Město Česká Lípa
Žádost o dotaci na realizaci kulturní akce v roce 2016 Název žadatele :
Sídlo: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c)
identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu:
Kontakt : telefon
e-mail
Bankovní spojení:
č.účtu:
Odůvodnění žádosti:
Termín akce (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte) Název akce Popis akce
položka
datum, čas a místo realizace:
ročník:
předpokládaná účast:
vstupné/os.:
Předpokládané náklady přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka
nájemné, energie dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM propagace technické výdaje honoráře účinkujících hostů
honoráře porotců ostatní osobní náklady
položky upravte či doplňte dle potřeby celkem: položka
Předpokládané příjmy přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka
příjmy ze vstupného dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary
položky upravte či doplňte dle potřeby celkem: Výše a účel použití dotace výše: účely:
Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – stanovy, zřizovací listiny, zakládací listiny, registrace) doklad o jmenování zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly (nehodící škrtněte) výkaz výdajů a příjmů předchozího ročníku realizované akce včetně přehledu jiných veřejných i soukromých zdrojů financování prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v roce 2016 podávat na realizaci akce žádost i z jiných dotačních programů města Česká Lípa, z jiných veřejných i soukromých zdrojů (v kladném případě včetně uvedení schválené výše dotace či daru či výše požadavku) seznam účinkujících včetně uvedení místa jejich působení a informace o akci (dle čl. III. Programu pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2016 budou podkladem pro hodnocení žádostí) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis
Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015) SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti kultury v kategorii „Dotace na realizaci kulturní akce “
Vícezdrojové financování akce a) Spolufinancování z jiných veřejných zdrojů (schválené dotace či granty, popř. podané žádosti o poskytnutí dotace z veřejných zdrojů) Poskytovatel dotace
Účel použití dotace
Požadovaná dotace v Kč
Poskytnutá dotace v Kč
b) Spolufinancování ze sponzorských zdrojů (schválené finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 1 tis. Kč) Poskytovatel daru
Účel použití daru
Poskytnutý dar v Kč
Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro kulturu a cestovní ruch je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd.. V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
Podpis a razítko:
………………………………
………………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti kultury v kategoriích „Dotace na podporu celoroční kulturní činnosti“, „Dotace na realizaci kulturní akce “ a „Dotace na realizaci kulturní akce mezinárodního charakteru“
Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Obchodní jméno / Jméno žadatele Sídlo / Adresa žadatele IČ / Datum narození
1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek ……………………., konec ……………………). 1
2. Podniky propojené s žadatelem o podporu 2
Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/Jméno a příjmení
Sídlo/Adresa
IČ/Datum narození
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. 3 vznikl spojením (fúzí splynutím ) níže uvedených podniků: 1
2
Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník.
Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis.
4
nabytím (fúzí sloučením ) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích 5
nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením ) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku
Sídlo
IČ
6
a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita . Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč
Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji 3
Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. 4
Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.
5
Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.
6
Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).
7
správci a zpracovateli , kterým je …………………………………………………………………………....., pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Datum a místo podpisu
Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele
7
Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)
Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p., zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.
