Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4
ALKOHOL V ÈESKÉ REPUBLICE: SPOTØEBA, ZDRAVOTNÍ DÙSLEDKY A EKONOMICKÉ NÁKLADY SPOLEÈNOSTI ALCOHOL IN THE CZECH REPUBLIC: TRENDS IN CONSUMPTION, HEALTH CONSEQUENCES AND ECONOMIC COSTS TO SOCIETY LADISLAV CSÉMY1, PETR WINKLER1,2 Psychiatrické centrum Praha Pøírodovìdecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha 1
1,2
SOUHRN Spotøeba alkoholu v Èeské republice je v souèasnosti nejvyšší ze všech zemí Evropské unie (16,6 litrù èistého alkoholu na obyvatele ve vìku 15 let a vyšším). Výsledky dotazových šetøení z nedávné doby naznaèují, že zdravotnì rizikovým zpùsobem pije každý pátý dospìlý (26 % mužù a 13 % žen), pøièemž míra abstinence je velmi nízká (5 % dospìlých). Pravidelné pití alkoholu je rozšíøeno i mezi nezletilými, což ukazuje na vážné nedùslednosti v dodržování a prosazování platných zákonných norem. Nadužívání alkoholu je spojeno s èetnými zdravotními dùsledky, z nichž nejvážnìjší jsou onemocnìní jater, nemoci srdce a obìhového systému, nádorová onemocnìní (hltanu, jícnu, žaludku, jater, slinivky a dalších), úrazy, úmyslná a neúmyslná poranìní. Pro poruchy vyvolané alkoholem se v ÈR léèí ambulantnì roènì asi 27 tisíc osob, ústavní formou asi 10 tisíc. Výsledky léèby jsou srovnatelné s úspìšností léèby ve vyspìlých zemích. Pokud jde o léèebné pøístupy, bude nutné posílit a zkvalitnit ambulantní formy léèení. Domácí i mezinárodní ekonomické analýzy dospívají k podobným odhadùm roèních spoleèenských nákladù spojených s alkoholem (16,4 resp. 19,6 miliard Kè). Spoleèenské náklady alkoholu tedy pøevyšují pøíjem státu ze spotøební danì na alkohol o 10 mld Kè. Ochrana spoleènosti pøed škodami spojenými s alkoholem je vymezena zákonem 379/2005Sb. Pokud jde o alkoholovou politiku, citelnì chybí ucelená národní alkoholová strategie. Omezování celospoleèenských škod pùsobených alkoholem nemá pevný koncepèní ani organizaèní rámec a v souèasnosti ani adekvátní ekonomickou podporu. Klíèová slova: spotøeba alkoholu, zdravotní dùsledky, léèba, ekonomické náklady, alkoholová politika, Èeská republika
SUMMARY Alcohol consumption in the Czech Republic is one of the highest in the European Union (16.6 liters of pure alcohol per inhabitant aged 15 years and over). Results of recent survey study suggest that one in five adults drinks hazardously (26% men and 13% women), while the rate of abstinence is very low (5% of adults). Regular drinking is common even among minors, which indicates that the legal standards are not strictly enforced. Alcohol abuse is associated with numerous health consequences of which the most serious are liver diseases, diseases of the heart and circulatory system, cancers (pharynx, esophagus, stomach, liver, pancreas, and others), accidents, intentional and unintentional injuries. For alcohol use disorders (harmful use or dependence) about 27,000 patients are treated annually in outpatients facilities, while about 10 thousands are yearly admitted to inpatient treatment programmes in the Czech Republic. Outcomes of treatment are comparable with the success rates of treatment in developed countries. As far as the structure of treatment concerned the accessibility and quality of outpatient programmes must be improved in the future. National and international cost of illness studies arrived at similar estimates of the total annual societal cost of alcohol (16.4 resp. 19.6 billion CZK). Thus the social cost of alcohol exceeds the state excise tax on alcohol by 10 billion CZK. Protection of the society from alcohol-related harm is defined by law 379/2005 Coll. With regard to alcohol policy there is a lack of comprehensive national alcohol strategy. Absence of adequate conceptual and organizational framework and lack of economic support represent a serious limitation to activities aimed to reduce harms caused by alcohol to the society. Key words: alcohol consumption, health outcomes, treatment, economic costs, alcohol policy, Czech Republic Csémy L, Winkler P. Alkohol v Èeské republice: spotøeba, zdravotní dùsledky a ekonomické náklady spoleènosti. Psychiatrie 2012;16(4):210-216.
Úvod Nìkolik desítek mrtvých otrávených panèovaným alkoholem vyvolalo v Èeské republice znaènou mediální pozornost, zájem širší veøejnosti a dokonce i provizorní prohibici. Skuteènost, že i bìžná konzumace èistého, metanolem neotráveného alkoholu v ÈR pøedstavuje chronický spoleèenský problém, však zùstala víceménì nepovšimnuta. Naproti tomu v Evropské unii je užívání a zneužívání alkoholu vìnována vysoká priorita a systematická pozornost.Tento èlánek pøibližuje
velikost problémù spjatých s alkoholem v ÈR a vìnuje se jak konzumním zvyklostem èeské populace, zdravotním dùsledkùm a léèbì závislostí, tak také ekonomickým dùsledkùm a legislativnì politickému kontextu. Vývoj spotøeby alkoholu v ÈR Spotøeba alkoholu v ÈR, podobnì jako ve vìtšinì evropských zemí, prudce stoupala v pováleèném období až do
210
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 Tabulka 1: Spotøeba alkoholu na dospìlého obyvatele (na hlavu) v EU, Norsku a Švýcarsku Země Belgie
Nezaznamenaná spotřeba (litrů)
12
1
11,45
1,2
Česká republika
16,61
1,5
Dánsko
12,86
2
Estonsko
14,05
0,7
Finsko
12,27
2,3
Francie
12,7
0,4
Irsko
12,87
1
Itálie
9,59
2,4
Bulharsko
Graf 1: Vývoj spotøeby alkoholu na obyvatele v pøepoètu na 100% alkohol dle údajù Èeského statistického úøadu
Celková spotřeba (litry)
Kypr
9,53
1
Litva
13,02
0,4
Lotyšsko
80. let dvacátého století. V posledním desetiletí je statistická spotøeba stabilizována na úrovni pøibližnì 10 litrù èistého alkoholu na obyvatele (viz graf 1). Pokud jde o strukturu registrované spotøeby, pak polovina celkové spotøeby alkoholu tvoøí pivo (4,8 litrù z 9,8 v roce 2010), asi 30 % tvoøí lihoviny, ostatní pøipadá na víno (Èeský statistický úøad, 2011). Pøi mezinárodním srovnávání se sice vychází z registrované spotøeby, ta je však zpracovávána jiným zpùsobem, než to èiní ÈSÚ. Respektovaná data Svìtové zdravotnické organizace prezentují spotøebu na obyvatele nad 15 let vìku, navíc pro pøepoèet spotøeby se vychází z ponìkud odlišných koeficientù pro obsah alkoholu v jednotlivých druzích alkoholických nápojù. Po tomto pøepoètu pak vychází samozøejmì pro ÈR vyšší hodnoty spotøeby, nicménì srovnatelné se spotøebou jiných zemí. Aś tak èi tak, Èeská republika se již tradiènì øadí k zemím s nejvyšší prùmìrnou spotøebou alkoholu. V rámci kooperace Svìtové zdravotnické organizace (WHO) a Evropské komise (EC) byla v roce 2009 sebrána data o spotøebì alkoholu v evropských zemích, Èeská republika s prùmìrnou konzumací 16,61 litru èistého alkoholu (vèetnì nezaznamenané spotøeby) na dospìlého obyvatele a rok umístila na prvním místì mezi všemi zemìmi regionu. Konkuruje nám snad jen Rumunsko s 16,30 litru evidované spotøeby, Slovinsko s 15,31 a Slovensko se 14,59 litry, neboli zemì, které také znaènì pøesahují evropský prùmìr 12,45 litru èistého alkoholu na osobu a rok (WHO, 2012) (tabulka 1). Konzumní zvyklosti dospìlé populace Údaje o statistické spotøebì alkoholu jsou velmi dùležité a tvoøí základ pro odhad globálních škod pùsobených alkoholem na národní i mezinárodní úrovni, nicménì nevypovídají o konzumním chování populace. Dotazová šetøení v této oblasti mají již standardizovaný postup a jejich výsledky umožòují poznat rozložení rizik dle demografických, sociálních a dalších charakteristik obyvatelstva. Výsledky populaèních šetøení jsou také oporou pro formulaci a zamìøení priorit alkoholové politiky. V tomto pøehledném èlánku shrnujeme výsledky zatím poslední dostupné reprezentativní studie zamìøené na spotøební zvyklosti mladých dospìlých (Csémy et al., 2011). Hlavní výsledky šetøení jsou shrnuty do pìti indikátorù (tabulka 2). Zdravotnì rizikové denní dávky alkoholu. Pìtina dotázaných udává prùmìrnou denní spotøebu nad doporuèeným limitem
1
Lucembursko
12,76
1
Maďarsko
14,15
2,5
Malta
8,01
0,4
Německo
12,87
1
Nizozemsko
9,73
0,5
Norsko
8,3
1,6
Polsko
13,6
3
Portugalsko
13,43
2
Rakousko
13
0,7
Rumunsko
16,3
3
Řecko
10,55
1,8
Slovensko
14,59
3
Slovinsko
15,31
3
Spojené království
12,52
1,7
Španělsko
13,07
1,4
Švédsko
8,85
1,7
Švýcarsko
10,76
0,5
EU
12,45
1,6
Nezanamenanou spotřebou se rozumí odhad spotřeby, která není zahrnuta v oficiálních statistikách (ilegální alkohol, domácí výroba, spotřeba výrobků obsahujících alkohol avšak neurčených ke konzumaci).
40 g pro muže a 20 g pro ženy. Mezi muži je v tomto smyslu rizikových konzumentù 26 % a mezi ženami 13 %. Nadlimitní spotøeba má statisticky významný vztah k úrovni vzdìlání, kdy vyšší stupeò vzdìlání je spojen s nižším výskytem pití nadlimitních dávek alkoholu. Rozvedení a svobodní jsou èastìjšími nadlimitními konzumenty, totéž platí pro respondenty z venkova nebo menších mìst. Nepøímý je vztah mezi nadlimitní spotøebou a socioekonomickým postavením, èím vyšší je SES, tím nižší je výskyt nadlimitního pití. Èasté pití nadmìrných dávek alkoholu. Alespoò 5 sklenek alkoholu1 na posezení vypije každý týden anebo èastìji 11 % dotázaných (18 % mužù a 5 % žen). Vztahy k ostatním demografickým promìnným jsou obdobné jako v pøípadì pití nadlimitních denních dávek. Míra abstinence v posledním roce je relativnì nízká. Alkohol nepožilo jen 5 % souboru, pøièemž míra abstinence je výraznì závislá na pohlaví – u žen je oproti mužùm dvojnásobná.
Sklenka alkoholu byla definována jako 0,5 l piva, 2 dc vína nebo 5 cl destilátu; takto definovaná sklenka alkoholického nápoje obsahuje pøibl. 16 gramù etanolu, takže v pøípadì nadmìrného pití jde o dávku 80 a více gramù etanolu pøi jedné konzumní epizodì.
211
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 Tabulka 2: Indikátory konzumu alkoholu podle pohlaví, vìkových kategorií a úrovnì vzdìlání Zdravotně rizikové průměrné denní dávky (%)
Pití nadměrných dávek (%)
Abstinence v posl. roce (%)
Škodlivé pití (%)
Roční spotřeba v l alk. (s.o.)
Denní spotřeba v g alk. (s.o.)
20,1
11,4
5,1
7,8
9,2 (13,1)
20,0 (28,4)
Muž
26,2
17,5
3,3
12,5
13,6 (15,5)
29,5 (33,6)
Žena
13,6
4,9
6,9
2,7
4,6 (7,6)
10,0 (16,4)
P
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
Celý soubor Pohlaví
Abstinence nemá vztah k vìku, úrovni vzdìlání, rodinnému stavu, typu bydlištì ani socioekonomickému postavení. Má vztah k ekonomické aktivitì, kde výraznì vyšší je u žen na mateøské dovolené. Škodlivé pití (zahrnuje i problémové pijáky a osoby závislé na alkoholu) se výraznì èastìji vyskytuje u mužù (12,5 % oproti 2,7 % u žen), u osob se základním vzdìláním, u nezamìstnaných a u osob s nízkým socioekonomickým postavením. Z hlediska rodinného stavu je škodlivé pití nejménì èasto udáváno u mladých dospìlých žijících v manželském svazku. Naopak èastìjší je výskyt u osamìle žijících (svobodní, rozvedení, ovdovìlí). Vìk ani typ bydlištì nemají vliv na výskyt škodlivého pití. Prùmìrná spotøeba alkoholu na osobu byla vypoèítána standardním postupem (beverage specific frequency-quantity method). Odhad roèní spotøeby v pøepoètu na litry 100% alkoholu a na osobu odpovídal hodnotì 9,2 a velmi dobøe se kryl se statisticky vykazovanou spotøebou v daném roce dle ÈSÚ (10,4 litru). Zjištìné roèní spotøebì odpovídá prùmìrná denní spotøeba 20 gramù alkoholu na osobu. Muži mìli prùmìrnou denní spotøebu 29,5 gramù, ženy 10 gramù. Dotázaní s vysokoškolským vzdìláním mìli spotøebu alkoholu nejnižší, pøièemž rozdíl mezi spotøebou alkoholu vysokoškoláka a respondenta se základním vzdìláním byl 8 litrù èistého alkoholu za rok. Pití alkoholu u dospívajících Data z Evropského školního projektu o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) naznaèují znaènou rozšíøenost konzumu alkoholu mezi 16letými dospívajícími a potvrzují, že èeští dospívající patøí v Evropì do skupiny zemí s nejèetnìjším konzumem alkoholu, èastým pitím nadmìrných dávek alkoholu a nízkou mírou abstinence. Mezi èeskými dospívajícími 98 % dotázaných konzumuje alkoholické nápoje, pøibližnì 60 % (66 % chlapcù a 50 % dívek) lze považovat za pravidelné konzumenty. V posledních 30 dnech pilo alkohol 79 % èeských studentù, pøièemž prùmìr 39 zemí, které se studie zúèastnily, byl 57 %. Jeden z indikátorù zdravotnì rizikových forem konzumace alkoholu, pøípadnì také již problémového pití, lze považovat výskyt èastého pití nadmìrných dávek alkoholu pøi jedné konzumní pøíležitosti (v našem pøípadì konzumace 5 a více sklenek2 alkoholu 3krát anebo èastìji v posledním mìsíci). Výskyt v tomto smyslu definovaného rizikového pití lze v roce 2011 odhadnout na 26 % populace chlapcù a 16 % populace dívek ve vìku 16 let. Zøetelnì rostoucí trend je patrný z grafu 2.
2
Graf 2: Èasté pití nadmìrných dávek alkoholu (3krát a èastìji v posledních 30 dnech) (v %)
Zdravotní dùsledky nadužívání alkoholu Zpráva o alkoholu a zdraví ve svìtì vydaná Svìtovou zdravotnickou organizací v roce 2011 pøinesla øadu vìdecky dokumentovaných poznatkù o zdravotních dopadech rizikového a škodlivého pití. Alkohol podle zprávy odpovídá za 4 % celkové roèní úmrtnosti ve svìtì, pøièemž nejèastìji jde o úmrtí v dùsledku úrazù, nádorových onemocnìní, kardiovaskulárních chorob a onemocnìní jater. V rostoucí míøe nepøíznivì zasahuje zdraví dospívajících a mladých dospìlých ve vìku 15 až 29 let. V této vìkové skupinì bylo v roce 2005 evidováno 320 000 úmrtí, na nichž se podílel alkohol, tj. 9 procent roèní mortality (WHO, 2011). Pøíèinný vztah byl prokázán mezi alkoholem a rakovinou dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého støeva, rekta a prsu (Baan et al., 2009; Room a Rehm, 2011). Souèasné epidemiologické studie udávají relativní rizika vzniku onemocnìní zmínìnými nádorovými chorobami, resp. úmrtí pro tato onemocnìní v závislosti na dávkách konzumovaného alkoholu (Rehm et al., 2010). Napøíklad pøi denním pøíjmu 30 gramù alkoholu je relativní riziko úmrtí na jaterní cirhózu 2,8 pro muže a 7,7 pro ženy (Rehm et al., 2010). Èeská republika patøí mezi nemnoho evropských zemí, kde mortalita na alkoholickou cirhózu jater je na vzestupu (ÚZIS, 2011). Podíl nadmìrné spotøeby alkoholu je kromì nádorových onemocnìní prokázán u mnoha dalších onemocnìní a poruch. Epidemiologové udávají až 200 diagnostických jednotek dle ICD 10, na jejichž vzniku a prùbìhu se alkohol
Obsah sklenky byl ve studii ESPAD definován stejnì jako u dospìlých (viz poznámka pod èarou k nadmìrnému pití).
212
Pøehledné èlánky podílí, a 30 diagnóz, kde nadmìrný pøíjem alkoholu je podmínkou vzniku poruchy zdraví nebo úmrtí (Gutjahr et al., 2001; Ridolfo a Stevenson, 1998; Rehm et al., 2003). Mezi onemocnìní, na jejichž vzniku a prùbìhu se alkohol podílí, patøí zejména kardiovaskulární onemocnìní (hypertenze, koronární onemocnìní srdce, cerebrovaskulární onemocnìní), neuropsychiatrické poruchy (epilepsie, deprese, závislost na alkoholu) a onemocnìní trávicího traktu (zejména alkoholová jaterní cirhóza). U vìtšiny tìchto onemocnìní jsou rovnìž známá relativní rizika mortality v závislosti na pohlaví a dávce alkoholu (Rehm et al., 2003). Z akutních efektù alkoholu je asi nejvìtší pozornost vìnována úrazùm a zdravotním následkùm dopravních nehod (Gmel a Rehm, 2010). Ojedinìlou práci zabývající podílem alkoholu na celkové mortalitì v ÈR publikoval Vrána (2007). Aplikoval podíl pøiøaditelný alkoholu a diagnostickým jednotkám na úmrtnostní data v ÈR. Dle jeho výpoètù je možné odhadnout podíl alkoholu na celkové roèní úmrtnosti v roce 2002 na 5,9 % (7,6 % u mužù a 4,2 % u žen). Také konstatuje mírný pokles podílu od roku 1980, což je zøejmì dùsledkem zkvalitnìní zdravotní péèe. Závislost na alkoholu a její léèba Údaje vypovídající o populaci léèené v ambulantních èi lùžkových zaøízeních ukazují na nejproblematiètìjší skupinu uživatelù alkoholu v populaci. Jedná se o osoby léèené pro poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním alkoholu, tedy pro diagnózu F10 podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN). U tìchto osob dochází k závažnému narušení osobního, pracovního i spoleèenského fungování, což pøedstavuje znaèný spoleèenský problém (Skála, 1962). V roce 2010 bylo ve specializovaných ambulantních zaøízeních registrováno celkem 27 275 osob, které se léèily pro poruchy vyvolané alkoholem. V ústavní léèbì bylo zaznamenáno celkem 10 003 pøijetí k léèbì. Na grafu 3 je vidìt, že od roku 2005 klesá poèet ústavnì léèených mužù a velmi mírnì i žen. Nižší poptávka po léèbì bude patrnì souviset s více faktory, mezi nìž patøí obavy ze ztráty zamìstnání a omezená kapacita léèebných zaøízení. V Èeské republice je léèba závislostí silnì ovlivnìna pùsobením doc. Skály, který založil režimovou støednìdobou ústavní léèbu, v níž jsou zastoupeny rùzné terapeutické modality (skupinová terapie, prvky terapeutické komunity, kognitivnì-behaviorální techniky). Výsledky léèby jsou s ohledem na povahu poruchy dobré. Poslední výzkum ústavní léèby žen ukazuje, že více než 40 % sledovaných pacientek abstinuje rok po léèbì (Csémy et al., 2012). Problémem souèasné léèby je eroze døíve dobøe fungujících AT ordinací a malý zájem ambulantních psychiatrù vìnovat se léèbì závislostí. Pøitom právì rozvoj ambulantních forem léèby by mohl být prevencí pøed chronicitou poruchy a souèasnì by mohl vést i ke snížení nákladù. Vedle specializované léèby mají zcela mimoøádný význam krátké intervence zamìøené na omezování rizikového a škodlivého pití provádìné lékaøi a zdravotníky v primární péèi. Jde o vèasnou, èasovì a ekonomicky nenároènou metodu s prokázanou efektivitou, o níž u nás referovali mj. Nešpor a Csémy (2005). Plošná implementace metody do èinnosti praktických lékaøù závisí na vùli a spolupráci MZ, zdravotních pojišśoven a odborné spoleènosti.
213
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4
Graf 3: Vývoj hospitalizací pro závislost na alkoholu (ÚZIS, 2011).
Ekonomické dopady na spoleènost Existuje nìkolik zpùsobù, jak vyjádøit náklady na pití alkoholu. Relativnì nejjednodušší je vyjádøit náklady z pohledu toho, kdo je jejich plátcem. Pro zdravotnické náklady mùžeme v ÈR v tomto smìru využít údaje zpracovávané Èeským statistickým úøadem (ÈSU) a Ústavem pro zdravotnické informace a statistiku (ÚZIS). Dalším pramenem je studie Dlouhého (2010), který použil lehce modifikovanou metodologii OECD, aby vyjádøil náklady na péèi o duševní zdraví v ÈR v roce 2006. Èeský statistický úøad zpracovává statistiky zdravotnických úètù sestavovaných podle metodologie System of Health Accounts (SHA, systém zdravotnických úètù). Metodologie SHA vznikla na pùdì OECD. V podstatì jde o statistický referenèní manuál, který poskytuje vodítka ke sbìru dat, tak aby umožòovala systematický popis finanèních tokù asociovaných se spotøebou zdravotní péèe. SHA umožòuje, aby takto reportovaná data byla porovnatelná mezi státy navzájem (OECD/World Health Organization/Eurostat 2011). Výdaje pojišśoven na léèbu alkoholu v letech 2007–2010 stanovené pomocí SHA byly nedávno publikovány ÚZISem. Pojišśovny financují zdravotní péèi pøibližnì ze tøí ètvrtin, zbytek pokrývají výdaje z veøejných rozpoètù a domácností. Výdaje pojišśoven na léèbu diagnózy F10, tedy na poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním alkoholu, byly podle metodologie SHA stanoveny na 1 032 mil. Kè v roce 2007, 1 054 mil. Kè v roce 2008, 1 214 mil. Kè v roce 2009 a 1 173 mil. Kè v roce 2010. Pøibližnì tøi pìtiny z tìchto nákladù jsou tvoøeny výdaji na léèebnou péèi, necelá jedna pìtina je spotøebována na léky a zbytek jde za prevencí, rehabilitaèní péèí, podpùrnými službami atp. (ÚZIS, 2012). Tato èísla odpovídají také zjištìním Dlouhého (2010), který použil obdobnou metodiku a celkové zdravotnické náklady na diagnózu F10 v roce 2006 vyèíslil na 1 216 mil. Kè. Zdravotnické náklady ovšem pøedstavují pouze malý díl z celkových ekonomických nákladù. Ekonomické náklady na užívání alkoholu se v souladu s mezinárodními vodítky totiž vyjadøují jako spoleèenské náklady na léèbu, prevenci, výzkum, vynucování práva, ztracenou produktivitu a zahrnují také mìøítko QALY relativnì k tzv. kontrafaktuálnímu scénáøi, což je hypotetická situace, ve které se jakoby alkohol vùbec neužívá (Single 2001). Pøímé zdravotnické náklady jsou ve studiích tohoto typu vyjadøovány jak pro onemocnìní plnì pøisouditelné užívání alkoholu, napø. již zmínìnou diagnózu F10 – poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním alkoholu, nebo
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4
Graf 4: Spoleèenské náklady na alkohol v ÈR: porovnání studie Gustavssona et al. (2011) a Zábranského et al. (2011)
Graf 5: Výbìr spotøební danì z lihu v ÈR
diagnózu G31.2 – degenerace nervové soustavy zpùsobená alkoholem, I42.6 – alkoholová kardiomyopatie I42.6 atp., tak pro onemocnìní pøisouditelná alkoholu jen zèásti, pro které se poèítají tzv. atributivní frakce. Atributivní frakce se odvozují z míry expozice alkoholu a relativního rizika. Vyjadøují podíl, jakým se alkohol podílí na celkové míøe toho kterého onemocnìní, napø. na cirhóze jater, rùzných nádorových onemocnìních atp. Zapoèítává se zde také protektivní úèinek mírného pití alkoholu u nìkterých kardiovaskulárních onemocnìní a u diabetes mellitus. Dále jsou ve studiích tohoto typu zapoèítávány náklady na vymáhání práva, prevenci, výzkum atp. Kalkulují se i nepøímé náklady spojené se ztrátou produktivity a nìkdy také tzv. nepostižitelné náklady spojené pøedevším s bolestí a utrpením zasažených (viz napø. Ridolfo a Stevenson, 2001; Konnopka a König, 2007; Single, 2001; Cabinet Office, 2003; Rehm, 2006; Jarl et al., 2008; Collins a Lapsley, 2002; Zábranský et al., 2011). Dosud prvním uceleným pokusem vyjádøit spoleèenské náklady užívání alkoholu v ÈR je studie Zábranského a kolektivu publikovaná v roce 2011. Studie sice trpí jistými nedostatky jako neúplná poèáteèní rešerše relevantní literatury a velmi mlhavì popsaná metodologie, ale i tak pøináší nepochybnì cenné poznatky. Pøímé zdravotnické náklady zde byly pro ÈR vyèísleny na 2 600 mil. Kè, náklady spojené s prosazováním práva na 5 456 mil. Kè, další pøímé náklady na 686 mil. Kè a nepøímé náklady na 7 546 mil. Kè, což dává úhrnem více než 16 miliard Kè za rok 2007. Velký ohlas vzbudil spoleèný projekt European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) a European Brain Council (EBC), který se snažil o vyjádøení nákladù na všechny nemoci mozku v Evropì. Mezi nemoci mozku se øadí i poruchy zpùsobené v souvislosti s užíváním alkoholu a èísla pro ÈR, která z tohoto projektu vzešla, byla èásteènì publikována ve zprávách Gustavssona et al. (2011) a Wittchena et al. (2011). Další relevantní èísla pak byla poskytnuta pøímo EBC a budou publikována v ÈR v chystaném èlánku Ehlera a kol. Tato studie vyèíslila pøímé zdravotnické náklady na 266 mil. Euro, pøímé nemedicínské náklady na 250 mil. Euro a nepøímé náklady na 261 mil. Euro. Celkem tedy byly spoleèenské náklady spojené s užíváním alkohlu v ÈR 2010 odhadnuty na 777 mil. Euro, což hrubì pøepoèteno dle jednotného kurzu
eura za rok 2010 (1 Euro = 25,27 Kè, MFCR 2011) odpovídá necelým 20 miliardám Kè, což zhruba koresponduje i se zjištìními zmínìné studie Zábranského a kol. (2011). Celkové náklady zjištìné v obou studiích vysoce pøevyšují èástku vybranou na spotøební dani z lihu, která v roce 2007 èinila 7,1 mld. Kè a v roce 2010 6,5 mld. Kè (Celní správa ÈR, 2012). Politika a legislativa ÈR Jak patrno z pøechozího textu, užívání a zneužívání alkoholu pøedstavuje v ÈR zásadní spoleèenský problém. Politická reakce se primárnì odehrává v oblasti drogové politiky, kterou na úrovni státní správy koordinuje vláda prostøednictvím ministerstev a jiných ústøedních orgánù státní správy. Na úrovni samosprávy pak pøísluší role koordinátora krajùm a obcím. Pøi své èinnosti by se tyto orgány mìly øídit Národní strategií protidrogové politiky, kterou schvaluje vláda a která by mìla být v souladu s dlouhodobým programem zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ÈR „Zdraví pro všechny v 21. století“ vycházejícím z WHO a také s protidrogovou strategií EU a Evropskou chartou o alkoholu (Vláda ÈR 2012, Anderson a Baumberg, 2006). Program „Zdraví pro všechny v 21. století“ stanoví v rámci cíle è. 12 úkol „snížit škody zpùsobené alkoholem, drogami a tabákem“. Cíl je pak smìrem k alkoholu dále rozpracován v bodu 12.2., který øíká, že „spotøeba alkoholu na osobu by nemìla pøesáhnout 6 litrù za rok a u osob mladších 15 let by mìla být nulová“ (MZÈR 2012). Programu však chybí finanèní alokace, a tak se jeho cíle pøíliš naplòovat nedaøí, o èemž svìdèí i výše uvádìné spotøební zvyklosti èeských konzumentù. Národní strategie protidrogové politiky na období 2010– 2018 (Úøad vlády ÈR 2011a; dále jen Strategie) byla schválena 10. kvìtna 2010 a pøedstavuje v poøádí pátý strategický dokument v této oblasti od roku 1993, kdy byla pøijata Koncepce a program protidrogové politiky na období 1993–1996. Od pøedchozích dokumentù se aktuální Strategie odlišuje svým dlouhodobým zamìøením. Strategie je obecnì orientovaný dokument, jehož realizace závisí na obsahù tøí akèních plánù, které se mají v daném období realizovat a které mají stanovit konkrétní nástroje, aktivity a obsah protidrogové politiky ÈR.
214
Pøehledné èlánky Strategie (Úøad vlády ÈR 2011) uznává, že „se protidrogové politice dosud nepodaøilo plnì zaèlenit problematiku legálních drog“ (str. 10), a také že „V užívání alkoholu se situace od devadesátých let mezi mladými lidmi v ÈR nezlepšila, což je vzhledem k relativnì vysoké míøe užívání alkoholu (vèetnì rizikových vzorcù užívání alkoholu v nadmìrných množstvích) varující údaj.“ (str. 10). Otázkou však zùstává, zda-li se v rámci protidrogové politiky, resp. Národních akèních plánù, podaøí pøiøadit alkoholu takovou prioritu, jakou si podle výše zmínìných údajù žádá. Prozatím realizováný Akèní plán Národní Strategie protidrogové politiky na období 2010 až 2012 se alkoholu, podle našeho názoru, nevìnoval dostateènì (Úøad vlády ÈR 2011b). Legislativnì je v ÈR alkohol regulován zákonem 379/2005 Sb. – O opatøeních k ochranì pøed škodami pùsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami. Tento zákon obsahuje a) opatøení smìøující k omezení dostupnosti tabákových výrobkù a alkoholu – napø. tabákové výrobky se smí prodávat pouze na zákonem stanovených místech, b) opatøení smìøující k ochranì pøed škodami na zdraví pùsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými látkami, c) pùsobnost správních úøadù a orgánù územních samosprávních celkù pøi tvorbì a uskuteèòování programù ochrany pøed škodami pùsobenými užíváním tabákových výrobkù, alkoholu a jiných návykových látek. Zákon è. 132/2003 Sb. O regulaci reklamy a Zákon è. 231/2001 Sb. O rozhlasovém a televizním vysílání se zaobírají pouze regulací reklamy na tabákové a nikoli alkoholové výrobky. Zákon è. 353/2003 Sb. O spotøebních daních reguluje výbìr spotøební daòì z lihu. Vyhláška Ministerstva zemìdìlství è. 113/2005 Sb. pak „zapracovává pøíslušné pøedpisy Evropské unie, zároveò navazuje na pøímo použitelné pøedpisy Evropské unie a upravuje zpùsob oznaèování potravin a tabákových výrobkù“ vèetnì lihu, lihovin a ostatních
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4 alkoholických nápojù. Alkoholu se také dotýká zákoník práce (zákon è. 262/2006 Sb.) a trestní zákoník (zákon è. 40/2009 Sb.), který upravuje k alkoholu se vztahující trestnì-právní problematiku. Závìry Zdravotní a sociální dopady škodlivého pití lze na celospoleèenské úrovni snižovat pouze vhodnou alkoholovou politikou. Doporuèená globální strategie (WHO, 2010) zahrnuje regulaèní opatøení v oblasti dostupnosti (napø. omezení prodejních míst prostøednictvím licencí, dùsledné dodržování zákazu prodeje a podávání nezletilým), cenové politiky (vyšší zdanìní alkoholu) a marketingu (výrazné omezení reklamy), zlepšení zdravotních služeb, zavádìní screeningu a krátké intervence v primární zdravotní péèi. Dùraznì se doporuèuje zlepšit informace týkající se spotøeby a konzumních zvyklostí populace s tím, že tyto poznatky pøispívají k posouzení rozsahu rizik a souèasnì mohou vypovídat o dopadu pøijatých regulaèních opatøení. Podìkování: Práce vznikla s podporou RVO PCP 2012. PhDr. Ladislav Csémy Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 e-mail:
[email protected] Do redakce došlo: 27. 11. 2012 K publikaci pøijato: 28. 11. 2012
LITERATURA Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe: A Public Health Perspective. Institute of Alcohol Studies 2006, London. Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, Ghissassi F, Bouvard V. Carcinogenicity of alcoholic beverages. Lancet Oncology 2007, 8: 292-293. Cabinet Office. Alcohol Misuse: how much does it cost. Cabinet Office Strategy Unit 2003, London. Celní správa ÈR. Statistická data z oblasti výroby, dovozu a vývozu lihu. [online, cit. 11/2012]. Dostupné z http://www.celnisprava.cz. Collins DJ, Lapsley HM. Counting the cost: estimates of the social costs of drug use in Australia in 1998-9. National Drug Strategy, Monograph series No. 49. Australia Government Printing Service, Canberra. Csémy L, Sovinová H, Procházka B. Rizikové a škodlivé pití alkoholu u mladých dospìlých: demografické a sociální souvislosti. Praktický lékaø, 2011, 91: 655-660. Csémy L. Pecinovská O. Heller J, Pøikrylová L, Popov P. Komplexní program léèby závislosti na alkoholu u žen v Apolináøi: Analýza výsledkù léèby po 12 mìsících a tøech letech. Alkoholizmus a drogové závislosti2012, 47: 195-205.
G, Kurth T, Lieb R, Linde M, Ljungcrantz C, Maercker A, Melin B, Moscarelli M, Musayev A, Norwood F, Preisig M, Pugliatti M, Rehm J, Salvador-Carulla L, Schlehofer B, Simon R, Steinhausen HC, Stovner LJ, Vallat JM, den Bergh PV, van OJ, Vos P, Xu W, Wittchen HU, Jonsson B, Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; (21): 718-779. Gutjahr E, Gmel G, Rehm J. Relation between average alcohol consumption and disease: An overview. European Addiction Research 2001, 7:117–127. Hibbel B. et al. The 2011 ESPAD Report. Substance use among students in 36 European countries. The Swedish Council for information on Alcohol and Other Drugs. Stockholm, 2012. Jarl J, Johansson P, Eriksson A, Eriksson M, Gerdtham UG, Hemström Ö, Hradilová-Selin K, Lenke L, Ramstedt M, Room R. The societal cost of alcohol consumtion: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, 2002. Eur J Health Econ 2008, 9:351–360. Konnopka A, König HH. Direct and indirect costs attributable to alcohol consumption in Germany. Pharmacoeconomics 2007, 25(7): 605-618.
ÈSÚ Spotøeba potravin. Èeský statistický úøad [online cit. 20. 11. 2012]. Dostupné na www.czso.cz.
MFÈR. Pokyn GFØ - D-1 Stanovení jednotných kurzù za zdaòovací období 2010 podle § 38 zákona è. 586/1992 Sb., o daních z pøíjmù, v platném znìní. Ministerstvo financí Èeské republiky 2011.
Dlouhý M. Mental health services in the health accounts: the Czech Republic. Soc Psychiat Epidemiol 2010.
Ministerstvo zdravotnictví Èeské Republiky (MZÈR). Zdraví pro všechny v 21. století. [online, cit. 11/2012]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/ .
Gmel G, Rehm J. Harmful Alcohol Use. Alcohol Research and Health 2003, 27: 52-62.
Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997, 349:1436-1442.
Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, Allgulander C, Alonso J, Beghi E, Dodel R, Ekman M, Faravelli C, Fratiglioni L, Gannon B, Jones DH, Jennum P, Jordanova A, Jonsson L, Karampampa K, Knapp M, Kobelt
215
Nešpor K, Csémy L. Krátká intervence pro problémy pùsobené alkoholem mùže probíhat v rùzných prostøedích. Èas. Lék. èes. 2005; 144: 840-843.
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 16 2012 ÈÍSLO 4
OECD, World Health Organization, Eurostat. A System of Health Accounts: 2011 Edition.OECD Publishing 2011.
Vláda Èeské Republiky. Protidrogová politika. [online, cit. 11/2012]. Dostupné z: http://www.vlada.cz/ .
Rehm J, Baliunas D, Borges GLG, Graham K, Irving HM, Kehoe T, Parry CD, Patra J, Popova S, Poznyak V, Roerecke M, Room R, Samokhvalov AV, Taylor B. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease – an overview. Addiction 2010, 105: 817-843 .
Vrána K. Vliv alkoholu na úmrtnost v Èeské republice.Demografie, 2007 [online cit. 20. 11. 2012]. Dostupné na www.demografie.info.
Rehm J, Baliunas D, Brochu S, Fischer B, Gnam W, Patra J, Popova S, Sarnocinska-Hart A, Taylor B. The costs of substance abuse in Canada 2002. Canadian Center on Substance abuse 2006. . Rehm J, Gmel G, Sempos TC, Trevisan M. Alcohol–Related Morbidity and Mortality. Alcohol Research and Health, 2003, 27: 39-51. Rehm J, Rehn N, Room R, Monteiro M, Gmel G, Jernigan D, Frick U. The global distribution of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking. Eur Addict Res 2003; 9:147-156. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, Roerecke M. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis – a systematic review and meta-analysis. Drug & Alcohol Review, 2010, 29: 437-445. Ridolfo B, Stevenson C. The quantification of drug-caused mortality and morbidity in Australia, 1998. Australian Institute of Health and Welfare 2001, Canberra. Room R, Rehm J. Alcohol and non-communicable disease – cancer, heart disease and more. Addiction, 2011, 106: 1-2.
Vyhláška Ministerstva zemìdìlství è. 113/2005 Sb. o zpùsobu oznaèování potravin a tabákových výrobkù. Ministerstvo zemìdìlství Èeské Republiky 2005, Praha. WHO. Alcohol in the European Union. WHO Regional Office for Europe 2012. WHO. Global Status Report on Alcohol and Health. World Health Organization 2011, Geneva. WHO. Global Strategy to Reduce the Harmful Use of Alcohol. World Health Organization 2011, Geneva. WHO. International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm. World Health Organisation 2000, Geneva. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, Olesen J, Allgulander C, Alonso J, Faravelli C, Fratiglioni L, Jennum P, Lieb R, Maercker A, van Os J, Preisig M, Salvador-Carulla L, Simon R, Steinhausen H-C. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology 2011; 21: 655 – 679.
Single E, Collins D, Easton B, Harwood H, Lapsley H, Kopp P, Wilson E. International guideliness for estimating the costs of substance abuse – 2001 edition. Canadian Center on Substance Abuse 2001.
Zábranský T, Bìláèková V, Štefunková M, Vopravil J, Langrová M. Spoleèenské náklady užívání alkoholu, tabáku a nelegálních drog v ÈR v roce 2007. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze 2011, Praha.
Sovinová H, Csémy L. The Czech AUDIT: Internal Consistency, Latent Structure and Identification of Risky Alcohol Consumption. Cent Eur J Public Health. 2010; 18, 127-131.
Zákon 132/2003 Sb. o regulaci reklamy. Parlament Èeské Republiky 2003, Praha.
Úøad Vlády ÈR. Akèní plán realizace Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2012. Sekretariát rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky 2011, Praha. Úøad Vlády ÈR. Národní strategie protidrogové politiky na období 2010-2018. Sekretariát rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky 2011, Praha. ÚZIS Psychiatrická péèe 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky 2011.Praha. ÚZIS. Aktuální informace è. 44. Ústav pro zdravotnické informace a statistiku ÈR, 2012.
216
Zákon 231/2001 Sb. o rozhlasovém a televizním vysílání. Parlament Èeské Republiky 2001, Praha. Zákon 379/2005 Sb. o opatøeních k ochranì pøed škodami pùsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o zmìnì souvisejících zákonù. Parlament Èeské Republiky 2005, Praha. Zákon è. 262/2006 Sb. zákoník práce. Parlament Èeské Republiky 2006, Praha. Zákon è. 353/2003 Sb. o spotøebních daních. Parlament Èeské Republiky 2003, Praha. Zákon è. 40/2009 Sb. trestní zákoník. Parlament Èeské Republiky 2009, Praha.
