ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM DIGESTIVE PADA NEONATUS Ikeu Nurhidayah, M.Kep., Ns.,Sp.Kep.An
Sistem Digestive Sistem digestive adalah sistem tubuh yang mempunyai peranan penting dalam: • Penyediaan nutrien bagi tubuh • Pengeluaran sisa pencernaan keluar tubuh • Pertahanan tubuh dari mikroorganisme yang masuk melalui makanan
• Nutrien merupakan zat yang sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk pembentukan energi yang diperlukan oleh setiap jaringan dalam melakukan aktifitasnya. • Pada masa intrauterine pemenuhan kebutuhan tersebut dilakukan melalui placenta • Begitu lahir hubungan dengan ibu lewat plasenta diputus digantikan oleh sistem digestive bekerjasama dengan sistem cardiovaskuler dan sistem respirasi • Bayi Baru Lahir harus memulai untuk memasukkan(menelan) , mencerna dan mengabsorbsi makanan.
Organ pencernaan neonatus • Susunan saluran pencernaan terdiri dari : Oris (mulut) - Faring - Esofagus (kerongkongan) - Usus halus - Usus besar Rektum - Anus
Pembentukan enzim sistem pencernaan pada neonatus • Enzim-enzim penting untuk mencerna karbohidrat, protein, dan lemak sederhana ada pada minggu ke-36-38 usia gestasi. • Bayi baru lahir cukup bulan mampu menelan, mencerna, memetabolisme dan mengabsorbsi protein dan karbohidrat sederhana serta mengemulsi lemak (Jensen et al., 2004).
Enzim pencernaan neonatus: • Amilase pankreas mengalami defisiensi selama 3-6 bulan pertama setelah lahir, sehingga BBL tidak bisa mencerna jenis karbohidrat yang kompleks seperti yang terdapat pada sereal. • Perkembangan aktifitas laktase berlangsung relatif lambat dan mencapai tingkat adekuat pada usia gestasi 36 minggu. • Selain itu BBL juga mengalami defisiensi lipase pankreas. • Lemak yang ada di dalam ASI lebih bisa dicerna dan lebih sesuai untuk bayi dari pada lemak yang terdapat pada susu formula ( Gorrie, et al., 2008).
Cont… • Usus bayi baru lahir relative tidak matur. • Sistem otot yang menyusun organ tersebut lebih tipis dan kurang efisien dibandingkan pada orang dewasa sehingga gelombang peristaltik tidak dapat diprediksikan. • Lipatan dan vili dinding usus belum berkembang sempurna. • Sel epitel yang melapisi usus halus bayi baru lahir tidak berganti dengan cepat sehingga meningkatkan absorbs yang paling efektif. • Awal pemberian makan oral menstimulasi lapisan usus agar matur dengan meningkatkan pergantian sel yang cepat dan produk enzim mikrovilus, seperti amylase, tripsin, dan lipase pancreas.
Adaptasi Fisiologis Sistem Pencernaan Neonatal 1. Perubahan Hormonal : Cortisol Cathecolamin
2. Metabolisme energy 3. Perubahan anatomi & fungsi sistem cerna
Intrauterine • Filorus dan fundus, gaster, terbentuk usia gestasi 14 minggu. • Spinkter esofagal terbentuk usia gestasi 28 minggu, usus terbentuk usia 20 minggu, panjang usus 250-300cm by term, kapasitas gaster sekitar 30 ml. • refleks menelan sudah mulai terlihat dari kegiatan menelan dan menghisap amnion • Gerakan menghisap aktif tampak pada 26-28 minggu. • Cairan empedu mulai diproduksi sejak akhir trimester pertama, diikuti denga seluruh enzimenzim pencernaan lainnya.
• UG 28 minggu kapasitas biokimia dan fisiologis untuk digestif & absorpsi sudah ada. • Enzim-enzim penting untuk mencerna karbohidrat, protein, dan lemak sederhana (polipeptide: gastrin, motilin, kolesistokinin, pancreatice polypeptide, somatostatin) ada pada minggu ke-36-38 usia gestasi sudah mulai dibentuk untuk mempersiapkan kelahiran (kehidupan janin ekstrauterin) • Transport intestinal asam amino (14 minggu), glukosa (18 minggu), FFA (24 minggu)
• Laktosa sumber karbohidrat predominan yang terdapat pada ASI/formula. Aktivitas laktase (merubah lactosa glukosa) terlihat pada UG 9 minggu, dan UG 24 minggu mencapai ¼ laktase pd neonatal, peningkatan dramatis terjadi pada UG 32-34 minggu. • Disakaridase (amilase, mukosal glukoamilase) aktif saat UG 27-28 minggu • Sekresi empedu terjadi pada UG 22 minggu • Sekresi asam lambung terjadi pada UG 20 minggu
• Proses pencernaan janin belum terjadi secara aktif (inaktif), kebutukan janin akan nutrisi tidak dipenuhi dengan sistem pencernaannya tetapi diperoleh dari plasenta. • Refleks makan pada janin didalam kandungan sudah mulai terlihat dari kegiatan menelan amnion dan menghisap. • Koordinasi Non nutritive sucking terlihat pada UG 28 minggu, suck-swallow coordination terjadi pada UG 34-36 minggu (Blackburn, 2013). • Motilitas GI kontraksi random terlihat UG 25-30 minggu, motilitas meningkat UG 30-32 minggu, motilitas lebih terorganisir > 34 minggu – lahir (Backburn, 2013; Dimmit & Sibley, 2012).
Cont…
• Mekonium, merupakan isi yang utama terutama pada saluran pencernaan janin, tampak mulai usia 16 minggu, mekonium tidak dikeluarkan selama janin berada didalam uterus (tidak terjadi proses defekasi) karena peristaltik belum aktif kecuali pada fetal distres. • Pada janin yang mengalami fetal distres, terjadi penekanan pada abdomen dan spingter anal mengalami relaksasi sehingga mekonium yang tersimpan dalam usus keluar dan bercampur air ketuban. • Oksigenasi janin utama tetap berasal dari sirkulasi maternal-fetal melalui plasenta dan tali pusat.
Ekstrauterine • Neonatus aterm mampu mencerna dan absorbsi ASI sejak lahir • Faktor pertumbuhan spesifik-spesies di air susu penting untuk mendorong perkembangan pencernaan pasca natal. • Usus neonatus memiliki kapasitas pencernaan dan penyerapan yang imatur tetapi terdapat sejumlah mekanisme kompensasi, terutama untuk bayi yang medapat air susu ibu (Lebenthal & Leung, 2008). • Spingter cardiac antara esophagus dan lambung pada neonatus masih immature (Olds, et al., 2010), mengalami relaksasi sehingga dapat menyebabkan regurgitasi makanan segera setelah diberikan (Gorrie, et al., 2008). • Regurgitasi juga dapat terjadi karena kontrol persarafan pada lambung belum sempurna (Olds, et al., 2008). • Saat lahir kapasitas lambung BBL sekitar 6 ml/kg BB, atau rata-rata sekitar 50-60 cc, tetapi segera bertambah sampai sekitar 90 ml selama beberapa hari pertama kehidupan. • Lambung akan kosong dalam 3 jam (Olds, et al., 1980) untuk pemasukan makanan dan kosong sempurna dalam 2 sampai 4 jam. (Gorrie, et al., 1998).
Ekstrauterine • Neonatal mungkin mengalami keterlambatan dalam gastic emptying karena kontraksi persitaltik masih bersifat random, respon doudenum trhadap makanan masih imatur, kontraksi duodenal imatur delayed gastric emptying. • Peristaltik menjadi lebih terorganisir, duodenal responses & gastric emtying time improves sejalan dg meningkatnya gestasional age, regural enteral feeding (10 hari) memiliki efek maturasi positif terhadap duodenal respon (Blackburn, 2013; Dimmit & Sibley, 2012).
Ekstrauterine • BBL mempunyai usus yang lebih panjang dalam ukurannya terhadap besar bayi dan jika dibandingkan dengan orang dewasa.Keadaan ini menyebabkan area permukaan untuk absorbsi lebih luas (Gorrie, et al., 1998). • Bising usus pada keadaan normal dapat didengar pada 4 kuadran abdomen dalam jam pertama setelah lahir akibat bayi menelan udara saat menangis dan system saraf simpatis merangsang peristaltic (Simpson & Creehan, 2001).
Ekstrauterine • Saat lahir saluran cerna steril. • Sekali bayi terpapar dengan lingkungan luar dan cairan mulai masuk, bakteri masuk ke saluran cerna. • Flora normal usus akan terbentuk dalam beberapa hari pertama kehidupan (Gorrie, et al., 1998) sehingga meskipun saluran cerna steril saat lahir, pada kebanyakan bayi bakteri dapat dikultur dalam 5 jam setelah lahir. • Bakteri ini penting untuk pencernaan dan untuk sintesa vitamin K (Olds, et al., 1980).
Refleks Makan • Sejak lahir, seorang bayi normal dapat menghisap dari puting payudara, menyalurkan air susu ke bagian belakang mulut dan menelannya selama 5-10 menit sambil bernafas normal. • Terdapat program reflek dan perilaku bawaan, yang menjadi semakin jelas dalam sekitar satu jam setelah persalinan, termasuk kemampuan bergerak dari perut ibu ke payudara, aktifitas tangan terkoordinasi, gerakan mencari puting payudara, melekat ke payudara, dan menghisap sebelum bayi tidur.
Cont… • Sentuhan pada langit-langit memicu reflek menghisap. • Neonatus memperlihatkan kerja rahang ritmik, yang memicu tekanan negatif dan kerja peristaltik lidah dan rahang memeras air susu dari payudara dan memindahkannya kekerongkongan yang kemudian memicu reflek menelan. • Koordinasi Non nutritive sucking terlihat pada UG 28 minggu, suck-swallow coordination terjadi pada UG 3436 minggu (Blackburn, 2013). • Pada neonatus normal, refleks menyusu ini kuat saat lahir dan sudah tampak pada bayi premature sejak usia sekitar 32 minggu (sekitar 1200g).
• Bayi yang sangat prematur dan mereka yang beresiko sakit atau berat lahirnya sangat rendah memperlihatkan penurunan yang mencolok atau tidak adanya refleks menghisap. • Bayi lain dapat mengalami masalah makan: bayi dengan kongenital labio-palatoskizis, bayi dengan sedasi atau analgesia obstetrik, bayi yang stres berat saat persalinan.
Cont… • Reflek menghisap dan menelan dibantu oleh konfigurasi morfologis mulut neonatus yang khusus, langit-langit lunaknya secara proporsional lebih panjang. • Neonatus juga memiliki refleks ekstrusi sebagai respon terhadap adanya bahan padat atau setengah padat didalam mulutnya. • Refleks ini hilang pada usia 4-6 bulan dan diganti oleh suatu pola gerakan menggigit ritmik yang bersamaan dengan tumbuhnya gigi pertama pada usia 7-9 bulan.
Defekasi pada neonatal: • Feses pertama yang dieksresi oleh bayi disebut mekonium, berwarna gelap, hitam kehijauan, kental, konsistensinya seperti aspal, lembut, tidak berbau, dan lengket. • Pengeluaran mekonium, suatu campuran mukus, sel epitel, asam lemak, dan pigmen empedu (yang menyebabkan warna khas hitam kehijauan). Mekonium berasal dari: Sel-sel mukosa dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasi dan rontok Cairan/enzim yang disekresi sepanjang saluran cerna,mulai dari saliva sampai enzim-enzim pencernaan Cairan amnion yang diminum janin, yang kadang juga mengandung lanugo dan sel-sel dari kulit janin atau membran amnion yang rontok.
Cont… • Feses mekonium pertama biasanya keluar dalam 24 jam pertama setelah lahir. • Jika tidak keluar dalam 36-48 jam, bayi harus diperiksa patensi anus, bising usus dan distensi abdomen dan dicurigai kemungkinan obstruksi (Gorrie, et al., 1998 & Simpson & Creehan, 2001). • Tipe kedua feses yang dikeluarkan oleh bayi disebut feses transisional, bewarna coklat kehijauan dan konsistensinya lebih lepas dari pada feses mekonium. • Feses ini merupakan kombinasi dari mekonium dan feses susu. Keadaan feses selanjutnya sesuai tipe makanan yang didapat oleh bayi (Gorrie,et a., 1980).
Cont… • Kolon pada bayi baru lahir kurang efisien menyimpan cairan dari pada kolon orang dewasa sehingga bayi baru lahir cenderung mengalami komplikasi kehilangan cairan. • Kondisi ini membuat penyakit diare kemungkinan besar menjadi serius pada bayi muda.
Perbedaan karakteristik sistem pencernaan intrauterine dan ekstrauterina ASPEK
INTRA UTERIN
EKSTRA UTERIN
Sistem Gastrointestinal Relatif Inaktif Aktif (ada makanan yang masuk (tidak ada makanan yang diterima melalui organ gastrointestinal) melalui organ gastrointestinal) REfleks
Reflek Menelan
makan
Sudah
cairan
ada,
amnion
bayi Ada dan semakin baik, Bayi sudah dan mampu
memperlihatkan gerakan menghisap
mencerna
mengeliminasi
ASI
atau
dan susu
formula Refleks Defekasi
peristaltik
dan Pada bagian bawah abdomen refleks Pada
bagian
bawah
peristaltik tidak aktif sehingga tidak abdomen peristaltik sudak aktif, terjadi
pengeluaran
mekonium. sehingga
bayi
mengeluarkan
Kecuali pada fetal distres (air ketuban feses. Tidak adanya feses dalam bercampur mekonium)
48 jam pertama mengidikasikan obstruksi isi usus
Cortisol
Merupakan hormon regulator untuk maturasi akhir dan adaptasi neonatal thd kelahiran Kadar cortisol janin s.d usia kehamilan 30 mg rendah (5–10ug/ml) dan secara progresif ↑ 20ug/ml pd kehamilan 36 mg dan menjadi 45ug/ml menjelang kelahiran aterm Cortisol ↑ lebih cepat saat kelahiran dan puncaknya mencapai 200ug/ml pada bbrp jam setelah kelahiran
Fungsi cortisol : Maturasi paru – anatomy dan surfactant Membersihkan cairan dari paru Meningkatkan densitas β receptor Control energy metabolism Maturasi fungsi usus Maturasi thyroid axis Regulasi pengeluaran catecholamine
Cathecolamine Berperan terutama untuk ↑ BP saat kelahiran Adaptasi thd metabolisme energi yg menyediakan substrat metabolisme setelah lahir – glucosa dan asam lemak Bayi preterm mensekresi catecholamine >>> o.k sistem organ < responsive Bayi dg Cesarean section mensekresi catecholamine <<<
Glucose management • Sistem organ, terutama otak, sangat tergantung pada glukosa sebagai sumber energi utama. • Neonatal memiliki rasio brain-to body weight >>> dari dewasa, sehingga kebutuhan glukosa meningkat. • Konsumsi glukosa serebral sekitar 90%. • Saat janin: glukosa ditransfer kontinue dari sirkulasi maternal melalui plasenta, sehingga tidak diperlukan adanya produksi glukosa in utero.
Glucose homeostesis Produksi glukosa - Glukosa yang tidak digunakan langsung untuk energi akan dirubah menjadi glikogen (glikogenesis: glukosa glikogen), dan disimpan di hepar, jantung, otot. - Selama puasa, glikogen adan dirubah menjadi glukosa (glikogenolisis: glikogen glukosa). - Kemampuan neonatal untuk glikogenolisis bervariasi tergantung pada fetal growth dan maturity. - Sumber lain glukosa adalah glukoneogenesis: produksi glukosa dan glikogen di hepar yang berasal dari nonglucose precursor (laktat, piruvat, gliserol/fat, asam amino (Kahlan & Devaskar, 2011)
Metabolisma glukosa • Glukosa dimetabolisme sebagai sumber energi, disimpan sbg glikogen, dikonversi melalui glukoneogenic prekursor. • Di otak, oxidized glucose menyediakan 99% cerebral energy, yang difasilitasi oleh enzim: - Glukosa ditransport melewati blood-brain barrier, masuk ke sel otak melalui glucose transporter protein. - Di sitoplasma: glukosapiruvatoxidized asetil-KoA masuk ke mitokondriasiklus asam sitrat produk akhir: CO2, H2O, energi (ATP) - Jika neonatus mengalami hipoglikemia, subtrat lain sepert keton, laktat, AA piruvat siklus asam sitrat ATP.
Regulasi hormonal untuk homeostasis glukosa 1.
2.
3.
insulin: disekresi oleh sel beta pankreas sbg respon terhadap peningkatan glukosa plasma. Insulinmeningkatkan pembentukan glikogen, menekan pengeluaran glukosa hepar, meningkatkan uptake glukosa sel menurunkan glukosa plasma. Insulin tidak mengontrol masuknya energi ke otak atau liver. Glukagon: disekresi oleh sel beta pankeras ketika terjadi penurunan glukosa plasma. Glukagon meningkatkan glikogenolisis & glukoneogenesis. Disebut juga sebagai counterregulatory hormon (opposite to insulin) bersama dengan katekolamin, kortisol, growth hormon. Seluruh hormon ini berperan untuk menjaga homeostasis glukosa (euglycemia)
Fetal glucose homeostasis 1. Glukosa masuk ke fetus melalui difusi terfasilitasi via plasenta, pada onsentrasi 70-80% dari konsentrasi glukosa maternal (Kalhan & Devaskar, 2011). 2. Penyimpanan glikogen untuk energi postnatal dimulai saat gestasi awal dan akumulasi glikogen tertinggi terjadi saat trimester ketiga. 3. Fetal insulin terdeteksi pada usia gestasi 8-11 minggu, namun respin terhadap glucose load belum sempurna bahkan saat lahir 4. Fetus mampu untuk melakukan glukoneogenic activity, menggunakan subtrat seperti laktat (jika dibutuhkan untuk memnuhi kebutuhan metabolisme in utero)
Neonatal Glucose homeostasis 1. Setelah tali pusat diputus: glukosa darah neonatal turun, mencapai titik nadir pada 1-2 jam pasca lahir. 2. Pada 1 jam pertama: otak bayi memetabolisme laktat, sehingga meskipun kadar glukosa rendah namun otak tidak kekurangan glukosa. 3. Bayi secara gradual memobilisasi glukosa untuk memenuhi kebutuhan energi dgn mensekresi glukagon dan katekolamin dan mensupresi insulin. Sehingga bahkan jika term-neonatal tidak diberikan makanan segera setelah lahir, level glukosa darah akan meningkat pada 3-4 jam pertama. 4. Glikogen hepar akan menurun jika bayi tdk diberi ASI, dan glukoneogenesis & lipolisis akan menjadi sumber energi untuk memelihara glukosa darah.
Sekian & semoga bermanfaat
