ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK TÁMOGATÁSA – 1. KÖR

I. JOGOSULTSÁGI KATEGÓRIA: (Jelölje x-szel) „A” kategória A szolgáltatásból 2009. március 31. elıtt kikapcsoltak és háztartásukban az egy fıre esı nettó jövedelem nem haladja meg az 57.000 Ft-ot Tartozás összege: Kikapcsolás idıpontja: „B” kategória Védendınek minısülı fogyasztók 1. Díjhátralékkal rendelkezı fogyasztók Tartozás összege: 2. Díjhátralékkal nem rendelkezı fogyasztók MELY KATEGÓRIA ALAPJÁN MINİSÜL VÉDENDİ FOGYASZTÓNAK? Kérjük X-szel jelölje, mely feltételnek felel meg!

Idıskorúak járadékában részesül Aktív korúak ellátására jogosult Lakásfenntartási támogatásban részesül Ápolási díjban részesül Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Otthonteremtési támogatásban részesült a támogatás megállapításától számított három éven keresztül Nevelıszülı/hivatásos nevelıszülı, aki saját háztartásában neveli a gondozásba helyezett vagy tartós nevelésbe vett gyermeket Fogyatékossági támogatásban részesül Vakok személyi járadékában részesül İmaga, vagy aki után szülıje/eltartója magasabb összegő családi pótlékban részesül CSATOLT DOKUMENTUMOK: „A” KATEGÓRIA ESETÉBEN: • A Szolgáltató által kibocsátott dokumentum a kikapcsolás tényérıl és idıpontjáról. „B” KATEGÓRIA ESETÉBEN: • Utolsó havi áramszámla másolata. • Díjhátralék esetében a díjhátralék összegének igazolása

Magyar Ökumenikus Segélyszervezet Postafiók:1775 Budapest, Pf.: 131. E-mail: [email protected] Web: www.segelyszervezet.hu

1

II. FOGYASZTÁSI HELY ÉS A KÉRELMEZİ ADATAI 1. Fogyasztási hely adatai Fogyasztási hely azonosító: Üzleti Partner azonosító: Címe: Irányítószám: Utca/út/tér, házszám:

Település: Lépcsıház, emelet, ajtó:

2. Fogyasztóként megjelölt kérelmezı: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Utca/út/tér, házszám: Tartózkodási helye: Utca/út/tér, házszám: E-mail cím:

Irányítószám:

Település: Lépcsıház, emelet, ajtó: Település:

Irányítószám:

Lépcsıház, emelet, ajtó: Fax szám:

3. CSAK ABBAN AZ ESETBEN TÖLTENDİ KI, HA VÉDENDİ FOGYASZTÓ KATEGÓRIÁBA TARTOZIK: Ha nem saját nevében, hanem a vele egy háztartásban élı személyre tekintettel kéri a támogatást, akkor e személy: Családi és utóneve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye: Utca/út/tér, házszám: Tartózkodási helye: Utca/út/tér, házszám:

Irányítószám:

Település: Lépcsıház, emelet, ajtó: Település:

Irányítószám:

Lépcsıház, emelet, ajtó:


2

! Csak az „A” kategóriába tartozó fogyasztók számára kötelezı a kitöltése! III. NYILATKOZAT A KÉRELMEZİ ÉS VELE EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLİ HOZZÁTARTOZÓK JÖVEDELEMI HELYZETÉRİL Az igénylıvel egy háztartásban élı közeli hozzátartozók száma (az igénylıvel együtt) :………………………...fı (Közeli hozzátartozó a kérelmezıvel közös lakcímen lakó: házastárs, élettárs, az egyenes-ágbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha és neveltgyermek, az örökbefogadó, a mostoha és nevelıszülı)

A közeli hozzátartozó neve, születési ideje, rokoni kapcsolat a,……………………………………………………………………………………….……. b,…………………………………………………………………………………….………. c,……………………………………………………………………………………….……. d,……………………………………………………………………………………….……. e,……………………………………………………………………………………….……. f,………………………………………………………………………………………….…. g,………………………………………………………………………………………….….

Jövedelmi adatok: 1. Egy háztartásban élı közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 2. A jövedelemnél a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelmét kell szerepeltetni. 3. A nyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl a típusának megfelelı igazolás fénymásolatát a jövedelem-nyilatkozathoz csatolni kell. Jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz nettó összege 2. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátás 3. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó, támogatások (GYED,GYES,GYET,

Csatolandó mellékletek Munkáltató igazolás

Kérelmezı jövedelme

a,

Közeli hozzátartozók jövedelme b, c, d, e, f,

Nyugdíjszelv ény vagy bankszámla kivonat Igazoló szelvény vagy bankszámla Magyar Ökumenikus Segélyszervezet Postafiók:1775 Budapest, Pf.: 131. E-mail: [email protected] Web: www.segelyszervezet.hu

3

g,

családi pótlék, gyermektartás díj) 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és gyermekvédelmi támogatás, jövedelempótló támogatás) 5. Egyéb jövedelem 6. Összes nettó jövedelem

kivonat Igazolószelv ény vagy bankszámla kivonat

A közös háztartásban élık összes nettó jövedelme: Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem: ……………………………………Ft/fı. (Az egy fıre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.)

Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Pályázatkezelı az önkormányzat útján ellenırizheti.

Dátum:…………………………….. …….…………………………………… a támogatást igénylı vagy törvényes képviselıje aláírása


4

! Csak az „B” kategóriába tartozó fogyasztók számára kötelezı a kitöltése! IV. MELY KATEGÓRIA SZERINT TEKINTHETİ VÉDENDİ FOGYASZTÓNAK? (KÉRJÜK X-SZEL JELÖLJE, ÉRTELEMSZERŐEN TÖBB KATEGÓRIA IS MEGJELÖLHETİ) Kérjük X-szel jelölje, mely feltételnek felel meg! Idıskorúak járadékában részesül

Szükséges igazolások

Kérjük X-szel jelölje a csatolt igazolást!

A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás megállapításáról szóló jogerıs gyámhivatali határozat másolata Önkormányzati határozat másolata

Aktív korúak ellátására jogosult Lakásfenntartási támogatásban részesül Ápolási díjban részesül

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult Otthonteremtési támogatásban részesült a támogatás megállapításától számított három éven keresztül Nevelıszülı/hivatásos nevelıszülı, aki saját háztartásában neveli a gondozásba helyezett vagy tartós nevelésbe vett gyermeket Fogyatékossági támogatásban részesül

A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata A támogatás folyósítását igazoló irat másolata

Vakok személyi járadékában részesül İmaga, vagy aki után szülıje/eltartója magasabb összegő családi pótlékban részesül


5

!

Amennyiben kérelmezı a Szolgáltató listáján, mint védendı fogyasztó szerepel, úgy a fogyasztó a Szolgáltatótól kapott erre vonatkozó nyilatkozattal igazolhatja a jogosultságát.

V.

NYILATKOZAT

Alulírott (név, cím) …………………………………………………………………………….. büntetıjogi felelısségem tudatában az alábbi nyilatkozatot teszem

1. Kijelentem, hogy a pályázati felhívásban közzétett információkat megismertem. 2. Kijelentem, hogy a beadott pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek. 3. Nyilatkozom, hogy az energiaszolgáltatók által visszafizetendı támogatás ügyében támogatási kérelmet az adatlapon megjelölt fogyasztási helyre más szervezethez nem nyújtottam be és nem nyújtok be, illetve támogatást a fogyasztási helyre más szervezettıl nem kaptam. 4. Nyilatkozom, hogy amennyiben a közölt adatokban változás áll be, úgy a Pályázatkezelı felé azt 15 napon belül írásban jelzem. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a szervezet kezelje és azt – szükség szerint – egyeztesse a Szolgáltatóval.

Dátum:

a támogatást igénylı vagy törvényes képviselıje aláírása


6

VI.

TÁMOGATÓ NYILATKOZAT (A kérelmezıvel kapcsolatban álló helyi önkormányzat vagy családsegítı szolgálat ajánlása – NEM KÖTELEZİ A CSATOLÁSA)

Hivatal/Szervezet:……………………………………………………………………………….. Cím:……………………………………………………………………………………………... Telefon/fax.:…………………………………………………………………………………….. E-mail:…………………………………………………………………………………………... Nyilatkozatot aláíró személy beosztása:…………………………………………………………

……………………………………………..(név) a fent nevezett szervezet munkatársaként nyilatkozom, hogy ügyfelünk ……………………………………………. (név) által az „EON területén fogyasztási hellyel rendelkezı rászoruló fogyasztók támogatására” kiírt pályázatra beadott kérelmét támogatjuk.

Dátum:

P.H.

aláírás


7

ADATLAP AZ E-ON TERÜLETÉN FOGYASZTÁSI HELLYEL RENDELKEZİ RÁSZORULÓ FOGYASZTÓK

Recommend Documents