között. Ez talán a legmarkánsabb, legkifejezobb indikátora az atópiás családból származó egyének kortól független robosztus atopiás reakciókészségének. Az IgE maga számos atópiás választ létrehozó képességgel rendelkezo molekulát tartalmaz. A válasz mértékét azonban meghatározza a kötés affinitása az IgE és az allergén között. Mullany és munkatársai (110) pozitív korrelációt találtak a borpróba során észlelt reakció nagysága és a specifikus IgE kötési affinitás között borpróba pozitív egyének között. Megfigyelésük szerint pozitív borpróba esetén az allergén IgE interakciót két, vagy három, magas kötési affinitású specifikus reakció jellemzi, míg a negatív borpróbájú egyének esetében a kötési affinitás alacsony. Mullany szerint alacsony kötési affinitású IgE jelenléte magyarázza azt

a jelenséget, mikor is a szérum specifikus IgE meghatározás ugyan pozitív, a borpróba mégis negatív eredményt ad (110). Magas affinitású IgE az eros, pozitív borpróba eredménnyel áll kapcsolatban (95). Az IgE reguláció mind T sejt dependens (IL-4, CD40-CD40-L) és T sejt independens (Fc?RII/CD23) komponenseket magába foglal (66). A magas affinitású antitesteket termelo B memória sejtek a T és B sejtek közvetlen interakciójából származnak, mely a nyirokcsomó centrum germinatívumában zajlik le (22). Az utóbbi idoben azonban olyan adatok is napvilágra kerültek, hogy a szérumban található immunglobulinok nagy része nem ezeknek a memória Bsejteknek a termékei, hanem azoknak a viszonylag hosszú életu, antigén specifikus plazma sejteknek a produktumai, melyek a csontveloben és – az IgA alosztályok esetében – a nyálkahártyában találhatók (66, 98). Jackola és munkatársai (66) az IgE szint „lecsengo” tendenciáját észleltek az öregedés során, ami csökkeno szérum össz IgE szintben és alacsonyabb pozitív borpróba %-ban nyilvánult meg. Ezzel szemben az atópiás családok tagjai között a pozitív borpróba elofordulási aránya nem csökkent, hasonlóképpen nem változott a szérum parlagfu specifikus szintje, a kötokapacitás erossége, a borpróba reakció nagysága. Feltételezik, hogy az atópiás családból származó atópiás egyénekben a magas affinitású IgE-t termelo sejtek T sejt befolyástól mentesek. Összefoglalva: nagyszámú beteganyagon demonstráltam, hogy az atopiás hajlamú családok parlagfu allergiás tagjainál az jellegzetes kóros humorális válaszhoz vezeto folyamatok különösen markánsak és az atópiás készségük a korral nem csökken.

4. 2. 2. IN VITRO KOMPLEMENT AKTIVÁCIÓ PARLAGFU ALLERGIÁS BETEGEKBEN 4. 2. 2. 1. Komplement aktiváció jellegzetességei Jelen megfigyeléseink azt bizonyítják, hogy a parlagfu pollen kivonat aktiválja a humán komplementet 16-80 ? g/ml koncentrációban. Ez a koncentráció tartomány összevetheto azokkal az eddig használt allergén (házipor, atka, Aspergillus,

angolperje) mennyiségekkel, amelyek C3a, C4a, C5a, valamint neutrofil aggregáló aktivitást váltottak ki humán szérumban (98). Abban a prospektív vizsgálatban, amelyrol itt beszámoltam, erosen pozitív korrelációt találtunk a parlagfu szezon elott levett szérumminták C3bBbP aktiválódási szintje és ugyanazon betegek parlagfu szezonban rögzített tüneti pontszáma között. Ez a nemzetközi irodalomban elsoként leírt megfigyelés arra utal, hogy a komplement aktivációnak jelentos szerepe van a parlagfu allergia patomechanizmusában. Mivel in vivo a legtöbb kórfolyamat, mely a parlagfu allergia tüneteinek kialakulásához vezet, a légúti mucosa felszínén zajlik, valószínu, hogy vizsgála tainkban kimutatott változások – a komplement rendszer in vivo fokozott aktiválhatósága és a parlagfu allergia tünetei közötti szoros korreláció – során a komplement aktiváció szintén a légúti mucosa felszínén zajlik. A komplement aktivációs termékek, amelyeknek termelodése in vitro a legtöbb vizsgált allergiás egyénnél kimutatható volt, közvetlenül, vagy közvetve vehetnek részt a klinikai tünetek kialakulásában. Belégzést követoen a parlagfu pollen a légúti mucosa felszínén kölcsönhatásba kerül a komplement rendszerrel. A komplement aktiváció során termelodo C3a fokozott vascularis permeábilitáshoz vezet (96), jelentosen fokozza az alsó légutakban a mucus képzodést (89), valamint a monocytákra hatva fokozott interleukin 1 termelést és felszabadulást okoz (58).

Újabban

krónikus

myeloid

leukaémiásokból

nyert

bazophil

granulocytákon funkcionálisan aktív C3a receptort találtak (76) és bizonyították, hogy a C3a serkenti reaktív oxigén gyökök termelodését az emberi polymorphonucleáris neutrophil leukocytákban (44) és az emberi eosinphilekben (33). Ezenkívül, humán bazophil granulociták IL-3-mal történt elokezelése után a sejtek már a C3a nanomoláris mennyiségével szemben is érzékennyé váltak (43, 76). Mindezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a C3a szerepet játszhat mindazon gyulladásos betegségek – így az allergiás betegségek - patofiziológiájában, amelyeket az eozinophil sejtek és a PMN leukocyták közvetítenek (16). Megfigyeléseink, melyek szerint az in vitro parlagfu okozta C3a termelodés és a parlagfu allergia klinikai tünetei között szoros összefüggés van, szintén arra utalnak, hogy a C3a ugyancsak részt vehet ezeknek a tüneteknek a kialakulásában.

4. 2. 2. 2. Komplement aktiváció és a bor reaktivitás mértéke közötti összefüggés A következokben vizsgáltam az allergológiai szakvizsgálatok között elterjedten használt allergiás bortesztek során kapott borreakciók erossége és a parlagfu indukálta C3bBbP mértéke közötti összefüggést. A talált nagyon szoros korreláció megerosíti és kiterjeszti korábbi eredményeinket, melyek a komplement rendszernek az allergén okozta gyulladásos folyamatban betöltött szerepére vonatkoznak parlagfu allergiás betegekben. A parlagfuvel szembeni bor reaktivitást az allergén 3 különbözo tízszeres hígítású oldatát alkalmazva a küszöbérték titráció meghatározásával jellemeztem a vizsgált betegeknél. Számos vizsgálat eredménye jelzi, hogy egy allergiás beteg szenzitivitásának mértéke jellemezheto a hígításos borpróbával. Ez a titer érték egyes kutatócsoportok szerint szorosan összefügg az in vitro és in vivo mediátor felszabadulással, így az in vitro bazophil sejetekbol történo hisztamin felszabadulással (6, 75, 103), valamint egyes kutatók szerint a bronchiális szenzitivitással (6). Normann és munkatársai (103) szoros korrelációt találtak a kvantitatív intradermális borpróba és a betegek tüneti score-ral jellemzett szenzitivitása között. Ìgy a jelenleg tapasztalt bor reaktivitás és C3bBbP aktiváció mértéke közötti szoros korreláció csak fokozza a komplement aktivációnak a parlagfu allergiás gyulladásban betöltött szerepére vonatkozó munkahipotézisünk hitelét. Eszerint a hipotézis szerint az allergén aktiválhatja a komplement rendszert mind parlagfu allergiás, mind nem-allergiás egyénekben. Ez azt jelenti, hogy az aktiváció a szérumban mind IgE antitestek jelenlétében, mind hiányában végbemehet és/vagy bazophilek, hízósejtek és más sejtek IgE receptorain. A szérum komplement parlagfuvel szembeni individuális reaktivitása miatt az allergén alacsony, vagy magas komplement aktivációs termék szintet idézhet elo a különbözo egyénekben. A parlagfure nem allergiás egyénekben a komplement aktivációs termékek egyedül nem eredményeznek gyulladásos tüneteket. Ezzel ellentétben

a

parlagfu

allergiás

egyének

pollen

expozíciónak

kitett

nyálkahártyáján a komp lement aktivációs termékek növelhetik az alapveto, IgE dependens

korai-

és

késoi

folyamatok

intenzitását,

így

a

hízósejtek

degranulációját, vagy az eozinophil granulocyták kemotaxisát és aktivációját. Mivel a borpróba eredménye 15 percen belül értékelheto, kapott eredményeink azt jelzik, hogy a komplement rendszer valószínuleg a korai fázis folyamatait, a hízósejt és a bazophil sejtek degranulációját fokozzák. Ezt a feltételezést támasztják

alá

Andersson

és

munkatársai

(3),

akik

pollen

allergiás

rinoconjunc tivitises betegek nazális provokációja során két komplement aktivációs termék (C3a-des-arg és C5a-des-arg) azonnali termelodését figyelték meg. Mezei és munkatársai (93) hasonló eredményekrol számoltak be parlagfu allergiásokban. Elképzelheto, hogy azok a nagyon hatásos gyulladásos mediátorok, amelyek a komplement proteinekbol képzodnek, hatással vannak a különbözo sejtek IgE receptoraihoz kapcsolódott allergén IgE interakció által kiváltott számos folyamatra. Jól jellemzett C5a receptorok találhatók a leukocytákon és a C3a vizsgálatok arra utalnak, hogy a C3a is erosen kötodik a basophilekhez és a hízósejtekhez és degranulálja oket (117, 142). A C5a-nál megfigyelték, hogy hisztamint szabadít fel a monocytákból, a limfocytákból és a hízósejtekbol (117). Az a megfigyelésünk, miszerint a parlagfu specifikus IgE szint és a C3bBbP termelodés között nem, vagy csak nagyon gyenge korreláció volt, megerosíti azt az azóta már Hidvégi és munkatársai által igazolt (136) feltételezést, hogy a parlagfu allergénnek a komp lement aktiváló és a specifikus IgE köto tulajdonsága két különbözo molekuláris tulajdonság.

4. 2. 3. SUBLINGUÁLIS IMMUNTERÁPIA KEZELÉS PARLAGFU ALLERGIÁS BETEGEKBEN 3. 2. 3. 1. Három éves SLIT kezelés hatása a klinikai tünetekre és a komplement aktivációra Három

éves,

standardizált

parlagfu

kivonattal

végzett

sublinguális

immunterápiának a tüneti- gyógyszer bevételi score-ra, valamint az in vitro parlagfu indukálta komplement aktivációra gyakorolt hatását vizsgáltam parlagfu monoallergiás betegeken prospektív, kontroll csoportos vizsgálat keretében. Az allergén kivonat biológiailag standardizált volt (ALK-Abello). Az immunterápiát szezonon kívül, nem- gyors, konvencionális, a gyártó cég által javasolt alkalmazási séma szerint kapták 3 évig a betegek. A kezdo, felépítési fázisban minden beteg

elérte az 500 STU/ml (4. üveg) dózist és ezt a dózist szedte a fenntartó fázisban. A tüneti- és gyógyszer bevételi score-okat tartalmazó tüneti naplót a betegek 3 éven keresztül a parlagfu szezonban vezették. A tüneti score mind az aktív, mind a kontroll csoportban csökkent, de az aktív csoportban szignifikánsan nagyobb mértékben (aktív csoportban a csökkenés mértéke>60%, míg a kontroll csoportban ? 30% volt). Ez az adat megfelel azoknak az irodalmi adatoknak, melyek az immunterápiát sikeresnek ítélték. A gyógyszer-bevételi score-ban a két csoport között markáns különbséget találtam; míg az aktív csoportban a gyógyszer-bevétel szignifikánsan csökkent, a kontroll csoportban nem változott. Az objektív paraméterek közül a hígításos borpróba és a parlagfu specifikus IgE szint eredményeit elemeztem. Ezek közül az aktív csoportban a bor reaktivitás szignifikánsan csökkent, míg a szérum specifikus IgE szintben enyhe emelkedés volt észlelheto, ezzel ellentétben

a kontroll csoportban egyik paraméter sem

változott számottevoen a 3 éves kezelési idoszak után. Miután ezeknek az adatoknak az alapján az irodalmi összehasonlításoknak megfeleloen el lehetett különíteni a két csoportot, megvizsgáltuk, hogy változott-e a vizsgált egyénekné l a kezelés eredményeként az aktív csoportban a komplement aktiválhatósága a három éves immunterápia után. Korábbi vizsgálati eredményeink alapján (61, 32, 55) feltételeztük, hogy az immunoterápia részben az allergén indukálta komplement aktiváció csökkenésén keresztül fejti ki hatását. A három éves monitorozás során nyert jelenlegi adataink azonban nem erosítették meg ezen feltételezésünket. A korábbi vizsgálatok alapján (61) a parlagfu allergén okozta komplement aktiváció alternatív útjának monitorozását lehetové tevo C3bBbP szint nem változott a parlagfu érzékeny betegekben a 3 éves immunterápia után. Bár az immunterápia, úgy tunik, kedvezo hatását nem a komplement aktiváció csökkentésén keresztül fejti ki, a jelenlegi eredmények is megerosítik a korábbi megfigyelésünket, miszerint a beteg parlagfu allergén okozta komplement aktivációjának individuális mértéke szorosan korrelál a parlagfu szezonban jelzett tüneti score összegével a 3 éves immunterápiás kezelés után is. Ez a megfigyelésünk azt jelzi, hogy a komplement aktiváció jelentos szerepet játszik a szezonális panaszok súlyosságának szabályozásában, nemcsak a kontroll, de a tartósan immunterápiában részesült betegek esetében is.

4. 2. 3. 2. SLIT kezelés eredményessége; hosszú távú (5 éves) nyomon követés elso eredményei Az allergiás rhinitis kezelésével kapcsolatos kezdeti vizsgálatok nem támasztották alá azt a feltételezést, miszerint az immunterápia befejezése után is megmaradna a védettség (101, 82). Az újabb vizsgálatok eredményei azonban azt jelzik, hogy a fu (38, 116, 48), fa (67), vagy parlagfu-pollen allergia (56, 102) elleni immunterápia hatása évekig fennmarad a kezelés befejezése után. Ezek a különbségek a késobbi tanulmányokban alkalmazott nagyobb vakcina adagoknak tudhatók be. Visszaesés esetén az immunológiai memória fennmarad és ezek a betegek jól reagálhatnak egy megismételt immunterápiás kezelésre (115). Atka érzékeny gyermekeken végzett kettos-vak, placebo kontrollált vizsgálat során a legtöbb gyerek, aki egy éves aktív kezelés után placébó kezelést kapott, hónapok alatt visszaesett, míg a továbbra is aktívan kezelt csoport tagjainál az immunterápia hatása fennmaradt (112). Egy-hat évig adott standardizált házipor atka vakcinával végzett immunterápia esetén a kezelést sokkal hatékonyabbnak találták a befejezés után akkor, ha azt elozoleg legalább három évig alkalmazták (33). Három éven át folytatott, állatszor allergénnel végzett immunterápia hatékonyságát értékelték 5 évvel a terápia befejezése után. A betegek egyharmada továbbra is jól tolerálta a macskaszor expozíciót. Jelen beszámolóban a sublingualis parlagfu immunterápia hosszú távú, a kezelés befejezése után 5 évvel lemérheto hatását kiértékelo kezdeti eredményeimrol számoltam be, melyet prospektív, paralell csoporttal kontrollált vizsgálati adatok elemzése során nyertem. A 3 éves kezelési és az ezt követo 5 éves nyomon követési idoszakban a levegoben a parlagfu éves összes pollenszám az ÁNTSZ Szekszárdi Állomásának adatai szerint 2-8–szor volt magasabb minden évben a kezelés megkezdése elotti értékhez viszonyítva. A vizsgálatban résztvevo betegek közül 72 parlagfu allergiás beteg adatait értékeltem. Közülük az aktív csoportba tartozó 36 beteg részesült nem- gyors, konvencionális sublingualis immunterápiában standardizált parlagfu kivonattal 3 éven keresztül. A kontroll csoportban levo párok ez ido alatt gyógyszeres kezelésben részesültek, immunterápiát soha nem kaptak. A betegek mindegyike

parlagfu monoszentizitált volt a kezelés megkezdése elott, mind a kezelt (aktív), mind a kont roll csoportban. Mindkét csoportban egyformán 27-27 beteg rhinitisben és 9-9 beteg rhinitisben és enyhe/közepes asthmában szenvedett. A betegek adatai közül a SLIT kezelés megkezdése elott (= kiindulási/alapértékek), SLIT kezelés végén, valamint a kezelés befejezése után 5 évvel rögzített adatait elemeztem. A kiértékelésnél a tüneti pontszámot, a gyógyszerhasználatot, valamint a betegek un. vizuális-analóg skála szerinti szubjektív minosítését vettem figyelembe. Ez utóbbi során a betegek szubjektíve minosítették a panaszaik súlyosságát a korábbi állapothoz képest. A SLIT kezelés befejezésekor kapott kérdés „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia elottihez viszonyítva?”, és az 5 évvel e kezelés befejezése után feltett kérdés „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia elottihez viszonyítva?” és „Milyennek ítéli meg állapotát az immunterápia utánihoz viszonyítva?” A válaszokat a következo kategóriák szerint csoportosítottam: rosszabb, változatlan, javult, tünetmentes. Az objektív paraméterek közül a bor reaktivitás mértékét határoztam meg hígításos borpróbával, valamint a szérum parlagfu specifikus IgE mérésre került sor. Az aktív csoportban az immunoterápia szignifikánsan csökkentette mind a tünetek intenzitására utaló pontszámot, mind a használt gyógyszerek mennyiségét már a 3 éves kezelés végén és ez az állapot a kezelés befejezése után 5 évvel is fennmaradt. Ezzel szemben a kontroll csoportban a tüneti pontszám átmenetileg valamelyest javult, de nem tartósan, míg a gyógyszerszedés mértéke a követési idoszakban nem csökkent. Ezek az adatok megegyeznek a SIT injekciós kezelés hosszú távú nyomon követésének eredményeivel. Sublingualis immunterápia eddig kevésbé elterjedt volta miatt hosszú távú nyomon követés eredményérol rendkívül csekély adat áll rendelkezésünkre (88). DiRienzo és munkatársai házipor atka érzékeny asztmás gyerekek 10 éves nyomon követése során szignifikáns csökkenést figyelt meg az SLIT-tel kezelt aktív csoportban az asthma medikációban (35). Az objektív paraméterek közül a szérum parlagfu specifikus IgE szint némileg, de nem szignifikánsan emelkedett a SLIT kezelést követoen. A parlagfuvel szembeni bor reaktivitás az aktív csoportban már a 3 éves SLIT kezelés végén szignifikánsan csökkent és ez az állapot a kezelés befejezése után 5 évvel sem

változott jelentosen. Ezzel szemben a kontroll csoportban a parlagfuvel szembeni bor reaktivitás mértéke nem változott. Az adatok jól korrelálnak a SIT kezelés során más munkacsoport által észlelt szignifikáns bor reaktivitás csökkenéssel (129). A SLIT kezelés hatékonyságának vizuális-analóg skála szerinti értékelése során az aktív csoportban a kezelés után a betegek többsége a „jobb”, illetve „panaszmentes” minosítésu csoportba került. A 3 éves SLIT kezelés végén végzett ellenorzés során senki sem minosítette rosszabbnak állapotát az aktív csoportban „változatlannak” is csak 4/36 (11,1%) -, és a kezelés befejezése után 5 évvel is csak 3/36 (8,4%). Ezzel szemben a kontroll csoportban, „változatlan”- nak, vagy „rosszabb”- nak minosítte panaszait a betegek zöme: már a SLIT kezelés végének idopontjában 63,9 % és utána 5 évvel sem változott a betegek állapota számottevoen. Megvizsgáltam, hogy a sublingualis immunterápia hatással van-e az új asztmás panaszok fellépésére, ill. új allergénnel szembeni szenzitivitás kialakulására. A SLIT kezelés megkezdése elotti állapotot véve alapértéknek, összehasonlítottam, hogy hány esetben léptek fel új asztmás panaszok, illetve alakult ki új allergénnel szembeni szenzitivitás a 3 éves SLIT kezelés befejezésekor és a kezelés befejezését követoen 5 évvel. Azt találtam, hogy az említett idoszakban az immunterápiában részesült, aktív csoportban nem alakult ki új asztmás megbetegdés és 3/8 betegnek megszuntek a szezonálisan jelentkezo, enyhe asztmás panaszai. DiRienzo és mts. az alpértékhez képest szintén javulásról számoltak be. A nyomonkövetési idoszakban csupán 8,3 %-ban tudtam borpróbával új allergénnel szembeni érzékenységet kimutatni, míg DiRienzo és mts. ezt egy esetben sem észlelték. Magyarországon immunterápiában nem részesített betegek között Szilasi a parlagfu- monoszenzitáltság eloretörésérol számolt be (128). Kadocsa és mts-ai a „latens szenzitizáció”, vagyis borpróba pozitív polyszenzitizált betegek számának szignifikáns eloretörését rögzítették a tünetek jellegének változása, más idoszakban fellépo újabb tünetek jelentkezése nélkül (72) Az általam vizsgált sublingualis immunterápiában részesült betegek körében a borérzékenység, valamint az asthmás panaszok növekedésének elmaradása a kezelés preventív hatását demonstárálják. Ezzel szemben a kontroll csoportban

folyamatosan romlottak az említett mutatók és szignifikánsan több esetben rögzítettem asztmás panaszok jelentkezését, valamint új allergénnel szembeni szenzitivitás kialakulását. Összegezve vizsgálataim eredményét, a sublinguális immunterápia a vizsgált betegcsoportban hatásosnak bizonyult, súlyos mellékhatása nem volt és kedvezo hatása a kezelés befejezése után 5 évvel is tapasztalható.

5. KÖVETKEZTETÈSEK Az itt bemutatott kivizsgált és több éven keresztül nyomonkövetett betegcsoportok adatainak

elemzése

gazdag

lehetoséget

kínál

az

allergiás

betegségek

jellegzetességeinek vizsgálatára. A vizsgálatok aktualitását jelzik az utóbbi évtizedben folyó nemzetközi kutatások (65, 91, 126, 124, 42, 45, 71). Értekezésemben tárgyalt új eredmények a következok: 1. Byssinosisban szenvedo betegeknél mind azonnali, mind késoi reakció kimutatható, melyet in vitro C5a aktiváció kisér. 2. Más,

nagy

populáción

végzett

vizsgálati

adatokat

megerosíti

a

Magyarországon elsoként ipari populáción végzett vizsgálataim eredménye, mely arra utal, hogy az allergén expozició típusa, mértéke és idotartama befolyásolja, hogy mikor és milyen intenzitású tünetek jelentkeznek. 3. Az intenzív panaszok tendenciája az atópiás családok tagjai között nem változik szignifikánsan a korral, míg a nem-atópiás családokból származó betegekben igen eros csökkenés észlelheto a kor elorehaladtával. 4. Prospektív vizsgálatban a komplement rendszer egyéni aktiválhatóságának mértéke és a kialakuló tünetek súlyossága közötti szignifikáns összefüggés van Szignifikáns összefüggés áll fenn a bor reaktivitás mértéke és a komplement rendszer individuális aktiválhatósága között. 5. Bár a hároméves sublingualis immunterápia kedvezo hatását nem a komplement rendszeren keresztül fejti ki, a kezelés befejezése után is

megmarad az immunterápia bevezetése elott tapasztalható szignifikáns összefüggés a komplement rendszer individuális aktiválhatósága és a tünetek intenzitása között. 6. Eddigi elemzéseim szerint a hároméves sublingualis immunterápia befejezését követoen 5 évvel elvégzett vizsgálatok a kezelés preventív hatását támasztják alá. Értekezésem az általam vizsgált populáció adataiból levonható következtetéseknek csak egy részét tartalmazza. További analizis lehetoségei: 1. Expozició jelentoségének további elemzése, mely lehetové teszi újabb rizikófaktorok

jelentoségének

vizsgálatát,

az

egyes

betegcsoportok

(„súlyosbodó“, „javuló“) panaszainak alakulását, rizikócsoportok („latens allergiás“,

szénanáthás,

egyéb

allergiában

szenvedok),

komorbiditásra vonatkozó adatok feltárását. 2.

Családi anamnézis jelentoségének további vizsgálata.

3.

Sublingualis immunterápia dózis-hatás elemzése.

4. Komplement aktivációt gátló terápia kutatásának folytatása.

va lamint

a

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönettel tartozom mindazoknak, akik munkámat segítették, támogatták

Hálás tisztelettel köszönöm dr. Miskovits Gusztáv egyetemi tanárnak, néhai professzoromnak, hogy tudományos munkára biztatott, lehetové tette, hogy a légzésfunkciós munkába bekapcsolódjék, tudományos munkámban mind az anyaggyujtéshez, mind a vizsgálatok elvégzéséhez, a munka minden fázisában támogatást nyújtott. Hálával és tisztelettel köszönöm dr. Füst György egyetemi tanárnak, témavezetomnek, a III. Belklinika Kutatló Laboratórium vezetojének, hogy a komplement kutatásokba bevezetett, munkámat figyelemmel kisérte, irányított, értekezésem írása közben biztatott, állandó erkölcsi és szellemi támogatásban részesített. Dr. Gergely Péter egyetemi tanárnak köszönöm, hogy biztosította a kutatómunka feltételeit. Dr. Magyar Pál és Dr. Vastag Endre egyetemi tanároknak köszönöm, hogy a klinika légzésfunkciós munkájába aktívan bevontak, klinikai munkám során tanítottak, segítettek. Dr. Hutás Imre egyetemi tanárnak, valamint dr. Szüle Péter néhai egyetemi docensnek köszönöm, hogy munkámat támogatták. Köszönet illeti dr. Hojcska Máriát, a textil szakszervezet foorvosát és dr. Ótos Miklóst, a PARt foorvosát, akik a szürovizsgálatok elvégzéséhez szükséges optimális feltéleket biztosították. Közvetlen munkatársaim közül elsosorban dr. Zsiray Miklós évtizedes segíto munkáját köszönöm. Köszönet illeti dr. Varga Liliánt, dr. Lantos Ákost, dr. Tarján Enikot, dr. Appel Juditot, dr. Wollák Andrást, dr. Barok Józsefet, mert hosszú idon keresztül nyújtottak hathatós segítséget. Köszönöm Laczó Erika, Fántzi Istvánné, Szabóné Beláz Ilona, Marton

Teréz

allergológiai

és

légzésfunkciós

asszisztenseknek

a

vizsgálatoknál nyújtott lelkiismeretes, fáradságos munkájukat. Végül köszönet illeti családomat segítségükért, türelmükért, és azért, hogy mindvégig mellettem álltak.

IRODALOM: 1.

Akdis CA, Blaser K. IL-10 induced anergy in peripherial T cell and reactivation by microenviromental cytokines: two key steps in specific immunotherapy. Faseb J 1999;13:603-609.

2.

Altin R, Ozkurt S, Fisekci F, Cimrin AH, Zencir M, Sevine C. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among cotton mill workers. Respiration 2002; 69(1):52-56.

3.

Andersson M, Michel J, Llull JB, Pipkorn U. Complement activation on the nasal mucosal surface--a feature of the immediate allergic reaction in the nose. Allergy 1994;49:242-245.

4.

André C, Herremans JF, Vaerman JP, et al. A mechanism for the induction of immunologic tolerance by antigen feeding: antigen-antibody complexes. J Exp Med 1975;42:1509-1519.

5.

Atkins PC, Bedard PM, Zweiman B, Dyer J, Kaliner MA.: Increased antigen- induced local and systemic mediator release in rhinitis subjects with pulmonary symptoms in the pollen season. J All Clin Immunol 1984;73:341-347.

6.

Atkins PC, Zweiman B, Moskovitz A, von Allmen C, Ciliberti M. Cellular inflammatory responses and mediator release during early developing latephase allergic cutaneous inflammatory responses. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jun;99(6 Pt 1):806-811.

7.

Bagnasco M, Mariani G, Passalacqua G. Absorption and distribution kinetics of the major Paritaria judaica allergen (Par j 1) administered by noninjectable routes of healthy human beings. J Allergy Clin Immunol 1997;100:122-129.

8.

Bagnasco M, Passacqua G, Villa G, et al. Pharmakokinetics of an allergen and a menomeric allergoid for oromucosal immunotherapy in allergic volunters. Clin Exp Allergy 2000;31:54-60.

9.

Banchereau J, Briére F, Caux C. Immunobiology of dendritic cells. Annu Rev Immunol 2000;18:767-811.

10.

Barbee RA, Brown WG, Kaltenborn W, Halonen M. Allergen skin- test reactivity in a community based population sample: correlation with age,

histamine skin reaction, and total serum immunoglobulin E. J Allergy Clin Immunol. 1981;68:15-19. 11.

Barbee RA, Halonen M, Burrows B. Distribution of IgE in a community population sample: correlation with age, sex and allergen skin test reactivity. J Allergy Clin Immunol. 1981;68:106-111.

12.

Barbee RA, Kaltenborn W, Lebowitz M, Burrows B. A longitudinal changes in allergen skin test reactivity in a community population sample. J Allergy Clin Immunol. 1987;79:16-24.

13.

Bates PJ, Ralston NV, Vuk-Pavlovic Z, Rohrbach MS.: Calcium influx is required for tannin mediated arachidonic acid release from alveolar macrophages. Am J Physiol 1995;268(1 Pt 1): L 33-40.).

14.

Berrens L, de la Cuadra Lopez B: Complement activating agents in allergenic extracts. Inflamm Res 1997;46(11):455-460.

15.

Berrens L, de la Cuadra Lopez B: Haemolytic complement consumption by Parietaria pollen extracts in relation to peptide-bound flavonoids.Cell Mol Life Sci 1997;53(3):275-278.

16.

Bischoff SC, de Weck AL, Dahinden D. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:6813.

17.

Bousquet J, Becker WM, Hejjaoui Chanal I, Lebel D, Dhivert H, et al. Differences in clinical immunologic reactivity of patients allergic to grass pollens and multiple pollen-species. II. Efficacy of a double-blind, placebocontrolled, specific immunotherapy with standardized extracts.J Allergy Clin Immunol 1991;88:43-53.

18.

Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ,editors. WHO Position Paper Allergen Immunotherapy: therapeutic va ccines for allergic diseases. Allergy 1998;53(Suppl44):1-42.

19.

Bousquet J, Maasch H, Martinot B, Hejjaoui A, Wahl R, Michel FB. Double-blind, placebo controlled immunotherapy with with mixed grasspollen allergoids. II. Comparison between parameters assessing the efficacy of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1988;82:439-446.

20.

Bousquet J, Scheinmann P, Guinnepain MT, et al. Sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in patients with asthma due to house-dust mites: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 1999;54:249-260.

21.

Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma . ARIA Workshop report. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl):147-276.

22.

Camacho SA, Kosco-Vibois MH, Berek C. The dynamic structure of the germinal center. Immunol Today. 1998;11:511-514.

23.

Chan-Yeung M, Vedal S, Lam S, Enarson D, Immediate skin reactivity and its relationship to age, sex, smoking, and occupational exposure. Arch Environ Health 1985;40(1):53-57.

24.

Christiani DC, Wang XR, Pan LD, Zhang HX, Sun BX, Dai H, Eisen Wegman DH, Olenchock SA: Longitudinal changes in pulmonary function and respiratory symptoms in cotton textile workers. A 15- yr follow-up study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(4):847-853.

25.

Clavel R, Bousquet J, Andre C. Clinical efficacy of sublingual-swallow immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled trial of a standardized five grass-pollen extract in rhinitis. Allergy 1998;53:493-498.

26.

Cloutier MM, Guernsey L: Byssinosis: a role of polymer length on the effect

of

tannin

on the

airway

beta-adrenergic

receptor.

Lung

1998;176(6):393-401. 27.

Cloutier MM, Guernsey L: Tannin inhibition of protein kinase C in airway epithelium. Lung 1995;173(5):307-319.).

28.

Cloutier MM, Guernsey L: Tannin inhibits adenylate cyclase in airway epithelial cells. Am J Physiol 1995;268 (5Pt1):L851-855.

29.

Cloutier MM, Schramm CM, Guernsey L.Tannin inhibits the cAMP-betaadrenergic receptor pathway bovine tracheal epithelium. Am J Physiol. 1998;274(2Pt1):L.252-257.

30.

Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000;342:1887-1892.

31.

Cooper JA, Meeril WW, Buck MG, Schachter EN: The relationship between bronchoalveolar neutrophil recruitment and bronchoconstriction induced by a soluble extract of cotton bracts. 1986;134(5):975-982.

32.

Dervaderics M, Hidvégi T, Schmidt B, Fust G, Varga L. Ragweed allergy: Correlation between skin reactivity and in vitro complememnt activation. Immunology Letters 1998, 64:119-123.

33.

Dervaderics M, Lantos Á, Zsiray M, Komlódi-Járai M. Follow-up study of allergic patients in the neigborhood of power station in Hungary. Tubercle and Lung Disease 1994;75(Suppl):126.

34.

Des Roches A, Paradis L, Knani J. Immunotherapy with with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. V. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation. Allergy 1996;51:430-434.

35.

DiRienzo V, Marcucci F, Puccimelli P, Parmiani S, Frati F, SensiL, Canonica

GW,

Passalcqua

G.

Long-lasting

effect

of

sublingual

immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin exp Allergy. 2003;33(2):106-210. 36.

Donahue JG, Weiss ST, Livingston JM, és mts. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA 1997;277:887-891.

37.

D. Isépy, Orlóczi: Paks Flóraösszetételének elemzése. (Készült a Paksi Atomerömü számára) Isepy, ELTE Füvészkert. Budapest 1990; 1-28.

38.

Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O'Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA, Nouri-Aria KT. Long-term clinical efficacy of grasspollen immunotherapy. N Eng J Med 1999;341(7):468-475.

39.

Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay, et al. Grass pollen immunotherapy inhibits allergen-induced infiltration of CD4 + T lymphocytes and eosinophils in the nasal mucosa and increases the number of cells expressing messenger RNA for interferon-gamma. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1356-1365.

40.

Ebner C, Siemann U, Bohle B, Willheim M, Wiedermann U, Schenk S et. al. Immunological changes during specific immunotherapy of grass pollen allergy: reduced lymphoproliterative responses to allergen and shift from

Th2 to Th1 in T-cell clones specific for Phl p 1 a major grass pollen allergen. Clin Exp Allergy 1997;27:1007-1015. 41.

Edwards J: International conference on byssinosis. Mechanisms of diseasa induction. Chest 1981;79(4Suppl):38S-43S.

42.

Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler S. Trends in alternative medicine use in the United States, 19901997: results of a follow-up national survey.JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1569-75.

43.

Elsner J, Oppermann M, Czeh W, Dobos G, Schöpf E, Norgauer J, Kapp A. C3a activates reactive oxygen radical species production and intracellular calcium transients in human eosinophils Eur J Immunol 1994;24:518-522.

44.

Elsner J, Oppermann M, Czeh W, Kapp A. C3a activates the respiratory burst in human polymorphonuclear neutrophilic leukocytes via pertussis toxin-sensitive G-proteins. Blood 1994;83:3324-3331.

45.

Ernst E. Complementary therapies for asthma: what patients use. J Asthma 1998;35:667-671.

46.

Fanta C. Asthma in elderly. J Asthma 1989;26:87-89.

47.

Fanta C, Bohle B, Hirt W, Siemann U, Horak F, Kraft D, et al. Systemic immunological changes induced by administration of grass pollen allergens via the oral mucosa during sublingual immunotherapy. Int Arch Allergy Immunol 1999;120:218-224.

48.

Feliziani V, Lattuada G, Parmiani S, et al. Safety and efficacy of sublingual rush immunotherapy with grass pollen extracts. A double-blind study. Allergol Immunopathol 1995;23:224-230.

49.

Fischwick D, Fletcher AM, Pickering CAC és mts. Lung function, bronchials reactivity, atopic status and dust exposure in Lancashire cotton mill operatives. Am Rev Respir Dis 1992;145:1103-1108.

50.

Franceschi C, Monti D, Sansoni P, Cossarizza A. The immunology of exceptional individua ls: the lesson of centenarians. Immunol Today. 1993;16:12-16.

51.

Friedhoff LR, Meyers DA, Marsh DG. A genetic-epidemiologic study of human immune responsiveness to allergens in an industrial setting. II. The

association among skin sensitivity, total serum IgE, age, sex, and the reporting of allergies in a stratified random sample. J Allergy Clin Immunol. 1984;73:490-499. 52.

Friedhoff LR, Meyers DA, Bias WB, Chase GA, Hussain R, Marsh DG. A genetic-epidemiologic study of human immune responsiveness to allergens in an industrial population. I. Epidemiology of reported allergy and skin- test positivity. Am J Med Genet. 1981;9:323-340.

53.

Gelfand JA, Donelan M, Hawiger A, Bushe JF: ternative complement pathway activation increases mortality in a model of burn injury in mice. J Clin Invest 1982;70:1170-1176.

54.

Gliech GJ, Zimmermann EM, Henderson LL, Yungunger JW. Effect of immunotherapy on immunoglobulen E and immunoglobulin G antibodies to ragweed antigens: six year prospective study. J Allergy Clin Immunol 1982;70:261-271.

55.

Gönczi Zs, Varga L, Hidvégi T, Schmidt B, Panya A, Kokai M, Fust G. The severity of clinical symptoms in the ragweed allergic-patients is related to the extent of ragweed induced complement activation. Allergy 1997, 52:1110-1114.

56.

Grammer LC, Shaughnessy MA, Suszko IM, Shaugnessy JJ, Patterson R. Persistence of efficacy after a brief course of polymerized ragweed allergen: a controlled study. J Allergy Clin Immunol 1984;73:484-489.

57.

Guez S, Vatrinet C, Fadel R, André C. House-dust mite sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in perennial rhinitis: a double-blind, placebocontrolled study. Allergy 2000;55:369-375.

58.

Haeffner-Cavaillon N, Cavaillon J/M, Laude M, Kazatchkine MD; C3a (C3aDesArg) induces production of and release of interleukin 1 by cultured human monocytas. J Immunol 1987;139:794-799.

59.

Hammerschmidt DE, Hudson LD, Weaver LJ, Craddock PR, Jacobs HS: Association of complement activation and elevated plasma-C5a with adult respiratory distress syndrome.Lancet 1980;1:947-949.

60.

Hedlin G, Silber G, Naclerio R, Proud D, Lamas AM, Eggleston P, et al. Comparison of the in- vivo and in-vitro response to ragweed immunotherapy

in children and adults with ragweed- induced rhinitis. Clin Exp Allergy 1990;20:491-500. 61.

Hidvégi T, Schmidt B, Varga L, Dervaderics M, Lantos A, Gönczi Z, Barok J, Otos M, Kirschfink M, Späth P, Fust G. In vitro complement activation by ragweed allergen extract in the sera of ragweed allergic and non-allergic persons. Immunology Letters 1995, 48:65-716.

62.

Hirsch TH, Sahn M, Leopold W. Double-blind placebo-controlled study of sublingual immunotherapy with house dust mite extract (D.pt.) in children. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:21-27.

63.

Holt PG, Vines J, Britten D. Sublingual allergen administration. I. Selective supression of IgE production in rats by high allergen doses. Clin Allergy 1988;18:229-234.

64.

Horak F, Stübner P, Berger UE, et al. Immunotherapy with sublingual birch pollen extract. A short term double-blind placebo study. Invest Allergol Clin Immunol 1998;8:165-171.

65.

ISAAC Steering Committee. Lancet 1998;351:1225.

66.

Jackola DR, Pierson-Mullany LK, Daniels LR, Corazalla E, Rosenberg A, Blumenthal MN. Robustness into advanced age of atopy-specific mechanisms in atopy-prone families. J Gerontology: Biological Sciences 2003, Vol. 58A, No.2., 99-107.

67.

Jacobsen L, Nüchel Petersen B, Wihl JA, Lowenstein H, Ipsen H. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts IV. Results from long term followup. Allergy 1997;52:914-920.

68.

Járai-Komlódi M, Juhász, M.: Ambrosia elatior (L) in Hungary (1989-1990). Aerobiológia. 1993;9:75-78.

69.

Járainé Komlódi Magda. Könyvrészlet: Pollenháború. Móra Ferenc Könyvkiadó. Budapest, 1988, 81-93.

70.

Járainé Komlódi M. Jelentés a Paksi Atomerömü számára. 1991. PARt Irattár.

71.

Jensen P. Use of alternative medicine by patients with atopic dermatitis and psoriasis. Acta Derm Venerol 1990;70:421-424

72.

Kadocsa E, Juhász M. Change in the allergen spectrum of hay fever patients in the Southern Great Plains of Hungary (1990-1998).

73.

Kennedy SM, Christiani DC, Eisen EA, és mts. Cotton dust and endotoxin exposure-response relationships in cotton textile workers. Am Rev Respir Dis 1987;135:194-200.

74.

Klimek L, Dormann D, Jarman ER, Cromwell O, Riechelmann H, ReskeKuncz AB. Short-term praeseasonal birch pollen alergoid immunotherapy influences symptoms, specific nasal provocation and cytokine levels in nasal secretions, but not peripehrial T-cell responses, in patients with allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999;29:1326-1335.

75.

Kordash TR, Freshwater LL, Amend MJ. Standardization of allergenic extracts by basophil histamine release. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75(2):101-106.

76.

Kretzschmar T, Jeromin A, Gietz C, Batusch W, Klos A, Kohl J, Rechkemmer G, Bitter-Suermann D. Eur J Chronic myelogenous leukemiaderived basophilic granulocytes express a functional active receptor for the anaphylatoxin C3a . Immunol 1993;23:558-561.

77.

La Rosa M, Ranno C, Andre C, et al. Double-blind placebo-controlled evaluation of sublingual-swallow immunotherapy with standardized Paritaria judaica extract in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1999;104:425-432.

78.

Lafont S, André C, André F, et al. Abrogation by subsequent feeding of antibody response including IgE in parenterally immunized mice. J Exp Med 1982;155:1572-1577.

79.

LeMaoult J, Szabo P, Weksler M. Effect of age on humoral immunity, selection of B cell repertoire and B-cell development. Immunol Rev. 1997;160:115-126.

80.

Lichtenstein L, Holtzman N, Burnett L. A quantitative in vitro study of the chromatographic distribution and immunoglobulin characteristics of human blicking antibody. J Immunol 1968;101:317-324.

81.

Lima MT, Wilson D, Pitkin L, et al. Grass pollen sublingual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy 2002;32:507-514.

82.

Lowell F, Franklin W. A double-blind study of the effectiveness and specificity of injection therapy in ragweed hay fever. N Eng J Med 1965;273:675-679.

83.

Lüderitz-Püchel U, Keller-Stanislawski B, Haustein D: Neubewertung des Risikos

von

Test-

und

Therapieallergenen.

Bundesgesundheitsbl-

Gesundheitsforsch-Gesundheitschutz. Springer Verlag 2001. 44;709-718. 84.

Macatonia SE, Hosken NA, Litton M, et al. Dendritic cells produce IL-12 and direct the development of TH1 cells from naive CD4+ T cells. J Immunol 1995;154:5071-5079.

85.

Majori M, Bertacco S, Piccoli ML, Melej R, Pileggi V, Pesci A. Specific immunotherapy downregulates peripherial blood CD4 and CD8 T lymphocyte activation in grass pollen-sensitive asthma. Eur Resp J 1998;11:1263-1267.

86.

Malling

HJ,

Abreu-Nogueira

J,

Alvarez-Cuesta

E,

et

al.

Local

Immunotherapy. Allergy 1998;54:933-944. 87.

Marcucci F, Sensi L, Frati F, et al. Sublingual tryptase and ECP in children treated with grass pollen sublingual immunotherapy (SLIT): safety and immunologic implications. Allergy 2001;56:1091-1095.

88.

Marogna M, Massolo A. Sublingual immunotherapy in the context of a clinical practice improvement program in the allergological setting: results of a long-term observational study. Allerg Immunol (Paris). 2003 Apr;35(4):133-140.

89.

Marom Z, Shelhamer J, Berger M, Frank M Anaphylatoxin C3a enhances mucous glycoprotein release from human airways in vitro.J Exp Med 1985;161:657-668.

90.

Maurer D, Ebner C, Reininger B, et al. Mechanisms of FceRI-IgEfacilitated allergen presentation by dendritic cells. Adv Exp Med Biol 1997;417:175-178.

91.

Maziak W. Are asthma and allergies in children and adolescents increasing? Results from ISAAC phase I and phase III surveys in Munster, Germany.Allergy. 2003 Jul;58(7):572-579.

92.

Meissner N, Kochs S, Coutelle J, Kussebl F, Baumgarten C, Lowenstein H et. al. Modified T cell activation pattern during specific immunotherapy (SIT) in cat allergic patients. Clin Exp Allergy 1999;29:618-625.

93.

Mezei G, Varga L, Veres A, Fust G, Cserhati E.Complement activation in the nasal mucosa following nasal ragweed-allergen challenge. Pediatric Allergy and Immunology 2001, 12:201-207.

94.

Miller RA. Aging and immune function. In: Jeon KW, and Friedlander M, eds. International Review of Cytology. Vol. 124. San Diego, CA: Academic Press; 1991;187-215.

95.

Mita H, Yasueda H, Akiyama K. Affinity of IgE antibody to antigen influences

allergen-induced

histamine

release.

Clin

Exp

Allergy

2000;30:1582-1589. 96.

Morgan BP. Könyvrészlet: Complement –Clinical Aspects and Relevance to disease. Academic Press London 1978.

97.

Mundie TG, Whitener C, Ainsworth SK: Byssinosis. Release of prostaglandins,

thromboxane,

and

5-hydroxytryptamine

in

bronchopulmonary lavage fluid after inhalation of cotton dust extracts. Am J Pathol 1985;118:123-133. 98.

Nagata S, Glovsky M. J Activation of human serum complement with allergens. I. Generation of C3a, C4a, and C5a and induction of human neutrophil aggregation. J All Clin Immunol 1987;80(1):24-32.

99.

National Institutes of Health, National Heartm Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality 2002 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases. 2002;5.

100.

Noirey N, Rougier N, André C, et al. Langerhans-like dendritic cells generated from cord blood progenitors internalize pollen allergens by macropinocytosis, and part of the mo lecules are processed and can activate autologous naïve T lymphocytes. J Allergy Clin Immunol 2000;105:11941201.

101.

Norman P, Winkenwerder W, Lichtenstein L. Immunotherapy of hay fever with ragweed antigen E: comparisons with whole extracts and placebo. J Allergy 1968;42:93-108.

102.

Norman PS, Creticos PS, Marsh DG. Frquency of booster injection of allergoids. J Allergy Clin Immunol 1990;85:88-94.

103.

Norman PS, Lichtenstein LM, Ishizaka K: Diagnostic test in ragweed hay fever . A comparison of direct skin tests, IgE antibody measurmwents, and basophil histamine release. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75(2):101106.

104.

NormannPS, Lichtenstein LM, Ishizaka K. Diagnostic tests in ragweed hay fever. A comparison of direct skin tests, IgE antibody measurements, and basophil histamine release J Allergy Clin Immunol 1973;52:210-224.

105.

Pajno GB, Morabito L, Barberio G, et al. Clinical and immunological effects of longterm sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy 2000;55:842-849.

106.

Passalacqua G, Albano M, Fregonese L, et al. Randomised controlled trial of local allergoid immunotherapy on allergic- inflammation in mite- induced rhinoconjunctivitis. Lancet 1998;351:629-632.

107.

Passalcqua G, Albano M, Riccio A, et al. Clinical and immunological effects of a rush sublingual immunotherapy to Paritaria species: A doubleblind, plecabo controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1999;104:964-968.

108.

Passalcqua G, Canonica CW: Allergen-specific sublingual immunotherapy for respiratory allergy. BioDrugs. 2001;15(8):509-19.

109.

Pickering CAC: Byssinosis. In: Parkers R (ed). Occupational Lung Disorders. Butterworth-Heinemann Ltd 1993;729-754.

110.

Pierson-Mullany LK, Jackola DR, Blumenthal MN, Rosenberg A. Evidence of an affinity threshold for IgE-allergen binding in the percutaneous skin test reaction. Clin Exp Allergy. 2002;32:107-116.

111.

Pradalier A, Basset D, Claudel A, et al. Sublingual swallow immunotherapy (SLIT) with a standardized five- grass-pollen extract (drops and sublingual tablets) versus placebo in seasonal rhinitis. Allergy 1999;54:819-828.

112.

Price JF, Warner JO, Hey EN, Turner MW, Soothill JF. A controlled trial of hyposensitization with adsorbed tyrosine Dermatophagoides pteronyssinus antigen in childhood asthma: in vivo aspects. Clin Allergy 1984;14:209-219.

113.

Purello-Ambrosio F, Gangemi S, Isola S, et al. Sublingual immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled

with

Parietaria

judaica

extract

standardized in mass units in patients with rhinoconjuctivitis, astha, or both. Allergy 1999;54:968-973. 114.

Rathbone MJ, Drummond BK, Tucker IG. The oral cavity as a site for systemic drug delivery. Advanced Drug Delivery Rev 1994;13:1-22.

115.

Rudd S. Immunotherapy compliance – a shot in the dark. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74:195-198.

116.

Sabbah A, Hassoun S, Le Sellin J, et al. A double-blind, olacebo controlled trial by the sublingual route of immunotherapy with a standardized grass pollen extract. Allergy 1994;49:309-313.

117.

Schmutzler W, Bolsmann K, Zwadlo-Klarwasser G. Comparison of histamine release from human blood monocytes, lymphocytes, adenoidal and skin mast cells. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:194-196.

118.

Secrist H, Chelen CJ, Wen Y, Marshall JD, Umelsu DT. Allergen immunotherapy decreases interleukin interleukin 4 production in CD4 + T cells.from allergic individuals. J Exp Med 1993;178:2123-2130.

119.

Sivestri M, Spallarossa D, Battistini E, et al. Changes in inflammatory and clinical parameters and in bronchial hyperreactivity in asthmatic children sensitized to house dust mites following sublingual immunotherapy. J Invest Allergol Clin Immunol 2002;12:52-59.

120.

Skea DL, McAvoy D, Broder I: Grain dust contains a tanin- like material which fixes complement. Environ Res 1988;46(2):181-189.

121.

Song H, Price PW, Cerny J. Age related changes in antibody repertoire: contribution from T cells. Immunol Rev. 1997;160:55-62.

122.

Sporik R, Holgate ST, Platt-Mills TA, Cogswell JJ. Exposure to houde dust mite allergen (Der p I) and the development of Asthma in childhood. A prospective study. N Eng J Med 1990;3233(8):502-507.

123.

Stafford RS, Ma J, Finkelstein SN et al. National trends in assthma visits and asthma pharmacotherapy, 1978-2002. J All Clin Immunol 2003;11:729735.

124.

Studdert DM, Eisenberg DM, Miller FH, Curo DA, Kaptchuk TJ, Brennan TA. Medical malpractice implications of alternative medicine. JAMA 1998;280:1610-1615.

125.

Su YM, Su JR, Sheu JY, Loh CH, Liou SH. Addeitive effect of smoking and cotton dust exposure on respiratory symptoms and pulmonary function of cotton textile workers. Ind Health. 2003;41(2):109-115.

126.

Suissa S, Ernst P, Benayoun S és mts. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000;343:332-336.

127.

Suoniemi I, Bjorksten F, Haahtela T. Dependance of Immediate hypersensitivity in the adolescent period on fa ctors encountered in infancy. Allergy 1981;36(4):263-268.

128.

Szilasi M. Allergén spektrum változása rhinitis allergicában és asthma bronchialéban szenvedö betegeken. Medicina thoracalis 1990;43:479-482.

129.

Tari MG, Mancino M, Monti G. Efficacy of sublingual immunotherapy in patients with rhinitis and asthma due to house dust mites. A double-blind study. Allergol Immunpathol 1990;18:277-284.

130.

Thoman WL, Weigle WO.

The cellular and subcellular bases of

immunosenescence. In: Dixon FJ, ed. Advances In Immunology. Vol. 46. San Diego, CA: Acdemic Press; 1989:221-261. 131.

Troise C, Voltolini S, Canessa A, et al. Sublingual immunotherapy in Parietaria pollen induced rhinitis: a doubloe blind study. J Invest Allergol Clin Immunol 1995;5:25-30.

132.

van Niekerk CH, Weinberg EG, Shore SC, Heese HV, Van Schalkwyk J. Prevalence of asthma: A comparative study of urban and rural xhosachildren. Clin Allergy 1979;9(4):319-324.

133.

Van Wilsem EJG, Van Hoogstraten IMW. Dendritic cells of the oral mucosa and the induction of oral tolerance. A local affair. Immunology 1994;83:128-131.

134.

Van-der-Zee JS, Aalberse RC. The role of IgG in immediate-type hypersensitivity. Eur Resp J Suppl 1991;13:91s-96s.

135.

Varga L, Dervaderics M, Zsiray M, Kárpáthy J, Füst G:Granulocyte aggregating activity in sera of workers exposed to textile dust inhalation. Diagnostic Immunology 1986;4:140-144.

136.

Varga L, Szilágyi K, Lörinc Z, Berrens L, Thiel S, Závodszky P, Daha MR, Thielens NM, Arlaud GJ, Nagy K, Spath P, Fust G. Studies on the mechanisms of allergen- induced activation of the classical and the lectin pathways of complement. Mol Immunol 2003, 39:839-846.

137.

Varney VA, Hamid QA, Gaga M, Ying S, Jacobson M, Frew AJ, et al.Influence of grass pollen immunotherapy on on cellular infiltration and cytokine mRNA expression during allergen induced late-phase cutaneaous responses. J Clin Invest 1993;92:644-651.

138.

Von Bubnoff D, Geiger E, Bieber T. Antigen presenting cells in allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:329-339.

139.

Vourdas D, Syrigou E, Potamianou E, et al. Double-blind, placebocontrolled evaluation ofsublingual immunotherapy with standardized olive tree pollen extract in pediatric patients with allergic rhinoconjuctivitis and mild asthma due toolive tree pollen sensitization. Allergy 1998;53:662-672.

140.

Waite DA, Eyles EF, Tonkins SL, O´Donell TV. Asthma prevalence in children in two enviroments. Clin Allergy 1980;10(1):71-75.

141.

Weisdorf DJ, Hammerschmidt DE, Jacob HS, Craddock PH: Rapid in vivo clearence of C5ades-arg: A possible protective mechanism againstcomplement mediated tissue injury. J Lab Clin Med 1981;98:823-830.

142.

Wetsel RA. Structure, function and cellular expression of complement anaphylatoxin receptors. Curr Opin Immunol 1995;7:48-53.

143.

Wilson DR, Torres LI, Durham SR: Sublingual immunotherapy for allergic rhinits

(Cochrane

2003;(2):CD002893.

Riview).

Cochrane

Database

Syst

Rev.