Medisch Contact
Redactioneel MEDISCH C O N T A C T
Abonnementen
INHOUD
verschijnt wekelijks
Voor
No 19 - 10 mei 1974
De redactie beslist over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Her besmut van Medisch Contact is voor her redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De AIgemene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voor7.itter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Joke van Halm-Rikkelman, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam3003. Telefoon: 010-763122", Telex 25165.
niet-lcden van de K.N.M.G. plus / 2,20 BTW; buitenland ] 6 0 , - - ; losse hummers ] 1,72 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. ] 55,--
Advertenties In te zenden - - ook brieven op advertenties onder hummer - - uitsluifond aan de uitgever. Advertentie-acquisitie R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelvem. Tel.: 020-433851 (16 lijnen). Telex 15230. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen w o m e n geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Oplage: 18.400 exemplaren. Druk: Verweij, Mijdrecht.
REDACTIONEEL Brieven aan de redactie lnzenders: Dr. II. N. G. Huisman c.s. ] A. Uyttenboogaard.
..
586
Doeleman, en mevr.
Huisarts en specialist (I) Huisarts en specialist in dienst van de patient, door
V. C. L. Tielens . . . . . . . . . . 589 De 163ste AIgemene Vergadering der K.N.M.G . . . . . 591 Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam . . . . . . 595 Nut en noodzaak van een artsenorganisatie (I1) De arts en zijn organisaties voor sociale voorzieningen en praktijkoefening, door Dr. L. van der Dri/t . . . . . . 597 De te voigen gedragslijn bij fouten, ongevallen en nearaccidents in een algemeen ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . 599 Bedrijfsgezondheidszorg .. 601 Bedrijfsarts, psychosociale problematiek en gezondheidszorg, door A. van Oos603 terom .................. Compendium inzake bestrijdingsmiddelen . . . . . . . . 607 Bevolkingsonderzoek op cervlxcarcinoom bepleit .. 608
OFFICIEEL . . . . . . . . . . . . . . Inhoudsopgave officieel ..
611 616
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 585
Brieven aan de redactie Plaatsing van brieven in deze rubriek boudt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderscbrifft. De redactie beboudt zicb bet recbt voor brieven in te korten.
ZIEKTEVERZUIM
Ziekteverzuim en de wijze van beoordeling van verzekerden kracbtens de Ziektewet Collega Aling (M.C. nr. 17 (1974) 29, blz. 522) vindt mijn theoric~n aardig klinken; dat is wel geen wetenschappelijk gefundeerd oordeel maar her is toch lets. Ik ben blij dat de theorie aardig is, want zelf ben ik het niet als ik zeg het jammer te vinden dat in Medisch Contact stukken worden opgenomen die blijk geven slecht te lezen en slecht te begrijpen. In de eerste plaats zijn het met miln theoriei~n, maar het is de ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde die mij bracht tot een artikel (M.C. nr. 13 (1974) 29, blz. 415) dat weergeeft op welke wijze de medische dienst van her Gemeenschappelijk Administratiekantoor functioneert. Het spreekt vanzelf dat bij het proces dat hieraan voorafging behalve de artsen van het G.A.K. vele belangstellenden betrokken waren, in ieder geval de hoofddirectie, het G.A.K.bestuur en de besturen van de bedrijfsverenigingen die hun administratie aan het G.A.K. hebben opgedragen. Het heeft geen zin om op alle be~,eringen van collega Aling in te gaan, want dan zou mijn artikel opnieuw women afgedrukt. Wel moet ik een misverstand wegnemen, omdat collega Aling volkomen ten onrechte zegt dat in het rtieuwe systeem de ,,zieke" de eerste drie weken en over enige tijd zelfs zes weken niet medisch wordt bekeken. Er is namelijk van termijnen geen sprake en verzekerden zullen worden beoordeeld wanneer daartoe indicatie bestaat. Het is heel goed mogelijk dat die zieke tussen aanhalingstekens de eerste dag medisch wordt beoordeeld. Daarvoor is dat overleg met werkgevers, bedrijfsartsen en huisartsen nu juist zo nodig. Een volgende ontsierende zin behoeft eveneens correctie: ,,Van deze ,,zieken" maken mijns inziens ruw geschat circa 25% oneigenlijk of onnodig gebruik van de Z.W.". Her staat collega Aling uiteraard vrij ruw te schatten maar de borreltafel is daartoe een beter medium (1974) MEDISCHCONTACT 29, 586
dan Medisch Contact. Loze beweringen dic uiteraard elke statistische ondergrond missen dragen niet bii rot een helder inzicht in de achtcrgronden van hct ziekteverzuim. Hot gevaar van een artikel als dat van collega Aling is dat de minder critisch ingestelden getallen gaan overnemen. Zo is her gevaarlijk om in d6n zin het verzuimpercenrage van 8 en her percentage W.A.O.-ers van eveneens 8 te noemen alsof dit iets met elkaar te maken heeft. Waren de lantaarnpalen in onze icugd ook niet van ijzer? Met dergelijke cmotionele uitlatingen wordt her goede doel: bestrijding van vermijdbaar ziekteverzuim niet gediend. Vccl meer waardering heb ik voor collega A. O. H. Tellegen sr. in Medisch Contact hr. 15 (1974) 29, blz. 459 waar hil blijk gceft zijn emotionaliteit te kunnen kanalisercn en oper~ oog heeft voor de maatschappelijke ontwikkeling. Alle artsen hebben een taak ten aanzien van her ziekteverzuim, maar alleen in positieve zin. Oegstgeest, 23 april 1974 Dr. H. Doeleman
conclusie niet goed heeft gelezen. Voor de goede orde zal ik dezc, in wat andere bewoordingen gesteld, nogmaals laren volgen: bij een geliikblijvend gewenst inkomen leverr de arts als vrije ondernemer een besparing op van 6~ ten opzichte van de arts in dienstverband. Wanneer men, om welke reden dan ook, bet diensrverband voor artsen wil propageren dan zal men wanneer men weet dat dit geen besparingen oplevert hier toch anders tegen aankijken dan wanneer men voorgespiegeld krijgt dat de besparingen 40~ zullen zijn. Kortom, de ,,pay-out" zal uit andere bronncn moeten komen.... Wat de ,,four in de numerieke uitwerking" betreft, dit lijkt mij een eufemisme voor wat her werkelijk is, namelijk een gebrek aan helder denken, een gebrek dat zich ook in andere onderdelen van dit rapport openbaart en waarover ik in de nabije toekomst nog enige mededelingen zal laten volgen. Overigens mcen ik dat een rapport als het onderhavige, dat volgens een andere bijlage ] 800.000,-- heeft gekost, geen fouten zott mogen bevatten. Ten slotte vind ik het uiterst sportief van iemand met de titel Ir. om de verantwoordelijkheid op zich te nemen voor de fouten van de eigenlijke rapporteurs.
,,DIT GAAT TE VER . . . ! "
Utrecht, 25 april 1974
Ondergetekenden wensen bij deze hun duidelijke instemming te betuigen met de strekking van het ingezonden stuk van collega S. Bouwer, getiteld ,,Dit gaat te v e r . . . " , gepubliceerd in Medisch Contact d.d. 22 februari 1974 (M.C. nr. 8 (1974) 29, blz. 222).
Mevr. J. A. Uyttenboogaard
Doctinchem, april 1974 N. G. HuJsman, zenuwarts E. E. Kruizinga, huidarts M. Men schaar, chirurg K. J. Nederpelt, orthopaed H. W. L. M. Niessen, chirurg H. J. A. Pameijer-de Waard, anesthesist J. H. Pameijer, radioloog Dr. J. C. A. Ruys, uroloog M. R. Straat, K.N.O.-arts P. H. vart Terwisga, internist
O N D E R Z O E K BEHEERSBAARHEID GEZONDHEIDSZORG Tot mijn spijt moet ik vaststellen dat Prof. Ir. J. M. F. Driessen in zijn repliek op mijn bildrage (M.C. nr. 15 (1974) 29, blz. 472 respectievelijk blz. 470) dit onderdeel van het rapport zo onbetekenend heeft gevonden dat hij zelfs mijn
Varia Kankerresearchenqu&e - - Het bureau van de Raad voor Gezondheidsresearch T.N.O. meldt, dat namens de Commissie voor Kankerresearch van de raad (voorzitter Prof. Dr. H. O. Nieweg) enqu&eformulieren voor een inventarisatie van oncologisch onderzoek zijn verzonden aan adressen van het bureau bekende onderzoekers c.q. onderzoekscentra respectievelijk -instellingen in Nederland met een orii~ntatie in dit gebied. Doel van de inventarisatie is, op grond van de verkregen informatie te komen tot een gefundeerd voorstel voor een geco6rdineerd nationaal researchprogramma op het gebied van de cancerologie, zoals dit door de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne is gevraagd. Het bureau van de Raad voor Gezondheidsresearch verzoekt hen, die van oordeel zijn op her te inventariseren gebied werkzaam te zijn doch ten onrechte nog geen enqu&eformulieren hebben ontvan-
gen, zich in verbinding te stellen met Dr. R. J. van Zonneveld, directeur van het bureau, Juliana van Stolberglaan 148 te 's-Gravenhage, tel. 070-814481, toestel 424. Voor door de Stichting K.W.F./ N.O.K. gesubsidieerd ondevzoek vindt de inventarisering centraal plaats door de researchco6rdinator van het K.W.F./ N.O.K., De Lairessestraat 33, Amsterdam.
Besmettelijke ziekten verzwegen - - De directeur-generaal van de Wereldgezondheidsorganisatie, H. Mahler, vindt het onvergeeflijk dat lidstaten van de W.H.O. gecn melding maken van het uitbreken van besmettelijke ziekten in hun land omdat zij daarvan schadelijke gevolgen vnor her toerisme en hun export vrezen. In zijn jaarrapport zegt Mahler luidens het A.N.P., dat deze houding het waarschuwingssysteem van de W.H.O. benadeelt. In haar hele bestaansperiode is er nog nook een kennisgeving ontvangen van een geval van in een lidstaat geimporteerde gele koorts en slechts 6fin kennisgeving van vermoedelijke pest. De lidstaten hebben zich verplicht gevallen van gele koorts, pest, pokken en cholera aan de Wereldgezondheidsorganisatie te melden. De directeur-generaal waarschuwde, dat zijn organisatie slechts dan doeltreffende internationale maatregelen kan nemen wanneer de regeringen zich aan hun meldingsplicht houden.
Gezondheidszorgopleidingen -De Werkgroep regionale scholen voor verplegende en verzorgende beroepen heeft besloten een centrale instelling te vormen ten behoeve van alle Nederlandse opleidingsinstituten op het terrein van de verplegende en verzorgende beroepen. Dit bericht het A.N.P. De werkgroep, opgericht in 1969, bestaat op her ogenblik uit directieleden van ruim 20 scholen. Als motief om een vereniging op te richten noemt zij, dat besluitvormingsprocedures omtrent opleidingszaken vaak zonder overleg met de opleidingsinstituten tot stand komen. Doel van de vereniging is onder meet: het leveren van bijdragen aan her optimaliseren van onderwijsdoelstellingen, het bevorderen van co6rdinatie tussen verschillende soorten opleidingen en plaatselijke of regionale behoeften, en het bevorderen van een landelijk beleid met betrekking tot de opleidingen voor de verplegende en verzorgende beroepen. Door middel van een brochure heeft de werkgroep alle opleidingsinstituten,
HUISARTS EN SPECIALIST
Op 9 november 1973 gaf de voorzitter van her Nederlands Huisartsen Genootschap, V. C. L. Tielens, in een brief aan de redactie van Medisch Contact, uiting aan zijn grote verontrusting over de uitspraak tijdens een L.S.V.-ledenvergadering, dat invoering van een volksverzekering zou leiden tot verstarring van de zorg en tot degradatie van de patient tot een onpersoonlijk nummer. Her Centraal Bestuur verduidelijkte in een naschrift zijn standpunt. Her is niet bij deze openbare briefwisseling gebleven. In een nadere bespreking tussen vertegenwoordigers van beide besturen bleek er meer aan de hand te zijn dan een simpel verschil van opvatting over de effecten van een~ volksverzekering. Reeds jarenlang bezint het N.H.G. zich op de plaats en bet functioneren van de huisarts in her huidige bestel, de laatste jaren in toenemende mate in samenwerking met de Landelijke Huisartsen Vereniging. Dit heeft er mede toe geleid, dat de huisarts binnen en buiten de Maatschappij Geneeskunst is herontdekt. Wij zien dat onder meer tot uitdrukking gebracht in een speciale opleiding tot en registratie van huisartsen. Voor de specialisten was dit een reeds lang bestaande procedure: begrijpelijk in een gezondheidszorg waarin verreweg de grootste nadruk ligt op de specialistische geneeskunde. De huisartsgeneeskunde, zoekend naar een eigen identiteit, ontwikkelde zich tot een aparte wetenschappelijke richting binnen de geneeskunde. Het is duidelijk, dat er daardoor ook iets veranderde in de relatie tussen specialist en huisarts. Het is wenselijk dat binnen de nieuwe beroepsopleiding die relatie er 6~n wordt van gelijkwaardige beoefenaren van de geneeskunst. Dit zal ongetwijfeld met de nodige moeilijkheden gepaard gaan, getuige ook de vele praktijkperikelen die over die relatie handelen. Het leek daarom een verstandige gedachte van de N.H.G.congrescommissie, her jaarlijks congres te wijden aan de samenwerking tussen specialist en huisarts. Het gevolg nu van de in de aanhef genoemde bespreking is geweest, dat een gezamenlijk initiatief van congrescommissie, N.H.G. en L.S.V. tot een bepaalde opzet van dit congres heeft geleid. Deze opzet houdt in, dat beginnend in dit nummer een door huisartsen en specialisten geschreven serie artikelen over de relatie tussen beide groepen zal worden gepubliceerd. Bovendien zal worden getracht in aansluiting op deze reeks de beeldvorming bij de specialist over de huisarts en de beeldvorming bij de huisarts over de specialist te expliciteren. Het geheel moet worden gezien als een voorbereiding op de discussies tijdens bovengenoemd N.H.G.-congres, dat bijna een jaar na de ingezonden brief van Tielens op 2 november 1974 zal plaats vinden. B.
(1974) MI'DISCH CONTACT 29, 587
zieken- en verpleeghuizen van haar plannen in kennis gesteld. Meer informatie kan worden verkregen via h e t voorlopig secretariaat, Prinses Margrietschool, Rotterdam.
national Health Foundation, 1 place du Port, 1204 Geneva, Switzerland."
T.V.-TIPS Zondag 12 mei 1974:
Subsidies Nederlandse Hartstichting - De Nederlandse Hartstichting stelt opnieuw een aantal subsidies ter beschikking voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de circulatie. De voorkeur gaat uit naar onderzoekingen op het gebied van de preventieve intervcntie, de vroege opsporing en behandeling en de revalidatie van pati/Snten met myocardinfarct en de andere complicaties van atherosclerose. Maar ook voor speurwerk op anderc gebieden de bloedsomloop betreffende kan subsidie worden aangevraagd. Aanvraagformulieten kunnen worden verkregen bij de Nederlandse Hartstichting, Sophialaan 10, Den Haag. Aanvragen voor de tweede helft van 1974 dienen uiterlijk 1 juni 1974 in het bezit van de stichting te zijn.
,,De Drie Lichten" - - ,,De Stichting ,,De Drie Lichten" nodigt gegadigden uit v66r 1 juni 1974 hun aanvragen in te dienen bij haar secretaris. Steun kan worden verleend aan Nederlandse artsen ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek op medisch gebied. Zulk een steun betreffe bij voorkeur levensonderhoud van hen, die een onderzoek zouden willen verrichten, doch daarvan door financiSle omstandigheden worden weerhouden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid gelden ter beschikking te stellen voor te maken onkosten, exclusief apparatuur. Voorts kan worden overwogen iemand in de gelegenheid te stellen hulppersoneel in dienst te nemen. De aanvragen dienen een nauwkeurige omschrijving te geven van de doelstellingen en vergezeld te gaan van aanbevelingen." AIdus een bericht van stichtingssecretaris Prof. Dr. A. Schaberg.
h u i s a r t s e n c o n g r e s - - Dit jaar geen nationaal congres van Frankrijks grootste huisartsenorganisatie, h e t Syndicat des M~decins Omnipraticiens Franqais (S.N.M.O.F.). In plaats daarvan tussen 23 en 30 juni 1975 e e n internationaal congres in de vorm van e e n cruise over de Middellandse Zee. Congresonderwerp is de plaats van de huisarts in de maatschappij van vandaag Internationaal
(1974) MEDISCHCONTACT 29, 588
Ned. II, 21.35-22.10 uur (N.O.S.): ,,Dokter ja, dokter nee" (Pati~ntenrecht). Dinsdag 14 mei 1974: Ned. l, 22.45-23.15 uur: Teleachuisartsennascholingscursus. Vrijdag 17 mei 1974: Ned. II, 23-23.40 uur (I.K.O.R.)" ,,Welke kleur heeft de wind?", opvoedingsproblemen rondom een tweeling, waarvan een kind blind is.
en in die van morgen. Aan boord volgens plan 50O/o Fransen, 50~ overige Europeanen; gerekend wordt op ongeveer 15 huisartsen uit ieder van de andere acht landen van het Europa van de Negen, Canada, Zwitserland, en zo mogelijk uit nog een paar Europese landen meet. De voorinschrijving voor dit congres - - die overigens nog tot niets verplicht maar wel voorrang geeft bij de definitieve inschrijving - - is nu open. Inschrijfformulieren zijn verkrijgbaar bij het Syndicat National des Mddecins Omnipraticiens Fran~ais, Secr&ariat, 30 rue de Londres, Paris (IXe), Frankrijk.
Prijsvraag over orale anticonceptie - Het onderwerp van de jaarlijkse prijsvraag van de International Health Foundation is voor 1974: orale anticonceptie. In haar eigen woorden: ,,The International Health Foundation in Gefieva has announced that the t h e m e chosen for its award scheme this year is ,,Oral contraception - a 1974 critical assessment." Original papers on any aspect of this theme - - medical, sociological, psychological - - are invited. A prize of 5.000 Swiss francs is offered for the best paper received, and an additional prize of 2.000 francs is available for the best paper from an author under 35 years of age. The closing date for entries is 31st October 1974, and further details, regarding the rules, method of presentation, and so on, may be obtained from the Inter-
Dr. Saal van Zwanenbergprijzen - - De jury van de Dr. Saal van Zwanenbergstichting - - doel: het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek van geneesmiddelen en hun toepassing - - heeft voor 1974 twee Dr. Saal van Zwanenbergprijzen toegekend, en wel aan Dr. J. D. H. Homan te Oss en Prof. Drs. J. Polderman te Leiden. Dr. Homan, assistent-directeur van de scientific development-groep van Organon Int. B.V. re Oss, kreeg de prijs voor de fundamentele ontwikkeling van geneesmiddelen m e t corticotrope werking. Prof. Polderman, buitengewoon hoogleraar in de farmaceutische technologie en de artsenijbereidkunde aan de Leidse universiteit, ontvangt de prijs voor zijn bijdragen t o t de ontwikkeling van de farmaceutische technologie.
Onderzoekprogramma ,,Mens en milieu" De regering hceft op de begroting 1974 een miljoen gulden gereserveerd voor een eerste aanzet voor een nationaal onderzoekprogramma ,,Mens en milieu". Een dergelijk programma is al enige tijd in voorbereiding. Het onderzoekprogramma is gericht op de samenhangende signalering van effecten van milieuverandering. Dit vereist samenwerking tussen verschillende specialisten op bet gebied van de natuurwetenschappen en de menswetenschappen. Het programma is gericht op een samenbundeling van wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van bepaalde ecologische, economische en sociale verschijnselen voor de mens. Het is de bedoeling, dat uit de uitkomst van dit onderzoek gegevens worden verkregen die kunnen worden gebruikt voor her algemeen welzijnsbeleid van de regering. Aansluiting is verkregen met het internationale onderzoekprogramma ,,Man and Biosphere" van de U.N.E.S.C.O.
--
Huisarts en Specialist I
Huisarts en specialist in dienst van de patient door V. C. L. Tielens, voorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap Zonder al te veel overdrijving kan men zeggen dat de gezond:heidszorg in Nederland een moeilijke tijd doormaakt. Grote problemen van allerlei aard stapelen zich o p e n pogingen tot bijsturen roepen nieuwe problemen op. Vele rapporten komen met nieuwe of oude oplossingen, veel belovend op papier dat zoals het spreekwoord wil erg geduldig is. De werkelijkheid van iedere dag blijkt echter gecompliceerder en weerbarstiger tegen verandering dan de plannenmakers lief as. Tegen deze achtergrond is het riskant de werkers in het veld van de gezondheidszorg, overbelast als zij zijn, te vragen even stil te staan en zich te bezinnen over hun functioneren in de gezondheidszorg. Het gevaar dreigt dat men zich geprikkeld afwendt en overtuigd van eigen goede bedoelingen en volledige inzet voor zijn werk zich afvraagt waartoe dat theoretiseten dient. Wij doen al zo ons best, mocten wij nog meer en nog beter? Het Nederlands Huisartsen Genootschap neemt bewust het risico van deze reactie, als het de Nederlandse huisartsen en specialisten uitnodigt op het jaarlijks Congres van het N.H.G. op 2 november a.s. zich gezamenlijk ce bezinnen over het functioneren als huisarts en als specialist in de gezondheidszorg. Het (toet dat in de hoop, dat juist een gezamenlijk bezinnen ener'zijds de kans geeft gevoelens van frustratie en onmacht aan elkaar duidelijk te maken en anderzijds de mogelijkheid biedt door een betere afstemming van het eigen functioneren op dat van de ander onnodige teleurstellingen te vermijden. Het is gelukkig dat Medisch Contact de gelegenheid geeft als voorbereiding op dit congres een aantal artikelen te publiceren over de relatie tussen huisarts en specialist. Over die relatie is zeer reel te zeggen, variE-
rend van technische tips over verwijsprocedures tot een fundamentele beschouwing ovcr de plaatsbepaling van huisarts en specialist in de gezondheidszorg. Ik wil mij in het volgende beperken tot cnkele gedachten over de patient als de spil, de huisarts als primaire hulpverlener, de specialist als ,,deelwcter" en over de .huisarts en de specialist in dicnst van dc patient. Met special.ist bedoel ik dan de mediseh-klinische specialist. De patii~nt als de spil Bij het denken over de relatie tussen huisarts en specialist, zeker als dat door dc-ze beiden zelf gebeurt, ontstaat allicht de neiging het eigen professionele functioneren centraal te stellen en als een doelstelling op zich te beschouwen. Van daaruit verder gaand komt men dan tot het stellen van algemene doelstellingen van de gezondheidszorg en de daarbij horende priori~eiten en meest wenselijke structuur. Dat de meningen van de hulpverleners over wat de ander zou moeten doen dan uiteindelijk nogal kunnen divergeren, is een logisch gevolg van het gekozen uitgangspunt. Een ander gevolg is, dat de hulpzoekende een tevoren klaargemaakt pakket van zorg aangeboden krijgt waaraan hij zich maar heeft aan te passen op straffe van uitsluiting van hulpverlening. En de ironie van het geval wil, dat de hulpverleners ieder voor zich er heilig van overtuigd zijn dat zij het belang van de patient dienen. Ik zou er voor willen pleiten dat huisartsen en specialisten bij het bepalen van ieders plaats in de gezondheidszorg trachten uit te gaan, niet van wat zij denken dat goed is voor de patient, maar van wat de patient zelf vindt dat goed voor hem is. Ik ben ,het geheel eens met Ku.iper, als
hij in zijn slotbeschouwing van de artikelenserie in M.C. over doelstellingen van de gezondheidszorg zegt: ,,Het belang van de patient is dat, wat in zijn niet-geExpliciteerde, door ,hem zelf overigens ook nauwelijks te verwoorden gezondheidsconceptie als storing optreedt, wordt geElimineerd. Het belang van de patient is dat de hulpverlener op 'het spoor komt van de bedreigingen van zijn gezonde bestaan, dat wil zeggen van hergeen voor iemand met deze verwachtingen ten aanzien van gezondheid als bedreiging moet worden aangemerkt. Wiens gezondheidsbegrip prevaleert: dat van de hulpverlener wiens deskundigheid, of dat van de hulpzoeker wiens existentie in het geding is?". Nu zal bet in de praktijk niet steeds meevallen om uitgaande van deze benadering te komen tot een nadere concretisering van de relatie tussen huisarts en specialist. Ik wil er echter voor pleiten dat beiden, huisarts en specialist zich deze grondhouding ten opzichte van de hulpzoekende mens eigen maken zowel bij hun dagelijkse handelen als bij bet gezamenlijk overdenken van hun onderlinge relatie. Alleen vanuit die grondhouding, vanuit die principiEle keuze, is het mogelijk tot een logische afstemming van elkaars taken bij deze hulpverlening te komen zodanig dat deze inderdaad in het belang van de patient is. De huisarts als de primaire hulpverlener Uitgaande van het gezondheidsbegrip van de hulpzoekende wil ik trachten globaal de plaats van de huisarts in de gezondheidszorg te schetsen, mij wel bewust dat ,bet juist die hulpzoekende is die de plaats van de huisarts (1974) MEDISCH CONTACT 29, S89
moet bepalen. Van Aalderen heeft in zijn inaugurale rede een b.el.dere beschrijving gegeven van de huisarts als de primaire hulpverlener. Hij beschrijft de huisarts als de poortwachter van onze gezondheidszorg, met wie de patient .met zijn klaoht voor hot ccrst in aanraking komt. Omdat her niet van tevoren duideliik is waar de klacht vandaan komt of waarheen hij wijst, moet de huisarts uitgaan van de totaliteit van de klagende persoon. Van Alderen: ,,De huisarts heeft dat tot nu toe al gedaan binnen de beperking van de medische geneeskunde, maar om de geneeskunde uit zijn medisch-technisch isolement tc halen, zal hij dit in de toekomst op integrale wijze moeten doen. Samcn met de patient de betekenis van de klacht verhelderen betekent ook samen met de patient bepalen waar de priofiteiten zullen worden gelegd, bijvoorbeeld of deze zullen worden gelegd bij de differentiatie tussen spastisch colon cn gallijden; bij her uitdiepen van spannirtgsgevoelens in dc patient zelf; bij de rclationele spanningen binnen het gezin; bij de slechte woonsituatic of bij de problemen rondom de werksituatie, of bij de existentiEle vraag: waar dicnt her allemaal voor?". Het zal duidelijk zijn dat patient en hui:sarts bij hun pogen de bctekenis van de klaeht te verhelderen vaak de hulp behoeven van anderen met meer gespecialiseerde kennis op een bepaald gebied. Kuiper concludeert terecht dat de gezondheidszorg, die 9fitgaat van de door gestagneerde hulpzoekers gedane vraag, principiecl interdisciplinair moet zijn. In zo'n gezondheidszorg zat het noodzakelijk zijn dat de huisarts samenwerkt met de hulpverlencrs uit andere disciplines zoals psychologen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en met andere medische specialisten, zowel sociaal-geneeskundigen als klinische specialisten. Deze samenwerking zal vaak de vorm aannemen van een verwijzing van de patient naar de andcr. In ,het rapport van de Werkgroep Opleiding van bet N.H.G. wordt terecht her belang van de verwijzing door de huisarts nog eens benadrukt als een .handeling in het kader van cen specifieke vaardigheid: .her ingewikkelde systeem van de zorg op .de juiste tijd, op de juiste wijze en op het juiste punt mobiliseren ten (1974) MI~DISCHCONTACT2.9,590
dienste van de patient, het tot stand brengen van de daarbij nodige communicatie en het verstrekken van de nodi.ge informatie. Het zal nuttig zijn bij het overdenken van de relatie 'huisarts-specialist de huisarts te zien als prim~ire hulpverlener, die vanuit een vee~eid van functionele relaties met velerlei andere hulpverleners poogt samen met de patient de juiste .hulp en de juiste helper te viaden. De specialist als de ,,deel-weter" Dat in de medisehe wereld het aantal specialisten en het aantal specialismen de laatste decennia zo enorm toegenomen zijn, wijst op de grote dynamiek en de vele mogeliikheden van de klinisehe geneeskunde. Het wijst echter ook op een fundamenteel menselijk onvermogen tot integrale kennis van de werkeliikheid. Stemt de bloei van de specialistische geneeskun-le enerzijds tot tevreden'heid, anderziids moet hij ons brengen tot de fundamentele bescheidenheid van een ,,deel-wetcr". Het weten en kunnen van de specialist wordt pas zinvol als het is ingepast in het weten en kunnon van andercn. De hulp die ,de specialist biedt wordt pas effectief en zinvol, als hij een integraal onderdeel is van een bredere hulpverlening. Om dat te bereiken zal de specialist vanuit een juist besef dat hij een ,,deel-weter" is moeten trachten zijn denken en .handelen te richten op wat de anderen doen. Daarbij zou hij gebruik kunnen maken van de hulp van de huisarts. Deze ,is ook een ,,deel-weter", maar zijn deskundigheld is vooral gericht op het zoeken van de goede hulp en de goede helper. Als de ,huisarts en .de specialist werken vanuit het ,,deel-weter" zijn zal het gemakkelijker worden gezamenlijk een behandelingsplan aan de patient aan te bieden. Daarbij brengt de huisarts zijn specifieke kenn.is en deskundigheid als primaire hulpverlener en zijn relaties met de andere werkers in de extramurale zorg in en de specialist zijn specifieke deskunheld en zijn relaries met de andere werkers in de intramurale zorg. Vanuit een zodanige opstelling zijn huisarts en specialist complementair ten opzichte van elkaar en samen in dienst van de patient.
Huisarts en specialist in dienst van de pati/~nt Dit mooie ideaal wordt vaak met de mond beleden, maar in de praktijk voelt de patient zich vaak meer de speelbal dan de spil waar alles om draait. Uit het voorgaar~de is ~hopelijk duidelijk geworden, dat naar mijn idee de relatie tussen huisarts en specialist door allen zinvol kan worden beleefd en geregeld vanuit deze dienstbaa~heid aan de patient. Het zou nuttig zijn als op het komende congres van het N.H.G., wanneer huisartsen en specialisten samen zieh gaan bezinnen op hun on.derlinge relatie, zij uitgaan van deze gemeenschappelijke ,,dienstbetrekking". De consequenties daarvan zijn velerlei en diep ingrijpend, zowel op het microniveau van de relatie tussen die ene huisarts en die ene specialist als op her macroniveau van de structuren van de intra- en extramurale gezondheidszorg en de onderlinge afstemmirtg daarvan. Zo zal het gehele verwijsgedrag van de huisarts de toets van een redelijke kritiek moeten kunnen doorstaan. Een huisarts kan niet nonchalant het verwijzen hanteren als een afwijzen van ,,moeilijke gevallen". Hij mag niet uitgaan van bet motto: ,,Baat het niet dan schaadt .het niet', want een verkeerd voorbereide of uitgevoerde verwijzing kan leiden tot veel iatrogeen lee& De huisarts moet zorgen dat hij voldoende relevante informatie verstrekt, zodat de specialist .de vraagstelling duidelijk wordt en hij zijn hulpverlening kan laten aansluiten op het behandelingsplan van de ,huisarts. De specialist van zijn kant moet zich verdiepen in de vraagstelling van de huisarts en trachten daarop een antwoord te geven. Meent hij dat er zich .in de vraagstelling een belangrijke verschuiving voordoet, dan moet hii trachten met de huisarts samen een aangepast behandelir~gsplan op te zetten. Overleg tussen specialist en huisarts over een nazorg-plan voor een uit een ziekenhuis ontslagen patient kan vaak het effect van de totale behandeling sterk verhogen. Zijn
hernieuwde bezinning vragen. In een volstrekt willekeurige volgorde zijn bijvoorbeeld te noemen: de functie van bet ziekenhuis in .het totaal van de gezondheidszorg, de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg, het democratiseren van de ziekenhuiswereld, bet ontwikkelen van technieken voor onderlinge consultatie tussen de verschillende echelons, het ontwikkelen van
methoden van onderl.inge toetsing en ,,medical audit", ~het beter op elkaar afstemmmen van de honoreringssystemen van huisarts en specialist, het dicnstverband van de specialist bij hct ziekenhuis en van de huisarts bij het gczondheidscentrum. Dit zijn allcmaal problemen die alleen adequaat zijn op te lossen als zowel huisarts als specialist zich bewust zijn dat zij lctterlijk in dicnst
zijn bij de patient. Het is te hopen, dat op bet N.H.G.-congres een gezamenlijke bezinning van huisartsen en specialisten over hun onderlinge relatie en hun verhouding tot de patient mag leiden tot een betere zorg-verlening aan de patient.
De i63ste Algemene Vergadering der K.N.M.G. Taak en functie van de Algemene Vergadering Het komende volksgezondheidsbeleid van de overheid Het is alweer geruime tijd geleden d a t e r ~r een K.N.M.G.-vergadering zoveel belangstelling kon worden gesignaleerd als voor de 163ste Algemene Vergadering, gehouden zaterdag 27 april j.l. in 'het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht. Wellieht dat de opkomst zo bemoedigend was vanwege de twee belangrijke agendapunten ,,Taak en functie van de Algemene Vergadering" en ,,Het komende volksgezondheidsbeleid van de overheid". De behandeling van deze vraagstukken ging gepaard met lever~dige discussies die resulteerden in twee besluiten: a. de taak en functie van de Algemene Vergadering zal door een speciaal te formeren werkgroep in studie worden genomen, b. er zal op kor~e termijn een afzonderlijkeinformatieve K.N.M.G.-vergadering worden belegd die geheel zal zijn afgestemd op de behandeling van het komende volksgezondheidsbeleid van de overheid. ~e
In zijn openingswoord heeft de K.N.M.G.-voorzitter, Dr. A. E. Leu/tink, herinneringswoorden gewijd aan een drietal recent overleden Maatschappij-prominenten: F. Brand, voorzitter van de Jubileumcongrescommissie 1974 Leiden; P. ,Bolt uit Groningen, erelid van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienst-
verband; Prof. R. Hornstra, hoogleraar sociale geneeskunde te Utrecht --in wie alle sinds de vorige AIgemene Vergadering door overlijden aan de Maatschappij onrvallen leden werden ,herdacht. Inleiding Ter inleiding van de 163ste Algemene Vergadering sprak de K.N.M.G.voorzitter de voigeade rede uit: In 1974 zal de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst het 125-jarig bestaan vieren. Aan dit feit zal in ten driedaags feestelijk congres van 10-13 oktober a.s. ~e Leiden bijzondere aandacht worden besteed. In de gesohedenis van de beroepsorganisatie der artsen wisselen perioden van bloei en tert~ggang van strijd en rust, van interne strubbelingen en van op de maatschappij of overheid gerichte externe activiteiten elkaar als getijden af. Sinds de vorige Algemene Vergadering op 26 oktober 1973 is vandaag op de dag af een half jaar verlopen. Dat is op zichzelf geen erg lange periode, maar wanneer ik overzie, water sedertd.icn allecn a] in het Hoofdbestuur en Dagelijks Bestuur van onze Maatschappij Geneeskunst aan de orde is geweest, dan is :het duidelijk, dat het vloed is, ja dat bet
lijkt of er een springtij op komt zetten. Heel duidelijk is daarbij aan te wijzen waar de oorzaak hiervan l:igt; nu de huidige regering meer ingewerkt raakt en be-zig .is :haar ,greep op de materie te versterken, werkt dit juist in de gezondheidszorg merkbaar door. Her kan niemand die zich ook maar enigermate in de organisatorisehe aspecten van de gezondheidszorg verdiept ontgaan, dat in de stroom van rapporten, artikelen, beriahten, interviews en war dies meer zij onder reel modern jargon, politieke stokpaardrijderij en eenzijdige presentatie toda een aantal werkelijk nieuwe en voor verwerkelijking vatbare gedachten tot ontwikkeling komt. Verenigingen en organisaries, zoals de Maatschappij, die zich op het gebiod van de gezondheidszorg bewegen, kunnen ten opzichte hiervan een afwadatende, consoliderende of verdedigende houding aannemen. Maar men kan ook proberen zelf tijdig een keuze te maken en de richting aangeven waarin men meent, dat de ontwikkeling van de gezondheidszorg zich zou moeten voltrekken. Vanuit het gekozen standpunt moet men dan een beleid volgen, d a t e r op gericht is tot de concretisering daarvan bij te dragen. Her Hoofdbestuur van de K.N.M.G. heeft duidelijk gekozen voor een dergelijke actieve en anticiperende opste}ling. Op basis van de nota ,,Volksgezond(1974) MEDISCH CONTACT 29, 59L
heidsbeleid van de Maatschappij" van de han.d van Mr. Van dcr Mijn, wordt met kracht gewerkt om talrijke bouwstenen te vervaardigen en aan re dragen waarmee de uimindelijk verantwoordelijken, ovet~heid en parlement, de lijnen voor het belcid in de gezondheidszorg zouden kunnen uitzetten cn naar wij hopen zullcn ui*zetten. De K.N.M.G. else daarbij, dat geheel conform de huidige maatschappelijke ontwikkelingen, de stem van de betrokken beroepsbeoefenaren die zii vertegenwoordigt, volledig tot gelding moet komen. Ik zei het reeds, her ontbreekt hier niet aan gewichtige doorwroehte rapporten. Ik noem .bet rapport van de drie grote organisatiebureaus, Bereschot, Bosboom en G.I.T.P. en dat ~r de Commissie-Festen. Met enige spanning zien wij uit naar de structuurnota die de staatssecretaris van Volksgezondheid de Tweede Kamer op korte termijn heeft toegezegd. Ik moge daarbij verwijzen naar punt VI van de agenda van hedenmiddag. Terecht heeft mijns inziens het Hoofdbestuur allesoverheersend belang aan deze marerie toegekend en ik moge u enige concrete zaken noemen die hiermee direct of meer ir~direct, zij het niet minder dringend, verband houden. De eerder genoemde ,,Nota Volksgezondheid van de Maatschappij" omvat tien hoofdpunten. Hoewel u de nota inmiddels ook zelf .hebt ontvangen, wil ik deze punten rooh noemen: ziekenhuiswezen, extra-murale curatieve zorg, geestelijke gezondheidszorg, preventieve gezondheidszorg, geneesmiddelenvoor~iening, beroepsuitoefening, structuur gezondheidszorg, financiering, de relatie wetenschap en ethiek en tenslotte positie van de patient. Deze onderwerpen zijn in het H o o f & bestuur alle afzonderlijk in behandeling genomen en onze hoop is erop gericht steeds tot zinvolle uitkomsten te geraken, dat wil zeggen tot concreet te verwezenlijken voorstellen en niet alleen tot theoretische modellen. Daarnaast hebben meer dan ooit vraagstukken van opleiding de aandacht gekregen omdat de samenbang
tussen de structuur van de gezondbeidszorg en bet mediscb wetenschappelijk onderwiis zo onmiskenbaar is, dat niet voldoende energie kan worden aangewend om tot een (1974) MEDISCH CONTACT 2.9,592
optimale onderwijs-situatie te gcraken. Er hecft vanzclfsprekend altijd een samenhang bcstaan tussen her medisch wetenschappelijk onderwijs cn ]act functioncren van de gezondheidszorg, waarbij men dc gczondheidszorg m kwa|itatieve en kwantitatieve zin als bet produkt van de facuheiten kon bcschouwen. Dat gold zeker tot het niveau van het artsdiploma. De betrokkenheid van de Maatschappij als vcrtogenwoordiger van de beroepsbeoefenaren ten aanzicn van spccialistische, sociaalgeneeskundige cn thans ook huisartsenopleiding is genoegzaam bekend. Als de tekcnen niet bedriegen zullen wij ons intensiever dan voorheen moeten inlaten met dc rclatie van de opleiding tot specialist, sociaal-geneeskunc~ige en huisarts tot de opleiding rot arts en tot de scholing na de spccialisatics. Nu zich steeds duidelijker gaat aftekencn, .dat in de opleiding tot arts differentiatie onvermijdcliik zal blijken waarbij verschillend opgebouwde studiepakkerten tot hot artsdiploma zullen opleiden wordt de gezondheidszorg geconfronteerd met de keuze van welke gemeenschappelijke basis behouden dient re blijven en hoc de relatie van keuzepakket tot specialistenopleidir~g zich zal ontwikkclen. De K.N.M.G. zal in deze zaken duidelijk een stem moeten laten horen.
De Wet berstructurering wetenscbappelijk onderwijs is bedoeld om over de gehele linie tot een fundamenteel nieuwe opzet te geraken en hot Hoofdbestuur besteedde, naast de grote lijnen van deze wet, ook aandacht aan enkele specifieke punten zoals de betekenis van de propaedeuse in her bijzonder ten aanzien van de selectie en aan het postacademiscb onderwijs. Hot niipende probleem van de opleidingscapaciteit, nu en in de toekomst, is nauw verbonden met het vraagstuk van her artsenaanbod als zodanig dus in feite met de te verwachten behoefte in de samenleving aan workers in hot medische veld. Het spreekt welhaast vanzelf dat de Maatschappij Geneeskunst steeds met meer dan gewone belangstelling de ontwikkelingen rond de 8e mediscbe [aculteit volgt, omdat, in grorer kader gezien, hierbij alle eer-
dcr genoemde vraagstukken om de hook komen kijken. Er zou over het hoot;dstuk ,,Onderwijs" nog reel zijn te zeggen, maar - alvorens over te gaan op zaken die verband houden met hen die reeds praktizcren - - wil ik nog 66n aspect van de medische opleiding afzonderlijk bclichten. Een tusscngroep vormen zij die in hot zogenaamde 7e jaar verkeren en omtrent wier positie en vooral ook honorering reel te doen is. Het zou bijzonder wenselijk zijn wanneer op dit stuk iedere distorsie tussen de verschillende groepen zou kunnen worden vcrmedcn. Tot in her parlement toe werd en w o r d t e r door K.N.M.G. en haar maatschappclijke verenigingen voor doze gelijkstelling gcstreden. Ernstige zorgen maakt her Hoofdbestuur zich over het in goede banen leiden van de stroom van jonge artsen die in de komende drie jaren de univer~iteir zullen verlaten. Reeds nu doen zich ten aanzien van de opleiding voor bepaalde specialismen verschiinselen van stuwing en lange wachttijden voor, maar ook het vinden van een plaats als huisarts of sociaal-geneeskundige zal moeilijker gaan worden. De status van privaatrechtelijke organisatie met vrijwillig lidmaatschap beperkt de K.N.M.G. in de mogelijkheden tot oplossing van deze problemcn. Waar een vestigingsbeleid niet te realiseren valt zullen wij moeten traGhten door het geven van ruime voorlichting en anderszins aan de aankomende leden een zo goed mogelijke vestigingsbegeleiding te bieden. Een Hoofdbestuurscommissie onder leiding van collega mevrouw Smit voert thans een studie over het capaciteitsprobleem uit en hoopt daarover binnenkort te rapporteren. Na zo in vogelvlucht de drie grote probleemvelden geschetst te hebben die de aandacht van het Hoofdbestuur in belangrijke mate in beslag nemen: de verwachte artsenstroom met het daaraan verbonden vraagstuk van opleidingsmogelijkheden en plaatsing, de reorganisatieplannen met betrekking tot de structuur van de gezondheidszorg en de zorgen rond de ontwikkeling van het medisch onderwijs noem ik nog een aantal onderwerpen die wat minder
omvangrijk of acuut maar zeker niet onbelangrijk zijn. In de eerste plaats geldt dit de Medische informatica. De door het Centraal Bestuur van de L.S.V. ingestelde Werkgroep-Wo|vius bracht een rapport uit over ,,het gebruik van pati~ntengegevens". Een rapportage van het grootste gewicht op een terrein waarop velen van ons zich nog verontrust en onzeker voelen, maar tegelijk vele anderen zich inspannen om ti~dig de bakens ui~ te zetten. Het Rapport-Wolvius .heeft - zoals u bekend is - - betrekking op gegevens die niet meer tot de persoon van de patient terug te voeren zijn. De door bet Hoofdbestuur ingestelde Commissie Medische Informatica zal op het L.S.V.-rapport voortbouwen, waarbij met name de vraagstukken van de bescherming van persoonsgebonden pati~ntengegevens en de opstelling van een handvest voor her gebruik van medische data in behandeling zullen komen. De werkzaamheden in de vele organen waarin de Maatschappij is vertegenwoordigd of participeert, vonden gestaag doorgang. Ik moge u voor zover nodig verwijzen naar mijn inleidcnde beschouwing op de vorige AIgemene Vergadering. Gezien de ontwikkelingen die ik in de aanhef aanstipte, volgen wij op her ogenblik met meer dan gewone aandacht en intensiteit de werkzaamheden binnen het
College
Ziekenhuisvoorzieningen.
Dreigende sluiting van bepaalde ziekenhuizen, plannen tot concentratie en reorganisatie, waarbij ik denk aan Den Haag en ook de uit dit College voortgekomen en door de staatssecretaris overgenomen beddennorm maken de actualiteit van war daar gebeurt groot. Ook hier speelt weer de noodzaak de artsen nauw bij de gang van zaken te betrekken. Dit geldt allereerst voor de direct betrokken specialisten, maar gezien de nauwe samenhang met het functioneren van de gehele gezondheidszorg en de consequenties voor onderwijs en opleiding acht de K.N.M.G. zich in haar geheel bij deze kwesties mede belanghebbende. De praktijkuitoefening in groepspraktOk-verband of in gezondheidscentra staat nog voortdurend in de
belangstelling. Hoewel er ook stemmen hoorbaar zijn die zeggen
dat her niet bij voorbaat vaststaat dat deze vormen alleen zaligmakend zijn, blijven Maatschappij Geneeskunst en overheid positief gemotiveerd ten aanzien van experimenten. Als voorbeeld hiervan moge ik noemen de rijkssubsidieregeling voor gezondheidscentra 1974 en volgende jaren, die recent ~ n van de hoofdschotels uitmaakte in de reeks van besprekingen. Het experimentele karakter client echter niet uit het oog te worden verloren. Bij de ontwikkeling en evaluering van deze projecten dienen de werkers in het veld ten nauwste betrokken te zijn en te blijven. De L.H.V. is natuurlijk de daarbij onmiddellijk geinteresseerde, maar ook voor de artsenwereld als geheel zijn de ontwikkelingen van belang. Op ~ n van de Algemene Vergaderingen van het vorig jaar legde ik de nadruk op her belang van een duidelijke omlijning van taak en plaats van het eerste echelon. De daarvoor door her Hoofdbestuur ingestelde Commissie-Delfos bracht inmiddels een zeer verhelderend interimrapport uit, dat thans bij de maatschappelijke verenigin.gen in behandeling is. Duidelijker dan waar ook ziet men gedemonstreerd de uitwerking die wijzigingen in de structuur van de gezondheidszorg hebben en nog zullen kunnen hebben op de concrete, dagelijkse medische praktijkvoering. De theorie en de praktijk liggen dichter bij elkaar dan men soms wel denkt! Er zijn onderwerpen aan de orde die niet zo'n ruim veld bestrijken, maar waarvan het praktisch belang geenszins geringer is. Om enkele voorbeelden te noemen: de afronding van de langdurige voorbereiding om te komen tot afspraken met betrekking tot geneesmiddelen en verkeersveiligheld. Nauw hiermee verwant, gaat de voorbereiding van de invoering van de verplichte bloedproe[ zijn laatste fase in. De vraag in hoeverre hiertoe steeds toegang tot de ziekenhuizen zou moeten worden verkregen, leidde tot overleg met de Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren. Ook bij de problematiek rond her al dan niet te voren vragen van toestemming aan de familie bij obcluctie, voelen vele ziekenhuizen zich nauw betrokken. De Maatschappij handhaafde haar standpunt dat toestemming vragen
vereist blijft, maar wil graag meer wegen blijven zoeken waarbij met behoud van her recht op onaantastbaarheid van .de enkeling een werkbare oplossing kan worden gevonden. Aandaeht werd tenslotte, tezamen met de Maatschappij Tandheelkunde, besteed aan de verhouding tussen her specialisme plastische en reconstructieve chirurgie ten opzichte van de chirurgische prothetiek. Wij menen tot een aantal werkbare oplossingen te zijn gekomen. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid trad war minder voor her voetlicht, maar onze vertegenwoordigers daar zijn zeer actief, bijvoorbeeld inzake de Consultatiebureaus voor Tuberculosebestrijding, inzake de ontwikkelingen in her huisartsen~chelon en in de structuurproblemen van de gezondheidszorg. Om te vermijden dat de aandacht met betrekking tot her uitgebrachte Rapport van de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening zou verslappen, organiseerde de K.N.M.G. op 8 december van het vorige jaar een goed bezocht symposion, waar werkers uit verschillende sectoren van de gezondheidszorg van hun visie blijk gaven. Het zou te betreuren zijn indien dit rapport, waaraan zo lang werd gewerkt en waarin zoveel kennis en inventiviteit werd geinvesteerd, in een lade op het ministerie in de vergetelheid wegzinkt. Naast deze bijeenkomst, vooral ook bedoeld voor belangstellenden buiten onze vereniging, werden bijeenkomsten gehouden tussen Dagelijks Bestuur en de rechtsprekende orgahen van de Maatschappij - - Districtsraden en Raad van Beroep - alsmede met de A[delingsbesturen. Bij alle visies op de structuur van de gezondheidszorg mogen wij de structuur van onze eigen organisatie nimmer uit het oog verliezen. Daarom proberen Hoofdbestuur en Dagelijks Bestuur - - maar evenzeer ook de besturen van de Maatschappelijke Verenigingen - - het contact met de periferie te onderhouden en te stimuleren, hoe moeilijk dit ook steeds weer blijkt te zijn door de spaar'zame en trage respons. Een grote commissie bestudeerde intensief de inwendige opbouw van de Maatschappij, speciaal daarbij de plaats en (1974) M E D I S C H C O N T A C T
2.9,593
de onderlinge verhouding van de maatschappelijke verenigingen beziend. Het beraad hierover is nog niet afgesloten. Ook staat de plaats en functie van u, Algemene Vergadering, weer op de agenda, u vindt dit onder punt IV van de besohrijvingsbrief. Wij willen opnieuw onderzoeken hoe de Algemene Vergadering tot een actievere rol in de beleidsbepaling kan worden gebracht. Een nota hierover heeft u inmiddels bereikt. Aangezien ik zelf de bijzondere eer en het genoegen .hoop te smaken in het totaal vier maal een Algemene Vergadering te leiden, zult u stellig van mij willen aannemen dat mij reel gelegen is aan een goed en ook voor de afgevaardig~den bevredigend functioneren. In ieder geval hoop ik te bereiken dat u na afloop van d&e vergadering met een bevredigd gevoel huiswaarts kunt keren. Met het uitspreken van deze wens sluit ik mijn inleidit~g af en gaan wij meteen aan de slag. Tot zover de inleiding K.N.M.G.-voorzitter
van
de
De Algemene Vergadering Het agendapunt ,,Taak en functie van de Algemene Vergadering werd ingeleid door K.N.M.G.-secretarisgeneraal J. Diepersloot, die - - verwijzend naar een nota van zijn hand hieromtrent - - d e problematiek opsplitste in een drietal vraagstellingen: a. Is voor een gezond verenigingsleven een Algemene Vergadering noodzakelijk? Zo nee, wat dan wel? b. Zo ja, functioneert de Algemene Vergadering naar behoren, of niet? c. Zo nee, is dit dan het gevolg van een verkeerde samenstelling, van een onjuiste werkwijze, of van beide? De bezinning op het onderhavige vraagstuk was door het Hoofdbestuur ge~ntameerd vanwege zijn zorg over enerzijds bet tot dusver toenemende absenteisme op de Algemene Vergaderingen en anderzijds de geringe responsie vanuit de-ze vergaderingen. AI eerder - - in de Algemene Vergadering d.d. 24 april 1971 (zie Medisch Contact nr. 18 (1971) 26, blz. 505) - - had de afgevaardigde F. A. C. M. Mol een kritische beschouwing gehouden, waarnaar ook thans weer werd verwezen, evenals naar de (1974) MEDISCH CONTACT 29, 594
schriftelijke reacrie namens de K.N.M.G.-Afdeling Friesland-Oost op bovengenoemde nota van de secretaris-generaal. De meeste sprekers getuigden van grote waardering voor de nora van de secretaris-generaal, velen bleken zich ook te kunnen verenigen met hetgeen in de brief namens de Afdeling Friesland-Oost naar voren was gebracht. Bovendien werden verschillende nieuwe suggesties gedaan, waaronder: 'de vergaderingen op een ander tijdstip dan op de gebruikelijke zaterdag te beleggen, inschakeling van ,,alternatieve" en categorale artsengroeperingen, de leiding van de vergadering overdragen aan een ,,neutrale" voorzitter, enz. Mede om alle gedane suggesties en eeMer geformuleerde overwegingen te doen co6rdineren en in studie te nemen, werd tot besluit van de gedachtenwisseling over het onderhavige agendapunt een -r van de voorzitter met algemene instemming begroet, her voorstel om een werkgroep te formeren die rich zal gaan buigen over de eventuele reorganisatie van de Algemene Ledenvergadcring.
ging begroot op 9% . De overeenkomst is aangegaan voor tien jaren. ,,Aangezien deze gang van zaken niet bekend was in de tied dat de oorspronkelijke begroting van 1974 werd vastgesteld (mei 1973) is het aannemelijk dat een gewijzigde begroting moest worden ingediend. Deze gewijzigde begroting is ter beoordeling voorgelegd aan de Commissie voor de Geldmiddelen. ,,De bijdrage van de K.N.M.G. die aanvankelijk begroot was op jr 400.000 is als saldo ten laste van de K.N.M.G. verminderd tot jr 281.000. Hoewel aanvankelijk in het vooruitzicht was gesteld dat de vermindering aanmerkelijk groter zou zijn, heeft men verschillende posten verhoogd en nieuwe ingevoerd. ,,De Commissie voor de Geldmiddelen is verheugd dat thans de post ,,onvoorzien" is ingevoerd en begroot op 50/0 van de begroting. De posten die deels verhoogd, deels nieuw zijn ingevoerd, berusten op plannen van de redactie de inhoud van M.C. uit te breiden en op verbeterde communicatie tussen drukkerij en redactie. Bovendien is een post ,,research, lezersonderzoek" ingevoerd.
Medisch Contact
De Commissie voor de Geldmiddelen kan zich verenigen met de gewijzigde opstelling van de begroting 1974. Zij ziet echter met belangstelling de begroting 1975 tegemoet in de hoop dat de saldopost ten laste van de K.N.M.G. vcrdcr zal dalen dan de thans begrote post ad jr 281.000".
De behandeling van de gewijzigde begroting voor 1974 van Medisch Comact heeft maar weinig tijd in beslag genomen. De penningmeester van het M.C.-bestuur, G. A. C. Bosch, had niet veel meer toe te voegen aan zijn toelichting zoals gepubliceerd in Medisch Contact nr. 16 (1974) 29, blz. 514. De beoordeling van bet wijzigingsvoorstel werd namens de Commissie voor de Geldmiddelen ter vergadering gedeponeerd en luidde als volgt: ,,De gewijzigde begroting 1974 van Medisch Contact berust op de overname van de exploitatie van Medisch Contact door de Koninklijke Drukkerij en Uitgeverij van de Erven J. J. Tijl te Zwolle per 1 januari 1974. De batch en lasten komen voor rekening van Drukkerij Tijl. De redactionele kosten blijven ten laste van de K.N.M.G. Deze ontvangt daarvoor jaarlijks een bijdrage vastgesteld op een vast bedrag, vermeerderd met de jaarlijkse trend-verho-
Ook de afgevaardigden bleken zich te kunnen verenigen met het wijzigingsvoorstel, dat met algemene instemming werd goedgekeurd. Volksgezondheidsbeleid Het agendapunt ,,Het komende volksgezondheidsbeleid van de overheld" werd ingeleid door Mr. W. B. van der Mijn, die - - voor zover het het mogelijke aandeel van de K.N.M.G. daarbij betreft - - al eerder een uitvoerige nota over deze problematiek had opgesteld. Hij hield een pleidooi om elke vernieuwing, elke serieuze poging tot verbetering van de gezondheidszorg positief te benaderen, schetste daarbij de knelpunten
inzake het beleid, de uirvoering en de kosten, concludeerde voorts dat het niet allddn de K.N.M.G., niet all6dn de artsen zelf zijn die de definitieve oplossing van het veelomvattende vraagstuk kunnen bieden, maar dat slech~s in overleg en samenwerkend tact andere belanghebbende beroepsbeoefenaren op het brede terrein van de volksgezondheid her overheidsbeleid kan women onderbouwd. Een ander deel van het aan de gedaehtenwisseling onderliggend materiaal was vervat in een schrijven van het Hoofdbestuur aan de wetenschappelijke specialistenverenigingen, her Nederlands Huisartsen Genootschap en de Algemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde over de normering van het medisch handelen. Mr. van der Mijn verwees voorts naar het rapport van de Commissie-Eerste &helon, de instelling van een werkgroep ter nadere bestudering van het vraagstuk van de geestelijke gezondheidszorg, de voorbereiding van een nota inzake de preventie en de behandeling van een inmiddels opgestelde nota over de geneesmiddelenvoorziening. Een lange reeks sprekers nam vervolgens deel aan een levendige discussie die getuigde van grote ge~ngageerdheid met de aan de orde gestelde materie. Daarbij werd onder meer een krachtig pleidooi gehouden (A. M. M. van Loon, 's-Hertogenbosch) voor een wetenschappelijke aanpak van gegevensverwerking om op grond daarvan tot een verantwoord beleid te komen. Uiteraard werd ook menig detailprobleem apart ter discussie gesteld, zoals vragen over subsidle voor bet opzetten van groepspraktijken, de bevordering van gezondheidscentra, preventie, versterking van her eerste &helon met o.a. ,,de psycholoog in het verstrekkingenpakket", de volksverzekering en de eventuele koppeling daaraan van het dienstverband. In dit kader bracht de Maatschappijvoorzitter in herinnering hetgeen hij vorig jaar had gesteld in zijn congresrede (M.C. hr. 42 (1973) 28, blz. 1180), daarbij extra verwijzend naar een passage over de vrijheid van beroepsuitoefening voor de arts: ,,Allereerst de vrijbeid van behandeling, dat wil zeggen de vrijbeid
om die preventieve, diagnostische en therapeutische methodieken en middelen te kunnen toepassen die de patient behoe#, natuurlijk binnen de grenzen van de redelijkheid zoals nu reeds geschiedt. Vrijheid van beroepsuitoe[ening is niet gebonden aan een vrij ondernemerschap maar geldt evenzeer voor elke arts in dienstverband die met patignten te doen hee#. Vrijheid van beroepsuitoe[ening vormt voor de arts een onmisbaar element voor de vreugde tot zijn arbeid. Voor de patient is deze vrijheid van de arts letterlijk een levensbelang. Iedere arts die de bekwaamheid verworven hee[t in zijn tak van de geneeskunde te [unctioneren, dient in zijn relatie tot de patient niet door hierarchische verhoudingen te worden beinvloed. Onverbiddelijk nadert het ogenblik, waarop dit begrip binnen de grenzen der redelijltheid vertaald zal moeten worden in prioriteitenstelling. Reeds thans wil ik met nadruk claimen, dat in de procedure tot een onontkoombare prioriteitenstelling aan de K.N.M.G. een zeer zware stem zal moeten worden toegekend". Omdat een halve zaterdagmiddag vanzelfsprekend verre ontoereikend zou zijn het gehele volksgezondheidsbeleid uitputtend te behandelen werd ter afronding van de voorlopige discussie ingestemd met een voorstel van de voorzitter om op korte termijn een aparte informatieve K.N.M.G.-vergadering te beleggen, uitsluitend gewijd aan dit onderwerp. Behalve dat was al eerder aangekon-
digd, dat daet Hoofdbestuur spoedig na de binnenkort te verwachten publikatie van de volksgezondheidsnota van de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne een commentaar daarop van de zijde van de K.N.M.G. zal doen verschijnen en aan de afdelingen ter bespreking zal toezenden. In dit commentaar zullen tevens de eerdere reacties w o m e n verwerkt die van de afdelingen zijn ontvangen op de aan hen indertijd toegezonden discussienota inzake de planning. Zo mag het Hoofdbestuur hopen dat een van de belangrijkste actuele vraagstukken waarmee het is geconfronteerd in breed Maatschappijverband aan de orde zal w o m e n gesteld en dat de K.N.M.G. tenslotte een ,,zware stem zal worden toegekend'" (zie hierboven) bij de uiteindelijke bepaling van het volksgezondheidsbeleid van de overheid. Ter onderstreping van die hoop voerde als ,,verrassend" laatste de Amsterdamse afgevaardigde P. J. Hallie het woord, die ondanks alle eerder gevoelde onmacht, onlust en krachtige kritiek jegens de K.N.M.G. alsnog wilde benadrukken dat deze 163ste Algemene Vergadering hem roch weer enig hoopvol perspectief had geboden, voorts dat hij - - er van uitgaande namens alle aanwezigen te spreken wel degelijk grote waardering heeft voor al het werk dat door het Hoofdbestuur wordt verzet, om tenslotte te eindigen met een compliment aan het adres van de Maatschappijvoorzitter voor de wijze waarop deze de vergadering had geleid.
-
-
Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam Berisping wegens onjuist verrichte keuring Het Medisch Tuchtcollege ce Amsterdam heeft het navolgende over~ wogen en beslist naar aanleiding van de op 20 augustus 1973 ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, arts, wonende te B, verweerder. Kennis is genomen van her klaag-
schrift, het (uiterst summiere) verweerschrift van 7 oktober 1973 en ~het door verweerder op n a t e melden terechtzitting overgelegde, uit twee delen bestaande keuringsformulier. Partijen zijn ter terechtzitting van 29 januari 1974 gehoord. Door dit onderzoek is vastgesteld: (1974) MEDISCH CONTACT 29) 3"95
In verband met een voorgenomen aanstelling van klaagster als docente aan de D-school voor E-onderwijs te B is klaagster ,door de school naar verweerder verwezen voor het ondergaan van de vereiste medische keuring. Na twee door klaagster gcannuleerde afspraken voor deze keuring is klaagster op 4 oktober 1972 bij verweerder verschenen. Verweerder stelt dat klaagster voor die datum geen afspraak had. Klaagster heeft aanvankelijk enige tijd moeten wach~en en vervolgens een door verweerder's assistente aan haar voorgelegde vragenlijst ingevuld. Verwcerder heeft klaagster vervolgens onderzocht. Beide partijen stellen dat zij tijdens dit onderzoek geirritccrd zijn geweest, klaagster omdat van haar verlangd werd dat zii op haar onderbroekje na ontkleed bij verweerder zou verschijnen alvorens vcrweerder zich aan haar had voorgesteld en omdat verweerder haar weigerde de uitslag van dc bloeddrukmeting mee te delen, en verweerder in verband met de houding van klaagster. Afgezien van enige geirriteerde opmerkingen is er gcen gesprek tussen klaagster cn vcrweerder geweest. Verweerder heeft op het keuringsformulier aangetekend: ,,Zecr aggressieve dame vol haatgevoelens t.o.v, keurcnde arts + assistente. Zou als lcrares geen aanwinst zijn voor de school. Afgekeurd (overleg mej. F)". Verweerder heeft na het verrichten van de keuring telefon.isch contact gehad met de directrice van de school (mej. F) en met deze besproken dat klaagster afgekeurd zou worden, alsmede op welke gronden zulks geschiedde. Bii latere herkeuring door een andere arts werd klaagster goedgekeurd. De klacht behelst dat verweerder de keuring nict op de juiste wijze heeft verricht, dat verweerder klaagster ten onrechte heeft afgekeurd en dat vcrweerder ten onrechte contact omtrent de afkeuringsgrond heeft gehad met de werkgeefster. Omtrent deze klacht moet gelden: In de eerste plaats zij vastgesteld dat her als onjuist en onwellevend moet worden aangemerkt dat verweerder klaagster in zijn spreekkamer ontving en zich eerst aan haar voorstelde (1974)MEDISCH C O N T A C T
29, 596
Driemaal St. Bavo Her 2e rapport van de Visiac.ommissie St. Bavo zal bii gebleleen belangsteUing integraal in derde druk versc.h~. Priis /17,50 per exemplaar. Her adres: St. Bavo. Noordwiikerbou~, td. 023-8141. Tbema's uit bet 2e Visierapport, zojuist bebandeld in M.C., zu/len binnenl~ort als bundel verschijnen, lnlicbtingen: redactie Mediscb Contact, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-885411, tocstd 215.
,,Stellingen, voorstellen en tabellen over de chronische patient" kunnen worden verkregen door storting van ! 2,50 + I 1,75 (verzendkosten) op giro 80062 van St. Bavo, Noordwijkerhout, onder vermelding van ,,De gehaaste lezer".
nadat zij zich vrijwel geheel had moeten ontkleden. Van verweerder mag terwille van het leggen van redelijk contact met de pati/~nte wordcn gevergd dat hij zieh eerst aan de pati/~nte voorstelt en met haar een inleidend ,gesprek heeft, voor hij tot her ondcrzoek overgaat en de patii~nte zich daartoe doer ontkleden. In de tweede plaats staat vast dat verweerder de klaagster niet heeft afgekeurd op medisch-lichamelijke gronden, maar zijn afkeuring grondde op een oordeel over haar karakter, dat hij uit gedragingen jegens hem afleidde. In het midden kan blijven dat klaagster en verweerder kennelijk over en weer geprikkeld tegenover elkander stonden en dat de gedragingen van klaagster mogelijk provocerend ten opzichte van verweerder hebben gewerkt zomede dat de vraag kan worden gesteld of verweerder wel voldoende inzicht had in de eisen, welke in psychisch opzicht aan klaagster moesten worden gesteld voor de vervulling van de onderhavige funktie. Verweerder miste in elk geval voldoende kwalificaties om verantwoorcl te kunnen oordelen over de geestelijke gesteldheid van klaagster in verband met de door haar begeerde funktie, om een zo belangrijke beslissing als afkeuring te kunnen nemen. Zulks klemt nog meer nu verweerder kennelijk door klaagster's optreden was geprikkeld. Bewustheid daarvan had hem te meer aanleiding moeten geven zich van een dergelijk oordeel te onthouden en eventueel een nader advies van een psychiatrisch deskundige te vragen, dan wel nadere
psychologische keuring in overweging te geven. Tenslorte staat vast dat verweerder buiten klaagster om met haar werkgeefster contact heeft gezocht en de grond van afkeuring met deze werkgeefster heeft besproken, hetgeen eveneens als ernstig onjuist moet worden aangemerkt. Door te handelen als hij deed ondermijnde verweerder het vertrouwen in de stand der geneeskundigen. Verweerder heeft bovendien ter terechtzitting blijk gegeven het onjuiste van zijn handelwijze niet in te zien en geen voldoende inzicht te 'hebben in de draagwijdte van keuringsbeslissingen als de onderhavige, welke juist in het belang van de betrokkene met de hoogste mate van zorgvuldigheid dienen ~e worden genomen. Na te melden maatregel is gerechtvaardigd. Het algemeen belang vordert opcnbaarmaking van deze uitspraak op n a t e melden wijze. Berispt verweerder, beveelt met in achmeming van her bepaalde in artikel 63 van het reglement medisch tuchtrecht openbaarmaking van deze uitspraak door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met het verzoek tot plaatsing aan de redacties van Medisch Contact. Her Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en de Nederlandse Jurisprudentie. Aldus gewezen op 18 februari 1974 onder voorzitterschap van Mr. M. Knap, met als leden-geneeskundigen Dr. M. J. Heering, F. J. C. Westerwed, J. W. J. de Laive, Dr. A. W. M. Pompen en Mr. J. Heeres, secretaris.
N u t en n o o d z a a k van een artsenorganisatie II
De arts en zijn organisaties voor sociale voorzieningen en praktijkuitoefening door Dr. L. van der Dri[t, voorzitter K.N.M.G. 1970 Tijdens de opleiding tot arts leert men we1 geneeskunst beoefenen, maar dat is niet hetzelfdc als uitoefening van de genecskunst in dc samenleving als beroep. Deze uitoefening van dc geneeskunst vindt, althans voorzover her de curatieve aspecten hiervan betreft, hoofdzakelijk plaats in wat men wel noemt vrije vestiging of ,,in vrij beroep". Men hoede zich cchter voor her bijna onuitrocibaar misverstand de begrippen ,,in vrij berocp" en ,,vrije bcroepsuitoefening" door elkaar te halen. De ,,vrijc beroepsuitocfening" heeft te maken met de in dc wet vastgelegde eigen beroepsverantwoordelijkheid van de arts. Dit betekent dat iedere arts, ongeacht de vorm waarin hij hct beroep uitocfent, persoonlijk verantwoordclijk is voor zijn beroepsbeslissingen. Her uitoefenen van de geneeskunst in vrij beroep wordt wel vergcleken met een onderncming - - de medicus is dan de ondernemer --.hij levcrt gcnccskunst. Her onderncmcrschap is een economisch maatschappclijke aangelegenheid, waartoe men zich dicnt tc bekwamcn door studie en oefening. Het een onderneming zijn van een artsenpraktijk is onderhevig aan dezclfde krachren en invlocden die in het maatschappelilk verkcer inwerken op ondcrnelningen van andcre aard. Het is van bclang hierbil op te merken, dat ook in hct als vrijc onderneming uitgeoefcnde bcroep van arts de vrije, onafhankclijke beroepsuitoefening dient te zijn gewaarborgd. Dit betekent, dat de arts zijn medische beslissingen moet vrijwaren voor beinvloeding door faetoren die voortvlocien uit het ondernemcrschap. Tijdens de opleiding tot arts ontvangt men praktisch gecn onderwijs in die vaaMigheden, die nodig zijn om met succes de praktijk te ,,ondernemen". De artsenorganisaties hebben zich
vooral na 1945 steeds meer met dit aspect van de praktijkuitoefening bemoeid; men vat dit we| samen ondcr her hoofd belangenbehartiging. Dit moet men echter wel ruimer zien dan het pogen voor de enkeling of de groep der medici een zo groot mogelijk voordeel te behalen. Wanneer in de kring der artsenorganisaties wordt gesproken over belangcnbehartiging, dan bedoelt men bet gehele complex van voorzieningen dar nodig is om dc dienstverlenende taak - - die de essentie is van de bcroepsuitoefening als arts - - under optimale omstandighedcn tc doen vcrlopen. Deze dienstvcrlening is cr nier in de eerste plaats om bet gcwin of om zichzelf, maar ten behoeve van de hulpvragcndc medemens met een ziekte of gezondheidsstoornis. Dcze belangenbehartiging zal dus mcde tot docl dienen te hebben de medische verzorging bereikbaar te maken voor iedereen, onder meet door ervoor te zorgen dat niemand door een financi~le barri/2rc crvan wordt weerhouden zich om hulp tot de arts zijner keuze te wcnden. Binnen dit kader is er dus plaats voor bclangenbehartiging, ongeacht of de praktijk in vrij beroep dan wel in dienstverband wordt uitgeoefend.
Voor bcide vormen van beroepsuitoefening staat de zorg voor her handhaven van de eigen onafhankelijke beroepsveramwoordelijkheid op de voorgrond. Daarnaast mag en moet ook voor beide vormen van de beroepsuitoefening aandacht women besteed aan de beloning van de dienstvcrlenendc arts en aan de vergoeding van de in vcrband met de taakuitvoering noodzakelijk te maken kosten. In het kadcr van de uitoefening van de praktijk in vrij beroep betekent dit alles wat met het ondcrncmer zijn en met her onderneming zijn van de prakfijk te maken heeft. Er zijn mensen die menen dat dit laatste beneden de waardigheid is van de hoge roeping van de arts, die tot taak heeft dc medcmens in zijn incest cxistentiifle nood bij te staan, en dat de arts daarom ipso facto in dienstvcrband behoort werkzaam te zijn. Deze lieden zijn gauw gcneigd niet te beseffen, dat de beloning voor her werk van de arts in diensrverband in de vorm van een salaris en een goede rechtspositie meestal Met op een zilvcren presenteerblaadje uit de lucht komt vallen. Anderen menen, dat de eigen geaardheid van de curatieve mcdische dienstverlening impliceert dat deze zich in de vorm van her ,,vrije beroep" aan her publiek aanbiedt. Zij beroepen zich op de inhoud van indicarieve terminologie als vrije artskcuze etc.; zij bedoelen hiermee, dat tegcnover de hulpzoekende mens de vrij gevestigdc arts het best beantwoordt aan her gewenste imago van onafhankelijk deskundig adviseur en hulpverlcner. Hoe dc pati~nten, her publiek, hierover oordelen zal wel grotendeels worden bepaald door de individuele maatschappelijke situatic in her bijzonder cn door het overheersende maatschappijbeeld in het algemeen. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 597
Hieruit volgt dat de keuze voor of tegen praktijkuitoefening in vrij beroep geen principi~le is, doch dat de wijze waarop de medische dienstverlening wordt gepresenteerd zich dient aan te passen aan het prevalerende maatschappelijke verwachtingspatroon. Hoewel in de curatieve uitoefening van de geneeskunst het vrij beroep rhans nog rogel is, wordt onderkend dat zicfi op dit terrein snel en bijna geruisloos veranderingen voltrekken. Hoe dit zij, de arts heeft te maken met ondernemersproblemen - - middenstandsproblemen - - zoals: organisatie van her bedrijf, inkomensvorruing, oudedagsvoorziening, inkomstenderving bij arbeidsongeschiktheid, wettelijke aansprakelijkheid, administratie comptabel boheer, belastingen, financiering etc. Er is wel geen arts die alleen in staat is deze gecompliceerde vraagstukken te overzien, laat staan te doorzien. Hij is in elk opzicht aangewezen op deskundig advies. Men wil hopen, dat de gegeyen adviezen alleen her belang dienen van degene en van de zaak ten behoeve waarvan her advies wordt gevraagd. De ervaring leert, dat onder degenen die de arts adviseren deskundigen zijn die zelf op een of andere wijze belang hebben bij dit advies anders dan door de kwaliteit van het advies zich een goede reputatie als adviseur te verwerven. Bovendien is her van belang e r o p te wijzen, dat men er bij de advisering van uit dient te gaan dat de financiele gevolgen niet zonder meet op de pati~nt/clii~nt kunnen of mogen worden afgewenteld. Onjuiste of overdreven adviezen met betrekking tot inrichting, financiering, verzekering etc. kunnen leiden tot uitoefenen van druk op eisen inzake honorering en onkostenvergoeding. Er is dus een ethisch en maatschappelijk aspect aan deze advisering; uiteraard zal de arts uit hoofde van zijn beroepsethos hier meer gevoelig voor zijn dan een verzekeringsman of een bankier. Vandaar dat de artsenorganisaties een belangrijke taak hebben bij bet tot stand brengen van deze adviezen respectievelijk het scheppen van mogelijkheden tot her treff~n van voor-zieningen tegen zo goedkoop mogelijke en toch verantwoorde tarieven. De omvang van het artsencorps is groot genoeg om voor een (1974) MEDISCH CONTACT 2,9, 598
aantal verzekeringsvormen op onderlin,ge basis verzekeringsmogelijkheden tot stand te brengen, zoals reeds is gebeurd met verzekering van een uitkering bij arbeidsongeschiktheid (,,Artsen-Onderlinge"), ouderdoms-, weduwen- en wezenverzorging (pensioenfondsen voor huisartsen en specialisten), voorts levensverzekering (O.L.M.A., L.V.A.A.). Het is merkwaardig dat de enige bijna alle artsen omvattende organisatie in Nederland, de K.N.M.G., ze|f geen deelgenoot is in deze verzekeringen van, voor en door artsen ten behoeve van een financieel en maatschappelijk gezonde en verantwoorde praktijkuitoefening. Het heeft in het verleden niet ontbroken aan pogingen om vanuit de K.N.M.G. te komen tot het oprichten van verzekeringen op onderlinge basis. Deze pogingen leden meestal schipbreuk, omdat zij werden ondernomen in een tijdperk waarin de artsen nog de illusie konden koesteren individueel in staat te zijn tot het treffen van de nodige voor'zieningen. Van dit gebrekkig maatschappelijk inzicht getuigt bijvoorbeeld de moeizame groei van de ,,Artsen-Onderlinge" in de eerste 25 jaar van haar bestaan. Dat de ,,Artsen-Onderlinge" toch tot bloei is gekomen, is bepaald niet te danken aan de steun of het patronaat van de K.N.M.G. Naast gebrekkig inzicht is ook onderlinge verdeeldheid de oorzaak geweest, dat in het verleden veelbelovende projecten niet tot uitvoering zijn gekomen. Zo is in 1946 een vergaand plan tot oprichting van een veelsoortige onderlinge verzekerir~gsmaatschappij door samenwerking van de (toen nog niet koninklijke) Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde (N.M.G.), een grote verzekeringsmaatschappij en de ,,ArtsenOnderlinge" niet doorgegaan, omdat de N.M.G. dreigde uiteen te vallen door een sterke dissidente beweging in de gelederen van haar leden beneden de grote rivieren. Pas toen door fiscale maatregelen en geldontwaarding de geesten rijp waren gemaakt kon tussen 1962 en 1964 een ~loorbraak optreden van individuele autarkie naar collectieve en onderlinge dekking van bepaatde risico's. De oprichting van de O.L.M.A. en het tot stand komen van de pensioenfondsen zijn het gevolg geweest
van dit laat, te laat gerijpte inzicht. Zo zijn er tthans een a,'mtal los van elkaar werkende verzekeringsinstellingen van, voor en door artsen, die tezamen een behoorlijke dekking bieden tegen de bclangrijkste risico's. Men kan zich afvragcn, of het langzaamaan geen tijd wordt zich gezamenlijk te gaan beraden welke voordelen voor de artsengemeensohap zouden zijn te behalen door een of andere vorm van samenwerking van deze verschiller~de verzekeringsmaatsohappijen van, veer en door artsen. Dit zou op den duur zelfs kunnen leiden tot ~6n organisatie, zo mogelijk onder auspicii~n van de K.N.M.G. Is er op het terrein van de verzekeringen inmiddels het een en ander tot stand gekomen, het terrein van de financiering en van administratie ligt nog vrijwel geheel braak. Er zijn middenst'andsorganisaties die ten behoeve van hun leden administratieen belastingadviescentrales hebben gesticht, die een belangrijke bijdrage leveren aan het gezond blijven van de betrokken bedrijven en ondernemingen. Waar artsen bekend staan als notoir slechte administrateurs en financiers zou een dergelijke voorziening van, veer en door artsen missch.ien reel narigheid kunnen voorkomen. Met dit te schrijven is niet bedoeld een volledig overzicht te geven van de middenstandorganisaties van de artsen. Nog minder was .het de bedoeling een motie van wantrouwen te schrijven jegens diegenen die er thans hun beroep van maken de artsen bij te staan en te adviseren over financiering, verzekering, administratie etc. De specifieke geaardheid van het beroep van de arts maakt echter dat gestreefd meet worden naar een zodanig financiifle en maatschappelijk gezonde wijze van praktijkuitoefening, dat ,hiervan geen negatieve of ontoelaatbare invloeden kunnen uitgaan op de ,,vrije beroepsuitoefening"; dat wil zeggen, dat artsen bij het nemen van de medische beslissingen alleen geleid worden door strikt medische overwegingen in het belang van de patient/client. Op onderlinge basis georganiseerde deskundigheid en voorzieningen ten behoeve van de praktijkuitoefening vormen hiertoe naar het oordeel van schrijver dezes de beste waarborg.
De te volgen gedragslijn bij fouten, ongevallen en near-accidents in een algemeen ziekenhuis Enige aanbevelingen van een gemengde studiecommissie I. ALGEMEEN 1. In april 1970 bracht een Commissie Ongevallen en Fouten, ingestetd door de Nationale Ziekenhuisraad, rapport uit over de vraag, hoe te handelen indien zich in hct ziekenhuis ongevallen en fouten voordoen bij de behandelir~g en verpleging van pafi~nten. Dit rapport werd, voorzien van een voorlopig commentaar van de Landelijke Specialisten Vereniging, in januari 1971 in ,,Her Ziekenhuis" gepubliceerd. De L.S.V. stelde vervolgens een werkgroep in, die als opdracht had dezelfde materie vanuit bet gezichtspunt van de specialist te bezicn. Dcze werkgroep kwam mede op grond van ecn ondcr dc medische staven gehouden opiniepeiling tot de conclusie, dat vooral ook de preventic in deze aandacht verdient. Voorts kwam ook de werkgroep, evenals de Nationalc Zickenhuisraad, daarbij tot dc slotsom dat er in den lande grote behocfte bestaat aan cen aantal uniformc praktische richtlijnen ten aanzien van dezc materie. Een cn andcr heeft ertoe gcleid, dat op initiatief van de L.S.V. in 1973 een studiecommissie werd gevormd bcstaandc uit pcrsoncn uit de kring van de Federatie van Verenigingen van Verplccgkundigcn, de Geneeskundige Vereniging tot bcvordering van het Ziekct~huiswezen, de Landelijkc Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuisraad. Deze commissie heeft in een beperkt aantal vcrgaderingen een aantal aanbevelingen opgesteld omtrent de tc volgen gcdragsliin bij fouten, ongevallcn en near-accidents in het zickenhuis. 2. De commissie acht bet met name in 'hct belang van de patient of diens familie, dat binnen her ziekenhuis adcquaat wordt gereagcerd wanneer een four of ongeval zich heeft voorgedaan. De commissie heeft als uit-
Een studiecommissie bestaande uit vertegenwoordigers van de Federatie van Vercnigingen van Verpleegkundigen, de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van her Ziekenhuiswezen, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuisraad, kwam onlangs tot de formulering van ,,Enige aanbevelingen terzake van de te volgen gedragslijn bij fouten, ongevallcn en near-accidents in een algemeen ziekenhuis". Men vindt die aanbevelingen, die zijn bedoeld als een praktische handleiding voor directies, medische en verpleegkundige staven, hiernaast. Omdat er wellicht knelpunten kunnen ontstaan bij de hantering van deze richtlijnen, is de studiecommissie inmiddels oml~ezet in een werkgroep. Bii eventuele problemen kan men zich wenden tot het secretariaat: Werkgroep ,,Fouten en ongevallen", Lomanlaan 103, Utrecht.
gangspunt genomen, dat het essentieel is dat alle fouten en ongevallen maar daarnaast - - juist met het oog op de prcventie - - ook alle ncaraccidents wordcn gemeld. Om de gedachten te bepalen gaat de commissie hierbij van de volgende rubricering uit: a. [out: iedere verwijtbare handeling en nalatigheid van een in een ziekenhuis werkzaam individu waardoor aan een patient schade wordt toegebracht dan wel welke diens dood ten gevolge 'hecft. b. ongevah elk feit waardoor aan een patient schade wordt berokkend of waardoor diens dood wordt veroorzaakt, zonder dat cr sprake is van schuld en voor zover di, feit nict valt ondcr een tevoren berekcnd en bcwust genomen risico. c. near-accident: een gebeurtenis welke volgens de algemene ervaringsregels tot een four of ecn ongeval zou hebben moeten leiden, doch zulks niet dccd ten gevolge van ecn nict van tcvoren gepland ingrijpen of van een tocvallige gebeurtenis. Op grond van de bcstudering van dc wijze waarop en bij wie de melding moet gebeuren en welke maatregelen dienen t e worden genomen, is de commissie tot de volgende aanbevelingen gekomen.
II. PROCEDURE BIJ FOUTEN, ONGEVALLEN EN NEAR-ACCIDENTS Interne melding aan permanente commissie 1. Er dient in ieder ziekenhuis een permanente commissie te zijn, met als vaste kern de medisch directeur als her hoofd van de medische dienst, hct hoofd van de verpleegkundige dienst en de voorzitter van de medische staf. 2. Bij deze commissie moet iedere fout, ongeva] of near-accident worden gemeld, waarbij de melding door de specialist behoort te gcschieden bij dc voorzitter van de medische staf, terwijl ieder personeelslid meldt bij her hoofd van zijn afdeling, die op zijn beurt her hoofd van de verplegingsdienst respectievelijk de medisch directeur op de hoogte stelt.* Werkwijze van de commissie 3. Na de melding stelt de commissie * Tot goed begrip zij vermeld, dat eveneens de patient of diens familie te allen tijde de mogelijkheid heeft om melding te doen van een lout, ongeva] of nearaccident bij deze commissie. (1974)MEDISCHCONTACT29, 599
een onderzoek in, waarbij degenen die bij de gebeurtenis betrokken waren worden gehoord. De commissie behoort zich zo nodig aan te vullen met leden van de bij de gebeurtenis betrokken discipline(s) en/ of het betrokken hoofd van dienst. Ingeval van een fout of een ongeval wordt de commissie uitgebreid met een juridisch raadsman, die voor dit doel van buiten het ziekenhuis is aangetrokken. Bij fouten en ongevallen dient het onderzoek onverwijld te beginnen.
commissie, zoals hierboven omschreven, behoren schriftelijk te worden vastgelegd.
4. De commissie stelt van haar bevindingen een schriftelijk verslag op, waarin de toedracht en een analyse van de gebeurtenis zijn omschreven.
III. PREVENTIE
5. Het verslag wordt, vergezeld van een aanbeveling, ter kennis van de directie gebracht. Degenen die bij de gebeurtenis betrokken waren ontvangen hiervan een afschrift. Indien de directie op grond van haar eigen verantwoordelijkheid meent deze aanbeveling niet te kunnen opvolgen, pleegt zij hierover overleg met de commissie.
12. Her is noodzakelijk, dat de meldingsplicht voor de specialisten in het stafreglement of in het toelatingscontract en voor het in dienst van her ziekenhuis werkzame personeel in hun arbeidsovereenkomst of in de instructie wordt opgenomen, of bij afwezigheid daarvan in een afzonderlijke verklaring wordt vastgelegd.
Het voorgaande spitst zich voornamelijk toe op war er moet gebeuren wanneer er zich een fout of ongeval heeft voorgedaan, maar zo mogelijk nog belangrijker is het voorkomen van ongevallen en fouten.
Centrale status
6. Het spreekt vanzelf dat de geheimhoudingsplicht, waartoe eenieder reeds beroepshalve gehouden is, zich met name over deze zaak uitstrekt.
1. Een goede en goed toegankelijke verslaglegging van ieder ziektegeval vormt de basis voor het voorkomen van ongewenste verwikkelingen. Daarom zal de ontwikkeling van de instelling van centrale status-archieven, gebaseerd op het prineipe: ~ n dossier per pati/~nt, dienen te worden bevorderd.
Externe melding en voorlichting
Delegatie
7. Ingeval van een fout of een ongeval zal in principe de behandelend geneesheer mededelingen aan de pat i/~nt of diens familie doen.
2. Uit hoofde van het felt dat een deel van bet medisch handelen door de specialist wordt gedelegeerd aan de verpleegkundigen en het paramedisch personeel, is het noodzakelijk dat in gezamenlijk overleg algemene instructies, veiligheidsvoorschriften cn regels omtrent gestandaardiseerde handelingen worden opgesteld, welke bij voorkeur in een vademecum (losbladige klapper) worden gebundeld.
8. Ingeval van een vermoeden van een strafbaar feit dient de directie daarvan mededeling te doen aan de Hoofdofficier van Justitie of diens directe plaatsvervanger. 9. Her is gewenst in het onder 8 bedoelde geval eveneens de geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheld in te lichten. 10. Tegenover de publiciteitsmedia geschiedt de informatie in het algemeen door de directie van het ziekenhuis.
Formele vastlegging van de procedure 11. De taak en de werkwijze van de (1974) MEDISCH CONTACT 29, 600
3. De opdrachten behoren, indien enigszins mogelijk, schriftelijk te worden gegeven. Telefonische opdrachten dienen schriftelijk vastgelegd en achteraf geparafeerd te worden door de opdrachtgever. Nascholing en bijscholing 4. Delegatie kan slechts geschieden, wanneer degene aan wie bepaalde handelingen worden opgedragen
hiervoor is opgeleid. Daartoe dienen suppletoire opleidingen ten behoeve van gespecialiseerd verpleegkundig en ander werk te wordcn gcgeven. Er zal naar moeten wordcn gestreefd, de inhoud van deze opleidingen zoveel mogelijk gelijk gcricht te laten zijn en deze door cen landclijk erkend diploma te docn afsluiten. 5. Voor de specialist is her noodzakelijk ha- en bijscholingscursuusen te volgen. De medische staf heeft hierbij een stimulerende taak. Daarnaast moeten andere activiteiten, zoals intercollegiale toetsing, refereeravonden en de instelling van bijzondere commissies, worden bewerkstelligd. 6. De specialist behoort, naast informatie door middel van visites, bedside-teaching, klinische lessen en dergelijke, de verpleegkundigen en anderen zoveel mogelijk op de hoogte te brengen van de toestand van de door hen verzorgde pati/~nten. Ook eventuele fouten, ongevallen en near-accidents moeten met hen worden besproken.
Verzekering 7. Ziekenhuis en specialist dienen bij voorkeur bij dezelfde verzekeringsmaatschappij verzekerd te zijn tegen wettelijke c.q. beroepsaansprakelijkheid. N.B. Het blijkt, dat in veel verzekeringsovereenkomsten een clausule is opgenomen waaruit zou kunnen worden afgeleid dat 'her de specialist eerst is toegestaan openheid te betrachten ten opzichte van de pati/~nt of diens familie, indien hij daartoe van de verzekeringsmaatschappij toestemming heeft gekregen. Vanuit de L.S.V. en N.Z.R. is hierover kortgeleden gezamenlijk contact met de aansprakelijkheidsverzekeraars opgenomen. Over het resultaat daarvan zal te zijner tijd mededeling worden gedaan. De verzekeringsmaatschappij dient in ieder geval tijdig op de hoogte te worden gesteld van fouten en ongevallen welke tot claims zouden kunnen leiden.
Beleidsnota van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG Een plaatsbepaling in het beleid van de onderneming lnleiding Bedrijfsgezondheidszorg maakt deel mt van de algemene gczondheidszorg. Fen algemeen aanvaarde stelling. Minder eenheid van opvatting is er over het antwoord op de vraag: welke plaats heeft de gezondheidszorg in de onderneming? Of: binnen welke sector van het totale be&irisbeleid kan de gezondheidszorg het best tot haar rccht komen? Op d ~ e vragen wil deze nota een antwoord trachten te geven. Voor het begrip ,,onderneming" sluiten wij ons aan bij de definitie daarvan in de Wet op de onderncmingsraden: ,,elk in de maatschappij als zelfstandige eenheid optredend organisatorisch verband waarin krachtens arbeidsovcrecnkomst arbeid wordt verricht". Een onderneming kan dus worden beschouwd als een socio-technisch systeem en een arbeidsorganisatie, die vast verankerd zijn in de samcnleving. In de Nederlandse wetgeving vindt men aspecten van de bedrijfsgezondheidszorg terug in de Veiligheidswet (paragraaf 8a, artikel 20, lid 2 a-o) en in de Wet op de ondernemingsraden (artt. 26 en 27). Doelstellingen en omvang van de bedrijfsgezondheidszorg zijn op zeer bruikbare wijze neergelegd in het rapport , D e toekomst van de bedrijfsgeneeskunde in Nederland" (Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 49, 1971, 928). Wij volstaan hier met daaruit de algemene definitie van de doelstelling te citeren: ,,Bevordering en bescherming van de gezondheid van allen die beroepsarbeid verrichten, voor zover bet betreft problemen, die samenhangen met de relatie mens tot beroepsarbeid". Die relatie kan pas goed zijn wanneer de mens zich in zijn arbeid wel bevindt. De bedrijfsgezondheidszorg kan daartoe bijdra-
gen, wanneer zij in staat gesteld wordt actief deel te nemen aan alle processen en activiteiten die gericht zijn op een zo menselijk mogelijk functioneren van de onderneming. Het is niet moeilijk voorstclbaar, dat deze eis - - die vanuit de bedrijfsgezondheidszorg moet worden gesteld, wil her werk zinvol kunncn zijn kan leidcn tot een spanningsveld tussen enerzijds de bedrijfsgenceskundige dicnst en anderzijds de hiiSrarchische structurcn in de onderneming. Omdat bedrijfsgezondheidszorg zich uitstrekt tot alle bedrijfsgenoten (en een eigen karaktcr heeft) ,,is bet nodig dat de bedrijfsarts rechtstrccks verantwoording schuldig is aan de directie van her bedrijf en daarom in de hi&archische lijn ook cen plaats heeft dircct onder de leiding van de onderneming" (Rapport ,,Toekomst van de Bedriifsgeneeskunde in Nederland", stelling 22). Alleen dan kan worden voorkomen, dat hi~rarchische structuren belemmeringen vormen voor het zo goed mogelijk functioneren van de bedrijfsarts en zijn dicnst. Dit voorkdmcn is echter m66r dan een organisatorisch vraagstuk. Het is in belangrijke mate een kwestie van het door de ondernemingsleiding, -directie en staffunctionarissen aanvaarden van de doelstellingen van de bedrijfsgezondheidszorg. Vanuit dit aanvaarden dient de bedrijfsgeneeskundige dienst binnen de o n & m e ming de zo noodzakelijke ,,ruimte" te krijgen om voor en met ieder die tot de arbeidsgemeenschap behoort en op iedere werkplek zinvol werkzaam te kunnen zijn. Daartoe bij te dragen is merle de bedoeling van deze nota. Het beleid van de onderneming
vraag, binnen welke sector van het totale beleid van de onderneming de gezondheidszorg het best tot haar recht kan komen, is onze keus gevallen op het sociaal beleid. Daaronder menen wij uitdrukkelijk md6r te moeten verstaan dan thans nog algemeen wordt gcrekend tot personeelbeleid met als hoofdbestanddeel ,,personeelbeheer". Wij willen onder sociaal beleid verstaan: dat wezenlijke onderdeel van het totale beleid van de onderneming, dat is gericht op her tot stand brengen van een arbeidsgemeenschap die tot de voor haar vereiste verrichtingen kan cn wil komen door voor het individu en voor groepen de omstandigheden te scheppen om als mens optimaal te functioneren. Elders in dczc nota (hoofdstuk ,,Goed sociaal beleid") wordt op basis van dit algemenc uitgangspunt nagegaan wat als ecn goed sociaal beleid kan worden ervarcn. Het valt niet te ontkennnen, dat een bedrijfsgeneeskundige dienst in de onderneming ook een bijdrage levert in andere beleidssectoren. Adviezen of initiaticvcn van de bedrijfsgenccskundige dienst op bet gebied van veiligheid, arbeidshygii~nc, crgonomie, milicuhygii~ne, produktontwikkeling en produktveiligheid, hcbben natuurlijk invloed op het technische, het commerci~le en financi~le en/of het organisatiebeleid van de onderneming. Niettemin valt onze keuze van plaatsbepaling op de sector van her sociaal beleid. Voor de bedrijfsgeneeskundige ligt her accent van zijn werk steeds op het bevorderen van het zich welbevinden van de mens in de arbeidsorganisatie. Daarom menen wij, dat vooral het sociaal beleid ecn goede bedrijfsgezondheidszorg moet impliceren. Andere argumenten die tot deze keuze geleid hcbben zijn:
Zoekend naar een antwoord op de
duideliikheid: door deze plaatsbepa(1974) MEDISCH CONTACT 29) 601
ling en door ,her aangeven van die aspecren van goed sociaal beleid waarin de gezondheidszorg een rol speelt, is het mogelijk tevoren vast te stellen bij welke problemen de bedrijfsarts ingeschakeld kan en w il worden. Daardoor wordt duidelijkheld geschapen voor alle betrokkenen: de bodrijfsleiding, de werknemers, de vakbonden, andere artsen en andere instituten voor gezondheidszorg; stimulans: door deze plaatsbepating wordt de samenwerking en de wisselwerking met andere instrumenten van sociaal beleid bevorderd (bijvoorbeeld met de personeeldienst, veiligheidsdienst, opleidingen, bedrijfspsychologie, maatschappelijk werk, ondernemingsraad, enz.). Mede door de inbreng en activiteiten van de bedrijfsgezondheidszorg zal bijvoorbeeld personeelbeleid uit kunnen groeien tot sociaal beleid. Onze keuze van plaatsbepaling wordt niet aangetast door de vaststelling, dat de bedrijfsgeneeskunde nog activiteiten kent welke buiten bet sociaal beleid van de onderneming vallen. Dat geldt onder meer voor preventieve activitei.ten in het kader van de algemene gezondheidszorg.
Goed sociaal beleid Een sociaal beleid dat door de bedrijfsgeneeskundige als goed kan worden ervaren zal in de onderneruing in het algemene beleid geintegreerd zijn. Het zal gericht zijn op her zich welbevinden van individuen en groepen. Het zal gebaseerd zijn op sociale grondrechten als het recht op arbeid en her recht op zorg voor de gezondheid. Her zal leiden tot cen positieve communicatie van de arbeidsorganisatie met de noden en wensen van de samenleving. Elk beleid - - dus ook sociaal beleid - - is een dynamisch proces, dat door de arbeidsgemeenschap zelf moet worden gestructureerd. Binnen de veranrwoordelijkheid van de bedrijfsleiding voor her te voeren beleid dient ook en juist aan de structurering van her sociaal beleid de gehele arbeidsgemeenschap bij te dragen, dus ook bijvoorbeeld de ondernemingsraad, de bedrijfsgeneeskundige dienst, de personeeldienst, de veiligheidsdienst, enz. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 602
Zoncler de pretentie van volledigheid kunncn wii als elementen van een goed sociaal beleid in een arbeidsorganisatie noemen: 1. een goede vormgeving van arbeidstaak en arbeidsplaats. Ergonomie, werkstructurering, arbeidshygiene, rusttijden, werktijden, belasring van de mens enz. zijn alle punten die daarbij aan de orde komen; 2. democratisering van de bedrijfsstructuren teneirtde alle werkers bij bet bedrijfsgebeuren te betrekken; 3. individuele hulpverlening. Welke maatregelen men ook treft om de onderneming zo menselijk mogelijk te doen functioneren, er zullen altijd mensen zijn die vastlopen en ondanks alles niet meer functioneren in de arbeidsgemeenschap. Hun moet hulp geboden worden; 4. een goede loopbaanbegeleiding. De snelle maatschappelijke en technologi~che veranderingen vergen een steeds grotere mobiliteit en flexibiliteit van de werkende mens. Naast de onder 1 en hierna onder 5 genoemde elementen moet altijd aan goede loopbaanbegeleiding aandacht worden gegeven. Veel problemen met oudere werknemers zijn ontstaan door het ontbreken van een sociaal beleid in deze zin; 5. vooruit-denken en vooruit-grijpen. Sociaal beleid dient te anticiperen op voorgenomen wiizigingen in de arbeidsorganisatie; 6. aandacbt voor de ,,buitenwereld". Sociaal beleid dient ook extern gericht te zijn, zowel ten bate van de eigen werknemers (gezinssituatie, huisvesring en dergelijke) als ten behoeve van de samenleving (milieuhygiene, produktveiligheid, en dergelijke); 7. begeleiding van ziekteverzuim. Een goede begeleiding van de verzuimer dient uit te monden in zijn reintegratic in de arbeidsgemeenschap en vraagt een multidisciplinaire aanpak. Een onderzoek naar de redenen van her verzuim kan de structurele oorzaken daarvan in de arbeidsorganisatie aan her licht brengen. Politionele con~role van de
verzuimer valt onder heer.
personeelbe-
Slotbeschouwing Deze nora is geschreven vanuit onze opvatting, dat de bedrijfsgezondheidsdienst binnen de onderneming uiteraard gcen geisoleerde positie kan en mag innemen. Om voor de mens in her bedrijf en daarmee voor de onderneming als arbeidsgemeenschap zo goed mogelijk te kunnen werken, dienen twee voorwaarden vervuld te worden. Die voorwaarden zijn: ruimte voor de bedrijfsgezondheidsdienst voor contact en overleg met iedere functionaris en op iedere werkplaats; mogelijkheid voor de bedrijfsarts om met zijn deskundigheid op zijn vakgebied in teamverband met andere deskundigen en deskundigheden binnen de onderneming werkzaam te zijn. -
-
Hoe groter de arbeidsorganisatie is, des te meer men voor afzonderlijke aspecten van bet bedrijfsbeleid gespecialiseerde deskundigen aantrekt. Voor de genoemde aspecten van sociaal beleid (hoofdstuk ,,Goed sociaal beleid") kan men naast de bedrijfsarts vooral ook denken aan de veiligheidsdcskundige, de bodrijfsmaatschappelijke werker, de bedrijfspsycholoog en de bedrijfssocioloog bijvoorbeeld. Hun inbreng is per discipline specifiek; de inbreng van de bedrijfsarts komt vooral tot zijn recht waar hot biologisch-menskundige aspccten bctreft. Werken in teamverband is derhalve noodzakelijk om tot een goed samenhangend beleid te komen. Ter vermijding van misverstanden: wij menen dat de deskundigen, ieder voor het eigen vakgebied, een inbreng hebben in dc vorming en uitvoering van dat samenhangend beleid tezamen met de bedrijfsleiding, de chef, de personeelchef en andere bii het sociaal beleid betrokken functionarissen. Binnen welke structuur en samenwerkingspatronen dat moet geschieden is afhankelijk van aard en omvang van de betrokken arbeidsorganisatie. Her voeren van een goed sociaal
beleid, zoals boven omschreven, gel& evenzeer voor kleine arbeidsorganisaties. Zij zullen echter de nodige deskundigheid van buiten moeten aan~rekken, waarvoor vaak samenwerking met anderen noodzakelijk is. Bijlage Als bijlage is aan deze nota toegevoegd een voorbeeld van verdere uitwerking van de 7 punten, die in het hoofdstuk ,,Goed sociaal beleid" werden genoemd. Dit heeft geen andere bedoeling dan het de lezer mogelijk te maken om de opvattingen van deze nota in de pralctijk uit te werken samen met andere betrokkenen.
BIJLAGE: Nadere uitwerking van de elementen van sociaal beleid (voorbeeld) I. vormgeving van arbeidstaak arbeidsplaats 1.1. belasting versus belastbaarheid 1.2. ergonomie 1.3. werktijden en rusttijden
en
1.4. rusttijdbesteding 1.5. werkstructurering 1.6. verbetering arbeidsmilieu, arbeidshygifine 1.7. veiligheid, ongevalspreventie 2. democratisering 2.1. stimuleren van motivatie, bevorderen van de participatie van de werker in her arbeidsoverleg 2.2. introductie 2.3. verbetering van horizontale en verticale communicatie 3. individuele hulpverlening 3.1. pensioenbegeleiding 3.2. revalidatie, rebabilitatie, rei'ntegratie 3.3. hulpverlening aan individuen, inclusief E.H.B.O. 4. loopbaanbegeleiding 4.1. seleetie voor en voorbereiding op nieuwe taken, promotie 4.2. nascholing, bijscholing en omscholing 4.3. arbeidspedagogiek 4.4. interne mobiliteit
5.2. begeleiden van veranderingen 5.3. ontslag, afvloeiing, inkrimping van personecl 5.4. mechanisatie, automatisering 5.5. groepsdynamica 5.6. opvangen en verwerken van maatschappelijke normveranderingen 6. aandacht voor de ,,buitenwereld" 6.1. relatie met structuren buiten het bedrijf 6.2. cxterne milieuhygiEne 6.3. produktontwikkeling en produktveiligheid 7. begeleiding van ziekteverzuim 7.1. ondcr'zoek naar verzuimredenen 7.2. opheffen van strucrurele oorzaken 7.3. sociale revalidatie (cf. 3.2.) 7.4. optimalisering van de individuele begeleiding
5. vooruit-denken, vooruit-grijpen (socio-technische veranderingen) 5.1. kritisch beoordelen van voorgenomen veranderingen
Bedrijfsarts, psychosociale problematiek en gezondheidszorg door A.
van Oosterom,
bedrijfsarts Nederlandse Spoorwegen
lnleiding Functioneren en kwaliteit van de gezondheidszorg staan de laatste jaren volop in de belangstelling, zowel bij hen die er aan bijdragen als ook bij hen die er gebruik van maken. Gelukkig ook maar, want naar de mening van zeer velen valt er nog reel te verbeteren. Dat geldt zeker, wanneer bet gaat over de afstemming op elkaar van allerlei deelprocessen, over bet bereiken van integratie op bet gehele gebied. Mensen die biervan reel meer verstand hebben dan ik schrijven over noodzakelijke wijzigingen in de totale organisatie om meer eenheid en een beter functioneren te krijgen. In bijna elk nummer van Medisch Contact staan zeer belangrijke artikelen hieromtrent. Zij
Over ,,Bedrijfsarts, psychosociale problematiek en gezondheidszorg" hield de beer A. van Oosterom, bedrijfsarts bij de N.V. Nederlandse Spoorwegcn, op 12 december 1973 een lezing voor leden van de Nederlandse Vcreniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Hij ging daarin onder meer in op het v66rkomen van psychosociale klachten bij N.S.-werknereefs. De tekst van die lezing wordt hier vrijwel integraa| weergegeven.
tonen aan d a t de behoefte aan veranderingen in de gezondheidszorg zo groot wordt, d a t e r nu misschien werkelijk wat zal gaan gebeuren in de komende jaren. Ik ga nu bewust geen definities geven om aan te duiden wat ik onder gezondheid en gezondheidszorg wil
verstaan. Ik meen, d a t e r onder ons voldoende communis opinio is over deze zaken om in het kader van dit verhaal aan te refereren. Wanneer gezondheidszorg in discussie is, kunnen wij voor het nut van onszelf en anderen daaraan bijdragen door ons af te vragen: waar staan wij als bedrijfsartsen in die gezondheids(1974) MEDISCHCONTACT29, 603
zorg, ~hoe vatten wij onze taak o p e n hoe oefenen we hem uit? Gewijzigde taaksteUing Wanneer ik mij probeer te realiseren hoe ik op dit moment mijn taak als bedrijfsarts zie, mijn doelstellingen, ga ik allereerst uit van mijn eigen situatie als zodanig, van de bedrijfsgezondheidszorg zoals die zich bij de N.S. de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Het is een goede zaak je hierover uit te spreken, ook al omdat her mij steeds weer blijkt dat zo weinig andere artsen en andere werkers in de gezondheidszorg enig inzicht hebben in wat bedrijfsgezondheidszorg wil en kan en is. De meesten komen niet verder dan associaties als ,,keuren en controleren", een enkeling denkt dan ook nog aan ongevallen en beroepsziekten en dan heb je bet wel gehad. Wanneer als smaakmaker dan daarbij nog wordt gevoegd de idee dat alles in bet belang van de bedrijfsleiding gebeurt, is dit voldoende om de veelal negatieve gevoelens te verklaren die ten opzichte van het bedrijfsarts zijn en bedrijfsarts worden blijken te bestaan. Als terzijde stel ik daarom, dat de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (N.V.A.B.) als zeer belangrijke taak heeft uit te dragen hoe onze huidige opvattingen over bedrijfsgezondheidszorg zijn. De betreffende nora van de N.V.A.B. (zie elders in dit hummer Red.) is een goede stap in die richting, mits daaraan ruim en deskundig bekendheld wordt gegeven. Hoe zien wij dan wel die taak van de bedrijfsarts? Van oudsher omschrijyen wij die door te steIlen, dat wij ons bezighouden met alle aspecten van de relatie mens-arbeid, met gebruikmaking van onze medischbiologische deskundigheid, ernaar strevend deze relatie gezondheidsherstellend, -behoudend en zelfs -bevordefend te doen zijn. Voor wie toch behoefte heeft te horen wat we dan met gezondheid bedoelen, is her goed te stellen dat ook in de omschrijvingen hiervan veranderingen zijn opgetreden die kenmerkend zijn voor de veranderingen in de filosofie hieromtrent. Jarenlang werd steeds de W.H.O.-definitie aangehaald, zeg(1974) MEDISCH C O N T A C T 2.9,
gend dat gezondheid de toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden was; een definitie die Prof. Stoke in zijn rede over de plaats van de maatschappelijke gezondheidszorg in het gezondheidszorgsysteem in Nederland (M.C. nr. 31 (1973) 28, blz. 903) met enige overdrijving doet zeggen dat iemand die langer dan zeer korte tijd in die toestand meent te verkeren in de manische fase van een manisch-depressieve psychose verk e e r t . . . De omschrijving van Zielhuis (,,Doelstellingen binnen de gezondheidszorg", M.C. hr. 1 (1973) 28, blz. 21) past beter in de moderne opvattingen, wanneer hij spreekt van: ,,het bezitten van een zo groot mogelijk aantal vrijheidsgraden en keuzemogelijkheden tot ontplooiing van de mens gegeven capaciteiten, welke vrijheid overigens wordt beperkt door de vrijheid die de medemens voor zieh mag opeisen". Ons bezighouden met de relatie mens-arbeid geeft dus het werkterrein aan. De wijze waarop we onze taak verrichten wordt echter niet alleen bepaald door deze aanduiding van her terrein, maar ook door de vorm waarin de problematiek vanuit dit terrein zich aandient. Deze vorm is aan verandering onderhevig, bepaald als hij wordt door een veelheid van factoren in en buiten bet bedrijf. En deze verandering houdt weer een wijziging van eigen opvattingen en taakstelling in. Om het resultaat van deze wijziging aan te duiden kan ik stellen, dat de relatie mens-arbeid door mij thans ruimer en breder wordt opgevat dan toen ik 15 jaar geleden bedrijfsarts werd, waarbij ik nu als mijn doelstelling zie: te streven naar het geven van zorg, samen met anderen, om her totale functioneren van personen en groepen zoveel als mogelijk in overeenstemming te brengen met de omschrijving die Zielhuis van gezondheid gal. Vijftien jaar geleden opereerden wij bij de N.S. vanuit onze spreekkamer, menscn daar ontvangend, keurend, controlcrend bij ziekte, waarbij wij toen al het accent meer op begeleiding dan op controle wilden leggen. Wij ,hadden veel telefonische contacten met allerlei bedrijfsfunctionarissen. En het moet gezegd: ook
toen al voelden wij behoefte aan samenwerking met mensen als de maatschappelijk werker, de personeelschef, de psycholoog. Ook toen reeds ontstond het zogenaamd sociaal team, waarin ,,gevallen" gemeenschappelijk werden besproken. Terzijde mogen we best eens stellen hoe ver wij wat deze samenwerking betreft voorliggen op wat wij noemen de curatieve sector, waar nog slechts moeizame experimemen aan de gang zijn. In de jaren daarna realiseerden wij ons, dat wij ook uit die spreekkamer vandaan moesten, het bedrijf in, contacten leggen met mensen in hun werk, het werk zelf analyseren, meer integreren in het bedrijf. In die periode zochten wij de problematiek op, die sterk mens-technisch was bepaald: fysieke belasting, lawaai, stof, toxicologie, etc. Dit betekende noodzakelijke samenwerking met technici en anderen binnen het bedrijf om bij te dragon aan verbeteringen op deze gebieden. De relatie mens-arbeid was al veel breder geworden. Ook vandaag de dag |igt een groot deel van onze problematiek hog op deze gebieden. Toch ontstond er weer een uitbreiding van onze taak, mede vanuit de aangeboden problematiek. Met name bij de N.S. kwamen jaren van reorganisaties, onzekerheden over her werk voor de mensen, andere taakopvattingen ook voor hen. Samen met allerlei maatschappelijke veranderingen gaf dit een toenemende hoeveelheid psychosociale problematiek die op ons afkwam. Ideeim over democratisering en alles wat daarmee samenhangt: inspraak, werkoverleg, team-management etc., ontstonden binnen her bedrijf en kwamen voorzichtig in uitvoering. Ook dit op zichzelf goede verschijnsel bracht overigens weer een grote hoeveelheid psychosociale problematiek met zich voor hen die ermee aan de gang gingen. AI deze dingen maakten, dat de bedrijfsarts werd gedwongen zich bezig te houden met bet totale functioneren van de totale mens. Vanuit zijn uitgangspunt van zorg hiervoor moet hij zich kritisch opstellen ten aanzien van allerlei wijzigingen die zich aan het voltrekken zijn. Dat betekent dat hij moet meedenken, meepraten en waar nodig tegenstoom geven samen met anderen
die zorg verlenen. Dat houdt in dat hij moet bijdragen aan een goed sociaal beleid van het bedrijf waar hij werkt, omdat dit de .toetssteen is voor de kwaliteit van het bestaan binncn dat bedrijf. Deze gedachtc komt ook naar voren in de nota van de N.V.A.B. over bedrijfsgezondheidszorg. Het is geen holle leus, dat ,,bedrijfsgeneeskunde" wcrd omgedoopt in ,,bedrijfsgezondheidszorg". De N.S.-bedrijfsarts van vandaag gaat nog stceds vaak zijn spreekkamer uit, nict allcen om werkplekken te analyseren, om te meten en te wegen, maar ook om contacten te onderhouden met allerlei groepen waar beleid wordt gevormd. Het sociaal team, waarin over problcemgevallen wordt gesproken op het microvlak, is bezig zich uit te breiden in de richting van een gezondheidsteam waarin, uitgaande van de gevallen, van het microvlak, ook het verschijnsel, de groep, her mesoniveau aan de orde is. Wij hebben dit bij de N.S. zeker nog niet geheel bereikt. In feite staan wij pas aan her begin van deze laatste ontwikkeling. Ook in her microvlak zelf willen wij graag cen nieuwe ontwikkcling, met ook hier meer inspraak van de patient of client en van de groep, meer openheid, meer overleg, vaker drie- of meerhoeksbesprekingen als er problemen zijn, waarbij degcne om wic het gaat zelf of ook zijn plocg in alle openheid worden betrokken. Na ons aldus geruime did te hebben bcziggehouden met onze huidige opvattingcn ovcr de taak van de bedrijfsarts, komt automatisch de vraag hoe 'de bedrijfsgezondheidszorg nu past in de totale gezondheidszorg. Juist zoals tusscn zovele sectorcn van gezondheidszorg dreigt ook hier het gevaar van een scheiding in de zin van: ieder zijn eigen werkterrein, zijn eigen activiteiten. Deze gedachte kan ofwel vanuit een principi~le stellingname, ofwel uit gemakzucht worden geboren: geen contact en samenwerking is vaak in eerste instantie makkelijker dan omgckeerd. Hoe het zij, de gedachte is onjuist en zelfs funest voor de patient of client, voor de gezondheidszorg. Wij kunnen namelijk met ons allcn niet zonder die samenwerking, willen wij inderdaad een intcgrale gezondheidszorg nastreyen. Het is met name de psychosociale
problematiek die ons dit duidelijk maakt. Kunnen wij met betrekking tot mens-technische aspecten als lawaai, stof, toxicologie en dergelijke nog de illusie hebben dat ons werk op dit terrein zuiver ,,binnen-depoort-arbeid" is, wanneer wij in toenemende mate met psychosociale problematiek worden geconfronteerd zien wij snel in dat wij automatisch ook ,,buiten de poort" terecht komen. In het kader van wat wij eerder over ons werkterrein zeiden, namelijk de relatie mens-arbeid, kunnen wij nu wel stellen dat deze relatie niet afpalend is voor ons werk maar allcen onze entree vormt in de totale problematiek, in het geheel van zorg. Onderzoek N.S. Om dit wat toe te lichten, zal ik u in het kort iets vertellen over een onderzoekje dat wij bij de Nederlandse Spoorwegen in maart 1973 hebben gedaan omtrer~t her vd6rkomen van psychosociale problematiek op ons spreekuur. Het was een onderzoek dat beperkt was qua omvang en wetenschappelijke waarde, waardoor ik er slechts in zoverre waarde aan wil toekennen dat her een tendens aangeeft. Her is wellicht goed, eerst aan te geven wat ik onder psychosociale problematiek versta. Daaraan voorafgaand war ik met psychosociaal bedoeh ,,In het woord psychosociaal klinkt het systeem van wisselwerkingen door dat bestaat tussen het psychisch, somatisch en psychosomatisch functioneren van een iv.dividu enerzijds en zijn wijze van existeren en functioneren in zijn diverse leefmilieus anderzijds (werk, gezin, overig priv61even)". Onder psychosociale problematiek versta ik dan: ,,Die problematiek die ontstaat, wanneer in het bovengenoemde systeem van wisselwerkingen factoren een rol gaan spelen die het evenwicht van her systeem bedreigen en tot een ontwrichting van her systeem kunnen leiden". Deze ontwrichting betekent dan een gestoord functioneren in 66n of meer van zijn leefmilieus. Dit gestoord functioneren kan zich uiten in klachten of ,,ziekte". Wij zochten voor ons onderzoek een methode om snel - - en daarom
noodgedwongen vrij o p p e r v l a k k i g van elke spreekuurbezoeker te kunnen vastleggen of naar onze (zuiver subjectieve) mening - - gebaseerd op de bekendheid met de patient en zijn omstandigheden - psychosociale problematiek een rol speelde bij zijn of haar spreekuurbezoek. Het betrof spreekuren waarbij bedrijfsgeneeskundige prob|ematiek en verzuimtoezicht door elkaar lopen; ook ongevallen behoren ertoe. Aan de hand van onze ervaring hadden wij drie groepen psychosociale probleemfactoren opgesteld, die nogal eens een ro! blijken te spelen. De eerste groep betrof factoren uit de werksituatie, zoals: gestoorde intermenselijke relaties, promotiefrustraties, verlofverleningsmoeilijkheden, gestoorde relatie belasting-belastbaarheid en dergelijke. De tweede groep betrof factoren uit de privdsfeer, zoals: ,huwelijksproblemen, gezondheid echtgenote of kinderen, financi~n, bijbaan, sociale activiteiten en dergelijke. De derde groep betrof de persoonlijkheidsstructuur van betrokkene. Nogmaals gezegd: zuiver subjectief, met alle beperkingen, noteerden wij per spreekuurpati~nt op een lijst met al deze factoren of, en zo ja, welke een rol speelden. Uiteraard was onze bekendheid met elk geval lang niet altijd voldoende om tot een juist oordeel te komen. Her aantal gevallen waarin wel problematiek tot spreekuurbezoek leidde dat wij zo misten, zal aanzienlijk groter zijn dan het aantal gevallen waarin wij dit soort problematiek ten onrechte aanmerkten als bepalend voor het bezoeken van het spreekuur. Wij deden het onderzoek met vijf bedrijfsartsen gedurende rwee weken. Rond 750 spreekuurbezoekers (elke persoon werd maar eenmaal gedocumenteerd) werden op deze wijze onderzocht. Bij rond ddn derde van de gevallen bleek psychosociale problematiek hoofd- of medeoorzaak te zijn voor het bezoeken van het spreekuur. Wij kunnen aannemen, dat bij meer bekendheid met elk geval dit percentage hog aanzienlijk hoger zal blijken te zijn. In biina de helft van al deze gevallen speelden factoren uit de groep ,,werk" een rol, betzij primair, hetzij secundair. De tendens die ik aan de resultaten van dit onderzoek wil verbinden is, dat (1974) MEDISCH CONTACT 29, 605
de bedrii[sarts wordt gecon/ronteerd met een grote boeveelbeid psycbosociale problematiek en dat [actoren uit de relatie mens-arbeid nauw verweven bliiken te ziin met [actoren uit de priv~s[eer. Uiteraard vertel ik u hiermee niets nieuws. Toch is het van belang om kwalitatief en kwantitatief meer gegevens in handen te krijgen over dit soort zaken, omdat harde gegevens ons kunnen helpen bij onze positiebepaling binnen en buiten het bedrijf. Wij zullen met dit onderzoek dan ook doorgaan op meer uitgebreide schaal en meer wetenschappelijk van opzet. De zoiuist genoemde verwevenbeid bewiist, dat wii onze werkingss[eer niet mogen laten opbouden bii de poorz van de [abriele en dat wii een rol moeten willen en kunnen spelen in de totale gezondbeidszorg. Hierbij wil ik dan ook graag nog kort Iemhoff aanhalen, die enkele maanden geleden in Medisch Contact een artikel schreef onder de titeh ,,Psychosociale klachten bestaan niet" (M.C. nr. 35 (1973) 28, blz. 993). Uit de discussie die hierop volgde blijkt eens te meer, dat ieder erin gelezen heeft wat hij erin wilde lezen. Wat bii mijzelf als centraal punt is overgekomen, is de waarschuwing van Iemhoff om achter psychosociale probleemgevallen sociale misstanden te blijven zien en hieraan zo mogelijk allereerst wat te doen. Ik ben dit geheel met hem eens. Hier ligt een taak voor de bedrijfsarts binnen, maar ook buiten het bedri/f. Doch helaas: psychosociale klachten bestaan maar al te zeer, worden zelfs nog bij en door het opheffen van misstanden in het leven geroepen! Wij zullen er dus wel degelijk wat aan moeten doen, in samenspel met anderen.
Samenspel Als wij over gezondheidszorg spreken, dan spreken wij tegenwoordig over echelons, waarvan er meestal drie worden onderscheiden. Ik citeer Stoke: ,,Naar het mij voorkomt ziin drie echelons het meest geschikt om een overzichtelijke indeling te verkrijgen, waarbij ik ze graag benoem naar de beslissende kernfiguur: her eerste echelon, van de huisarts; het tweede echelon, van (1974) MEDISCH CONTACT 29, 606
specialist en ziekenhuis; en 'her derde echelon, van revalidatie- en verpleegtehuisarts". En verder: ,,Gezien de verwever~heid van curatief en preventier werk en voorlichting in het eerste echelon komt het mi} voor, dat coordinatie met de activiteiten van nauw verwante instanties, als consultatiebureaus, schookandartsendienst, schoolartsendienst en dergelijke,.., hogelijks moet worden toegejuicht. Wellicht komt op den duur ook de bedriifsgeneeskunde hiervoor in aanmerking". Tevens citeer ik Huygen in zijn rapport over eerstelijnsgezondheidszorg in Europa (M.C. nr. 43 (1973) 28, blz. 1223): ,,De werkgroep werd enige malen uitdrukkelijk gevraagd zich bezig te houden met eerstelijns gezondheidszorg en niet alleen met medische zorg. Hiervoor werd de volgende definitie aanvaard: ,,Primaire gezondheidszorg omvat advies en primaire hulp, gegeven aan een persoon of groep van personen voor prevemieve of therapeutische doeleinden door 6~n of meer leden van gezondheids- of daarmee verwante beroepen, handelend hetzij alleen, hetzij als team". De bedriifsarts doet dus typisch eerstelijns gezondheidszorg, terwijl hij ook in het derde echelon een zeer belangrijke rol speelt. Natuurlijk zijn er nog betrekkelijk weinig bedrijfsartsen, vergeleken met huisartsen en specialisten. Toch maakt dit voor mij niet begriipelijk, waarom in discussies over eerstelijns gezondheidszorg de bedrijfsarts ofwel in het geheel niet, ofwel in min of meer negatieve zin, zoals bi/ Stoke, wordt genoemd. Hij hoort er namelijk duidelijk en in zeer positieve zin bij. Ik neem aan, dat ook hier onbekendheid met de huidige taakstelling van de bedrijfsgezondheidszorg een grote rol speelt. Dat die bedrijfsarts erbij hoort, wordt niet alleen ,,bewezen" door zijn zorg voor mensen met psychosociale problematiek die ,,door de poort heen" gaat. Ook allerlei andere activiteiten, zoals periodiek geneeskundig onderzoek, schermbeeldonderzoek, het C.O.P.I.H.-onderzoek en andere onderstrepen dit. En dan laat ik zijn derde-echelons activiteiten bij het begeleiden en weer inschakelen van langdurig zieken en gehandicapten nog buiten beschouwing. Dit betoog bedoelt overigens niet een vraag te
zijn van ,,laat ons meedoen". Wi~ doen al mee, wij willen alleen in deze rol meer erkenning en duidelijker inschakeling. Ik ben zelfs zo brutaal te zeggen dat de bedrijfsarts zich in vele gevallen intensiever bezighoudt met de integratie van processen in de gezondheidszorg dan vele andere eerste-, tweede- en derde-echelonswerkers. Hij moet dit ook wel, omdat hij, indien processen in de gezondheidszorg niet goed lopen en samenwerking achterwege blijff, hiermee voortdurend en zeer concreet wordt geconfronteerd, bijvoorbeeld via langdurig ziekteverzuim. Wat de situatie ,,binnen de poort" betreft, heeft hij een aantal belangrijke ,,tools" tot zijn beschikking om in te grilpen: hii heeft grote invloed op de aard van het werk dat iemand doet, op de ploeg waarin hij dit doet, de chef met wie hij dit doet, de standplaats waar hij dit doet; teamgenoten van hem: de maatschappelijk werker, de personeelsschef, de functionaris voor wonin~aken, de bedrijfsverpleegkundige, de psycholoog, versterken deze invloed en voegen hun specifieke ,,tools" eraan toe. In samenspel met anderen in de gezondheidszorg kan de bedrijfsarts deze mogelijkheden gebruiken. Actieve communicatie Als ik de artikelen lees over ,,beleid en besluitvorming in de gezondheidszorg" (M.C. nr. 47 (1973) 28, blz. 1315), over ,,De rol van de K.N.M.G. bij het bepalen van het volksgezondheidsbeleid" (M.C. hr. 44 (1973) 28, blz. 1235) en alle andere, realiseer ik mij dat vele anderen meer en veelomvattender inzicht hebben in deze zaken dan ik als eenvoudig bedrijfsarts. Vanuit mijn ervaring binnen een bedrijf zie ik echter dat er tenminste aan twee voorwaarden voldaan moet ~ijn, willen al dit soort zaken slagen: a. een goede organisatievorm en b. een juiste mentaliteit en motivering bij hen die deze organisatie bemannen. En waarschijnlijk is b nog belangrijker dan a. In de gezondheidszorg vertaal ik die mentaliteit dan in: de oprechte wil er samen iets goeds van te maken, ter wille van die zorg die wij allen willen geven. Die oprechte wil moet niet op de laatste plaats blijken uit een goede
communicatie met elkaar. Naar miin overtuiging is de kwaliteit van de communicatie de Achillespees van de gezondheidszorg. Langs elkaar heen werken en uitblOven van overleg kost, via mislopende processen, een onmeetbare hoeveelheid levensgeluk aan vele mensen en miliarden aan allerlei soorten uitkeringen aan ons allen. Wij kunnen allemaal wat dit betreft de nodige casuistiek aandragen. Maar als ergens een geval tot verschijnsel wordt, dan is het wel hier. Dit is geen microproblematiek, dit is meso- en zelfs macroproblematiek, die tot nu toe duidelijk te weinig aandacht krijgt. Wat communicatie betreft ontbreken zowel organisatie als mentaliteitsbeinvloeding. Ieder doet hieraan naar eigen smaak, inzicht en tijd. Gelukkig zijn er velen, in alle echelons, die smaak, inzicht en tijd ter beschikking stellen, ook al omdat het de kwaliteit van hun eigen werk ten goede komt. Wat ik zou willen, is dat wij afkomen van wat ik wil noemen een passieve communicatie en toegaan naar een actieve. De passieve hou& in: ,,Die wat wil weten, komt maar". De actieve: ,,Wat weet ik, dat ik mag meedelen en dat voor de ander, hetzij een co|lega, hetzij een vertegenwoordiger van een andere discipline, in het
OVERDRUKKEN Auteurs die o v e r d r ~ mere sen van een artikel van bun hand in Mediscb Contact dienen daarover vddr publikatir met de redaaie in verbinding te rreden. Overigens zi~ e r o p gewezen, dart bet tot enige welten na de publikatie kan duren alvorem de overdrukken gereed tiin en kunnen worden toegestuurd.
belang van de patient of de client met wie hij bezig is, van nut is te weten?" Doen wij dit, dan daebben wij nog maar de meest oppervlakkige manier van communicatie bereikt, namelijk de informatie. Vandaar naar bet overleg is een grote stap, en dan verder naar een gemeenschappelijke begeleiding is de volgende. Volgens mijn ervaring blijven we praktisch altijd al hangen in de eerste stap: de informatie. Zelfs zitten wij als bedrijfsartsen hier nog met her fenomeen, dat wij Met zelden een nota voor verstrekte informatie bijgevoegd krijgen van een aantal werkers uit het tweede echelon. Ik meen dat dit een van de restanten uit een
voorbije tijd is, aan de opheffing waarvan de K.N.M.G. zou moeten willen bijdragen. Ik meen overigens dat de K.N.M.G. dan ook van ons mag vragen ons ,,waar te maken" als communicatiepartner. Ik geloof ook, dat de K.N.M.G. er goed aan zou doen het geheel van organisatie en mentaliteitsbeinvloeding op het terrein van de communicatie in studie te nemen. Ik kan me wat dit betreft voorstellen, dat bepaalde sociaalgeneeskundigen als ,,procesbewakers" in de gezondheidszorg zouden worden ingeschakeld. Samenvattend wil ik stellen, dat wij de bedrijfsgezondheidszorg waar nodig verder moeten sturen in de richting zoals door de N.V.A.B.-nota wordt aangegeven; dat wij onze ideaalstelling wat dit betreft meer moeten uitdragen dan tot op heden, zodat de nog talrijk levende misvattingen verminderen; dat wij vanuit onze taak een belangrijk aandeel kunnen en moeten hebben in de totale gezondheidszorg; dat wij dit aandeel krachtiger moeten claimen maar dan ook ,,waar maken" dan tot dusverre.
Compendium inzake bestrijdingsmiddelen Het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne heeft een ,,Compendium voor de arts inzake bestrijdir~gsmiddelen" uitgebracht. Dit compendium verschaft de voor een juiste beoordeling van voorkomende vergi ftigingsgevallen noodzake|ijke achtergrondinformatie. Doel van het compendium is in de eerste plaats, de arts die een geval van vergiftiging met bestrijdingsmiddelen te behandelen krijgt over de benodigde therapeutische gegevens van advies te dienen. Daarnaast biedt deze uitgave een handleiding, waarin de gebruikte roxicologische begrippen women gedefinieerd en waarin op de symptomatologie en therapie van de vergiftiging wordt ingegaan. De in
het compendium behandelde preparaten zijn zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van verwante chemische samenstelling en toxicologische werking; zij zijn verder per groep alfabetisch gerangschikt. Tot basis van de uitgave diende het onlangs herziene Rapport inzake bestrijdingsmiddelen van de Gezondheidsraad (1968). Het 106 bladzijden tellende werkje bevat de volgende hoofdstukken: 1. Voorwoord 2. Toxicologische begrippen en aanduidingen
4. Lijst van antidota en andere stoffen, te gebruiken bij de therapie van vergiftigingen 5. Afzonderlijke gegevens betreffende de toegelaten bestrijdingsmiddelen. ,,Compendium voor de arts inzake bestrijdingsmiddelen" (prijs ] 14,80, inclusie[ verzendkosten ]15,70) is verkrijgbaar bij de Staatsuitgeverij, Chr. Plantijnstraat, Den Haag, tel. 070-814511.
3. Algemene maatregelen, te nemen bij vcrgiftiging door bestrijdingsmiddclen (1974) MEDISCH CONTACT 29, 607
Bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom bepleit Rapport ,,Vroege diagnostiek cervixcarcinoom" Cyt-U-Universitair 1970-1973 In ,het zojuist gepubliceerde rapport ,,Vroege diagnostiek cervixcarcinoom" leggen de medewerkers van Cyt-U-Universitair, een instelling van de Rijksuniversiteit te Utrecht, verantwoording af over hun werk in de jaren 1970-1973. Prof. Dr. F. de Waard, die het 132 bladzijden tellende werk een ten geleide meegaf, schrijft daarin onder meer:
,,Cyt-U-Universitair beoogt metterdaad aan te tonen, dat kanker van de baarmoederhals (bet cervixcarcinoom) door vroege diagnostiek e[[ectie[ kan women bestreden. CytU-Universitair meent er op beslissende wiize toe te hebben bijgedragen, dat vele huisartsen heden ten dage dagelilks de cervixspatel hanteren. De evaluatie van bet werlt van de a[gelopen jaren hee[t bet bese[ echter gebracht, dat we er met de introductie van de cytologische vroege diagnostiek in de spreekkamer van de huisarts nog niet zijn. Slechts wanneer alle huisartsen zich tot spil zouden maken van een eerstelijns gezondheidszorg die systematische preventie beoe/ent, zouden de unieke mogelijkheden van de cytodiagnostiek werkelijk tot hun recht komen. Een alternatie[ zou kunnen worden geboden door een organisatie te scheppen die massaonderzoek kan uitvoeren analoog aan bet bevolkingsonderzoek op longtuberculose. Wellicht is bet realistisch te streven naar een hybride systeem, waarin dn de huisartsgeneeskunde dn een categoraal bestrijdingsplan zich kunnen vinden. Het is deze gedachte die ons er voor doet ijveren, dat cytologische laboratoria voor bevolkingsonderzoek tot stand komen. Cyt-U-Universitair waagt bet daarvoor model te staan.'" Hieronder de samenvatting, conclusies en aanbevelingen uit het rapport: Op 1 juli 1973 werd het project tot vroege diagnostiek van het cervixcarcinoom ,,Cyt-U-Universitair", dat (1974) MEDISCH CONTACT 29, 608
Naar aanleiding van het rapport van Cyt-U-Universitair zijn de Rooie Vrouwen uit de P.v.d.A. op bezoek geweest bij minister Vorrink van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne. De in het rapport vervatte stelling, dat baarmoederhalskanker kan worden genezen mits vroegtijdig ontdekt, leidde tot de vraag war de Rooie Vrouwen kunnen doen om de overheid te helpen bij de bestrijding van dit carcinoom. Verreweg de meeste Nederlandse vrouwen staan positief tegenover een onderzoek naar baarmoederhalskanker, zo bleek uit bet Utrechtse experiment. Jaarlijks sterven in ons land 400 tot 450 vrouwen aan deze aandoening, over bet ontstaan waarvan Prof. De Waard bij de presentatie van her rapport opmerkte: ,,Het is moeilijk daar concrete uitspraken over te doen. Ik karl slechts zeggen: nonnen hebben bet niet".
officieel op 13 januari 1970 startte, afgesloten. De follow-up en evaluatie van de van maligniteit verdachte uitstrijkjes ham nog een half jaar in beslag. Er werden verschillende projecten opgezet om na te kunnen gaan: 1. op welke wijze veel vrouwen zonder extra inspanning kunnen women bereikt; 2. op welke wijze het ,,nuttig rendement" het grootst is (hoog treffergetal); 3. op welke wijze met de cytologische methode werkelijk vroege diagnostiek wordt bedreven; 4. welke categorie~n vrouwen een relatief hoog risico hebben. Bovendien diende inzicht te worden verkregen in de organisatorische, technische en financiifle consequenties van een centraal laboratorium. In totaal werden 48.429 vrouwen uitgestreken, waarbij 246 carcinomen werden gevonden (5,1~ 178 carcinomata in situ en 68 invasieve carcinomen). Uit de verzamelde gegevens zijn de volgende conclusies te trekken en aanbevelingen te doen:
I. Mogelijkheden en tekortkomingen v a n andere wijzen van onderzoek d a n bevolkingsonderzoek 1. Een uitstrijkje door de huisarts gemaakt hceft een even grote diagnostische waarde als een uitstrijkje, door de gynaecoloog gemaakt. Indien er geen klachten en/of symptomen zijn van ziekten die alleen door de gynaecoloog op adequate wijze kunnen women behandeld, kan in eerste instantie een consult bij de gynaecoloog achterwege blijven. 2. Indien de huisarts bij elke vrouw die zich voor cen controle wegens anticonceptie, graviditeit of pessarium op het spreekuur meldt een uitstrijkje maakt, dan bereikt hij/zij: a. een ,,te jonge populatie"; b. een populatie met een te geringe omvang; c. niet een populatie met een verhoogd risico. Dit neemt niet weg dat op deze wijze een niet onbelangrijk deel van de bevolking in een haar vertrouwde omgeving zonder te veel inspanning wordt bereikt. de huisarts slechts op medische indicatie uitstrijkt, worden 3. Indien
relatief veel carcinomen in een gevorderd stadium ontdekt. Een gunstige invloed op de prognose is van deze benadering niet te verwachten. 4. Het aantal vrouwen dat in her kader van een bevolkingsonderzoek wordt bereikt, is enkele malen groter dan het aanta] dat door de huisarts in het kader van de huidige praktijkvoering wordt uitgestreken. Dit geldt zowel voor de uitstrijkjes die op medische indicatie als voor die welke op preventieve gronden zijn gemaakt. De situatie die er in Nederland zou zijn als volstaan zou worden met de met ingang van 1 januari 1974 getroffen regeling van de ziekenfondsen* ]evert we] ,,vroegere" maar geen werkelijk ,,vroege" diagnostiek op.
1I. Mogelijkheden en wensen bij bevolkingson derzoek 1. Een bevolkingsonderzoek kan worden georganiseerd door huisartsen, kruisorganisaties, geneeskundige diensten van bedrijven en gemeenten. 2. a. De uitvoering van een bcvo|kingsonderzoek kan worden toevertrouwd aan daartoe opgeleid paramedisch personee], dat werkt onder de verantwoordelijkheid van een medicus.
* Zie Medisch Contact nr. 49 (1973) 28, blz. 1372: ,,Beslissingen van de Commissie Overeenkomsten tot goedkeuring van de overeenkomsten tussen de ziekenfondsorganisaties en de Landelijke Huisartsen respectievelijk Specialisten Vereniging inzake cytologisch onderzoek werden door de Ziekenfondsraad bekrachtigd. Wat de huisartsen betreft: cytologisch onderzoek van door huisartsen afgenomen cervix smears, verricht door daarvoor gei!igende laboratoria en instituten, kan voor rekening van de ziekenfondsen plaatsvinden. Dit laatste echter alleen d~in, indien het onderz.oek plaatsvindt binnen bet kader van incidenteel onderzoek, op medische indicatie - - dus naar aanleiding v a n klachten of verschijnselen - - en niet in bet kader van een zogenaamd periodiek geneeskundig onderzoek. De terzake getroffen regeling tussen ziekenfondsorganisaties en L.S.V. sluit nauw aan bij hetgeen met de L.H.V. is overeengekomen. Beide regelingen zullen op 1 januari 1974 ingaan".
b. Bestaande gebouwen ten dienste van de gezondheidszorg zijn in de meeste gevallen - - zij het soms met het aanbrengen van enige wijzigingen - - goed bruikbaar.
Nederlandse vrouwelijke bevolking is er zieh terdege van be-
3. a. De
wust dat deze methode van vroege diagnostiek haar iets te bieden heeft. Dit blijkt uit: - - het hoge opkomstpercentage (hoger dan in de meeste rapporten uit her buitenland wordt vermeld); - - de steeds weerkerende vraag van de kant van de vrouwen naar een uitbreiding of een herhaling van her onderzoek; -de enqu&e gehouden bij ongeveer 500 vrouwen in Utrecht-Overvecht; - - hct geringe aanta] bezwaren dat her vragen van een vrijwillige financiiSle bijdrage oplevert. b. De huisartsen die meededen aan een (bevolkings)or~derzoek naar cervixcarcinoom zijn unaniem van mening dat her onderzoek voortgezet of in de toekomst herhaald dient te women. c. Dit laatste ge]dt eveneens voor de
kruisorganisaties, de geneeskundige diensten van bedrijven en gemeenten.
De financiifle consequenties van een dergelijk onderzoek kunnen evenwel zwaar wegen. 4. De voorlichting op medisch gebled dient goed te zijn: a. de vrouw behoort op de hoogte te zijn van de aard van een eventuele eerder verrichte operatie, hetgeen tot nu toe vaak niet bet geval bleek te zijn (het vcrschil tussen uterusamputatie en -extirpatie bijvoorbeeld); b. de voorlichting bij een bevolkingsonderzoek dient zodanig te zijn, dat hct aantal vrouwen dat wegblijft uit angst en/of onwetendheid zo klein mogelijk is; c. de (huis)artsen en verloskundigen dienen op de hoogte te zijn van de mogelijkheid tot vroege diagnostiek van het cervixcarcinoom die hen ten dienste staat.
Ill. Laboratorium 1. Her
is
mogelijk
gebleken
een
cytologisch laboratorium, waar grote
aantallen cervixuitstrijkjes (meer dan 20.000 per jaar) worden onderzocht, te laten functioneren. Het personeel dat her microscopisch onderzoek verricht kan zeer wel worden ingeschakeld bij her maken van uitstrijkjes bij bevolkingsonderzoeken. 2. In een opzet zoals die van Cyt-UUniversitair blijkt een verhouding 6 : 1 van het aantal screensters (M.B.O.) tot her aantal analysten H.B.O. respectievelijk cytologen te voldoen. 3. De opleiding van personeel kan in eigen laboratorium plaatsvinden, bij voorkeur in bet kader van een laboratoriumschoo| (M.B.O., microbiologische afdeling, histologisch-cytologische afstudeerrichting). 4. In elk cytologisch |aboratorium zal een voortdurende kwaliteitsbewaking betrcffende fout-positieve en fout-negatieve uitslagen moeten worden uitgevoerd. 5. Het onderzoek naar het ziekteverloop van vrouwen met voor carcinoom verdachte cytologie is voor de plaaTsbepaling van de cytologische vroege diagnostiek van bet cervixcarcinoom in bet geheel van diagnostische en curatieve methoden van essentieel belang. 6. Voor een juiste interpretatie van de cytologische uitslagen dient er een goed samenspel te zijn tussen de artsen en her laboratorium. IV.
Kosten
1. Het is gebleken dat de laboratoriumkosten in de onderzoekperiode ongeveer ] 1 8 , - - per uitstrijkje bedroegen. De kosten buiten bet laboratorium gemaakt waren ongeveer / 4 , - - per uitstrijkje. 2. Volgens een summiere kostenvergel#king moet bij een bevolkingsonderzoek, indien wordt gestreefd n a a r werkelijke vroege diagnostiek van het cervixcarcinoom, een extra bedrag van / 1 3 , - - per vrouw per 3-5-jaars periode w o m e n opgebracht. Beperkt men zich tot bevolkingsonderzoek van vrouwen boven de 40 jaar dan is dit bedrag / 8 , - - ; er worden dan echter relatief minder carcinomen in een vroeg stadium gevonden. Een bevolkingsonderzoek gericht op (1974) MEDISCH CONTACT 2-9,609
cervixcarcinoom vraagt meer inspanning en geld, maar spaart in de toekomst reel leed uit. De financiering bdaoeft niet op onoverkomelijke bezwaren te stuiten.
0 , vv
|
Aanbevelingen 1. Voor een daadwerkelijke bestrijding van bet cervixcarcinoom dienen, naast uitbreiding van de reeds bestaande voorzieningen, bevolkingsonderzoeken (door midde! van systematisda oproepen) te woMen georganiseeM. 2. Daartoe moeten regionale laboratoria women opgerioht, in wier taakomsohrijving een evaluatie van de resultaten is opgenomen. 3. Prioriteiten bij bevolkingsonderzoek kunnen op grond van demografisahe en epidemiologisehe inzichten women bepaald.
l ) i
4. Een nader onderzoek over een verantwoord interval tussen twee bevo~ingsonderzoeken is bijzonder gewenst.
PRAKTIJKPERIKELEN (Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacbt door de redactie van Medisch Contact.)
Absences
en anamnese
Een gehuwde dertiger met een klein gezin, van beroep chauffeur, gaat naar de dokter met de klacht, dat hii wegrakingen hee[t. De (druk belaste) arts vindt de klacht ernstig bii een man in de kracht van ziin leven. Hii schrifft (o[ laat de praktijk-assistente invuUen) een verwijskaart voor een polikliniek voor interne geneeskunde. Aldaar, na a[spraak ~ dus na ongekende tiidsduur - - verschenen, vertelt de patient zijn klacht opnieuw. De internist is van oordeel, dat de verschijnselen meer op neurologisch terrein liggen en laat zijn secretaresse een verwiisbaart voor een neurologische polikliniek invullen. De neuroloog
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 610
meent, dat deze kdachten bii een zo jonge patient, het oordeel van een neurochirug vereisen en de volgende verwijzing wordt in gereedheid gebracht. De neurochirurg denkt aan de mogelijkbeid van een ruimte-innemend proces en wil dit laten aantonen o[ zoveel mogelijk uitsluiten. Zo komt patient terecht bii een nucleair geneeskundige voor scintiphotogra[ie c. a. De bevindingen zijn negatie/. Uiteindeliik wordt terloops gevraagd hoe hij ziin beroep uitoe[ent en hoe zijn levenswijze is: Patient was werkzaam op de ,,Grote Vaart'" en had een goed inkomen. Maar zijn gezin trok hem naar ,,de wal". Eenmaal daar, bleek bet als ,,landrot" niet zo eenvoudig een equivalent inkomen te vergaren. Dit kon wel, indien bij als chauffeur een voldoende aantal eenbeden per etmaal afleverde. En dit resulteerde in een dusdanig tekort aan slaap (01-04.30 h) dat bii in slaap viel en zo wegrakingen = absences bad. Een anamnese ban (reel) tijd kosten maar i.c. zouden reel meer kosten ziin bespaard dan die tijd bad gekost.
Medisch Contact
Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks Bestuur - - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, Dr. J. A. Dallmeijer, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzirter L.H.V.), J. J. R. Buirma (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter L.S.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secreraris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administrarie. Bureau voor waarneming en vestiging - - Van 08.00 tot 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411.
Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - - Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) ~ Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) ~ Dr. Y. van der Wielen, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse.
Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Postgiro nummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank hummer: 45.64.ot8.969.
College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) - - Dr. H. Roelink, secretaris; mej. L. Beljaars, secretaresse.
Ledenregister - - N. W. G. Pastoor (ook voor alle muraties).
Huisarts Registratie Commissie (H.R.C.) - - J. I. van der Leeuw, secretaris; mej. M. M. Severijn, secretaresse.
Bureau buitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) - - H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - - Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, Ktembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 05759-1825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354.
Landeliike Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse.
Stichfing Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-8870212 en 885411.
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 611
MC
I VAN HET H O O F D B ~
Medische verzorging van buitenlandse werknemers Het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst is de laatste jaren bij voortduring geconfronteerd geweest met problematiek inzake de verzorging van buitenlandse werknemers zoals die zich op verschillende plaatsen in Nederland voordeed en nog steeds voordoet. Een en ander is voor het hoofdbestuur reden geweest om bij het departement van Volksgezondheid en Milieuhygiene contact op te nemen ten einde te komen tot de vorming van een overlegorgaan ten behoeve van de medische verzorging van bt, itenlandse werknemers. Dit overlegorgaan is na veel aandringen van de zijde van de Maatschappij tenslotte begin 1972 tot stand gekomen. Het functioneert overigens nog slechts moeizaam en vooral de praktische resultaten van het overleg zijn gering, niet in het minst door de beperkte administratieve basis van het overlegorgaan. Op grond daarvan heeft het hoofdbestuur zich tegen het eind van her jaar 1973 wederom gericht tot het departement voor Volksgezondheid en Milieuhygii~ne met her verzoek om via nader overleg te komen tot een verbetering van de situatie. Tijdens genoemd overleg, dat op 20 december 1973 plaatsvond, werd aan her hoofdbestuur verzocht een aantal concrete suggesties te doen voor de aanpak van het vraagstuk. Daartoe heeft in de loop van de maand januari intern beraad plaatsgevonden, waartoe onder meet waren uitgenodigd vertegenwoordigers uit de kring van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Maatschappijvertegenwoordigers in de Ziekenfondsraad alsmede de Maatschappijvertegenwoordigers in bet eerdergenoemde overlegorgaan. Mede op grond van dit interne beraad zijn aan her departement voor Volksgezondheid en Milieuhygiene enkele overwegingen en suggesties voorgelegd, die, naar her hoofdbestuur verwacht, een positieve bijdrage kunnen leveren aan de problematiek, die bestaat bij de medische verzorging van buitenlandse werknemers en hun gezinnen. Het hoofdbestuur is er van overtuigd dat bij de praktische uitvoering van de gedane overwegingen en suggesties hog diverse moeilijkheden zullen moeten worden overwonnen. Her meent echter dat de uitgangspunten, mits gebaseerd op een goed sociaal beleid, een realiseerbaar begin van de verbetering van de medische verzorging van buitenlandse werknemers kunnen betekenen. Het hoofdbestuur van de Maatschappij is, evenals het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde, steeds gaarne bereid zijn daadwerkelijke medewerking te verlenen om tot een oplossing te komen van plaatselijke moeilijkheden. Moch~n deze zich binnen bepaalde Maatschappij-afdelingen voordoen dan is het, op grond van het bovenstaande, (1974) MEDISCH CONTACT 29, 612
zinvol om doze mocilijkheden aan het secretariaat van de Maatschappij te melden. Tenslotte volgt hieronder een opsomming van een tiental punten, zoals die in de vorm van suggesties tot verbetering van de medische verzorging van buitenlandse werknemers aan het directoraat-generaal voor de volksgezondheid zijn voorgelegd. De punten worden voorafgegaan door een aantal algemene overwegingen, die, naar de menin.g van het hoofdbestuur, de grondslag moeten vormen voor een beleid, dat wil uitmonden in een goede medische verzorging van buitenlandse werknemers. namens het hoofdbestuur, Dr. H. Roelink, secretaris
Algemene overwegingen
Het vraagstuk van de medische verzorging van buitenlandse gastarbeiders is een gevolg van de sociaal-economische situatie op de arbeidsmarkt, welke samenhangt met het welvaartsniveau in ons land en de daaruit voortvloeiende waardering door Nederlandse werknemers voor bepaalde vormen van arbeid. Wanneer men als consequentie daarvan aanvaardt dat men buitenlandse werknemers ten behoeve van bepaalde werkzaamheden aantrekt, dienen uit oogpunt van economisch en sociaal beleid maatregelen te worden genomen, die de sociale levcnsomstandigheden (waaronder de medische verzorging kan worden gerekend) van deze buitenlanders een voor ons samenlevingspatroon acceptabel minimumniveau garanderen. Het moet onjuist worden geacht wanneer degenen, die verantwoordelijk zijn voor her aantrekken van buitenlandse werknemers, verlangen dat de Nederlandse artsen aan deze werknemers adequate medische zorg verlenen zonder dat zij bij her aantrekken van deze buitenlandse werknemers de voorwaarden scheppen, waarop deze medische zorg adequaat kan worden verleend. Onder de bier genoemde verantwoordelijken worden in dit kader in bet bijzonder gerekend overheid en bedrijfsleven (in de vorm van werkgevers dn werknemers). Deze verantwoordelijkheid dient duidelijker te worden vastgelegd. Tijdens de onlangs in de Tweede Kamer gehouden discussie over de Machtigingswet heeft de Minister voor Sociale Zaken nog eens bevestigd dat het criterium voor de arbeidsvergunning de stand en de ontwikkeling van de werkgelegenheid is. Het zal duidelijk zijn dat een zo stringent afwentelen van eigen economische moeilijkheden op de groep van de buitenlandse werknemers sociaal en uit oogpunt van integrale gezondheidszorg onaanvaardbaar is. Wil een goede medische verzorging van de buitenlandse werknemer door de Nederlandse artsen en andere hulpverleners in de gezondheidszorg women gegarandeerd dan behoren zij de voorwaarden en instrumenten ter beschikking te krijgen. Uitgaande van genoemde typische uitgangssituatie kan in het kader van bet beleid op kortere termijn gedacht worden aan her uitwerken van de hieronder volgende
maatregelen. Overheid en bedrijfsleven zullen daarbij moeten onderkennen dat de economische voordelen van de aanwezigheid van buitenlandse werknemers onvermijdelijk extra en exclusieve maatregelen en kosten op sociaal verzorgingsgebied met zich mede brengen. Daarbij gaan de gedachten uit naar de volgende maatrogelen: 1. Teneinde de co6rdinatie van te nemen maatregelen een duidelijk en krachtig centraal steunpunt te geven dient in de vacature, die is ontstaan in het secretariaat van her overlegorgaan medisehe verzorging buitenlandse werknemers, door tenminste een ful'l-time kracht te worden voorzien. Het lijkt gewenst dat deze blijft gedetacheerd bij de Stichtirig Nederlands Centrum Buitenlanders. Op deze wijze wordt de mogelijkheid geschapen om op een centraal punt een continue informarie omtrent de problematiek van de medische verzorging van buitenlandse werknemers tot stand te laten komen. Vanuit ditzelfde punt zou een, eveneens continue, evaluatie van de getroffen maatregelen moeten worden georganiseerd. Door middel van de vervulling van de genoemde vacature kan hiertoe de mogelijkheid worden geschapen. 2. Het is gewenst om voor de specifieke financiering van de medische verzorging van buitenlandse werknemers een centraIe organisatie te stichten. Als participanten wordt daarbij in de eerste plaats gedacht aan Rijk, Provincies, Gemeenten, Bedrijfsleven, Ziekenfondsen en her Landeliik Overlegorgaan Medische Verzorging Buitenlandse Werknemers. Daarbij dient nader te women onderzocht in hoeverre op landelijk niveau eenheid in de specifieke financiering kan en moet worden bereikt. 3. Aangezien de problemen van de medische zorg zich vooral voordoen in de curatieve geneeskunde (in het bijzonder in het eerste &helon) en niet zozeer in de bedrijfsgeneeskunde lijkt het aan te bevelen in daarvoor in aanmerking komende regiones de huisartsen de hulp te geven van een medisch geschoolde consulent-(arts), die de regio kan verzorgen. Deze consulent kan een landsman zijn van de patient, met voldoende kennis van de Nederlandse (of een West-Europese) taal en enige bekendheid met de gewoonten en mogelijkheden van de Nederlandse gezondheidszorg; ofwel een Nederlandse arts, die voldoende geinformeerd is over taal en cultuur van de patient. Deze consulent-arts kan geen zdfstandige taak uitoefenen bij problemen van werkhervatting, doch wel intermediair zijn in het overleg hieromtrent tussen huisarts en bedrijfsarts, c.q. verzekeringsgeneeskundige. Deze mening is gebaseerd op de ervaringen bij o.a. Hoogovens, Philips en de Bedrijfsgeneeskundige Dienst Almelo. 4. Een medisch paspoort (carnet de sant~) zal wegens de mobiliteit van de buitenlandse werknemers onmisbaar zijn. 5. Voor de onder 3 en 4 genoemde punten is een centrale organisatie nodig. De samenwerking met alle ziekenfondsen moet daarbij verzekerd zijn.
6. De bedrijfsgezondheidszotg heeft slechts een gedeelte van de buirenlandse werknemers onder haar zorg; het is echter de best geregistreerde groep, zodat uit dien h o o f & een belangrijke informatiebron ten dienste kan staan van de huisartsen. Op grond hiervan dient ten aanzien van de medische verzorging van de buitenlandse werknemers de wederzijdse samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts te worden geintensiveerd. 7. Daarnaast dienen met kracht alternatieve hulpverleningsvormen op experimentele basis, zoals de huisartspraktijk voor buitenlandse werknemers in Utrecht te worden bevorderd. 8. In kleinere centra zou men kunnen streven naar hulp van deskundige, onafhankelijke tolken, die typisch zijn ingesteld op het geven van welzijns- en gezondheidszorg. In de grotere centra zouden zij een assisterende functie van de consulent-arts kunnen vervullen. 9. Het lijkt, in verband met de, veel op taalmoeilijkheden berustende communicatiestoornissen bij de medische verzorging, gewenst voor nieuw aangetrokken buitenlandse werknemers taalonderwijs in bedrijfstijd verplicht te stellen op een wijze, zoals dit bijvoorbeeld in Zweden reeds geschiedt (240 uur). Door middel van het .doorbreken van de taalbarri~re wordt bevorderd dat de veelal op cultuurverschillen berustende communicatiestoornissen worden verminderd. 10. Gezocht moet women naar wegen ore, gelet op de grote mobiliteit van de buitenlandse werknemers, naast de instelling van een ,,carnet de santC' ook organisatorische lijnen te ontwerpen om de continuiteit in de medische zorg duidelijke tracerir~gsmogelijkheden te geyen. Consultatiebureau's en bedrijfsgeneeskundige diensten kunnen hier wellicht een rol spelen, terwijl de ziekenfondsen ten behoeve van ,de eer~heid en continuiteit van de financiering wellicht een bijzonder kader kunhen scheppen. BIJLAGE Enkele standpunten, vraagpunten en overwegingen met betrekking tot het vraagstuk van de medische verzorging van buitenlandse werknemers in Nederland, ter kennis gebracht van de directeur-generaal voor de volksgezondheid.
a. Het is van belang om op korte termijn te weten of de werving van buitenlandse werknemers in de huidige omvang zal doorgaan dan wel zal worden beperkt. In het laatste geval dient nader bekeken te worden in hoeverre de werving zich zal beperken tot een klein aantal landen en dat doze werving dan beter geselecteerd kan women (adequaat medisch onderzoek, nader onderzoek naar psychologisohe en sociale omstandigheden). Nauw hiermee samen hangt de vraag aangaande de gezinshereniging en de integratie van de buitenlandse werknemer in de Nederlandse samenleving. Ook voor de medische verzorging is meer duidelijkheid daarvoor van belang. b. Het lijkt gewenst de voorlichting zowel in het land van werving als in Nederland uit te breiden. Dit betekent tevens een intensievere begeleiding. (1974) MEDISCH CONTACT 29, 613
ADRESWIJZIGINGEN kunnen om technische redenen niet spoorslags worden gerealiseerd. Men verzekere zich toezending van Mediscb Contact op e e n nieuw adres door van adreswiiziging ten mimte vier weken tevoren opgave te doen aan de administratie.
van werkgevers- als van werknemerszijde dient men daarmede rekening te houden. Dit betekent onder meer d a t e r van deze kanten con amore zal moeten worden medegewerkt aan maatregelen, die wellicht op dit moment met betrekking tot de gezondheidszorg in Nederland niet algemeen te doen gebruikelijk zijn. Met name kan daarbij worden gedacht aan maatregelen in de gezondheidszorg, die specifiek voor buitenlandse werknemers worden genomen en die van werknemerszijde discriminerend kunnen worden geacht. Deze discriminatie kan echter zowel in positieve als in negatieve zin worden uitgelegd. Zij zal in bepaalde gevallea echter als een noodzakelijke consequentie van het werven van buitenlandse werknemers moeten worden opgevat. Utrecht, 11 december 1973
c. Betere voorlichting van buitenlandse werknemers alsmede van degene, die bij de medische zorg betrokken zijn, lijkt slechts dan zinvol, indien deze voorlichting gepaard gaat met een opvoeding in attitudeverandering en bei'nvloeding van de mentaliteit van hulpvragenden en hulpbiedenden. Zonder dit laatste is voorlichting zinloos. d. Niettemin kunnen zuiver praktische maatregelen de communicatiestoornis, die thans bij de medische verzorging aanwezig is, bevorderen. Wij denken hier aan een gezondheidsboekje, zoals dat ook bij de binnenscheepvaart in gebruik is. e. Gestreefd zal moeten worden naar een beperkt aantal alternatieve mogelijkheden, die kunnen worden toegepast al naar gelang de situatie dit vereist. In groterebevolkingscentra kan men daarbij denken aan afzonderlijke medischsociale centra voor buitenlandse werknemers. Daarnaast zou men in sommige ziekenhuizen speciale voorzieningen voor de betrokken categorie~n kunnen treffen. De ervaringen tot dusver, verkregen met her inschakelen van buitenlandse artsen, wijzen eerder in de richting van een consultatieve functie dan dat directe volledige zorg van de buitenlandse werknemers door deze artsen gewenst lijkt. In kleine centra zou men kunnen streven naar deskundige en onafhankelijke tolken, die rypisch zijn ingesteld op hetgeven van welzijns- en gezondheidszorg. f. Nader dient te worden overwogen in hoeverre het gewenst is om voor de financiering van de medische zorg van buitenlandse werknemers een speciaal fonds bijeen te brengen, waaruit de benodigde gelden kunnen worden betrokken. Te denken valt hierbij aan Rijk, Provincies, Gemeenten, Bedrijfsleven en Particuliere Instellingen. g. Het lijkt zinvol om er voor te zorgen dat op een of andere wijze toezicht op de medisch-sociale zorg wordt ingesteld. Ook continuiteit in de gezondheidsvoorlichting en opvoeding van buitenlandse werknemers en degenen, die hen verzorgen, lijkt gewenst. In dit verband kan wellicht worden overwogen, of door middel van de vervulling van de vacature, die gaat ontstaan in het overlegorgaan medische verzorging buitenlandse werknemers ten aanzien van het secretariaat, voorlopig kan worden voorzien in de aanstelling van een vaste full-time secretaris, die zich met de eerder genoemde voorlichting en opvoeding gaat bezighouden.
h. Tenslotte dient te worden vermeld dat degene, die gezondheidszorg in Nederland verlenen, naar beste weten en kunnen trachten om de verzorging van de buitenlandse werknemers op zich te nemen. Zij worden daarbij echter met een verantwoordelijkheid opgezadeld, die zij nauwelijks kunnen dragen. Deze verantwoordelijkheid is hen vanuit de economische situatie ongevraagd opgelegd. Zowel (1974) MEDISCH CONTACT 29, 614
Publikatie op grond van artikel 607 van het H.R. der K.N.M.G. Her b u r e a u van de districtsraad VI is per 10 april 1974 als volgt samengesteld: Dr. G. F. Bleeker, Vlaardingen, voorzirter G. in 't Veld, Schiedam, vice-voorzitter H. N. C. Vroon, Rotterdam, vice-voorzitter
E. L. van Smaalen, Graa[ Florisstraat 85, Rotterdam, secretaris Mevr. Mr. I. H. Wildeboer, Rotterdam, adj. secrctaris Utrecht, 26 april 1974
MC I
VAN HET CENTRAAL
BESTUUR L.H.V.
Kandidaatstelling vacature C.B. Collega Th. J. W e t e r m a n , arts te Borne, heeft besloten zijn lidmaatschap van her Centraal Bestuur tussentijds te be~indigen wegens persoonlijke redenen. Tiidens de ledenvergadering van 14 juni a.s. zal de verkiezing van zijn opvolger als zodanig plaatsvinden. Gelieve k a n d i d a t e n te stellen c o n f o r m artikel 13 lid 2 en 3 van het HR. F. A. van Spanje, arts, secretaris.
Ledenvergadering op vrijdag 14 juni 1974 (herhaalde publikatie) In tegenstelling tot eerdere berichten, zal de ledenvergadering ni& plaatsvinden op 7 juni, doch op vrijdag 14 juni a.s. Plaats van s a m e n k o m s t en agenda zullen u nog b e k e n d gemaakt w o m e n . F. A. van Spanje, arts, secretaris
MC [ VAN HLrr c ~ r r R A ~ eFMUUR t.S.V. Convocatie ledenvergadering op zaterdag 18 mei 1974 Convocatie voor de eerste gewone ledenvergadering der L.S.V., te houden op zaterdag 18 mei 1974, des morgens te 10.30 uur in Esplanade, Lucas Bolwerk te Utrecht (tel. 030317487).
Agenda 1. Opening. 2. Voorstel van het Centraal Besmur tot 'het verlenen van dispensatie van het gestelde in de artikelen 32 en 14 van het .huishoudelilk reglement, welke respectievelilk betreffen de oproepingstermijn voor de ledenvergadering en het stellen van kandidaten voor het lidmaatsohap van het Centraal Bestuur. 3. Inleiding door de voorzitter. 4. Goedkeuring notulen tweede gewone ledenvetgadering der L.S.V.d.d. 29 oktober 1973 (stencil 1973 - 265). 5. Jaarverslag over 1973 van de secretaris (volgt). 6. Jaarverslag over 1973 van de penningmeester (stencil 1974 - 117). 7. Accountantsrapport en verslag van de Commissie Geldmiddelen over het beheer der geldmiddelen.
10. Bekrachtiging van de keuze van de a,oor'zitter.
N.B. Tcr vergadefing zullen mededelingen women gedaan ovcr de wijze waarop het Centraal Bestuur denkt dat in de door het terugtreden van Dr. R. M. Versteegh vacante voorzitterszetel moct worden voorzien. 11. Medische informarica. Goedkeuring van het door de werkgroep-Wolvius uitgebrachte eindrapport inzake het gebruik van pati~ntengegevens, (stencil 1974-28). 12. Goedkeuring van het voorstel tot wijziging van de algemene inleiding op de richtlijnen der particuliere honoraria (stencil 1974 - 122). N.B. Bijzondere aandacht moge worden gevraagd voor de in dit voorstel vervatte wijziging van de pendel, waarvoor een aparte toelichting is opgesteld (stencil 1974- 120).
Lunchpauze 13. Het door het N.Z.I. onder auspicien van het Centraal College en de L.S.V. te entameren onderzoek naar de behoefte aan specialisten in Noderland, hetwelk tevens een studie naar de mogelijkheid van introductie van een nieuw planningscriterium i.c. ,,specialistenplaats", inhoudt (stencils 1974 - 121,110, 46, 64). 14. Bespreking van het door de L.S.V. te voeren P.R.beleid.
N.B. De door het Centraal Bestuur te doene voorstellen zijn gebaseerd op een notitie van de werkgroep interne en externe communicatie, welke door de werkgroep ter vergadering zal women toegelicht (volgt).
8. Ddcharge van. de penningmeester. 9. Verkiezing bestuursleden*. a. Volgens rooster zijn aan de beurt van aftreden: A. M. GriJndemann, chirurg, Amsterdam J. C. Mann, radioloog, Arnhem A. J. Simons, radioloog, Almelo die zich herkiesbaar stellen. Het Centraal Bestuur stelt voor hen te herbenoemen. b. Vervulling van de vacature ontstaan door het tussentijds aftreden van Dr. R. M. Versteegh, K.N.O.-arts re Utrecht, en de nog onvervulde vacamre van de reeds eerder afgetreden Dr. S. J. Detmar, orrhopaedisch chirurg te Leeuwarden*. Hiertoe zijn kandidaat gesteld: Dr. R. Th. van Dam, cardioloog, Amsterdam (door district I) Dr. A. Kastelein, radioloog, Rotterdam (door district VI).
15. Mededelingen uit de Onderhandelings Commissie. 16. Mededelingen omtrent de stand van zaken met de door het Centraal Bestuur voorgestane wijzigingen van het binnen de K.N.M.G. geldende organisatiecriterium. 17. Rondvraag. 18. Sluiting. Namens het Centraal Bestuur der Landelijke Specialisten Vereniging, G. Groenewoud, secretaris * Er wordt op gewezen dat ingevolge artikel 14 sub 2 van het huishoudelijk reglement der L.S.V. kandidaten kunnen worden voorgedragen voor de districtsvergadering of door ten minste 20 leden der vergadering.
c. Voorstel tot uitbreiding van het Centraal Bestuur*. Door het Centraal Bestuur wordt kandidaat gesteld: A. M. van der Hey&n, orthopaedisch chirurg, Nijmegen. (1974) MEDISCH CONTACT 29,615
MC I
VAN DE O.L.M.A.
DOKTERSMAPJE
Algemene ledenvergadering Oproep en Agenda voor de Algemene Ledenvergadering van de O.L.M.A., te bouden op 25 mei 1974, aanvang 11.00 uur, in de Domus Medica, Lomanlaan 103, Utrecbt. 1. Opening. 2. Aanwijzing van een secretaris en een lid, ter vaststelling van de notulen. 3. Directieverslag en, goedkeuvir~g jaarstukken 1973. 4. Door het overlijclen van de voorzitter van het college van Commissarissen, Dr. I. A. van Goor, op 15 september 1973, indertijd benoemd op voordracht van de K.N.M.G., is in de Raad van Commissarissen een vacature ontstaan. Periodiek aftredend is de eveneens op voordracht van de K.N.M.G. benoemde commissaris T. Y. Kingma Boltjes. Laatstgenoemde heeft de wens te kennen gegeven niet voor herbenoemir~g in aanmerking te komen. Ter vervulling van ,deze vactures zijn van de K.N.M.G. de volgende bindetade voordrachten ontvangen - - conform art. 14 van de statuten - - in volgorde van voorkeur:
Ondcr doze benaming is nog steeds verkrijgbaar een plastic portefeuille van gele kleur. Her doel van dit doktersmapje is de behandelend arts inlichtingen te verstrekken over voorafgaande behandelingen en verstrekte medicamenten. Een in de portefeuille aanwezig boekje (groene oreslag) geeft namelijk de arts de mogelijkheid voor zijn behandeling kennis te nemen van de bevindingen van zijn voorganger en na zijn behandeling hierin voor zijn collega die na hem de behandeling moet voortzetten de nodige iolichtingen te verstrekken. Op deze wijze is het, met vrijwillige medewerking van de artsen, mogelijk die inlichtiagen te verschaffen, die een arts van een niet trekkende patient uit eigen ervaring en eigen aantekeningen kent. In de portefeuille bevindt zich achter doorzichtig plastic een witte kaart waarop de naam, het adres enz. van de eigenaar wordt vermeld. In de portefeuille zijn verder aanwezig een aantekenboekje in groene omslag en een vijftal enveloppen. Het doktersmapje is tegen contante betaling verkrijgbaar bij het ziekenfonds ,,A.N.O.Z." afd. B.S.P., Kaap Hoorndreef 24 te Utrecht, tel. 030618881. Verzekerden die lid zijn van het aanvullingsfonds kunnen dit mapje ~ n keer gratis ontvangen en voorts kan het worden besteld via de diverse kantoren van het A.N.O.Z. in den lande, het Centraal Bureau voor de Rijn- en Binnenvaart, Koningin Emmaplein 6 te Rotterdam en de erkende werknemersorganisaties.
Vacature Dr. I. A. van Goor: 1. W. van Bork, arts, Zwolle; 2. Dr. A. E. Leuftink, arts, Hoog-Keppel.
Vacature T. Y. Kingma Boltjes: 1. J. Hartog, arts Amersfoort; 2. Dr. J. L. A. Boelen, arts, Gouda. 5. Mededeling inzake Statutenwijziging.
INHOUD-OFFICIEEL
6. Rondvraag. 7. Sluiting.
Nr. 18 - 3 mei 1974
De aandacht woMt gevestigA op artikel 23 van de Staturen van de O.L.M.A.: ,,Teneinde stemrecht te kunnen uitoefenen moet her lid uiterlijk op .de derde dag, voorafgaande aan die der vergadering, zijn voornemen om in persoon of bij schriftelijke gemachtigde aan de vergadering deel te nemen, ter kennis van de directie hebben gebracht".
Van het Hoofdbestuur: Medische verzorging van buitenlandse werknemers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
612
PubIikatie op grond van artikel 607 van het H.R. der K.N.M.G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
614
Van het Centraal Bestuur LH.V.: Kandidaatstelling vacature C.B. . . . . . . . . . . . .
614
Ledenvergadering vrijdag 14 juni 1974 . . . .
614
Namens het college van Commissarissen:
Van het Centraal Bestuur L.S.V.: Convocatie Ledenvergadering op zaterdag 18 mei 1974 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
615
T. Y. Kingma Bolrjes, voorzitter A. M. Grfindemann, secretaris
Van de O.L.M.A.: Algemene Ledenvergadering . . . . . . . . . . . . . .
616
(1974) MEDISCH CONTACT 29, 616
