Adenovirusinfecties
Adenovirusinfecties
B34
1. Algemeen In 1953 is het adenovirus voor het eerst geïsoleerd uit het adenoïd van kinderen. Inmiddels zijn er 47 serotypes beschreven. Het adenovirus veroorzaakt verschillende ziektebeelden. Welk ziektebeeld ontstaat, hangt af van de leeftijd van de patiënt en het serotype. Van de helft van de serotypes is nog niet bekend of ze ziekmakend zijn. Naast humane adenovirussen zijn er adenovirussen die bij dieren voorkomen (apen, knaagdieren, runderen, vogels). Het is niet bekend of deze dierlijke adenovirussen ook bij mensen ziekten kunnen veroorzaken, omgekeerd kunnen apen wel ziek worden van humane adenovirussen. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese Er bestaan drie vormen van interactie tussen het adenovirus en epitheelcellen. In de acute fase van de infectie dringen adenovirussen epitheelcellen binnen, waarna zij zich intracellulair vermenigvuldigen. De epitheelcel gaat daarbij kapot (lysis), waarna de vrijgekomen nieuwe adenovirusdeeltjes andere cellen kunnen binnendringen en de infectie zich verder kan verspreiden. Bij een chronische (latente) infectie is de aanmaak van nieuwe epitheelcellen groter dan het aantal cellen dat door het adenovirus kapotgaat. In deze fase worden maar weinig virusdeeltjes uitgescheiden. Dit proces speelt zich meestal af in de tonsillen of ander lymfoïd weefsel. Bij de derde vorm van interactie veroorzaakt het adenovirus oncogene transformatie van de epitheelcel: het virus DNA wordt ingebouwd in het cellulaire DNA en mee gerepliceerd. Hierbij worden geen virusdeeltjes uitgescheiden. Oncogene transformatie is alleen bij knaagdieren beschreven, bij mensen speelt dit naar het zich laat aanzien geen rol. 2.2 Incubatieperiode Meestal één tot twaalf dagen. (Ric79) 2.3 Ziekteverschijnselen Afhankelijk van leeftijd en serotype veroorzaakt het adenovirus verschillende ziektebeelden. • Bij kinderen veroorzaken de serotypen 3 en 7 pharyngitis, conjunctivitis en koorts. Enkelvoudige acute luchtweginfecties (door serotype 3, 4, 7) komen veel voor. Meestal beperken de klachten zich tot hoesten, koorts, keelpijn en rhinorrhoe gedurende drie tot vijf dagen. Ernstige beelden komen ook voor: bij (jonge) kinderen pharyngitis met tracheïtis, soms met fulminant verlopende bronchiolitis en pneumonie. Uiteraard is de differentiaal diagnose van luchtweginfecties uitgebreid: viraal valt te denken aan influenza, para-influenza, RSV, rhinovirussen, sommige enterovirussen, coxsackievirus, coronavirussen. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een bacteriële ontsteking. • Bij jongvolwassenen: acute luchtweginfecties, mogelijk met tracheobronchitis en pneumonie, soms met dodelijke afloop. (CDC98, CDC00) • Bij volwassenen: (epidemische) keratoconjunctivitis (door serotype 8, 19, 37). Verder is adenovirus (serotype 40, 41) regelmatig de verwekker van diarree, met name bij kinderen. Ook hier zijn talloze andere verwekkers mogelijk. In het beperkte onderzoek naar de frequentie van verschillende verwekkers blijkt het adenovirus minder frequent voor te komen dan bijvoorbeeld het norovirus. (Ven00, Wit98) Andere ziektebeelden die veroorzaakt kunnen worden door adenovirus zijn hemorragische cystitis, invaginatie (= intussusceptie; instulping darmgedeelte) en meningo-encefalitis. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Immuno-incompetente personen hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop. (Schi02)
LCI/RIVM richtlijn infectieziekten
1
Adenovirusinfecties
2.5 Immuniteit Infecties komen op alle leeftijden voor en reïnfecties zijn beschreven. De duur van de immuniteit is onbekend. 3. Microbiologie 3.1 Verwekker Het adenovirus is een dubbelstrengs-DNA virus van 70 nm. Het virus is opgebouwd uit een capside van 252 capsomeren: 240 hexonen met antigenen die in alle humane adenovirussen identiek zijn en antigene delen die specifiek zijn voor het serotype. Daarnaast bestaat het virus uit twaalf pentonen die in alle adenovirussen identiek antigeen bevatten. Op de twaalf pentonen staan ‘antennes’ (fibers) die typespecifiek antigeen bevatten. Na een infectie worden antilichamen gevormd tegen de typespecifieke antigenen van de hexonen. 3.2 Diagnostiek Kweek Feces, keel-neuswat, sputum en urine (afhankelijk van het klinisch syndroom). Het transportmedium voor een keel-neusuitstrijk is verkrijgbaar via het laboratorium en moet na beënten tot verzending koel bewaard worden (4°C). Vers materiaal (feces, urine) kan in steriele buis verzameld worden. Adenovirus kan gekweekt worden, maar dit duurt vrij lang: pas na veertien dagen wordt een kweek als negatief afgegeven. Het kweken kan op verschillende cellijnen, onder andere humaan embryonale longcellen (HEL) en tertiaire monkey kidney (TMK). Het cytopathologisch effect is niet typerend voor het subtype van het adenovirus. PCR wordt in enkele laboratoria toegepast. Types 40 en 41 zijn moeilijk kweekbaar, daarom wordt hiervoor enzyme immuno assay (EIA) gebruikt. Serologie Viervoudige titerstijging of aantonen van specifiek IgM (complementbindingreactie, typespecificatie door neutraliserende antistoffen). 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens. Het adenovirus is frequent aangetoond in lymfoïd weefsel in de mond- en keelholte, met name het adenoïd en de tonsillen. Verder wordt het vaak aangetoond in feces; mogelijk dat het lymfoïd weefsel in het maagdarmkanaal hiervoor het reservoir vormt. Uit een groot onderzoek onder kinderen in de Verenigde Staten bleek dat type 1, 2, 3 en 5 het vaakst werden aangetoond, echter vaker in ontlasting dan in respiratoire secreet. 4.2 Besmettingsweg De luchtweginfecties worden door aërosolen overgebracht, de gastro-intestinale infecties feco-oraal. Keratoconjunctivitis kan door direct of indirect contact worden overgebracht. (CDC90) Onvoldoende gechloreerd zwemwater kan als bron fungeren (zwembadconjunctivitis). Besmet zwemwater is tevens als bron voor een uitbraak van pharyngoconjunctivale koorts beschreven. (CDC92) 4.3 Besmettelijke periode Vanaf het begin van de symptomen tot veertien dagen erna. Het virus kan veel langer worden uitgescheiden. (CDC04) 4.4 Besmettelijkheid Hierover zijn weinig gegevens bekend. Uitbraken komen voor, met name bij groepen die dicht op elkaar wonen (kampen). (CDC92, CDC98) Veel infecties verlopen subklinisch.
2
LCI/Gr oktober 2004
Adenovirusinfecties
5. Desinfectie Desinfectie zal in de dagelijkse praktijk alleen bij een grote uitbraak in bijvoorbeeld een kindercentrum geadviseerd worden. Bij opticiens, in ziekenhuizen enzovoort is desinfectie wel noodzakelijk. Instrumentarium van oogartsen staat bekend om overdracht van adenovirussen en is vaak niet bestand tegen alcohol (met name lenskitten worden aangetast). Voor zachte contactlenzen wordt 3% waterstofperoxide aangeraden, aansluitend zorgvuldig afspoelen met water. Oppervlakken en speelgoed: Instrumenten: Textiel: Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): Handen:
standaardmethode 2.1.2 standaardmethode 2.1.2 niet van toepassing niet van toepassing standaardmethode 2.4.2 standaardmethode 2.4.3
6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Kinderen en jongvolwassenen die dicht op elkaar leven, zeker als dit gepaard gaat met verminderde hygiënische omstandigheden (kampen). Jongvolwassenen die dicht bij elkaar leven lijken een hogere kans te hebben op het krijgen van acute lagere luchtweginfecties. Iatrogene verspreiding van het adenovirus kan leiden tot een uitbraak van keratoconjunctivitis en/of bovenste luchtweginfecties (zie ook paragraaf 4.2). (CDC83, CDC90) 6.2 Verspreiding in de wereld Het virus komt wereldwijd voor. In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn verschillende epidemieën beschreven, met name in Zuidoost-Azië, die worden toegeschreven aan adenovirus of waarbij het adenovirus mogelijk een rol speelt. (Koo99, Nod02, Tak99) 7. Behandeling Meestal gaat de ziekte vanzelf met een paar dagen weer over. In ernstige gevallen wordt ondersteunende therapie gegeven. Er bestaat nog geen specifieke therapie. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Er is geen vaccin beschikbaar tegen adenovirussen. In het verleden werden militaire rekruten in de Verenigde Staten wel gevaccineerd. Dit vaccin is van de markt gehaald. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Algemene hygiënemaatregelen (zie ook de LCI-draaiboeken ‘Informatiemap infectieziekten en hygiëne in kindercentra’ en ‘Informatiemap infectieziekten en hygiëne voor basisscholen’). Met name handen met zeep wassen na toiletgebruik en vóór het eten (bereiden). In kindercentra handen wassen met zeep na elke luierverwisseling. In scholen, openbare gebouwen en dergelijke wegwerphanddoeken en zeeppompjes gebruiken. Tevens dient het schoonmaken van het sanitair te worden geïntensiveerd. Daarnaast moet men gebruik maken van papieren handdoekjes die na gebruik direct worden weggegooid. Ook bij het hoesten moet een papieren zakdoekje worden gebruikt, na gebruik weggooien. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing
LCI/RIVM richtlijn infectieziekten
3
Adenovirusinfecties
Bij meerdere gevallen is het zinvol een gemeenschappelijke bron op te sporen, bijvoorbeeld onvoldoende gechloreerd zwemwater of (medische) instrumenten in een oogkliniek of bij een opticien. 9.2 Contactonderzoek Niet noodzakelijk. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Voorlichting over algemene preventieve maatregelen is voldoende. Binnen gezinnen is virusoverdracht moeilijk te voorkomen. 9.4 Profylaxe Er is geen profylaxe mogelijk. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Bij het goed toepassen van de hygiëneadviezen is wering niet zinvol. Personen die werken met immuno-incompetente patiënten kunnen in overleg met hun bedrijfsarts wellicht beter een paar dagen op een andere afdeling gaan werken. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Geen. Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 wet Publieke Gezondheid. 10.2 Inschakelen van andere instanties Bij verdenking op onvoldoende gechloreerd zwemwater moet contact worden opgenomen met de Provincie. Bij verdenking op verspreiding via voedsel moet contact opgenomen worden met de Voedsel en Waren Autoriteit. 10.3 Andere richtlijnen − LCI-draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’, ‘Explosies van luchtweginfecties in instellingen (concept)’, ‘Informatiemap infectieziekten en hygiëne voor basisscholen’ en ‘Informatiemap infectieziekten en hygiëne in kindercentra’. − WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen en reiniging, desinfectie en sterilisatie. 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Geen. 10.5 Literatuur − CDC. Adenovirus type 7 outbreak in a pediatric chronic-care facility – Pennsylvania, 1982. MMWR. 1983;32(19):258260. − CDC. Epidemiologic notes and reports epidemic keratoconjunctivitis in an ophthalmology clinic - California. MMWR. 1990;39(35):598-601. − CDC. Outbreak of pharyngoconjunctival fever at a summer camp – North Carolina, 1991. MMWR. 1992;41(19):342-344. − CDC. Civilian outbreak of adenovirus acute respiratory disease – South Dakota, 1997. MMWR. 1998;47(27):567-570. − CDC. Two fatal cases of adenovirus-related illness in previously healthy young adults – Illinois, 2000. MMWR. 2001;50(26):553-555. 4
LCI/Gr oktober 2004
Adenovirusinfecties
− Richmond SJ, Caul EO, Dunn SM, Ashley CR, Clarke SK. An outbreak of gastroenteritis in young children caused by adenoviruses. Lancet. 1979;1:1178-1180. − CDC. Anonymous. Adenoviruses. Respiratory and Enteric Viruses Branch. 2004. www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/eadfeat.htm. − Koopmans M, Avoort H van der. Enterovirus 71 (?) geassocieerde epidemieën in Taiwan en Maleisië. Inf Bull. 1999;10:235-237. − Noda M, Yoshida T, Sakaguchi T, Ikeda Y, Yamaoka K, Ogino T. Molecular and epidemiological analyses of human adenovirus type 7 strains isolated from the 1995 nationwide outbreak in Japan. J Clin Microbiol. 2002;40:140-145. − Rowe WP, Huebner RJ, Gillmore LK, et al. Isolation of a cytopathogenic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med. 1953;84:570. − Schilham MW, Claas EC, Zaane W van, Heemskerk B, Vossen JM, Lankester AC, Toes, RE, Echavarria M, Kroes AC, Tol MJ van. High levels of adenovirus dna in serum correlate with fatal outcome of adenovirus infection in children after allogeneic stem-cell transplantation. CID. 2002;35:526-532. − Takeuchi S, Itoh N, Uchio E, Tanaka K, Kitamura N, Kanai H, Isobe K, Aoki K, Ohno S. Adenovirus strains of subgenus D associated with nosocomial infection as new etiological agents of epidemic keratoconjunctivitis in Japan. J Clin Microbiol. 1999;37:3392-3394. − Vennema H, Vinjé J, Wilbrink B, Koopmans M. Overzicht van onderzoek van virale gastro-enteritis in het jaar 2000 in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2001;2:33-38. − Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM, Leeuwen WJ van, Vinjé J, Bartelds AIM, Duijnhoven YTPH van. Gastro-enteritis in huisartsenpeilstations. Infectieziekten Bulletin 1998;12:312-313. LCI oktober 2004
LCI/RIVM richtlijn infectieziekten
5
