Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

DOMOV U ANEŽKY,

Den podání žádosti:

POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

STŘEDISKO LUŠTĚNICE

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Žadatel Jméno: Příjmení:

Rodné příjmení:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Číslo občanského průkazu: Datum narození: Státní příslušnost: Místo narození (včetně PSČ): Trvalý pobyt (včetně PSČ): Telefon: Rodinný stav:* svobodný (á) ženatý vdaná rozvedený (á) ovdovělý (á) jiný Je-li žadatel příjemcem důchodu (druh, výše měsíčně v Kč): Termín výplaty důchodu: Je žadatel příjemcem příspěvku na péči:* ANO NE Výše příspěvku na péči: Výše jiného příjmu žadatele (např. z pozemků, budov): Čím žadatel odůvodňuje žádost o přijetí: Žadatel bydlí: * ve vlastním domě vlastním bytě podnájmu

u příbuzných s rodinou osaměle

Zavedena pečovatelská služba:* ANO NE 1/7 Domov U Anežky, poskytovatel soc. služeb; IČO 00874736; Nová 303, 294 42 LUŠTĚNICE; tel.: 326 980 913; fax: 326 980 924

Jména rodičů, i když zemřeli: Otec:

Matka(i rodné):

Datum narození:

Datum narození:

Datum úmrtí:

Datum úmrtí:

Datum a místo sňatku: Jméno manžela (ky):

Rodné příjmení:

Datum a místo narození: Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:

Rozhodnutí soudu v: Ze dne:

Č.j.:

Kontaktní osoby pro jednání s Domovem: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): O vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele bude informována tato osoba: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní):

2/7 Domov U Anežky, poskytovatel soc. služeb; IČO 00874736; Nová 303, 294 42 LUŠTĚNICE; tel.: 326 980 913; fax: 326 980 924

Obvodní lékař: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ):

Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti i přílohách uvedl pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti (komise v zařízení) seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejich přílohách. O vyřízení žádosti bude žadatel písemně informován v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a na základě vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb..

Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu)

V

Dne

* Škrtněte, co se nehodí


DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB


Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova U Anežky

Žadatel Jméno: Příjmení:

Rodné příjmení:

Rodné číslo:

Zdravotní pojišťovna:

Číslo občanského průkazu: Datum narození: Trvalý pobyt (včetně PSČ): Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):

Objektivní nález:

Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):


Diagnóza (česky): a) hlavní

b)ostatní choroby nebo chorobné stavy

Je schopen chůze bez cizí pomoci:* ANO NE Je upoután* trvale převážně na lůžko:* ANO NE Je schopen sám sebe obsloužit:* ANO NE Inkontinence: trvale* ANO NE občas* ANO NE v noci* ANO NE Potřebuje lékařské ošetření: trvale* ANO NE občas* ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.)

Potřebuje zvláštní péči - jakou: Jiné údaje:

Razítko a podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka)

V

Dne

* Škrtněte, co se nehodí 5/7 Domov U Anežky, poskytovatel soc. služeb; IČO 00874736; Nová 303, 294 42 LUŠTĚNICE; tel.: 326 980 913; fax: 326 980 924



Sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky Žadatel Jméno: Příjmení:

Rodné příjmení:

Rodné číslo:

Telefon:

Trvalý pobyt (včetně PSČ): Chůze po místnosti: о chodí po místnosti о chodí s holí, berlemi о vozík о chodí pomocí druhé osoby + chodítko о není schopen

Hygiena:

Chůze po schodech: о chodí sám

Oblékání:

о о о о

provede sám provede s pomocí nedodržuje není schopen

о

obleče se sám

о

chodí s pomocí druhé osoby

о

s pomocí

о

není schopen

о

není schopen

Transport: о cestuje samostatně dopr. prostředkem о cestuje, je-li doprovázen о není schopen

Dorozumívání: о mluví zřetelně о mluví s obtížemi о špatně slyší, nemá naslouchadla о špatně slyší, používá naslouchadla о jiné …………………………………..

Posazení se na lůžku: о posadí se sám о posadí se s pomocí о není schopen

Schopnost najíst se: о nají se sám о nají se s pomocí о není schopen


Použití WC: о samostatně bez pomoci о s pomocí о není schopen

Užívání léků: о samostatně v určenou dobu, správnou dávku о samostatně, jsou-li připraveny о léky musí být podávány jinou osobou

Používání inkontinenčních pomůcek: о používá pomůcky, které……………………………………………………………………….. о používá WC křeslo о

kdy používá pomůcku:…………………………………………………………………………..

Kuřák: о о

Spolupráce s rodinou: о pravidelná о nepravidelná о žádná

ano ne

Finance: о о о о

spravuje samostatně, zná příjmy a výdaje zvládne pouze drobné výdaje neschopen bez pomoci zacházet s penězi jiné ………………………………………………………

Vzdělání: о о о

základní středoškolské vysokoškolské

Záliby a zájmy:

Jiné poznatky:




K řádně vyplněné a podepsané žádosti je třeba doložit: •

vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele

•

kopii nejnovějšího výměru důchodu

•

kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči

•

kopii o opatrovnictví (v případě, že je žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům)

•

sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky

Informace o dalším postupu: Po doručení Vaší žádosti do Domova U Anežky, poskytovatele sociálních služeb pracovníci pověření vyřizováním žádostí sromáždí kompletní podklady a posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do Domova možné. V případě, že ano, zašleme Vám Oznámení o zařazení žádosti do evidence čekatelů na umístění. Žádost není postoupena dále, je-li nečitelná, není uveden zpětný kontakt na zájemce nebo neobsahuje-li všechny údaje. Dále může být žádost odmítnuta z těchto důvodů: • – –

• – – – – – –

žadatel nesplňuje věkovou strukturu cílové skupiny mladší senioři (65-80 let) starší senioři (nad 80 let) žadatel nesplňuje cílovou skupinu klientů (seniorů) s chronickým duševním onemocněním s chronickým onemocněním s jiným zdravotním postižením s tělesným postižením se zdravotním postižením se zrakovým postižením

Domov U Anežky, poskytovatel soc. služeb; IČO 00874736; Nová 303, 294 42 LUŠTĚNICE; tel.: 326 980 913; fax: 326 980 924

•

osobní cíl žadatele je nesplnitelný

•

žadatel požaduje služby, na které nemáme registraci

•

pokud žadatel nedoloží lékařský posudek

•

vyžaduje-li zdravotní stav žadatele léčení a ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení

•

žadatel trpí akutní fází psychiatrického onemocnění

•

pokud by žadatel svým agresivním chováním narušoval klidný způsob života ostatních klientů

•

závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách

•

akutní infekční nemoci

V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti i důvodech písemně informováni. Nutnost umístění klienta ze seznamu žadatelů se posuzuje dle těchto hledisek: •

délky podané žádosti

•

aktuelní potřeby klienta, jeho stavu, potřeby péče apod., dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a jeho vyhlášky č. 505/2006

•

sociálních aspektů, způsobu bydlení, komunikace s rodinou atd.

Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat

Domov U Anežky, poskytovatel soc. služeb; IČO 00874736; Nová 303, 294 42 LUŠTĚNICE; tel.: 326 980 913; fax: 326 980 924

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Recommend Documents