Alfa-1-antitripszin hiány jelentõsége gyermekkori májbetegségekben és más immunpathomechanizmusú kórképekben
PhD értekezés
Dr. Szõnyi László
Készült a Semmelweis Egyetem Doktori Iskola „ A krónikus betegségek gyermekkori prevenciója” címû program keretében
A Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinikáján
Témavezetõ:
dr. Arató András
Programvezetõ:
Prof. Tulassay Tivadar
Szigorlati bizottság tagjai: Elnök: Prof. Szalay Ferenc Tagok: Prof. Schaff Zsuzsanna Dr. B. Kovács Judit
Hivatalos bírálók: Dr. Abonyi Margit PhD. I.sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Szabó Teréz PhD. Heim Pál Kórház
Budapest 2005
2
Tartalomjegyzék 1. Tartalomjegyzék
2
2. Összefoglalás
6
3. Summary
7
4. Bevezetés
8
4. 1. Az AAT molekula szerkezete és funkciója.
8
4. 2. Az AAT hiány patomechanizmusa.
10
4. 2. 1. A tüdõbetegség patomechanizmusa AAT hiányban.
11
4. 2. 2. A májbetegség patomechanizmusa AAT hiányban.
12
4. 2. 3. AAT variánsok szerepe immunológiai betegségek patomechanizmusában.13 4. 3. Az AAT hiány klinikai jelentõsége.
14
5. Az alfa 1 antitripszin (AAT) fenotípus hazai epidemiológiai vizsgálata. Az AAT fenotípus májbetegségben, mucoviscidosisban és IgA-nephropathiában.
15
5. 1. Célkitûzések
18
5. 1. 1. Az AAT fenotípus elõfordulásának magyarországi, egészséges populációra vonatkozó referencia értékének megállapítása.
18
5. 1. 2. Csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben az AAT fenotípus elõfordulásának vizsgálata.
18
5. 1. 3. Az AAT fenotípus szerepének vizsgálata mucoviscidosishoz társuló májbetegségben .
19
5. 1. 4. Az AAT fenotípus szerepének vizsgálata IgA nephropathiaban.
19
5. 1. 5. Az AAT-fenotípus szerepe ritka kórképekben (esetismertetések).
19
5. 2. Betegek és módszerek
20
5. 2. 1. Betegek
20
5. 2. 1. 1. Egészséges, magyarországi populációban AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása referencia érték céljából.
20
5. 2. 1. 2. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegek.
20
5. 2. 1. 3. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált mucoviscidosisban szenvedõ betegek.
23
2
3
5. 2. 1. 4. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált IgA nephropathiaban szenvedõ betegek.
23
5. 2. 1. 5. Az AAT-fenotípus szerepe ritka kórképekben (esetismertetések).
24
5. 2. 1. 5. 1. Biliaris atresia következtében kialakult cirrhosis hepatis miatt indikált kadaver transzplantáció.
24
5. 2. 1. 5. 2. Májbetegséget okozó szénhidráthiányos glikoprotein szindróma.
24
5. 2. 1. 5. 3. Koraszülöttség, agyvérzés, májbetegség fatalis esete
25
5. 2. 2. Módszerek
25
5. 2. 2. 1. Az AAT szérumszint meghatározása
25
5. 2. 2. 2. Az AAT fenotípus meghatározása izoelektromos fókuszálással
26
5. 2. 2. 3. A PiS és PiZ allél meghatározása molekuláris genetikai módszerrel
28
5. 2. 2. 4. AAT kimutatás vesében immunhisztokémiai módszerrel
29
5. 3. Eredmények
29
5. 3. 1. Az AAT fenotípus gyakorisága egészséges magyarországi populációban 29 5. 3. 2. Az AAT fenotípus gyakorisága magyarországi csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben.
30
5. 3. 3. Az AAT fenotípus gyakorisága magyarországi, mucoviscidosisban szenvedõ betegekben.
36
5. 3. 4. Az AAT fenotípus gyakorisága magyarországi, IgA nephropathiaban szenvedõ betegekben.
38
5. 3. 5. Különleges AAT fenotípusok különbözõ kórképekben
40
5. 3. 5. 1. AAT fenotípus megváltozása biliaris atresia következtében kialakult cirrhosis hepatis miatt indikált kadaver májátültetés után.
40
5. 3. 5. 2. Atípusos AAT fenotípussal járó szénhidráthiányos glikoprotein szindróma. 41 5. 3. 5. 3. Újszülöttkori, fatalis, sokszervi elégtelenséget okozó ritka AAT variáns. 42 5. 4. Megbeszélés
43
5. 4. 1. Az AAT fenotípus hazai gyakorisága megfelel az európai megoszlásnak 43 5. 4. 2. Az AAT variánsai fontos szerepet játszanak a magyarországi csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben
45
3
4
5. 4. 3. Az AAT fenotípus nem befolyásolja a mucoviscidosisban szenvedõ betegekben kialakuló májbetegséget.
48
5. 4. 4. Az AAT variánsai bizonyos hatással lehetnek az IgA nephropathiaban szenvedõ betegek kórlefolyására.
49
5. 4. 5. A ritka AAT fenotípusok különleges kórképeket okozhatnak
51
5. 4. 5. 1. A májátültetés megváltoztatja a recipiens AAT fenotípusát
51
5. 4. 5. 2. A szénhidráthiányos glikoprotein szindróma atípusos AAT elektroforetikus képet okozhat.
52
5. 4. 5. 3. Újszülöttkori, fatalis, sokszervi elégtelenség hátterében állhat ritka AAT variáns.
52
6. Köszönetnyilvánítás
55
7. Rövidítések jegyzéke
56
8. Ábrák és táblázatok jegyzéke
57
9. Közlemények
59
9. 1. Saját közlemények jegyzéke
59
9. 1. 1. Értekezéshez kapcsolódó saját közlemények.
59
9. 1. 2. Értekezéshez nem kjapcsolódó saját közlemények
59
9. 2. Felhasznált szakirodalom.
66
4
5
2. Összefoglalás Kutatómunkám során a gyermekkori májbetegséget okozó öröklõdõ betegséggel, az alfa-1-antitripszin (AAT) hiánnyal foglalkoztam. elõfordulási
gyakoriságát
vizsgáltam
Az AAT molekula variánsainak
egészséges
populációban,
májbeteg
és
mucoviscidosisban szenvedõ gyermekekben. Munkám kapcsán kitértem egy felnõttkori immun-patomechanizmusú betegség, az IgA nephropathia és az AAT hiány összefüggésére is. Magyarországon elsõként nagy elemszámú, a magyarországi népességet jól reprezentáló mintán igazoltuk, hogy a PiM allél gyakorisága 97,21%, a PiZ allélé 0,95% míg a PiS allélé 1,65%. Ennek alapján Magyarországon a súlyos máj- vagy tüdõbetegséget okozó PiZZ homozigóta állapot várható elõfordulása 1:10526, míg a PiSS homozigótáé 1:6060. Megállapítottuk, hogy az AAT hiány Magyarországon is gyakori gyermekkori májbetegséget okozó öröklõdõ anyagcsere-betegség. A vizsgált PiZZ homozigóta betegek klinikai jellemzõi megfelelnek a nemzetközi irodalomban közölteknek. További vizsgálatunk eredménye arra utal, hogy az AAT fenotípus nincs lényeges hatással a mucovoscidosisban kialakuló májbetegségre. IgA nephropathiaban az AAT fenotípus változása nem fokozza a kockázatot, de hatással lehet a betegség kimenetelére és a vesebetegséghez társuló esetleges egyéb kórképekre. Három beteg esetének ismertetésével felhívom a figyelmet a májbetegséget okozó PiZ allél májátültetéssel történõ átvitelére (1), arra, hogy atípusos AAT elektroforézis képet szénhidráthiányos glikoprotein szindróma is okozhat (2), valamint arra, hogy az AAT molekula egyik ritka variánsa újszülöttkori agyvérzésben és májbetegségben is elõfordulhat.
5
6
3. Summary The alpha-1-antitrypsin deficiency is associated with premature development of pulmonary emphysema and in some cases chronic liver disease. The frequency of PiM allele, PiZ and PiS alleles are 97, 2%, 0, 95% and 1, 65% respectively. Therefore, the hypothetical prevalence of PiZZ and PiSS homozygous alleles are 1:10526 and 1:6060, respectively. We estimated the prevalence of mutant allelic forms in children with chronic liver disease and their relation with clinical signs. The results showed that the alpha-1-antitrypsin deficiency is a common inherited disease in Hungary. Its clinical picture is similar to that described in the literature. A correct diagnosis requires knowledge of the serum level and the phenotype of AAT, especially in the event of neonatal cholestasis and an elevated transferase activity. We determined the AAT phenotype in cystic fibrosis patients with different types of hepatobiliary involvement and establish whether the phenotype has any influence on the severity of the liver disease in CF. The mutant alleles have no effect on the development of the liver disease in CF patients. AAT phenotype is not associated with the risk of primary IgA nephropathy (IgAN), but might have an impact on disease outcome as well as on the risk of secondary IgAN. The recipient’s Pi phenotype can change after liver transplantation. We observed a very strange “Pi MZS” phenotype in a transplanted child. The alpha-1-antitrypsin is a glycoprotein, therefore in congenital disorder of glycosylation (CDG) the picture of the isoelectric focusing can change. This can be the first step to the proper diagnosis in CDG. Very rare Pi variant can cause typical AAT deficiency with fatal liver disease and haemorrhage cerebri in infancy.
6
7
4. Bevezetés Az alfa-1-antitripszin hiány az európai ember (kaukázusi) betegsége, mely gyermekkorban májbetegséget, felnõttkorban tüdõbetegséget okozhat, valamint szerepe lehet különbözõ immunológiai kórképek kialakulásában. Régészeti kutatás szerint az elsõ - post mortem diagnosztizált - beteg, aki feltételezhetõen AAT hiány miatt halt meg, 800 évvel ezelõtt élt Alaszkában (56). A mûvészettörténet alakjai közül Frederic Chopin korai, 39 éves korában bekövetkezett halálában fontos szerepet játszhatott az AAT hiány (62, 63). A diagnózis a klinikai tünetek (visszatérõ, súlyos léguti betegség, gastrointetinalis vérzés, sárgaság) és a családi anamnézis alapján merült fel. Emília nevû húga 14 éves korban, gastrointestinalis vérzés következtében halt meg. Genetikai vizsgálatra nem volt lehetsõség. A leggyakrabban betegséget okozó Z mutáció feltételezhetõen 33 generációval elõttünk – ha egy generációt 25 évnek tekintünk, akkor 800 – 850 évvel ezelõtt – alakult ki Skandinávia déli részén. A másik, enyhébb megbetegedést okozó S mutáció kialakulási helye az Ibériai félsziget nyugati részén a mai Portugália területén lehetett mintegy 300 – 450 generációval ezelõtt. A kórkép pulmonológiai vonatkozásait elõször Laurell és Erikson 1963-ban írta le (65). Felismerték az alacsony szérum AAT szint és az emfizéma kialakulása közötti összefüggést. Néhány évvel késõbb egy cirrhosisban szenvedõ testvérpár vizsgálata során igazolták az AAT hiány szerepét a májbetegség kialakulásában. Azóta kiderült, hogy az AAT hiány a leggyakoribb, gyermekkorban súlyos májbetegséget okozó öröklõdõ kórkép. A molekuláris biológia utóbbi évtizedekben bekövetkezõ fejlõdése a csecsemõ és gyermekkori májbetegségek egyre nagyobb részében teszik lehetõvé a leíró diagnózis oki diagnózissá változtatását. Ennek köszönhetõ a kórképek pontosabb kórismézése, a patomechanizmus jobb megismerése és esetenként a hatékony kezelés kifejlesztése. Munkám során a csecsemõ- és gyermekkori májbetegségek közül az AAT hiány korszerû diagnosztikájával foglalkoztam. Értekezésem ezen a területen végzett kutatómunkánk eredményeit összegzi. Az elsõ részben az AAT hiány hazai elõfordulásával kapcsolatos eredményeimet mutatom be. Munkám során meghatároztam a magyarországi referenciaértékeket egészséges populációban.
7
8
Továbbiakban jelentõs számú krónikus májbeteg gyermek AAT fenotípusát határoztuk meg. Összehasonlítottuk a mindkét kóros mutációt hordozó (homozigóta) betegek májbetegségét a csak az egyik mutációt hordozókéval (heterozigóta), hogy választ kapjunk
arra
a
kérdésre,
hogy
komorbid
tényezõ-e
a
mutáció
hordozása
májbetegségben. Mucoviscidosisban szenvedõ betegeknél elemeztem az AAT hiány és a májbetegség közötti kapcsolatot. Felnõttekben külön vizsgáltam az AAT hiány jelentõségét
egy
immunmediált
felnõttkori
betegség,
az
IgA
nephropathia
kialakulásában. Három esettanulmány segítségével bemutatom, hogy a májátültetéssel májbetegséget okozó mutánst vihetünk be a recipiens szervezetébe, hogy az AAT isoelektromos fókuszálása
segítséget
nyújthat
egy
újonnan
felismert
kórképcsoport
a
szénhidráthiányos glikoprotein szindróma diagnózisában valamint hogy egy nagyon ritka proteáz inhibitor (Pi) mutáns újszülöttkori agyvérzést és májbetegséget okozhat.
4. 1. Az AAT molekula szerkezete és funkciója.
Az AAT molekula 52 kD molekulasúlyú, döntõen a májban, lényegesen kisebb mennyiségben a tüdõ és a bél epitheliális sejtjeiben és a macrophagokban szintetizálódó glikoprotein (21, 73, 79). A fehérje részt 394 aminosav alkotja. A molekula 12%-a szénhidrát, mely galaktózból, mannózból, sziálsavból és N-acetil-glukózaminból áll és 3 komplex oldallánccal kapcsolódik a fehérjéhez. Kristályszerkezeti vizsgálatok szerint a molekula három lemezbõl és egy mobilis reaktív hurokból áll, melynek egy peptid része a proteináz pszeudoszubsztrátját képezi. A kritikus helyen methionin és serin található, melyek a kötõhely a proteinase számára. Az AAT a pancreas tripszin hatástalanításáról kapta a nevét. Az AAT gén a 14q32.1 kromoszóma lokuszon helyezkedik el a SERPIN (SERine Protease INhibitor) szupergenben, melynek része a korticosteroidot kötõ globulin (CBG), az AAT - szerû pszeudogén (PIL), a protein C inhibitor és az alfa-1antichymotripsin (AACT) génje. Az AAT gen 12,2 kb nagyságú hét exonból és hat intronból áll. Az AAT molekula reaktív szakaszának (Met358 - -Ser359) kódját az V. exon tartalmazza. Öröklõdés menete kodomináns: mindkét allél egymástól függetlenül
8
9
fejti ki hatását. Ezen közel 100 mutációt azonosítottak, melyek egy része a molekula funkcióját is befolyásolja. Humán szérum elektroforézis vizsgálata során az AAT az alfa-1-globulin csíkban jelenik meg és 90%-át alkotja ennek a fehérje frakciónak. AAT hiány esetén alig látszik az alfa-1-globulin csík. A mutációkat a proteáz inhibitor “ Pi” rendszerbe sorolták be. A különbözõ variánsokat az ABC betûivel nevezték el az elektroforézis alkalmával észlelt sebességük alapján. A leggyakoribb, a populáció 86-99 %-ában fellehetõ M fenotípus, melynek 4 altípusa ismert. A Pi MM és sok Pi variáns normális szérum AAT szinttel jár. Az izoleketromo fókuszálás során leglassabban vándorló variáns a Z jelet kapta. A Pi Z mutációt (Glu342Lys) és a Pi S mutációt (Glu264Val) hordozók szérum AAT szintje alacsony, mely összefügg az AAT tüdõkárosító hatásával. A normális szérum AAT szint 60%-a mérhetõ a PiSS és mintegy 15-%-a a PiZZ mutációt hordozóknál. Az AAT hiány klinikai képe Pi ZZ homozigóta fentotípushoz társul, de leírtak eltérést Pi MZ és Pi SZ heterozygóták esetében is. Számos biológiai folyamat biztonságos mûködéséhez szoros ellenõrzõ rendszer szükséges. Különösen igaz ez a proteáz – antiproteáz folyamatokra. Egészséges állapotra a proteinázok és antiproteinázok egyensúlya a jellemzõ. A proteázok fölénybe kerülése esetén, súlyos szövetkárosodás keletkezik. A proteázok közé tartozik a tripszin, chymotripszin, plazmin, kallikrein és az elasztáz, mely a neutrofil granulociták granulumaiban található és hatását extracelluláris proteinázként fejti ki. Legfontosabb célpontja az elasztin, de egyéb fehérjéket is megtámad, melyek az alvadásban vagy a komplement rendszerben játszanak fontos szerepet. Az utóbbi évek kutatási eredményei szerint a proteáz inhibitorok nagy családjából a legfontosabb extra és intracellularis folyamatokban a szerin proteáz inhibitorok vesznek részt. Ebbe a családba tartozik az AAT, mely a tüdõ kötõszövetet védi a granulocytákból felszabaduló elasztáztól; az antitrombin, mely a véralvadás során keletkezõ proteáz, a C1 inhibitor, mely a komplement aktivációban; és a plazmin inhibitor, mely a fibrinolizist szabályozásában vesz részt. Az AAT legfontosabb feladata az elpusztuló neutrofil granulocytákból felszabaduló elasztáz hatástalanítása. Az AAT molekula reaktív centrumához kapcsolódik a proteináz és ezt követõen az AAT molekulában olyan formai változás következik be, melynek során az adott proteáz irreversibilisen inaktiválódik. Lomas szemléletes hasonlata szerint a lezajló alakváltozás
9
10
egy egérfogó mûködéséhez hasonlít (67). A mobilis aktív rész (pszeudoszubsztrát) megfogja (dokkolja) a proteinázt, majd az egyik lemez ráhajlik a molekulára. A molekula reaktív része methioninból és szerinbõl áll. A dokkolt AAT és proteináz molekula a megfelelõ receptorhoz kötõdik a májban és kikerül a keringésbõl. Az egérfogóhoz hasonló módszerrel a proteinázok nagy biztonsággal eltávolíthatók a szervezetbõl. Ez a finom mozgás sérül, ha a mobilis régióban szerkezeti eltérés következik be (19). A variáns AAT molekulák esetében ez az eset. Az utóbbi években egyre nagyobb érdeklõdés kíséri a különleges AAT variánsokat. Olaszországi epidemiológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy ezek aránya a nem-PiM mutánsok között elérheti akár a 22%-ot is. Úgy látszik, hogy a különleges mutánsok aránya magasabb azokban a régiókban, ahol a PiZ variáns aránya alacsony (68).
4. 2. Az AAT hiány patomechanizmusa.
Az AAT hiány az európai ember betegsége, csecsemõ és gyermekkorban májbetegséget, fiatal felnõttkorban tüdõbetegséget okoz. Egyes immunológiai betegségekben kisebb arányban, de igazolható a mutáns AAT patognomikus szerepe. A patomechanizmus mindhárom esetben különbözõ. Az AAT hiányt egy gén mutációja okozza, de a kórkép fenotípusa több gén hatására utal (29). Ezeknek a genetikai hatásoknak vizsgálata segítségünkre lehet a kórképek patomechanizmusának jobb megértéséhez.
10
11
4. 2. 1. táblázat. Kóros szerkezetû AAT molekulával összefüggõ szindrómák
1. Alacsony szérum AAT szint. 1. 1. 60 %-ban tüdõemphysema, krónikus bronchitis alakul ki. 2. A kóros molekula raktározódása a hepatocytában. 2. 1. Az érintettek 89%-a nem lesz beteg. 2. 2. Neonatalis cholestasis 11%-ban alakul ki. 1.2.1. Csecsemõkorban cirrhosis 2%-ban. 1.2.2. Krónikus hepatitis 9%-ban 1.2.2.1. Cirrhosis 1.2.2.2. Hepatocellularis carcinoma. 3. Kóros változások következhetnek be immunológiai folyamatokban. 3. 1. Vasculitis 3. 2. Panniculitis 3. 3. Uveitis 3. 4. Egyéb immunmediálta kórképek 3.3.
4. 2. 1. A tüdõbetegség patomechanizmusa AAT hiányban.
Egy molekula AAT egy proteázt (Pl: elasztázt) köt meg és a hatástalanított proteáz így eliminálódik. Amennyiben a felszabaduló elasztáz gátlása nem történik meg, a tüdõszövetben található fehérjék bontását kezdi meg. AAT hiány esetén a kóros AAT molekula nem vagy csak részben kerüli ki a hepatocytákból, ennek következtében a szérumban és a tüdõszövetekben az AAT szint alacsony lesz és nem lesz elegendõ a felszabaduló elasztáz megkötésére. A cigarettafüst közvetlen károsító hatása tovább rontja a Z mutáns inhibitor képességét. Végezetül a tüdõben is számolni kell a mutáns
11
12
molekula fokozott polimerizációs készségével. A patológiás eltéréseket a kiesõ vagy csökkent AAT funkció okozza. A PiZZ egyénekben fiatal felnõttkori emfizéma alakul ki az esetek 60%-ában. A pulmonalis érintettség dohányzók esetén 30, nem dohányzók esetén 50 éves kor után jelentkezik (68).
4. 2. 2. A májbetegség patomechanizmusa AAT hiányban.
A májbetegség patomechanizmusa kevésbé ismert. Az utóbbi évtized kutatási eredménye szerint a májkárosodás kialakulásának feltétele olyan kóros szerkezetû AAT molekula, amely spontán polimerizációra hajlamos (68). A PiZ mutáció – egy aminosav cseréje következtében – minimális, de hatásában rendkívül lényeges változás. A változás lényege, hogy a molekula stabilitása megváltozik és hajlamos lesz intracellularis polimerizációra. A PiZ mutáción kívül további két variáns esetében számoltak be alacsony plazma koncentráció mellett májban kialakuló AAT felhalmozódásró. Az egyik az AAT Siiyama (Ser53Phen), mely a leggyakoribb AAT hiányt okozó mutáns Japánban (91). A másik variáns az M malton (phenilalanin deletiója az 52-es helyen), mely a leggyakoribb AAT-hiányt okozó mutáns Szardíniában (90). Mindkét esetben az alakváltozás következtében – a PiZ mutációhoz hasonlóan - a molekula polimerizációra vált hajlamossá. Lényegesen enyhébb mértékben, de polimerizációra való hajlamot írtak le a PiS és PiI (Arg39Cys) variánsok esetében is. Ezekben az esetekben a klinikai kép is lassabban alakul ki és enyhe formában jelentkezik. A fenti hipotézist támasztja alá az is, hogy PiOO mutáció esetén – amikor AAT molekula egyáltalán nem szintetizálódik a hepatocytákban - nem alakul ki májbetegség. A kóros szerkezetû, polimer molekula az endoplazmás retikulumban (ER) reked és így fejti ki károsító hatását. A molekula 3 dimenziós formáját az ER-ban nyeri el. A normális szerkezetû molekula az intersticiális folyadékba diffundál, míg a kóros szerkezetû a hepatocytákban marad. A kórkép tehát raktározási betegségnek is tartható (17). Az aggregáció az esetek egy részében kóros folyamatot indít el a májban. Sejtkultúrában vizsgálták a raktározás rövid és hosszú távú következményeit. Az eredmények azt mutatták, hogy a raktározás megváltoztatja az ER szerkezetét. Különbözõ tényezõk a megváltozott ER-ban autophag reakciót válthatnak ki. Ilyen
12
13
tényezõ lehet a stress (éhezés), a differenciálódással együtt járó átalakulás (remodeling) vagy az öregedés. Transzgenikus egerekben expresszáltak emberi AAT PiZ fenotípusú gént. A májban hepatocyta necrosis, neutrofil sejtek felszaporodásával járó microabscessusok alakultak ki, melyet regeneratív aktivitás követett. Hat hetes korban dysplasticus jelek jelentek meg. Egy éves korban adenoma, majd 2 és 3 éves kor között hepatocellularis carcinoma alakult ki. További vizsgálatok szerint a raktározó ER két különbözõ jelzési utat használ. Az egyik során a nem megfelelõ szerkezetû molekula jelez a chaperon szabályozás felé. A másik út egy transzkripciós faktor aktiválása következtében alakul ki. Számos veleszületett anyagcsere-betegségben a kóros fehérje az ER-ban raktározódik. Ezek egy részében a raktározó sejt a hepatocyta és mégsem járnak ezek a betegségek hepatocyta necrosissal (68, 72). Az instabil molekula reakciókészségét környezeti tényezõk jelentõsen befolyásolják. Láz, aktív fázis reakció gyorsíthatja és elnyújthatja a polimerizáció folyamatát. Talán ez lehet az egyik oka, hogy a PiZZ hordozók esetében miért annyira heterogén a májbetegség klinikai megjelenése.
4. 2. 3. Immunológiai betegségek patomechanizmusa AAT hiányban.
Az AAT akut fázis fehérje és ezért részt vesz a fertõzés vagy gyulladás következtében kialakult szövetkárosodás kijavításában. Itt is a molekula szerkezeti eltérése játszhat döntõ szerepet a kóros folyamat kialakulásában. Az akut fázis reakcióban résztvevõ fehérjék fokozott szintézise IL-6 hatására jön létre. Az AAT moduláló hatást fejt ki a gyulladásos válaszra, mely moduláló hatás magában foglalja mind a humorális, mind a cellularis faktorokat, érinti a sejtaktivációt és megváltoztatja a szekretált cytokinek funkcióját. A cytokinek prominens szerepet játszanak az AAT szintézisének szabályozásában (9, 11, 12). Az AAT gátolja a limfociták cytotoxikus reakcióját: az antitest dependens sejt mediált cytotoxicitást és a természetes ölõ cytoxicitást. Több immunmediált betegségben leírták különbözõ, a vad alléltõl eltérõ fenotípusok szerepét. Ezek közé a kórképek közé tartozik a panniculitis (95), a vasculitis (42, 46, 48), az allergia (9), az IgA nephropathia, az asthma, a rheumatoid arthritis (15, 55), a szisztémás lupus erythematodes és az uveitis anterior (13), psoriasis (6, 74).
13
14
A serpinek családjába tartozó antithrombin molekulában egy methionin – arginin csere a molekula aktív centrumában olyan mûködésbeli változást hoz létre, mely rendkívül aktívan gátolja az alvadási folyamatban részt vevõ proteázokat. Emiatt életveszélyes haemorrhagiás betegség alakulhat ki. Az antithrombin másik mutációja a molekula érzékenységét fokozza és hõ hatására az antithrombin molekulák spontán kapcsolódnak egymással és inaktiválódnak. Lázas állapotban bekövetkezõ súlyos thrombosis lesz ennek a következménye. Lehetséges, hogy az AAT hiányban szenvedõ újszülöttekben kialakuló agyvérzés patomechanizmusa hasonló. Nem zárható ki, hogy hasonló mechanizmus játszik szerepet az AAT molekula más mutációja esetén is. Nem zárható ki az sem, hogy az AAT immunrendszerre történõ hatásában szerepe lehet annak, hogy az AAT-gén lokusza nagyon közel van a cortisol kötõ globulin lokuszához és utóbbi hatása fontosabb lehet a kórkép kialakulása szempontjából, mint a variáns AAT.
4. 3. Az AAT hiány klinikai jelentõsége
Az epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy az AAT hiányt okozó kóros mutációt hordozó emberek száma kb. 116 millió körül van; mintegy 1,1 millió lehet a súlyos, AAT hiánybetegségben szenvedõk száma. Az AAT hiány az egyik legsúlyosabb és legtöbb embert érintõ öröklõdõ megbetegedés. A kórkép aluldiagnosztizált és hiányosan ismert. Egy amerikai (300 PiZZ egyén) kérdõíves felmérése szerint a tünetek jelentkezése és a diagnózis felállítása között 7,1 év telt el. Közben minden beteget legalább 3 orvos vizsgált. A kérdezettek átlagos életkora 49 év volt (96).
14
15
5. Az AAT fenotípus hazai epidemiológiai vizsgálata. Az AAT fenotípus májbetegségben, mucoviscidosisban és IgA-nephropathiában.
Kutatómunkám során az AAT hiány következõ kérdéseivel foglalkoztam: ?
Egy kórkép gyakoriságának ismerete egy adott populáción belül fontos, mert felhívja a figyelmet arra, hogy milyen gyakran várható a kórkép megjelenése. Különösen igaz ez olyan betegségekben, amelyeknek a klinikai spektruma széles, azaz azonos genetikai háttér rendkívül különbözõ fenotípussal jelentkezik. További nehézséget jelent, ha a klinikai tünetek idõvel változnak. Ilyen lehet, amikor a máj szöveti képe nem jellemzõ a betegségre az élet elsõ hónapjaiban, csak az elsõ életév vége felé. Fokozza a korai, pontos diagnózis iránti igényt az a körülmény, ha a késõbbi szervi érintettség megelõzhetõ. Az AAT hiány megfelel az elõbb leírt jellemzésnek: a kórkép gyakoriságának ismerete és a megelõzhetõ szervi érintettség serkenti a diagnosztikus aktivitást. Éppen ezért az utóbbi években egyre több országban készítenek AAT hiányban szenvedõ betegek adatait tartalmazó adatbázist. Figyelemre méltó adat, hogy az Egyesült
Királyságban
a
betegek
76%-a
tüdõmegbetegedés,
19%-a
családvizsgálat és csupán 3%-a májbetegség kivizsgálása során került be a nemzeti AAT hiány regiszterbe (74).
Magyarországon eddig nem állt
rendelkezésre megbízható epidemiológiai adat sem. ?
Az ismeretlen aetiológiájú csecsemõkori májbetegségek aránya napjainkban is meghaladja a 30%-ot. Nehezíti a diagnosztikát, hogy a csecsemõkorban jelentkezõ májbetegségek klinikai tünetei a jelentõsen különbözõ kórokok ellenére azonosak lehetnek. Minden olyan diagnosztikus lépés, mely közel visz a pontos diagnózishoz, nagyon fontos, mert ha van megfelelõ kezelés, idõben el lehet kezdeni. Hatékony kezelés hiányában, biztos diagnózis esetén megóvja a beteget sok, vérigényes, esetleg kockázatos narkózist, fáradtságot igénylõ diagnosztikus beavatkozástól. Öröklõdõ kórképek esetén a pontos diagnózis alapvetõ segítség a családtervezés, genetikai tanácsadás szempontjából. Az AAT hiány gyermekkorban májbetegséget okozó hatásának spektruma Sveger svéd újszülöttek AAT szûrésének és utánvizsgálatának tapasztalatából ismerhetõ meg.
15
16
A vizsgált 200 000 újszülött között 120 esetben találtak alacsony AAT szintet. A betegek valamennyien PiZZ homozigoták voltak. Az élet elsõ 6 hónapjában a 120 csecsemõ 70%-nak volt laboratóriumi vizsgálattal igazolt, különbözõ mértékû májbetegsége (97), mely a normális érték felsõ határát meghaladó szérum transzferáz aktivitásban nyilvánult meg. A csecsemõk 8%-ban jelent meg icterus. A gyermekek 30%-ban májbetegség sem csecsemõkorban, sem késõbb nem jelentkezett. Késõbb, a PiZZ gyermekek 85%-ában már nem volt májbetegségre utaló eltérés és laboratóriumi értékeik normálisak voltak. Csecsemõkor után tehát a PiZZ homozigóták 10 – 15%-ában talált különbözõ súlyosságú májbetegséget. Cirrhosis, összes szövõdményeivel csupán 2-3%-ban alakult ki és a 18 éves korban történt utánvizsgálat szerint csak 3 gyermek halt meg 8 éves kora elõtt elhúzódó obstruktív sárgaság miatt (98, 99). Mindezek ellenére az AAT hiány okozta májzsugor az európai származású emberek körében a leggyakoribb, májátültetést indokoló veleszületett anyagcserebetegség. Az AAT PiZ heterozigóta hordozás májbetegséget okozó hatása a szakirodalomban nem eldöntött kérdés (5, 37, 89). ?
A mucoviscidosis az egyik leggyakoribb, halálos kimenetelû autoszomális recesszív öröklõdésû kórkép. A klinikai képre pulmonalis eltérés, hasnyálmirigy elégtelenség és változó mértékû máj és epeút elváltozás jellemzõ. A csökkent mennyiségû
és
epeútelzáródást,
kóros
összetételû
gyulladást,
epe
fibrosist
az
majd
intrahepaticus biliaris
epeutakban
cirrhosist
okoz.
Mucoviscidosisban a cirrhosis kialakulásának aránya 2 és 10% közötti (28, 68, 75). Az érintett gyermekek többségében a májbetegség az élet elsõ évtizedében splenomegaliával kezdõdik, mely portalis hypertensio talaján alakul ki. Nem ismertek azok a tényezõk, amelyek a hepatobiliaris elváltozás kialakulását elõsegítik (31, 88). A szakirodalomban korlátozott számú tanulmány található a mucoviscidosis és AAT hiány egy betegben történõ elõfordulásáról (43, 60, 70, 93). Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a két kórkép egy betegben történõ elõfordulásának gyakorisága nem haladja meg a normális populációban várható arányt.
Néhány
mucoviscidosisban
tanulmány szenvedõ
az
AAT
betegek
16
mutáns
allél
tüdõfolyamatára
hatását
vizsgálta
(50).
Mahadeva
17
vizsgálatokkal igazolta, hogy a mucoviscidosis pulmonalis eltérését mutáns AAT jelenléte nem rontja, hanem kis mértékben javítja (71). A meglepõ eredmény mechanizmusa ismeretlen. Még kevesebb az olyan tanulmány, mely az
AAT
variáns
hatását
vizsgálta
mucoviscidosisban
szenvedõk
májbetegségében. ?
Az IgA nephropathia a mesangioproliferativ glomerulonephritiszek közé tartozik. Minden életkorban jelentkezhet, de leggyakrabban az élet elsõ és második évtizedében diagnosztizálják. Az IgA nephropathia szövettani képére a mesangialis IgA depositio, a változó mértékû mesangialis sejtproliferáció és mesangialis matrix kiszélesedés jellemzõ. Az eddigi vizsgálatok szerint a betegség kialakulását az IgA szerkezetének megváltozása és termelésének szabályozási
zavara
okozza,
melynek
egyik
jele
a
vérben
az
IgA
immunkomplexek emelkedett szintje. A fokozott IgA termelést kiváltó antigen jellege egyelõre nem ismert. Több esettanulmány alapján felvetõdött az AAT mutációk szerepe az IgA nephropathia patomechanizmusában. Davis 1992-ben megjelent pathológiai tanulmányában 34 krónikus májbeteg veseszövetét vizsgálta. A betegek között 20 AAT hiányban szenvedett és többségükben széles klinikai spektrumú glomerularis eltérést igazolt. A vizsgálat eredménye felvetette a kóros összetételû fehérje, az AAT szerepét a vesebetegség kialakulásában (27). Figyelemre méltó Elzouki esetismertetése, melynek során a vesebetegség májátültetés után reversibilisnek bizonyult (38). Egy PiZZ fenotípusú nõbetegnek cirrhosisa alakult ki gyermekkorában. Felnõtt korában ehhez
glomerulonephritis
és
nephrosis
szindróma
társult.
Vesebiopsia
membranoproliferatív glomerulonephritisnek felelt meg. Immunfluorescens vizsgálat PiZ alfa-1-antitripszint igazolt a glomerularis basement membrán subendotheliális régiójában. Transzplantációt követõen vesebetegsége gyógyult. A PiZ fehérje jelenléte felvetette ennek a fehérjének a pathológiai szerepét a vesebetegségben.
Az IgA nephritis és AAT hiány közötti összefüggés sok
vonatkozásban ismeretlen. Nincs adat a szérum AAT szint és IgA nephropáthia súlyossága közötti kapcsolatra. Ismeretlen továbbá, hogy az IgA nephritises
17
18
betegek AAT phenotípus megoszlása eltér-e a normális populációétól, illetve, hogy a fenotípus hogyan befolyásolja az IgA nephropathia progresszióját.
5. 1. Célkitûzések
5. 1. 1. Az AAT fenotípus magyarországi, egészséges populációra vonatkozó referenciaértékének megállapítása.
Az AAT mutációk gyakoriságának értékelése egy betegség csoportban nem vizsgálható a variánsok gyakoriságának ismerete nélkül az adott normális populációban. Az AAT molekula különbözõ fenotípusai közül a leggyakoribb “vad” allél, a PiM (8, 16, 20, 36, 45, 51, 87, 92, 105). A mutációk döntõ többsége nem jár funkcionális eltéréssel. Európában az AAT allélok megoszlása egyenetlen és jellegzetes mintázatot mutat. Magyarországi, az AAT allélek gyakoriságát meghatározó, az egész országra kiterjedõ, az egészséges magyar lakosságot jól reprezentáló, nagy esetszámú felmérés még nem készült. A vizsgálat célja volt az AAT allél gyakoriság és az abból számított fenotípus gyakoriság meghatározása.
5. 1. 2. Csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben az AAT fenotípus elõfordulásának vizsgálata.
Hazai kutatók évtizedekkel ezelõtt felhívták a figyelmet az AAT hiány és tüdõbetegségek összefüggésére (39, 40). Átfogó, nagy számú betegen történt vizsgálat csecsemõ és gyermekkori májbetegségek tekintetében Magyarországon nem történt. Munkámban arra kerestem választ: - Milyen arányban vannak jelen az AAT molekula M-tõl eltérõ variánsai a hazai májbeteg gyermekek körében? - A mutáns allél hordozása milyen típusú gyermekkori idült májbetegségekben lehet kóroki vagy társuló kóroki (komorbid) tényezõ? - Vannak-e specifikus tünetek a mutáns allélt hordozó májbeteg gyermekekben?
18
19
5. 1. 3.
Az AAT fenotípus szerepének vizsgálata mucoviscidosishoz társuló
májbetegségben.
A fenotípusbeli különbözõség környezeti és/vagy genetikai tényezõ szerepét veti fel. Kevés tanulmány foglalkozott mutáns AAT jelenlét hatásával mucoviscidosisban kialakuló májkárosodással és annak mértékével. A vizsgálat célja volt: - Különbözõ mértékû májérintettségû mucoviscidosisban szenvedõ betegek AAT fenotípusának vizsgálata annak megállapítása céljából, hogy milyen szerepet játszik az AAT fenotípus a gyermekek májbetegségének kialakulásában és annak súlyosságában? - Van-e prognosztikai jelentõsége a beteg AAT fenotípusának májmegbetegedés vonatkozásában?
5. 1. 4. Az AAT fenotípus szerepének vizsgálata IgA nephropathiaban.
Az IgA nephropathia viszonylag gyakori immunpatomechanizmusú kórkép. Az IgA nephropathia és AAT hiány közötti kapcsolat jellege ismeretlen. Nincs adat a szérum AAT szint és IgA nephropathia súlyossága közötti összefüggésre. Ismeretlen továbbá, hogy az IgA nephropathias betegek AAT fenotípus megoszlása eltér-e a normális populációétól? Vizsgálatunk célja volt: - Egy jól definiált nephropathia típusban szenvedõ betegpopulációban az AATvariánsok elõfordulási gyakoriságának megállapítása.
5. 1. 5. Az AAT fenotípus szerepe ritka kórképekben (esetismertetések)
Az esetismertetések (PiMSZ fenotípus májátültetés után; AAT fenotípus kép szénhidráthiányos májbetegséggel,
glikoprotein koraszülöttséggel
szindrómábanm; járó
ritka
újszülöttkori
AAT
diagnosztikájának egy-egy érdekes aspektusát mutatják be.
19
variáns)
az
agyvérzéssel, AAT
hiány
20
5. 2. Betegek és módszerek
5. 2. 1. Betegek
5. 2. 1. 1. Egészséges, magyarországi populációban AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása referencia érték céljából.
A vizsgált minták 789 magyar állampolgártól származtak. Valamennyi esetben a meghatározás bírósági javaslatra, apaság eldöntése céljából készült. A vizsgálatból kizártuk a vérrokonoktól származó mintákat: egy ügy kapcsán több potenciális vérrokon közül csak egy személy adata került a vizsgálatba. Magyarországon az Igazságügyi Orvosszakértõi Intézet Származásmegállapítási Laboratóriuma az egyetlen, ilyen céllal, ilyen vizsgálatot végzõ laboratórium, ezért a vizsgált személyek az ország egész területérõl származtak. A fenotípus ismeretében számoltuk ki az allél frekvenciákat (100).
5. 2. 1. 2. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegek.
A vizsgálatba a Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinikáján 1995. január 1. és 2001. december 31. között megjelent 238 idült májbeteg gyermeket vontuk be. A gyermekek életkora 1 nap és 19 év közötti volt az elsõ vizsgálat idején (101). A vizsgált betegek diagnózis szerinti megoszlását az 5. 2. 1. 2. 1. táblázat mutatja.
20
21
5. 2. 1. 2. 1. táblázat. A vizsgált betegek diagnózis és alfa 1-antitripszin fenotípus szerinti megoszlása
Diagnózis
Esetszám
Pi MM eset
PiZ eset
Egyéb variáns
58
45
ZZ 8, MZ 3
MS1, MF1
Biliaris atresia
25
21
-
MS 2, MD 2
Öröklõdõ kórképek
39
36
MZ 1
MF1, MD 1
Immunológiai májbetegségek
25
22
MZ 3
-
Nem-alkoholos zsírmáj
21
21
-
-
Congenitalis májfibrosis
14
14
-
-
Tünetmentes transzferáz
30
26
ZZ 1, MZ 2
MC 1
26
22
-
MB 1, MS 1, ME 1,
Csecsemõkori hepatitis szindróma
aktivitás fokozódás Egyéb
CDG 1 Összesen
238
207
ZZ 9, MZ 9
MS 4, MC 1, MF 2, MD 3, MB 1, ME 1, CDG 1
- Csecsemõkori hepatitis szindróma (n: 58) csoportba soroltuk azokat az élet elsõ hónapjaiban jelentkezõ kórképeket, melyek direkt reakciót adó hyperbilirubinaemiával, emelkedett szérum AST- és ALT-értékkel jártak és extrahepaticus epeút-obstrukció vagy öröklõdõ kórkép az elvégzett vizsgálatokkal kizárható volt. - Biliaris atresiásnak (n: 25) tartottuk azokat a Kasai-mûtéten átesett betegeket, akiknél a betegség késõbbi zajlása során sem kellett a diagnózist módosítani. - A májbetegséggel járó öröklõdõ betegség csoportban (n:39) szereplõ betegek diagnózis szerinti megoszlását a 5. 2. 1. 2. 2. táblázat tartalmazza. Kilenc betegnek mucoviscidosisa és hétnek Alagille-szindrómája volt. - Az immunológiai májbetegségek (n: 25) közé soroltuk az autóimmun hepatitis és cholangitis sclerotisans eseteket.
21
22
- Huszonegy gyermek tartozott a nem-alkoholos zsírmáj csoportba. A diagnózist valamennyi esetben egyéb kóroki tényezõk kizárása után szövettani vizsgálattal állítottuk fel. - Az ismeretlen eredetû szérum transzferáz emelkedés (n=30) csoportba soroltuk azokat a betegeket, kinek ismeretlen eredetû, tartós (3 hónapon túl), a normál érték felsõ határát meghaladó, de annak kétszeresét el nem érõ AST és/vagy ALT értéke volt májbetegség klinikai tünetei nélkül. - Az egyéb kórképek közé tartozott a criptogen cirrhosis (n= 8), krónikus hepatitis B és C fertõzés (n= 8), a gyógyszer (n= 6) okozta májkárosodás és a prehepatikus és postsinusoidalis portalis hypertensio (n= 4) .
5. 2. 1. 2. 2. táblázat Öröklõdõ kórképek diagnózis és alfa 1-antitripszin fenotípus szerinti megoszlása
Diagnózis
Esetszám
Pi MM eset
Pi Z eset
Egyéb variáns
Mucoviscidosis
9
7
MZ1
MF 1
Wilson-betegség
7
6
-
MD 1
Alagille-szindróma
7
7
-
-
Glikogenosis
7
7
-
-
PFIC *
3
3
-
-
Hyperammonaemia
2
2
-
-
Niemann-Pick betegség
3
3
-
-
Tyrosinaemia I. típus
1
1
-
-
Összesen
39
36
1
2
*
progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis
22
23
5. 2. 1. 3. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált mucoviscidosisban szenvedõ betegek.
A vizsgálatban 38, mucoviscidosisban szenvedõ gyermek, 13 leány és 25 fiú vett részt. A gyermekeket 3 csoportba osztottuk: I. csoport: súlyos májbeteg (n= 8), II. csoport: enyhe májbeteg (n= 9), III. csoport: májbetegség nélkül (n= 21). Súlyos májbetegnek tartottuk azokat a gyerekeket, akiknél hepatomegalia mellett portalis hypertensio jeleit (splenomegalia ismételt vizsgálattal) találtuk. A gyermekek közötti leány:fiú arány 3:5 volt.
Ezeket a gyermekeket 1996. január 1. és 2001.
december 31. között, májátültetés indikációjának megállapítása illetve transzplantációs listára helyezés miatt küldték az I. sz. Gyermekklinika Hepatológiai ambulanciájára. Enyhe májbeteg csoportba soroltuk a kóros laboratóriumi (AST, ALT, gammaGT, ALP) eredményû és/vagy hasi ultrahang vizsgálattal kóros szerkezetû májat mutató betegeket, portalis hypertensio jele nélkül. A harmadik csoportba azokat soroltuk, akiknél laboratóriumi vizsgálattal, képalkotó eljárással és fizikális vizsgálattal májbetegségre utaló eltérés nem volt igazolható. A vizsgálat idején a gyermekek átlag életkora mindhárom csoportban 12 év volt (102). A mucoviscidosisban szenvedõ, nem májbeteg gyermekeket a Heim Pál Kórház vagy az I. Sz. Gyermekklinika gondozta.
5. 2. 1. 4. AAT fenotípus gyakoriságának megállapítása céljából vizsgált IgA nephropathiaban szenvedõ betegek.
A vizsgálatba 100 IgA nephropathiaban szenvedõ beteget (30 nõ és 70 férfi, átlag életkoruk a diagnózis felállítása idején SD 32.4 ? 11.2 év) vontunk be, akiknek nem volt súlyos májbetegségük (103). A vérvétel idejében minden fertõzést és gyulladást kizártunk. Valamennyi beteget a Pécsi Orvostudományi Egyetem II. Belgyógyászati Klinikája gondozta. A diagnózis valamennyi esetben vesebiopszia immunhisztokémiai vizsgálatán alapult. Májbetegsége 15 betegnek volt (15%): vírus hepatitis (3), autoimmun hepatitis (1), Crigler-Najjar szindróma (1), májhaemangioma (4), máj cysta
23
24
(1), Gilbert betegség (3), zsírmáj (1) és ismeretlen eredetû cirrhosis (1). Egy betegnek sem volt alkoholos májbetegsége. További 15 betegnek secunder IgA nephropathiaja volt. Olyan betegségeik voltak, melyeket összefüggésbe hoztak már AAT hiánnyal, mint ankylotizáló spondylitis (1) gyulladásos bélbetegség (2), episcleritis (3), psoriasis (2), rheumatoid arthritis (2), sialadenitis (2), vasculitis (1), Henoch-Schönlein purpura (1) and emphysema (1). A diagnózis idején májkárosodász jelzõ vizsgálatok (AST, ALT, GGT, ALP) megtörténtek. Szérum kreatinin vizsgálat szintén történt a diagnózis felállítása idején és a továbbiakban rendszeresen, ellenõrzések alkalmával. A clearencet Cockcroft-Gault formulával. (23) számítottuk ki. Veseelégtelenséget (ESRF) akkor állapítottunk meg, ha a számított creatinin clearance 15 ml/min-nél alacsonyabb volt vagy vesepótló kezelésre volt szükség (22).
5. 2. 1. 5. Az AAT-fenotípus szerepe ritka kórképekben (esetismertetések).
5. 2. 1. 5. 1. Biliaris atresia következtében kialakult cirrhosis hepatis miatt indikált kadaver transzplantáció.
N.M. fiú, egészséges magyar szülõk, idõre született, normális születési súlyú elsõ gyermeke. Születést követõ elsõ héten direkt hyperbilirubinaemia alakult ki. Az elvégzett vizsgálatok biliaris atresiát igazoltak. Hat hetes korában Kasai mûtét történt, mely nem biztosított megfelelõ epeelfolyást. A kórkép progressziója következtében cirrhosis hepatis alakult ki, mely májátültetést tett szükségessé. A szülõk nem voltak alkalmasak donornak ezért kadaver szegment transzplantációt végeztek Hamburgban a gyermek 5 hónapos korában.
5. 2. 1. 5. 2. Májbetegséget okozó szénhidráthiányos glikoprotein szindróma
K. Zs. egészséges magyar szülõk 2. gyermeke, zavartalan terhességbõl, 42. gestatiós hétre, 3200 g-mal született. Egy napos korában központi idegrendszeri tünetek jelentkeztek (opistotonus, fixáló tekintet). A csecsemõ hathetes korától neurológiai gondozás alatt állt, négy hónapos kora óta fejlesztõ tornára jár. Ettõl az idõtõl ismert szérum transzferáz aktivitás fokozódása és hepatomegaliája. Az elvégzett májbiopszia
24
25
zsírmájat igazolt, mely felvetette öröklõdõ anyagcsere-betegség lehetõségét. AAT izoelektromos fókuszálással végzett elektroforézis kóros, de atípusos képet mutatott (26).
5. 2. 1. 5. 3. Koraszülöttség, agyvérzés, májbetegség fatalis esete
K. A. fiú eseménytelen, I/I. terhesség 33. hetében született sectio caesareaval 4/7/8 Apgar értékkel, oligohydramnionnal, intrauterin dystrophiával (1490 g születési súllyal). Születést követõen thrombopenia, többszörös agyvérzés alakult ki. Gépi lélegeztetést igényelt 13 órás korától. Élete harmadik napján direkt hyperbilirubinaemia alakult ki. Szérum transzferáz értékei születést követõen igen magasak voltak, majd csökkenni kezdtek. Vérzékenysége miatt friss fagyasztott plazma pótlásra szorult. Koponya CT vizsgálat többszörös felületi és állományi vérzést igazolt. Kéthetes korában enteritis necrotisans majd Gram negatív sepsis alakult ki. Direkt hyperbilirubinaemiája változatlan maradt, idegrendszeri tünetei fokozódtak. Hat hetes korában meghalt.
5. 2. 2. Módszerek
5. 2. 2. 1. Az AAT szérum koncentrációjának meghatározása
A szérum AAT koncentrációját az ORION DIAGNOSTICA, ESPOO, FINLAND által gyártott kitekkel, immunprecipitáción alapuló, nephelometrias módszerrel határozzuk meg. A vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinika Központi Laboratóriumában, illetve Kutatólaboratóriumban végeztük. A mérési tartomány 0,3 3,5 g/l közötti. A gyártó által megadott egészséges referenciaérték 1,1 - 2,3 g/l közötti ; az ennél alacsonyabb koncentráció kórosan alacsony értéket jelent és felveti az AAT hiány gyanúját. A szérum AAT koncentrációja az életkorral nem változik számottevõen.
25
26
5. 2. 2. 2. Az AAT fenotípus meghatározása isoelektromos fókuszálással
Az AAT fenotípust a Jeppson által leírt isoelektromos fókuszálással határoztuk meg – a referenciaérték megállapításakor az Igazságügyi Orvosszakértõi Intézetben, egyéb esetekben pedig az I. Sz. Gyermekklinika Kutatólaboratóriumában történtek a mérések (30,54). A vizsgálat elve, hogy poliakrilamid gélen, megfelelõen kialakított pH gradiensen a proteinek vagy származékaik isolektromos pontjuk szerint szeparálhatók. A módszer kivitelezése a Pharmacia LKB által gyártott Phast System automatikus, programozható elektroforézis készüléken történt (49). A Pharmacia dehidrált poliakrilamid lemezeit Pharmalit (pH 4,2 - 4,9) adalékkal való rehidrálás után, nagy egyenfeszültséggel való elõkészítést követõen használtuk szeparációs közegként. Az elválasztás, a festés, a festéktelenítés
programozható
zárt
rendszerben
történt.
A
mintafeldolgozást,
vizsgálatokat ugyanaz a személy végezte és értékelte. A minták, illetve a sávok azonosítása részben vizuális összehasonlítással történt heterozigóta kontrollok mellett. Kontrollként
az
Igazságügyi
Orvosszakértõi
Intézet
Származásmegállapítási
Laboratóriumából (Budapest) és Norvégiából (Department of Immunology and Transfusion Medicine, Ullevaal University Hospital, Oslo) kapott standard szérum szolgált. Az 5. 3. 2. 2. 1. ábrán a homozigóta „vad” allél PiMM, homozigóta PiZZ, heterozigóta PiMZ és PiMO alfa-1-antitripszin elektroforetikus képe látható.
26
27
5. 2. 2. 2. 1. ábra A homozigóta „vad” allél PiMM, homozigóta PiZZ, heterozigóta PiMZ és PiMO alfa-1-antitripszin elektroforetikus képe. A PiMM kép a legintezívebb, mert ebben a mintában a legnagyobb a szérum AAT koncentráció.
MM
ZZ
MZ
M0
27
28
5. 2. 2. 3. A PiS és PiZ allél meghatározása molekuláris genetikai módszerrel
Az M, Z, S mutáció kimutatható molekuláis genetikiai módszerrel (1, 33, 69). Az elsõ lépés multiplex PCR reakcióval a Z és az S regió felszaporítása. Ezt követi a PCR termékek emésztése és restrikciós fragment analízise (TAQ I.). Egy csõben, izotóp és egyéb jelzõanyag nélkül a 3 fõ allél (M, S, Z) paralell és gyors kimutatható.
5. 2. 2. 3. 1. ábra AAT genotípus meghatározás. A vörös pontok és jelzések a TaqIemésztés elõtti, a sárga pontok a Taq1-emésztés utáni PCR terméket mutatják.
300
MZ
MM
MZ
MZ
MZ
MM
MS
ZZ
200 176 157 121
100
100
Valamennyi PiZZ homozigóta és PiMZ heterozigóta gyermek esetében elvégeztük a mutáció igazolást. A vizsgálat elvégezhetõ szárított vérmintából is.
28
29
5. 2. 2. 4. AAT kimutatás vesében immunhisztokémiai módszerrel
A vesében levõ AAT-t a mindennapi pathológiai gyakorlatban használatos immunhisztokémiai (Tako AT polyclonalis A012 antitest) módszerrel mutattuk ki, 12 AAT-variáns hordozó, illetve 12 MM fenotípusú IgA nefropátiás beteg vese szövettani mintájában.
5. 3. Eredmények
5. 3. 1. AAT fenotípus gyakorisága egészséges, magyarországi populációban
A talált Pi allélok és azok gyakoriságát a 5. 3. 1. 1. táblázat tartalmazza. Az egyes fenotípusokat és azok gyakoriságát az 5. 3. 1. 2. táblázat mutatja be.
5. 3. 1. 1. táblázat A vizsgálat során igazolt AAT allélok száma és gyakorisága AAT allél
Allélok száma
Allélok gyakorisága (%)
M
1534
97,21
Z
15
0,95
S
26
1,65
F
2
0,13
N
1
0,06
1578
100
Összes
29
30
5. 3. 1. 2. táblázat A vizsgálat során igazolt AAT fenotípusok száma és gyakorisága AAT fenotípus
Fenotípusok száma
Fenotípusok gyakorisága (%)
MM
748
94,8
MZ
13
1,65
ZZ
0
0
MS
22
2,79
SZ
2
0,25
SS
1
0,13
MF
2
0,25
MN
1
0,13
789
100
Összes
Az allél-gyakoriságok alapján a PiZZ homozigóta elõfordulása 1:10526, azaz a jelenlegi kevesebb mint 100.000/éves születésszám mellett évente 9 PiZZ homozigóta születése várható. A PiSS homozigóta várható elõfordulása 1:6060, így évente 15 PiSS homozigóta születése várható.
5. 3. 2. AAT fenotípus gyakorisága magyarországi csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben
A 238 vizsgált gyermekbõl 207 vad allél hordozó, 9 PiZZ homozigóta és 9 PiMZ heterozigóta volt. A 5. 4. 2. 2. táblázat az öröklõdõ kórképek diagnózis és AAT fenotípus szerinti megoszlását tünteti fel. A vizsgálatban súlyos májérintettségû mucoviscidosisban szenvedõ gyermekek szerepelnek. A kilenc gyermek közül hétnek jelentõs portalis hypertensiója volt. A hét Alagille-szindrómában szenvedõ gyermek közül kettõnél Kasai mûtét történt, de egyik esetben a genetikai vizsgálat, másik esetben a kórkép további alakulása egyértelmûen bizonyította az Alagille-szindrómát.
A vizsgált betegek diagnózis és AAT variáns szerinti megoszlását a 5. 3. 2. 1. táblázat mutatja.
30
31
5. 3. 2. 1. táblázat A vizsgált betegek diagnózis és AAT fenotípus szerinti megoszlása Diagnózis
Esetszám
Pi MM
PiZ száma
Egyéb variáns
száma Csecsemõkori hepatitis
58
45
ZZ 8, MZ 3
MS1, MF1.
Biliaris atresia
25
21
-
MS 2, MD 2
Öröklõdõ kórképek
39
36
MZ 1
MD 1, MF 1
Immunológiai
25
22
MZ 3
-
21
21
-
-
14
14
-
-
Transzferáz emelkedés
30
26
ZZ 1, MZ 2
MC 1
Egyéb
26
22
szindróma
májbetegségek Nem-alkoholos steatohepatitis Congenitalis májfibrosis
MB 1, MS 1, LE 1, CDG 1
Összesen
238
207
ZZ 9, MZ 9
MS 4, MC 1, MF 2, MD 3, MB 1, LE 1, CDG 1
31
32
5. 3. 2. 2. táblázat Öröklõdõ kórképek diagnózis és AAT fenotípusa szerinti megoszlása Diagnózis
Esetszám
AAT PiMM fenotípus
AAT variáns fenotípus
Mucoviscidosis
9
7
MZ 1, MF 1,
Wilson betegség
7
6
MD 1
Alagille-szindróma
7
7
Glikogenosis
7
7
PFIC 1
3
3
Hyperammonaemia
2
2
Niemann-Pick
3
3
1
1
39
36
betegség Tyrosinaemia
I.
típus Összesen 1
MD 1, MZ 1, MF 1
Progresszív familiaris intrahepaticus cholestasis
A májbeteg gyermekek és kontrollok AAT allél gyakoriságát a 5. 3. 2. 3. táblázat mutatja. Az M allél gyakorisága a betegpopulációban kisebb volt a kontrollhoz viszonyítva (91,77% vs. 97,21%, p<0,05), a Z allél gyakorisága viszont hatszorosa a kontrollénak (5,6% vs. 0,9%, p<0,05). Az S allél gyakorisága a betegcsoportban kisebb volt a kontrollértékhez viszonyítva (0,84% vs. 1,65%). A betegek között egy-egy esetben igazoltunk B, C, D, E és F mutáns allélt. Ezek a variánsok a kontrollcsoportban nem voltak jelen. A vizsgált betegek között egy esetben atípusos fentotípust találtunk. További vizsgálatok a glycosylatio veleszületett zavarát igazolták. A májbeteg gyermekek és az egészségesek AAT fenotípus gyakoriságát és szérumkoncentrációját az 5. 3. 2. 4. táblázat tartalmazza. A májbetegek között a PiMM fenotípus gyakorisága kisebb, a PiZZ és a PiMZ fenotípus gyakorisága nagyobb volt, mint a kontrollokban. A PiMS fenotípus aránya alacsonyabb (1,69% vs. 2,79%) volt a kontrollokhoz viszonyítva. A betegek között PiSZ és PiSS fenotípust nem találtunk. A különbözõ fenotípusoknál mért átlagos, minimális és maximális szérum AAT szinteket tekintve a legmagasabb átlagszint a PiMM, a legalacsonyabb a PiZZ homozigótáknál volt.
32
33
5. 3. 2. 3. táblázat. Májbeteg gyermekek és kontrollok AAT allél gyakorisága Allél
Májbetegek
Kontrollok
allélgyakorisága (%)
allélgyakorisága (%)
M típus
91,77
97,21
p<0,05
Z típus
5,60
0,95
p<0,05
S típus
0,84
1,65
-
F típus
0,42
0,13
-
Egyéb
1,27
0,06
100,00
100.00
Összesen
Különbség
-
5. 3. 2. 4. táblázat. A májbeteg gyermekek és az egészségesek AAT fenotípus gyakorisága és szérumkoncentrációja Fenotípusok
Egészséges referenciaérték
Betegek fenotípus
szérum AAT
(%)
gyakorisága (%)
medián (min-max) értéke g/l
PiMM
94,80
87,34
1,5 (0,71-3,20)
PiZZ
-
3,80
0,35 (0,19-0,66)
PiMZ
1,65
3,80
0,90 (0,25-1,50)
PiMS
2,79
1,69
1,00 (0,80-1,50)
PiZS
0,25
-
-
PiSS
0,13
-
-
PiMF
0,25
0,84
1,25
PiMN
0,13
-
-
PiMD
-
1,27
1,4
PiMC
-
0,42
1,77
PiLE
-
0,42
1,84
PiMB
-
0,42
0,9
100.00
100.00
-
Összesen
Az 5. 3. 2. 5. táblázat az AAT variánsainak diagnózis szerinti megoszlását ismerteti.
33
34
5. 3. 2. 5. táblázat. Az AAT variánsok diagnózis szerinti megoszlása CsHSz1
AAT fenotípus
Emelkedett
Öröklõdõ
transzferáz
kórkép
BA3
Immunol.2
Egyéb
Összesen
PiZZ
8
1
-
-
-
-
9
PiMZ
3
2
1
-
3
-
9
PiMS
1
-
-
2
-
1
4
PiMD
-
-
1
2
-
-
3
PiMF
1
-
1
-
-
-
2
Pi MC
-
1
-
-
-
-
1
Pi LE
-
-
-
-
-
1
1
Pi MB
-
-
-
-
-
1
1
CDG
-
-
-
-
-
1
1
13
4
3
4
3
4
31
Összesen 1
csecsemõkori hepatitis szindróma,
2
immunológiai betegségek, mint autoimmun
hepatitis és cholangitis sclerotizáns, 3 biliaris atresia.
A vizsgált betegek között 9 volt PiZZ homozigóta (3,8%), míg a kontroll csoportban egy sem. A homozigóták közül 1 lány volt és 8 fiú. A kilenc gyermek nyolc családból származott, a gyermekek kórtörténetébõl az alábbiakat emeljük ki: ?
Két csecsemõnél a klinikai kép nagyon hasonlított biliaris atresiára, de az intraoperatív cholangiográfia átjárható, szûk, extrahepaticus epeutakat igazolt, ezért Kasai mûtétre nem került sor. Egyikük 5 hónapos korban cirrhosis hepatis szövõdményeiben meghalt. A másik, a vizsgálat idején 6 éves gyermeknek cirrhosisa alakult ki, portalis hypertensio jeleivel.
?
A további hat PiZZ homozigóta gyermek állapota csecsemõkorban rendezõdött és krónikus májbetegség nem alakult ki. Ide tartozott az egyetlen, PiZZ fenotípusú leány is, akinek enyhe tünetekkel járó csecsemõkori hepatitis szindrómája volt.
?
Egy hároméves fiúnál a diagnózist az emelkedett szérum AST és ALT aktivitásának kivizsgálása során állítottuk fel. A gyermeknek krónikus
34
35
májbetegségre utaló tünetei nem voltak. Szérumtranszferáz értékei idõnként meghaladták a normálérték felsõ határát. A PiZZ homozigóta gyermekek közül a klinikai tünetek alapján 8 a csecsemõkori hepatitis szindróma csoportba, míg egy az emelkedett transzferáz csoportba tartozott. A kilenc gyermek közül egy meghalt, egynek cirrhosisa alakult ki, hétnek nincs krónikus májbetegségre utaló klinikai tünete. Részletes kivizsgálással egyéb, májbetegséget okozó kórokot nem találtunk, ezért ezeknek a gyermekeknek a diagnózisa AAT hiány volt. A 9 homozigóta gyermek születési éve különbözõ volt.
A PiMZ heterozigóta állapot elõfordulási gyakorisága a kontroll populációban 1,6% volt, míg a májbeteg gyermekek között 5,6 % (szignifikáns eltérés). A kilenc PiMZ heterozigóta gyermek négy betegségcsoportba volt sorolható: három esetben CsHSz, három esetben immunológiai mechanizmusú májbetegség, két esetben emelkedett transferáz klinikai tünetek nélkül és egy esetben mucoviscidosis. A kilenc gyermek kórtörténetõbõl kiemelést érdemel: ?
Három csecsemõ csecsemõkori hepatitis szindrómában szenvedett (egy lány, két fiú). Közülük kettõ (mindkettõ fiú), meghalt csecsemõkorában. Az egyiknél neonatalis haemochromatosis volt igazolható, a másik csecsemõ haláloka ismeretlen maradt. A harmadik csecsemõ icterusa egyéves korára oldódott, laboratóriumi értékei normalizálódtak, tünet és panaszmentessé vált és maradt.
?
Három gyermeknél immunpatomechanizmusú betegséget igazoltunk: kettõnél I. típusú autoimmun hepatitist, egynél cholangitis sclerotisanst colitis ulcerosaval. Annak ellenére, hogy az autoimmun hepatitis megjelenése lányokban gyakoribb, mindkét PiMZ betegünk fiú.
?
Két lány esetében a PiMZ heterozigóta állapot a szérumtranszferáz ismeretlen eredetû emelkedése okának kivizsgálása során derült ki. A lányoknak egyéb, májbetegségre utaló laboratóriumi eredménye vagy fizikális eltérése nem volt.
?
Egy gyermeknek mucoviscidosisa volt, enyhe májérintettséggel. Portalis hypertensióra vagy májparenchyma károsodásra utaló jelek nem voltak.
Összességében a 9 PiMZ fenotípusú gyermek közül kettõ meghalt, kettõ tünetmentesen gyógyult, ötnél a heterozigóta állapot ismert aetiológiájú kórképhez társult.
35
36
Az S allél gyakorisága kisebb volt a kontroll populációban talált gyakorisághoz viszonyítva (0,84% v. 1,65%): csak 4 PiMS heterozigóta volt. A négy beteg közül kettõnek volt biliaris atresiája. Mindkét beteg sikeres Kasai mûtét után tünet és panaszmentes lett és maradt. Egy gyermeknek csecsemõkori hepatitis szindrómája volt, laboratóriumi leletei egyéves korára normalizálódtak és májbetegségre utaló fizikális eltérés nem volt igazolható. A 4. gyermek alapbetegsége krónikus hepatitis B fertõzés volt. Összességében a 4 PiMS fenotípusú gyermek közül valamennyi él. Három esetben a heterozigóta állapot ismert aetiológiájú kórképhez társult (biliaris atresia 2, hepatitis B 1), egy esetben az ok ismeretlen maradt.
A vizsgált májbetegek közül további nyolcnak 5 különbözõ (PiMF, PiMD, PiMB, PiMC, PiLE), ritka variánst tartalmazó fenotípust találtunk. A nyolc gyermek közül kettõ biliaris atresia (PiMD), egy Wilson-kór (PiMD), egy csecsemõkori hepatitis szindróma (PiMF), egy mucoviscidosis (PiMF), egy tünetmentes transzferáz emelkedés (PiMC), egy agyvérzés és májbetegség (PiLE), egy gyógyszer toxicitás malignus tumorban szenvedõ gyermeknél (PiMB). Atípusos, egyértelmûen nem azonosítható elektroforézis képet egy esetben láttunk. A további vizsgálatok a glycolysatio zavarát igazolták. A glycosylatio zavara következtében kóros szénhidrát oldallánc alakul ki, ezért ezeknek a kóros molekuláknak az elektroforetikus képe eltérhet a variáns AAT molekulák képétõl.
5. 3. 3. AAT fenotípus gyakorisága magyarországi, mucoviscidosisban szenvedõ betegekben.
A 5. 3. 3. 1. táblázat a vizsgált betegek AAT fenotípusát mutatja. A vizsgált 38 beteg közül 35 PiMM, 1 PiMZ és 2 PiMF fenotípusú volt. A betegek között PiZZ fenotípust és PiS allélt hordozót nem találtunk. Az 5. 4. 3. 2. táblázat a mucoviscidosisban szenvedõ betegek és a kontroll populáció Pi allél gyakoriságát mutatja. A PiMM és PiMZ fenotípus gyakorisága megfelel a kontroll populáció gyakoriságának. A PiF allél a mucoviscidosisban szenvedõk között gyakoribb volt.
36
37
5. 3. 3. 1. táblázat. A mucoviscidosisban szenvedõ betegek májérintettségének mértéke és AAT fenotípusa AAT
Súlyos májbeteg
Enyhe májbeteg
Májbetegség nélkül
Összesen
PiMM
7
8
20
35
PiMZ
-
1
-
1
PiMF
1
-
1
2
Összesen
8
9
21
38
fenotípus
5. 3. 3. 2. táblázat. A mucoviscidosisban szenvedõ betegek és a kontroll populáció Pi allél gyakorisága AAT variáns
Kontroll
Mucoviscidosis
M
0,97212
0,9595
Z
0,00950
0,0135
S
0,01648
-
F
0,00127
0,0270
Variáns
0,00063
-
A nyolc súlyos májbeteg közül egy PiMF és hét PiMM fenotípusú volt. A súlyos májbetegségû csoportba tartozó nyolc gyermek közül hat halt meg a vizsgálat befejezése idejéig. Az egyetlen mutációt (PiMF) hordozó beteg 15 éves korában halt meg.
A
halál
közvetlen
oka
tüdõgyulladás
volt.
Három
gyermek
halálát
gastrointestinalis vérzés okozta. Egy gyermek pumonális és egy további gyermek központi idegrendszeri gyulladás miatt exitált. A súlyos májbetegek között egy testvérpár volt. Az idõsebb fiútestvér központi idegrendszeri gyulladásban meghalt. Húga májbetegsége kompenzált. A hat gyermek közül összesen három volt májátültetési várólistán. A súlyos májbeteg csoportból két gyermek él, az egyik májátültetési várólistán, a másik általános állapota kielégítõ, gastrointestinalis vérzése még nem jelentkezett. A kilenc enyhe májbeteg közül 1 PiMZ és 8 PiMM fenotípusú volt. Az enyhe májbetegségû gyermekek között a PiMZ fenotípusú gyermek a vizsgálat idején 12 éves
37
38
volt és a normál érték felsõ határát alig meghaladó szérum transzferáz emelkedésen kívül egyéb májbetegségre utaló eltérés nem volt igazolható. A 21 májbetegség nélküli mucoviscidosisban szenvedõ gyermek közül egy PiMF és húsz PiMM fenotípusú volt. Az MF fenotípusú gyermeknek májbetegségre utaló jele nem volt és 15 éves korában exitált légúti fertõzés miatt.
5. 3. 4. AAT fenotípus gyakorisága magyarországi, IgA nephropathiaban szenvedõ betegekben.
A száz beteg Pi megoszlását az 5. 3. 4. 1. táblázat ismerteti, összehasonlítva a kontrollok értékeivel. Normális, PiMM fenotípust igazoltunk 88 beteg esetében. PiMZ heterozigóta 5, PiMS heterozigóta 3, PiML ketto és egy-egy PiMF és PiME fenotípus volt kimutatható. Az eredmények azt mutatják, hogy az M allél frekvenciája alacsonyabb, míg a Z allél frekvenciája magasabb a nephritises betegek között a normális populáció megoszlásához viszonyítva. PiZZ homozygotát nem találtunk a vizsgálat során A nagyon ritka allélek elofordulása gyakoribb a nephritises betegek között, mint az egészséges populációban. Az AAT szérum szintje a PiZ heterozygóták csoportjában alacsonyabb volt. Az értékek szórása kicsi. 5. 3. 4. 1. táblázat. IgA nephropathias betegek és kontrollok AAT allél gyakorisága. IgA nephropathiaban szenvedõ betegek
Egészséges kontrollok
(n=100)
(n=789)
MM
88.0%
94.8%
MZ
5.0%
1.6%
ZZ
-
-
MS
3.0%
2.8%
SZ
-
0.25%
SS
-
0.12%
MF
1.0%
0.25%
MN
-
0.13%
ML
2.0%
-
ME
1.0%
-
38
39
A normális PiMM fenotípustól eltérõ 12 beteg közül négynek volt májbetegsége. Ketten PiZ, míg egy.-egy beteg ML és ME heterozigóta volt. A PiMM és a PiM heterozigóta betegek klinikai jellemzõit az 5. 4. 4. 2. táblázat tartalmazza. Míg az M, Z, S és F allél gyakorisága megfelel az egészséges magyar populáció gyakoriságának, L és E allél nem volt a kontroll populációban (100). A PiM allélre heterozigóta betegek között szignifikánsan gyakoribb volt a szekunder IgA nephropathia, mint a primer IgA nephropathia ((5/15 vs. 7/85; p<0,02). A PiMM betegek szérum AAT koncentrációja normális volt. A heterozigóta betegek szérum AAT koncentrációja alacsonyabb volt a homozigotákéhoz viszonyítva (1.17? 0.46 vs. 1.44? 0.34 g/L, p<0.05). Az 5 PiMZ heterozigóta közül 4-nek, a 3 PiMS beteg közül kettõnek a normális értéknél alacsonyabb volt a szérum ATT koncentrációja.
5. 3. 4. 2. táblázat. IgA nephropathiában szenvedõ betegek klinikai jellemzõi különbözõ AAT fenotípus alapján.
PiMM homozigóta
PiM allélre heterozigóta betegek
betegek Betegek száma Átlag életkor a diagnózis idején
88
12
30.7 [14-58]
32.8 [16-56]
[min – max] Primer
IgA Secunder IgA
nephropathia
78
10
7
5*
nephropathia
Átlagos követési idõ (hónap)
142.8 [1-431]
144.6 [2-284]
Veseelégtelenség (n)
6
3
Májbetegség (n)
11
4
1.44? 0.34
1.17? 0.46**
átlag [min – max]
Szérum AAT(g/L) (átlag? SD)
* p=0.02 a primer és secunder IgA nephropathiaban szenvedõ betegek között, **p<0.05 és +p=0.07 homozigóta és heterozigóta betegek között.
39
40
Az IgA nephropathia diagnózisának felállítása idején a homozigóta és heterozigóta betegek máj és vesefunkciója között nem volt különbség. Az átlagos 150 hónapos megfigyelési idõ alatt a 12 heterozigóta közül 3-nak, a 88 homozigóta közül 6-nak alakult ki veseelégtelensége (p=0,07). A három beteg fenotípusa a MF, ML és MZ volt. Immunhisztokémiai módszerrel AAT-t igazoltunk a 12 heterozigóta közül két esetben, míg a homozigoták közül véletlenül kiválasztott 12 beteg közül egyben.
5. 3. 5. Különleges AAT fenotípusok különbözõ kórképekben
5. 3. 5. 1. AAT fenotípus megváltozása biliaris atresia következtében kialakult cirrhosis hepatis miatt indikált kadaver májátültetés után.
N.M. biliaris atresia miatt Kasai mûtéten esett át. A mûtét sikertelensége miatt cirrhosis alakult ki és májátültetésre volt szükség. A gyermek mûtét elõtti AAT fenotípusa PiMS volt. A mûtétet követõen az elektroforetikus képen az MS mellett megjelent egy Z csík is. Ilyen elektroforetikus kép csak májátültetés után jelenhet meg abban az esetben, ha a donor és recipiens legalább három különbözõ Pi allélt hordoz. A beteg májátültetés utáni szérum AAT koncentrációja 0,96 g/l volt. A transzplantációt követõ 7. évben a gyermek korának megfelelõen fejlõdik. Nincs májbetegségre utaló jel.
40
41
5. 3. 5. 1. 1. ábra N.M. AAT elektroforetikus vizsgálat eredménye májátültetés elõtt és után.
Kontroll AAT
Feltételezett donor AAT Transzplantáció utáni AAT
M
Recipiens AAT (mûtét elõtt)
MSZ MZ
MS
5. 3. 5. 2. Atípusos AAT fenotípussal járó szénhidráthiányos glikoprotein szindróma Atípusos AAT elektroforetikus kép volt igazolható. Nem volt beilleszthetõ egyik eddig ismert variánshoz sem. A beteg szérum AAT szintje 1,09 g/l volt. A 5. 3. 5. 2. 1. ábra az atípusos AAT elektorforetikus képét és mellette a kontroll mintákat mutatja. Jól látszik, hogy a CDG minta legalsó csíkja a Z csík alatt helyezkedik el.
41
42
5. 3. 5. 2. 1. ábra Az atípusos AAT elektorforetikus képe. MM
MM
MM*CDG
MZ
MM
5. 3. 5. 3. Újszülöttkori, fatalis, sokszervi elégtelenséget okozó ritka AAT variáns.
A klinikai kép alapján (agyvérzés, direkt hyperbilirubinaemia, halmozott rizikótényezõ) felmerült AAT hiány alapos gyanúja. A beteg szérum AAT szintje normális (1,84 g/l) volt, fenotípusa PiLE volt. A vizsgálatot elvégezte Norvég referencia központ is, és azonos eredményt kapott.
42
43
5. 4. Megbeszélés
5. 4. 1. Az AAT fenotípus hazai gyakorisága megfelel a heterogen európai megoszlásnak
A legtöbb magyar felmérés célja az AAT szintek egészséges referencia-értékének meghatározása volt: fenotípusra csupán a mért értékek alapján következtettek. Kiss 364 egészséges ember közül 2,8%-ban talált PiMZ heterozigóta állapotnak megfelelõ 60% alatti AAT-szintet (57). Baranyai 184 köldökzsinórvér vizsgálatakor nem talált PiZZ fenotípusra utaló nagyon alacsony szérum AAT szintet, viszont a minták 7%-ban mért PiMZ-re utaló alacsony AAT szintet (3). Az Orvosi Hetilapban megjelent reflexiójában Endre - külföldi lapok alapján - még magasabb elõfordulási arányt feltételezett: egy tömegszûrés szükségességének kérdése is felvetõdött (41). Az AAT szintek alapján becsült PiZ allél-gyakoriság többszöröse az általunk talált 0,9%-nak. Az eltérés oka feltehetõen az, hogy az AAT szint intraindividuálisan is ingadozik, ezért az aktuális szint csupán tájékoztató jellegû és a fenotípusra pontatlanul lehet következtetni. Hazánkban nagy esetszámú Pi fenotípus-vizsgálat egy ötéves magyar-német akadémiai együttmûködés
keretében
történt.
Felmérésükbe
10
magyar
„etnikum” 12
populációjából 1333 embert vontak be. Egy esetben találtak PiZZ fenotípust. A PiMZ gyakorisága 3,7% volt. A PiM allél gyakoriságát 97,9%-nak, a Z allél-ét 0,6%-nak, míg az S allél-ét 1,4 %-nak találták (7, 24, 25). A PiZ és S allél gyakorisága alig különbözött a két vizsgálatban, míg a Z allél gyakorisága saját vizsgálatunkban magasabb (0,95 %) volt.
Ez a felmérés azonban számos hiányossággal rendelkezett: szelektált
populációkkal dolgozott, melyek állítólag jól definiálható etnikumok voltak – a magyar történelem ismerete alapján azonban a szerzõk is rámutatnak, hogy a Kárpátmedencében a genetikailag egységes etnikumok (pl. a jászok és a kunok) elkülönítése erõsen megkérdõjelezhetõ. Munkánkban Magyarországon elsõként olyan nagy esetszámú mintán vizsgáltuk az AAT allél frekvenciát, ami jól reprezentálja a magyar népességet. Mivel az Igazságügyi Orvosszakértõi Intézet Származásmegállapítási Laboratóriuma országos központ és az országban egyedülálló módon végzik az AAT-fenotípus meghatározást apasági vizsgálat részeként, a vizsgált egyének az ország minden részérõl származtak:
43
44
foglalkozásuk, lakóhelyük és etnikumuk jól reprezentálja a hazai viszonyokat. Eredményeink tehát a magyar AAT-allél-fenotípusok elõfordulási gyakoriságát jól tükrözik. Nemzetközi összehasonlítás tekintetében saját értékeink jól illeszkednek a Hutchinson által leírt trendekhez. A Z allél gyakorisága Európában északról dél felé, az S allélé az Ibériai félszigettõl kelet felé csökken (53). Ennek oka feltételezhetõen a mutációk kialakulásának helye. A 0,95%-os Z allél-gyakoriság alapján Magyarország Európában a PiZ allél frekvencia tekintetében a középsõ (0,5-1,5%-os PiZ gyakoriság) az 1,65%-os PiS allél frekvencia tekintetében az alsó (1,0-2,0%-os PiS allél frekvencia) sávban helyezkedik el. A szomszédos országok PiZ és PiS allél frekvenciája különbözik a magyarországi értékektõl, attól függõen, hogy melyik égtáj felé fekszik (34). Ausztriában (Tirol) mind a
PiS
(2,25%),
mind
a
PiZ
(1,38%)
allél
frekvenciája
magasabb
(10).
Köldökzsinórvérbõl 741 lengyel újszülött vizsgálatával a PiS allél frekvencia 0,94%, a PiZ 0,67%-nak bizonyult, melyek alacsonyabbak vizsgálatunk értékeinél (61). A moszkvai arányok PiS (0,62 %), PiZ (0,48%) tekintetében jelentõsen alacsonyabbak a magyarországi értékeknél (94).
44
45
5. 4. 1. 1. ábra A Pi allélok európai megoszlása (53).
A ábra A PiS allél európai megoszlása. PiS allél magyarországi gyakorisága: 0,016
B ábra A PiZ allél európai megoszlása. PiZ allél magyarországi gyakorisága: 0,0095
Eredményeinket összefoglalva megállapítottuk: nagyszámú, az ország egész területét lefedõ vizsgálatunk azt mutatta, hogy az AAT hiány legsúlyosabb formáját elõidézõ PiZ allél elõfordulási gyakorisága hazánkban 0,95%, míg a kisebb fokú funkcionális eltéréseket okozó PiS allélé 1,65%. Ezek az eredmények hiánypótlóak. Európai viszonylatban a PiZ allél elõfordulási gyakorisága átlagos, a PiS allélé pedig alacsony.
5. 4. 2. AAT fenotípus variánsai fontos szerepet játszanak a magyarországi csecsemõ és gyermekkori krónikus májbetegekben
A hazai szakirodalomban számos, az AAT klinikai jelentõségével kapcsolatos közlemény jelent meg (3, 41, 58, 59). Ilyen nagy esetszámú (238), krónikus
45
46
májbetegségben szenvedõ gyermek AAT allél frekvenciavizsgálata eddig nem történt Magyarországon. Az elsõ, májkárosodást okozó AAT hiányban szenvedõ 2 hónapos beteget kórtörténetét 1985-ben Korányi írta le hazánkban (85). A gyermek hosszú kezelést követõen gyógyult, tudjuk meg Korányi 1987-ben megjelent közleményébõl, melyben a gyermek testvérének figyelemre méltó klinikai tüneteit írja le. Ebben az esetben a májbetegséget agyvérzés kísérte, mely szintén tünete lehet a csecsemõkorban jelentkezõ AAT hiánynak. A gyermekek AAT fenotípusa Pi ZZ volt. Bartók 100 csecsemõ és gyermek májbiopsziás anyagának vizsgálata során 3 esetben, 830 felnõtt májszövettani vizsgálata során 8 esetben talált AAT hiányra utaló jellegzetes szövettani eltérést (4). Vizsgálatunkban leggyakoribb az M allél volt és gyakorisága szignifikánsan kisebbnek mutatkozott a kontrollokban mért értéknél. Májbeteg gyermekekben a PiZZ fenotípus gyakorisága többszöröse volt a kontrollcsoportban mértnek, ami a Z allél májbetegséget okozó szerepét támasztja alá. A kimutatott PiZZ gyakoriság megfelel Bartók és mtsai eredményeinek. Õ k 85 májbeteg gyermek szövettani vizsgálata során három esetben (3,5%) találtak AAT hiányra utaló szöveti eltérést. Bartók az AAT hiány elõfordulását a jellemzõ szövettani eltérés alapján vizsgálta. Mi elsõsorban a fenotípust határoztuk meg és csak 7 esetben végeztünk májbiopsziát. Közülük kettõnél – akinél hat hetesnél fiatalabb korban került sor a beavatkozásra – nem volt kimutatható az AAT hiányra jellemzõ szövettani eltérés. Ez felhívja a figyelmet arra a tényre, hogy 12 hetes kor elõtt az AAT hiányra jellegzetese eltérések nem feltétlenül alakulnak ki, az ekkor elvégzett szövettani vizsgálat alapján nem lehet az AAT hiányt kizárni. A kilenc PiZZ homozigóta gyermek közül egy leány és 8 fiú volt, ami az irodalmi adatokkal egyezõen, igazolja a fiú dominanciát (47, 64). A kilenc PiZZ homozigóta gyermekbõl nyolcnak csecsemõkori hepatitis szindrómája, egynek ismeretlen eredetû, mérsékelt, tartós szérum transzferáz aktivitás emelkedése volt, klinikai tünetek nélkül. Mindezek alapján AAT hiányra elsõsorban csecsemõkori hepatitis szindróma és a szérumtranszferáz aktivitás ismeretlen eredetû, mérsékelt, tartós emelkedése esetén kell gondolni. Az igazolt PiZZ fenotpusú betegek tünettana és prognózisa – kettõ meghalt, hét panaszmentes – megegyezik az irodalomban közöltekkel. Sveger és munkatársai újszülöttkori szûrõvizsgálattal diagnosztizált 127 PiZZ homozigóta betege közül 14-nek volt csecsemõkori hepatitis szindrómája (9-nek súlyos, 5-nek enyhe forma), közülük 3
46
47
gyermek halt meg krónikus májbetegség miatt. Az utánvizsgálatok során a 127 PiZZ gyermek 85%-nak nem volt laboratóriumi eltérése és májbetegségre utaló klinikai tünete (98). A PiMZ heterozigóta állapot kóroki szerepe vitatott. Hodges szerint az ismeretlen okú májbetegség miatt transzplantáltak között gyakoribb a PiMZ heterozigoták aránya (52). A PiZ allél prevalenciájának növekedését figyelték meg májzsugorban, a máj malignus betegségében és krónikus aktív hepatitisben szenvedõ betegek között. (37, 44, 80, 81, 104.). Betegeinkbõl 9 volt PiMZ heterozigóta. Közülük háromnak csecsemõkori hepatitis szindrómája volt és a három gyermek közül ketten csecsemõkorban meghaltak májbetegség miatt. További három PiMZ betegnek immun patomechanizmusú krónikus hepatitise volt. A PiMZ heterozigóta állapotot egy 7 éves és egy 14 éves, I. típusú autoimmun hepatitisben valamint egy 16 éves colitis ulcerosához társuló cholangitis sclerotizansban szenvedõ fiúnál igazoltunk. Két leánynak emelekedett szérum transzferáz aktivitása, míg egy gyermeknek mucoviscidosisa volt. A kilenc gyermekbõl kettõ meghalt, négynek krónikus hepatitise volt. A PiZ-tõl eltérõen betegeink vizsgálata alapján a PiS allél szerepe krónikus gyermekkori májbetegség kialakulásában nem bizonyítható. Figyelemre méltó, hogy nyolc betegünk öt ritka allélt hordozott (PiMB, PiMC, PiMD, PiLE, PiMF) olyat, amely a kontroll csoportban nem volt kimutatható. A kis esetszám miatt nem lehet eldönteni, ezek mennyire játszottak szerepet az adott betegnél a betegség kialakulásában. Ezekbõl ismertetetem a PiLE fenotípusú beteg esetét. Az atípusos AAT elektroforetikus képe vezetett egy májbeteg esetében a glycosylatio veleszületett zavarának diagnózisához. Vizsgálatunk során – a szérumszintet leszámítva – nem találtunk olyan klinikai vagy laboratóriumi eltérést, ami a Pi mutánshordozásra specifikus lenne. A szérum AAT koncentrációjának átlaga szoros összefüggésben volt az ATT fenotípusával. A PiZZ homozigoták szérumkoncentrációja 0,7 g/l alatt volt. Ez alatt az érték alatt a fenotípus meghatározás az AAT hiány kimutatására feltétlenül javasolt. Összességében megállapítottuk, hogy az AAT hiány Magyarországon is a gyakoribb májbetegséget okozó, öröklõdõ betegségek közé tartozik gyermekkorban. A PiZZ homozigóta betegek klinikai jellemzõi, kórlefolyása és prognózisa megfelel a nemzetközi irodalomban közölteknek. Jelenlegi ismereteink alapján nem állítható
47
48
biztonsággal, hogy a PiMZ heterozigóta állapot gyermekkorban májbetegséget okoz, de figyelemre méltó, hogy anyagunkban jelentõs arányban találtunk különbözõ súlyosságú májbetegség tüneteit mutató betegekben Pi vad alléltõl eltérõ fenotípust. Az utóbbi években felmerült az AAT mutáns allélok komorbid tényezõkénti szerepe (83, 84). Anyagunkban erre utal, hogy az autoimmun hepatitisben gyakoribb a mutáns allél, illetve az, hogy az autoimmun hepatitises betegek – az általános lény dominanciával szemben – fiúk voltak.
5. 4. 3. AAT fenotípus nem befolyásolja a mucoviscidosisban szenvedõ betegekben kialakuló májbetegséget.
Az eddigi vizsgálati eredmények alapján nem ismert olyan mucoviscidosis mutáció, mely májbetegség kialakulásával egyértelmûen összefüggésbe hozható lenne (14, 86). Cirrhosis egyaránt kialakul delta F508 hetero és homozigótákban egyaránt (32). Duthie 111 mucoviscidosisos gyermek mutációanalizisének eredményeként nem tartja valószínûnek májbetegséget okozó specifikus mutáció létét, de tekintettel arra, hogy 27%-ban nem talált ismert mutációt, nem zárható ki ilyen mutáció léte (35). A 38 vizsgált betegben a Pi MM és PiMZ fenotípus megoszlása nem tér el a normális populáció gyakoriságától. Ez megegyezik a nemzetközi adatokkal. Pecau 69 mucoviscidosisban szenvedõ beteg AAT fenotípusának vizsgálata során a PiZ allél elõfordulását valamivel magasabbnak találta 200 kontroll gyakoriságához viszonyítva, de a különbség nem volt szignifikáns (78). Döring 215 dán beteg vizsgálatával a mucoviscidosisban szenvedõ beteg között az S és Z variánsok nem szignifikáns, de mérsékelt emelkedését találta (32). Vizsgálatunk alátámasztja azt a véleményt, hogy a mucoviscidosis és AAT allél rendszere közötti kapcsolat nem valószínû. Anyagunkban PiF allél gyakrabban fordult elõ a kontrollhoz viszonyítva. Mindkét gyermek meghalt a vizsgált periódus alatt. Az egyik (15 éves leány) a súlyos májbeteg csoportba tartozott és májátültetési várakozólistán volt. Négy évvel ezelõtt táplálási nehézségek miatt éjszakai szondatáplálást (PEG) vezettünk be. Utolsó két évében diabetes mellitus alakult ki. A halál oka tüdõgyulladás volt. A másik PiMF fenotípusú gyermeknek (18 éves fiú) nem volt májbetegsége, a halál oka légzési elégtelenség volt. A szakirodalomban nincs adat az F allél gyakoribb elõfordulására mucoviscidosisban.
48
49
Nem ismert az F allél máj vagy tüdõbetegséget okozó hatása. A vizsgálat hátránya a kis esetszám, mely nem teszi alkalmassá statisztikai különbség igazolását. AAT hiány esetén a mutáns allélt hordozók 50-60%-a megbetegszik változó mértékben májbetegségben csecsemõkorban. A késõbbiek során 85%-ban a hordozók tünet és panaszmentesek lesznek. Mucoviscidosis talaján kialakuló súlyos májbetegség csecsemõkor után serdülõkor elõtt alakul ki és a betegek jelentõs része ebben az idõszakban meghal vagy szerencsés esetben eredményes májátültetésen esik át. Mindkét betegségben a májérintettség csak a betegek egy töredékét érinti, a kiváltó okot nem ismerjük. Figyelemre méltó, hogy míg AAT hiányban a csecsemõkor a májbetegség kialakulásának a leggyakoribb ideje, addig mucoviscidosisban ez 4-5 évvel késõbbre tolódik. Lehet, hogy ez az egyik oka annak, hogy a két kórkép, mely pathomechanizmusában és klinikai képében sok hasonlóságot mutat, mégsem fokozza egymás hatását. Eredményeinket
összefoglalva
megállapítottuk,
hogy
a
mucoviscidosis
szövõdményeként kialakuló májbetegségben szenvedõk között nem gyakoribb az AAT hiányra jellemzõ PiZ és PiS allél. Ezek alapján a mutáns AAT allélok komorbid tényezõként nem játszanak szerepet azon mucoviscidosisos gyermekek többségében, akiknél májérintettség alakul ki.
5. 4. 4. AAT fenotípus variánsai bizonyos hatással lehetnek az IgA nephropathiaban szenvedõ betegek kórképének alakulására.
Az IgA nephropathia oka ismeretlen, noha a glomerulonephritisek leggyakoribb formája. Irodalmi adatok azt mutatják, hogy több kóroki tényezõ feltételezhetõ. Veseátültetésen átesett betegek klinikai lefolyása azt sugallja, hogy az IgA nephropathia szisztémás megbetegedés. Veseátültetést követõen a betegek felében a kórkép visszatér, de általában nem súlyos formában és ritkábban vezet graftvesztéshez. IgA nephropathiaben szenvedõ betegek IgA hepaticus clearence csökkent (85), és ez hatással lehet a vese IgA depozitumainak kialakulására. Több tanulmány foglalkozott azzal, hogy IgA komplexum akkumulálódik a vesében krónikus májbetegekben a csökkent hepaticus IgA clearence miatt (66, 82). Mindazonáltal a májzsugor oka különbözõ volt, (vírus hepatitis, biliaris atresia, toxikus májkárosodás és alfa-1-antiritpszin hiány) ezekben a
49
50
tanulmányokban (76). Ezt az a hipotézist támogatja, hogy a krónikus májbetegség független kockázati tényezõ IgA depozitumok kialakulására a vesében. Ezt nem befolyásolja a májbetegség oka. Az IgA nephropathia és AAT közötti kapcsolatra utal Elzouki esetismertetése, melynek során az IgA nephropathia májátültetés után reverzibilisnek bizonyult. Egy PiZZ fenotípusú nõbetegnek cirrhosisa alakult ki gyermekkorában. Felnõtt korában ehhez glomerulonephritis és nephrosis szindróma társult. Vesebiopsia membranoproliferatív glomerulonephritisnek felelt meg. Immunfluorescens vizsgálat PiZ AAT-t és IgA-t igazolt a glomerularis basement membrán subendotheliális régiójában. Transzplantációt követõen vesebetegsége gyógyult. A PiZ fehérje jelenléte felvetette ennek a fehérjének a pathológiai szerepét a vesebetegségben. Tanulmányunkban azt vizsgálatuk, hogy gyakoribb-e az AAT mutációk elõfordulása IgA nephropathia betegekben valamint hozzájárul-e az AAT fenotípus és szérumszint azokban az IgA nephropathia-ben szenvedõ betegekben, akiknek nincs májbetegségük. Az AAT mutánsok hasonló gyakoriságát találtuk az IgA nephropathias betegekben, mint a normális populációban, mely arra utal, hogy a leggyakoribb mutánsok hordozása, a Z és S nem játszik szerepet az IgA nephropathia kialakulásában. Három beteg heterozigóta volt a rendkívül ritka L és E mutánsokra, ezért ezeknek a szerepe az IgA nephropathia pathogenezisében nem zárható ki. Heterozigóta betegek esetében fokozott volt a kockázat a végállapotú veseelégtelenség kialakulására. Tovább azt találtunk, hogy az AAT mutánsok gyakoribbak szekunder, mint primer IgA nephropathia-ben. A szekunder IgA nephropathia-ben szenvedõknek egyéb más olyan immun mediált betegségei is voltak, melyek összefüggésbe hozhatók az AAT mutánshordozással. Elképzelhetõ, hogy a kóros AAT variáns direkt és indirekt módon károsíthatja a glomerulust.
Keringõ AAT mutáns szerepelhet antigénként,
immunkomplexet alkothat és helyi immunválaszt okozhat a vesében. Ezt a hipotézist aonban nem erõsíti meg ezt az a megfigyelésünk, hogy hasonlóan alacsony arányban találtunk IgA depozitumokat mind az AAT mutánsokra heterozigóta és homozigóta betegekben. Másik lehetõség az, hogy az AAT mutáns hordozó állapot is okozhat alacsony szérum AAT koncentrációt. Ezen fehérje család alacsony szérum szintje a proteáz és antiproteáz közötti egyensúly felbillenését okozhatja, mely immunregulációs zavarhoz vezethet
50
51
szöveti károsodást okozva (12). Valóban, az AAT variánshordozókban szignifikánsan alacsonyabb szérum koncentrációt és súlyosabb betegséget találtunk, mint az M allél hordozókban. Összefoglalva azt találtuk, hogy az AAT fenotípus az esetek döntõ többségében nem jelent fokozott kockázatot az IgA nephropathia kialakulásában. AAT mutánsok (más mint M) jelenlétének viszont hatása lehet szekunder IgA nephropathia kialakulására és az IgA nephropathia kedvezõtlen kimenetelére. További vizsgálatok szükségesek az AAT mutánsok szerepének tisztázására szekunder IgA nephropathiaban. Immunológiai betegségekben még kisebb arányban, de igazolható a kóros szerkezetû AAT pathognomikus szerepe. Vizsgálatunk eredménye megerõsíti ezt a gyanút IgA nephropathiaben szenvedõ betegek esetében. Ezeknek a betegeknek további, intenzív vizsgálata várhatóan újabb adatokkal szolgálhat a kóros szerkezetû AAT molekula kóroki szerepe tekintetében.
5. 5. 5. A ritka AAT fenotípusok különleges kórképeket okozhatnak
Az AAT isoelektromos fókuszálással megállapított fenotípusa a csecsemõkori és gyermekkori májbetegségek diagnosztikájában elengedhetetlenül fontos. Csecsemõkori dirket hyperbilirubinaemiák esetén PiZZ homozigóta betegeknél nincs szükség májbiopszia elvégzésére és biztosan elkerülhetõ a biliaris atresia kizárását célzó laparatomia. Az AAT fenotípus vizsgálat további diagnosztikus elõnyökkel szolgálhat, melyet igazol a következõ három (2 esetben normális, 1 esetben kis mértékben szubnormális AAT-szintû) betegünk esete.
5. 4. 5. 1. A májátültetés megváltoztatja a recipiens AAT fenotípusát
Ismert, hogy a döntõen májban termelõdõ AAT miatt a recipiens a májátültetést követõen a donor fenotípusát veszi fel (2). Abban az esetben, ha a recipiens és a donor négy AAT allélje közül három különbözõ, elõfordulhat, hogy 3 allélre jellemzõ elektroforézis kép jelenik meg. Esetünkben ez feltételezhetõ és így alakulhatott ki a PiMSZ fenotípus. Ennek esetünkben eddig nem volt klinikai jelentõsége. Az AAT hiány döntõen csecsemõkorban okoz súlyos májbetegséget és késõbb többnyire csak
51
52
laboratóriumi eltérést, klinikai jelentõség nélkül. Nem ismert viszont, hogy nincs-e ennek hosszú távon valamilyen hatása. Nem alakul-e ki valamilyen immunológiai kórkép? A gyermek 3 évvel a transzplantációt követõen szépen fejlõdik és gyarapszik.
5. 4. 5. 2. A szénhidráthiányos glikoprotein szindróma atípusos AAT elektroforetikus képet okozhat.
Az AAT glikoprotein. Glycosylatios zavara esetén az AAT molekulák szénhidrát oldallánca kóros lesz, mely megváltoztathatja az elektroforetikus képet. A szénhidráthiányos glikoprotein szindróma szelektív szûrõvizsgálata egy másik glikoprotein, a transzferrin isoelektromos fókuszálásával történik. Mivel mindkét betegség okozhat különbözõ mértékû májbetegséget, atípusos AAT elektroforézis kép esetén érdemes további vizsgálatot végezni. Mind az AAT hiány, mind a szénhidráthiányos glikoprotein szindróma az alul diagnosztizált kórképek közé tartozik, ezért minden ismeretlen eredetû májbeteg csecsemõ és gyermek esetében javasolt az isoelektromos fókuszálás elvégzése (26).
5. 4. 5. 3. Újszülöttkori, fatalis, sokszervi elégtelenség hátterében állhat ritka AAT variáns. A csecsemõ boncolása multiplex agyvérzést, obstruktív jellegû májbetegséget, enterocolitis necrotisanst mutatott általános éretlenség jelei mellett. A klinikai kép felveti annak a lehetõségét, hogy a beteg PiEL fenotípusa is okozhat agyvérzést és májbetegséget. Ezek a mutációk már ismert, leírt mutációk, de társulásuk ilyen klinikai képhez nem ismert. A molekula további vizsgálatára nem volt lehetõség.
52
53
5. 5. Összefoglalás. Kutatómunkám során a következõ kérdésekre kerestem választ: ?
A magyarországi AAT allél és az abból számított fenotípus gyakoriságának meghatározása.
?
Hogyan illeszkedik a hazai PiZ és PiS allél gyakoriság az európai értékekhez?
?
Milyen arányban vannak jelen az AAT molekula M-tõl eltérõ variánsai a hazai májbeteg gyermekek körében?
?
A mutáns allél hordozása milyen típusú gyermekkori idült májbetegségekben lehet kóroki vagy társuló kóroki (komorbid) tényezõ?
?
Vannak-e specifikus tünetek a mutáns allélt hordozó májbeteg gyermekekben?
?
Milyen szerepet játszik az AAT fenotípus a mucoviscidosisban szenvedõ gyermekek májbetegségének kialakulásában és annak súlyosságában?
?
Van-e prognosztikai jelentõsége mucoviscidosisban a beteg AAT fenotípusának májbetegség vonatkozásában?
?
AAT variánsok gyakorisága IgA nephropathiában.
Vizsgálatainkkal megállapítottuk, hogy: ?
Az AAT hiány legsúlyosabb formáját elõidézõ PiZ allél elõfordulási gyakorisága hazánkban 0,95%, míg a kisebb eltérést okozó PiS allélé 1,65%.
?
Európai viszonylatban a PiZ allél elõfordulási gyakorisága átlagos, a PiS allélé pedig alacsony.
?
Májbetegek körében az M allél gyakorisága kisebb volt a kontrollhoz viszonyítva (91,77% vs. 97,21%, p<0,05), a Z allél gyakorisága viszont hatszorosa a kontrollénak (5,6% vs. 0,9%, p<0,05). Az S allél gyakorisága a betegcsoportban kisebb volt a kontroll értékhez viszonyítva (0,84% vs. 1,65%). A betegek között egy-egy esetben igazoltunk B, C, D, E és F mutáns allélt.
?
A magyarországi PiZZ homozigóta betegek klinikai jellemzõi, kórlefolyása és prognózisa megfelel a nemzetközi irodalomban közölteknek.
?
Adataink alapján nem állítható biztosan, hogy a PiMZ heterozigóta állapot gyermekkorban májbetegséget okoz, de figyelemre méltó, hogy jelentõs arányban találtunk különbözõ súlyosságú májbetegség tüneteit mutató betegekben Pi vad alléltõl eltérõ fenotípust (autoimmun hepatitis, biliaris atresia).
53
54
?
Vizsgálatunkkal kimutattuk, hogy a Pi mutáció hordozás feltételezhetõen nem komorbid tényezõ a mucoviscidosisban szenvedõ betegek számára és a beteg AAT fenotípusának nincs prognosztikai értéke.
?
Az AAT fenotípus nem jelent fokozott kockázatot az IgA nephropathia kialakulásában. AAT mutánsok (más mint M) jelenlétének viszont hatása lehet szekunder IgA nephropathia kialakulására és az IgA nephropathia kedvezõtlen kimenetelére.
54
55
6. Köszönetnyílvánítás Köszönettel tartozom a klinika vezetésének, Prof. Tulassay Tivadarnak, Prof. Madácsy Lászlónak, Prof. Machay Tamásnak, Prof. Verebély Tibornak, Prof. Reusz Györgynek, a gasztroenterológiai munkacsoport tagjainak: Arató András egyetemi docensnek, med. habil. Bodánszky Hedvignek, Dezsõfi Antal egyetemi tanársegédnek, Veres Gábor egyetemi tanársegédnek, azoknak, akik májbetegeket gondoztak: Balogh Lídia és Bókay János adjunktusoknak, a radiológusoknak és a rezidenseknek. Köszönettel tartozom azoknak, akik munkája nélkül a tézisek alapját képezõ ezret meghaladó számú laboratóriumi vizsgálat nem készült volna el: a laboratóriumi dolgozói, dr. Dobos Mariann, dr. Héninger Erika, Bernáth Mária, Czárán Ágnes, a májbetegeket gondozó nõvérek, akik a vérvételt végezték. A vizsgálat kezdeti részében az anyagi fedezetet az OTKA T 026218 sz. kutatási támogatás biztosította. Megkülönböztetett köszönet jár a klinikán kívüli intézetek vezetõinek, Váczi Zsuzsa fõorvosnak
az
Igazságügyi
Orvosszakértõi
Intézet
Származásmegállapítási
Laboratóriumának vezetõjének, Prof. Nagy Juditnak a Pécsi I. Sz. Belgyógyászati Klinika igazgatójának, akik IgA nephritises beteganyagukkal, tapasztalatukkal és munkájukkal segítettek. Vásárhelyi Barna tapintatos, de folyamatos, szívós biztatása, a kutatómunkában való jártassága, áldozatos segítõkészsége volt a biztosítéka annak, hogy ez elkészül. Köszönöm. Hálás vagyok feleségemnek, dr. Terpitkó Máriának, aki optimális körülményeket biztosított, valamint családomnak, hogy hagyták, hogy akkor készüljön el, mikor elérkezik az ideje. Örülök, hogy együtt örülhetünk. Köszönöm a májbeteg gyermekeknek és családjaiknak, azoknak akiknek sikerült és akiknek nem sikerült segíteni. Sajnos az utóbbiak vannak még többen, de bízom abban, hogy ez az arány a közeli jövõben megfordul. Ez a munka is ennek érdekében készült.
55
56
7. Rövidítések jegyzéke
AACT
alfa-1-antichymotripszin
AAT
alfa-1-antitripszin
BA
biliaris atresia
CsHSz
csecsemõkori hepatitis szindróma
ER
endoplazmás retikulum
IgA
A immunglobulin
kD
kilodalton
PiZZ
proteáz inhibitor Z allél vonatkozásában heterozygota
SERPIN
serin proteáz inhibitor
56
57
8. Ábrák és táblázatok jegyzéke Ábrák jegyzéke 5. 2. 2. 2. 1. ábra A homozigóta „vad” allél PiMM, homozigóta PiZZ, heterozigóta PiMZ és PiMO alfa-1-antitripszin elektroforetikus képe. A PiMM kép a legintenzívebb, mert ebben a mintában a legnagyobb a szérum AAT koncentráció.
5. 2. 2. 3. 1. ábra AAT genotípus meghatározás. A vörös pontok és jelzések a TaqIemésztés elõtti, a sárga pontok a Taq1-emésztés utáni PCR terméket mutatják. 5. 3. 5. 1. 1. ábra N.M. AAT elektroforetikus vizsgálat eredménye májátültetés elõtt és után. 5. 3. 5. 2. 1. ábra Az atípusos AAT elektroforetikus képe.
5. 4. 1. 1. ábra A Pi allélok európai megoszlása.
Táblázatok jegyzéke 4. 2. 1. táblázat. Kóros szerkezetû AAT molekulával összefüggõ szindrómák.
5. 2. 1. 2. 1. táblázat. A vizsgált betegek diagnózis és alfa 1-antitripszin fenotípus szerinti megoszlása
5. 2. 1. 2. 2. táblázat. Öröklõdõ kórképek diagnózis és alfa 1-antitripszin fenotípus szerinti megoszlása
5. 3. 1. 1. táblázat A vizsgálat során igazolt AAT allélok száma és gyakorisága
5. 3. 1. 2. táblázat A vizsgálat során igazolt AAT fenotípusok száma és gyakorisága 5. 3. 2. 1. táblázat A vizsgált betegek diagnózis és AAT fenotípus szerinti megoszlása
5. 3. 2. 2. táblázat Öröklõdõ kórképek diagnózis és AAT fenotípusa szerinti megoszlása
57
58
5. 3. 2. 3. táblázat Májbeteg gyermekek és kontrollok AAT allél gyakorisága 5. 3. 2. 4. táblázat. A májbeteg gyermekek és az egészségesek AAT fenotípus gyakorisága és szérumkoncentrációja 5. 3. 2. 5. táblázat Az AAT variánsok diagnózis szerinti megoszlása
5. 3. 3. 1. táblázat A mucoviscidosisban szenvedõ betegek májérintettségének mértéke és AAT fenotípusa 5. 3. 3. 2. táblázat A mucoviscidosisban szenvedõ betegek és a kontroll populáció Pi allél gyakorisága
5. 3. 4. 1. táblázat IgA nephropathias betegek és kontrollok AAT allél gyakorisága.
5. 3. 4. 2. táblázat IgA nephropathiában szenvedõ betegek klinikai jellemzõi különbözõ AAT fenotípus alapján.
58
59
9. Közlemények 9. 1. Saját közlemények jegyzéke 9. 1. 1. Értekezéshez kapcsolódó saját közlemények: 1. Dobos M., Szonyi L.: AAT fenotípusok meghatározása izoelektromos fókuszálással. Klin. Kísér. Lab. Med. 1998. 25. 24-30. 2. Szõnyi L., Dobos M., Vásárhelyi B., Héninger E., Váczi Zs.: AAT fenotípusok gyakorisága Magyarországon Orvosi Hetilap, 2003, 144 (15), 17-20. 3. Szõnyi L., Héninger E., Dobos M., Balogh L., Vásárhelyi B., Dezsõfi A., Arató A., Szabó A., Tulassay T.: Az AAT variánsai gyermekkori májbetegségekben. Gyermekgyógyászat 54, 249-257, 2003. 4. Szõnyi L., Héninger E., Dobos M., Holics K., Ujhelyi R., Bodánszky
H.,
Dezsõfi A., Veres G., Vásárhelyi B., Arató A.: Az AAT fenotípus nem befolyásolja a mucoviscidosisban kialakuló májbetegséget Gyermekgyógyászat 55, 2004. 5. Szõnyi L., Dobos M., Vásárhelyi B., Héninger E., Vas T., Nagy J., Kovács T.: Prevalence of alpha-1-antitrypsin phenotypes in patients with IgA nephropathy. Clinical Nephrology, 2004, 62 (6): 418-422. If: 1,341 6. Cser B., Morava É., Czakó M., Kárteszi J., Szonyi L., Wevers R., Kosztolányi Gy: Veleszületett glikozilációs zavar (CDG-Ia betegség) egy izomhipotóniás, hepatopathiás gyermekben. Gyermekgyógyászat 2003. 54 (1):37-42.
9. 1. 2. Értekezéshez nem kapcsolódó saját közlemények:
1. Horváth C., Szõnyi L., Mold K.: Preventive effect of Riboflavin and ATP on the teratogenic effects of the phenothiazine derivate T-82. Teratology 14.No.2.October 1976. 167-169. IF:1,867 C:7 2. Somogyi Cs., Máté M., Szabó L., Szonyi L.: Béta-lipoprotein, koleszterin, triglicerid értékek egészséges budapesti gyermekeknél és fiataloknál. Gyermekgyógyászat 1982. 33. 363-368. 3. Szabó L., Somogyi Cs., Szõnyi L.: Szûrõvizsgálatok primer hyperlipaemiára myocardialis infarctuson átesett szülõkben és utódaikban. Orvosi Hetilap 1983. 124.21.1245-1250. C:1
59
60
4. Marosvári I., Szõnyi L.:Újszülöttkori glutealis arteriás keringési zavar a nervus ischiadicus károsodásával. Orvosi Hetilap 1983. 124.45. 2753-2754. 5. Arató A., Tóth M., Kósnai M., Szonyi L.: Az adeno vírus 12-es szerotípus esetleges szerepe a coeliákia pathogenesisében. Gyermekgyógyászat, 1988. 39:566-569. 6. Kis É., Harkányi Z., Székely Á., Szõnyi L., Fornet B.: Ultrahanggal diagnosztizált vena portae thrombosis gyermekkori polycithemia verában. Magyar Radiológia 1989. 63. 220-223. 7. Arató A., Kósnai I., Szonyi L., Tóth M.: Frequent exposure to adenovirus 12 in coeliac disease. Acta Paediatr. Scand., 1991. 13:1101-1102. (note) C:5 8. Rákóczy Gy., Szlávy L., Verebélyi T., Szonyi L., Jellinek K., Székely Á.: Duodenum haemangioma gyógyult esete. Orvosi Hetilap 1991. 132.1.33-34. 9. Szonyi L. :Az antimikróbás szerekre fordított költség változása az I. sz. Gyermekklinikán 1988, 1989 és 1990-es években. Gyermekgyógyászat 1991. 42. 379-382. 10.Szonyi L., Rákóczy Gy., Joós Á., Szentmihályi A., Molnár Gy.: Helicobacter pylori fertõzés vizsgálata visszatérõ hasfájós gyermekeknél. Orvosi Hetilap 1992. 133. 22.1371-1373.C:1 11.Sütoné Orbán I., Szonyi L., Tóth I., Dolinay T.: Byler-kór Germekgyógyászat, 1993.44. 398-403. 12.Arató A., Kelemen J.,Horváth J., Hidvégi E., Szonyi L.: Fokozott atopiás hajlam coeliákiás gyermekekben. Gyermekgyógyászat 1994. 45. 539-544. 13.Kollai M., Bonyhay I., Jokkel G., Szonyi L.: Cardiac vagal hyperactivity in adolescent anorexia nervosa. European Heart Journal 1994. 15, 1113-1118. IF:1,427 C:1 14.Szonyi L.: Májtranszplantáció gyermekkorban Gyermekgyógyászat 1994. 45. 571577. 15.Szonyi L.: Májbetegségek csecsemõ és gyermekkorban Esszencia 1994. 4. 3-8 16.Kövi R., Kis É., Szonyi L., Kiss I., Arató A.: Epekövesség csecsemõ- és gyermekkorban. Orvosi Hetilap 1995. 136.19. 985-989. 17.Tausz I., Szõnyi L., Szalay K., Arató A.: Rövidebb szoptatási idõ és korábbi tehéntejfehérje
bevitel
allergiás
tüneteket
Gyermekgyógyászat, 1995. 46. 113.
60
mutató
csecsemõkben.
61
18.Hidvégi E., Arató A., Szonyi L.: Colitis ulcerosa és psoriasis együttes elõfordulása gyermekkorban. Orvosi Hetilap 1995. 136. 23. 1257-1259. 19.Trojovszky A., Scheer P., Dunitz M., Kassanitz W., Pfleger A., Seebacher U., Miltényi M., Lajti R., Szonyi L. et al.: A gyermekgyógyászati psychotherápia hatékonyság vizsgálata. Pediáter, 1995. 4:63.-66. 20.Arató A., Szalay K., Tausz I., Szõnyi L.: Az anyatejes táplálás és a késõi tehéntejfehérje bevitel kedvezõ hatása a csecsemõkori allergiára utaló tünetek megelõzésében. Orvosi Hetilap, 1996. 137.36.1979-1982. 21.Vásárhelyi B., Szonyi L., Tulassay T.: Altered lipid composition and enzyme activities of erythrocyte membranes in hepatic cirrhosis (letter). Metabolism 1996 May; 45(5):667. 22.Szonyi L.: Transzplantáción kívüli kezelési lehetõségek kóros májmûködéssel járó veleszületett anyagcsere-betegségekben. Gyermekgyógyászat 1996. 47.2.129-134. 23..Rákóczy Gy., Szonyi L., Verebély T.: A percutan endoscopos gastrostoma (PEG) gyermekkori alkalmazása során szerzett tapasztalataink Gyermekgyógyászat, 1997 48(3), 297-299. 24.Dezsofi A., Bókay J., Szonyi L., Arató A.: Májelégtelenség képében jelentkezõ légzésilánc-betegség Gyermekgyógyászat, 1997 48 (3), 322-326. 25.Balogh L., Szõnyi L., Hajdú J., Beke A.: Újszülött és csecsemõkori hepatitis szindróma képében jelentkezõ neonatalis lupus erythematosus. Gyermekgyógyászat, 1997 48 (6), 670-673 26.Klujber V., Sallai A., Kálmánchey R., Szonyi L., Hosszú É.: Késõi kezdetû I. típusú tyrosinaemia. Orvosi Hetilap 1997 Jul 13, 138(28): 1805-8. 27.Parvari R., Lei K.J., Szonyi L., Narkis G., Moses S., Chou J.Y.: Two new mutations in the glucose-6-phosphatase gene cause glycogen storage disease in Hungarian patients Eur.J.Hum.Gen. 1997. Jul-Aug 5(4):191-5. IF: 3,112 28.Szonyi L.: Májbeteg gyermekek táplálása. Táplálkozás. 1997. Júl. 29.Tóth T., Bókay J., Szonyi L., Nagy B., Papp Z.: Detection of mtDNA Deletion in Pearson-Syndrome by 2 Independent PCR Assays from Guthrie Card, Clinical Genetics 1998. 53 (3), 210-213. IF:0,928
61
62
30.Szonyi
L.:
MEGX-teszt.
Új
módszer
a
máj
funkcionális
tartalékának
megállapítására. Gyermekgyógyászat 1998. 49. (3). 212-219. 31.Újhelyi R., Holics K., Szonyi L., Reusz gy., Arató A.: Emelkedett szérum epesav szint májbeteg cisztás fibrózisos gyermekekben Gyermekgyógyászat 1999. 50. (3). 251-255. 32.Dezsõfi A., Szolnoki J., Bánki A., Szõnyi L., Szabó A., Arató A.: Karbamilfoszfát szintetáz defektus szokatlan megjelenési formája Gyermekgyógyászat 1999. 50. (3). 256-261 33.Bodánszky H., Arató A., Bókay J., Szonyi L.: Helicobakter pylori fertozés jelentosége gyermekkorban . Gyermekgyógyászat 1999. 50. (3). 288-292. 34.Szonyi L.: Gyermekkori májbetegségek (Szakmai ajánlás) Gyermekgyógyászat 1999. 50. (3). Melléklet. 1-39. 35.Perner F., Gyuris T., Rákóczy Gy., Sárváry E., Görög D., Szalay F., Kunos I., Szonyi L., Péterfy M., Takács L.: Dipeptidyl peptidase activity of CD26 in serum and urine as a marker of cholestasis:Experimental and clinical evidence J Lab Clin Med 1999, 134,1, 56-67. IF:1,989 36.Szonyi L.: Cholestasis csecsemokorban. Magyar Belorvosi Archivum, 2000.3. 164170. 37.Szonyi L.: Gyermekkori májbetegségek. (kommentár). Gyermekgyógyászati Továbbképzo Szemle 2000. 5. évf. 3. 116-117. 38.Szonyi L., Bodánszky H., Arató A.: HIV-1 és Hepatitis B vírusfertozés együttes elofordulása egy 9 éves fiú esetében Gyermekgyógyászat, 2000.3.271-274. 39.Arató A., Bodánszky H., Bense T., Veres G., Szonyi L.: A csecsemokori akut hasmenés kezelésének hazai gyakorlata. Orvosi Hetilap, 2001. 142.3.115-119. 40.Szonyi
L.:
Májnagyobbodás
újszülött
és
gyermekkorban.
(kommentár).
Gyermekgyógyászati Továbbképzo Szemle 2001. 6. évf. 1. 32-33. 41.Szõnyi L.: Moratórium a xenotranszplantációról. Orvosi Hetilap, 2001. 142, (21):1138. 42.Firneisz G., Szonyi L., Ferenci P., Görög D., Nemes B., Szalay F.: Wilson Disease in Two Consecutive Generations: An Exceptional Family. The American Jour of Gastroent. 2001. 96.7. 2269-2271. (letter)
62
63
43.Vásárhelyi B., Dobos M., Bodánszky H., Szonyi L., Tulassay T., Arató A.: Decreased Na+/K+ Pump Activity in the Erythrocytes of Children With Treated Celiac Disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 32.2.229-231. IF:2,077 44.Dezsofi A., Veres G., Bodánszky H., Szonyi L., Arató A.: Fokozott epitheliális sejtproliferáció Helicobacter pylori fertozött gyermekekben. Gyermekgyógyászat 53, 311-315, 2002. 45.Kocsis I., Arató A., Bodánszky H., Szonyi L., Szabó A., Tulassay T., Vásárhelyi B.: Short-Term omeprazole treatment does not influenze biochemical parameters of bone turnover in children. Calcified Tissue Int 71, 129-132, 2002. IF:2,209 46.Szõnyi
L.:
Nagyobb
gyermekek
és
serdülok
sárgasága.
(kommentár).
Gyermekgyógyászati Továbbképzo Szemle 2002. 7. évf. 2. 96-97. 47.Szonyi L.: A gyermekkori májtranszplantáció lehetõségei Magyarországon. Gyermekorvos. 2002. 1.évf. 1. 2-7. 48.Szõnyi L.: A drogkérdés törvényi szabályozása. Hírvivõ. 2003.8 évf. 1.sz. 49.Tari B., Kardos L., Szõnyi L., Várkonyi Á.: Autoimmun májbetegség: szklerotizáló cholangitis. Diagnosztikus dilemma hepatomegalia kapcsán. Gyermekgyógyászat 54, 323-330, 2003. 50.Szõnyi L.: Májkárosodással járó veleszületett anyagcsere-betegségek korszerû diagnosztikája és kezelése. Focus Medicinae V. 13-23. 2003. 51.Folhoffer Anikó, Horváth Andrea, Hegedûs Dalma, Firneisz Gábor, Dunkel Kinga, Willheim Claudia, Ferenci Péter, Szõnyi László, Abonyi Margit, Lakatos Péter László,
Szalay
Ferenc:
ATP7B
génmutációk
magyarországi
Wilson-kóros
betegekben. Esetismertetések a betegség változatos klinikai megjelenésének bemutatására. Orvosi Hetilap, 2003, 144 (51), 2509-2515. 52.Dérfalvi Beáta dr., Takács Noémi dr., Héninger Erika dr., Nagy Eszter dr., Gergely Péter dr., Szõnyi László dr.: Anti-bactericid/permeabilitást fokozó protein (BPI) és anti-lizozim antineutrophil citoplazmatikus antitestek (ANCA) krónikus gyermekkori betegségekben. Gyermekgyógyászat 55, 189-192, 2004. 53.Szõnyi L.: Májátültetés gyermekkorban. Gyermekgyógyászati Továbbképzõ Szemle 9 (3):83-89. 2004.
63
64
54.Veres G., Arató A., Dezsõfi A., Bodánszky H., Szõnyi L.: Szklerotizáló cholangitis és colitis ulcerosa együttes elõfordulása 10 gyermekben. Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(4), 467-472. 55.Szõnyi L.: Gyermekkori felszívódási zavarok. Gyermekgyógyászati Továbbképzõ Szemle (Kommentár) 9 (6):217-226. 2004. 56.Szõnyi
L.:
Egy
tízhetes
icterusos
csecsemõ
esete.
(Kommentár)
Gyermekgyógyászati Továbbképzõ Szemle 9 (4):147-152. 2004. 57.Szõnyi L., Kóbori L., Görög D., Fehérvári I., Balogh L., Arató A., Dezsõfi A., Veres G., Perner F., Járay J., Tulassay T.: Gyermekkori májátültetés Magyarországon 2004-ben. Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(5), 521-525. 58.Szõnyi L., Kóbori L., Borsi J., Görög D., Fehérvári I., Tornai E., Járay J.: Gyermekkori szervdonáció Magyarországon – 2004. Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(5), 561-566. 59.Kóbori L., Szõnyi L., Gerlei Zs., Sárváry E., Varga M., Görög D., Fehérvári I., Nemes B., Szabó J., Dallos G., Nagy P., Fazakas J., Doros A., Perner F., Járay J.: Májátültetés
gyermekkorban
Magyarországon.
Sebészeti
vonatkozások.
Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(5), 573-577. 60.Balogh
L.,
Szõnyi
L.:
Progresszív
familiaris
intrahepaticus
cholestasis.
Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(5), 583-590. 61.Kovács M., Ruszinkó V., Szõnyi L., Verebély T., Papp J.: Wilson-kór képében jelentkezõ, cholestasist okozó vena portae cavernosum. Gyermekgyógyászat. 2004. 55.(5), 591-593. 62.Ruszinkó V., Kovács M., Szõnyi L, Verebély T., Willner P.: Cavernosus Transformation of the Portal Vein Causing Jaundice, Presenting in form of Wilson’s Disease. Acta chir. Belg. 104: 457-458. 2004. 63.Firneisz G, Szõnyi L, Ferenci P, Willheim C, Horvath A, Folhoffer A, Tulassay Z, Szalay F.: The other mutation is found: follow-up of an exceptional family with Wilson disease. Am J Gastroenterol. 2004 Dec;99(12):2504-5. 64.Morava E, Cser B, Karteszi J, Huijben K, Szonyi L, Kosztolanyi G, Wevers R.: Screening for CDG type Ia in Joubert syndrome. Med Sci Monit. 2004 Aug;10(8):CR469-72.
64
65
65.Szõnyi L.: A krónikus vírus-hepatitis a legújabb adatok fényében. (Kommentár) Gyermekgyógyászati Továbbképzõ Szemle10 (2): 84-85.
65
66
9. 2. Felhasznált szakirodalom 1. Andersen BS., Knudsen I., Jensen PKA., Rasmussen K., Gregersen N.: Two Novel Nonradioactive Polymerase Chain Reaction-Based Assays of Dried Blood Spots, Genomica DNA or Whole Cells for Fast, Reliable Detection of Z and S Mutations in the Alfa-1-antitrypsin Gene. Clin Chem 1992. 38. (10)2100-2107. 2. Arnal FM, Lorenzo MJ, Suarez F, Otero A, Alonson C., Filgueira P., Gomez M.: Acquired PIZZ alpha-1-antitrypsin deficiency in a liver transplant recipient. Transplantation. 2004, 27:1981-9. 3. Baranyai P., Barb E., Kardos M. és mtsai: Köldökzsinórvér alfa-1-antitrypsin tartalmával kapcsolatos megfigyelések (elõzetes közlemény). Orv. Hetil. 1976, 117.1571-1572. 4. Bartók I., Korányi Gy., Bartók K., Nádor K., Hegedûs Cs.:Alpha-1-antitrypsinhiányt sugalló májelváltozás Orv Hetil 1989.130.1911-1917. 5. Bataller-Sifre R., Vicente-Ull R., Llombart-Bosh A., Carda-Batalla C., GabriellBotella F., Bataller-Alberola R., Galindo-Puerto J.: Heterozygotic alpha-1 antitrypsin deficiency. A case report. Gastroenterol-Hepatol 1996,19(6): 313-6. 6. Beckman G, Beckman L, Liden S 1980 Association between psoriasis and the alpha 1-antitrypsin deficiency gene Z. Acta Derm Venereol. 60:163-164 7. Béres J.: Az antitripszin-hiány magyarországi gyakorisága. Orv. Hetil. 1992, 133, 327. 8. Blanco I., Fernandez E., Rodriguez M.C. és mtsai: Frecuencias alelicas del gen de la alfa-1-antitripsina en la poblacion general de una comarca de Asturias. Medicina Clinica 1999, 113, 366-70. 9. Blank C.A., Brantly M.: Clinical features and molecular characteristic of alpha 1-antitrypsin deficiency Annals of Allergy 1994, 72, 105-120. 10. Böhme A., Cleve H., Schönitzer D. és mtsai: Alpha-1-Antitrypsin (Pi) types and subtypes in the Tyrolean population. Hum. Genet. 1983, 63, 193-194. 11. Breit S.N., Robinson J.P., Luckhurst E. , Luckhurst E, Clark P, Penny R.: Immunoregulation by alpha-1-antitrypsin J Clin Lab Immunol 1982:7:127-31. 12. Breit S.N., Wakefield D., Robinson J.P. et al: The role of alpha-1-antitrypsin deficiency
in
the
pathogenesis
Immunopathol 1985, 35:363-380.
66
of
immun
disorders.
Clin
Immunol
67
13. Brown W.T., Mamelok A.E., Bearn A.G.: Anterior uveitis and alpha-1antitrypsin (Letter) 1979;2:646. 14. Bruns R., Wiersbitzky S., Balleke EH., Wiersbitzky H., Herrmann FH., Knapp A.: Alpha 1-antirypsin phaenotype in CF children. Acta Univ Carol 1990;36(14):93-5. 15. Buisseret P.D., Pembrey M.E., Lessof M.H.: Alpha 1-antirtrypsin phenotypes in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis (Letter) Lancet 1977;2,(80528053):1358-9. 16. Caeiro B.: Genetic heterogeneity of alpha-1-antitrypsin in the Galician population Anthropol. Anz. 1983,41,293-9. 17. Callea F., Brisigotti M., Fabbretti G., Bonino F., Desmet VJ.:Hepatic endoplasmic reticulum storage diseases. Liver 1992. 12. 357-362. 18. Canva V, Piotte S, Aubert JP, Porchet N, Lecomte-Houcke M, Huet G, Zenjari T, Roumilhac D, Pruvot FR, Degand P, Paris JC, Balduyck M 2001 Heterozygous M3Mmalton alpha1-antitrypsin deficiency associated with endstage liver disease: case report and review. Clin Chem. 47:1490-1496 19. Carrel R.W., Lomas D.: Alpha 1-antitrypsin deficiency – A model for Conformational disease N Engl J Med 2002, 346 (1), 45-54. 20. Chongsrisawat V., Jantaradsamee P., Vivatvakin B. és mtsai: Alpha 1antitrypsin phenotype of children with liver disease in Thailand. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology 1998, 16,27-30. 21. Cichy J., Potempa J., Travis J.: Biosynthesis of alpha-1-proteinase inhibitor by human lung derived epithelial cells. J Biol Chem 1997, 272, 8250-5. 22. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease 2002 Evaluation, classification, and stratification Am J Kid Dis 39:S69 23. Cockroft DW., Gault MH.: Prediction of creatinin clearance from serum creatinin. Nephron. 1976, 16: 31-451. 24. Czeizel E., Benkmann HG., Goedde WH.É Az ökogenetika magyarországi hasznosítása. Orvosi Hetilap 1991. 132. (39): 2131-2135. 25. Czeizel E., Benkmann HG., Goedde H.W.: Genetics of the Hungarian population: Ethnic aspects, genetic markers, ecogenetics and disease spectrum. Spinger-Verlag - Akadémiai Kiadó, 1991.
67
68
26. Cser B., Morava É., Czakó M., Kárteszi J., Szonyi L., Wevers R., Kosztolányi Gy: Veleszületett glikozilációs zavar (CDG-Ia betegség) egy izomhipotóniás, hepatopathiás gyermekben. Gyermekgyógyászat 2003. 54 (1):37-42. 27. Davis ID., Burke B., Freese D., Sharp HL., Kim Y.: The pathologic spectrum of the nephropathy associated with alpha-1-antitrypsin deficiency. Hum Pathol 1992 Jan. 23(1): 57-62. 28. Debray D., Lykavieris P., Gauthier F., Dousset B., Sardet A., Munck A., Laselve H., Bernard O.: Outcome of cystic fibrosis-associated liver cirrhosis: management of portal hypertension. J Hepatol 1999 Jul; 31(1): 77-83. 29. DeMeo D.L., Silverman E.K.: Alpha-1-antitrypsin deficiency: 2. Genetic aspects of alpha-1-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Throrax. 2004. 59, 259-264. 30. Dobos
M.,
Szonyi
L.:
Alfa-1-antitripszin
fenotípusok
meghatározása
izoelektromos fókuszálással. Klin Kisérl Lab. Med. 1998. 25. 24-30. 31. Döring G., Albus A., Hoiby N.: Immunologic Aspects of cystic fibrosis, CHEST 1988, 94:109S-114S. 32. Döring G., Krogh-Johansen H., Weidinger S., Hoiby N.: Allotypes of alfa-1antitrypsin in patients with cystic fibrosis, homozygous and heterozygous for DeltaF508. Pediatric Pulmonology 1994 18. 3-7. 33. Dry PJ.: Rapid detection of alfa-1-antitrypsin deficiency by analysis of a PCRinduced TaqI restriction site. Human Genetics 1991. 87. 742-744. 34. Durpektova M., Kozák L., Mrskoš A., Kamarýt J., Snopková J., Pijáckova A., Straha J.: Screening deficitu alfa-1-antitrypsinu v novorozeneckém véku. Cs Pediat 1992. 47. 201-203. 35. Duthie A., Doherty D.G., Williams C.D., Scott-Jupp R., Warner J.O., Tanner M.S., Williamson R., Mowat A.P.: Genotype analysis for delta F508, G551D and R553X mutations in children and young adults with cystic fibrosis with and without chronic liver disease. Hepatology 1992. Apr, 15(4):660-4. 36. Dykes D.D., Miller S.A., Polesky H.F.: Distribution of alpha 1-antitrypsin variants in a US white population. Hum. Hered. 1984, 34, 308-10.
68
69
37. Eigenbrodt M.L., McCashland T.M., Dy R.M. és mtsai: Heterozygous alpha-1antitrypsin phenotypes in patients with end stage liver disease. Am. J. Gastroenterol. 1997, 94, 602-7. 38. Elzouki A.N., Lindgren S., Nilsson S., Veress B., Eriksson S.: Severe alpha-1antitrypsin
deficiency
(PiZ
homozygosity)
with
membranoproliferative
glomerulonephritis and nephrotic syndrome, reversible after orthotopic liver transplantation. J Hepatol. 1997 Jun 26(6):1403-7. 39. Endre L.: Alfa 1-antitrypsin hiányállapot elöfordulása asthmás gyermekek között. Magyar Pediater 1978, 12, 411-419. 40. Endre L.: Az alfa 1-antitrypsin klinikai jelentõsége. Orvosképzés 1975, 50, 307316. 41. Endre L.: Az alfa 1-antitrypsin szurovizsgálat jelentõségérol és egy újabb módszerérõl. Orv. Hetil. 1976, 117, 3137-8. 42. Esnault VL., Testa A., Audrain M., Roge C., Hamidou M., Barrier JH., Sesboue R., Martin JP., Lesavre P.: Alfa-1-antitrypsin genetic polymorphism in ANCApositive systemic vasculitis. Kidney Int. 1993. 43 (6), 1329-1332. 43. Feigelson J., Pecau Y., Fagerhol M.: Deficit en alpha-1-antitrypsine chez un malade atteint de mucoviscidose. Nouv Presse Med. 1973 14:2(28): 1899-901 44. Fischer HP., Ortiz-Pallardo ME., Ko Y., Esch C., Zhou H.: Chronic liver disease in heterozygous alpha 1-antitrypsin deficiency PiZ. J Hepatol 2000, 33(6): 88392. 45. Fonseca-Perez T., Gonzalez-Coira M., Arias S.: Pi locus (alpha-1-antitrypsin) allelic frequencies in an Andean Venezuelan population Gene-Geogr. 1996.Aug, 10(2): 65-74. 46. Fortin P.R., Fraser R.S., Watts C.S., Esdaile J.M., Alpha-1-antitrypsin deficiency and systemic necrotizing vasculitis J Rheum 1991,18:1613-6. 47. Ghishan F.K., Green H.L.: Liver disease in children with PiZZ alpha 1antitrypsin deficiency. Hepatology 1988 Mar-Apr;8(2):307-10. 48. Griffith ME., Lovegrove JU., Gaskin G., Whitehouse DB., Pusey CD.:Cantineutrophil cytoplasmic antibody positivity in vasculitis patients in associated with the Z allele of alpha-1-antitrypsin, and P-antineutrophil cytoplasmic
69
70
antibody positivity with the S allele. Nephrol-Dial-Transplant. 1996.Mar, 11 (3), 438-443. 49. Guo Y., Li X., Huang L.: Subtyping of group-specific component and protease inhibitor by rapid isoelectric focusing on PhastSystem. Electrophoresis 1996 Mar 17(3):537-9. 50. Henry MT., Cave S., Rendall J., O?Connor CM., Morgan K., FitzGerald MX., Kalsheker N.: An alpha 1-antitrypsin enhancer polymorphism is a genetic modifier of pulmonary outcome in cystic fibrosis Eur J Hum Genet 2001, 9(4): 273-8. 51. Hjalmarsson K.:Distribution of alpha-1-atitrypsin phenotypes in Sweden. Hum Hered 1988. 38(1):27-30. 52. Hodges J.R., Millward-Sadler G.H. Barbatis C., et al: Heterozygous MZ alpha1-antitrypsin deficiency in adults with chronic active hepatitis and cryptogenic cirrhosis. N Engl Med 1981, 304:557. 53. Hutchinson DC.: Alpha-1-antitrypsin deficiency in Europe: geographical distribution of Pi types S and Z. Respir Med: 1998 Mar 92(3): 367-77. 54. Jeppsson JO., Franzen B.: Typing of Genetic Variants of alpha-1-antitrypsin by Electrofocusing Clin Chem 1982. 28 (1), 219-225. 55. Karsh J., Vergalla J., Jones E.A.: Alpha-1-antitrypsin phenotypes in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosis. Arth Rheum 1979;22:111-3. 56. Kiernan V.: Warm hearts in a cold land. New Scientist 1995: 2, 10. 57. Kiss G.: Alfa-1-antitripszin szintre és mérsékelten alfa-1-antitripszin hiányos állapot gyakoriságára vonatkozó vizsgálatok. Pulmonologia Hungarica 1986, 39, 131-137. 58. Korányi Gy.: Májkárosodást okozó alfa-1-antitrypsin hiány fiatal csecsemõben. Orv Hetil 1985.126.401-403. 59. Korányi Gy: Az alfa-1-antitripszin-hiány okozta májártalom különbözõ klinikai megjelenési formái Gyermekgyógyászat, 1987. 38,386-392. 60. Köppelmann
S.,
Feist
D.,
Weitzel
D.,
Keller
K.M.:
Ungewönliche
gastroenterologische Verlaufe bei Cystischer Fibrosie (CF). Monatsschr Kinderheilk 2000,148(6):639.
70
71
61. Kowalska A., Rujner J., Titenko-Holland NV., Pilacik B.: Alfa-1-antitrypsin deficiency subtypes in Polish newborns. Hum Hered. 1995. Nov-Dec. 45(6), 351-354. 62. Kubba A.K., Young M.: The long suffering of Frederic Chopin. Chest 1997. 113:210-6. 63. Kuzemko J.A.: Chopin’s illnesses. J R Soc Med 1994, 87:769-72. 64. Labrune P., Odievre M., Alagille D.: Influence of sex and breast-feeding on liver disease in alpha-í-antitrypsin deficiency. Hepatology 1989:10:122. 65. Laurell C.B., Eriksson S.: The electrophoretic alpha-1-globulin pattern of serum in alpha-1-antitrypsin deficiency. Scand J Clin Lab 1963, 15, 132-140. 66. Lhotta K. 2002 Beyond hepatorenal syndrome: glomerulonephritis in patients with liver disease. Semin Nephrol. 22: 302-308 67. Lomas DA., Evans DL., Finch JT., Carrel RW.: The mechanism of Z alpha-1antitrypsin accumulation in the liver Nature 1992. 357. 605-607. 68. Lomas D.A., Parfrey H.: Alpha-1-antirypsin 4. Molecular pathophysiology. Thorax 2004, 59:529-535. 69. Lucotte G., Sesbüé R.: Polymerase reaction detection of S and Z alpha-1antitrypsin variants by duplex PCR assay. Molecular and Cellular Probes 1993. 13, 389-391. 70. Mack D.R., Traystman M.D., Colombo JL., Sammut PH., Kaufman
SS.,
Vanderhoof JA:, Antonson DL., Markin RS., Shaw BW Jr., Langnas AN.: Clinical denouement and mutation analysis of patients with cystic fibrosis undergoing liver transplantation for biliary cirrhosis. J. Pediat. 1995, 127(6), 881-7. 71. Mahadeva R., Stewart S., Bilton D., Lomas D.A.: Alpha-1 antitrypsin deficiency alleles and severe cystic fibrosis lung disease. Thorax. 1998, 53(12), 1022-4. 72. Marcus N., Teckman J. H., Perlmutter D. H. : Alpha-1-antitrypsin Deficiency : From Genotype to Childhood Disease. J. P. G.N. 1998. 27, 65-74. 73. Mornex J.F., Chytil-Weir A., Martinet Y.: Expression of the alpha-1-antitrypsin gene in mononuclear phagocytes of normal and alpha-1-antitrypsin-deficient individuals. J Clin Invest 1986, 77, 1952-61.
71
72
74. Needham M., Stockley R.A.: Alpha-1-antitrypsin deficiency 3: Clinical manifestation and natural history. Throrax. 2004. 59, 441-445. 75. Nobel-Jameison G., Barnes N.D., Jameison N.V., Friend P.J., Calne R.: Liver transplantation for hepatic cirrhosis in cystic fibrosis. Jour. of the Royal Soc. of Med. 1996, 89(Suppl 27), 31-37. 76. Noble-Jamieson G. 1992 Glomerulonephritis with end-stage liver disease in childhood. Lancet 1992 339: 706-707 77. Parfrey H, Mahadeva R, Lomas DA 2003 Alpha(1)-antitrypsin deficiency, liver disease and emphysema. Int J Biochem Cell Biol 35:1009-1014. 78. Pecau Y., Feigelson J., Feingold J.: Alpha-1-antitrypsine et mucoviscidose. Sem Hop. 1981. Sep 8-15; 57(29-32): 1306-9. 79. Perlmutter D.: Alpha 1-antitrypsin deficiency, in Pediatric Gastrointestinal Disease, Third Ed, Ed: W. Allan Walker, B.C.Decker Incorp. 2000. P:11141137. 80. Pittschieler K.: Liver involvement in alpha 1-antitrypsin-deficient phenotypes PiSZ and PiMZ. Acta Paediatr 2002, 91:239-240. 81. Polez JR.: Malignant liver disease in alfa-1-antitrypsin deficiency Acta Paediatr. 1994. Suppl. 393. 27-32. 82. Pouria S, Feehally J 1999 Glomerular IgA deposition in liver disease Nephrol Dial Transplant 14:2279-2282 83. Propst A., Propst T., Ofner D., Feichtinger H., Judmaier G., Vogel W.: Prognosis and life expectancy on alfa-1-antitrypsin deficiency and chronic liver disease. Scand. J. Gastroenterol. 1995.Nov.30 (11), 1108-11012. 84. Propst T., Propst A., Dietze O., Judmaier G., Braunsteiner H., Vogel W.: Alfa-1Antitrypsin Deficiency and Liver Disease Dig Dis 1994.12.139-149. 85. Roccatello D, Picciotto G, Torchio M, Ropolo R, Ferro M, Franceschini R, Quattrocchio G, Cacace G, Coppo R, Sena LM 1993 Removal systems of immunoglobulin A and immunoglobulin A containing complexes in IgA nephropathy and cirrhosis patients. The role of asialoglycoprotein receptors.Lab Invest. 69:714-23
72
73
86. Rohr A, Steinbruck U.: Immunochemical alpha 1-antitrypsin determination in the serum of patients with mucoviscidosis, heterozygote marker carriers and controls. Padiatr Grenzgeb. 1982 21(1):29-32. 87. Saleh H., Davrinche C., Charlionet R. és mtsa: Alpha-1-antitrypsin phenotypes in a population of Jordan. Hum. Hered. 1986, 36, 192-4. 88. Scott-Jupp R., Lama M., Tanner M.S.: Prevalence of liver disease in cystic fibrosis Arch. Dis. Child. 1991, 66, 698-701. 89. Serfaty L., Chazouilleres O., Poujol-Robert A., Morand-Joubert L., Dubois C., Chretien Y., Poupon RE., Petit JC, Poupon: Risk factors for cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection:results of a case-control study. Hepatology. 1997 Sep 26(3):776-9. 90. Sergi C., Consalez G.C., Fabbretti G.: Immunohistochemical and genetic characterisation of the M Caglari alpha-1-antitrypsin molecule (M-like alpha-1antitrypsin deficiency). Lab Invest 1994, 70:130-3. 91. Seyama K., Nukiwa T., Souma S.: Alpha-1-antirypsin-deficient variant Siiyama is prevalent in Japan. Status of alpha-1-antitrypsin deficiency in Japan. Am Rev Respir Dis 1995, 152:2119-26. 92. Shahid A., Siddiqui AA., Zuberi SJ., Waqar MA.: Genetic variants of serum alpha-1-antitrypsin. JPMA J Pak Med Assoc 1995 Sep, 45(9): 245-6. 93. Shapira R., Hadzic N., Francavilla R., Koukulis G., Price J.F., Mieli-Vergani G.: Retrospective rewiew of cystic fibrosis presenting as infantile liver disease. Arch Dis Child 1999 Aug;81(2):125-8. 94. Shurkal A.V., Podogas A.V., Altukhov Y.P.: Genetic polymorphism and rare variants of alpha-1-antitrypsin in the population of Moscow. Research using isoelectric focusing on an ultrathin gel. Genetika 1984, 20, 2066-2069. 95. Smith K.C., Pittelkow M.R., Su W.P.: Panniculitis associated with severe alpha 1-antitrypsin deficiency. Tratment and rewiev of the literature. Arch Dermatol 1987,123:1655-61. 96. Stoller J.K.: Alpha-1-antitrypsin deficiency. Thorax 2004. 59, 92-93. 97. Sveger T.: Liver Diseasa in Alfa-1-Antitrypsin Deficiency Detected by Screening of 200,000 Infants. The New Engl Jour Medicine 1976. 294. (24), 1361-1321.
73
74
98. Sveger T.: Prospective study of children with alfa-1-antitrypsin deficiency: Eight-year-old follow-up. Journal of Pediatrics 1984. 104 (1), 91-94. 99. Sveger T.: Screening for alfa-1-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr. 1994. Suppl. 393. 18-20. 100.
Szõnyi L., Dobos M., Vásárhelyi B., Héninger E., Váczi Zs.: AAT
fenotípusok gyakorisága Magyarországon Orvosi Hetilap, 2003, 144 (15), 1720. 101.
Szõnyi L., Héninger E., Dobos M., Balogh L., Vásárhelyi B., Dezsõfi A.,
Arató A., Szabó A., Tulassay T.: Az AAT variánsai gyermekkori májbetegségekben. Gyermekgyógyászat 54, 249-257, 2003. 102.
Szõnyi L., Héninger E., Dobos M., Holics K., Ujhelyi R., Bodánszky h.,
Dezsõfi A., Veres G., Vásárhelyi B., Arató A. :Az AAT fenotípus nem befolyásolja a mucoviscidosisban kialakuló májbetegséget Gyermekgyógyászat 55, 2004. 103.
Szõnyi L., Dobos M.,Vásárhelyi B., Héninger E, Vas T., Nagy J,
Kovács T.: Prevalence of alpha-1 antitrypsin phenotypes in patients with IgA nephropathy. Clinical Nephrology 62/6, 418-422, 2004. 104.
Zhou H., Ortiz-Pallardo M.E., Ko Y., Fischer H.P.: Is heterozygous
alpha-1-antitrypsin deficiency type PiZ a risk factor for primery liver carcinoma ? Cancer 2000, 88,2668-2676 105.
Ying Q.L., Zhang M.L., Liang C.C. és mtsai: Alpha-1-antitrypsin types
in five Chinese national minorities. Hum. Gen. 1985, 71, 225-6.
74
