aÉ=ÉÑÑÉÅíÉå=î~å=çëíÉçíçãáÉØå=áå=ÇÉ=â~~â=çé=ÇÉ=îçêã= î~å=ÜÉí=~~åÖÉòáÅÜí
eóäâÉ=pÅÜìäéÉå éêçãçíçê=W aêK=`çåëí~åíáåìë=mlifqfp mêçÑK=ÇêK=fîç=i^j_of`eqp ÅçJéêçãçíçê=W aêëK=gçâÉ=p`erboj^kp ÇêK=cK=p`erqvpbo
báåÇîÉêÜ~åÇÉäáåÖ=îççêÖÉÇê~ÖÉå=íçí=ÜÉí=ÄÉâçãÉå=î~å=ÇÉ=Öê~~Ç= j~ëíÉê=áå=ÇÉ=ÄáçãÉÇáëÅÜÉ=ïÉíÉåëÅÜ~ééÉå=âäáåáëÅÜÉ=Éå= ãçäÉÅìä~áêÉ=ïÉíÉåëÅÜ~ééÉå
Inhoudsopgave
Lijst met afkortingen.......................................................................................................... Voorwoord ......................................................................................................................... Samenvatting ..................................................................................................................... Abstract ............................................................................................................................. Inleiding ............................................................................................................................ 1
Anatomie............................................................................................................... 1 1.1
Osteologie schedel ............................................................................................ 1
1.2
Het hoofd ........................................................................................................ 1
1.3
Mondholte, mondbodem en tong......................................................................... 2
1.4
Het temporomandibulair gewricht ....................................................................... 5 De samenwerking tussen orthodontie en chirurgie .............................................. 8
2
3
2.1
Preoperatieve orthodontische voorbereiding ......................................................... 8
2.2
Postoperatieve orthodontische afwerking ............................................................. 8
2.3
Orthognatische chirurgie.................................................................................... 8
3D cefalometrie....................................................................................................16 3.1
De geschiedenis van cefalometrie ......................................................................16
3.2
Conventionele cefalometrie ...............................................................................17
Research Questions......................................................................................................... 18 Materialen en methoden.................................................................................................. 19 1
Patiënten..............................................................................................................19
2
Data verzameling .................................................................................................20
3
2.1
Computertomografie ........................................................................................20
2.2
Kalibratie- en patiëntenfoto’s............................................................................21
Data verwerking...................................................................................................22 3.1
Maxilim software..............................................................................................22
3.2
Onyx Ceph analyse ..........................................................................................33
4
Statistische analyse .............................................................................................33
5
Cone Beam Computer Tomografie ........................................................................34
Resultaten....................................................................................................................... 36 1
Lokaliseren van anatomische oriëntatiepunten ....................................................36
2
Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden ....................................37
3
Intra-observer betrouwbaarheid..........................................................................38 3.1
Intra-observer betrouwbaarheid van het harde weefsel ........................................39
3.2
Intra-observer betrouwbaarheid van het zachte weefsel .......................................40
3.3
Intra-observer betrouwbaarheid van 2D textuur mapping .....................................41
3.4
Intra-observer betrouwbaarheid van Onyx Ceph ..................................................42
4
Normwaarden ......................................................................................................43
5
Correlatie tussen metingen van zacht weefsel en 2D mapping.............................45
6
Correlatie 2D cefalometrische analyse en 3D cefalometrische analyse.................47
7
Veranderingen van het zachte weefsel bij het operatietype BSSO advancement..48
Discussie ......................................................................................................................... 49
Conclusie......................................................................................................................... 58 Referenties...................................................................................................................... 59 Referenties Figuren......................................................................................................... 62 Bijlagen..............................................................................................................................
Lijst met afkortingen
BSSO: Bilateral Sagittal Split Osteotomy
CBCT: Cone Beam Computer Tomografie
CR: Centrale Relatie
CT: Computer Tomografie
FH: Frankfurt Horizontale
IMF: InterMaxillaire Fixatie
MBV: Medische BeeldVorming
MKA: Mond- Kaak- en Aangezichtsheelkunde
MO: Maximale Occlusie
OB: Overbite
OJ: Overjet
TM- gewricht: Temporomandibulair gewricht
TVL: True Vertical Line
ZOL: Ziekenhuis Oost-Limburg
Voorwoord
Terugkijkend op mijn vorming zijn er altijd mensen die daarin een belangrijke rol hebben gespeeld. Zonder anderen tekort willen doen, wil ik graag enkelen noemen. Mijn ouders die me de kans hebben gegeven om een degelijke opleiding te volgen. Mijn lieve vriend die mijn steun en toeverlaat tijdens mijn studieperiode, en eigenlijk altijd is.
Voor
de
onderzoeksstage
gedurende
de
afstudeerrichting
Master
Klinische
Moleculaire
Wetenschappen koos ik voor de externe onderzoekstage op de afdeling Mond- Kaak- en Aangezichtsheelkunde in Ziekenhuis Oost-Limburg. De materie kaakheelkunde was voor mij volledig nieuw. In het bijzonder dank ik mijn promotor dr. Constantinus Politis tezamen met dr. Serge Schepers en dr. Luc Vrielinck voor hun uitstekende begeleiding, de kennisoverdracht, het vertrouwen dat zij gedurende de stageperiode in mij hebben gehad en vooral de waaier aan kansen die dankzij hun gecreëerd werden. Ik heb veel van hun geleerd. Ik heb een uitzonderlijke stage-ervaring achter de rug die ik niet snel zal vergeten. Voor de inzichten die verworven zijn in de orthodontie en orthognatische chirurgie bedank ik graag de werkgroep orthodontie onder leiding van TSO Johan Aerts. Graag dank ik ook Lth. Marc Pauwels voor het uitlenen van enkele handboeken. Prof. Ivo Lambrichts, mijn interne promotor, wil ik bedanken voor de extra begeleiding, de mogelijkheid om deel te nemen aan een congres in China en zijn interesse in het door mij gekozen project. Het gehele thesisproject werd bedacht door mijn copromotor, MSc Filip Schutyser, CEO van de firma Medicim die het softwarepakket Maxilim ontwikkelden. Dankzij hem was er in de eerste plaats een boeiend project voor mij voor handen. Mijn
dank
gaat
ontzettend
uit
naar
Joke
Schuermans,
mijn
stagementor
in
het
hele
afstudeerproject. Ze zorgde voor een uitstekende begeleiding en structuur. Ze stond me gedurende mijn stage bij met raad en daad.
Zonder Prof. dr. Palmers, diensthoofd van de afdeling Medische BeeldVorming, was de samenwerking tussen MKA en MBV onmogelijk. Voor de verwerking van de gegevens bedank ik graag dr. Herbert Thijs van het Centrum voor Statistiek aan UHasselt voor zijn helpende hand.
Graag wil ik ook Ann, Inge, An, Maike, Bernadette, Kim, Els, Myriam, Viviane, Rozette, Sandra, Philip, Romina, dr. Babak Javidi en dr. Lieven Renier bedanken voor de toffe werksfeer, leuke etentjes, de bereidheid om al mijn vragen te beantwoorden en de gezellige babbels. Ik zal jullie niet snel vergeten en hoop dat we elkaar nog vaak terugzien.
En alle namen die ik eventueel vergeten ben en mij toch hard geholpen hebben, een oprechte “dank u wel”.
Samenvatting
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst nauwkeurige planning noodzakelijk is. De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het craniofaciale skelet, behandelplanning en evaluatie verbeteren. Artefacten die momenteel optreden met multi-slice CT worden in de toekomst vermeden met behulp van Cone Beam CT. De Cone Beam biedt het belangrijk voordeel dat de patiënt wordt blootgesteld aan stralingsdosis die tot 66 keer lager is als een multi-slice CT van de schedel.
Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een verandering in het zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk voorspelbaar en berust voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van craniofaciale morfologie wordt onoverkomelijk beïnvloedt door ervaring en subjectieve perceptie van de chirurg. De alsmaar stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in orthodontie, craniomaxillofaciale chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een objectieve 3D virtuele analyse van hard en zacht weefsel.
De uitgevoerde correlatietesten tonen een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel het harde en zachte weefsel als voor de 2D mapping getextureerde modellen. Dankzij de vrijwillige medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend is de eerste aanzet gemaakt om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen. De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een goede correlatiecoëfficiënt toch wordt een significant verschil waargenomen betreffende de intraobserver variatie van het harde weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en Onyx Ceph. De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping maakt het mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren op het CT model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s van het aangezicht worden gebruikt.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de ingreep mag verwachten. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type op lange termijn.
Abstract
The effects of orthognathic surgery in three dimensions – 3D cephalometry
Aims Orthognathic surgery is an effective method for correcting significant skeletal and dentofacial discrepancies. Surgery of craniofacial deformities is a complex task that requires careful preoperative planning. While treatment must affect all three dimensions, many of the current tools of diagnosis utilize only a two-dimensional representation of the patient. The development of a new innovative technique like 3-dimensional cephalometry, based on multi-slice CT images could improve the specification of the craniofacial skeleton, treatment planning and evaluation of the result. Is it possible to find significant landmark measurements that are useful during diagnosis? Is there a constant relation between the diagnosis-significant landmarks of hard and soft tissue? How does surgery influence these landmarks?
Methods From a single multi-slice CT data-set virtual lateral and frontal cephalograms are computed and linked with both hard and soft tissue 3-D surface representations. To start the analysis, the segmented hard and soft tissue representations are rendered in a virtual scene. This innovative 3-D virtual scene approach allows accurate and reliable definition of Nasion and Sella, the set-up of an anatomic Cartesian 3-D cephalometric reference system, definition of 3-D cephalometric hard and soft tissue landmarks, the set-up of 3-D cephalometric planes and 3-D cephalometric hard and soft tissue analysis.
Results Using the 3-D approach the definition of hard and soft tissue landmarks is accurate and reliable. A general trend is found in the landmarks of hard and soft tissue. These landmarks are meaningful in the diagnosis of orthognathic surgery. The influence of surgery on the landmarks is dependent on the type of surgery.
Conclusion Three-dimensional cephalometry based on multi-slice CT images provides a better insight into specification of the craniofacial skeleton and relation to soft tissue, treatment planning and evaluation of the results.
Inleiding
1
Anatomie
Het gezicht is een anatomisch en functioneel complex deel van het menselijke lichaam. Het wordt gevormd door drie groepen structuren. De eerste groep, de weke delen bestaat uit huid, spieren en bindweefsel. Het harde weefsel opgebouwd uit de botstructuren vormt de tweede groep. Tenslotte vormen de tanden de derde groep.1 In onderstaande tekst wordt het anatomische substraat van de schedel besproken.
1.1
Osteologie schedel
De schedel bestaat uit twee delen: het neurocranium, dat de hersenen omgeeft en het viscerocranium of de aangezichtsschedel. De beenderen van de aangezichtsschedel omgeven de oogkassen (orbitae), neus- en mondholten. De botstukken van het neurocranium zijn het voorhoofdsbeen (os frontale), zeefbeen (os ethmoidale), wiggebeen (os sphenoidale), achterhoofdsbeen (os occipitale), slaapbeen (os temporale) en wandbeen (os parietale). Het viscerocranium wordt gevormd door bovenkaak (maxilla), verhemeltebeen (os palatinum), neusbeen (os nasale), traanbeen (os lacrimale), onderste neusschelp (concha nasalis inferior), jukbeen (os zygomaticum), onderkaak (mandibula), ploegschaarbeen (vomer) en tongbeen (os hyoideum). De verbindingen tussen de schedelbeenderen zijn overwegend suturen.2-4
Figuur 1: Frontaal en lateraal aanzicht schedel
1.2
1
Het hoofd
Per definitie is het gezicht het gedeelte van het hoofd dat zichtbaar is wanneer er frontaal naar een persoon wordt gekeken (het gebied tussen de oren, de haarinplanting en de kin). Het bestuderen van de gelaatsuitdrukking is een onderdeel van het klinische onderzoek, aangezien zij bij een aantal aandoeningen een diagnostisch kenmerk is.
1
Het gezicht valt in de Nomina Anatomica onder de noemer regiones faciales. De regio orbitalis bestaat uit de wenkbrauwen (supercilium), bovenste en onderste oogleden (palpebra superior en inferior) met daarop de wimpertjes (cilia). Van de oogbol zelf zijn de witte sclera en de iris met de pupil zichtbaar. De regio nasalis is opgebouwd uit de neus. De uitwendige neus is het bovenste gedeelte van het ademhalingsstelsel. De vorm van de neus wordt door de neusbeentjes en neuskraakbeentjes bepaald. De lippen (labium superius en inferius) liggen in de regio oralis. Het philtrum is een groeve op de middellijn van de buitenzijde van de bovenlip. Regio buccalis is het gebied over de wangen dat reikt tot aan de achterrand van de mandibula. Lippen en wangen bestaan uit spierweefsel en vet. Aan de buitenzijde zijn ze bekleed met huid, aan de binnenzijde met mucosa of slijmvlies. Regio mentalis is het kleine gebied over de kin. Het gebied over het os zygomaticum en de gelijknamige arcus noemt men de regio zygomatica. Regio infraorbitalis is het gebied juist onder de orbita. Het uitwendige oor bevindt zich in een niet officieel benoemde regio van het hoofd. De oorschelp hoort samen met de uitwendige gehoorgang tot het gehoororgaan. De rest van het hoofd is - geheel of gedeeltelijk - bedekt met behaarde hoofdhuid (scalp). Hiertoe horen de regiones capitis met regio frontalis of voorhoofd, regio temporalis of slaapstreek, regio parietalis en regio occipitalis.2-4
1.3
Mondholte, mondbodem en tong
De mondholte (cavitas oris) (figuur 2) wordt begrensd door de lippen en de wangen. Het verhemelte (palatum) is de grens tussen mond- en neusholte. Een groot deel van de mondbodem is ingenomen door de tong (lingua). De tandenrijen van boven- en onderkaak verdelen de mondholte in het vestibulum en de cavitas oris propria. Het vestibulum is hoefijzervormig en bevindt zich tussen de tanden en de lippen. De cavitas oris propria is het gedeelte van de mondholte dat binnen de tandenrijen is gelegen. De tong vult deze ruimte grotendeels op.2-4
Figuur 2: De mondholte (cavitas oris)2
2
1.3.1
Lippen en wangen
De lippen (labium superius en inferius) begrenzen de mondspleet (rima oris). Deze bestaan uit spierweefsel, zijn langs buiten bekleed met huid en aan de binnenzijde met mucosa (kliertjes). Het philtrum is een verticale groeve in het midden van de bovenlip.
De wangen (buccae) vertonen een analoge opbouw. De wangen danken hun stevigheid deels aan het corpus adiposum buccae (vetkwabje van Biçhat). Het slijmvlies aan de binnenzijde van lippen en wangen is continu met het tandvlees (gingivae), dat stevig vastzit aan de processus alveolares van boven- en onderkaak. Vooraan in de middellijn bevindt zich een kleine slijmvliesplooi tussen de binnenzijde van boven- en onderlip enerzijds en de gingiva anderzijds (frenulum labii superioris en inferioris).2-4
1.3.2
De tanden
Bij de volwassene bevinden zich in de alveoli dentales van boven- en onderkaak telkens 16 tanden (dentes). Beginnend vanaf de middenlijn zijn dit per halve arcus: 2 snijtanden (dentes incisivi), 1 hoektand (dentes canini ), 2 voorkiezen (dentes premolares) en 3 kiezen (dentes molares). De dentes permantentes van het volwassen gebit worden voorafgegaan door het melkgebit de dentes decidui. Dit bestaat uit 2 snijtanden, 1 hoektand en 2 melkmolaren. Vanaf het 6de levensjaar breken de definitieve tanden door, te beginnen met de eerste molaar. Om onduidelijkheden te voorkomen wordt het gebit verdeeld in vier kwadranten met een internationale tandnummering (figuur 3). Deze geeft alle tanden in het menselijke gebit een nummer met betrekking tot het kwadrant waarin de tand staat (aangegeven met tientallen) en hoe ver de tand van de middenlijn staat (aangegeven met eenheden).2-4
Figuur 3: Internationale tandnummering melk-en volwassen gebit
3
3
1.3.2.1
Inclinatie van de fronttanden
De fronttanden van boven-en onderkaak hebben een grote invloed op de vorm van het zachte weefsel. Om een harmonische lip versus tandverhouding te realiseren is de inclinatie van het bovenfront essentieel. De inclinatie van de fronttanden bepaalt de overjet, de underbite (horizontale afstand in sagittale zin tussen frontelement van bovenkaak tot frontelement van onderkaak) en de overbite (verticale overlapping tussen boven- en onderfrontelement) (figuur 4).
Figuur 4: Overbite, Overjet en Underbite
5
4
Inclinatie van de fronttanden wordt in de 2D cefalometrische software Onyx Ceph weergegeven door de sectie “Hoeken tussen Vlakken” door de metingen Max1-NF en Mand1-MP. NF staat voor Nasal Floor en wordt geconstrueerd door ANS te verbinden met PNS. Max1-NF is de inclinatie van het bovenincisief ten opzichte van palatinale basis. MP staat voor Mandibular Plane en wordt geconstrueerd door Menton te verbinden met Gonion. Mand1-MP is de inclinatie van het onderincisief ten opzichte van het mandibulair vlak (figuur 5). 5
Figuur 5: Inclinatie van de fronttanden
4
4
De dentale normen, verschillend voor mannen en voruwen (tabel 1), zijn de voornaamste methoden om prechirurgische orthodontie te beoordelen. Bij het uitvoeren van een correcte osteotomie is het van cruciaal belang dat de boven- en onderincisieven stabiel geplaatst zijn. Een stabiele occlusie is een ultieme vereiste vooraleer aanvang van chirurgie. De dentale normen zijn verkregen uit de cefalometrische analyse volgens Legan-Burstone. 5
Tabel 1: Dentale normen (graden)
Variabele
Gemiddelde voor mannen
STDEV
Gemiddelde voor vrouwen
STDEV
Max1-NF (11sd-NF)
111.0°
±4.7
112.5°
±5.3
Mand1-MP(11id-MP)
95.9°
±5.2
95.9°
±5.7
1.3.3
Het verhemelte
Het verhemelte (palatum) vormt de scheiding tussen neus- en mondholte. Het bestaat uit een voorste, benig gedeelte (palatum durum) en een kleiner, achterste deel (palatum molle). Het palatum durum wordt vooraan gevormd door processus palatinus van de maxilla en achteraan door de lamina horizontalis van het os palatinum. Het palatum molle zit vast aan de achterrand van het harde verhemelte. Het is een slijmvliesplooi met een voorste oraal oppervlak en een achterste nasaal oppervlak. Aan de concave vrije onder- of achterrand hangt de uvula palatina naar beneden. Aan de zijkanten verbinden de arcus palatoglossus en de arcus palatopharyngeus de onderrand van het zachte verhemelte met de zijkant van de tong respectievelijk de wand van de pharynx.2-4
1.4
Het temporomandibulair gewricht
Het temporomandibulair gewricht (TM-gewricht) is een scharniergewricht tussen de fossa mandibularis van het temporaalbeen en het caput mandibulae. Het is geen typisch synoviaal gewricht aangezien de gewrichtsoppervlakken met fibreus kraakbeen zijn bedekt. De mandibula beweegt als één geheel. Beschouwt men linker- en rechter-TM-gewricht samen dan kan
men
spreken
van
een
‘bicondylair'
gewricht,
waarbij
elke
condylus
in
een
apart
gewrichtskapsel verpakt ligt. Het gewrichtskapsel zit vast aan de randen van de fossa mandibularis en het collum mandibulae. In rusttoestand (als de tanden van boven- en onderkaak slechts enkele millimeter van elkaar zijn verwijderd), is het kapsel bovenaan niet strak aangespannen. Binnen de gewrichtsholte bevindt zich een fibrocartilagineuze discus articularis die deze holte in twee volledig van elkaar gescheiden compartimenten verdeelt. Het bovenoppervlak van de discus is zadelvormig (concavoconvex van voor naar achter) en is dus aangepast aan de onderzijde van de fossa mandibularis. Zijn onderoppervlak
is
concaaf
en
past
op
het
kopje
van
de
mandibula.
De randen van de discus zitten rondom vast aan het gewrichtskapsel. Vooraan is hij met het caput mandibulae verbonden, achteraan zit hij vast aan het temporaalbeen. Bij het openen en sluiten van de mond beweegt het voorste deel van de discus mee met het mandibulakopje. Het achterste
5
gedeelte is minder mobiel, gezien de aanhechting aan het temporaalbeen. Hier zijn vezels minder strak en minder dens, zodat dit gedeelte meer uitrekbaar is.
2-4
Figuur 6: Sagittale schematische weergave van het kaakgewricht
2
In rusttoestand bevinden de tanden van boven- en onderkaak zich een drietal millimeter van elkaar. Men onderscheidt drie ‘soorten' bewegingen van de mandibula in het TM-gewricht: elevatie (sluiten van de mond) en depressie (openen van de mond), protrusie en retrusie en zijdelingse bewegingen zoals bij knarsetanden. De stabiliteit van het TM-gewricht is in grote mate afhankelijk van de kauwspieren. De stabiliteit is het grootst wanneer de tanden in occlusie zijn. Met geopende mond is de stabiliteit van dit gewricht veel geringer. 2-4
Figuur 7: Relaties van de fossa, de condylus en de discus bij een habituele openingsbeweging. Openen begint als een zuivere rotatie om een transversale as door de condyli, dan volgt een combinatie van translatie en rotatie langs de tubercula articulares; maximale opening wordt bereikt door verdere rotatie. Figuren 1 tot en met 4 tonen superposities van de openingsstappen. De grootte van de rotatie en de translatie is zeer variabel zodat het momentane rotatiecentrum ook zeer variabel is 2
6
1.4.1
De beweging van de Mandibula
De juiste plaats die de mandibula moet innemen ten opzichte van de maxilla is drie-dimensionaal bepaald en wordt in twee fasen vastgelegd. Fase 1 is de bepaling van de verticale relatie waarbij de verticale afstand tussen onder-en bovenkaak worden vastgelegd. Fase 2 is de bepaling van de centrale relatie. Hierbij wordt de stand van de mandibula in transversale en sagittale zin vastgelegd ten opzichte van de maxilla. CR is de meest achterwaartse ongedwongen stand van de mandibula. Voor een theoretische benadering van de relatiebepaling is het verhelderend uit te gaan van het onderzoek van Posselt over de border movements van de mandibula.
6
R is de situatie waarbij de onderkaak zich in rustpositie bevindt. Als vanuit deze rustpositie wordt dicht gebeten in occlusie, wordt punt MO (Maximale Occlusie) bereikt. De lijn MO-CR (Centrale Relatie) wordt verklaard door de beweging van de mandibula vanuit MO naar achteren. Vanuit CR kan de mond zich openen om de scharnieras. De rotatie van de condylus verklaart de kromme CRB. Gedurende B-E vindt translatie en rotatie in het kaakgewricht plaats en wordt in E de maximale mondopening bereikt. De lijn EF is de grafische voorstelling van de meest ventrale sluitbeweging. De lijnen van MO naar F vertegenwoordigen het overwinnen van de knobbelhellingen bij de voorwaartse beweging vanuit de maximale occlusie waarna na een horizontaal traject de lijn omhoog gaat als het onderfront het bovenfront heeft gepasseerd om te eindigen in F. Lijn E-R-MO geeft de sluitbeweging weer.
6
Figuur 8: Border Movements volgens Posselt
2
7
2
De samenwerking tussen orthodontie en chirurgie
Er kan niet genoeg de nadruk gelegd worden op een efficiënte samenwerking tussen de chirurg en de orthodontist, dit allemaal in het voordeel van de patiënt. De zorgen van de chirurg liggen gecentreerd in algemene faciale esthetiek en bovenliggend zacht weefsel. Dit terwijl het doel van de orthodontist ligt in het bereiken van een optimale occlusale functie, periodontale gezondheid, dentofaciale esthetica en functioneren van temporomandibulair gewricht.
7
De behandeling van
ernstige dentomaxillofaciale afwijkingen is afhankelijk van een goede orthodontische diagnose en behandelingsplanning.
2.1
8-10
Preoperatieve orthodontische voorbereiding
Het doel van prechirurgische tandbehandeling is de positionering van de tanden om een stabiele en functionele occlusale relatie te verkrijgen in de operatiekamer. Orthodontisch wordt geëvalueerd of er voldoende plaats is voor alle tanden in de boog, of er crowding aanwezig is, en naar de grootte van de tanden. Vervolgens controleert men de tandpositie via de transversale breedte van de boog en de curve van Spee. De curve van Spee wordt gedefinieerd als de curve van het mandibulair occlusale vlak, beginnend bij de onderste snijtand en verder loopt langs de buccale cuspiden van premolaren en molaren tot aan de anterieure grens van de ramus. Er wordt ook gekeken naar de symmetrie van de tandenbogen, of boven- en onderkaak juist op elkaar zijn afgestemd. Belangrijk is dat de wijsheidstanden verwijdert zijn, en er geen cariës of gingivitis aanwezig is.
11
Ten gevolge van een onjuiste kaakstand is het mogelijk dat een
esthetische behandeling door een orthodontist onvoldoende stabiel resultaat oplevert. In dit geval verplaatst de maxillo-faciaal chirurg de kaken operatief zodanig dat de tanden en kiezen goed op elkaar aansluiten.
2.2
7
Postoperatieve orthodontische afwerking
4 à 6 weken na de operatie kan de postoperatieve orthodontie van start gaan. Postoperatief is er vooral aandacht voor de boogwisseling en het verwijderen van de waefer.
2.3
12
Orthognatische chirurgie
De term dysgnathie betekent letterlijk uit het Grieks vertaald “niet goed kaken”. Dysgnathie wordt gebruikt om aan te geven dat de vorm van de kaak afwijkend is van de norm.1 Gelukkig bestaat er voor dysgnate patiënten orthognatische chirurgie. Orthognatische chirurgie is een effectieve methode om skeletale en dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Een belangrijk doel van orthognatische chirurgie is het verbeteren van het functioneren van de kaak. chirurgie heeft de mogelijkheid om occlusale kracht te veranderen.
14
13
Orthognatische
Dit is echter niet het enige
doel van orthognatische chirurgie. Er wordt ook gestreefd naar een gezicht dat esthetisch visueel aangenaam is.
8
Preoperatieve planning van complexe osteotomie-ingrepen bij craniomaxillofaciale chirurgie is samen met de expertise van de uitvoerende chirurg van groot belang voor het verkrijgen van een optimaal resultaat. De veranderingen van het zachte weefsel die samengaan met de verplaatsing van het harde weefsel zijn moeilijk accuraat te voorspellen.
15-17
Omwille van de grotere dichtheid
van het harde weefsel, is dit gemakkelijker om te voorspellen. Echter, het finale esthetische resultaat wordt niet enkel beïnvloedt door het harde weefsel.
2.3.1
12,18
Osteotomieën in de kaakbeenderen
Als gevolg van verkeersongevallen en/of oorlogsgeweld werd er ervaring opgedaan in de behandeling van kaakfracturen en kwetsuren van de weke delen van het gelaat. Deze ervaringen hebben een belangrijke bijdrage geleverd tot de heelkundige correctie van dysgnathieën van het gelaat. In 1846 werd een osteotomie op het corpus mandibulae uitgevoerd door Hullihen. Toch duurde het nog een eeuw vooraleer de mogelijkheden van deze chirurgie tot in de brede lagen van de praktijk waren doordrongen. Wassmund was omstreeks 1930 de persoon die de basisbeginselen heeft vastgelegd. De Duits-Oostenrijkse school met Schuchardt, Köle, Trauner en Obwegeser zorgde na de tweede wereldoorlog voor internationale bekendheid van de osteotomie technieken.1-2
2.3.2
Osteotomieën in de bovenkaak
In onderstaande tekst worden de osteotomieën in de bovenkaak besproken die relevant zijn binnen de patiëntenpopulatie van de thesis.
2.3.2.1
LeFort osteotomieën
De LeFort operaties zijn genoemd naar de Franse militaire chirurg LeFort. Hij legde voor het eerst het patroon van breuklijnen in het aangezicht vast en beschreef drie niveaus waarop deze breuklijnen meestal voorkomen. Volgens deze breuklijnen zijn er drie operaties ontwikkeld, die afhankelijk van het niveau LeFort I, LeFort II of LeFort III worden genoemd. De Le Fort I- osteotomie is ongetwijfeld de meest gebruikte techniek. De techniek is bruikbaar voor verplaatsing van de maxilla naar voor of naar achter, naar boven of naar onder. De techniek werd eerst beschreven door Wassmund in 1935. Door verschillende auteurs werden verbeteringen van de originele techniek voorgesteld. De belangrijkste bijdrage wellicht kwam van Bell in 1975 die door de "downward fracturing" de mogelijkheden sterk uitbreidde.
2,19
9
Figuur 9: LeFort breuklijnen 5
2.3.2.1.1
Operatie LeFort I osteotomie
Via een horizontale incisie in de vestibulaire omslagplooi, die zich uitstrekt van eerste molaar tot eerste molaar, wordt de maxilla blootgelegd. Een horizontale botsnede wordt aangelegd op een veilige afstand boven de tandapices. Nu wordt een smalle osteotoom ingeklopt tussen neustussenschot, - en dieper het os vomer, - en de neusbodem. Vervolgens wordt de laterale neuswand gekliefd. Hierbij penetreert de beitel blind, maar wordt gestopt op auditief aangeven van toonwijzing. Eens in de buurt van de arteria palatina descendens is het bot hard en wijzigt de toon. Tenslotte wordt de processus pterygoideus losgemaakt van de maxilla. Nu kan de maxilla naar beneden geduwd worden (“downward fracturing”). Dit maakt het gemakkelijk een visuele controle te hebben op de maxillabodem en eventuele hinderende botfragmenten met de boor of knabbeltang weg te nemen. Wanneer de maxilla naar voor moet gebracht worden, wordt meestal een botfragment, ontnomen aan de crista iliaca, ingebracht tussen processus pterygoideus en dorsale maxillawand. Met mini-osteosyntheseplaatjes wordt de bovenkaak in de nieuwe positie gefixeerd.
2
De nadelen van multisegmentele maxillaire LeFort I zijn een lange operatieduur (2u30), een complexe preoperatieve voorbereiding, moeilijk controle van de middenlijn tijdens de ingreep voor faciale asymmetrie, het risico op vasculaire necrose van een osteotomie fragment en het risico op periodontale beschadiging tijdens de multisegmentele zaagsneden. Een groot voordeel echter van LeFort I techniek is dat men gemakkelijk een tweevlakkig occlusievlak kan corrigeren. Bij de LeFort I operatieve ingreep plaatst men de patiënt onder algemene narcose en kan de patiënt zich verwachten aan twee à vier dagen ziekenhuisverblijf.
2,20
10
Figuur 10: LeFort 1 osteotomie
2.3.2.2
5
Partiele osteotomie van het voorste gedeelte van de maxilla volgens Wunderer
Binnen het populatiebereik van de thesis is er 1 patiënte geopereerd volgens deze techniek. Zij onderging een Wunderer intrusie en BSSO osteotomie.
2.3.2.2.1
Operatie van Wunderer
Bilateraal wordt een premolaar, meestal de eerste, verwijderd. Een verticale mucosa-incisie wordt gemaakt, dorsaal van de extractiewonde. De wondranden worden over een kleine afstand gedecolleerd en verder wordt het mucoperiost tunnelvormig ondermijnd tot de apertura piriformis. Twee parallelle verticale botsecties omlijnen het botfragment dat zal verwijderd worden. Meestal heeft dit de breedte van de weggenomen premolaar. Een vijftal mm boven de apices van de hoektanden wordt de zaagsnede horizontaal omgebogen, en uitgebreid tot de apertura piriformis. Indien er geen schade is aan de vestibulaire mucosa, wordt een boogvormige incisie aangelegd in de palatale mucosa. Als gevolg van de enige bloedvoorziening van het frontgedeelte van de maxilla langs de vestibulaire mucosa, moet deze maximaal beschut worden. Bij de minste twijfel mag de palatale mucosa alleen lateraal ingesneden en verder ondermijnd worden. Langsheen deze toegangsweg wordt een palatale botsnede uitgevoerd. Vervolgens moet alleen nog de neusbodem van het neustussenschot losgemaakt worden. Dit gebeurt langsheen een kleine verticale en mediale incisie in de vestibulaire mucosa. Het voorste maxillafragment kan volledig losgemaakt en gekanteld worden, zodat hinderende beenfragmenten onder rechtstreeks zicht kunnen verwijderd worden. Als fixatie volstaat een orthodontische beugel die aan de boventanden bevestigd is.
2
11
Figuur 11: Operatie van Wunderer 6
2.3.3
Osteotomieën in de onderkaak
In onderstaande tekst worden enkel de osteotomieën in de onderkaak besproken die relevant zijn in de thesis. Met andere woorden, enkel de operatie technieken die gebruikt worden bij de geselecteerde patiënten voor het onderzoek.
2.3.3.1
Sagittal Splitting volgens Obwegeser-Dal Pont
De bilaterale sagittale split osteotomie (BSSO) werd voorgesteld aan de craniomaxillofaciale chirurgie door Schuchard in 1942.
2
Allerlei verbeteringen van de originele techniek zorgden voor
de huidige sagittale splitting volgens Obwegeser- Dal Pont die op de afdeling Mond- Kaak en Aangezichtsheelkunde in het Ziekenhuis Oost-Limburg worden toegepast.
2.3.3.1.1
Operatie Obwegeser-Dal Pont
Via een verticale slijmvliesincisie in de plica buccopharyngea, die zich uitstrekt van één cm beneden de processus coronoideus en uitloopt in de vestibulaire omslagplooi, wordt de voorrand van de ramus ascendens vrijgelegd. Na afschuiven van de eindpees van musculus temporalis wordt een speciale wondhaak ingebracht tussen de mediale zijde van de ramus ascendens en de musculus pterygoideus medialis, boven het niveau van het foramen mandibulae. Deze retractor haakt zicht vast aan de dorsale zijde van de ramus ascendens en houdt de vaatzenuwstreng van de onderkaak en andere bloedvaten opzij. Zo kan op veilige wijze een horizontale zaagsnede aangebracht worden aan de mediale zijde van de ramus ascendens, tussen de incisura semilunaris en het foramen mandibulae. Na afschuiven van het mucoperiost vestibulair, wordt daar een tweede zaagsnede aangelegd, ditmaal verticaal juist ventraal van de voorrand van de ramus ascendens. Beide botsneden worden verbonden, eerst door het inboren van een verticale groef in de voorrand van de ramus ascendens, daarna meer in de diepte met een smalle beitel, die ingebracht wordt juist onder de buitenste corticalis externa en zo de vaatzenuwstreng spaart. Enkele zorgvuldige
12
bewegingen van deze beitel laten toe het bot verticaal te splijten(“sagittal splitting”). De zenuw blijft bewaard in het mediale fragment. Wanneer dit aan beide zijden gebeurd is, kan de mandibula zonder moeite naar achteren (BSSO (bilateral sagittal split osteotomy) setback) of naar voren (BSSO advancement) gebracht worden.
2
BSSO advancement
BSSO setback Figuur 12: Verschil tussen BSSO advancement en BSSO setback
7
13
2.3.4
Indicaties en contra-indicaties
Chirurgische correcties kunnen gerealiseerd worden in de drie dimensies van de ruimte. De indicaties bestrijken dan ook de hele waaier van mogelijke dysgnathieën namelijk verticale afwijkingen waardoor het aangezicht te lang of te kort is, sagittale afwijkingen waarbij er protrusie of retrusie zowel van boven- als onderkaak plaatsvindt en transversale afwijkingen met zowel verbreding als versmalling.
2
Van bepaalde ingrepen is bekend dat de recidieffrequentie hoog ligt. Een zwak of gemutileerd gebit kan
de
wenselijkheid
van
een
osteotomie
Een te jonge leeftijd wordt aanzien als een contra-indicatie.
in 2
vraag
stellen.
In de beginjaren van de
orthognatische chirurgie werd de chirurgie uitgesteld tot de groei volledig beëindigd was. Tegenwoordig is het idee van principe dat chirurgie een optie is eens de adolescente groeispurt beëindigd is. De chronologische leeftijd van de patiënt is minder belangrijk als de dentale en skeletale maturatie van de patiënt. Indien men de biologische leeftijd wil weten, volgt men de groeicurven van de patiënt die rekening houden met lengte, lichaamsgewicht, menarche, pubisbeharing, borstontwikkeling en ontwikkeling van de genitalia. Een manier om de skeletale leeftijd te bepalen is op basis van radiologische eigenschappen van de ontwikkeling van polsbeenderen. Tenslotte mag de psychische factor niet over het hoofd gezien worden. Psychisch onevenwichtige patiënten, die overdreven om hun uiterlijk bekommerd zijn en waar de afwijking gering is, zijn risico patiënten en zijn vaak moeilijk tevreden te stellen.
2.3.5
12
Behandelplanning te Ziekhuis Oost-Limburg
De sequentie tot een osteotomie omvat minimaal een aantal stappen. Tijdens het eerste consult worden afdrukken genomen, dia’s getrokken en vindt er een röntgenonderzoek plaats. Gedurende het tweede consult vindt het klinisch onderzoek (bijlage 1) en een grondige anamnese plaats. Het derde consult bestaat uit een groepsbespreking tussen orthodontisten en maxillo-faciaal chirurgen. In het vierde consult wordt de eindbespreking gedaan samen met het formuleren een van schriftelijk verslag. Indien beslissing tot een operatieve ingreep genomen wordt vindt eerst de orthodontische uitlijning plaats. Volgende stappen worden vervolgens doorlopen. Tijdens het eerste preoperatieve consult worden afdrukken genomen, dia’s getrokken en vindt er een röntgenonderzoek plaats. Bij het tweede preoperatieve consult construeert men (enkel bij bi-maxillaire ingrepen) de face-bow en ondergaat de patiënt een klinisch onderzoek. Bij het derde consult volgt een grondige bespreking van de operatie en past de patiënt de waefer. Postoperatief worden consulten voorzien na ontslag in de eerste zes weken postoperatief, dit aan 1 consult per week. Vervolgens komt de patiënt op consultatie 3, 6, 9 en 12 maanden postoperatief en wordt de patiënt ontslagen uit de follow-up.
12
14
2.3.6
Sequentieplanning van operatieve ingrepen
De planning van de operatieve ingrepen volgt een strikte sequentie.
12
Uit de sequentieplanning
wordt het belang duidelijk van de preoperatieve planning van orthognatische ingrepen in drie dimensies.
Stap 1: Maxilla: transversale dimensie
De onder- en bovenkaak op model op elkaar zetten en
controleren
of
de
transversale
dimensie
overeenstemt. Indien men de maxilla > 7mm moet expanderen
kiest
men
om
de
onderkaak
te
versmallen. Stap 2: Maxilla: verticale dimensie
De positie van de bovenkaak in verticale zin wordt bepaald door:
Stap 3: Maxilla: sagittale dimensie
a.
afstand lip-to-incisor in rust
b.
geslacht
c.
leeftijd
d.
gummy smile
e.
lipincompetentie
Op basis van klinisch onderzoek en cefalometrische waarden wordt de nieuwe positie van subnasale (sn), de positie van verticale bovensnijtand en sagittale de positie
van
eerste
bovenmolaar
en
de
middenlijnsymmetrie bepaald. Stap 4: Helling Occlusale Vlak
De positie van de eerste bovenmolaar bepaalt de steilheid van occlusale vlak. De positionering van het occlusale vlak van de maxilla bedraagt 91°-99° (Arnett) ten opzichte van de True Vertical Line (TVL). TVL loopt recht naar onder vanuit sn. De hoekwaarde is de binnenhoek onder het occlusale vlak naar deze verticale lijn toe.
Stap 5: Positionering Mandibula
Autorotatie en verschuiving van de onderkaak tot de juiste occlusie met de bovenkaak plaatsvindt met een goede overjet en overbite.
Stap 6: Positionering van de Kin
Bepaling van het kinprofiel in verticale en sagittale zin.
15
3
3D cefalometrie
Vooruitgang in computer software maakt de ontwikkeling van een nieuwe technologie op basis van 3D voxels mogelijk. 3D cefalometrische reconstructies worden rechtsreeks berekend uit de Computer Tomografie (CT) 3D dataset, hierdoor treden minder fouten op ten opzichte van 2D analyses.
3.1
21-29
De geschiedenis van cefalometrie
Cefalometrie is het vakgebied dat zich bezighoudt met metingen van de onderlinge verhoudingen tussen verschillende anatomische structuren van de schedel. De Nederlander Van Loon was in 1914 de eerste orthodontist die een methode bedacht om de positie van het gebit in de schedel te bestuderen. In 1931 introduceren de Amerikaanse orthodontist Broadbent en de Duitse kaakchirurg Hofrath onafhankelijk van elkaar de cefalostaat, een apparaat waarmee het hoofd van een patient voor het maken van gestandaardiseerde schedelröntgenfoto’s kan worden gefixeerd. Sindsdien zijn er talloze cefalometrische analyses ontwikkeld. De evolutie van de cefalometrie in de twintigste eeuw is universeel verbonden aan de publicatie van Edward Angle betreffende de classificatie van malocclusies in 1899. Hij maakt gebruik van de relaties tussen maxillaire en mandibulaire
tandenbogen
voor
de
classificatie
van
de
verschillende
types
malocclusie.
Dentofaciale afwijkingen met betrekking tot de sagittale relatie kunnen volgens Angle worden ingedeeld in 3 klassen. Klasse I representeert de normocclusie waarbij mandibula en maxilla anterioposterieur normaal ten opzichte van elkaar staan. Klasse II distocclusie is een afwijking waarbij de mandibula posterieur gelegen is ten opzichte van de maxilla. Bij een klasse III mesiocclusie daarentegen is de mandibula anterieur van de maxilla gepositioneerd.
klasse I: normocclusie
klasse II: distocclusie
21
klasse III: mesiocclusie
Figuur 13: Dentofaciale afwijkingen – sagittale relatie volgens Angle
8
Orthodontisten, maxillo-faciale en plastische chirurgen leveren een belangrijke bijdrage door het bestuderen van het menselijke gezicht en profiel. Ze schrijven richtlijnen voor de reconstructie van faciale dismorfologie en de correctie van malocclusies. 30-32
16
3.2
Conventionele cefalometrie
Routine procedure in haast elke orthodontische praktijk is het verkrijgen en analyseren van cefalogrammen. De vraag is welke informatie er kan verkregen worden uit deze laterale en/of frontale cefalogrammen.
21
Conventionele cefalometrie wordt sinds introductie van deze techniek door Hofrath en Broadbent in 1931 standaard gebruikt door orthodontisten en craniofaciale chirurgen. Toch is deze techniek onderworpen aan fouten. Enerzijds omdat bepaalde oriëntatiepunten moeilijk met een hoge betrouwbaarheid te bepalen zijn door superimpositie van anatomische structuren.
33,34
Anderzijds
omwille van de patiëntenweergave in slechts twee dimensies. Om dit probleem op te lossen ontwikkelden Grayson et al. in 1983 de multi-vlakken cefalometrie. De multi-vlak cefalometrische analyse laat toe dat er visualisatie is van skeletale middenlijnen ter hoogte van geselecteerde dieptes van het craniofaciale complex.
35-37
Echter, de tekortkoming van deze techniek is dat 3D
data worden gegenereerd vanuit een 2D dataset. Deze methode geeft geen realistische weergave van de schedel.
22
De huidige preoperatieve planning met betrekking tot weefselveranderingen is meestal op basis van profiel en frontale analyse van 2D informatie zoals foto’s en orthopantomogrammen (OPG). Om de beste resultaten te bereiken met orthognatische chirurgie moet men de behandelplanning en resultaatevaluatie visualiseren in drie dimensies.
38,39
Maxillo-faciale chirurgen herschikken de faciale structuren namelijk ook in de drie dimensies van de ruimte. De veranderingen van het bot hebben een invloed op het zachte weefsel. De invloed van de geplande operatie op de weke delen blijkt onvoorspelbaar te zijn.
1
Er bestaan computer programma’s die het gezicht simuleren. Hun bedoeling om faciale expressies te simuleren is realistisch, maar er wordt geen rekening gehouden met individuele anatomische structuur van de patiënten.40,41 Evaluatie van craniofaciale morfologie wordt onlosmakend beïnvloedt door ervaring en subjectieve waarneming van de arts. Toch is het noodzakelijk dat er objectieve metingen van het harde en zachte weefsel in 3D plaatsvinden.
17
Research Questions
De combinatie chirurgie en orthodontie ter behandeling van patiënten met maxillofaciale afwijkingen zorgt voor het bereiken van een optimale occlusie en esthetische veranderingen. Over de respons van de zachte weefsels van het gezicht op de veranderingen in het onderliggende harde weefsel is echter weinig bekend. Deze respons is moeilijk voorspelbaar. Gedurende de studie wordt er getracht een antwoord te vinden op volgende vragen:
•
Gebeurt het plaatsen van de oriëntatiepunten accuraat? Vinden er significante afwijkingen plaats bij de intra-observer variatie?
•
Hoeveel, en in welke richting veranderen harde -en zachte weefsel orientatiepunten met orthognatische chirurgie?
•
Hoe nauw volgt het zachte weefsel mee met de veranderingen in het onderliggende skelet?
•
Bestaat er een tendens in de voorspelbaarheid van zachte weefsel veranderingen?
•
Is er een correlatie tussen de huidige 2D cefalometrische analyses en 3D cefalometrische analyses?
•
Valt de groep studenten (n=10) in de normale populatie?
•
Is er een correlatie tussen de analyse van het zachte weefsel uitgevoerd op het 3D CT model en de analyse van het zachte weefsel uitgevoerd op het 2D mapping model?
•
Zijn de veranderingen van het zachte weefsel na orthognatische chirurgie enkel te wijten aan chirurgie of ook aan orthodontie?
18
Materialen en methoden
1
Patiënten
Een totaal van 34 patiënten (16 mannen en 18 vrouwen) met complexe craniomaxillofaciale afwijkingen werden tussen oktober 2006 en juni 2007 geselecteerd voor deelname aan de studie. De gemiddelde leeftijd is 32.41 (± 13.99) jaar. De jongste patiënt die toestemde voor deelname aan de studie is 16 jaar, de oudste patiënt 65 jaar.
Inclusie criteria betreffen patiënten die een kaakoperatie dienen te ondergaan omwille van dentofaciale
afwijkingen,
craniofaciale
skeletafwijkingen
en/of
asymmetrische
afwijkingen.
Eveneens geven de patiënten in een informed consent de toestemming om voor, tijdens en na de ingreep fotografische en radiologische documentatie vast te leggen, die later gebruikt kan worden voor medisch onderwijs, validatiestudies, en bewaring in databanken voor statistische verwerking of wetenschappelijke publicaties. Informed consent worden door de participerende patiënten ondertekend en in het medisch dossier van de betreffende patiënt gevoegd (Bijlage 2). De operatietypes die worden opgenomen in de studie zijn 13 LeFort I osteotomies, 20 BSSO osteotomies en éénmalig een Wunderer intrusie (Figuur 14). De patiënten worden behandeld op de afdeling Mond -Kaak en Aangezichtsheelkunde in Ziekenhuis Oost-Limburg te Genk. Dankzij vrijwillige medewerking met toestemming via een informed consent (bijlage 2) van 10 studenten wordt er ook beschikt over een populatie van personen zonder bovenvermelde afwijkingen.
Operatietypes opgenomen in de studie 1
1
1
5
BSO s etback
3 19
Wundere intrus ie - BSSO intrus ie LeFort I advancem ent - BSO rotatie s etback LeFort I advancem ent
4
LeFort I - BSO advancem ent/rotatie,kin advancem ent/rotatie LeFort I advancem ent - BSO advancem ent/rotatie BSO advancem ent
Figuur 14: Operatietypes opgenomen in de studie
19
2
Data verzameling
2.1
Computertomografie
Computertomografie (CT) is een onderzoeksmethode van het menselijke lichaam die gebruik maakt van röntgenstraling. De doorlaatbaarheid van het lichaam voor röntgenstraling wordt vanuit verschillende hoeken rondom het lichaam gemeten in een aantal plakjes, waarna een computer uit de resultaten een driedimensionale weergave van het onderzochte lichaamsdeel opbouwt.
2.1.1
Multi-slice CT
De schedels van alle patiënten worden volgens een strikt CT protocol gescand (bijlage 3). Het toestel dat gebruikt word om het CT protocol uit te voeren is een spirale CT (Siemens Sensation 4). Axiale slices moeten parallel zijn aan het occlusale vlak. Het hoofd mag niet gefixeerd worden, dit omwille van de invloed op de vorm van het zachte weefsel. Multi-slice scanning vindt plaats onder een anodespanning van 120kV en stroomsterkte van de kathode van 60mA. Mogelijke artefacten zijn te wijten aan amalgaam vullingen en beugels van patiënten. Bij beweging tijdens de opname kan vervorming optreden. De slices hebben een digitale aard. Voor digitale transmissie van CT slices bestaat er een open communicatie protocol, namelijk DICOM 3.0 (Digital Imaging and Communications in Medicine). Via een digitaal netwerk tussen de diensten
medische
beeldvorming
en
MKA
worden
CT
beelden
overgebracht
op
een
gemeenschappelijke server, Sienet Sky. Via Sienet Sky worden de CT beelden geëxporteerd naar het Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) software pakket. Bij name van CT schedel wordt de patiënt blootgesteld aan een grote dosis ioniserende straling (Tabel 2).
Tabel 2: Effectieve stralingsdoses van verschillende craniofaciale beeldvormingstechnieken.
Beeldvormingstechniek
Effectieve
Equivalent natuurlijke
dosis
achtergrondstraling
CT volledige schedel
0.93 mSv
97 dagen
CT mandibula, maxilla, ogen
0.41 mSv
50 dagen
CT mandibula, maxilla
0.31 mSv
38 dagen
CT dentaal mandibula
0.27 mSv
33 dagen
CT dentaal maxilla
0.21 mSv
26 dagen
CBCT*
0.05 mSv
6 dagen
0.1 mSv
12 dagen
0.05 mSv
6 dagen
Cefalogram ** OPG
49
mSv: millisievert: eenheid effectieve dosis * NewTom 9000 CBCT **lateraal of frontaal cefalogram
20
Een CT schedel volgens het Maxilim protocol wordt per patiënt één maand éénmalig preoperatief alsook éénmalig postoperatief genomen. Er bestaat evenwel een variatie in het postoperatieve tijdstip, dit varieert tussen twee à vier maanden na de ingreep. Praktische overwegingen vormen hier de grondslag. 2.2
Kalibratie- en patiëntenfoto’s
CT beeldvorming heeft het voordeel dat volumetrische data geproduceerd kunnen worden zonder textuur informatie te verliezen. Om textuurinformatie van 2D foto’s toe te voegen aan het 3D model op basis van CT beeldvorming van het zachte weefsel zijn enkele foto’s van de patiënt vereist net zoals enkele kalibratie foto’s.
Een kalibratieplaat is vereist. Deze plaat is opgebouwd uit een schaakbordpatroon (19.3 cm x 31.9 cm, Medicim, Mechelen, Belgium). Om een optimale kalibratie te bereiken zijn minstens vijf kalibratiefoto’s nodig vanuit verschillende aanzichten: een frontaal aanzicht, een linker en rechter aanzicht op 30° en een linker en rechter aanzicht op 60°. De patiënt moet hiervoor draaien zodat de camera (Nikon, Macro Speedlight SB-29s) in dezelfde positie kan blijven. Om de beste kwaliteit van textuur mapping te bekomen zijn zes patiëntenfoto’s nodig uit verschillende standpunten: een frontaal aanzicht, linker en rechter lateraal aanzicht, linker en rechter aanzicht op 45° en een foto vanuit kikkerperspectief. Kalibratie -en patiëntenfoto’s worden één maand preoperatief en na twee à vier maanden postoperatief genomen.
a
b c
Figuur 15: 2D textuur mapping (12101991CN201). a) : Patiëntenfoto’s met kalibratieplaat vanuit vijf verschillende aanzichten b): De gelaatsfoto’s en het 3D CT model worden op elkaar gemapt en geeft resultaat c) waarin 2D textuur informatie wordt overgebracht op het 3D CT model.
21
3
Data verwerking
3.1
Maxilim software
Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) is een virtuele omgeving gebaseerd op 3D CT beelden voor het bestuderen van de anatomie van het hoofd en voor preoperatieve planning van maxillofaciale chirurgie. Maxilim is een modulair software pakket bestaande uit een basispakket met uitbreidingen. Het basispakket is het kernproduct van Maxilim software waarmee, gebaseerd op CT beelden, oppervlakte representaties van anatomische structuren zoals huid en bot worden weergegeven. Samen met deze anatomie kunnen reslices doorheen het CT volume gevisualiseerd worden. Hierdoor vindt inspectie van de anatomie plaats. Om belangrijke structuren te plaatsen bestaan er technieken om punten en lijnen aan te duiden. Mede is het mogelijk om een contourlijn te trekken om bijvoorbeeld structuren als tumoren af te lijnen. De meettechnieken staan ter beschikking in de vorm van een liniaal, goniometer, en een vrije hand meting. De creatim module creëert Maxilim data uit CT DICOM bestanden. Alle CT beelden worden opgeslagen als DICOM 3.0 bestanden op een Windows 2000 werkstation (Pentium IV, 2.0 Ghz, 2GB RAM, 21 inch TFT kleurenscherm, resolutie 1280x1024 pixel, NVIDIA Quadro 4550 XGL grafische kaart). Met behulp van deze software is het mogelijk om per patiënt een analyse te maken van het harde en zachte weefsel in drie dimensies. De analyse van het harde, zachte en textuur weefsel wordt drievoudig uitgevoerd per patiënt. Dankzij de extra techniek “texture-map 2D photos” bestaat de mogelijkheid om textuurinformatie van 2D foto’s toe te voegen aan het 3D model van het zachte weefsel (cfr. 2.2 Kalibratie-en patiëntenfoto’s)
3.1.1
3.1.1.1
3D cefalometrie
Gestandaardiseerde virtuele positionering van de schedel
Na het importeren van de 3D representaties van hard en zacht weefsel met behulp van de creatim module in de virtuele scène wordt de schedel virtueel gepositioneerd op een gestandaardiseerde manier. De schedel wordt gepositioneerd volgens het mediaan vlak. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van gepaarde midfaciale anatomische structuren (zoals de orbitae) in het frontaal zicht van het 3D hard weefsel. Vervolgens wordt de schedel parallel gepositioneerd aan Frankfort Horizontal (FH) in het rechterprofiel aanzicht van de 3D hard weefsel representatie. FH verbindt het meest superieur gelegen van de externe akoestische meatus (porion) met het meest inferieure punt van de infraorbitale rim (orbitale). Als er discrepantie is tussen linker en rechter FH wordt de schedel steeds georiënteerd volgens de rechter FH.
29
Deze positionering is van belang bij het
streven naar de natuurlijke hoofdpositie van de patiënten op een gestandaardiseerde wijze.
22
Figuur 16: Virtuele positionering van de schedel parallel aan rechter- en linker Frankfurter Horizontale
3.1.1.2
9
Berekenen van virtuele laterale en frontale cefalogrammen
Na de positionering van de schedel in gestandaardiseerde positie worden vanuit een enkele multislice CT dataset virtueel de laterale en frontale cefalogrammen berekend uit de beschikbare informatie afkomstig uit de CT beelden en gekoppeld aan het oppervlak van de 3D harde en zachte weefsel representaties.
29
Dankzij deze toepassing is het mogelijk om via de cefalogrammen 3D
cefalometrische orientatiepunten aan te brengen op het harde en/of zachte weefsel.
Figuur 17: Virtuele laterale en representatie 7
frontale cefalogrammen gekoppeld
aan 3D harde weefsel
23
3.1.1.3
Bepalen van Nasion en Sella 3D cefalometrische oriëntatiepunten
Nasion en Sella worden als belangrijke referentiepunten aanzien omwille van het feit dat ze gedurende de chirurgische ingreep niet veranderen.
Sella Turcica wordt gedefinieerd als het centrale punt van de hypofyseale fossa van het sphenoide bot. De hypofyseale fossa is een concave endocraniale anatomische structuur ter hoogte van de schedelbasis die niet wordt afgelijnd door skeletale structuren. Anterior wordt het begrensd door tuberculum sellae, posterior door dorsum sellae en inferior door sfenoid bot. Het Sella oriëntatiepunt is een punt in de ruimte gedefinieerd als het centrum van de hypofyseale fossa.
Nasion
= middelpunt frontonasale sutuur
Sella
= centrum van de hypophyseal fossa (sella turcica)
Eens de 3D cefalometrische oriëntatiepunten Sella en Nasion zijn bepaald, wordt automatisch het anterieure craniale basis vlak berekend. Dit vlak passeert Sella en Nasion en staat loodrecht op het virtuele laterale cefalogram.
29
Figuur 18: Bepalen van Sella oriëntatiepunt met behulp van Maxilim software
24
3.1.1.4
Oprichten van 3D cefalometrische referentiestelsel
Het Cartesisch coördinatenstelsel bestaat uit drie assen namelijk de x-as (de transverse dimensie), de y-as (de verticale dimensie) en de z-as (anterioposterieure dimensie of diepte).
42,43
Het
horizontale 3D cefalometrisch referentievlak (x-as) wordt automatisch berekend als het vlak dat 6 graden onder het Sella-Nasion vlak loopt, met de oorsprong in Sella loodrecht op het virtuele laterale cefalogram. Het verticale 3D cefalometrisch referentievlak (y-as) wordt berekend als het vlak met oorsprong in Sella en loodrecht op het horizontale 3D cefalometrisch referentievlak (xas). Het mediane 3D cefalometrisch referentievlak (z-as) wordt berekend als vlak met oorsprong in Sella en loodrecht op zowel het verticale 3D cefalometrisch referentievlak (y-as) en het horizontale 3D cefalometrisch referentievlak (x-as). Er
vindt
een
koppeling
plaats
van
hard
en
zacht
weefsel
aan
hetzelfde
anatomisch
coördinatenstelsel. Hierdoor kunnen cross-sectionele en longitudinale vergelijkende analyses worden gemaakt van craniofaciale morfologie.
29
Enkel een coördinatenstelsel dat op dezelfde wijze bij iedereen wordt bepaald en dus individueel is biedt de mogelijkheid dat algemeen geldende regels een individuele uitkomst geven.
44,45
Verticaal Vlak
Horizontaal Vlak
Mediaan Vlak
Figuur 19: Referentievlakken (30071985SH201)
25
3.1.1.5
3D cephalometrische oriëntatiepunten in hard weefsel
29 verschillende
oriëntatiepunten worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie
van het harde weefsel in de virtuele scène op een gevalideerde wijze.29,46 (Bijlage 4)
a
b
c
d
Figuur 20 a,b,c,d: 3D cefalometrische harde weefsel oriëntatiepunten (12101991CN201)
26
3.1.1.6
3D cefalometrische oriëntatiepunten in zacht weefsel
43 verschillende oriëntatiepunten worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie van het zachte weefsel in de virtuele scène op een gevalideerde wijze. 29,46 (Bijlage 5)
a
c
b
d
Figuur 21 a,b,c,d: 3D cefalometrische zachte weefsel oriëntatiepunten (12101991CN201)
27
3.1.1.7
3D cefalometrische oriëntatiepunten in 2D mapping
43 verschillende oriëntatiepunten, in overeenstemming met de oriëntatiepunten van het zachte weefsel, worden geplaatst op de virtuele 3D oppervlakte representatie van het zachte weefsel in de virtuele scène op een gevalideerde wijze (Bijlage 5) . 29,46
a
b
c
d
Figuur 22 a,b,c,d: 3D cefalometrische 2D mapping oriëntatie punten
28
3.1.1.7
3D cefalometrische vlakken
Tijdens de virtuele bepaling van de oriëntatiepunten van het harde en zachte weefsel worden op geautomatiseerde wijze 3D cefalometrische vlakken bepaald. Deze vlakken kunnen gebruikt worden voor kwalitatieve en kwantitatieve metingen van craniofaciale morfologie. Er bestaan verschillende 3D cefalometrische vlakken, lopend door één, twee, drie, vier of meerdere cefalometrische oriëntatiepunten. Deze vlakken worden bepaald door het vlak dat door het (de) oriëntatiepunt(en) of hun gemiddelde loopt en parallel/loodrecht ligt aan één van de 3D cefalometrische referentievlakken.
29
Figuur 23: 3D cefalometrische vlakken
29
3.1.1.7.1
Het Frankfurter horizontale vlak
Het Frankfurter horizontaal vlak wordt bepaald door beide Orbita oriëntatiepunten en het gemiddelde van de twee Porion oriëntatiepunten.29
a
b
Figuur 24: Frankfurter Horizontaal vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie 9
3.1.1.7.2
Het maxillaire vlak
Het maxillaire vlak wordt bepaald door het Anterior Nasal Spine (ANS) oriëntatiepunt en beide Posterior Maxillary Points (PMP).29
a
b
Figuur 25: Maxillair vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie
9
30
3.1.1.7.3
Het occlusale vlak
Het occlusale vlak wordt enerzijds bepaald door het gemiddelde van de oriëntatiepunten Upper en Lower Incisor links en rechts, anderzijds het gemiddelde van de Upper en Lower Molar Cusp rechts en het gemiddelde van de Upper en Lower Molar Cusp links.29 a
b
Figuur 26: Occlusale vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie
3.1.1.7.4
Het
9
Het mandibulaire vlak
mandibulaire
vlak
wordt
bepaald
door
Menton
oriëntatiepunt
en
beide
Gonion
29
oriëntatiepunten.
a
b
Figuur 27: Mandibulaire vlak door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie
9
31
3.1.1.7.5
Het vlak doorheen de faciale middenlijn
Het vlak doorheen de faciale middenlijn loopt door de Sella, Nasion en Menton oriëntatiepunten.29 a
b
Figuur 28: Vlak faciale middenlijn door a) 3D harde weefsel en b) 3D zachte weefsel representatie
3.1.1.8
9
3D cefalometrische analyse
Binnen de 3D cefalometrie wordt een analyse uitgevoerd voor hard en zacht weefsel, deze laatste al dan niet met textuurmapping. Dit betreft lineaire-, hoek-, orthogonale- en proportionele correlatie metingen. Lineaire metingen kunnen een projectie tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten geprojecteerd op één van de 3D cefalometrische referentievlakken zijn. Ook kunnen directe lineaire afstanden worden gemeten tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten. Beide metingen worden uitgedrukt in millimeter. De lineaire projectieve metingen worden onderverdeeld in breedte, hoogte en diepte. Breedte is een horizontale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het mediaan en horizontaal vlak worden geprojecteerd op het verticaal vlak. Hoogte is een verticale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het verticaal en horizontaal vlak worden geprojecteerd op het mediaan vlak. Diepte is een sagittale meting tussen twee oriëntatiepunten die parallel aan het verticaal en horizontaal vlak worden geprojecteerd op het mediaan vlak. De hoekmetingen worden onderverdeeld in drie types. De hoekmetingen worden allen uitgedrukt in graden (°). Type I hoekmetingen zijn metingen tussen drie of vier 3D cefalometrische oriëntatiepunten die geprojecteerd worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken. Type II hoekmetingen zijn metingen tussen twee 3D cefalometrische oriëntatiepunten en een 3D referentievlak die geprojecteerd worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken. Type III hoekmetingen zijn metingen tussen twee 3D cefalometrische vlakken die geprojecteerd worden op één van de 3D cefalometrische referentievlakken. Orthogonale
metingen
zijn
loodrechte
metingen
van
verschillende
3D
cefalometrische
oriëntatiepunten van elk van 3D cefalometrisch referentievlak en worden uitgedrukt in millimeter.
32
Proportionele
correlatie
metingen
bepalen
de
oriëntatiepunten en worden uitgedrukt in procent.
3.2
ratio’s
tussen
twee
3D
cefalometrische
29
Onyx Ceph analyse
De huidige preoperatieve planning met betrekking tot weefselveranderingen is meestal op basis van profiel en frontale analyse van 2D informatie zoals foto’s en orthopantomogrammen (OPG). De methode om preoperatieve planning van orthognatische chirurgie uit te voeren vindt hedendaags op de afdeling MKA te ZOL Genk plaats met Onyx Ceph (Image Instruments, Chemnitz, Duitsland). Dit Windows
TM
software pakket vervult taken zoals visuele diagnose en behandelingsplanning.
Beperking van deze software is echter dat de visualisering beperkt is tot slecht twee ruimtelijke dimensies. De analyses worden namelijk uitgevoerd op een gedigitaliseerd lateraal cefalogram.
Figuur 29: Onyx Ceph analyse (17091990GI201)
4
Statistische analyse
Voor elke dataset in de patiëntenpopulatie worden de analyses statistisch gevalideerd. Alle berekeningen werden uitgevoerd met SAS (SAS 9.1.3 voor Windows, SAS procedure: bijlage 6). Zowel de 3D cefalometrie alsook de Onyx Ceph analyse wordt per patiënt drievoudig uitgevoerd. De reproduceerbaarheid of betrouwbaarheid wordt bepaald. Betrouwbaarheid vereist dat een analyse methode een reproduceerbaar resultaat bereikt indien de analyse in het drievoud wordt uitgevoerd door dezelfde onderzoeker. Correlatiecoëfficiënten (r2) groter dan 70 % worden als respectabel beschouwd.
47
Er wordt gecontroleerd of er een correlatie bestaat tussen de analyses
uitgevoerd op het 3D zacht model en het model dat 2D textuur mapping bevat.
33
Een vergelijking met betrekking tot overeenkomstige metingen bekomen met behulp van 3D Maxilim en 2D Onyx Ceph software wordt gemaakt. Er wordt gekeken naar significante verschillen pre – en postoperatief , zo bekomt men tendensen in de te verwachten veranderingen.
5
Cone Beam Computer Tomografie
Het Cone Beam systeem is opgebouwd uit een ‘x-ray’ generator en een twee dimensionele detector die beide rondom het hoofd van de patiënt roteren. Beeldvorming van een groot deel van de schedel vindt plaats door middel van een 360° rotationele sequentie. De stralenbundel werkt als een kegel waarmee in één keer een heel gebied wordt gescand. Met behulp van specifieke reconstructiealgoritmes worden een set van digitale opnamen omgezet naar een 3D data volume waarin men kan navigeren.
Figuur 30: Voorbeeldweergave van het Cone Beam systeem (Galileos, Sirona, Duitsland).
Op de dienst MKA van het ZOL wordt gewerkt met het Cone Beam systeem Galileos van Sirona, Duitsland (Figuur 30). Met de Galileos wordt boven- en onderkaak in één tijd gescand. Eén 3Dröntgenscan duurt 14 seconden. Tijdens deze scanperiode worden een 200-tal opnamen gemaakt. Met de Galileos wordt een beeldvolume van 15x15x15 cm gegenereerd met een detail tot 0,190 mm. De Cone Beam technologie produceert beelden met een hoge resolutie en een lage stralingsdosis. Omwille
van
deze
dentomaxillofaciale
karakteristieken beeldvorming
en
is
de
biedt
Cone het
Beam
nuttige
technologie informatie
uiterst aan.
Van
geschikt
voor
verschillende
pathologiëen kan accuraat diagnose worden gesteld. Tijdens een maxillofaciale ingreep behandelt men afwijkingen aan de schedel. De behandeling omvat osteotomieën, het herplaatsen van botfragmenten, het herstel van botdefecten, het plaatsen van implantaten, ... Deze ingrepen zijn vaak zeer complex en het gebruik van een 3D computer ondersteund planningssysteem wordt dan ook meer en meer als noodzakelijk ervaren. Een betere voorbereiding, een kortere operatieduur en minder kosten zijn hier onmiddellijke gevolgen van.
48,49
In de toekomst wordt verwacht dat een CT schedel volgens Maxilim protocol vervangen kan worden door een Cone Beam CT. Meerwaarde van Cone Beam beeldvormingtechniek is de correcte lokalisatie van de nervus alveolaris inferior ter voorbereiding van een BSSO. Dit is van cruciaal belang bij het feit zenuwbeschadiging, of niet. Gedurende BSSO’s wordt soms de zenuw beschadigd waardoor een gevoel van hypoesthesie kan optreden. Dankzij de lage effectieve dosis is het mogelijk om routineus van BSSO patiënten een Cone Beam CT te nemen op de afdeling MKA.
34
De beschikbare meettechniek maakt het mogelijk om de afstand van de zenuw tot de cortex te meten.
a
b
Figuur 31: Lokalisatie van nervus alveolaris inferior via Cone Beam CT. a) Op cross-sectionele beelden is het mogelijk om via de meettechniek de afstand van de nervus tot de cortex te meten. b) ter voorbereiding van BSSO’s biedt de Cone Beam CT cruciale informatie inzake zenuwbeschadiging of niet.
Hedendaags is het nog niet mogelijk om de DICOM 3.0 bestanden verkregen met de Cone Beam in te laden in de Maxilim software. Een andere beperking is het beperkt scanvolume van de Cone Beam. Het is niet mogelijk om de hele schedel van de patiënt te scannen. Het scanvolume reikt tot net boven de inferieure orbitale rim.
35
Resultaten
Een totaal van 22.230 3D cefalometrische harde weefsel metingen zijn uitgevoerd (34 patiënten, 10 studenten, 95 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist). 61.074 (34 patiënten, 10 studenten, 261 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist) 3D cefalometrische metingen van het zachte weefsel hebben plaats gevonden, evenals 61.074 metingen
van
de
analyse
op
2D
getextureerde
modellen.
Om
de
verschillende
correlatiecoëfficiënten en intra-observer variaties te berekenen werd gebruikt gemaakt van de beschikbare populatie studenten en patiënten (n=44). Om te kijken of er tendensen bestaan tussen het harde weefsel en het zachte weefsel werd er een opsplitsing gemaakt in de totale patiëntenpopulatie
voor
het
operatietype
BSSO
advancements.
Hiervan
zijn
19
pre- en
postoperatieve patiëntendata beschikbaar. Om een overzicht te krijgen is het noodzakelijk om een selectie te maken in de verschillende metingen. Deze metingen worden in het verloop van de discussie merkbaar. Het gaat hier om metingen met klinische relevantie in het orthognatisch planningproces. De Onyx Ceph analyse in twee dimensies leverde in totaal 14.040 (34 patiënten, 10 studenten, 60 metingen, 3 preoperatieve en 3 postoperatieve analyses, 1 analist) metingen op. Hiervan werden slechts 1.404 metingen gebruikt voor de verwerking van de resultaten, namelijk de overeenkomstige punten tussen de 2D Onyx Ceph analyse en de 3D Maxilim analyse.
1
Lokaliseren van anatomische oriëntatiepunten
Dankzij Maxilim software is het mogelijk om anatomische oriëntatiepunten aan te duiden in drie dimensies. Hierdoor treedt geen superimpositie op van anatomische structuren. Linker- en rechter structuren van het aangezicht zijn perfect te onderscheiden. Dit is op een 2-dimensioneel lateraal cefalogram niet altijd van toepassing. Het voordeel van werken in drie dimensies is duidelijk zichtbaar bij het bepalen van oriëntatiepunten op hard en zacht weefsel die op de middenlijn van het aangezicht gelegen zijn , en voor de bepaling van Sella (tabel 3). Op een conventioneel lateraal cefalogram is het niet mogelijk om de middenpositie van het oriëntatiepunt te verifiëren. Het frontaal cefalogram toont dat dezelfde punten, geplaatst op het lateraal cefalogram, niet correct op de middenlijn zijn gepositioneerd.
Tabel 3: Oriëntatiepunten gelegen op de middenlijn van het aangezicht
Orientatiepunten HARD weefsel A-punt B-punt ANS (Anterior Nasal Spine) PNS (Posterior Nasal Spine) Menton Nasion Pogonion Sella
Orientatiepunten ZACHT weefsel glabella labiale inferius labiale superius pogonion pronasale sellion subnasale gnathion nasion subspinale stomion (i) stomion (u) sublabiale
36
a
b
Figuur 32: Het bepalen van anatomische oriëntatiepunten gelegen op de middenlijn (tabel 3) op a) een conventioneel lateraal cefalogram resulteert in b) oriëntatiepunten die niet correct op de middenlijn gelegen zijn.
2
Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden
De fronttanden van de boven- en onderkaak hebben een grote invloed op de vorm van het zachte weefsel. Om na te gaan of de effecten op het zachte weefsel enkel beïnvloed worden door chirurgie werd er bij 16 mannen en 18 vrouwen gekeken naar het effect van chirurgie op de inclinatie van de fronttanden. Voor Max1-NF werd een gemiddelde hoek van 109.03 ° (±2.12) en 107.99 °(±2.38) voor respectievelijk 16 mannen en 18 vrouwen vastgesteld. Om na te gaan of chirurgie een significante invloed uitoefent op de inclinatie van de bovenste fronttanden bij mannen en vrouwen werd een 2-zijdige student t-test uitgevoerd betreffende preen postoperatieve waarden van Max1-NF. Tussen pre- en postoperatief werd geen significant verschil waargenomen bij de populatie mannen (p-waarde> 0.05; 0.23) en vrouwen (p-waarde> 0.05; 0.79). Bij dezelfde 16 mannen en 18 vrouwen werd een gemiddelde hoek van respectievelijk 90.83° (±5.69) en 90.44° (±4.3) voor Mand1-MP waargenomen. Om na te gaan of chirurgie een significante invloed uitoefent op de inclinatie van de onderste fronttanden bij mannen en vrouwen werd een 2-zijdige student t-test uitgevoerd betreffende preen postoperatieve waarden van Mand1-MP. Tussen pre- en postoperatief werd geen significant verschil waargenomen bij de populatie mannen (p-waarde> 0.05; 0.0.99) en vrouwen (p-waarde> 0.05; 0.49). Uit de bevindingen kan afgeleid worden dat chirurgie geen invloed heeft op de inclinatie van de fronttanden (p-waarde > 0.05). Niet enkel chirurgie, maar ook orthodontie heeft een invloed op het zachte weefsel.
37
Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden 120
100
Graden (°)
80
60
40
20
0 Max1-NF ♂
Max1-NF ♀
Mand1-MP ♂
Gemiddelde hoekwaarden
Mand1-MP ♀
PreOP
PostOP
Figuur 33: Chirurgische invloed op de inclinatie van de fronttanden bij mannen en vrouwen. Tussen Max1-NF en Mand1-MP werd pre-enpostoperatief geen significant verschil waargenomen noch in de populatie mannen, noch in de populatie vrouwen (p-waarde>0.05).
3
Intra-observer betrouwbaarheid
Bij de betrouwbaarheid van een meetmethode wordt er gecontroleerd of er reproduceerbare resultaten bereikt kunnen worden als één onderzoeker drie maal dezelfde analyse uitvoert. Gedurende het onderzoek werd voor elke patiënt de analyse van zacht, hard en 2D mapping weefsel volgens Maxilim drievoudig uitgevoerd. Dit evenals voor de analyse volgens Onyx Ceph. Om te bepalen of er een goede correlatie bestaat tussen de drie analyses uitgevoerd door één onderzoeker werd een correlatietest uitgevoerd bij 3738 metingen van het harde, zachte en 2D mapping weefsel volgens Maxilim analyse, en bij Onyx Ceph.
In onderstaande grafieken (Figuur 34 tem 36) wordt enkel de afstand van de preoperatieve metingen tot het horizontale vlak weergegeven. Bij metingen die zowel links en rechts plaats vonden wordt de rechter meting gebruikt. Deze grafiek is representatief voor de afstand van preoperatieve metingen tot het verticale en mediane vlak, net zoals deze grafiek representatief is voor de afstand van postoperatieve metingen links als rechts tot het horizontale, verticale en mediane vlak. Zoals uit volgende resultaten zal blijken is het niet noodzakelijk om alle 3738 oriëntatiepunten te bespreken om aan te tonen dat er een kleine intra-observer variatie of met andere woorden, een hoge correlatie bestaat. Een aantal belangrijke punten van het harde weefsel, het zachte weefsel, de 2D mapping en Onyx Ceph analyse worden gevisualiseerd. Om een overzicht te krijgen is het noodzakelijk om een selectie te maken in de verschillende metingen. Het gaat hier om metingen met klinische relevantie in het orthognatisch planningproces.
38
3.1
Intra-observer betrouwbaarheid van het harde weefsel
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het harde weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van het harde weefsel die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 34) zijn A-punt (A), ANS, B-punt (B), Condylion (Cor), Gonion (Gor), Lower Incisor (LIr), Menton, PNS, Pogonion (Pog), Upper Incisor (UIr) en Upper Molaar cuspide (UM-cuspr). Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 1624 metingen van 1728 metingen in het totaal (93.98%). Bij 1368 metingen van 1728 metingen in het totaal (79.17%) wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter dan 0.95 wordt terug gevonden bij 1178 metingen van 1728 metingen in het totaal (68.17%). Er werden slecht 10 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 7).
Ondanks het feit dat oriëntatiepunten in het occlusale vlak moeilijk zijn om te lokaliseren omwille van de scatter veroorzaakt door orthodontische beugels en amalgaam vullingen is er bij de waarden zowel rechts als links, pre -en postoperatief van Upper en Lower Incisor en Upper Molaar cuspide een hoge betrouwbaarheid vast te stellen.
Intra-observer betrouwbaarheid Hard weefsel analyse 1
0.8
r
2
0.6
0.4
0.2
0 UM-cusp(r)
UI(r)
Pog
PNS
Men
LI(r)
Go(r)
Co(r)
B
ANS
A
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak)
Figuur 34: Intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het harde weefsel. De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het harde weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen tot het horizontale vlak van het harde weefsel die besproken worden zijn A-punt (A), ANS, B-punt (B), Condylion (Cor), Gonion (Gor), Lower Incisor (LIr), Menton, PNS, Pogonion (Pog), Upper Incisor (UIr) en Upper Molaar cuspide (UM-cuspr).
39
3.2
Intra-observer betrouwbaarheid van het zachte weefsel
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het zachte weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van het zachte weefsel die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 35) zijn alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss). De term pogonion gedefinieerd volgens Maxilim staat ook bekend als pogonion’ (pog’). Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 4375 metingen van 4587 metingen in het totaal (95.38%). Bij 3511 metingen van 4587 metingen in het totaal (76.54%) wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter dan 0.95 wordt terug gevonden bij 2931 metingen van 4587 metingen in het totaal (63.90%). Er werden slecht 24 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 8).
Intra-observer betrouwbaarheid Zacht weefsel analyse 1
0.8
r
2
0.6
0.4
0.2
0 ss
gn
sn
sl
prn
pg
ls
li
g
al(r)
ac(r)
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak) Figuur 35: De intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het zachte weefsel. De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het zachte weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen tot het horizontale vlak van het zachte weefsel die besproken worden in bovenstaande grafiek zijn alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss).
40
3.3
Intra-observer betrouwbaarheid van 2D textuur mapping
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de 2D mapping tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van de 2D mapping die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 36) zijn alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss). Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 4362 metingen van 4590 metingen in het totaal (95.03%). Bij 3548 metingen van 4590 metingen in het totaal (77.30%) wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter dan 0.95 wordt terug gevonden bij 3017 metingen van 4590 metingen in het totaal (65.73%). Er werden slecht 26 metingen met een correlatiecoëfficiënt kleiner dan 0.70 waargenomen (bijlage 9).
Intra-observer betrouwbaarheid 2D mapping analyse 1
0.8
r
2
0.6
0.4
0.2
0 ss
gn
sn
sl
prn
pg
ls
li
g
al(r)
ac(r)
Metingen (afstand tot het Horizontale vlak) Figuur 36: De intra-observer betrouwbaarheid van 3D cefalometrische analyse van het zachte weefsel met getextureerde 2D mapping. De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van het zachte weefsel tonen dat de cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen tot het horizontale vlak van de 2D mapping die besproken worden in bovenstaande grafiek zijn alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), gnathion (gn), subspinale (ss).
41
3.4
Intra-observer betrouwbaarheid van Onyx Ceph
De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de Onyx Ceph tonen dat de cefalometrische metingen matig tot goed reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van Onyx Ceph die besproken worden in onderstaande grafiek (figuur 37) zijn ANS-Gnathion, ANS-PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S, Pogonion-Pogonion‘ en Wit’s. Een correlatiecoëfficiënt van groter dan 0.70 is teruggevonden bij 122 metingen van 126 metingen in het totaal (96.83%). Bij 58 metingen van 126 metingen in het totaal (46.03%) wordt er een betrouwbaarheid van groter dan 0.90 waargenomen. Een betrouwbaarheid van groter dan 0.95 wordt terug gevonden bij 48 metingen van 126 metingen in het totaal (38.10%). Er worden geen punten terug gevonden met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager dan 0.70. De berekeningen van het aantal dat een gemiddelde correlatiecoëfficiënt heeft groter dan 0.90 of 0.95 geven de indruk dat de correlatiecoëfficiënten over het algemeen goed reproduceerbaar zijn (geen correlatiecoëfficiënten lager als 0.70) maar lager liggen dan bij de Maxilim analyses.
Intra-observer betrouwbaarheid Onyx Ceph analyse 1
0.8
r
2
0.6
0.4
0.2
0 Wit's
Pog-Pog'
N-S
N-ANS
Go-Pog
ANS-PNS
ANS-Gn
Metingen
Figuur 37: De resultaten van de correlatie tussen de verschillende metingen van de Onyx Ceph tonen dat de cefalometrische metingen matig tot goed reproduceerbaar zijn. De verschillende metingen van Onyx Ceph die besproken worden in bovenstaande grafiek zijn ANS-Gnathion, ANSPNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S, Pogonion-Pogonion‘ en Wit’s.
42
3.4.1
Vergelijking intra-observer variatie tussen 3D cefalometrische analyse van het harde
weefsel en de Onyx Ceph analyse
Om
te
bepalen
of
er
een
significant
verschil
bestaat
tussen
de
gemiddelde
betrouwbaarheidscoëfficiënten van hard weefsel en Onyx Ceph werd er een twee-zijdige student ttest uitgevoerd voor metingen ANS-Gnathion, ANS-PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S en Wit’s. Deze metingen zijn in overeenstemming met de analyse van het harde weefsel volgens Maxilim en Onyx Ceph. De bevindingen tonen aan dat er een significant verschil bestaat tussen de gemiddelde betrouwbaarheidscoëfficiënten van de 3D cefalometrische analyse van het hard weefsel en Onyx Ceph (p-waarde< 0.05; 0.0052). Hieruit kan afgeleid worden dat de intra-observer variatie van de analyses volgens Maxilim software significant kleiner zijn als de intra-observer variatie van de analyses volgens Onyx Ceph software.
Vergelijking intra-observer variatie tussen Hard weefsel en Onyx Ceph
1
0.6
r
2
0.8
0.4
0.2
0 ANS-Gn
ANS-P NS
Go-P og
Metingen
N-ANS
N-S
W its
Onyx Ceph Hard Weefsel
Figuur 38: Vergelijking intra-observer variatie tussen de 3D cefalometrische Maxilim analyse van het harde weefsel en de analyse volgens Onyx Ceph. Twee-zijdige student t-test uitgevoerd voor metingen ANS-Gnathion, ANS-PNS, Gonion-Pogonion, N-ANS, N-S en Wit’s toont aan dat er een significant verschil bestaat tussen de gemiddelde betrouwbaarheidscoëfficiënten van hard weefsel en Onyx Ceph (p-waarde< 0.05; 0.0052).
4
Normwaarden
Het softwarepakket Onyx Ceph dat hedendaags instaat voor digitale cefalometrische beeldvorming voor zowel orthodontie als orthognatische chirurgie voorziet verschillende analyses. Op de afdeling MKA te ZOL wordt de analyse GENK SURGICAL gebruikt om de laterale cefalogrammen van de
43
patiënten te evalueren. Binnen het 2D softwarepakket Onyx Ceph bestaan reeds gevalideerde normwaarden. Voor de 3D Maxilim analyse bestaat dit nog niet. Dankzij deelname van tien vrijwillige studenten is het mogelijk om te evalueren of ze volgens analyse GENK SURGICAL thuishoren in de groep normale populatie. Volgens Klinisch Onderzoek (bijlage 1) wordt de studentenpopulatie als normaal aanschouwd. Er wordt gecontroleerd of ze tot de normale populatie behoren met betrekking tot 2D Onyx Ceph. De analyse GENK SURGICAL werd per persoon drievoudig uitgevoerd. Hierbij werd gekeken naar punten die overeen komen met de 3D cefalometrische analyse die het Maxilim softwarepakket aanbiedt. Volgende metingen worden beoordeeld: in het harde weefsel gaat het om de afstand tussen ANS PNS, N - ANS, ANS - Gnathion, Gonion - Pogonion en Nasion – Sella. De afstand tussen Pogonion en Pogonion van het zachte weefsel is niet gedefinieerd door de analyse volgens Swennen in de Maxilim software maar is een interessante variabele. Hiervan is reeds bekend dat verandering van het harde weefsel Pogonion, een verandering van het zachte weefsel Pogonion veroorzaakt met een verhouding 1/1. weefsel
29
5
Wit’s afstand is de afstand tussen oriëntatiepunt A en B van het harde
. Om te bepalen of er een significant verschil bestaat tussen de metingen van de
populatie studenten (n=10) en de normwaarden gehanteerd volgens Onyx Ceph werd een tweezijdige student t-test uitgevoerd bij 7 bovenvermelde oriëntatiepunten. De bevindingen tonen aan dat er geen significant verschil is tussen de populatie studenten en de normale populatie volgens Onyx Ceph (p>0.05; 0.82).
Normwaarden 90 80 70
Waarden (in mm)
60 50 40 30 20 10 0 ANS- PNS - 10
N- ANS
ANS- Gn
Go- Pog
N- S
Pog- Pog'
Wits
Variabelen Waarden studenten volgens Onyx Ceph Normwaarden volgens Onyx Ceph
Figuur 39: Normwaarden. Variabelen ANS-PNS, N-ANS, ANS-Gn, Go-Pog, N-S, Pog-Pog’ en Wits volgens 2D Onyx Ceph analyse zijn niet significant verschillend (p-waarde= 0.82). Studenten (n=10) vallen binnen de normale populatie.
44
Uit de bevindingen kan besloten worden dat de studentenpopulatie volgens Onyx Ceph als normaal beschouwd mag worden. Vervolgens worden de overeenkomstige waarden, namelijk Go-Pog, S-N, PNS-ANS, ANS- Men (= Gn), N-ANS en Wit’s bekomen uit de Maxilim analyse van de studenten en de waarden verkregen uit de Onyx Ceph analyses van de studenten met elkaar vergeleken. Er werd een twee-zijdige student t-test uitgevoerd bij 6 bovenvermelde oriëntatiepunten. De bevindingen tonen aan dat er geen significant verschil bestaat tussen de waarden volgens Onyx Ceph en de waarden volgens Maxilim (p>0.05; 0.99). Hieruit kan afgeleid worden dat de analyses uitgevoerd met Maxilim software ook tot de normale populatie behoren. Dit is de eerste aanzet om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen (bijlage 10).
Normwaarden Onyx Ceph versus Maxilim 100 90
Waarden (in mm)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 - 10
Go- Pog
S- N
PNS- ANS
ANS- Men
Variabelen
N- ANS
Wit`s
W aa rde n Ma xilim analys e W aa rde n Onyx Ce ph a nalys e
Figuur 40: Normwaarden Onyx Ceph versus Maxilim. Overeenkomstige variabelen Go-Pog, S-N, PNSANS, ANS-Men (=Gn), N-ANS en Wits tussen 3D Maxilim en 2D Onyx Ceph analyse zijn niet significant verschillend (p-waarde= 0.99).
De resultaten die in het verdere verloop besproken worden betreffende de correlatie tussen 2D Onyx Ceph analyse en 3D Maxilim analyse hebben geen gevolg voor de normwaarden die hier aangetoond werden.
5
Correlatie tussen metingen van zacht weefsel en 2D mapping
De analyse van het zachte weefsel volgens Swennen werd in het drievoud uitgevoerd op zowel het 3D CT model en het model waarop de 2D mapping heeft plaats gevonden. Om te bepalen of er een correlatie bestaat tussen de metingen van het zachte weefsel en 2D mapping werd een correlatietest uitgevoerd met betrekking tot 828 oriëntatiepunten. De resultaten van de correlatie tussen de metingen van zacht weefsel vs 2D mapping tonen dat de 3D cefalometrische metingen hoog reproduceerbaar zijn. In onderstaande grafiek (Figuur 41) wordt
45
enkel de afstand van een selectie preoperatieve metingen tot het horizontale vlak weergegeven. Bij metingen die zowel links en rechts plaats vonden wordt de rechter meting gebruikt. Het betreft volgende metingen: alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), columella (c’’), cheillion (chr), christa philtri (cphr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), nostril basis (nbr), nostril top (ntr), orbitale superius (osr), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), subnasale ‘ (sn’r), gnathion (gn), porion (por), zygion (zyr), subspinale (ss), stomion lower en upper (st l en u) en tragion (tr). Deze grafiek is representatief voor de afstand van preoperatieve metingen tot het verticale en mediane vlak, net zoals deze grafiek representatief is voor de afstand van postoperatieve metingen links als rechts tot het horizontale, verticale en mediane vlak. De bevindingen tonen aan dat de analyse uitgevoerd op het zachte weefsel van het 3D CT model, gelijk gesteld kan worden aan de analyse uitgevoerd op het model met de 2D mapping.
Correlatie tussen metingen Zacht weefsel en 2D mapping 1
0.8
0.6 2
r
0.4
0.2
0 t(r)
st(u)
st(i)
ss
zy(r)
po(r)
gn
sn`(r)
sn
sl
prn
pg
os(r)
nt(r)
nb(r)
ls
li
g
cph(r)
ch(r)
c''
al(r)
ac(r)
Metingen (afstand tot Horizontale vlak) Figuur 41: Correlatie tussen metingen alaar curvatuur punt (acr), alaar (alr), columella (c’’), cheillion (chr), christa philtri (cphr), glabella (g), labiale inferius (li), labiale superius (ls), nostril basis (nbr), nostril top (ntr), orbitale superius (osr), pogonion (pg), pronasale (prn), sublabiale (sl), subnasion (sn), subnasale ‘ (sn’r), gnathion (gn), porion (por), zygion (zyr), subspinale (ss), stomion lower en upper (st l en u) en tragion (tr) van het zachte weefsel en 2D mapping. De resultaten zijn erg hoog reproduceerbaar. Hieruit kan afgeleid worden dat beide analyses aan elkaar gelijk gesteld kunnen worden.
Het uitvoeren van de 2D mapping biedt een voordeel voor de patiënt. Het 3D CT model werkt afschrikkend omwille van het feit dat het CT model is opgebouwd uit één kleur en de patiënt zichzelf ziet zonder haargroei. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet. Nog een meerwaarde van de 2D mapping is de evaluatie van het lippenrood.
46
6
Correlatie 2D cefalometrische analyse en 3D cefalometrische analyse
Om te bepalen of er een correlatie bestaat tussen de metingen van de 2D analyse volgens het softwarepakket Onyx Ceph en de 3D analyse volgens Maxilim software werd een correlatietest uitgevoerd bij 5 oriëntatiepunten die overeenkomen in de analyse van Onyx Ceph en Maxilim. De 5 oriëntatiepunten zijn: ANS-Men, ANS-PNS, Go-Pog, N-S en Wit’s. Beide analyses werden pre- en postoperatief uitgevoerd in drievoud. De gemiddelde correlatiecoëfficiënt van bovenvermelde metingen is slechts 0.40. Er is sprake van een goede correlatie bij een correlatiecoëfficiënt vanaf 0.70. Een uitzondering op deze lage correlatie is de meting ANS-Men, zowel pre- als postoperatief. De bevindingen tonen aan dat de correlatie zwak tot nihil aanwezig is tussen de analyse volgens Onyx Ceph en de analyse volgens Maxilim. Een afgeleide conclusie hieruit is dat 2 dimensionale analyses op geen enkele mogelijke manier vergeleken kunnen worden met analyses in 3 dimensies.
Correlatie tussen Onyx Ceph en Maxilim software 1
0.8
r2
0.6
0.4
0.2
0 ANS-Men
ANS-PNS
Go-Pog Metingen
N-S
Wit's preOP
postOP
Figuur 42: Correlatie tussen Onyx Ceph en Maxilim software. Een correlatietest werd uitgevoerd bij 5 oriëntatiepunten die overeenkomen in de analyse van Onyx Ceph en Maxilim. De 5 oriëntatiepunten die pre -en postoperatief zijn uitgevoerd zijn: ANS-Men, ANS-PNS, Go-Pog, N-S en Wit’s. De gemiddelde correlatiecoëfficiënt is slechts 0.40. Bij een correlatiecoëfficiënt vanaf 0.70 spreekt men van een goede correlatie. 2 dimensionale analyses kunnen op geen enkele mogelijke manier vergeleken worden met analyses in 3 dimensies.
Deze conclusie heeft verder geen gevolg met betrekking tot de normwaarden bespoken in sectie 3 van de resultaten.
47
7
Veranderingen van het zachte weefsel bij het operatietype BSSO advancement
Om na te gaan of er veranderingen optreden in het zachte weefsel na een operatieve verplaatsing van de onderkaak naar voren bij 19 patiënten worden verschillende ratio’ s berekend. De ratio’ s die berekend worden voor het harde weefsel is de verhouding tussen het gemiddelde van de metingen preoperatief enerzijds en het gemiddelde van de metingen postoperatief anderzijds. Voor het zachte weefsel wordt deze ratio op dezelfde manier berekend. Door als ultieme ratio de verhouding te nemen tussen de ratio’s van metingen van het harde weefsel en ratio’ s van metingen van het zachte weefsel, wordt er rekening gehouden met zowel pre- en postoperatieve veranderingen als met de invloed van de verandering van het harde weefsel op het zachte weefsel. Ratio’ s betekenen voornamelijk dat er een verandering kan gemeten worden en nagegaan worden in welke mate de verandering optreedt en van belang is. Een ratio van 1 zal geen verandering aangeven. Hoe verder de ratio van 1 is gelegen, hoe meer verandering er is opgetreden. Voor volgende metingen werden bovenvermelde ratio’ s berekend: Gonion (Go links en rechts), Menton (Men), Orbitale (Or links en rechts), Pogonion (Pog) en Zygion (Zy links en rechts). De keuze van deze metingen is gebaseerd op het feit dat de oriëntatiepunten bepaald worden op zowel hard als zacht weefsel. De bevindingen tonen aan dat enkel voor de metingen van het Orbitale links en rechts en het Pogonion een ratio detecteerbaar die ver genoeg gelegen is van 1 om te kunnen zeggen dat er een verandering van het harde weefsel heeft plaats gevonden met een invloed op het zachte weefsel. De schijnbare verschillen tussen linker en rechter ratio’ s worden met behulp van een 2-zijdige student t-test als niet significant beschouwd (p-waarde = 0.9921).
Ratio's tussen hard en zacht weefsel, pre- en postoperatief 1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 Go (l)
Go (re)
Men
Or (l)
Or (re)
Pog
Zy (l)
Zy (re)
Figuur 43: Ratio’ s tussen hard en zacht weefsel, pre- en postoperatief. Voor volgende metingen werden bovenvermelde ratio’ s berekend: Go (l en re), Men, Or (l en re), Pog en Zy (l en re). De bevindingen tonen aan dat enkel voor de metingen van het Or (l en re) en het Pogonion een ratio meetbaar is die ver genoeg gelegen is van 1 om te kunnen zeggen dat er een verandering van het harde weefsel heeft plaats gevonden met een invloed op het zachte weefsel. De schijnbare verschillen tussen linker en rechter ratio’ s worden met behulp van een 2-zijdige student t-test als niet significant beschouwd (p-waarde = 0.9921).
48
Discussie
Hungerford Wolfe (1878) zei “Beauty is in the eye of the beholder”. Uit dit citaat kunnen we afleiden dat schoonheid subjectief is voor elke persoon.
50
Esthetica is afgeleid van het Griekse
woord voor gewaarwording. Het is een tak van de filosofie die betrekking heeft op schoonheid en kunst. Esthetiek van het profiel kan worden omschreven als schoonheid, aantrekkelijkheid en harmonie. De waarneming van schoonheid van het gezicht heeft een multifactoriële oorsprong met genetische, omgeving en culturele funderingen. Schoonheid kan gedefinieerd worden als een combinatie van eigenschappen die de zintuigen plezieren. De schoonheid van het lichaam en in het bijzonder van het gezicht heeft de mensheid altijd al geboeid. De belangstelling voor esthetiek van het gezicht is nog steeds erg actueel. De talrijke missverkiezingen, groeiende cosmetische industrie, groot aantal kapsalons en schoonheidssalons zijn hiervan een bewijs. Allen spelen in op de behoefte tot accentuering, verbetering of maskering van bepaalde uiterlijke facetten.
21,30,44,51-54
Het gezicht is fysiek gezien het meest individuele deel
van het lichaam. Het esthetische oordeelvermogen berust op kennis die niet is gebaseerd op ervaring. Maxillofaciale specialisten hebben door hun opleiding geen beter esthetisch oordeel dan leken.51 Faciale esthetica is een belangrijk punt voor orthodontisten en maxillofaciaal chirurgen.51 Een factor die maxillofaciale therapie moeilijk maakt is dat de perceptie van ideale esthetica verschilt bij arts en patiënt. De faciale verschijning is één van de meest duidelijke karakteristieken en heeft een belangrijke sociale betekenis. Volgens antropoloog Desmond Morris scannen we het gebied dat tussen de ogen en de mond ligt volledig als we naar het menselijk gelaat kijken.12,53-54 Menselijke gezichten hebben één ding gemeen: ze zijn allemaal verschillend. Variatie is de norm, en dit moet gestimuleerd worden.
Sommige patiënten zijn geïnteresseerd in de verbetering van hun gelaatsuiterlijk omdat ze van oordeel zijn dat ze hierdoor een betere sociale uitgangspositie zullen kennen hetzij in hun persoonlijk leven, hetzij voor een professionele carrière. De media speelt hier handig op in door het creëren van een bepaald ideaal beeld waaraan men moet voldoen om te passen binnen de maatschappij. De mond en het gelaat hebben vele functies waarvan de meesten worden aanvaard, maar ook nog een extra functie die onvoldoende als functie wordt beschouwd in de huidige maatschappij. Aanvaarde functies voor mond en gelaat zijn spraak, kauwvermogen, geur, gevoel en tast, zicht, gehoor. Een andere belangrijke functie die buiten de maatschappelijke waarden van functie valt is communicatie en sociale expressie.12 De
motivatie
om
een
langdurende,
ingrijpende
chirurgisch-orthodontische
behandeling
te
ondergaan is het bereiken van een correcte occlusie en een esthetisch aangenaam resultaat. De patiënt hoopt dat hij/zij door de gelaatsverandering een positievere uitstraling zal krijgen en als gevolg hiervan zekerder en gelukkiger zal zijn. Herstel van de faciale harmonie leidt in meerderheid van de gevallen wel tot tevredenheid met het uiterlijk, maar niet altijd tot een gelukkiger persoon.51
49
Bij de gulden snede (sectio aurea) ontwikkeld door Griekse wiskundigen, wordt de lengte van een lijn verdeeld in twee delen zodat het kleinste deel gedeeld door het grootste deel gelijk is aan het grootste deel gedeeld door het totaal. Het grootste deel is 1.61803 keer groter dan het kleinste deel. De Griekse letter phi (afkomstig van Phidiad Pythagoras) staat voor de gouden ratio. De “Man van Vitruvius” wordt door Leonardo Da Vinci beschreven als de perfecte mens waarbij de verhoudingen van de gulden snede weerspiegeld worden. Minor/Major = Major/Totaal = 1.61803. In het ontwerp van het menselijke gezicht heeft de natuur de gulden snede vertaald in een patroon van harmonieuze verhoudingen tussen hard en zacht weefsel. In de zoektocht om richtlijnen vast te stellen voor de diagnose en behandelplanning volgens esthetische principes van faciale harmonie, bestudeerde Brons de ideale relaties tussen delen van het zachte weefsel in profiel bij volwassenen.21 Ervaring leert dat de gulden snede van hard en zacht weefsel op zijn best een richting kan aanduiden voor behandelplanning.
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst nauwkeurige planning noodzakelijk is. Terwijl de behandeling draait om de drie ruimtelijke dimensies, gebruiken vele huidige diagnostische programma’s slechts een tweedimensionale representatie van de patiënt. De chirurgische ingreep vindt eveneens plaats in 3 dimensies waardoor de verwachtingen en reële veranderingen beter op elkaar afgestemd zouden zijn. De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het craniofaciale skelet, behandelplanning en evaluatie verbeteren. Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een verandering in het zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk voorspelbaar en berust voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van craniofaciale morfologie wordt onoverkomelijk beïnvloed door ervaring en subjectieve perceptie van de chirurg. De alsmaar stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in orthodontie, craniomaxillofaciale chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een objectieve 3D virtuele analyse van hard en zacht weefsel.
Met behulp van Maxilim V2.0.3 (Medicim, Mechelen, Belgium) is het mogelijk om anatomische oriëntatiepunten aan te duiden in drie dimensies. Er is hierbij geen superimpositie van anatomische structuren. Linker- en rechter structuren van het aangezicht zijn perfect te onderscheiden. Dit is op een 2-dimensioneel lateraal cefalogram niet van toepassing. Het voordeel van werken in drie dimensies is duidelijk zichtbaar bij het bepalen van oriëntatiepunten op hard en zacht weefsel die op de middenlijn van het aangezicht gelegen zijn. Op een conventioneel lateraal cefalogram is het niet mogelijk om de middenpositie van het oriëntatiepunt te verifiëren. Het frontaal cefalogram binnen Maxilim toont dat dezelfde punten, geplaatst op het lateraal cefalogram, niet correct op de middenlijn zijn gepositioneerd (figuur 32). Nog een voordeel van de 3D analyse zijn de coronale sagittale slices van de sinussen en de luchtwegen. Deze informatie is van groot belang bij de keuze tussen orthodontie en orthognatische chirurgie.
48
50
Bij conventionele radiografische cefalometrie worden verschillende anatomische referentiesystemen gebruikt.
De
meest
bekenden
zijn
Frankfurt
Horizontale
en
Sella-
Nasion
vlak.
Het
referentiesysteem van Maxilim is gecentreerd rond Nasion en Sella Turcica, frequent gebruikte oriëntatiepunten bij conventionele radiografische cefalometrie. Initiële problemen kunnen optreden bij het bepalen van het oriëntatiepunt Sella Turcica. Om dit punt te definiëren, werd een virtuele ellips ontwikkeld. De combinatie van deze ellips en het virtuele laterale cefalogram zorgen ervoor dat het oriëntatiepunt Sella gemakkelijk en juist bepaald kan worden. Ook is het mogelijk om via bovenaanzicht van het harde weefsel, rechtstreeks het punt te plaatsen in het Sella Turcica.
Om vergelijkingen te maken en intra-observer betrouwbaarheid te verifiëren werden in het totaal 145.782 metingen onderworpen aan statistische analyse (SAS 9.1.3). Dankzij de vrijwillige medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend, is er een groep zonder craniomaxillofaciale afwijkingen aanwezig. Voor de analyses volgens Onyx Ceph bestaan reeds gevalideerde normwaarden. De metingen van de groep studenten uitgevoerd met Onyx Ceph viel significant (p-waarde=0.82) binnen het bereik van normale waarden. Vervolgens werden overeenkomstige metingen van de 10 studenten tussen de Onyx Ceph analyse en de Maxilim analyse met elkaar vergeleken. De bevindingen tonen aan dat er geen significant verschil (pwaarde= 0.99) bestaat tussen de waarden volgens Onyx Ceph en de waarden volgens Maxilim. Een afgeleide conclusie hieruit is dat de eerste aanzet is gemaakt om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen (bijlage 10).
De uitgevoerde correlatietesten toonden een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel de 3D cefalometrische analyses van het harde en zachte weefsel alsook voor de 2D mapping getextureerde modellen. De reproduceerbaarheid van metingen van het harde weefsel werden eerder reeds aangetoond door Swennen et al.
55
Het resultaat van onze studie valt volledig binnen
de verwachtingen. Afwijkend in het verwachtingspatroon is het goede resultaat van de intraobserver betrouwbaarheid van oriëntatiepunten gelegen in het occlusale vlak in het harde weefsel. Ondanks het feit dat deze oriëntatiepunten, namelijk Upper Molaar cuspide rechts, Upper en Lower Incisor rechts, in het occlusale vlak moeilijk aan te duiden zijn omwille van scatter veroorzaakt door orthodontische beugels en/of radio-opaque dentale vullingen (amalgaam), tonen de data aan dat er een zeer hoge betrouwbaarheid is vastgesteld. Echter, de frontale inclinatie van het occlusale vlak zelf toont een correlatiecoëfficiënt van slechts 0.4977 zowel pre- als postoperatief. Drie dimensionale virtuele planning van orthognatische chirurgie vereist een gedetailleerde visualisatie van interocclusale verhoudingen. Conventionele orthognatische operatieplanning houdt in dat er een klinisch, cefalometrisch en antropometrisch onderzoek van de patiënt plaatsvindt en dat er waefers worden gemaakt op basis van gipsmodellen. Voor orthognathische chirurgie is het van cruciaal belang om een correcte klasse I occlusie te bereiken.
51
Accurate virtuele 3D cefalometrische harde en zachte weefsel analyses zijn reeds opgericht. Beperking van deze 3D virtuele planning blijft de inaccurate visualisatie van dentale morfologie en vooral de interocclusale verhouding en intercuspidatie te wijten aan lage resolutie van CT scanning en het optreden van scatter. Deze vaststelling werd reeds eerder gedaan door Swennen et al.
56
Een algemeen nadeel is positionering van de patiënt, deze is niet altijd hetzelfde doorheen de tijd. Andere nadelen die optreden gebruik makend van multi-slice CT zijn de horizontale positionering van de patiënt gedurende de scanperiode waardoor er een vervorming van het zachte weefsel kan optreden, de beperkte toegang tot deze beeldvormingtechniek omwille van de hoge kosten en de verplaatsing
naar
de
dienst
medische
beeldvorming,
en
niet
te
vergeten
een
hoge
stralingsblootstelling (CT schedel: 930 µSv). Deze nadelen kunnen in de nabije toekomst worden opgelost dankzij de Cone Beam CT (Galileos, Sirona, Duitsland) die reeds aanwezig is op de afdeling MKA te ZOL in Genk. De Cone Beam CT voorziet een lagere stralingsdosis (effectieve dosis varieert tussen 14 µSv en 48 µSv afhankelijk van de grootte van de patiënt), behoud van de natuurlijke vorm van het zachte weefsel te danken aan de verticale scanprocedure en minder artefacten ter hoogte van het occlusale vlak. De reductie in scatter is te wijten aan aan het feit dat CT scan een lineaire scan is, en de Cone Beam een volumescan. Er bestaan verschillende mathematische modellen gelegen achter de reconstructie van de beelden bij beide procedures.
Het gebruik van Cone Beam techniek biedt verschillende voordelen. Het voorziet een uitgebreide en gedetailleerde patiënten evaluatie. In plaats van enkel 2D ‘cross-sectionele’ beelden van een 3D patiënt te analyseren, wordt er in drie dimensies nagedacht. Een belangrijke eigenschap van CBbeeldvorming is de mogelijkheid om te navigeren doorheen de volumetrische dataset. Er is bijgevolg een verbeterde aanduiding van moeilijke anatomische situaties. Een betere voorbereiding en een mogelijks kortere operatieduur zijn hier onmiddellijke gevolgen van. De Cone Beam technologie produceert beelden met een hoge resolutie aan een lage stralingsdosis. Omwille van deze karakteristieken is de Cone Beam technologie uiterst geschikt voor dentomaxillofaciale beeldvorming. Additionele diagnostische informatie wordt aangereikt betreffende de inclinatie van de tandwortel, positie van geïmpacteerde tanden, dikte en morfologie van het bot in het kader van implantologie en orthognatische chirurgie, het opsporen van het mandibulair zenuwkanaal vooraf aan chirurgische verwijdering van de wijsheidstanden. Bevindingen als resorptie, hyperplastische groei, verplaatsingen, anomalieën met betrekking tot de vorm van de mandibulaire condyles en morfologische verschillen tussen de linker en rechter zijde benadrukken de diagnostische waarde van de Cone Beam techniek. Er ontwikkelt zich een verhoogde toegankelijkheid voor de routine dentofaciale MKA patiënt omwille van de aanwezigheid van het compacte toestel op de afdeling MKA zelf. Een mogelijk nadeel is de beperking van het scanning volume van de Cone Beam techniek. De Cone Beam beeldvormingtechniek is niet voor elke tandartsenpraktijk beschikbaar omwille van het hoge kostprijs.
52
In een studie van Arnheiter et al (2006)
57
wordt gesteld dat hoewel diagnose een constante bron
van verwijzing zal blijven voor een Cone Beam technologisch gebaseerd onderzoek, de meer gespecialiseerde applicaties zoals lasergestuurde model fabricatie en beeldgestuurde chirurgie een uitbreidende indicatie vormen met betrekking tot verwijzing voor Cone Beam technologisch gebaseerd onderzoek. In de toekomst wordt het de bedoeling om afdrukken, gipsmodellen en hun verzendingen naar tandtechnische laboratoria overbodig te maken. Mede om rechtstreeks de waefer uit de occlusie in 3D te maken via een 3D printer. Dit zal tijd voor zowel patiënt als craniomaxillofaciale chirurg besparen. Fouten die mogelijk optreden bij het uitgieten van gipsmodellen door het tandtechnisch labo worden op deze manier vermeden. Het is van cruciaal belang dat bij het verwerven van beeldmateriaal van de patiënt, of het nu 2D radiografieën, 3D (multi-slice of Cone Beam) CT scans of gipsmodellen betreft, de maximale occlusie gerespecteerd wordt. Zowel de verpleging van MKA als MBV zijn over het belang van de maximale occlusie ingelicht.
58
Wanneer de kaken vanuit de rustpositie geheel worden gesloten, zal er occlusie tussen de elementen van boven-en onderkaak ontstaan in de zogenaamde maximale occlusie. In het ideale geval zal nu de situatie kunnen ontstaan dat bij het sluiten van de kaken de maximale occlusie overeenstemt met de centrale relatie. De centrale relatie is één van de belangrijkste posities die de onderkaak ten opzichte van de schedel kan innemen. Onder centrale relatie verstaat men de relatie van de mandibula ten opzichte van de schedel waarvan het Frankfurter vlak horizontaal loopt, waarbij beide kaakkopjes zich in hun meest ongedwongen dorsale stand in de fossa articularis bevinden en van waaruit laterale bewegingen met de onderkaak te maken zijn. Indien de maximale occlusie tot stand komt in de centrale relatie spreekt men van centrale maximale occlusie. Deze situatie doet zich in de praktijk zelden voor.
6
Het nemen van de wasbeet voor face-bow registratie gebeurt al liggend bij de patiënt die toebijt in de centrale relatie. De patiënt zelf wordt geholpen om in de centrale relatie toe te bijten, deze positie is niet evident te bereiken. Bij bimaxillaire ingrepen is de centrale relatie peroperatief de enige juiste referentie. De patiënt ligt in horizontale positie en heeft spierverslappende middelen toegediend gekregen. Om in de toekomst rechtstreeks vanuit de beeldvormingtechnieken een waefer te construeren, is het tot op heden onmogelijk om gedurende multi-slice of Cone Beam CT de patient in centrale relatie toe te laten bijten.
5
Als de centrale relatie en de maximale occlusie niet gerespecteerd worden, zijn de cefalometrische gegevens van geen enkel belang. Niet bij 2D software, noch bij 3D software cefalometrische analyses.
De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een goede correlatiecoëfficiënt (gemiddelde correlatiecoëfficiënt per meting is niet lager als 0.70). Een significant verschil wordt waargenomen betreffende de intra-observer variatie van het harde weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en Onyx Ceph. Een verklaring is dat de analyse van Maxilim accuraat en exact uitvoerbaar is door een goede herkenning van anatomische structuren op ware grootte, zowel links als rechts zonder superimpositie. Analyse van een conventioneel radiografische cefalogram vertoont superimpositie, geen verificatie van de middenpositie en een vergrotingsfactor (conventioneel lateraal cefalogram: 1.10).
53
Mede is het mogelijk dat de kennis om radiografieën te interpreteren noodzakelijk is om verschillende oriëntatiepunten op een conventioneel cefalogram te lokaliseren. Dit geeft nog een voordeel weer van de Maxilim analyse, namelijk personen zonder opleiding als arts kunnen een rol spelen in de planning van orthognatische chirurgie.
De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping maakt het mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren op het CT model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Het uitvoeren van de 2D mapping biedt een voordeel voor de patiënt. Het 3D CT model werkt afschrikkend omwille van het feit dat het CT model is opgebouwd uit één kleur en de patiënt zichzelf ziet zonder haargroei. Dit stemt vaak niet in overeenstemming met de perceptie die de patiënt heeft. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s van het aangezicht worden gebruikt. Nog een meerwaarde van de 2D mapping is de evaluatie van het lippenrood.
De analyses volgens Onyx Ceph en Maxilim tonen beiden een betrouwbare intra-observer variatie. Als de vergelijking wordt gemaakt tussen beide cefalometrische softwarepakketten blijkt uit de slechte correlatiecoëfficiënt (0.40) dat het onmogelijk is om beide analyses met elkaar te vergelijken. Deze bevindingen zijn volledig volgens de verwachtingen. Het is namelijk onmogelijk om een analyse die plaatsvindt in drie dimensies te vergelijken met een analyse die plaatsvindt in slechts twee dimensies. Hierbij wordt wel de bemerking gemaakt dat er naar dezelfde punten wordt gekeken, bij dezelfde patiënt. Het verschil zit in het feit dat bij Maxilim software de orientatiepunten rechtstreeks op het 3D model worden geplaatst, vergeleken met de plaatsing van anatomische
orientatiepunten
op
een
lateraal
cefalogram
waarbij
de
middenpositie
niet
gerespecteerd wordt.
Het is moeilijk om gelijkaardige patiëntenpopulaties te vinden rekening houdend met de enorme variatie in pathologie. Kin, mandibula en maxilla kunnen verstoord zijn in elke richting: verticaal, sagittaal, transversaal en rotationeel. Een combinatie van elke mogelijkheid van afwijkingen resulteert in 312 combinaties pathologiëen, 531.441 mogelijke diagnosen. Als de mogelijkheden beperkt worden tot 531.441 patiëntencategorieën is een grote database geen overbodige luxe. Bij de
diagnose
moet
ook
nog
rekening
gehouden
worden
met
andere
factoren
zoals
occlusiekenmerken, leeftijd, groei, geslacht, links en rechts (de 2 zijden zijn nooit volledig symmetrisch), de weke delen van het gelaat en syndromen. Indien er rekening gehouden moet worden met deze variabelen is de diagnostische matrix niet meer te overzien. Meestal beperkt men zich dan ook tot de bespreking van de skeletale en dentale verhoudingen, en wordt er verder gekeken naar de neus. De neus kan immers enorm veranderen na een ingreep betreffende de bovenkaak. Een intrusie zal een smalle neus wat verbreden, maar zal een brede neus nog breder maken.
5
De uitgebreide waaier aan verschillende pathologieen is een mogelijke verklaring voor het
feit dat er geen significante tendenzen worden terug gevonden tussen verplaatsingen van het harde weefsel en veranderingen van het zachte weefsel. Er is nood aan een grote populatie van éénzelfde type craniofaciale afwijkingen. Omwille van de beperkte studieduur van 6 maanden is het grootste
aantal
gelijkaardige
preoperatieve
diagnoses
slechts
19
(skeletale
klasse
II
54
malocclusie/hypoplasie mandibula). Indien verschillende orthognatische kaakheelkundige centra op een gestandaardiseerde manier patiënteninformatie verzamelen en verwerken, heeft dit alleen maar een gunstig effect op het volome van de database. Een voldoende grote database is noodzakelijk om zich ooit te wagen aan uitspraken over de predictie van zachte weefsel veranderingen.
De cefalometrische gegevens hebben geen enkele betekenis op zich. Ze moeten steeds gecorreleerd
worden aan klinische
gegevens.
Vaak
zal
men de
indruk
hebben dat
de
cefalometrische waarden niet echt ondersteunend zijn bij een complex orthognatisch probleem. Van belang zijn dan de inclinatie van het front in boven en onderkaak, en de beenderige evaluatie van de kin. Een interessant citaat van Malcolm Harris geeft ook duidelijke deze boodschap weer: “If the lines and angles are unhelpful, ignore them and use clinical judgement”. De facto blijft de cefalometrische oppuntstelling.
analyse
slechts een hulpmiddel
en één onderdeel
van de
diagnostische
5,12
De relatie tussen hard en zacht weefsel veranderingen zijn complex omwille van de morfologie van het zachte weefsel, dikte, postuur, spierkracht kan variëren van persoon tot persoon. De correlaties tussen hard en zacht weefsel zijn het sterkst onmiddellijk na chirurgie en zwakker op latere tijdstippen. Veranderingen in faciale esthetica na orthognatische chirurgie zijn afhankelijk van de stabiliteit van de chirurgische procedure. Mogelijke variabelen die een invloed kunnen hebben op de hoeveelheid veranderingen in het zachte weefsel na beweging van het harde weefsel zijn bekend. Echter is niet geweten hoe groot de invloed exact is van deze variabelen op de veranderingen van het zachte weefsel. Het gaat hier om volgende variabelen zoals leeftijd van de patiënt, geslacht van de patiënt, gewicht van de patiënt, dikte van bovenlip, dikte van onderlip, elasticiteit van zachte weefsel, hoeveelheid van de beweging van
het
harde
weefsel,
richting
beweging
harde
weefsel,
behandeltype,
orthodontische
voorbehandeling, peroperatieve complicaties, type fixatie en dikte van zachte weefsel.
5,12
Uit de literatuur kan besloten worden dat er enkele algemene regels bestaan. De dikte van de bovenlip bepaalt de vrijheid van LeFort I advancement. De bovenlipdikte is gemiddeld 13 mm (± 3mm). Hoe dikker de bovenlip is, hoe minder de lip naar voren komt bij een LeFort I advancement. Indien men de maxilla 1cm naar voren brengt, komt subnasale (zacht weefsel) slechts 20% van de harde weefsel verplaatsing mee naar voren, in dit geval 2mm. Het lippenrood van de bovenlip volgt de beweging van de tanden voor 80%. Als het bovenincisief 10mm naar voren wordt gebracht, beweegt de bovenlip 8mm mee. Het pogonion (zachte weefsel) volgt de beweging van het harde weefsel van de kin (Menton) ook met een verhouding van 1:1.
5,12
55
Niet enkel chirurgische, maar ook orthodontische veranderingen beïnvloeden de vorm van het aangezicht. De inclinatie van de fronttanden oefent een belangrijke invloed uit op het zachte weefsel.
6
Uit de gegevens blijkt dat chirurgie geen significant effect heeft op de inclinatie van de
fronttanden bij mannen en vrouwen. Dit resultaat speelt mee in het feit dat er geen significante tendenzen werden teruggevonden tussen verplaatsingen van het harde weefsel en veranderingen van het zachte weefsel. Orthodontie speelt ook een belangrijke rol in de veranderingen van het zachte weefsel. Het zou interessant zijn om te kijken naar andere tijdstippen om de effecten van de inclinatie van de fronttanden op het zachte weefsel te evalueren, namelijk preorthodontisch en preoperatief.
Er bestaan verschillende opvattingen omtrent het begrip 3D cefalometrie. Volgens Olszweski et al zijn de metingen van de cefalometrische analyse van Maxilim berekend tussen de oriëntatiepunten op 2D cefalogrammen. Volgens deze groep is dit eerder een dimensionale analyse dan een topologische analyse. Treil et al
59
ontwikkelden een 3D cefalometrische analyse gebaseerd op 3D
CT beelden waarbij de orientatiepunten bepaald worden op 3D CT slices. Een referentieframe werd opgericht aan de hand van acht (vier linker en vier rechter) orientatiepunten die toebehoren aan het verloop van de nervus trigeminus namelijk, foramen supraorbitale, infraorbitale, mentale en het hamer gehoorsbeentje. Voor elke individuele tand in de maxilla en mandibula werd een as berekend en een gemiddelde as voor elke dentale boog apart. De vergelijking tussen de assen van beide dentale bogen en het referentiekader laten toe om te bepalen welk type dysmorfose van toepassing is. Echter, de initiële populatie waarop het referentiekader is gebaseerd bevat geen enkel geval van faciale asymmetrie. Andere problemen treden op bij het accuraat berekenen van de assen omwille van dentale artefacten door CT en de afwezigheid van tanden. De 3D analyse van Treil et al voorziet geen sagittaal vlak en is niet echt een 3D cefalometrische analyse, maar een soort van orthodontische analyse. Begetta et al
59
59
stellen een automatische 3D CT cefalometrische analyse voor gebaseerd op een
versimpelde versie van de 2D topologische analyse van Delaire et al. De 2D cefalometrische analyse van Delaire wordt uitgevoerd op laterale radiografieën. Een topologisch individueel referentiekader wordt berekend op basis van 19 orientatiepunten en 12 referentielijnen. Olszewski et al
59
ontwikkelden een 3D CT cefalometrische topologische analyse gebaseerd op een
versimpelde versie van de 2D topologische analyse van Delaire. Alle orientatiepunten worden gekozen op de 3D oppervlakte representatie van de CT beelden. Om een diagnose te kunnen doen over craniofaciale dysmorfose moet de gebruiker anatomische structuren vergelijken met een geconstrueerd 3D referentiesysteem dat gebaseerd is op vlakken. De situering van verschillende structuren rondom de vlakken is een indicatie van het type dysmorfose aanwezig in het craniofaciale skelet. Het referentiekader illustreert de 3D positionering voor de maxilla en de mandibula in relatie tot individuele craniofaciale kenmerken. Over ieder type interpretatie van 3D cefalometrie kan het volgende gezegd worden: allen zijn ze op zoek naar een betere manier om inzicht te krijgen in de diagnose en behandeling van complexe craniofaciale afwijkingen. De informatie die de huidige gevalideerde 2D cefalometrische software pakketen aanbieden bieden beperkte informatie op het gebied van de complexiteit van bepaalde afwijkingen. Het is van extreem belang dat er inzicht wordt verworden over het drie dimensionale
56
karakter van de cranio-maxillofaciale afwijkingen. De
behandeling die de maxillo-faciale chirurg
uitvoert betrekt immers ook het aangezicht in drie dimensies.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de ingreep mag verwachten. Deze voorspellingen zijn reeds mogelijk op basis van een biomechanisch model, rustend op elastische eigenschappen van het zachte weefsel (Maxilim, Medicim, Belgium). Dit model is niet volledig betrouwbaar en gevalideerd. Er is nood aan een statistisch model om de tendensen te verklaren. Echter, de statistische patiënt is niet zeker het beste model voor predictie. Er moet ook gedacht worden aan individuele karakteristieken van de patiënt die een invloed kunnen hebben op het statistisch model. Een geavanceerde segmentatie van verschillende zachte weefsels is noodzakelijk. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd, lichaamsgewicht, geslacht, elastische kenmerken van de huid, spieren, vetweefsel en klieren in een groter model van zachte weefsel vervorming. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type op lange termijn.
59
Het simuleren en voorspellen van chirurgische bewegingen staat momenteel
nog in de kinderschoenen. Uiteraard is het onmogelijk om de cruciale eerste stappen in de richting van predictie over te slaan. In de toekomst wordt het de bedoeling om afdrukken, gipsmodellen en hun verzendingen naar tandtechnische laboratoria overbodig te maken. Mede om rechtstreeks de waefer uit de occlusie in 3D te maken via een 3D printer. Dit zal tijd voor zowel patiënt als craniomaxillofaciale chirurg besparen.
Dit type onderzoek is van klinisch groot belang. De voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. In de toekomst is het belangrijk om de veranderingen die optreden na het uitvoeren van een osteotomie tussen hard en zacht weefsel in mm uit te drukken. De expressie in mm geeft een beter beeld van de veranderingen die zijn opgetreden. Momenteel werden enkel overeenkomstige punten van het harde en zachte weefsel geëvalueerd. Het zou ook interessant zijn om correlatiecoëfficiënten te evalueren van alle oriëntatiepunten van het harde weefsel ten opzichte van alle oriëntatiepunten van het zachte weefsel, en om deze waarden pre- en postoperatief met elkaar te vergelijken. Het is mogelijk dat een verandering van een structuur in het harde weefsel een onverwacht effect heeft op het zachte weefsel. Verwacht wordt dat men hierdoor een beter beeld krijgt over de veranderingen van het zachte weefsel, na chirurgische veranderingen van het harde weefsel.
57
Conclusie
Orthognatische chirurgie is een effectieve manier om skeletale en dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Chirurgie van craniofaciale afwijkingen is een complexe taak waarvoor een uiterst nauwkeurige planning noodzakelijk is. De ontwikkeling van een nieuwe innovatieve techniek namelijk 3D cefalometrie gebaseerd op multi-slice CT beelden, kunnen de specificatie van het craniofaciale skelet, behandelplanning en evaluatie verbeteren. Artefacten die momenteel optreden met multis-slice CT worden in de toekomst vermeden met behulp van Cone Beam CT. De Cone Beam biedt het belangrijk voordeel dat de patiënt wordt blootgesteld aan stralingsdosis die tot 66 keer lager is als een multi-slice CT van de schedel.
Door de verplaatsing van het harde weefsel van de kaak treedt er ook een verandering in het zachte weefsel van het gelaat op. Deze vormverandering is moeilijk voorspelbaar en berust voornamelijk op ervaring van de maxillo-faciaal chirurg. Evaluatie van craniofaciale morfologie wordt onoverkomelijk beïnvloedt door ervaring en subjectieve perceptie van de chirurg. De alsmaar stijgende populariteit van 3D virtuele toepassingen en planning in orthodontie, craniomaxillofaciale chirurgie, implantologie en beeldvorming heeft nood aan een objectieve 3D virtuele analyse van hard en zacht weefsel.
De uitgevoerde correlatietesten tonen een erg hoge intra-observer betrouwbaarheid voor zowel het harde en zachte weefsel als voor de 2D mapping getextureerde modellen. Dankzij de vrijwillige medewerking van 10 studenten die een informed consent hebben getekend is de eerste aanzet gemaakt om normwaarden voor de Maxilim software analyse te bekomen. De intra-observer betrouwbaarheid van de 2D Onyx Ceph analyse heeft over het algemeen een goede correlatiecoëfficiënt toch wordt een significant verschil waargenomen betreffende de intraobserver variatie van het harde weefsel bij een vergelijking tussen de analyses volgens Maxilim en Onyx Ceph. De goede correlatie tussen de metingen van het zachte weefsel en de 2D mapping maakt het mogelijk om voortaan de metingen van het zachte weefsel volgens Maxilim uit te voeren op het CT model waarop reeds 2D foto’s zijn aangebracht. Dankzij de 2D mapping ziet de patiënt een weerspiegeling zoals hij/zij zichzelf ziet omwille van het feit dat hierbij standaard digitale foto’s van het aangezicht worden gebruikt.
Gebruik makend van de mogelijkheden die de Maxilim 3D software biedt verwacht men in de toekomst voorspellingen te kunnen maken over de verplaatsing van het zachte weefsel. De voorspelling van het postoperatieve gelaat is van grote waarde voor zowel chirurg als patiënt. De chirurg kan de voorspelling gebruiken om zijn planning bij te sturen. Voor patiënten is het vandaag vaak onduidelijk welk effect de ingreep zal hebben. De voorspelling van het nieuwe gelaat zal hen helpen een realistisch idee te krijgen hoe men er na de operatie uit zal zien en wat men van de ingreep mag verwachten. Een theoretisch model is nodig waarbij resultaten uitgevoerd met dit theoretisch model vergeleken worden met de werkelijke zachte weefsel veranderingen na osteotomieën om het theoretisch model te valideren. Dit soort klinische studie is één van het type op lange termijn.
58
Referenties 1
Bergé SJ. Met verstand-s-kiezen voor het aangezicht. Nijmegen; 2006.
2
Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde. Anatomie hoofd en hals. 2007. URL: www.omfs.be 3
Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris: Maloine; 2004.
4
Grant JCB, Anderson JE, Agur AMR. Grant’s Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. 5
Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgie voor orthodontie: Topics voor de praktijk. 2007; Dienst MKA.
6 Kalk W, Slop D. Uitgangspunten bij de diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt. Samsom Stafleu Alphen aan den Rijn/Brussel ; 1989. 7 McCarthy JG, Grayson B & Zide B. The relationship between the surgeon and the orthodontist in orthognathic surgery. Clin Plast Surg 1982; 9: 423-42. 8
Fuhrmann R, Feifel H, Schnappauf A & Diedrich P. Integration of three-dimensional cephalometry and 3D-skull models in combined orthodontic/surgical treatment planning. J Orofac Orthop 1996; 57: 32-45.
9
Stoelinga PJW, Kuijpers-Jagtman AM. Orthodontisch-chirurgische behandeling van patiënten met een mandibulaire hypoplasie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109:172-177.
10
Bailey LJ, Haltiwanger L H, Blakey GH & Proffit WR. Who seeks surgical-orthodontic treatment: a current review. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2001;16: 280-92.
11
Tompach PC, Wheeler JJ & Fridrich KL. Orthodontic considerations in orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1995; 10: 97-107. 12
Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgische aandachtspunten in de pre-en postorthodontische chirurgie 2001; Dienst MKA.
13
Keller EE, Hill AJ, Jr. & Sather AH. Orthognathic surgery. Review of mandibular body procedures. Mayo Clin Proc 1976; 51: 117-33.
14
Proffit WR, Turvey TA, Fields HW & Phillips C. The effect of orthognathic surgery on occlusal force. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 457-63. 15
al-Waheidi EM, Harradine NW. Soft tissue profile changes in patients with cleft lip and palate following maxillary osteotomies. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 535-43.
16
Hershey HG, Smith LH. Soft-tissue profile change associated with surgical correction of the prognathic mandible. Am J Orthod 1974; 65: 483-502. 17
Phillips C, Snow MD, Turvey TA & Proffit WR. The effect of orthognathic surgery on head posture. Eur J Orthod 1991;13: 397-403.
18 Westermark A, Zachow S & Eppley BL. Three-dimensional osteotomy planning in maxillofacial surgery including soft tissue prediction. J Craniofac Surg 2005; 16: 100-4. 19
Bishara SE, Chu GW & Jakobsen JR. Stability of the LeFort I one-piece maxillary osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 184-200. 20
Kaminishi RM, Davis WH, Hochwald DA. & Nelson N. Improved maxillary stability with modified Lefort I technique. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41: 203-5.
21
Jacobson A & Jacobson R. Radiographic cephalometry - From basics to 3-D imaging. Chicago: Quintessence Publishing Co; 2006.
59
22
Park SH, Yu HS, Kim KD, Lee KJ & Baik HS. A proposal for a new analysis of craniofacial morphology by 3-dimensional computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 623-34. 23
Fuhrmann RA, Frohberg U & Diedrich PR. Treatment prediction with three-dimensional computer tomographic skull models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 156-60. 24 Troulis MJ, Everett P, Seldin EB, Kikinis R & Kaban LB. Development of a three-dimensional treatment planning system based on computed tomographic data. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 349-57. 25 Cutting C, Bookstein FL, Grayson B, Fellingham L & McCarthy JG. Three-dimensional computerassisted design of craniofacial surgical procedures: optimization and interaction with cephalometric and CT-based models. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 877-87. 26 Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 627-37. 27
Abbott AH, Netherway DJ, David DJ & Brown T. Application and comparison of techniques for three-dimensional analysis of craniofacial anomalies. J Craniofac Surg 1990; 1: 119-34.
28
Grayson BH. Three-dimensional computer simulation of craniofacial anatomy. N Y State Dent J 1986; 52: 29-31. 28
Swennen GR, Eulzer C, Schutyser F, Huttmann C & Schliephake H. Assessment of the distraction regenerate using three-dimensional quantitative computer tomography. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 64-73. 29
Swennen GR, Schutyser F, Hausamen J. Three-Dimensional Cephalometry. Berlin: SpringerVerlag; 2006. 30
Brons R. Harmony of the facial profile. Part III. Vertical rules. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 508-10.
31
Grayson BH. Cephalometric analysis for the surgeon. Clin Plast Surg 1989; 16: 633-44.
32
Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 290-5. 33
Harrell WE, Hatcher DC & Bolt RL. In search of anatomic truth: 3-dimensional digital modeling and the future of orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 325-30.
34
Olszewski R, Cosnard G, Macq B, Mahy P & Reychler H. 3D CT-based cephalometric analysis: 3D cephalometric theoretical concept and software. Neuroradiology 2006; 48: 853-62. 35
Grayson BH, LaBatto FA, Kolber AB & McCarthy JG. Basilar multiplane cephalometric analysis. Am J Orthod 1985; 88: 503-16.
36
Grayson BH, McCarthy JG & Bookstein F. Analysis of craniofacial asymmetry by multiplane cephalometry. Am J Orthod 1983; 84: 217-24.
37
Grayson B, Cutting C, Bookstein FL, Kim H & McCarthy JG. The three-dimensional cephalogram: theory, technique, and clinical application. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 327-37. 38
Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE & Hatcher DC. Comparison between traditional 2dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 397-409.
39
Hwang HS, Hwang CH, Lee KH & Kang BC. Maxillofacial 3-dimensional image analysis for the diagnosis of facial asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 779-85. 40
Cutting C, Grayson B, Bookstein F, Fellingham L & McCarthy JG. Computer-aided planning and evaluation of facial and orthognathic surgery. Clin Plast Surg 1986; 13: 449-62.
60
41
Csaszar GR & Niederdellmann H. Reliability of bimaxillary surgical planning with the 3-D orthognathic surgery simulator. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2000; 15: 51-8. 42
Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF & Siebert JP. Applications of 3D imaging in orthodontics: part I. J Orthod 2004; 31: 62-70.
43
Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF & Siebert JP. Applications of 3D imaging in orthodontics: part II. J Orthod 2004; 31: 154-62.
44
Brons R. Harmony of the facial profile. Part II. The analysis. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 396-7. 45
Kitaura H, Yonetsu K, Kitamori H, Kobayashi K & Nakamura T. Standardization of 3-D CT measurements for length and angles by matrix transformation in the 3-D coordinate system. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 349-56. 46
Bookstein FL, Grayson B, Cutting CB, Kim HC & McCarthy JG. Landmarks in three dimensions: reconstruction from cephalograms versus direct observation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 133-40. 47
Zwinderman A. Biostatistiek, bioinformatica en Biomedisch onderzoek. Amsterdam University Press; 2004.
48
Redmond WR, HuangJ, Bumann A, Mah J. The cutting edge.JCO 2005; XXXIX (7): 421-428.
49
Swennen G, Schutyser F. Three-dimensional cephalometry: Spiral multis-slice vs cone-beam computed tomography. American Journal of Orthodontics ans Dentofacial Orthopedics 2006; 130: 410-16. 50
Naini FB, Moss JP & Gill DS. The enigma of facial beauty: esthetics, proportions, deformity, and controversy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 277-82. 51
Brons R. Harmony of the facial profile. Part I. Introduction and concept definition. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 306-8. 52
Brons R. Harmony of the facial profile. Part IV. Sagittal rules. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 12-5. 53
Morris D. Manwatching: A field guide to human behaviour. London: Jonathan Cape; 1977.
54
Todd SA, Hammond P, Hutton T, Cochrane S & Cunningham S. Perceptions of facial aesthetics in two and three dimensions. Eur J Orthod 2005; 27: 363-9. 55
Swennen GR, Schutyser F, Barth EL, De Groeve P & De Mey A. A new method of 3-D cephalometry Part I: the anatomic Cartesian 3-D reference system. J Craniofac Surg 2006; 17: 314-25.
56
Swennen GR, Schutyser F. The use of a new 3D splint and double CT scan procedure to obtain an accurate anatomic virtual augmented model of the skull. J Craniofac Surg 2006; 17: 314-25. 57
Arnheiter C, Scarfe WC, Farman AG. Trends in maxillofacial cone-beam computed tomography usage. Oral Radiol 2006; 22: 80-85. 58
Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd ed. Mosby, p85-91.
59
Olszewski R, Cosnard G, Macq B, Mahy P & Reychler H. 3D CT-based cephalometric analysis: 3D cephalometric theoretical concept and software. Neuroradiology 2006; 48: 853-62.
61
Referenties Figuren 1
Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde. Anatomie hoofd en hals. 2007. URL: www.omfs.be 2
Kalk W, Slop D. Uitgangspunten bij de diagnostiek en behandeling van de edentate patiënt. Samsom Stafleu Alphen aan den Rijn/Brussel ; 1989. 3
Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Paris: Maloine; 2004.
4
Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgie voor orthodontie: Topics voor de praktijk. 2007; Dienst MKA.
5
Chirurgie Maxillo-Faciale, Clinique C. Bernard. La chirurgie orthognathique. Albi. 2007. URL: http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/orthognathique/lefort1/index.html
6
Enomoto Clinic.2007. URL:www.enomoto-clinic.jp/ortho/ortho3.htm
7 Chirurgie Maxillo-Faciale, Clinique C. Bernard. La chirurgie orthognathique. Albi. 2007. URL: http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/orthognathique/dalpont/index.html 8
Politis C, Schepers S, Vrielinck L. Kaakchirurgische aandachtspunten in de pre-en postorthodontische chirurgie 2001; Dienst MKA.
9
Swennen GR, Schutyser F, Hausamen J. Three-Dimensional Cephalometry. Berlin: SpringerVerlag; 2006.
62
Bijlagen Bijlage 1: Klinisch onderzoek
1
2
Bijlage 2: Informed Consent
Toestemmingsformulier voor gebruik van gegevens voor informatieve, didactieve en wetenschappelijke doeleinden.
Ondergetekende geeft toestemming om voor/tijdens/na de ingreep/procedure fotografische en radiologische documentatie vast te leggen, die later kan gebruikt worden voor medisch onderwijs, technologisch onderzoek, validatiestudies, productinformatie, bewaring in databanken voor statistische verwerking of wetenschappelijke publicaties.
Ondergetekende verklaart zich akkoord dat zijn dossiergegevens mogen gebruikt worden voor medisch onderwijs, technologisch onderzoek, validatiestudies, productinformatie, bewaring in databanken voor statistische verwerking of wetenschappelijke publicaties.
Datum:
Handtekening van de patiënt
Handtekening en stempel van de arts
of zijn wettelijke vertegenwoordiger
Te vermelden “gelezen en goedgekeurd”
Bijlage 3: CT volgens Maxilim protocol
Spiral CT: Sensation 4 (Siemens, Germany) Parameters
Maxilim protocol
kV mAs Collimation Width Feed/rotation Rotation time Reconstruction interval Reconstruction kernel
120 80 (4x) 1 mm 0.75 mm 3 mm 1s 0.75 mm U60s
Instelling Medische Beeldvorming ZOL voor Maxilim 120 80 4 x 1.0 1.25 3 1s 0.8 mm H60
3
Bijlage 4: Definiëring orientatiepunten harde weefsel
Porion (Po)
= meest superieure punt van elke externe akoustische meatus
Orbitale (Or)
= meest inferieure punt van elke infraorbitale rim
Anterior Nasal Spine (ANS)
= bovenste middelpunt van het anterieur nasale uitsteeksel van de maxilla
Posterior Nasal Spine (PNS)
= achterste middelpunt van achterste nasaal uitsteeksel van het bot van het gehemelte
Posterior Maxillary Point (PMP)
= maximale uitholling van posterior grens van gehemelte bot in horizontaal vlak aan beide zijden
Upper Incisor (UI)
= meest mesiale punt van de top van de kroon van elke bovenste centrale snijtand
Lower Incisor (LI)
= meest mesiale punt van de top van de kroon van elke onderste centrale incisor
Upper Molar Cusp (UMcusp)
= meest inferior punt van mesiale cusp van de kroon van elke eerste bovenste molaar in profielvlak
Lower Molar Cusp (LMcusp)
= meest superieure punt van de mesiale cusp van de kroon van elke eerste onderste molaar in profielvlak
Menton (Men)
= meest inferieure middelpunt van de kin van de mandibulaire symphysis
Gonion (Go)
= punt op elke madibulaire hoek die wordt bepaald door een loodrechte vanuit het hoekpunt van de kaakraaklijnen
Frontozygomatic point (Fz)
= meest mediale en anterieure punt van elke frontozygomatische sutuur ter hoogte van de laterale orbitale rim
Zygion (Zy)
= meest laterale van de afbakening van elke zygomatische boog
A-Punt (A)
= punt van maximale uitholling in middellijn van alveolaire uitsteeksel van de maxilla
B-point (B)
= punt van maximale uitholling in middellijn van alveolaire uitsteeksel van de mandibula
Pogonion (Pog)
= meest anterieure middenpunt van de kin op de afbakening van de mandibulaire symphysis
Basion (Ba)
= meest anterieure punt van foramen magnum
Condylion (Co)
= meest postero-superieure punt van elke mandibulaire condylus in sagitale vlak
4
Bijlage 5: Definiëring orientatiepunten zacht weefsel
Glabella (g)
= meest anterieure middelpunt van de frontoorbitale zachte weefsel aflijning
Zacht weefsel nasion (n)
= middelpunt op zacht weefsel contour van de basis van de nasale wortel ter hoogte van frontonasale sutuur
Sellion (subnasion) (se)
= meest posterieure punt van de frontonasale zachte weefsel contour in het midden van de basis van de nasale wortel
Endocanthion (en)
= zacht weefsel punt gelokaliseerd op de binnenste commissuur van elke oog fissuur
Exocanthion (ex)
= zacht weefsel punt gelokaliseerd op de buitenste commissuur van elke oog fissuur
Maxillofrontale (mf)
= zacht weefsel punt gelokaliseerd op elke laterale grens van de basis van de nasale wortel ter hoogte van endocanthion
Zacht weefsel Orbitale (or)
= zacht weefsel punt gelokaliseerd op het meest inferieure level van elke infraorbitale rim op de plaats van Orbitale landmerk in 3D hard weefsel
Orbitale superius (os)
= zacht weefsel punt thv meest superieure level van elke supraorbitale rim
Zygion (zy)
= meest laterale punt van zacht weefsel contour van elke zygomatische boog, ter hoogte van 3D hard weefsel Zygion landmerk
Tragion (t)
= punt gelegen aan de bovenste grens van elke tragus
Pronasale (prn)
= meest anterieure punt van de nasale top
Subnasale (sn)
= middenpunt van nasolabiale zachte weefsel contour tussen de columella lijst en bovenlip
Subnasale ‘ (sn’)
= punt bij elke grens van de midportie van de columella crest
Alare (al)
= meest laterale punt op elke alar contour
Alar curvatuur punt (ac)
= punt bij faciale insertie van elke alar basis
Nostril top punt (nt)
= hoogste punt van elk nostril
Columella constructed point (c’’)
= middenpunt van columella crest ter hoogte van nostril top punten
Nostril base point (nb)
= laagste punt van elke nostril
Subspinale (ss)
= meest posterieure middenpunt van philtrum.
Labiale superius (ls)
= middelpunt van vermilion lijn van de bovenlip
5
Crista philtri (cph)
= punt op elke kruising van vermillion lijn en de verhoogde grens van het philtrum
Stomion (sto)
= middelpunt van de horizontale labiale fissuur
Cheilion (ch)
= punt gelegen op elke labiale commissuur
Labiale inferius (li)
= middelpunt van vermilion lijn van de onderste lip
Zacht weefsel gonion (go)
= meest lateraal punt op contour van elke mandibulaire hoek, samen ter hoogt van 3D hard weefsel Gonion landmerk
Sublabiale (sl)
= meest posterieure middelpunt op labiomentale zachte weefsel contour die de grens bepaalt tussen onderlip en kin
Zacht weefsel pogonion (pg)
= meest anterieur middelpunt van de kin
Zacht weefsel gnathion (gn)
= meest inferieur middelpunt op de contour van de kin gelegen ter hoogt van hard weefsel menton landmerk
6
*/
proc sort data = DATA; by WEEFSEL METING PROJECTION; proc corr data = DATA alpha noprint outp = RESULT NOMISS; var M11 M12 M13 M21 M22 M23;
/* RELIABILITY
goptions reset=global gunit=pct border cback=white colors=(black blue green red) ftext=swiss ftitle=swissb htitle=6 htext=4; goptions reset = all; proc gplot data = DATA; plot M11*M12 M11*M13 M12*M13; by WEEFSEL METING PROJECTION; run;
goptions reset=global gunit=pct border cback=white colors=(black blue green red) ftext=swiss ftitle=swissb htitle=6 htext=4; goptions reset = all; proc g3d data = DATA; plot M11*M12 = M13; by WEEFSEL METING PROJECTION; run;
proc sort data = DATA; by WEEFSEL METING PROJECTION ID; *proc print data = DATA; run;
*/
proc import out = DATA datafile = "C:\Herbert\CENSTAT\Research\Contributions\ZOL KAAK EN GEZICHTS CHIRURGIE (Hylke Shulpen)\Data 06.XLS" dbms = EXCEL replace; SHEET = "Blad1"; GETNAMES = YES; data DATA; set DATA; MEAN1 = (M11 + M12 + M13) / 3; MEAN2 = (M21 + M22 + M23) / 3; if ID = . then delete; if OPTYPE in ('BSO advancement' 'bso advancement') then output; run;
/* DATASET GENERATION
Bijlage 6: Sas procedure
7
data HULP1; set DATA; GO_POG_L_PRE = MEAN1; GO_POG_L_POST = MEAN2; GO_POG_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(l)-Pog') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP2; set DATA; GO_POG_R_PRE = MEAN1; GO_POG_R_POST = MEAN2; GO_POG_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(r)-Pog') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP3; set DATA; SN_PRE = MEAN1; SN_POST = MEAN2; SN_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'S-N') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP4; set DATA; PNS_ANS_PRE = MEAN1; PNS_ANS_POST = MEAN2; PNS_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'PNS-ANS') then output;
/* CORRELATIE 2D MET 3D */ /* HARD - Go(l)-Pog vs 2Donyx - Go-Pog */ /* HARD - Go(r)-Pog vs 2Donyx - Go-Pog */ /* HARD - S-N vs 2Donyx - N-S */ /* HARD - PNS-ANS vs 2Donyx - ANS-PNS */ /* HARD - ANS-Men vs 2Donyx - ANS-Gn */ /* HARD - N-ANS vs 2Donyx - N-ANS */ /* HARD - Wit`s vs 2Donyx - Wits */ /****************************************************************************************/
by WEEFSEL METING PROJECTION; data RESULT1; set RESULT; if _TYPE_ = 'CORR' then OUTPUT; drop _TYPE_ ; proc print data = RESULT1; title "OBSERVER RELIABILITY"; run;
8
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP5; set DATA; ANS_MEN_PRE = MEAN1; ANS_MEN_POST = MEAN2; ANS_MEN_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'ANS-Men') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP6; set DATA; N_ANS_PRE = MEAN1; N_ANS_POST = MEAN2; N_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'N-ANS') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP7; set DATA; WIT_S_PRE = MEAN1; WIT_S_POST = MEAN2; WIT_S_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Wit`s') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP8; set DATA; GO_POG_PRE = MEAN1; GO_POG_POST = MEAN2; GO_POG_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'Go-Pog') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP9; set DATA; NS_PRE = MEAN1; NS_POST = MEAN2; NS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'N-S') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP10; set DATA; ANS_PNS_PRE = MEAN1; ANS_PNS_POST = MEAN2; ANS_PNS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'ANS-PNS') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP11; set DATA; ANS_GN_PRE = MEAN1; WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
9
ANS_GN_POST = MEAN2; ANS_GN_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'ANS-Gn') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP12; set DATA; N_ANS_PRE = MEAN1; N_ANS_POST = MEAN2; N_ANS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'N-ANS') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP13; set DATA; WITS_PRE = MEAN1; WITS_POST = MEAN2; WITS_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = '2Donyx') and (METING = 'Wits') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; proc sort data = HULP1; by ID; proc sort data = HULP2; by ID; proc sort data = HULP3; by ID; proc sort data = HULP4; by ID; proc sort data = HULP5; by ID; proc sort data = HULP6; by ID; proc sort data = HULP7; by ID; proc sort data = HULP8; by ID; proc sort data = HULP9; by ID; proc sort data = HULP10; by ID; proc sort data = HULP11; by ID; proc sort data = HULP12; by ID; proc sort data = HULP13; by ID; data DATA4; merge HULP1 HULP2 HULP3 HULP4 HULP5 HULP6 HULP7 HULP8 HULP9 HULP10 HULP11 HULP12 HULP13;
10
data HULP1; set DATA; HARD_ZY_L_PRE = MEAN1; HARD_ZY_L_POST = MEAN2; HARD_ZY_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Zy(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP2; set DATA; HARD_ZY_R_PRE = MEAN1; HARD_ZY_R_POST = MEAN2; HARD_ZY_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Zy(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL ; data HULP3; set DATA;
/****************************************************************************************/ /* CORRELATIE 2D MET 3D */ /* HARD Zy(l) vs ZACHT soft tissue zy(l) */ /* HARD Zy(r) vs ZACHT soft tissue zy(r) */ /* HARD Pog vs ZACHT pg */ /* HARD Men vs ZACHT soft tissue gn */ /* HARD Co(l) vs ZACHT soft tissue po(l) */ /* HARD Co(r) vs ZACHT soft tissue po(r) */ /* HARD Go(l) vs ZACHT soft tissue go(l) */ /* HARD Go(r) vs ZACHT soft tissue go(r) */ /* HARD Or(l) vs ZACHT soft tissue or(l) */ /* HARD Or(r) vs ZACHT soft tissue or(r) */ /****************************************************************************************/
by ID; proc corr data = DATA4 noprint outp = RESULT NOMISS; var ANS_GN_POST ANS_GN_PRE ANS_GN_RATIO ANS_MEN_POST ANS_MEN_PRE ANS_MEN_RATIO ANS_PNS_POST ANS_PNS_PRE ANS_PNS_RATIO GO_POG_L_POST GO_POG_L_PRE GO_POG_L_RATIO GO_POG_POST GO_POG_PRE GO_POG_RATIO GO_POG_R_POST GO_POG_R_PRE GO_POG_R_RATIO NS_POST NS_PRE NS_RATIO N_ANS_POST N_ANS_PRE N_ANS_RATIO PNS_ANS_POST PNS_ANS_PRE PNS_ANS_RATIO SN_POST SN_PRE SN_RATIO WITS_POST WITS_PRE WITS_RATIO WIT_S_POST WIT_S_PRE WIT_S_RATIO ; data RESULT2; set RESULT; if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete; drop _TYPE_; proc print data = RESULT2; title 'CORRELATIE 3D VS 2D'; run;
11
HARD_POG_PRE = MEAN1; HARD_POG_POST = MEAN2; HARD_POG_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Pog') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP4; set DATA; HARD_MEN_PRE = MEAN1; HARD_MEN_POST = MEAN2; HARD_MEN_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Men') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP5; set DATA; HARD_CO_L_PRE = MEAN1; HARD_CO_L_POST = MEAN2; HARD_CO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Co(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP6; set DATA; HARD_CO_R_PRE = MEAN1; HARD_CO_R_POST = MEAN2; HARD_CO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Co(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP7; set DATA; HARD_GO_L_PRE = MEAN1; HARD_GO_L_POST = MEAN2; HARD_GO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP8; set DATA; HARD_GO_R_PRE = MEAN1; HARD_GO_R_POST = MEAN2; HARD_GO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Go(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION data HULP9; set DATA; HARD_OR_L_PRE = MEAN1; HARD_OR_L_POST = MEAN2; HARD_OR_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Or(l)') then output; WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
WEEFSEL ;
12
drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP10; set DATA; HARD_OR_R_PRE = MEAN1; HARD_OR_R_POST = MEAN2; HARD_OR_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'HARD') and (METING = 'Or(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP11; set DATA; ZACHT_ZY_L_PRE = MEAN1; ZACHT_ZY_L_POST = MEAN2; ZACHT_ZY_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue zy(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP12; set DATA; ZACHT_ZY_R_PRE = MEAN1; ZACHT_ZY_R_POST = MEAN2; ZACHT_ZY_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue zy(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP13; set DATA; ZACHT_PG_PRE = MEAN1; ZACHT_PG_POST = MEAN2; ZACHT_PG_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'pg') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP14; set DATA; ZACHT_GN_PRE = MEAN1; ZACHT_GN_POST = MEAN2; ZACHT_GN_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue gn') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP15; set DATA; ZACHT_PO_L_PRE = MEAN1; ZACHT_PO_L_POST = MEAN2; ZACHT_PO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue po(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP16; set DATA; ZACHT_PO_R_PRE = MEAN1; ;
;
;
;
;
;
;
13
ZACHT_PO_R_POST = MEAN2; ZACHT_PO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue po(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP17; set DATA; ZACHT_GO_L_PRE = MEAN1; ZACHT_GO_L_POST = MEAN2; ZACHT_GO_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue go(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP18; set DATA; ZACHT_GO_R_PRE = MEAN1; ZACHT_GO_R_POST = MEAN2; ZACHT_GO_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue go(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP19; set DATA; ZACHT_OR_L_PRE = MEAN1; ZACHT_OR_L_POST = MEAN2; ZACHT_OR_L_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue or(l)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL data HULP20; set DATA; ZACHT_OR_R_PRE = MEAN1; ZACHT_OR_R_POST = MEAN2; ZACHT_OR_R_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if (WEEFSEL = 'ZACHT') and (METING = 'soft tissue or(r)') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 MEAN1 MEAN2 METING PROJECTION WEEFSEL proc sort data = HULP1; by ID; proc sort data = HULP2; by ID; proc sort data = HULP3; by ID; proc sort data = HULP4; by ID; proc sort data = HULP5; by ID; proc sort data = HULP6; by ID; proc sort data = HULP7; by ID; ;
;
;
;
;
14
proc sort data = HULP8; by ID; proc sort data = HULP9; by ID; proc sort data = HULP10; by ID; proc sort data = HULP11; by ID; proc sort data = HULP12; by ID; proc sort data = HULP13; by ID; proc sort data = HULP14; by ID; proc sort data = HULP15; by ID; proc sort data = HULP16; by ID; proc sort data = HULP17; by ID; proc sort data = HULP18; by ID; proc sort data = HULP19; by ID; proc sort data = HULP20; by ID; data DATA5; merge HULP1 HULP2 HULP3 HULP4 HULP5 HULP6 HULP7 HULP8 HULP9 HULP10 HULP11 HULP12 HULP13 HULP14 HULP15 HULP16 HULP17 HULP18 HULP19 HULP20; by ID; proc corr data = DATA5 noprint outp = RESULT NOMISS; var HARD_CO_L_POST HARD_CO_L_PRE HARD_CO_L_RATIO HARD_CO_R_POST HARD_CO_R_PRE HARD_CO_R_RATIO HARD_GO_L_POST HARD_GO_L_PRE HARD_GO_L_RATIO HARD_GO_R_POST HARD_GO_R_PRE HARD_GO_R_RATIO HARD_MEN_POST HARD_MEN_PRE HARD_MEN_RATIO HARD_OR_L_POST HARD_OR_L_PRE HARD_OR_L_RATIO HARD_OR_R_POST HARD_OR_R_PRE HARD_OR_R_RATIO HARD_POG_POST HARD_POG_PRE HARD_POG_RATIO HARD_ZY_L_POST HARD_ZY_L_PRE HARD_ZY_L_RATIO HARD_ZY_R_POST HARD_ZY_R_PRE HARD_ZY_R_RATIO ZACHT_GN_POST ZACHT_GN_PRE ZACHT_GN_RATIO ZACHT_GO_L_POST ZACHT_GO_L_PRE ZACHT_GO_L_RATIO ZACHT_GO_R_POST ZACHT_GO_R_PRE ZACHT_GO_R_RATIO ZACHT_OR_L_POST ZACHT_OR_L_PRE ZACHT_OR_L_RATIO ZACHT_OR_R_POST ZACHT_OR_R_PRE ZACHT_OR_R_RATIO ZACHT_PG_POST ZACHT_PG_PRE ZACHT_PG_RATIO ZACHT_PO_L_POST ZACHT_PO_L_PRE ZACHT_PO_L_RATIO ZACHT_PO_R_POST ZACHT_PO_R_PRE ZACHT_PO_R_RATIO ZACHT_ZY_L_POST ZACHT_ZY_L_PRE ZACHT_ZY_L_RATIO ZACHT_ZY_R_POST ZACHT_ZY_R_PRE ZACHT_ZY_R_RATIO ; data RESULT3; set RESULT; if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete; drop _TYPE_; proc print data = RESULT3; title 'CORRELATIE ZACHT VS HARD';
15
*/
data DATAZACHT; set DATA; ZACHT_PRE = MEAN1; ZACHT_POST = MEAN2; ZACHT_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if METING in ("soft tissue go(r)" "ex(l)" "nb(l)" "soft tissue po(r)" "soft tissue go(l)" "soft tissue or(r)" "ss" "soft tissue or(l)" "ls" "soft tissue po(l)" "os(r)" "st(u)" "os(l)" "st(i)" "li" "prn" "sl" "sn" "pg" "sn`(r)" "soft tissue gn" "sn`(l)" "soft tissue zy(r)" "al(r)" "g" "soft tissue zy(l)" "al(l)" "soft tissue n" "t(r)" "ac(r)" "sellion" "t(l)" "ac(l)" "mf(r)" "nt(r)" "mf(l)" "cph(r)" "nt(l)" "en(r)" "cph(l)" "en(l)" "c''" "ch(r)" "ex(r)" "nb(r)" "ch(l)") and (WEEFSEL = 'ZACHT') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 OPTYPE WEEFSEL MEAN1 MEAN2; data DATA2DMAPPING; set DATA; MAPPING2D_PRE = MEAN1; MAPPING2D_POST = MEAN2; MAPPING2D_RATIO = MEAN1 / MEAN2; if METING in ("soft tissue go(r)" "ex(l)" "nb(l)" "soft tissue po(r)" "soft tissue go(l)" "soft tissue or(r)" "ss" "soft tissue or(l)" "ls" "soft tissue po(l)" "os(r)" "st(u)" "os(l)" "st(i)" "li" "prn" "sl" "sn" "pg" "sn`(r)" "soft tissue gn" "sn`(l)" "soft tissue zy(r)" "al(r)" "g" "soft tissue zy(l)" "al(l)" "soft tissue n" "t(r)" "ac(r)" "sellion" "t(l)" "ac(l)" "mf(r)" "nt(r)" "mf(l)" "cph(r)" "nt(l)" "en(r)" "cph(l)" "en(l)" "c''" "ch(r)" "ex(r)" "nb(r)" "ch(l)") and (WEEFSEL = '2Dmapping') then output; drop M11 M12 M13 M21 M22 M23 OPTYPE WEEFSEL MEAN1 MEAN2; proc sort data = DATAZACHT; by ID METING PROJECTION; proc sort data = DATA2DMAPPING; by ID METING PROJECTION; data DATA6; merge DATAZACHT DATA2DMAPPING; by ID METING PROJECTION; proc sort data = DATA6; by METING PROJECTION; proc corr data = DATA6 noprint outp = RESULT NOMISS; var ZACHT_PRE ZACHT_POST ZACHT_RATIO MAPPING2D_PRE MAPPING2D_POST MAPPING2D_RATIO; by METING PROJECTION; data RESULT4; set RESULT; if _TYPE_ ^= 'CORR' then delete; drop _TYPE_; proc print data = RESULT4; title 'CORRELATIE ZACHT VS 2DMAPPING'; run;
run; /* CORRELATIE ZACHT MET 2DMAPPING
16
Bijlage 7:Punten van het harde weefsel met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting A-punt Faciale Middenlijn Vlak Frankfurt frontale projectie Lower Molaar Cuspide rechts Mandibulaire Vlak frontaal Maxillaire Vlak frontaal Occlusale Vlak frontaal PNS Orbitale links median Orbitale rechts median
Tijdspunt postOP postOP pre- en postOP postOP postOP postOP pre-en postOP postOP preOP preOP
Gemiddelde correlatiecoëfficiënt 0.6699 0.5775 0.2122 0.6437 0.4236 0.5679 0.4977 0.6842 0.24 0.2388
Bijlage 8: Punten van het zachte weefsel met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting Columella lengte 3D afstand Deviatie columella (median) Deviatie nasale brug (median) Inclinatie labiale fissuur (horizontal) Inclinatie nasale tip (vertical) Inclinatie orbitale rim links van verticale Inclinatie orbitale rim rechts van verticale nasale wortel hellingshoek Rechter bovenste orbitale rim diepte Wijdte van de mond Wijdte van filtrum al-al/ch-ch ch links (median) ch rechts (median) g (median) ch-ch/zy-zy cph links (median) ls-sto/sto-li mf links (median) mf rechts (median) sellion (median) soft tissue n median soft tissue or rechts (horizontal) soft tissue or rechts (median)
Tijdspunt preOP preOP en postOP preOP preOP en postOP postOP postOP postOP preOP postOP preOP preOP preOP preOP preOP preOP preOP preOP postOP preOP preOP preOP en postOP preOP en postOP preOP en postOP preOP en postOP
Gemiddelde correlatiecoëfficiënt 0.6745 0.1219 0.6494 0.38 0.6745 0.3778 0.6770 0.5426 0.5249 0.3941 0.1771 0.3908 0.59 0.4597 0.6603 0.4597 0.4597 0.6084 0.6211 0.6757 0.5995 0.1718 0.5474 0.4459
17
Bijlage 9: Punten van de 2D mapping met een gemiddelde correlatiecoëfficiënten lager als 0.70
Meting Hoogte vermillion bovenlip Deviatie columella (median) Deviatie nasale brug (median) Inclinatie labiale fissuur (horizontal) Inclinatie linker oog fissuur (horizontal) Inclinatie orbitale rim links van verticale Inclinatie linker nostril Inclinatie rechter nostril Wijdte van filtrum ac rechts (median) ls-sto/sn-ls ls-sto/sn-sto ch links (median) ls-sto/sto-li g (median) nb rechts (median) os rechts (median) sn-ls/sn-sto mf links (median) mf rechts (median) sellion (median) soft tissue n (horizontal) soft tissue n (median) sn’ rechts (median) soft tissue n (horizontal) soft tissue n (median)
Tijdspunt postOP preOP en postOP preOP preOP en postOP preOP preOP preOP preOP en postOP preOP en postOP preOP en postOP preOP en postOP preOP en postOP preOP postOP preOP en postOP preOP preOP preOP en postOP preOP postOP preOP en postOP preOP preOP en postOP preOP preOP preOP en postOP
Gemiddelde correlatiecoëfficiënt 0.6375 0.0566 0.5787 0.6161 0.5512 0.6813 0.4839 0.5072 0.5789 0.6751 0.6847 0.6465 0.6223 0.5347 0.5922 0.6880 0.6582 0.6465 0.6409 0.6451 0.5596 0.6449 0.0799 0.6659 0.6449 0.0799
18
Linear Measurement
Angular Measurement
Distance between landmarks Co(l)-Go(l) Co(r)-Go(r) Go(l)-Pog Go(r)-Pog Co(l)-Pog
Angle between 3 landmarks after projection on plane Gonial-angle-right Gonial_angle_left
FacialMidlinePlane
Inclination to Median Plane
FrankfurterPlane MaxillaryPlane OcclusalPlane MandibularPlane
FrankfurterPlane MaxillaryPlane OcclusalPlane MandibularPlane
Inclination to Horizontal Plane
HARD WEEFSEL
Bijlage 10 : Normwaarden van de metingen volgens 3D Maxilim analyse
0.93
58.90333333 58.88333333 84.96666667 86.03 121.1333333
119.37 120.8666667
Frontal Inclination
19
0.359808036 0.288435328 0.54659046 0.395006198 0.56912606
0.51798886 0.418395146
0.343465021
Lateral Inclination 7.463333333 0.273905743 3.816666667 0.442128281 13.89333333 0.313450853 30.98333333 0.288620645 Frontal Inclination 0.563333333 0.277462451 1.97 0.497019314 0.746666667 0.109877805 1.67 0.14207281
Orthogonal Measurement
Distance To Zy(l) Zy(r) UI(l) UI(r) LI(l) LI(r) ANS UM-cusp(l) A UM-cusp(r)
3D Coordinates
Wits Distance Wit`s
Vertical Plane 6.14 5.076666667 64.38 64.17 59.80666667 59.81 68.35 34.19 62.98333333 34.8
4.526666667
123.2 107.06 94.29
64.46 72.27333333 41 51.92333333 71.77 116.3933333
Height ANS-Men S-Go(r) S-PNS N-ANS S-Go(l) N-Men
Width Zy(l)-Zy(r) Co(l)-Co(r) Go(l)-Go(r)
121.2133333 70.24333333 54.39333333
Co(r)-Pog S-N PNS-ANS
20
0.742866348 0.866862429 0.307608913 0.368039461 0.561047602 0.342424367 0.31912706 0.561803323 0.29562369 0.320383847
0.252980189
0.265123865 0.688647438 0.296795864
0.232630936 0.279688265 0.243306766 0.472884166 0.311660946 0.415688142
0.284850049 0.18540485 0.143565974
Distance To Zy(l) Zy(r) UI(l) UI(r) LI(l) LI(r) ANS UM-cusp(l) A UM-cusp(r) PNS LM-cusp(l) B LM-cusp(r) Pog Men Co(l) Co(r) Go(l) Go(r)
PNS LM-cusp(l) B LM-cusp(r) Pog Men Co(l) Co(r) Go(l) Go(r) Or(l) Or(r)
0.314356953 0.368730737 0.384416803 0.415388332 0.423263464 0.436253124 0.480004133 0.270584004 0.516848349 0.303551494 0.243306766 0.14949524 0.687733806 0.308858946 0.718707968 0.414836845 0.229716268 0.249051221 0.311660946 0.279688265
Horizontal Plane -16.69 -17.39 -71.03333333 -71.13 -72.49333333 -72.64333333 -44.57666667 -63.35333333 -54.01333333 -63.57333333 -41 -66.27666667 -87.94333333 -66.55333333 -101.2066667 -109.0466667 -13.51 -14.02 -71.77 -72.27333333
21
0.345187558 0.797921808 0.474111938 0.41324815 0.559319111 0.465446893 0.342231009 0.386046698 0.599203224 0.420949138 0.274642327 0.298141739 14.19666667 33.86333333 51.26333333 34.01 50.77666667 47.77333333 -12.65333333 -13.72666667 -13.09333333 -14.66333333 53.35666667 52.96666667
Angular Measurement
Angle between 3 landmarks after projection on plane Soft tissue convexity Labiomental_angle Full_soft_tissue_convexity Nasal_root_slope_angle Mofified_alar_slope_angle
ZACHT WEEFSEL
Distance To Zy(l) Zy(r) UI(l) UI(r) LI(l) LI(r) ANS UM-cusp(l) A UM-cusp(r) PNS LM-cusp(l) B LM-cusp(r) Pog Men Co(l) Co(r) Go(l) Go(r) Or(l) Or(r)
Or(l) Or(r)
161.5666667 139.8433333 130.3766667 97.24 77.58333333
Median Plane -59.72 59.07 -3.353333333 -1.723333333 -3.6 -2.363333333 -1.416666667 -28.4 -1.893333333 23.89666667 -1.356666667 -27.62666667 -3.453333333 22.21666667 -3.896666667 -4.303333333 -52.47333333 50.9 -48.17666667 42.58666667 -32.58333333 33.26666667
-19.60666667 -19.89666667
22
0.255243539 1.046425654 0.363176814 3.822655625 0.881818957
8.042095219 15.65857361 13.99689986 14.4283297 14.8012605 15.11456553 9.051286489 7.955181643 10.99776048 18.03362929 8.742179798 8.974906344 17.62160954 18.01329777 20.57809554 22.25081396 7.029370583 12.82695044 5.366963901 24.6304162 2.034742231 10.958642
0.396613187 0.336408689
Linear Measurement
-1.543333333 -2.573333333
5.016666667 22.25666667 2.766666667 -70.07 7.85 -50.01666667 10.53333333 -50.44666667 38.47 2.3 51.96333333 -72.80333333 73.00333333 22.73666667 17.21666667 17.66
Angle between 2 landmarks after projection on plane and median plane Deviation_nasal_bridge_from_the_median Deviation_columella_from_the_median
Angle between 2 landmarks after projection on plane and vertical plane Inclination_chin_from_the_vertical Inclination_orbital_rim_line_left_from_the_vertical Inclination_Leiber_line_from_the_vertical Inclination_columella_from_the_vertical Inclination_general_profile_line_from_the_vertical Inclination_nasal_tip_from_the_vertical Inclination_upper_lip_from_the_vertical Inclination_right_alar_slope_modified Inclination_lower_lip_from_the_vertical Inclination_upper_face_profile_from_the_vertical Inclination_left_alar_slope_modified Inclination_of_the_right_nostril Inclination_of_the_left_nostril Inclination_orbital_rim_line_right_from_the_vertical Inclination_lower_face_profile_from_the_vertical Inclination_mandible_from_the_vertical
50.80666667 11.08 30.64666667
1.213333333 -4.396666667 3.953333333
Angle between 2 landmarks after projection on plane and horizontal plane Inclination_labial_fissure_from_the_horizontal Inclination_right_eyefissure_from_the_horizontal Inclination_left_eyefissure_from_the_horizontal
Distance between landmarks Nasal_bridge_3D_distance Columella_length_3D_distance Right_ala-length_3D_distance
82.22666667
Angle between 4 landmarks after projection on plane Nasolabial angle
23
0.325359718 0.235410322 0.502350057
0.85361033 0.538034105 0.272742307 0.53091707 0.285317301 0.857424702 1.077939546 0.379676153 0.675004085 0.265065184 0.69428763 1.120870798 0.741778183 0.668164437 0.249134587 0.297339629
0.49565249 0.986073295
0.293726187 0.539773265 0.594895275
1.589672807
30.42 29.40666667 29.24333333
33.91666667 32.93666667 12.46333333 4.506666667 7.86 103.2866667 115.6866667 72.92666667 20.18333333 59.02 68.37333333 36.88666667 73.32333333 16.69666667 8.846666667 56.67 16.27 103.23
47.48666667 139.69 6.13 17.56 32.27 115.29 32.27 28.31 10.84333333 28.56333333
Left_ala_length_3D_distance Right_eye_fissure_3D_distance Left_eye_fissure_3D_distance
Height Right_height_orbita_acc_to_Martin_and_Saller Left_height_Orbita_acc_to_Martin_and_Saller Height of the skin portion of the upper lip Height of the vermilion of the upper lip Height of the vermilion of the lower lip Lower left half of the craniofacial height Morphological height of the face Height of the upper face Height_of_the_chin Height of the lower face Height_of_the_lower_profile Height of the mandible Height_glabella_subnasale Height_of_the_lower_lip Height_of_the_skin_portion_of_the_lower_lip Height of the nose Height of the upper lip Lower_right_half_of_the_craniofacial_height
Width Width of the mouth Upper face width Width of the columella acc. to Knussmann Width of the nasal root Morphological width of the nose Lower face width Morphological width of the nose left_eyefissure_length Width of the philtrum right_eyefissure_length
24
1.052235945 0.494938402 0.172984156 0.652882234 0.191197389 0.387319418 0.191197389 0.357271988 0.406782844 0.628957627
2.983996387 3.486688687 3.512328249 0.367070253 0.243582051 0.371418192 0.487084923 0.401119516 0.362169032 0.455970014 0.385878935 0.378902942 0.938643654 0.500596042 0.369617683 0.454770284 0.154937944 0.300050972
0.648263036 0.648095787 0.493200552
47.48666667 16.96333333 17.73 28.32 34.69333333 91.56333333 0 140.02 4.95 138.7866667 112.3966667 36.8 91.595
38.99 112.0233333 111.3 104.47 82.22 97.56 103.72 19.55 106.9533333 18.71666667 106.4866667 18.6 10.77 122.9133333 10.70666667 122.94 6.87 81.29666667 7.146666667 36.27666667
Width of the mouth left_endocanthion_facial_midline right_endocanthion_facial_midline Width_of_the_nose_acc_to_Knussmann Intercanthal width Biocular width left_halb_labial_fissure_length Width of the skull base right_halb_labial_fissure_length Upper face width Lower face width Intercanthal width Biocular width
Distance after projection on plane Left orbito-glabellar distance Right depth of the upper third of the face (t-g) Left depth of the upper third of the face (t-g) Right depth of the upper third of the face (t-n) Right_depht_of_the_mandible Left-orbito-gonial_distance Left depth of the upper third of the face (t-n) Nasal tip protrusion Right depht of the middle third of the face Right_nasal_root_protrusion Left depht of the middle third of the face Left_nasal_root_protrusion Right_collumella_base_facial_insertion_ala_depth Right depht of the lower third of the face Left_columella_base_facial_insertion_ala_depth Left depht of the lower third of the face Right_endocanthion_exocanthion_depth Left depth of the mandible Left_endocanthion_exocanthion_depth Right_upper_lower_orbital_rim_depth
25
0.469309099 0.467182835 0.356305938 0.412291101 0.463350748 0.295942513 0.303121072 0.290980097 0.430432887 0.358885613 0.302747082 0.342610364 0.510522081 0.331970076 0.600299495 0.448410625 0.660926916 0.467142087 0.374217621 0.176215749
1.052235945 0.296899142 0.646317649 0.675907499 0.603030978 0.471449007 0 27.3986198 27.1122666 4.848591185 15.7661695 11.42850577 0.470975169
Ratio between linear measurements ch-ch/zy-zy sn-ls/sn-sto n-sto/zy-zy ls-sto/sn-sto n-gn/zy-zy al-al/ch-ch ls-sto/sn-ls sto-gn/go-go n-sn/n-sto n-sto/n-gn sn-gn/n-gn sto-gn/n-gn sto-gn/n-sto go-go/zy-zy sto-gn/sn-gn t-sn/t-gn_right ls-sto/sto-li t-sn/t-gn_left go-go/n-gn en-en/ex-ex al-al/n-sn sto-sl/sn-sto sn-prn/al-al n-sn/n-gn al-al/zy-zy sn-sto/ch-ch
3D Coordinates
Proportional Measurement
Orthogonal Measurement
Left_upper_lower_orbital_rim_depth Right orbito-tragion distance Left orbito-tragion distance Right orbito-gonial distance Right orbito-glabellar distance
34.03 72.20333333 52.22666667 27.79666667 82.79333333 68.71 39.10666667 32 77.72 63.15 50.93 31.81666667 50.53 82.43 62.45 87.15333333 57.83 86.73333333 99.93 37.96666667 56.97 103.3333333 60.7 49.07 23.08333333 34.46333333
36.41666667 78.3 77.27666667 95.70666667 38.67666667
26
0.769527825 2.066235018 0.282446118 2.066235018 0.309730935 2.095952155 4.422971178 0.327716371 0.196551152 0.270917395 0.386899583 0.305987343 0.674527736 0.175643272 0.311268032 0.173843971 3.368119275 0.161101402 0.341025086 0.816040394 0.359309505 3.355881699 0.829044808 0.386899583 0.159781943 0.725268081
0.211212135 0.379378855 0.353592431 0.360500574 0.596046022
Distance To soft tissue go(r) ex(l) nb(l) soft tissue po(r) soft tissue go(l) soft tissue or(r) ss soft tissue or(l) ls soft tissue po(l) os(r) st(u) os(l) st(i) li prn sl sn pg sn`(r) soft tissue gn sn`(l) soft tissue zy(r) al(r) g soft tissue zy(l) al(l) soft tissue n t(r) ac(r) sellion t(l) ac(l) mf(r)
Vertical Plane -14.13666667 52.14333333 74.37333333 -25.33333333 -12.74333333 58.81 75.01333333 58.97666667 76.07 -24.37333333 72.95 73.55666667 72.87666667 66.88 68.55666667 95.14 61.53666667 78.01666667 61.92666667 81.83 59.17333333 81.68333333 5.563333333 75.31666667 79.26 6.443333333 74.71 76.86 -24.22666667 68.64333333 76.12 -23.64 68.46 67.60333333
27
0.446924389 0.45317068 0.33694377 0.417711583 0.534680195 0.198887344 0.323418097 0.196906897 0.323567144 0.612541815 0.237790438 0.339805043 0.304312107 0.481922895 0.454600415 0.188016088 0.450383808 0.292282932 0.575287594 0.242307996 0.485378584 0.224370492 1.197027969 0.41124051 0.129663112 1.201237864 0.543789346 0.180782182 0.398908027 0.418134248 0.114853663 0.28810368 0.797159774 1.088896385
Distance To soft tissue go(r) ex(l) nb(l) soft tissue po(r) soft tissue go(l) soft tissue or(r) ss soft tissue or(l) ls soft tissue po(l) os(r) st(u) os(l) st(i) li prn sl sn pg sn`(r)
nt(r) mf(l) cph(r) nt(l) en(r) cph(l) en(l) c'' ch(r) ex(r) nb(r) ch(l)
0.464246287 0.358639696 0.308618473 0.398161469 0.32024571 0.318155649 0.473967827 0.320857067 0.512114949 0.438951766 0.519284274 0.423201115 0.250927134 0.497197314 0.502456783 0.419101781 0.575092293 0.503923229 0.743171909 0.511396955
Horizontal Plane -71.99 -3.673333333 -44.46333333 -9.88 -71.22666667 -20.00666667 -56.30333333 -19.78666667 -61.32333333 -9.386666667 13.30333333 -65.83666667 13.8 -71.70333333 -79.56333333 -40.21333333 -88.39666667 -49.57333333 -100.96 -46.53
28
0.304954539 0.662626368 0.316856412 0.217326452 0.237098098 0.381422066 0.402980049 0.228459048 0.460757045 0.712445034 0.370834845 0.523631056 87.98666667 68.59666667 76 88.24333333 58.73333333 75.91333333 58.81 88.40666667 57.62666667 52.49 74.31 57.10333333
n
zy(l)
zy(r)
gn
Distance To soft tissue go(r) ex(l) nb(l) soft tissue po(r) soft tissue go(l) soft tissue or(r) ss
soft tissue sn`(l) soft tissue al(r) g soft tissue al(l) soft tissue t(r) ac(r) sellion t(l) ac(l) mf(r) nt(r) mf(l) cph(r) nt(l) en(r) cph(l) en(l) c'' ch(r) ex(r) nb(r) ch(l) Median Plane 57.79333333 -45.61 -8.703333333 72.98 -57.49333333 35.27333333 -0.36
-108.5933333 -46.22 -17.48666667 -41.42333333 23.74 -16.79333333 -42.04666667 7.09 -18.63666667 -44.55666667 1.326666667 -18.09666667 -44.89333333 -5.486666667 -44.45333333 -5.613333333 -60.62333333 -44.49666667 -5.363333333 -60.78333333 -5.316666667 -45.84666667 -68.91666667 -3.61 -43.99666667 -68.78
29
0.549338938 0.302441558 0.422169388 0.427606358 0.309636085 0.542031106 0.329339154
0.375643635 0.524623408 0.443777697 0.239302105 0.74606371 0.369733427 0.426179632 0.100578673 0.405304777 0.452141275 0.76356159 0.465636147 0.518804513 0.323704718 0.477137383 0.360311613 0.458892823 0.480206084 0.345866019 0.632490865 0.466623145 0.495328892 0.27273995 0.283554609 0.556340765 0.375061412
soft tissue ls soft tissue os(r) st(u) os(l) st(i) li prn sl sn pg sn`(r) soft tissue sn`(l) soft tissue al(r) g soft tissue al(l) soft tissue t(r) ac(r) sellion t(l) ac(l) mf(r) nt(r) mf(l) cph(r) nt(l) en(r) cph(l) en(l) c'' n
zy(l)
zy(r)
gn
po(l)
or(l)
-32.97 -0.266666667 -71.65 29.06333333 -0.183333333 -28.02 -0.263333333 -0.23 -0.36 -0.213333333 -0.37 -0.233333333 2.833333333 -0.256666667 -3.303333333 70.29666667 15.93666667 -0.186666667 -69.4 -16.34 -0.076666667 72.89 14.22333333 -0.33 -72.19666667 -14.10666667 8.953333333 4.243333333 -8.613333333 5.32 -4.393333333 17.39666667 -5.53 -17.3 -0.193333333
30
0.343521657 0.467951825 0.553500418 0.603888498 0.43836146 0.47801609 0.444941297 0.331566677 0.436734306 0.352128944 0.328118526 0.36404199 0.356222005 0.54479445 0.407759169 0.452908891 0.331225175 0.352502541 0.187161106 0.28698834 0.081275626 0.347868544 0.606144441 0.338591984 0.310198449 0.294392113 0.518853608 0.317208009 0.374320923 0.379314487 0.361020741 0.610708017 0.32924241 0.203874347 0.26223507
ch(r) ex(r) nb(r) ch(l)
24.09333333 45.95333333 8.373333333 -23.38666667
31
0.450206882 0.357660889 0.339156497 0.554439735
Auteursrechterlijke overeenkomst Opdat de Universiteit Hasselt uw eindverhandeling wereldwijd kan reproduceren, vertalen en distribueren is uw akkoord voor deze overeenkomst noodzakelijk. Gelieve de tijd te nemen om deze overeenkomst door te nemen, de gevraagde informatie in te vullen (en de overeenkomst te ondertekenen en af te geven).
Ik/wij verlenen het wereldwijde auteursrecht voor de ingediende eindverhandeling: De effecten van osteotomieën in de kaak op de vorm van het aangezicht Richting: Master in de biomedische wetenschappen Jaar: 2007 in alle mogelijke mediaformaten, - bestaande en in de toekomst te ontwikkelen - , aan de Universiteit Hasselt. Niet tegenstaand deze toekenning van het auteursrecht aan de Universiteit Hasselt behoud ik als auteur het recht om de eindverhandeling, - in zijn geheel of gedeeltelijk -, vrij te reproduceren, (her)publiceren of distribueren zonder de toelating te moeten verkrijgen van de Universiteit Hasselt. Ik bevestig dat de eindverhandeling mijn origineel werk is, en dat ik het recht heb om de rechten te verlenen die in deze overeenkomst worden beschreven. Ik verklaar tevens dat de eindverhandeling, naar mijn weten, het auteursrecht van anderen niet overtreedt. Ik verklaar tevens dat ik voor het materiaal in de eindverhandeling dat beschermd wordt door het auteursrecht, de nodige toelatingen heb verkregen zodat ik deze ook aan de Universiteit Hasselt kan overdragen en dat dit duidelijk in de tekst en inhoud van de eindverhandeling werd genotificeerd. Universiteit Hasselt zal mij als auteur(s) van de eindverhandeling identificeren en zal geen wijzigingen aanbrengen aan de eindverhandeling, uitgezonderd deze toegelaten door deze overeenkomst.
Ik ga akkoord,
Hylke Schulpen Datum: 19.06.2007
Lsarev_autr
