Příloha 6 - Formulář Žádosti
Žádost o poskytnutí podpory v CzechEkoSystem 1. Základní údaje o Žadateli 1.1. Údaje o společnosti Název společnosti Právní forma IČ DIČ CZ NACE Datum založení firmy Kontaktní osoba Kontaktní email Kontaktní telefon 1.2. Ekonomické údaje za poslední tři účetní období (částky v tis. Kč)1 Účetní období Celková aktiva Celkové tržby Obrat Počet vlastních zaměstnanců Počet externích spolupracovníků
2008
2009
2010
2011(odhad)
V případě zapojení externích spolupracovníků specifikujte jejich role
1.3. Adresy Adresa sídla Adresa provozovny, projekt realizován2
ve
které
bude
1.4. Stručná historie podnikání firmy
1.5. Vlastníci firmy3 Jméno a příjmení, titul 1 Pokud společnost existuje po dobu kratší než 3 roky, vyplní se údaje za všechna uzavřená účetní období. V případě nově založené společnosti uveďte aktuální údaje. 2 Musí být mimo hl. m. Prahy. 3 Vyjmenujte všechny vlastníky firmy, včetně případných investorů nebo neaktivních spoluvlastníků. Tabulku zkopírujte dle potřeby, ne však mimo rámec bodu 1.3
INVESTICE
DO
V AŠÍ
1/8
BUDOUCNOS TI
Mobilní telefon Email Stručný životopis4 1.6. Statutární zástupci Jméno a příjmení, titul Mobilní telefon Email Stručný životopis Jméno a příjmení, titul Mobilní telefon Email Stručný životopis 1.7. Klíčové osoby zabývající se vývojem a distribucí Produktu/služby5 Jméno a příjmení, titul Mobilní telefon Email Pozice ve firmě 1.8. Internetové adresy URL firmy (případně Produktů)
2. Produkt 2.1. Produkt/Služba CZ NACE Produktu/Služby
Je nabízený Produkt/služba již dokončen(a) a připraven(a) k nabídnutí zákazníkovi?6 Základní charakteristika Produktu/služby (jeho zajímavost a unikátnost) a motiv, který Vás vedl k jeho vývoji. Pokud Produkt/služba ještě není dokončen(a), uveďte plánované kroky vedoucí k jeho dokončení. Základní popis vývoje Produktu (doba vývoje, v jaké vývojové fázi se zrovna nachází, existuje již zkušební verze, prototyp, beta?). Uveďte klíčová partnerství firmy, pokud existují. Další relevantní informace.
2.2. Technologie Produktu 4 Maximálně ½ strany A4, popř. přiložte je jako přílohu Žádosti. 5 Vyjmenujte všechny klíčové osoby firmy (management, externí poradci, mentoři apod.). Tabulku zkopírujte dle potřeby. 6 Nehodící se škrtněte
INVESTICE
DO
V AŠÍ
2/8
BUDOUCNOS TI
Stručný popis technologického řešení Produktu (jaké jsou využity technologie, postupy při vývoji, další informace vysvětlující vývoj Produktu). V čem je Produkt technologicky výjimečný a zajímavý? Jak a kdy bude Produkt realizován v praxi?
2.3. Duševní vlastnictví firmy Uveďte, zda již držíte patenty či další formy ochrany duševního vlastnictví nebo zda si je plánujete zajistit.
3. Podnikatelský záměr
Představa o vývoji firmy během příštích 1/3/5 let – plány na expanzi na nové trhy, příp. plány na vývoj dalších nových výrobků, počet zaměstnanců, obrat, tržby atd. Výše potřebné investice pro úspěšné uvedení plánovaného Produktu na trh (nákup zařízení, licencí apod.).
Předpokládaný vývoj následujících ukazatelů:
Účetní období Celková aktiva Celkové tržby Obrat Počet vlastních zaměstnanců Počet externích spolupracovníků
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Jakou máte představu o komerčním vývoji Vašeho záměru (tzn. cena, prodejní a distribuční model)? V jakém časovém období od uvedení na trh očekáváte ziskovost Produktu? Vliv projektu na životní prostředí. Další relevantní informace.
4. Marketing
4.1. Cílová skupina Kdo bude koncový zákazník Vašeho Produktu a jakým způsobem ho oslovíte? Uveďte hlavní body marketingové strategie, kterou hodláte využít pro propagaci Produktu
INVESTICE
DO
V AŠÍ
3/8
BUDOUCNOS TI
4.2. Konkurence a tržní uplatnění Produktu Stručně a jednoduše definujte příležitost na trhu, které se snaží firma využít. Jak velký bude trh pro Váš Produkt? Plánujete expanzi na zahraniční trhy, a pokud ano, na které? Uveďte hlavní konkurenty a jmenujte konkurenční výhody Vašeho Produktu.
4.3. Marketingový rozpočet (pro neuzavřené roky odhad) Účetní období
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Náklady na marketing firmy Náklady na marketing Produktu
5. Celková SWOT analýza Produktu (heslovitě) Silné stránky Slabé stránky Příležitosti projektu Hrozby projektu
6. Financování firmy Jak v současnosti probíhá financování firmy? (z vlastních zdrojů, bankovní úvěr, vnitropodniková půjčka atd.)
Hledáte v současné době finančního investora? Pokud ano, uveďte dosavadní výsledky tohoto hledání. Máte již zkušenosti s financováním pomocí rizikového kapitálu? Pokud ano, jaké a s kým?
Jaká je Vše představa o výši kapitálového vstupu investora? Uveďte rozmezí v Kč a % z celkového kapitálu.
INVESTICE
DO
V AŠÍ
4/8
BUDOUCNOS TI
Míra spoluúčasti Žadatele na ceně poradenství je 20 %. Z jakých zdrojů budete tuto spoluúčast financovat?
7. Koučink a Poradenství Jakou máte (dle Vašich dosavadních informací o projektu CzechEkoSystem) představu o spolupráci s Koučem? Uveďte požadovaný počet hodin spolupráce s Koučem za dobu účasti v projektu a problémy, které s ním budete řešit.
Jak by měla vypadat Vaše firma a prezentace Vašeho Produktu po ukončení účasti v projektu ve srovnání se současným stavem?
8. Žádost zpracoval Skaut / poradenská firma7 Název IČ Kontaktní osoba 9. Ostatní Doplňte další případné informace k projektu
10. Podpora poskytnutá v rámci de minimis Žadatel prohlašuje, že spadá do kategorie mikropodniku, malého nebo středního podniku dle definice uvedené v Příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008 ze dne 6. srpna 2008, kterým se v souladu s články 87 a 88 Smlouvy o ES prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné se společným trhem (obecné nařízení o blokových výjimkách). Pro účely posouzení oprávněnosti čerpat podporu de minimis v souladu s Nařízením Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006, o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis Žadatel prohlašuje, že mu nebyla v období uplynulých tří let poskytnuta žádná podpora de minimis. byla v období uplynulých tří let poskytnuta podpora de minimis v celkové výši, tj. …………………EUR. 7
V případě, že se žádný z těchto subjektů na zpracování nepodílel, nevyplňujte.
INVESTICE
DO
V AŠÍ
5/8
BUDOUCNOS TI
Obdržená podpora de minimis v průběhu posledních 3 účetních období: Poskytovatel
Datum poskytnutí podpory
Poskytnutá částka v eurech
Celkem suma za 3 účetní období v eurech
INVESTICE
DO
V AŠÍ
6/8
BUDOUCNOS TI
11. Prohlášení Žadatele o účast v projektu „CzechEkoSystem“ Žadatel si je vědom, že 1. jím požadovaná podpora splňuje podmínky uvedené v Nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. prosince 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis, které bylo zveřejněno v Úředním věstníku Evropské unie číslo L 379 dne 28. prosince 2006, je slučitelná se společným trhem EU a nepodléhá oznamovací povinnosti podle čl. 88 odst. 3 Smlouvy o založení Evropského společenství; 2. v případě získání podpory v režimu de minimis, je Agentura CzechInvest povinna dle Zákona č. 109/2009 Sb. zanést informace o takto poskytnuté podpoře a jejím příjemci do Centrálního registru de minimis; 3. CzechInvest si vyhrazuje právo ověřit správnost a pravdivost všech výše uvedených informací. Žadatel souhlasí 1. aby CzechInvest (poskytovatelem pověřená osoba) zpracovával všemi potřebnými a vhodnými způsoby veškerá data (včetně veškerých osobních údajů) uvedená v Žádosti či sdělená CzechInvestu v souvislosti s jejím zpracováním, a to po dobu trvání závazků Žadatele, vyplývajících z poskytnutí podpory, případně po dobu do uplynutí lhůty 10 let ode dne, kdy došlo k rozhodnutí o zamítnutí projektu u Žadatelů, kterým podpora nebyla udělena, za účelem posouzení a správy Žádosti, jejího vyhodnocení, zpracování, rozhodování o případném udělení podpory, posuzování, kontroly a monitorování projektu, na něž byla podpora udělena, zajištění informovanosti veřejnosti a publicity projektu a za účelem výkonu ostatních práv a povinností poskytovatele a zprostředkujícího subjektu souvisejících s udělením podpory a posuzováním projektu. Tím nejsou dotčena práva a povinnosti poskytovatele podpory a zprostředkujících subjektů vyplývající z obecně závazných předpisů (např. zákona o archivnictví). Totéž platí pro údaje o Žadateli, které vzejdou z činností vykonávaných CzechInvestem, zprostředkujícím subjektem či jinou osobou podílející se na činnostech na realizaci projektu CzechEkoSystem a projektu Žadatele; 2. aby poskytovatel podpory nebo zprostředkující subjekt sděloval údaje třetím osobám, které se účastní na implementaci CzechEkoSystem, jejichž informování je nezbytné pro řádný výkon těchto činností, a osobám, jejichž informovanost je nutná pro řádnou realizaci projektu. Uvedené třetí osoby jsou vázány mlčenlivostí ve vztahu k takto poskytnutým údajům; 3. aby si poskytovatel nebo zprostředkující subjekt vyžádal podle potřeby provedení externí expertízy předložené Žádosti; 4. aby u něj byla poskytovatelem podpory nebo zprostředkujícím subjektem provedena podle potřeby kontrola před zahájením realizace, v průběhu realizace a kontrola výsledků realizace projektu, účetní evidence a efektivnosti použití účelových finančních prostředků. Tímto ujednáním nejsou dotčena ani omezena práva kontrolních a finančních orgánů státní správy ČR a kontrolních orgánů EU. Žadatel prohlašuje, že 1. splňuje definici malých a středních podniků uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008; 2. je 100% držitel vlastnických práv k nabízenému Produktu. Pokud tomu tak není, dodá v nejkratší možné lhůtě po domluvě s agenturou CzechInvest plný souhlas ostatních vlastníků práv. V případě nesplnění této podmínky bude z výběrového řízení vyloučen; 3. ke dni podání Žádosti není na jeho majetek prohlášen konkurz, nebylo potvrzeno nucené vyrovnání, ani nebyl návrh na prohlášení konkursu zamítnut pro nedostatek majetku, není proti němu veden výkon rozhodnutí, není v úpadku či v likvidaci, není evidován jako dlužník v databázi dlužníků, nemá nedoplatky z titulu mzdových nároků jeho zaměstnanců. Pokud je Žadatel fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu nebyl uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti, týkající se provozování živnosti; 4. ke dni zpracování této Žádosti má vypořádány všechny splatné závazky vůči finančnímu úřadu, České správě sociálního zabezpečení, zdravotním pojišťovnám, Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, Státnímu fondu rozvoje bydlení, Státnímu fondu kultury, Státnímu fondu ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, SZIF, Celní správě, krajům, obcím a svazkům obcí; 5. není podnikatelem, který je k datu podání Žádosti o podporu příjemcem podpory podle Pokynů Evropských společenství č. 2004/C244/02 na záchranu a restrukturalizaci podniků v obtížích; 6. není podnikem v obtížích (dle Nařízení Komise (ES) č. 800/2008); 7. nemá uhrazený závazek vzniklý na základě příkazu k vrácení finančních prostředků vydaného po předchozím rozhodnutí Komise prohlašujícím, že podpora je protiprávní a neslučitelná se společným trhem; 8. veškeré jím předložené údaje jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Žadatel si je rovněž vědom možných právních dopadů v případě, kdy bude zjištěno, že byla poskytnuta podpora na základě Žadatelem předložených, nepravdivých údajů; 9. seznámil se s textem a podmínkami projektu CzechEkoSystem, je si vědom všech práv, povinností a právních následků vyplývajících z porušení povinností, které jsou s poskytnutím podpory spojeny, a není si vědom, že by mu něco bránilo ve splnění některé z uvedených povinností; 10. má zájem o vstup rizikového kapitálu do společnosti a je ochoten pro tento cíl učinit veškeré kroky požadované v informaci o vyhlášení projektu; 11. je schopen a ochoten vynaložit dostatek finančních prostředků pro zálohové uhrazení části nákladů na poradenské služby ve výši 20 % celkových nákladů, a to prostřednictvím zálohových plateb provedených před samotným poskytnutím poradenských služeb; INVESTICE
DO
V AŠÍ
7/8
BUDOUCNOS TI
12. bezvýhradně přijímá všechny podmínky účasti v projektu „CzechEkoSystem“ stanovené agenturou CzechInvest; 13. veškeré údaje uvedené v Žádosti jsou pravdivé a úplné a v případě předkládání přílohy v papírové či elektronické podobě data v papírových přílohách souhlasí s daty v elektronických přílohách.
Žadatel se zavazuje 1. že bude v záležitostech týkajících se předkládaného projektu jednat čestně a odpovědně. Žadatel si je vědom, že pokud on či osoba jím pověřená naváže kontakt se členy hodnotitelské komise či externími hodnotiteli projektu za účelem ovlivnění procesu hodnocení či administrace projektu, nebo za účelem získání informací, které nejsou Žadatelům sdělovány, zakládá toto zjištění důvod k zamítnutí Žádosti. Kontaktním místem pro podávání informací je agentura CzechInvest, která je zodpovědná za administraci tohoto programu; 2. že v případě, kdy bude poskytnuta podpora, zabezpečí pro účely kontroly archivaci veškeré dokumentace k projektu po dobu 10 let od vyplacení poslední části podpory; 3. že v případě, kdy bude poskytnuta podpora, bude vést účetnictví o nákladech projektu jednoznačně odděleně pomocí zvláštních analytických účtů nebo vést účetní subsystém na zakázku, projekt nebo hospodářské středisko a zajistí jednoznačnou prokazatelnost, zda konkrétní náklad je vykazován na podporovaný projekt a odpovídá charakteru projektu. Náklady projektu budou doloženy písemnými doklady, které jsou transparentní a na nichž jsou výdaje rozepsané na jednotlivé položky; 4. sledovat, zda u něj nedochází po sečtení hodnot všech přijatých podpor de minimis v období tří po sobě jdoucích účetních období k překročení limitu 200.000,- EUR. V případě, že by vyplacením poskytované podpory hrozilo překročení daného limitu, se zavazuje tuto skutečnost oznámit Agentuře CzechInvest; 5. poskytovat poskytovateli podpory nebo zprostředkujícímu subjektu v průběhu hodnocení Žádosti maximální součinnost, zejména na výzvu poskytovatele podpory doplnit údaje potřebné k posouzení Žádosti. Žadatel si je vědom, že v případě neposkytnutí vyžádaných dodatečných údajů poskytovatel podpory Žádost zamítne.
V …………………………......... Dne: ………………
……………………………………….. Podpis statutárního zástupce Žadatele
Přílohy Žádosti – doplňte Název přílohy
Způsob předání k hodnocení
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
INVESTICE
DO
V AŠÍ
8/8
BUDOUCNOS TI
