D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É KŘESŤANSKÁ SOCIÁLNÍ POMOC Ko ně vo va 2 4, 13 0 0 0 P rah a 3, I ČO: 4 52 50 85 5
ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Chráněného bydlení na Xaverově
Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Adresa současného pobytu: Osoba, která vyřizuje žádost (kontaktní adresa, telefon):
Z jakého důvodu máte zájem o službu chráněného bydlení? Co od pobytu v chráněném bydlení očekáváte?
Máte následující doklady?
□ občanský průkaz □ cestovní pas □ legitimaci ZTP (případně TP nebo ZTP/P)
□ průkaz zdravotní pojišťovny □ průkaz na MHD v Praze □ průkaz na slevu jízdného u Českých drah
U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? …………………………………………………………………
Vaše způsobilost k právním úkonům je:
□ plná □ částečná (napište v čem je omezena) .......................................................................................... □ zbaven/a způsobilosti k právním úkonům opatrovník (jméno, adresa, telefon): 1
Máte invalidní důchod?
□ žádný □ částečný □ plný Celková výška invalidního důchodu ………….......…........….,- Kč/měsíčně. Výše přiznaného příspěvku na péči ……..….........…........….,- Kč/měsíčně. Jiné příjmy: …………………………………………………………………………………………………
ZDRAVÍ •
Vaše základní diagnóza, příčiny postižení (jsou-li určeny), v čem a jak se postižení nejvíce projevuje:
•
psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita, sebepoškozování (nyní i v minulosti):
•
další zdravotní omezení či komplikace, alergie, diety:
•
aktuální medikace (uveďte názvy léků):
•
další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví:
2
STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE •
V kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře – kde, jak dlouho), výrazné životní zážitky a události atd.
RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ •
Máte rodiče? Žijí rodiče spolu či jsou rozvedeni?
•
Sourozenci – máte sourozence?
•
Širší příbuzenstvo – máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah?
•
Jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji?
•
Kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště?
3
VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE •
absolvovaná školní docházka
•
rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem) vůbec
obtížně
dobře
čtení psaní počítání
•
dosavadní pracovní uplatnění (uveďte i práci v chráněné či terapeutické dílně, podporované zaměstnání)
•
Kterou práci (zaměstnání) děláte nejraději?
•
domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další domácí práce, které děláte) nevykonávám
s dopomocí
samostatně
stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky
•
Které domácí práce děláte rád/a?
4
•
Které domácí práce děláte nerad/a?
SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence) nutný rozsah asistence plná
částečná
minimální
žádná
mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání holení stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání chůze
NAKLÁDÁNÍ S PENĚZI
□ Jsem schopen samostatně hospodařit s částkou peněz ve výši ………………………,- Kč/ měs. □ S penězi vůbec nejsem schopen/schopna samostatně hospodařit.
SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte křížkem): přecházení silnice
□ samostatně □ v doprovodu asistenta Poznámky:
5
pohyb v rámci chráněného bydlení (dům, zahrada)
□ samostatně □ samostatně po ohlášení asistentovi □ vždy s asistentem Poznámky:
pohyb po Praze
□ samostatně □ samostatně pouze blízké okolí chráněného bydlení (obchod, trafika) □ vždy s asistentem Poznámky:
manipulace se spotřebiči a nástroji samostatně
pod dohledem asistenta
vůbec
nůž rychlovarná konvice mikrovlnná trouba vařič elektrický trouba elektrická holící strojek elektrický pračka sekyra pila
manipulace s léky
□ léky mám uloženy u sebe □ léky mám uloženy u asistentů □ dávku léků si připravuji sám □ dávku připravuje asistent □ léky si beru sám/a □ léky mi podává asistent Poznámky:
6
Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte.
VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY •
Jak nejraději trávíte volný čas?
•
Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného…)
•
Jak jste doma oslovován, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí?
REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI •
Jaká je vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace (dle dosavadních zkušeností)?
•
Jaký způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach?
•
Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí?
•
Jste schopen/schopna sdílet pokoj se spolubydlícím nebo je takové soužití vyloučené?
7
UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH (uveďte především ty skutečnosti, které mohou být důležité z hlediska ochrany zdraví a bezpečnosti)
Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.
V ...…………………….......…
dne ……................………...........
podpis žadatele…………………………………............................................ podpis zákonného zástupce........................................................................
Žádost zašlete či osobně doručte na adresu chráněného bydlení: Chráněné bydlení na Xaverově Ve Žlíbku 2005 Praha 20 – Horní Počernice 193 00
Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje Chráněné bydlení na Xaverově za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněném bydlení a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám.
8
