AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND ■ ■ ■ ■
Avéro Achmea Postbus 909 8901 BS Leeuwarden Telefoon (058) 297 97 97
Bedrijfsgebouw/huurdersbelang Inventaris/voorraad/lichtreclame Glas Bedrijfsschade
■ ■ ■ ■ ■
Bijlage bij aanvraagformulier
Elektronica Kasgeld Koelschade Personal computer Simple-Risk (Milieuschade)
t.n.v. d.d. ALTIJD EEN ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER INVULLEN 1
Algemene gegevens risicoadres Risicoadres* Postcode en woonplaats * Alleen invullen indien dit niet hetzelfde is als het hoofdadres Geef een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de hoofd- en nevenactiviteiten op het risicoadres
Ligging van het gebouw
Bouwaard nr muren
dak
■ ■ ■ ■ ■
Op industrie-/bedrijventerrein In bedrijfsverzamelgebouw Binnen bebouwde kom: saneringswijk Afgelegen Winkelcentrum
verdiepingsvloer
isolatie muren/daken
bouwjaar
■ ja
■ nee
■ open
■ gesloten
onderhoudstoestand
soort verwarming
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
■ beton
■ hout
■ goed
■ matig
■ slecht
vloeroppervlak
Bij een bedrijfsverzamelgebouw: wat is de bouwaard van de scheidingswanden van de eenheden? Hoe is de belending en wat bevindt zich hierin? 2
Overige gegevens a. Bent u eigenaar van het risicoadres? ■ ja
■ nee
b. Wordt het gebouw bewoond door de eigenaar/exploitant? ■ ja ■ nee Zo ja, is er binnendoor toegang tot het bewoonde gedeelte? ■ ja ■ nee c. Zijn er meerdere bedrijven op hetzelfde risicoadres gevestigd? ■ ja Zo ja, welke?
■ nee
d. Is er sprake van kamerverhuur aan derden? ■ ja
■ nee
e. Is er een onderhouds- en/of reparatiewerkplaats aanwezig? ■ ja, in subnr.
■ nee
Zo ja, drijfkracht f. Is er een koel-/vriesruimte aanwezig? ■ ja ■ ja g. Verwarming
■ cv, indirecte luchtverhitting
kW ■ nee ■ nee
Zo ja, Zo ja,
m2 m2
■ gas/gevelkachels en elektrische elementen
D-3789-06-03 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K. 08053410
■ overig
3
Brandrisico/-preventie a. Hoe is de orde en netheid?
■ goed
■ matig
b. Wat is de stapelhoogte van de opgeslagen voorraad in het gebouw? ■ < 5 meter * Welke hoogte maximaal?
■ > 5 meter*
c. Vindt er opslag plaats van brandbare materialen/afval op het terrein? ■ ja Zo ja, op hoeveel meter afstand van de gebouwen?
■ nee
■ ja ■ ja
■ nee ■ nee
d. Wordt afval buiten het gebouw in containers opgeslagen? Zo ja, zijn deze containers deugdelijk afgesloten en verankerd?
Op welke afstand bevinden deze containers zich buiten gevels/afdaken en luifels?
meter meter
■ < 10 meter
■ > 10 meter
e. Is de cv-installatieruimte vrij van opslag?
■ ja
■ nee
f. Is er een gecertificeerde automatische sprinklerinstallatie met doormelding naar brandweer aanwezig?
■ ja
■ nee
g. Is er een gecertificeerd automatisch brandmeldsysteem met doormelding naar brandweer aanwezig?
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
i. Vindt jaarlijks controle van de brandblusmiddelen plaats door een erkend bedrijf?
■ ja
■ nee
j. Is er een acculaadruimte aanwezig?
■ ja, volgens richtlijnen
h. Zijn er brandblusmiddelen aanwezig? Zo ja, welke?
■ slecht
■ nee
k. Elektrische installatie
4
Wordt de elektrische installatie minimaal 1 x per 5 jaar gecontroleerd?
■ ja
■ nee
Wordt er veel gebruik gemaakt van losse snoeren?
■ ja
■ nee
Wordt de stroom na beëindiging werkdag afgesloten? Is er een overspanningsbeveiliging? Zijn er onderhoudscontracten afgesloten voor de installaties?
■ ja ■ ja ■ ja
■ nee ■ nee ■ nee
Inbraakrisico/-preventie (indien u in het bezit bent van een Borg Certificaat2) hoeft u alleen onderdeel 4c en 4d in te vullen). a. Bouwkundige maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs1) afgegeven?
■ ja
■ nee*
Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd?
■ Bs
■ Bn
■ Cn
■ Cz
Is het pand voorzien van rolluiken?
■ ja
■ nee
Zo ja, voor alle gevelopeningen?
■ ja
■ nee
Is er een automatische terreinverlichting aanwezig?
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
■ Bz
Is het terrein voorzien van een ijzeren hekwerk (min. 2 mtr. hoogte)?
* Zo nee, welke bouwkundige maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk wordt omschreven welke preventieve maatregelen (o.a. kwaliteit hang- en sluitwerk) zijn getroffen)
b. Elektronische maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs1) afgegeven?
■ ja
■ nee
Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd?
■ Es
■ En
Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten?
■ ja
■ nee
■ Ez
Indien geen Borg opleveringsbewijs1) aanwezig. Zijn er andere elektronische maatregelen getroffen?
■ ja*
■ nee
Zo ja, met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale
■ ja
■ nee
Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten?
■ ja
■ nee
* Geef aan welke maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk omschreven welke elektronische preventieve maatregelen zijn getroffen)
2
c. Is er een Borg certificaat1) aanwezig
■ ja
■ nee
Zo ja, volgens welke klasse
■1
Uitgevoerde maatregelen:
Bouwkundig: ■ Bs
■2
■ Bn
■3
■4
Elektronisch: ■ Bz
■ Cn ■ Cz
■ Es
■ En ■ Ez
Is er voor de elektronische installatie een onderhoudscontract ■ ja
■ nee
faxen, computers, printers en dergelijke.
■ ja
■ nee
Zo ja, welke waarde
€
afgesloten?
d. Bevinden zich onder de inventaris elektronische apparaten zoals
) Borg opleveringsbewijs wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit opleveringsbewijs wordt afgegeven indien uitsluitend de bouwkundige óf elektronische maatregelen zijn uitgevoerd. Altijd kopie meesturen. 2 ) Borg Certificaat wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit certificaat wordt uitsluitend afgegeven indien zowel de bouwkundige maatregelen (bijv. hang- en sluitwerk, rolluiken, inbraakwerend glas, waardeberging) als de elektronische maatregelen (inbraakalarminstallatie) zijn uitgevoerd Altijd kopie meesturen 1
5
Horeca risico's (alleen in te vullen voor horeca risico's alsmede verenigingsgebouwen, sportkantines, kantines, bedrijfsrestaurants e.d. > 25 personen) Algemeen ■ ja
■ nee
d. Is er sprake van een seizoenbedrijf?
■ ja
■ nee
e. Is er sprake van slaapgelegenheid?
■ ja
■ nee
f.
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
a. Is het risico gelegen in een uitgaansgebied? b. Wat zijn de openingstijden? c. Hoe groot is de bezoekerscapaciteit?
Wordt er gekookt op de kamers?
g. Is er een centrale keuken? Keukeninrichting a. Hoe is de orde en netheid van de keuken?
■ goed
■ matig
b. Wordt er gefrituurd?
■ ja
■ nee
c. Zijn de frituurovens voorzien van thermostatisch beveiligingen?
■ ja
■ nee
d. Zijn de frituurovens voorzien van afsluitbare deksels?
■ ja
■ nee
e. Hoe worden de kook- en baktoestellen verwarmd?
■ gas
■ elektrisch
■ ja
■ nee
g. Zijn de afzuigkappen en afvoerkanalen van metaal?
■ ja
■ nee
h. Zijn de filters van onbrandbaar materiaal?
■ ja
■ nee
i.
■ ja
■ nee
a. Zijn er veiligheidsasbakken aanwezig?
■ ja
■ nee
b. Zijn er metalen asverzamelaars aanwezig?
■ ja
■ nee
c. Zijn er metalen afvalbakken met goed sluitend metalen deksel aanwezig?
■ ja
■ nee
f.
Is de keukenapparatuur voorzien van een automatische brandbeveiliging?
Worden de vetfilters regelmatig gereinigd?
■ slecht
■ ............
Afvalverwerking
6
Industriële risico’s/opslag (alleen in te vullen voor industriële risico's en opslag risico's) Risico-omschrijving a. Omschrijving van de werkzaamheden:
b. Welke grondstoffen, halffabrikaten en/of gereed product worden opgeslagen/verwerkt?
c. Welk soort verpakking wordt gebruikt? Hoe vindt verpakken plaats?
3
d. Vinden de volgende brandgevaarlijke bewerkingen plaats: * spuiten met lak of verf
■ ja
■ nee
* moffelen/drogen
■ ja
■ nee
* gloeien/harden
■ ja
■ nee
* dompelen in brandbare vloeistof
■ ja
■ nee
Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC
Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC * procesverwarming
■ ja
■ nee
* kunststofbewerking (verhitting)
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
Houtbewerking a. Vindt er machinale houtbewerking plaats?
■ via vaste metalen leidingen
Zo ja, mot-opvang geschiedt:
■ binnen gebouwen
■ buiten gebouwen
■ met verrijdbare afzuiger ■ geen afzuiging
Opslag licht ontvlambare stoffen a. Vindt er opslag plaats van meer dan 25 liter licht ontvlambare (vloei)stoffen (met een ontvlammingspunt lager dan 55ºC)? Zo ja, hoeveel en geschiedt deze opslag buiten het gebouw of in een aparte brandvrije ruimte met vloeistofopvang?
■ ja
■ nee
■ ja
■ nee
MILIEUSCHADE De huidige brandverzekering dekt GEEN schade aan bodem en water t.g.v. een milieuverontreiniging. Veel bedrijven komen in aanmerking voor een zgn. Simple-Riskdekking (zie voor een lijst van bedrijven onze internetpagina www.averoachmeaonline.nl). Deze dekking biedt u optimale zekerheid tegen een geringe meerpremie. Wenst u uw milieuschade te verzekeren vul dan de aanvraag Simple-Risk verderop in het formulier in. 7
BEDRIJFSGEBOUW/HUURDERSBELANG Ingangsdatum nr.
omschrijving
te verzekeren herbouwwaarde* €
fundamenten
BTW
■ incl. ■ excl.
■ incl. ■ excl.
voorgestelde premie €
€
■ incl. ■ excl.
■ incl. ■ excl.
€
€
■ incl. ■ excl.
■ incl. ■ excl.
€
€
■ incl. ■ excl.
■ incl. ■ excl.
€
* De verzekering geschiedt op basis van index. Dekking
■ uitgebreid
■ ugv + glas*
■ uniek excl. glas*
■ uniek + glas*
*alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren?
Wilt u een vrijwillig eigen risico*?
■ ja
■ nee
■ ja
■€
■ € 1.125,-
* Geldt niet voor horeca en industrie 8
■ nee
675,-
INVENTARIS/VOORRAAD/LICHTRECLAME Ingangsdatum nr.
omschrijving
te verzekeren bedrag* €
■ incl. ■ excl.
voorgestelde premie €
€
■ incl. ■ excl.
€
€
■ incl. ■ excl.
€
€
■ incl. ■ excl.
€
€
■ incl. ■ excl.
€
* De verzekering van de inventaris geschiedt naar nieuwwaarde.
4
BTW
Dekking
9
■ uitgebreid
■ uniek1) 2) 1) alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken 2) geldt niet voor fijn elektronische apparatuur (zie vraag 11)
Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren? ■ ja
■ nee
Wilt u een vrijwillig eigen risico?* ■ ja *geldt niet voor horeca en industrie
■ € 675,■ € 1.125,-
■ nee
Extra verzekering voor lichtreclame tegen premietoeslag? Verzekerd bedrag €
■ ja (max. € 11.500,-)
■ nee
GLAS Ingangsdatum Zijn er momenteel ruiten beschadigd? ■ ja
■ nee*
Hoeveel ruiten bevat het pand*? * Indien eigenaar pand: gehele pand incl. evt. woongedeelte en bijgebouwen Indien huurder pand: gebruikersgedeelte Is het pand voorzien van rolhekken/rolluiken voor alle ramen aan de buitenkant van het gebouw?
■ ja
■ nee
Is er sprake van een afgesloten winkelcentrum?
■ ja
■ nee
Bevindt het gebouw zich in/nabij een uitgaansgebied?
■ ja
■ nee
Meeverzekeren van bijzondere glassoorten/voorzieningen
■ gebogen, bewerkt, gehard, gelaagd glas
( aantal
)
■ legplaten
( aantal
)
■ hardglazen deuren
( aantal
)
■ beschildering, belettering, uv-folie, inbraakwerende folie
€
n (huidige vervangingswaarde
)
■ andere bijzondere glassoorten Eigen risico
■ geen
■ € 45,-
■ € 90,-
10 UITGEBREIDE BEDRIJFSSCHADE Ingangsdatum
Verzekerd bedrag (jaarbelang aan nettowinst plus vaste lasten)
€
Uitkeringstermijn
■ 26 weken
■ incl. BTW ■ excl. BTW ■ 52 weken
In- en Decrease Wenst u overdekking mee te verzekeren (max. 30%) met jaarlijkse naverrekening? ■ ja (alleen mogelijk bij verzekerd bedrag > € 90.000,-) Meeverzekeren clausule ’publiekstrekker’ ■ nee ■ ja, publiekstrekker is Wilt u inductie (tegen premietoeslag)meeverzekeren? Meeverzekeren extra kosten/reconstructiekosten?
■ ja ■ nee
■ 78 weken ■ 104 weken ■ nee
■ nee ■ ja, administratief € ■ ja, geautomatiseerde bestanden €
11 ELEKTRONICA Ingangsdatum Omschrijving installatie, niet zijnde PC’s en bijbehorende apparatuur (Bij meerdere apparaten specificatie als onderstaand meesturen) soort apparaat merk type bouwjaar aanschafdatum verzekerd bedrag BTW
■ externe informatiedragers
€
■ incl. ■ excl.
€
■ incl. ■ excl.
€
■ incl. ■ excl.
€
■ incl. ■ excl.
€
■ incl. ■ excl.
€
■ incl. ■ excl.
5
■ ja, bij firma
Is er een onderhoudscontract gesloten?
Contractnummer ■ nee ■ goed en zonder gebreken
Hoe is de huidige toestand van de installatie?
■ vertoont gebreken, t.w.
Gegevens PC merk en type
serienr.
bouwjaar
datum aankoop
nieuwwaarde
draagbaar
BTW
1.
€
■ ja
■ nee
■ incl.
■ excl.
2.
€
■ ja
■ nee
■ incl.
■ excl.
3.
€
■ ja
■ nee
■ incl.
■ excl.
(Bij meerdere computers specificatie als bovenstaand meesturen) Mee te verzekeren randapparatuur/informatiedragers soort merk en type bouwjaar
nieuwwaarde
BTW
1.
nummer
€
■ incl.
■ excl.
2.
€
■ incl.
■ excl.
3.
€
■ incl.
■ excl.
Mee te verzekeren standaard programmatuur soort naam programma
nieuwwaarde
BTW
1.
€
■ incl.
■ excl.
2.
€
■ incl.
■ excl.
3.
€
■ incl.
■ excl.
12 KASGELD Ingangsdatum Te verzekeren bedrag (maximum € 11.500)
€
Wie is doorgaans met het vervoer belast? Zijn er andere personen wel eens met het vervoer belast?
■ nee
■ ja (naam en functie opgeven)
13 KOELSCHADE Ingangsdatum Welke soorten zaken dienen verzekerd te worden?
N.B. Een onderhoudscontract is verplicht, wij verzoeken u een kopie mee te sturen. Te verzekeren bedrag (max. € 11.500,-)
6
€
■ incl. BTW
■ excl. BTW
14 SIMPLE-RISK (Milieuschade) (Per risicoadres invullen s.v.p.) Ingangsdatum Gewenst verzekerd bedrag
■ € 500.000,■€ (ander bedrag in veelvoud van € 250.000,-)
waarvan:
€
eigen locatie
€
omringende locaties
Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie?
■ ja
■ nee
Zijn de opstallen verzekerd bij Avéro Achmea?
■ ja*
■ nee
* Zo ja, dan verzoeken wij u de volgende vragen tevens in te vullen N.B.: de milieuschadeverzekering dient te worden aangevraagd bij de opstalverzekeraar. Wordt de locatie, of een deel daarvan, verhuurd aan derden?
■ ja
■ nee
Indien u schade veroorzaakt door huurders wenst mee te verzekeren, geef per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan ■ woon-, kantoorbestemming
Wat is de herbouwwaarde van de verhuurde objecten?
■ detailhandel
■ anders, te weten
€
Opslag gevaarlijke stoffen in emballage per verzekeringnemer c.q. huurder Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan 1.000 liter of kilo, van vaste en/of vloeibare stoffen, die een verontreinigende werking kunnen hebben op bodem en water? ■ ja* ■ nee * U komt niet in aanmerking voor de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in ■ ja*
Opslag in ondergrondse tanks?
■ nee
* Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd op de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in
Met asbest gedekte gebouwen Is op het risicoadres asbest aanwezig, in of op gebouwen en installaties? Zo ja, wat is de totale oppervlakte aan asbest?
■ ja
■ nee m2
Schade Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? ■ ja* ■ nee * Indien deze vraag met ja wordt beantwoord, dient een recent bodemonderzoekrapport (jonger dan 3 jaar) met de aanvraag te worden meegestuurd. 15 Premieberekening brand bedrijfsverzekering soort verzekering verzekerde bedragen €
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
€
à
‰=€
voorgestelde jaarpremie excl. kosten en assurantiebelasting
€
Genoemde gegevens zijn naar waarheid ingevuld Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
7
16 Ruimte voor eventuele situatieschets z.o.z.
nr.
technische specificatie
L
Br.
H
M3
verzekerd bedrag € € € € € € € € €
