Ajánlatszám: JAQUAZOL KERESKEDELMI ÉS SZOLGÁLTATÓ KFT

3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 1076 Budapest, Garay út 32. Adószáma: 12799439-1-42 www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:014-4-0153.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 18083017-R1332

Alulírott (szerződő )

JAQUAZOL KERESKEDELMI ÉS SZOLGÁLTATÓ KFT

kijelentem, hogy a

H F C 4 9 3

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

015699603 / 18083017-R1332

díjfizetés nem történt.

14 130 Ft

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

sorszámú ajánlat megtételekor

2011.09.30 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2011.08.01 . Amennyiben a

2011.09.30 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2011.09.30 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36(1) 3410351 faxon.

A megszűnt szerződést követően a biztosítást újra meg kell kötni ugyanazon biztosítónál, - ahol a jelen szerződés is megkötésre került ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi

300 Ft .

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Cégkivonat Aláírási címpéldány Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36(1) 3410351 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0026 / 03

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*18083017-R1332*

alkusz vonalkódja

3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 1076 Budapest, Garay út 32. Adószáma: 12799439-1-42 www.agent24.hu www.maklernet.hu / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (1) 4609677 / fax: +36 (1) 3410351 Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:014-4-0153.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 12799439-B3915

2011. 6. 8. 12:08

Díjkalkuláció időpontja:

2011. 8. 1. 0:00

Kockázatviselés kezdete:

H F C 4 9 3

Rendszám: vége:

Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén

Szerződés tartama:

a. Alvázszám:

b. Teljesítmény(kw):

d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

2 2 0 0

h. Saját tömeg(kg): k. Használat jellege:

DAEWOO (KR) / Lublin 3 Dies Kat 2000-2002 2 4 1 7 f. Erőforrás: Diesel

Cég

határozott

6 6 c. Gyártás éve:

g. Gépjármű fajta:

2 0 0 0

tehergépkocsi

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

Normál

1 3 0 0 3

l. Szállítható személyek száma(fő):

m. A díjfizetés gyakorisága: p. Szerződő neme:

3 5 0 0

i. Össztömeg(kg):

X határozatlan

n. Díjfizetés módja: q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve:

Biztosító

CSEKK r. Életkora:

év

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

A 0 0

Éves díj HUF

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

Y

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

s. Szerződő irányítószáma:

119 928 Ft

29 982 Ft

129 720 Ft

32 430 Ft

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

N

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

85 123 Ft

21 281 Ft

Union Biztosító Zrt.

Y

82 514 Ft

20 629 Ft

189 924 Ft

47 481 Ft

134 850 Ft

33 713 Ft

Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt.

B 0 1

Gyak. Díj HUF

Y

K&H Biztosító Zrt.

1 1 8 8

w. Jövőbeni Bonus / Malus:

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

Signal Biztosító Zrt.

1

o. Km óra:

NA Y NE Y

Genertel Biztosító Zrt

N0

Wabard Biztosító Zrt.

Y

213 624 Ft

53 406 Ft

Közlekedési Biztosító Egyesület

Y

57 462 Ft

14 130 Ft

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe N Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

N5 - Nem köthető időszak (biztosító)

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 09

N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*12799439-B3915* alkusz vonalkódja

2011.06.08

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603

A HATÁROZATLAN IDŐSZAKRA SZÓLÓ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ

Szerződő / üzembentartó adatai

a 2009. évi LXII. törvény szerint Üzletkötői kód:

333542

Üzletkötő neve:

Név / cégnév:

JAQUAZOL KERESKEDELMI ÉS SZOLGÁLTATÓ

3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft

Egyéni vállalkozó?

Születési név:

Neme:

Születési hely:

Adószám / adóazonosító jel:

Lakcím / székhely:

1188 BUDAPEST, Táncsics Mihály utca 34 A.

Levelezési cím:


Személyi okmány:

társasági szerződés

Száma:

Képviselő neve:

EGRY ZOLTÁN FERENC

Cégjegyzékszám:

E-mail cím:

[email protected]

Telefonszám:

30/2014133

KÖBE tag?

nem

Tulajdonos adatai Jármű adatai Kedvezmények Díjfizetés

nem

X

szervezet

X

14312768243

0109898306 0109898306

igen,

X

azonosító:

Bankszámlaszám: Jogosítvány megszerzésének éve:


Neme:

Születési hely:

2011


Születési név: Anyja neve:

igen férfi

Születési idő:

nő

nem

X

szervezet

X

Állampolgárság: Adószám / adóazonosító jel:

14312768243


1188 BUDAPEST, Ady Endre utca 34 A.

Rendszám:

HFC493

Forg. eng. szám:

EW19763

Jármű fajtája:

tehergépkocsi

Gyártmánya:

DAEWOO (KR)

Alvázszám:

SUL357417X0013081

Típusa:

Lublin 3 Dies Kat 2000-2002

Teljesítmény (kW):

66

Száll. szem. száma:

3

Km-óra állása:

1

Gyártás éve:

2000

Forg.hely. ideje (év):

2000

Tulajdonszerzés ideje:

0000.00.00

Üzemeltetés jellege:

általános

Üzemmód:

diesel

Ajtók száma:

2

Saját tömeg (kg):

2200

Együttes tömeg (kg):

3500

Hengerűrtartalom (ccm):

tagsági

közszolgálati

polgárőr

partner

kármentességi

lakásbiztosítási

takarékszövetkezeti

lakásnagyság, alapterület (nm):

e-mail II.

e-mail III.

telefonos

10 járműves pótdíj


X

2011.08.01 00:00:00

Díjfizetés módja:

rendelkezem

2417

X

X

Díjfizetés gyakorisága:

A mai napot megelőző két éven belül, azonos járműkategóriában biztosítótársaságnál Előzmény

nő

Állampolgárság:

Anyja neve:

Név / cégnév:

igen férfi

Születési idő:

Legfiatalabb gyermekének szül. ideje:

csekk

csoportos díjbeszedés

éves

rendelkeztem

X

TVK

X

negyedéves

nem rendelkeztem

olyan kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéssel, amelyre a bonus-malus rendszer kiterjed. Biztosító:

UNIQA Biztosító Zrt.

Rendszám:

HFC493

Szerződésszám:

Előzmény szerz. kezdetének dátuma: 2010.07.31

Szerződő által nyilatkozott B/M fokozat az előzetes B/M osztályba soroláshoz:

Mellékletek

015699603

adás-vételi szerződés/vételi számla kártörténeti igazolás

X

3684568

végének dátuma: 2011.07.31

B01

forgalmi engedély másolat

üzembentartói szerződés

módosító adatlap

alkuszi megbízás

utolsó díjjal rend. nap: 2011.07.31

B/M-fokozat megszűnéskor:

B01

lakcímkátya/aláírási címpéldány X

ügyfélnyilatkozat

egyéb

Figyelmeztetés! Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a biztosított gépjárművel történt károkozás esetén 5 napon belül bejelentési kötelezettségem van az Egyesület felé. Tulajdonosváltozás esetén a kötvény nem ruházható át más személyre. E biztosítási szerződés esetében a magyar jogot kell alkalmazni, a szerződésre a 2009. évi LXII. törvény rendelkezései az irányadóak. A 2009. évi LXII. törvény előírásait tudomásul veszem. Jelen szerződés hatálya alatt a gépjárműre kötött további biztosítási szerződés a GFB Tv. 10. §-a alapján érvénytelen.

1. sz. példány: a Közlekedési Biztosító Egyesület példánya

KÖBE_WS_v3.2.3_pr2011-06-08 13:01:41_ws2011-06-08 12:51:13_ad2011-06-08 12:32:36_SYS

1. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603


Nem járulok hozzá, hogy a Közlekedési Biztosító Egyesület a biztosítási szerződés révén kezelésébe kerülő adataimat a szerződés bármely okból történő megszűnését követően is, kockázatelemzési és marketing célokból nyilvántartsa és kezelje, az ezen célokból szükséges mértékben. Jelen döntésemet a szerződés tartama alatt, illetve megszűnését követően írásban bármikor jogosult vagyok módosítani.

Nyilatkozat

Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon az e-mail kedvezményt érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal hozzájárulok, hogy a megadott e-mail címemre, biztosítással kapcsolatos tájékoztatást küldjön a Közlekedési Biztosító Egyesület. Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon a lakásbiztosítási kedvezményt érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal nyilatkozom, hogy Magyarország területén érvényes lakásbiztosítással rendelkezem. Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon a takarékszövetkezeti kedvezményt érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal nyilatkozom, hogy számlámat valamely magyarországi takarékszövetkezetnél vezetem. X

Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon a telefonos kedvezményt érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal hozzájárulok, hogy a megadott telefonszámon a biztosító biztosítással kapcsolatos információkkal keressen meg.

X

Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon a tudatos vezetők kedvezményét érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal vállalom, hogy minden naptári hónap 10. napjáig belépek a biztosító által baleset megelőzési információs tartalommal feltöltött baleset-megelőzési portálra, illetve fogadom a biztosító elektronikus levelét. Kérem hogy a mellékelt biztosítási ajánlatomon a lakásnagyság kedvezményt érvényesíteni szíveskedjenek. Egyúttal nyilatkozom, hogy tulajdonosa vagyok/velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóm tulajdonosa, a díjkedvezményben meghatározott nagyságú lakásnak, melynek alapterülete (nm):



2. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603

A HATÁROZATLAN IDŐSZAKRA SZÓLÓ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ Ajánlati részletező - kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz Alapdíj Területi besorolás: 2 Budapest Gépjármű: 1300, 66

80 079

Ft

57 462

Ft

14 130

Ft

0

Ft

14 130

Ft

Alkalmazott szorzók megnevezés

szorzó

BM besorolás: B01 Üzemeltetés: 1

0.7 1

Kedvezmények, pótdíjak megnevezés

kód

szorzó

Tudatos Vezetők Klubja kedvezmény Telefonos kedvezmény

KEDV25 KEDV29

0.9 0.95

Éves díj év

időszak kezdete

időszak vége

napok száma

napidíj (Ft.)

2011

2011-08-01

2012-07-31

366

157

Első időszak díja, díjelőleg gyakoriság szerinti időszak kezdete

gyakoriság szerinti időszak vége

napok száma

napidíj (Ft.)

2011-08-01

2011-10-29

90

157

megnevezés

időszak kezdete

időszak vége

díj (Ft.)

Tagdíj

2011-08-01

2012-07-31

0

További díjak

Összesen fizetendő

A biztosítás első díja a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. Negyedéves díjfizetés esetén az első folytatólagos díj a kockázatviselés kezdetét követő 91. napon, a második folytatólagos díj a kockázatviselés kezdetét követő hatodik hónap kockázatviselés kezdetével azonos napján, a harmadik folytatólagos díj a kockázatviselés kezdetét követő kilencedik hónap kockázatviselés kezdetével azonos napján esedékes. A díj nemfizetés miatt adott biztosítási időszakon belül újrakötött szerződések díjfizetési esedékességi napjai - az első díj esedékességének kivételével - igazodnak a megszűnt szerződés esedékességi időpontjaihoz, azzal, hogy az első díj 90 napra kerül megállapításra. Az első díj befizetésének határideje a kockázatviselés kezdetét követő 60. nap. A biztosítási évforduló a kockázatviselés kezdetét követő 365. nap. Tudomásul veszem, hogy a befizetett összegből a díjak a következő sorrendben kerülhetnek levonásra: 1. tagdíj, 2. fedezetlen időszak díja, 3. biztosítási díj. Kijelentem, hogy a Közlekedési Biztosító Egyesület tagja kívánok lenni. A hatályos alapszabályt megismertem, az abban foglalt jogokat, kötelezettségeket magamra nézve kötelezőnek fogadom el. *

Kelt:

BUDAPEST

2011.06.08 12:32

biztosítást felvelő aláírása

szerződő aláírása

KÖBE megbízottja

* belépő tag aláírása



3. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603




333542

Üzletkötő neve:

Név / cégnév:




Születési név:

Neme:

Születési hely:




Levelezési cím:


Személyi okmány:


Száma:

Képviselő neve:

EGRY ZOLTÁN FERENC

Cégjegyzékszám:

E-mail cím:

[email protected]

Telefonszám:

30/2014133

KÖBE tag?

nem


nem

X

szervezet

X

14312768243

0109898306 0109898306

igen,

X

azonosító:



Neme:

Születési hely:

2011



igen férfi

Születési idő:

nő

nem

X

szervezet

X


14312768243



Rendszám:

HFC493

Forg. eng. szám:

EW19763

Jármű fajtája:

tehergépkocsi

Gyártmánya:

DAEWOO (KR)

Alvázszám:

SUL357417X0013081

Típusa:



66


3

Km-óra állása:

1

Gyártás éve:

2000


2000


0000.00.00


általános

Üzemmód:

diesel

Ajtók száma:

2

Saját tömeg (kg):

2200


3500


tagsági

közszolgálati

polgárőr

partner

kármentességi

lakásbiztosítási



e-mail II.

e-mail III.

telefonos



X

2011.08.01 00:00:00


rendelkezem

2417

X

X



nő

Állampolgárság:

Anyja neve:

Név / cégnév:

igen férfi

Születési idő:


csekk


éves

rendelkeztem

X

TVK

X

negyedéves

nem rendelkeztem



Rendszám:

HFC493

Szerződésszám:



Mellékletek

015699603


X

3684568


B01



módosító adatlap

alkuszi megbízás



B01


ügyfélnyilatkozat

egyéb


2. sz. példány: a Tagszervező példánya


1. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603



Nyilatkozat



X




2. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603

A HATÁROZATLAN IDŐSZAKRA SZÓLÓ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ Ajánlati részletező - kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz Alapdíj megnevezés Területi besorolás: 2 Budapest Gépjármű: 1300, 66

80 079

Ft

57 462

Ft

14 130

Ft

0

Ft

14 130

Ft


szorzó


0.7 1


kód

szorzó


KEDV25 KEDV29

0.9 0.95

Éves díj év

időszak kezdete

időszak vége

napok száma

napidíj (Ft.)

2011

2011-08-01

2012-07-31

366

157



napok száma

napidíj (Ft.)

2011-08-01

2011-10-29

90

157

megnevezés

időszak kezdete

időszak vége

díj (Ft.)

Tagdíj

2011-08-01

2012-07-31

0

További díjak



Kelt:

BUDAPEST

2011.06.08 12:32



KÖBE megbízottja




3. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603




333542

Üzletkötő neve:

Név / cégnév:




Születési név:

Neme:

Születési hely:




Levelezési cím:


Személyi okmány:


Száma:

Képviselő neve:

EGRY ZOLTÁN FERENC

Cégjegyzékszám:

E-mail cím:

[email protected]

Telefonszám:

30/2014133

KÖBE tag?

nem


nem

X

szervezet

X

14312768243

0109898306 0109898306

igen,

X

azonosító:



Neme:

Születési hely:

2011



igen férfi

Születési idő:

nő

nem

X

szervezet

X


14312768243



Rendszám:

HFC493

Forg. eng. szám:

EW19763

Jármű fajtája:

tehergépkocsi

Gyártmánya:

DAEWOO (KR)

Alvázszám:

SUL357417X0013081

Típusa:



66


3

Km-óra állása:

1

Gyártás éve:

2000


2000


0000.00.00


általános

Üzemmód:

diesel

Ajtók száma:

2

Saját tömeg (kg):

2200


3500


tagsági

közszolgálati

polgárőr

partner

kármentességi

lakásbiztosítási



e-mail II.

e-mail III.

telefonos



X

2011.08.01 00:00:00


rendelkezem

2417

X

X



nő

Állampolgárság:

Anyja neve:

Név / cégnév:

igen férfi

Születési idő:


csekk


éves

rendelkeztem

X

TVK

X

negyedéves

nem rendelkeztem



Rendszám:

HFC493

Szerződésszám:



Mellékletek

015699603


X

3684568


B01



módosító adatlap

alkuszi megbízás



B01


ügyfélnyilatkozat

egyéb


3. sz. példány: a Szerződő példánya


1. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603



Nyilatkozat



X




2. / 3 oldal

AJÁNLAT

Ajánlatszám:

015699603

A HATÁROZATLAN IDŐSZAKRA SZÓLÓ KÖTELEZŐ GÉPJÁRMŰ-FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSHOZ Ajánlati részletező - kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz Alapdíj megnevezés Területi besorolás: 2 Budapest Gépjármű: 1300, 66

80 079

Ft

57 462

Ft

14 130

Ft

0

Ft

14 130

Ft


szorzó


0.7 1


kód

szorzó


KEDV25 KEDV29

0.9 0.95

Éves díj év

időszak kezdete

időszak vége

napok száma

napidíj (Ft.)

2011

2011-08-01

2012-07-31

366

157



napok száma

napidíj (Ft.)

2011-08-01

2011-10-29

90

157

megnevezés

időszak kezdete

időszak vége

díj (Ft.)

Tagdíj

2011-08-01

2012-07-31

0

További díjak



Kelt:

BUDAPEST

2011.06.08 12:32



KÖBE megbízottja




3. / 3 oldal

Ajánlatszám: JAQUAZOL KERESKEDELMI ÉS SZOLGÁLTATÓ KFT

Recommend Documents