Žádost o dotaci z programu města Česká Lípa v sociální oblasti v roce 2015 Název/jméno žadatele: Sídlo/adresa bydliště: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Číslo bankovního účtu: IČ/datum narození: Žadatel je/není plátcem DPH (nehodící se škrtněte) Telefon: e-mail: Mobilní telefon: Číslo registrace u MV ze dne: (nutné doložit v kopii, včetně např. Statutu, Zakládací listiny, Stanov apod…) Statutární zástupce (jednatel) organizace, spolky apod.: Odpovědná osoba za projekt: Telefon: Mobilní telefon: e-mail:
1. Dotace na jednorázové akce: Název a ročník pořádané akce: Datum (doba, v níž bude dosaženo účelu akce) a místo konání akce: Předpokládaná výše nákladů: Předpokládaný počet účastníků: Akce pro veřejnost/pouze pro žadatele (nehodící se škrtněte) Požadovaná výše dotace: Konkrétní účel využití dotace: Stručné obsahové zpracování ve vazbě na článek I. a hodnotící kritéria:
2. Dotace na celoroční činnost a služby Oblast činnosti a služby: Předpokládaná výše ročních nákladů: Předpokládaný počet účastníků: Činnost nebo služba pro veřejnost/pouze pro žadatele (nehodící se škrtněte) Činnost nebo služba provozována od: Požadovaná výše dotace: Konkrétní účel využití dotace: Stručné obsahové zpracování ve vazbě na článek I. a hodnotící kritéria:
Povinné přílohy:
-
listiny osvědčující právní statut žadatele: právnická osoba - kopie zřizovací (zakládací) listiny, stanov, registrace; doklad o jmenování (zvolení) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele fyzická osoba - kopie živnostenského listu smlouva o zřízení účtu žadatele výkaz účetní závěrky za předcházející rok podepsaný statutárním zástupcem, případně výkaz příjmů a výdajů majetku a závazků výroční zpráva o činnosti a hospodaření za předcházející kalendářní rok (neziskové organizace) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis
Přílohy povinné pro všechny žadatele: Povinné přílohy k žádosti o dotaci na akci: -
předpokládaný rozpoložkovaný rozpočet na akci v příjmové i výdajové části (příloha č. 1) popis akce, přehled účastníků zdůvodnění žádosti
Přílohy k žádosti o dotaci na činnost : -
rozpis předpokládaných výdajů na danou činnost a předpokládaných příjmů z této činnosti v běžném roce (příloha č. 2) zdůvodnění žádosti
Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že organizace nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, které zřídilo město Česká Lípa; žadatel nemá daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán, nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách); žadatel nedluží pojistné na sociální zabezpečení ani příspěvek na státní politiku zaměstnanosti. V letošním roce bude – nebude podána žádost o příspěvek na stejný účel z jiných zdrojů. V případě kladné odpovědi uveďte konkrétní zdroj včetně výše požadavku: Poskytovatel výše žádosti v Kč
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). V České Lípě dne……………………… Podpis (razítko) žadatele: ……………………………………
Příloha č. 1 Podrobný rozpočet jednorázové akce Celkové náklady na projekt Vlastní podíl realizátora (minimálně 20 %) Požadovaný podíl obce Jiné finanční zdroje
Jednotlivé položky předpokládaných výdajů vyčíslení v Kč
Jednotlivé položky předpokládaných příjmů vyčíslení v Kč
Pozn. U stravování, ubytování prosím uvádějte rozklad částky – náklad na jednu osobu x počet účastníků Příloha č. 2 Podrobný rozpočet činnosti a služby Celkové náklady na projekt Vlastní podíl realizátora (minimálně 20 %) Požadovaný podíl obce Jiné finanční zdroje
Jednotlivé položky předpokládaných výdajů v roce 2015
vyčíslení v Kč rok 2015
Jednotlivé položky předpokládaných příjmů v roce 2015
vyčíslení v Kč rok 2015
Pozn. U stravování, ubytování prosím uvádějte rozklad částky – náklad na jednu osobu x počet účastníků Datum:___________________________
___________________________ razítko a podpis žadatele
Došlo dne (č.j.):______________________ Projednáno Výborem pro sociální politiku dne:__________________________________
Navržený příspěvek (celková výše) v Kč:
___________________________ podpis předsedy výboru
Usnesení zastupitelstva města č.____________________/2015 ze dne _________________
Schválený příspěvek (celková výše) v Kč:
