Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt – 2011)
Číslo žádosti: …………………………
Datum přijetí: …………………………
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (PŘÍSPĚVEK NA PROJEKT – 2011) formulář je určen i pro Příspěvkový školský program PROJEKT 1. Název projektu:
2. Termín realizace projektu:
3. Místo realizace projektu (část obce, název areálu):
ŽADATEL 4. Název žadatele:
5. Adresa žadatele:
6. IČ / RČ:
7. Bankovní spojení: (číslo účtu / kód banky):
8. Jméno a příjmení statutárního zástupce:
9. Tel. / Fax. / E - mail / www:
(vyplňte, pokud je odlišné od bodu 10.)
KONTAKTNÍ OSOBA 10. Jméno a příjmení: (osoba odpovědná za realizaci projektu)
11. Telefon:
12. E-mail:
ZDROJE PROJEKTU 13. Přehled zdrojů: Podíl žadatele
Částka v Kč
Vyjádření v %
(včetně všech ostatních zdrojů)
Požadovaný podíl města Celkové zdroje na projekt OSTATNÍ 14. Pomůže vaše organizace při pořádání akcí: (*
100 % ANO*
NE*
Účast při akci - průvod městem
ANO*
NE* Zajištění osob do průvodu
Aktivně – zajištění atrakce Pasivně – pořadatelská pomoc Aktivně – účast na programu Pasivně – pořadatelská pomoc Aktivně – účast na programu Pasivně – pořadatelská pomoc Aktivně – účast na programu Pasivně – pořadatelská pomoc
ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO*
NE* NE* NE* NE* NE* NE*
ANO* ANO*
NE* NE*
vhodné odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte, nutno vyplnit)
MS (Městské slavnosti)
DD (Dětský den)
MS (Městské slavnosti)
ST (Slavnosti Trojzemí)
SC (Společnou cestou)
-1-
Stručný popis jak?
Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt – 2011)
Aktivně – účast na programu (výst. na plesech apod.) Pasivně – pořadatelská pomoc
Jiné
ANO* ANO*
NE* NE*
INFORMACE O PROJEKTU 15. Stručný cíl a popis projektu: (např.: počet účastníků akce, předpokládaný počet diváků, počet osob a dnů, počet organizátorů, místo, zda se akce konala již v minulosti atd. V případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifická příloha.)
16. Předpokládané participující (spolupracující) subjekty: (jméno subjektu, adresa, odpovědná osoba, kontakt)
17. Cílová skupina osob: (*
vhodné odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte)
děti*
mládež *
rodiče a děti*
senioři*
dospělí*
široká veřejnost*
18. Náklady projektu - položková struktura rozpočtových nákladů: (v případě nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou přílohu)
Částka v Kč
POLOŽKA 1. Honoráře a mzdové náklady 2. Cestovní výdaje 3. Ubytování a stravování 4. Propagace 5. Drobný materiál 6. Nájmy 7. Studie, tlumočení, projektové dokumentace 8. Ozvučení a osvětlení 9. Ostatní (vypsat): 9.1
Celkové náklady na projekt -2-
Formulář žádosti o poskytnutí dotace (Příspěvek na projekt – 2011)
PODMÍNKY A VYSVĚTLIVKY 19.
20.
21.
22.
23.
24. 25. 26.
27.
Žadatel spolu se žádostí nemusí doložit: přílohu č. 1 – kopie stanov organizace nebo zřizovací listina organizace nebo potvrzení střešního orgánu, pokud žadatel žádal minulý nebo předminulý rok o tento příspěvek. Příjemce se zavazuje uvádět na všech propagačních materiálech a při samotné realizaci akce informaci o podpoře Města Hrádek nad Nisou. Tato informace musí být uvedena přiměřeným způsobem (např.: uvést název města, znak města apod.). Příjemce se zavazuje včas informovat Odbor dotací, rozvoje a kultury o pořádání projektu tak, aby tato informace mohla být zařazena do kulturního, společenského a sportovního kalendáře města. Pokud bude možné, poskytne žadatel krátkou informaci do časopisu Hrádecko. Příjemce je povinen provést Zprávu o vyhodnocení účinnosti podpory projektu. Tímto se rozumí krátká textová zpráva s uvedením skutečných údajů o realizovaném projektu. Zpráva musí být podána současně s vyúčtováním, viz.: bod 23. Příjemce je povinen provést řádné vyúčtování příspěvku na projekt a předložit jej bez vyzvání do 60 dnů po skončení realizace akce. Tímto se rozumí doložit seznam řádných účetních dokladů a jejich kopie (účetní doklady musí být v souladu se zákonem o účetnictví). Dokladována musí být výše finančních prostředků odpovídající výši poskytnutého finančního příspěvku na projekt dle skutečného čerpání. V případě nevyčerpání příspěvku na projekt bude postupováno dle uzavřené Smlouvy o poskytnutí příspěvku. Nedodržení tohoto bodu může vést k odnětí příspěvku nebo k vyloučení žádosti o příspěvek při posuzování v následujících letech. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochraně dat a v případě jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finanční příspěvek poskytnut. Součástí těchto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu Města Hrádek nad Nisou na příslušný rok a podmínky zveřejněné ve Výzvě k předkládání žádostí o dotaci. Příspěvek je možné využít i na akce realizované před vyhlášením příspěvkového programu, ale akce musí být zahájena nebo realizována v aktuálním roce schválení Grantového programu Města Hrádek nad Nisou. Nedodržování podmínek uvedeného programu může vést k odnětí a vrácení příspěvku nebo k vyloučení žádosti o příspěvek při posuzování v následujících letech.
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ: a)
b)
„Já, níže podepsaný jako osoba oprávněná jednat za žadatele beru na vědomí, že Město Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (přihláškou) shromažďuje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného čísla budou uváděny v podkladových materiálech pro jednání orgánů a usneseních orgánů Města Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zveřejnění. Potvrzuji, že jsem byl poučen o tom, že v případě mého zjištění, či domněnky o porušení práv při ochraně osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu Město Hrádek nad Nisou požádat o vysvětlení či požádat o odstranění závadného stavu. Dále jsem byl poučen o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údajů, a že Město Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni může požadovat přiměřenou náhradu.“ Prohlašuji, že jsem si vědom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé.
Datum:
………………………… jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za žadatele
………………………… vlastnoruční podpis razítko
-3-
ýíslo žádosti: …………………………
Datum pĜijetí: …………………………
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (PěÍSPċVEK NA ýLENA – 2011) ŽADATEL 1. Název žadatele: 2. Adresa žadatele: 3. Iý:
4. Bankovní spojení (þíslo úþtu / kód banky):
5. Jméno a pĜíjmení statutárního zástupce:
6. Tel. / Fax / E – mail / www:
(vyplĖte, pokud je odlišné od bodu 7.)
KONTAKTNÍ OSOBA 7. Jméno a pĜíjmení (osoba odpovČdná za realizaci žádosti): 8. Telefon:
9. E-mail:
ýLENSKÝ PěÍSPċVEK ŽADATELE 10. Základní þlenský pĜíspČvek žadatele: (uvádČjte skuteþnou výši þl. pĜíspČvku, v souladu s bodem 15. a 16. této žádosti)
11. Poþet dospČlých: (uvádČjte poþet odpovídající pĜíloze þ. 3, viz.: bod 19. této žádosti)
12. Poþet dČtí a mládeže do 18 let: (uvádČjte poþet odpovídající pĜíloze þ. 3, viz.: bod 19. této žádosti; mládež od 15 do 18 let musí mít potvrzení o studiu)
OSTATNÍ 14. PomĤže vaše organizace pĜi poĜádání akcí:
ANO*
NE*
Úþast pĜi akci - prĤvod mČstem
ANO*
NE* ZajištČní osob do prĤvodu
AktivnČ – zajištČní atrakce PasivnČ – organizátorská pomoc (DČtský den) AktivnČ – úþast na programu MS PasivnČ – organizátorská pomoc (MČstské slavnosti) AktivnČ – úþast na programu ST PasivnČ – poĜadatelská þinnost (Slavnosti Trojzemí) AktivnČ – úþast na programu SC (Spoleþnou cestou) PasivnČ – poĜadatelská þinnost AktivnČ – úþast na programu Jiné (vyst. na plesech apod.) PasivnČ – poĜadatelská þinnost
ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO* ANO*
NE* NE* NE* NE* NE* NE* NE* NE* NE* NE*
(*
vhodné odpovČdi zakroužkujte nebo podtrhnČte)
MS
(MČstské slavnosti)
DD
! !
Struþný popis jak?
PODMÍNKY A VYSVċTLIVKY 15. 16. 17. 18. a) b) 19. 20. 21. 22. 23.
PĜíspČvek na þlena je poskytován na základČ údajĤ pĜedchozího kalendáĜního roku nebo aktuálního poþtu k termínu podání žádosti, pokud již byly zaplaceny þlenské pĜíspČvky. PĜíspČvek na þlena je poskytován, pouze pokud byl v minulém, nebo je v aktuálním roce, minimální základní þlenský pĜíspČvek žadatele (organizace) 50 Kþ na þlena. Žadatel o pĜíspČvek (dále také jako pĜíjemce) se zavazuje pĜedložit MČstu Hrádek nad Nisou na vyžádání doklad (úþetní doklad) o vybrané výši základních þlenských pĜíspČvkĤ v pĜedchozím nebo aktuálním roce a pĜíslušná potvrzení o studiu u mládeže od 15 do 18 let. Žadatel spolu se žádostí nemusí doložit: pĜílohu þ. 1 – kopie stanov organizace nebo zĜizovací listina organizace nebo potvrzení stĜešního orgánu, pokud žadatel žádal minulý nebo pĜedminulý rok o tento pĜíspČvek, pĜílohu þ. 2 – doklad o výši a zaplacení základních þlenských pĜíspČvkĤ, pokud pĜedloží seznam þlenĤ dle bodu 19) a zároveĖ žadatel splĖuje podmínky dle bodu 16. Tímto bodem není dotþen bod 17. Žadatel spolu se žádostí musí doložit pĜílohu þ. 3 – seznam þlenĤ organizace (žadatele), kdy tento seznam musí obsahovat tyto údaje: jméno, pĜíjmení, rok narození, adresa trvalého bydlištČ, a seznam þlenĤ musí být aktualizovaný min. k datu 31. 12. pĜedchozího roku, než ve kterém je žádáno o pĜíspČvek na þlena. NovČ vzniklé organizace v roce, ve kterém žádají o pĜíspČvek na þlena, musí dokládat všechny pĜílohy a vyplní skuteþná data daného roku vþetnČ dokladĤ o zaplacení þlenských pĜíspČvkĤ k datu podání žádosti. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochranČ dat a v pĜípadČ jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finanþní pĜíspČvek poskytnut. Souþástí tČchto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu MČsta Hrádek nad Nisou na pĜíslušný rok a podmínky zveĜejnČné ve VýzvČ k pĜedkládání žádostí o dotaci. Nedodržování podmínek uvedeného programu mĤže vést k odnČtí pĜíspČvku nebo k vylouþení žádosti o pĜíspČvek pĜi posuzování v následujících letech.
ýESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE a)
b) c)
„Já, níže podepsaný jako osoba oprávnČná jednat za žadatele beru na vČdomí, že MČsto Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (pĜihláškou) shromažćuje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného þísla budou uvádČny v podkladových materiálech pro jednání orgánĤ a usneseních orgánĤ MČsta Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zveĜejnČní. Potvrzuji, že jsem byl pouþen o tom, že v pĜípadČ mého zjištČní, þi domnČnky o porušení práv pĜi ochranČ osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu MČsto Hrádek nad Nisou požádat o vysvČtlení þi požádat o odstranČní závadného stavu. Dále jsem byl pouþen o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údajĤ, a že MČsto Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni mĤže požadovat pĜimČĜenou náhradu.“ Prohlašuji, že výše základních þlenských pĜíspČvkĤ vybraných naší organizací v minulém roce souhlasí s poþtem þlenĤ v žádosti uvedených a na vyžádání tyto údaje doložím úþetními doklady. Prohlašuji, že jsem si vČdom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé.
Datum: ………………………… jméno a pĜíjmení osoby oprávnČné jednat za žadatele
………………………… vlastnoruþní podpis razítko ! !
!"##$
ýíslo žádosti: …………………………
Datum pĜijetí: …………………………
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z PěÍSPċVKOVÉHO PROGRAMU 1. REPREZENTACI, PROPAGACI A KULTURNÍ AKCE VE MċSTċ – 2011 2. KULTURNÍ PAMÁTKY – 2011 AKCE 1. Název akce: 2. Termín realizace akce:
3. Místo realizace akce (þást obce, název areálu):
ŽADATEL 4. Název žadatele: 5. Adresa žadatele: 6. Iý / Rý:
7. Bankovní spojení (þíslo úþtu / kód banky):
8. Jméno a pĜíjmení statutárního zástupce:
9. Tel. / Fax. / E - mail / www:
(vyplĖte, pokud je odlišné od bodu 10.)
KONTAKTNÍ OSOBA 10. Jméno a pĜíjmení (osoba odpovČdná za realizaci projektu): 11. Telefon: ZDROJE AKCE 13. PĜehled zdrojĤ: Podíl žadatele
12. E-mail:
ýástka v Kþ
VyjádĜení v %
(vþetnČ všech ostatních zdrojĤ)
Požadovaný podíl mČsta Celkové zdroje na akci OSTATNÍ 14.1 PomĤže vaše organizace pĜi poĜádání akcí: /*)
100 %
ANO*)
vhodné odpovČdi zakroužkujte nebo podtrhnČte/
14.2 Žádáte v rámci pĜíspČvkového programu: /*)
NE*)
na reprezentaci, propagaci a kulturní akce ve mČstČ*)
vhodné odpovČdi zakroužkujte nebo podtrhnČte/
% # %
PodrobnČji viz.: bod 16
na kulturní památky*)
!"##$
INFORMACE O AKCI 15. Struþný popis akce: (napĜ.: o jakou akci se jedná a jak je zamČĜená, pĜedpokládaný poþet úþastníkĤ akce, místo, zda se akce konala již v minulosti, váš názor o významnosti akce a pĜínos pro mČsto atd. V pĜípadČ nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou pĜílohu.)
16. Podrobný popis pomoci a úþasti Vaší organizace pĜi poĜádání akcí mČstem: (napĜ.: uspoĜádání výstavy, vystoupení a besed na akcích mČsta, dále poskytnutí rozhovorĤ þi reprezentace za mČsto soutČžích mČsta)
17. Náklady akce - položková struktura rozpoþtových nákladĤ: (rozpoþet možno upravovat, v pĜípadČ nedostatku místa, možno uvést na samostatném listu jako specifickou pĜílohu)
ýástka v Kþ
POLOŽKA 1. HonoráĜe a mzdové náklady 2. Cestovní výdaje 3. Ubytování a stravování 4. Propagace 5. Drobný materiál 6. Nájmy 7. Studie, tlumoþení, projektové dokumentace 8. Ozvuþení a osvČtlení 9. Ostatní (vypsat): 9.1
Celkové náklady na akci
% ! %
!"##$
PODMÍNKY A VYSVċTLIVKY 18. 19.
20. 21. 22.
23. 24. 25. 26.
PĜíjemce si vyhrazuje poskytnout finanþní pĜíspČvek jako dotaci nebo jako dar na základČ uzavĜení darovací smlouvy. Žadatel (dále také jako pĜíjemce) o dotaci na akci se zavazuje uvádČt na všech propagaþních materiálech a pĜi samotné realizaci akce informaci o podpoĜe MČsta Hrádek nad Nisou. Tato informace musí být uvedena pĜimČĜeným zpĤsobem (napĜ.: uvést název mČsta, znak mČsta apod.). Tyto podmínky mohou být rozšíĜeny na základČ uzavĜené smlouvy. PĜíjemce se zavazuje vþas informovat Odbor dotací, rozvoje a kultury o poĜádání akce tak, aby tato informace mohla být zaĜazena do kulturního, spoleþenského a sportovního kalendáĜe mČsta. Pokud bude možné, poskytne žadatel krátkou informaci o akci do þasopisu Hrádecko. PĜíjemce je povinen provést Zprávu o vyhodnocení úþinnosti podpory akce. Tímto se rozumí krátká textová zpráva s uvedením skuteþných údajĤ o realizovaném projektu. Zpráva musí být podána souþasnČ s vyúþtováním, viz.: bod 22. PĜíjemce je povinen provést Ĝádné vyúþtování pĜíspČvku na akci a pĜedložit jej bez vyzvání do 60 dnĤ po skonþení realizace akce. Tímto se rozumí doložit seznam Ĝádných úþetních dokladĤ a jejich kopie (úþetní doklady musí být v souladu se zákonem o úþetnictví). Dokladována musí být výše finanþních prostĜedkĤ odpovídající výši poskytnutého finanþního pĜíspČvku na akci dle skuteþného þerpání. V pĜípadČ nevyþerpání pĜíspČvku na akci bude postupováno dle uzavĜené Smlouvy o poskytnutí pĜíspČvku. Nedodržení tohoto bodu mĤže vést k odnČtí pĜíspČvku nebo k vylouþení žádosti o pĜíspČvek pĜi posuzování v následujících letech. Poskytnuté údaje budou použity v souladu se zákonem o ochranČ dat a v pĜípadČ jejich nepravdivého uvedení nebude žadateli finanþní pĜíspČvek poskytnut. Souþástí tČchto podmínek jsou i podmínky vyplývající ze schváleného Grantové programu MČsta Hrádek nad Nisou na pĜíslušný rok a podmínky zveĜejnČné ve VýzvČ k pĜedkládání žádostí o dotaci. PĜíspČvek je možné využít i na akce realizované pĜed vyhlášení pĜíspČvkového programu, ale akce musí být zahájena nebo realizována v aktuálním roce schválení Grantového programu MČsta Hrádek nad Nisou. Nedodržování podmínek uvedeného programu mĤže vést k odnČtí a vrácení pĜíspČvku nebo k vylouþení žádosti o pĜíspČvek pĜi posuzování v následujících letech.
ýESTNÉ PROHLÁŠENÍ: a)
b)
„Já, níže podepsaný jako osoba oprávnČná jednat za žadatele beru na vČdomí, že MČsto Hrádek nad Nisou v souvislosti s mojí žádostí (pĜihláškou) shromažćuje, zpracovává a uchovává poskytnuté osobní údaje a souhlasím s tím, že poskytnuté osobní údaje bez rodného þísla budou uvádČny v podkladových materiálech pro jednání orgánĤ a usneseních orgánĤ MČsta Hrádek nad Nisou, a to ve všech formách zveĜejnČní. Potvrzuji, že jsem byl pouþen o tom, že v pĜípadČ mého zjištČní, þi domnČnky o porušení práv pĜi ochranČ osobního a soukromého života, který je v rozporu se zákonem, mohu MČsto Hrádek nad Nisou požádat o vysvČtlení þi požádat o odstranČní závadného stavu. Dále jsem byl pouþen o tom, že mohu požádat o informaci o stavu zpracování poskytnutých osobních údajĤ, a že MČsto Hrádek nad Nisou je povinno tuto informaci podat s tím, že za ni mĤže požadovat pĜimČĜenou náhradu.“ Prohlašuji, že jsem si vČdom všech podmínek tohoto programu a že všechny mnou uvedené informace jsou pravdivé.
Datum:
………………………… jméno a pĜíjmení osoby oprávnČné jednat za žadatele
………………………… vlastnoruþní podpis razítko
% & %
7
?(544
?(544
$<1#$ ,
6< ! +'*
.<4!*6( $.
?(54
8 ! " #$ % ! !
&
' () *+(,,, ! " ' () *+
-. !/ 0 1
2+
3
-. 0 1
2+
44
3
? " !& 1 !? " @ -. -. 0 1 ! !2 = . /
= @/!
78 89: 8; ! !"#$%&'() $ $4.( ,15)$/!1+ ! !"#+% , $165$ (
/. ! 5 - 5 5 - !
6 7 !
8 9 :
; <
D7E
7*
0" A
D7E
7*
0" A
D7E
7*
0" A
D7E
7*
0" A?6)!
D7E
7*
0" A?5BC B!
D7E
7*
/ => " 0! = / ! > -
/ ? )! !2/. ! )
5
!"#$%&'()'* $ & + ,*-+ & .*)$/$ #0 +# !"#$%&'()&1/ 23/$''!& $1/(120
@2 0! ! ? !
