Evaluatie van een interventieonderzoek naar het verbeteren van registratie in het huisartseninformatiesysteem bij diabetes mellitus type 2 en chronische obstructieve longziekten
Naam: Joris Schouwenaar Studentnummer: s0836400 Begeleiders: Marion Biermans, Bianca Schalk, Wim de Grauw, Tjard Schermer Afdeling: Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen Periode: 29-09-2014 tot en met 19-12-2014 Datum verslag: 20-01-2015 geüpdate in april 2015 Aantal woorden: 6788 Aantal tabellen: 7 Aantal figuren: 3
1
Samenvatting Achtergrond De kwaliteit van registratie in het huisartseninformatiesysteem(HIS) bij diabetes mellitus type 2 (DM2) en chronische obstructieve longziekten (COPD) is suboptimaal. In dit onderzoek is geëvalueerd of door middel van scholing, audits en feedback gericht op registratie in het HIS bij DM2 en COPD de registratie verbeterd kan worden.
Methode Het effect van de interventie is onderzocht door middel van een voormeting in 2011 en een nameting in 2013, waarbij een interventiegroep van 60 huisartspraktijken is vergeleken met een controlegroep van 77 praktijken. De kwaliteit van registratie wordt gemeten aan de hand van de NHG indicatoren voor DM2 en COPD zorg. De indicatoren worden berekend voor die patiënten waarvan de huisarts als hoofdbehandelaar geregistreerd staat. Per groep is het gewogen gemiddelde naar praktijk over de procesindicatoren berekend bij de interventie- en bij de controlegroep.
Resultaten De prevalentie van DM2 komt overeen met de landelijke prevalentie en was in de interventiegroep en in de controlegroep respectievelijk 4,5% en 5,0%. De prevalentie van COPD was ook gelijk met de landelijke prevalentie, respectievelijk 2,2% en 2,3%. De registratie van het hoofdbehandelaarschap voor DM2 steeg in de nameting in de interventiegroep met 28,5% (ten opzichte van de voormeting) en in de controlegroep met 6,1%. Bij patiënten met COPD steeg het percentage in zowel de interventiegroep als in de controlegroep, met respectievelijk 25,3% en 20,3%. De registratie van procesindicatoren van DM2 en COPD verbeterde aanzienlijk in beide groepen. Een vijftal DM2 procesindicatoren, drie op het gebied van registratie van voeding, beweging en Body Mass Index (BMI; indicator nr 21, 39 en 40) en de twee indicatoren op het gebied van voetonderzoek (nr 23 en 41), steeg meer dan 10% in beide groepen. Het betrof de indicatoren bij DM2 patiënten bij wie de BMI berekend was, waarbij ooit alcohol is geregistreerd, bij wie mate van lichaamsbeweging geregistreerd is en patiënten bij wie een voetonderzoek plaats vond en een Simm’s regsitratie heeft plaatsgevonden. Bij één COPD procesindicator van patiënten die gevaccineerd zijn tegen influenza was het percentage meer dan 10% gestegen in de interventiegroep. De indicator waarbij registratie van het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd (nr 11). was het percentage met meer dan 10% gestegen in beide groepen.
Conclusie Het geven van scholing, audits en feedback heeft ertoe geleid dat er een verbetering van registratie in het HIS heeft opgetreden in de interventiegroep bij patiënten met DM2 en COPD. De registratie van het hoofdbehandelaarschap van DM2 en COPD patiënten is sterker verbeterd dan de verbetering in de controlegroep. In de controlegroep heeft echter ook een aanzienlijke verbetering van registratie plaatsgevonden. Naar alle waarschijnlijk hebben er in de controlegroep ook interventies plaatsgevonden die de kwaliteit van registratie hebben verbeterd. Verdere verbetering van registratie zou zich moeten richten op die indicatoren waarbij nog geen sprake is van een plafondeffect.
2
Inhoudsopgave
Samenvatting........................................................................................................................................... 2 Introductie ............................................................................................................................................... 4 Vraagstelling ........................................................................................................................................ 5 Methode .................................................................................................................................................. 5 Studiedesign en setting ....................................................................................................................... 5 Interventie ........................................................................................................................................... 5 Kwaliteit van zorg ................................................................................................................................ 5 Data analyse ........................................................................................................................................ 6 Sociale en ethische aspecten .............................................................................................................. 7 Resultaten ............................................................................................................................................... 8 DIABETES MELLITUS TYPE 2 EN COPD ................................................................................................. 8 Beschrijving van de interventie- en controlegroep voor DM2 en COPD ......................................... 8 DIABETES MELLITUS TYPE 2................................................................................................................. 9 Registratie type hoofdbehandelaar................................................................................................. 9 Procesindicatoren.......................................................................................................................... 10 Procesindicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen.............................. 11 COPD.................................................................................................................................................. 13 Registratie type hoofdbehandelaar............................................................................................... 13 Procesindicatoren.......................................................................................................................... 14 Procesindicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen.............................. 15 Discussie ................................................................................................................................................ 16 Diabetes Mellitus type 2 & COPD .................................................................................................. 16 Interventies ................................................................................................................................... 16 Sterke en zwakke punten .............................................................................................................. 17 Referenties ............................................................................................................................................ 18
3
Introductie Sinds de Nederlandse overheid in 2006 marktwerking in de zorg heeft geïntroduceerd is er veel veranderd voor patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraars en de overheid. De marktwerking heeft ertoe geleid dat de huisartsen zich verenigd hebben in zorggroepen om beter als partij te kunnen opereren in deze markt. Zorgroepen zijn partijen die een afzonderlijke rechtsvorm hebben om een coördinerende rol uit te voeren bij de behandeling van chronische ziektes. Hierin werken zorgverleners samen in de behandeling van chronische aandoeningen zoals DM2 en COPD. De zorggroepen hebben contracten afgesloten met zorgverzekeraars om ten aanzien van deze chronische aandoeningen het leveren van zorg te coördineren en uit te voeren met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hierbij kochten de zorggroepen zorg in voor de huisartsen maar dan moet de geleverde zorg uiteraard wel transparant zijn. [1] Dit heeft geleidt de ontwikkeling van indicatoren om de kwaliteit van medisch handelen in de huisartsenzorg in beeld te brengen.[2] De indicatorensets zijn in overleg met de beroepsgroepen Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), Ineen en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LVH) bepaald voor een aantal chronische aandoeningen waaronder DM2 en COPD. [3, 4] Hierin wordt onderscheidt gemaakt in twee typen indicatoren: procesindicatoren en uitkomstindicatoren.[5] Procesindicatoren geven een indicatie of de verrichtingen van de huisartsen binnen een huisartsenpraktijk verricht zijn en geven daarmee een indicatie over de organisatie van zorg. Uitkomstindicatoren geven een indicatie van het effect dat die verrichtingen van de huisarts hebben gehad op bepaalde uitkomstmaten van de patiënt zoals de bloeddruk of de nierfunctie. [3, 4, 6, 7] Deze indicatoren worden gemeten uit de gegevens van het huisartseninformatie systeem (HIS).[8] Barkhuysen et al[9] concludeerden in 2013 dat kwaliteitsindicatoren van DM2 en COPD niet altijd adequaat geregistreerd worden in het HIS. Het Nederlands Instituut Voor onderzoek van de EersteLijnsgezondheidszorg (NIVEL) concludeerde eveneens in 2011 dat registratie in het HIS over verschillende huisartspraktijken niet optimaal is.[10] Volledigheid van registratie is belangrijk voor de beoordeling van kwaliteit van zorg.[11] Per 1 januari 2015 treden er belangrijke veranderingen op in de bekostiging van huisartsen- en multidisciplinaire zorg. Eén van de veranderingen betreft resultaatbeloning in de ketenzorg, deze gaat een prominentere rol spelen in 2015.[7] Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Ineen hebben afspraken gemaakt waaraan een zorggroep moet voldoen wil de zorggroep een extra beloning ontvangen.[12] Eén van de afspraken is dat zorggroepen via de landelijke benchmark voor alle International Classification of Primary Care (ICPC) gecodeerde patiënten met diabetes en COPD registreren wie hoofdbehandelaar is. Een andere afspraak betreft een minimaal percentage van een procesindicator zoals de volgende indicator: Funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80 %. Bij deze eerste stappen van resultaatbeloning in de ketenzorg speelt registratie van deze indicatoren dus een onmisbare en essentiële rol. De afgelopen jaren zijn er verschillende interventies in Nederland ontwikkeld die gericht zijn op een verbetering van verslaglegging van de indicatoren. Sinds 2006 is de EPD-scan in werking in verschillende regio’s in Nederland en zorgt dit voor een verbetering van de kwaliteit van dossiervorming. [10, 13] De EPD-scan scan meet in hoeverre belangrijke informatie over diagnose en behandeling van een patiënt wordt geregistreerd in het HIS van individuele praktijken.[14] Een andere interventie die ook leidt tot verbetering van registratie is het geven van feedback en audits over de mate van registratie. [15] In dit onderzoek is onderzocht of de kwaliteit van zorg van patiënten met DM2 en COPD wordt
4
verbeterd door interventies gericht op een verbetering van registratie in het HIS in de huisartspraktijk.
Vraagstelling Wordt de kwaliteit van zorg voor patiënten met DM2 en/of COPD verbeterd door middel van interventies gericht op een betere verslaglegging in het huisartsen informatie systeem? Subvragen: a. In hoeverre is de registratie van de huisarts als hoofdbehandelaar van patiënten met DM2 en/of COPD verbeterd in de interventiegroep en in de controlegroep? b. In hoeverre is de verslaglegging verbeterd per procesindicator van DM2 en COPD in de interventiegroep en de controlegroep?
Methode Studiedesign en setting Deze studie betreft een interventieonderzoek, waarvan de interventie in 2012 plaats heeft gevonden in de interventiegroep. Retrospectief is er een controlegroep geformeerd. Voor beide groepen is data afkomstig van de Huisartsen Informatie System (HIS) van de huisartsenpraktijken. Deze data is opgeslagen in ELG-Data-Warehouse [16] van de sectie Methodologie, Informatie, Management & Statistiek (MIMS) van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc. De data is afkomstig van huisartspraktijken in de regio Oost-Nederland. De interventiegroep betreft een zorggroep van 66 huisartspraktijken. De controlegroep betreft 84 huisartspraktijken en deze praktijken zijn verbonden met andere zorggroepen, grotendeels met een en dezelfde zorggroep. Patiënten worden geïncludeerd indien de diagnose DM2 of COPD is geregistreerd in Episode in de HIS data.
Interventie De interventie is aangeboden in 2012 en betreft: 1) Specifieke handleidingen voor het adequaat registreren van DM2 en/of COPD patiënten in het HIS, 2) Terugkoppeling van de resultaten van de indicatoren over DM2 en/of COPD op praktijkniveau alsmede een vergelijking met het gemiddelde van de zorggroep, 3) Instructiebijeenkomsten met registratie-instructies per HIS voor huisartsen en praktijkondersteuners en 4) Overzichtlijsten met ontbrekende gegevens van DM2 patiënten. Het verstrekken van lijsten van DM2 patiënten uit de betreffende praktijk die niet de juiste codering van de ICPC hadden of bij wie niet geregistreerd was wie de hoofdbehandelaar was.
Kwaliteit van zorg De kwaliteit van zorg wordt uitgedrukt in proces- en uitkomstindicatoren [17] en is gemeten in een voormeting in 2011 en een nameting in 2013. De indicatoren zijn vastgelegd in de NHG richtlijnen voor DM2 en COPD. [3, 4] In deze richtlijnen staan indicatoren die een breed palet aan meetbare aspecten van diabeteszorg en zorg bij COPD beschrijven. De COPD en DM2 proces- en uitkomstindicatoren worden alleen berekend indien de huisarts als hoofdbehandelaar geregistreerd staat en de patiënten minimaal 12 maanden zijn ingeschreven bij de praktijk. Immers, kwaliteit van zorg van de huisarts kan alleen beoordeeld worden indien de patiënt geregistreerd staat als onder behandeling van de huisarts. 5
In deze studie wordt bij de berekening van de indicatoren bij diabetes afgeweken van de NHG richtlijn[3] want de richtlijn gaat uit van een selectie van patiënten met diabetes mellitus met een ICPC codering van alle T90 codes met exclusie van alle ICPC gecodeerde T90.01 (DM type I) patiënten. Deze studie selecteert DM2 patiënten door middel van ICPC codering T90.02.
Data analyse Beschrijving van de interventie- en controlegroep De definitieve studiepopulatie wordt bepaald voor de interventie- en controlegroep. De prevalentie van DM2 en COPD is in beide groepen bepaald en wordt berekend door alle patiënten met DM2 of COPD te delen door de totale patiënten populatie van de interventie- of controlegroep. Het aantal praktijken en verdeling in gebruik van het HIS type wordt in de interventie- en controlegroep beschreven. De volgende analyses worden apart uitgevoerd, eerst voor patiënten met DM2 in de huisartspraktijk en vervolgens voor COPD patiënten in de huisartspraktijk.
Registratie type hoofdbehandelaar De registratie van huisarts als hoofdbehandelaar is voor de berekeningen van de proces- en uitkomst indicatoren noodzakelijk. Daarom wordt per praktijk het geregistreerd type hoofdbehandelaarschap van de patiënt (huisarts, specialist, onbekend) in kaart gebracht en het gemiddeld berekend voor de interventie- en de controlegroep. Voor een betrouwbare berekening van procesindicatoren is het noodzakelijk om praktijken uit te sluiten van de vervolganalyses indien de huisarts nauwelijks of niet geregistreerd staat als hoofdbehandelaar bij zijn patiënten. [3, 4] Het exacte percentage waarover de huisarts geregistreerd moet staan over zijn patiënten wordt tijdens de studie bepaald nadat inzichtelijk is geworden hoe deze verdeling is over alle deelnemende praktijken.
Procesindicatoren De procesindicatoren worden in kaart gebracht voor de interventie- en controlegroep over de voormeting en nameting. Het percentage van een procesindicator wordt per praktijk berekend over alle DM2 patiënten en/of COPD patiënten.
Berekening procesindicatoren Voor het berekenen van de gemiddelden van de procesindicatoren is rekening gehouden met het aantal patiënten waarover de huisarts als hoofdbehandelaar registreert staat. Immers, dit is het getal waarover de indicator wordt berekend. Indien het aantal patiënten waarover de huisarts registreert staat als hoofdbehandelaar zeer laag of zeer hoog is leidt dit tot een vertekend beeld van het resultaat van de procesindicatoren over de totale interventie- of controlegroep. Om hiervoor te corrigeren is er bij de berekening van het gemiddelde een wegingsfactor toegevoegd per praktijk. Hierbij wordt per praktijk het gemiddelde van de indicator gewogen met het aantal patiënten in die praktijk met DM2 of COPD die geregistreerd staan als onder behandeling van de huisarts en die langer dan 12 maanden geregistreerd staan. Hierdoor weegt het percentage van praktijken die veel patiënten hebben zwaarder dan praktijken met weinig patiënten op het uiteindelijke gemiddelde per interventie- en controlegroep over de procesindicator. Dit wordt het gewogen gemiddelde van de procesindicatoren voor de interventie- en controlegroep genoemd.
Procesindicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars N ederland en Ineen Zorgverzekeraars Nederland en Ineen hebben een drietal DM2 procesindicatoren en een tweetal 6
COPD procesindicatoren geselecteerd ter controle over het jaar 2015 per zorggroep en waarover een beloning tegenoverstaat.[12] Dit betreft voor DM2 de volgende procesindicatoren: 1) Nierfunctie bepaald in afgelopen 12 maanden (nr.15). De nierfunctie bepaling over 12 maanden moet in 2015 tenminste 90% zijn per zorggroep. 2) Funduscontrole in de afgelopen 24 maanden (nr.25). De funduscontrole over 24 maanden moet in 2015 tenminste 80 % zijn per zorggroep. 3) Voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden (nr.23). Voetonderzoek verricht over 12 maanden moet in 2015 tenminste 80% zijn per zorggroep. Dit betreft voor COPD de volgende procesindicatoren: 1) Het percentage patiënten waarvan het rookgedrag bekend is (nr.4). Dit percentage moet over de zorggroep over het jaar 2015 tenminste 80% zijn. 2) Het percentage patiënten waarbij het functioneren of de gezondheidsstatus is vastgelegd via het Medical Research Counsil (MRC) of clinical COPD questionnaire score (CCQ; 11). Dit percentage moet over de zorggroep over het jaar 2015 tenminste 70% zijn. Deze indicatoren worden in kaart gebracht voor de voor- en nameting in de interventie- en controlegroep. Tevens worden deze percentages vergeleken landelijke gewogen gemiddelde in 2013 in Nederland. [12]
Sociale en ethische aspecten Alle huisartsen hebben toestemming gegeven voor het gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. De betrokken huisartspraktijken hebben in overeenstemming met de Gedragscode Gezondheidsonderzoek patiënten vooraf geïnformeerd over het gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijk onderzoek en de mogelijkheid geboden om hier bezwaar tegen te maken. [18]
7
Resultaten DIABETES MELLITUS TYPE 2 EN COPD Beschrijving van de interventie- en controlegroep voor DM2 en COPD De interventiegroep bestond uit 66 huisartspraktijken en de interventiegroep uit 84 praktijken (Figuur 1). Praktijken werden geëxcludeerd indien ze dubbel geregistreerd stonden (n=10), geen toestemming was voor het gebruik van gegevens (n=1), en indien geen voor- (n=1) of nameting (n=1) gegevens aanwezig waren. Tien praktijken stonden dubbel geregistreerd in het datasysteem doordat een verandering van HIS ervoor zorgde dat deze praktijken als nieuwe afzonderlijke praktijk werden geïnterpreteerd. Dit resulteerde in een studiepopulatie van 60 huisartspraktijken in de interventiegroep en 77 in de controlegroep. Deelnemende praktijken 2011 & 2013 Interventie N= 66
Controle N=84
-dubbel geregistreerd -onvolledige gegevens -geen toestemming voor gebruik
Dubbel geregistreerd Onvolledige gegevens Geen toestemming
Interventie(6) Controle(7) n=5 n=5 n=1 n=1 n=0 n=1
Deelnemende praktijken 2011 & 2013 Interventie N= 60
Controle N=77
Figuur 1. Flowchart aantal deelnemende huisartspraktijken (n) in de interventie- en controlegroep. De prevalentie van DM2 in de patiëntenpopulatie in de interventie- en in de controlegroep kwamen in 2011 overeen met de landelijke prevalentie [19]: respectievelijk 4,5% en 5,0%. Een vergelijkbaar resultaat is gevonden voor de prevalentie van COPD: 2,2% in de interventiegroep en 2,3 % in de controlegroep.[20] De deelnemende praktijken gebruikten verschillende soorten type HIS dat mogelijk van invloed kan zijn op het registratiegedrag (Tabel 1). In de interventiegroep gebruikte men voornamelijk Medicom (45%) en Mira (27%), en de controlegroep gebruikte met name Mira (35%) en ProMedico ASP (30%). Tabel 1. Percentage en aantallen gebruikte huisartsinformatiesysteem (HIS) type in de interventieen controlegroep. Type HIS Medicom Mira MicroHis ProMedico ASP ProMedico VDF 10 OmniHis Scipio ProMedico VDF
Interventie praktijken (N=60) 2011 2013 43,4 % (26) 45,0 % (27) 26,7 % (16) 26,7 % (16) 20,0 % (12) 20,0 % (12) 1,7 % (1) 1,7 % (1) 1,7 % (1) 6,7 % (4) 0 % (0) 0 % (0) 6,7 % (4) 0 % (0) 100 % (60) 100 % (60)
Controle praktijken (N=77) 2011 2013 9,1 % (7) 9,1 % (7) 29,9 % (23) 35,1 % (27) 14,3 % (11) 14,3 % (11) 29,9 % (23) 29,9 % (23) 0 % (0) 1,3 % (1) 10,4 % (8) 10,4 % (8) 6,5 % (5) 0 % (0) 100 % (77) 100 % (77)
8
DIABETES MELLITUS TYPE 2 Registratie type hoofdbehandelaar In 2011 was 52,0% van alle patiënten in de 60 praktijken geregistreerd als onder behandeling van de huisarts in de interventiegroep, in de controlegroep was dit percentage 77,8% (Tabel 2). In 2013 was het percentage in de interventiegroep gestegen met 28,5%, terwijl de registratie als hoofdbehandelaar in de controlegroep 6,1% was gestegen. De voormeting over 2011 werd verricht over 10.240 patiënten met DM2 in de interventiegroep en met 12.427 patiënten in de controlegroep. De nameting werd verricht over 11.292 patiënten in de interventiegroep en 13.611 in de controlegroep. Tabel 2. Percentages en aantal patiënten van het geregistreerde type hoofdbehandelaarschap bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in de interventie- en de controlegroep over de totale populatie.
Huisarts Specialist Onbekend
Interventie praktijken (N= 60) 2011 2013 52,0 % (5320) 80,5% (9094) 2,3 % (232) 4,4 % (492) 45,7 % (4688) 15,1 % (1706) 100 % (10240) 100 % (11292)
Controle praktijken (N=77) 2011 2013 77,8 % (9662) 83,9 % (11419) 5,8 % (718) 7,0 % (946) 16,4 % (2047) 9,1 % (1246) 100 % (12427) 100 % (13611)
Figuur 2. Aantal praktijken uitgezet tegen het percentage DM2 patiënten waarbij de huisarts als hoofdbehandelaar staat geregistreerd in de voormeting (t0) in de interventie- en controlegroep. Indien per praktijk en per groep gekeken wordt naar het percentage DM2 patiënten waarbij de huisarts als hoofdbehandelaar staat geregistreerd in de voormeting is te zien dat een aantal praktijken zeer slecht tot niet registreert (Figuur 2). Indien het aantal patiënten waarbij de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar per praktijk heel klein wordt dan wordt de berekening van 9
de proces- en uitkomstindicatoren onbetrouwbaar.[3, 4] Om deze reden is besloten dat praktijken waarbij 5% of minder van de DM2 patiënten de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar, geëxcludeerd worden. Na exclusie van deze praktijken resteren 44 praktijken in de interventiegroep en 74 praktijken in de controlegroep (Tabel 3). De voormeting betreft nu 7614 patiënten in de interventie groep en 12.108 patiënten in de controlegroep. Door het uitsluiten van deze praktijken steeg het percentage patiënten waarbij de huisarts als hoofdbehandelaar staat geregistreerd in 2011 in de interventiegroep van 52% (zonder exclusie) naar 69,8% (na exclusie) en in de controlegroep van 77,8% (vooraf exclusie) naar 79,8% (na exclusie). Het percentage met de registratie van huisarts als hoofdbehandelaar steeg binnen de interventiegroep van 2011 naar 2013 met 11,5% en binnen de controlegroep met 4,8%. Tabel 3. Percentages en aantal patiënten van het geregistreerde type hoofdbehandelaarschap bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in de interventie- en de controlegroep met inclusie van praktijken waarbij meer dan 5% van de DM2 patiënten de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar.
Huisarts Specialist Onbekend
Interventie praktijken (N= 44) 2011 2013 69,8 % (5311) 81,3 % (6812) 3,0 % (232) 4,9 % (411) 27,2 % (2071) 13,8 % (1155) 100 % (7614) 100 % (8378)
Controle praktijken (N=74) 2011 2013 79,8 % (9662) 84,6 % (11234) 5,8 % (700) 7,0 % (929) 14,4 % (1746) 8,4% (1114) 100 % (12108) 100 % (13277)
Procesindicatoren De gewogen gemiddelden van de procesindicatoren worden per interventie- en controlegroep berekend, exclusief de praktijken waarbij 5% of minder van de DM2 patiënten de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar worden weergegeven en beschreven (Tabel 4). Bij de volgende procesindicatoren lijkt er in de interventiegroep op de voormeting sprake te zijn van een plafondeffect: Het percentage diabetes patiënten bij wie: een HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald (Indicator nummer: 6) de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald (9) lipidenprofiel is bepaald (11) het geschatte glomerulaire filtratie ratio (eGFR) in de afgelopen 12 maanden is bepaald (15) Hierbij is een verbetering van registratie vrijwel niet meer te realiseren.[3, 4] Dit effect is voornamelijk zichtbaar bij indicatoren die door het laboratorium automatisch worden ingevoerd na aanvraag door de huisarts. Een aantal indicatoren zijn in 2013 meer dan 5% hoger in de interventiegroep dan in controlegroep. Dit betreft de volgende indicatoren: Het percentage DM2 patiënten: dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden (33) waarbij het voedingspatroon is besproken in de afgelopen 12 maanden (38) waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden (40) Bij een aantal indicatoren was een stijging zichtbaar in zowel de interventiegroep als de controlegroep met meer dan 10%. Dit betreffen de volgende indicatoren: Het percentage DM2 patiënten: bij wie de Body Mass Index (BMI) berekend is in de voorafgaande 12 maanden (21) met een voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden (23) 10
waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd (39) waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden (40) met een registratie van Simm’s classificatie van het voetonderzoek (41) De indicator met percentage DM2 patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden (33) steeg meer in de interventiegroep dan in de controlegroep, respectievelijk een stijging van 19,1% en 0,8%. De indicator met percentage DM2 patiënten met de combinatie van gegevens op eerder genoemde procesindicatoren (31) zoals HbA1c , bloeddruk, lipidenprofiel, nierfunctie, rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek, en dus geeft een indicatie over de registratie van de combinatie van alle procesindicatoren, liet een stijging zien in beide groepen. In 2013 was dit percentage gestegen met 19,1% (2013: 44,7% - 2011: 25,6%) in de interventiegroep en 32.8% (2013: 50,6%- 2011: 17,8%) in controlegroep. Procesindicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen Drie indicatoren die geselecteerd zijn door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen en gecontroleerd worden over het jaar 2015 bij DM2 patiënten worden hieronder beschreven. In de interventiegroep was het percentage diabetes patiënten bij wie de nierfunctie (eGFR) bepaald is de afgelopen 12 maanden (15) 94,4% in 2011 en 91,8% in 2013. In de controlegroep was dit percentage 89,7% in 2011 en 90,1% in 2013. Deze percentages komen net overeen met het landelijk gewogen gemiddelde van deze indicator in 2013. Dit was over alle zorggroepen in Nederland 90,4%.[12] Het percentage DM2 patiënten met een voetonderzoek verricht over 12 maanden (23) was in de interventiegroep 43,1% in 2011 en 61,3% in 2013. In de controlegroep waren deze percentages respectievelijk 59,1% in 2011 en 69,4% in 2013. Deze percentages liggen ver onder het landelijk gewogen gemiddelde van deze indicator in 2013 van 78,8%. [12] De laatste geselecteerde indicator betreft het percentage DM2 patiënten met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden (25). In de interventiegroep was dit 81,3% in 2011 en 79,4% in 2013 en in de controlegroep 69,0% in 2011 en 75,6% in 2013. Deze percentages liggen net onder het landelijk gewogen gemiddelde over alle zorggroepen in Nederland in 2013, dit percentage was 81,4% [12].
11
Tabel 4. Gewogen gemiddelden per procesindicator met bijbehorende categorie en nummer volgens de NHG standaard. [3] Interventiepraktijken (N= 44) 2011 2013 categorie HbA1c
Controle praktijken (N= 74) 2011 2013
Nr. 6
% diabetespatiënten bij wie HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald 91.6 91.7 90.6 RR 9 % diabetespatiënten bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald 93.9 94,9 89.0 Lipiden 11 % diabetespatiënten bij wie lipidenprofiel (totaal cholesterol en triglyceriden en HDL en LDL) is bepaald 91.7 89.0 85.7 14 % diabetespatiënten die een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) gebruiken 68.0 66.0 63.4 Nier 15 % diabetespatiënten bij wie de eGFR is berekend of bepaald in de afgelopen 12 maanden 94.4 91.8 89.7 18 % diabetespatiënten met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/kreatinine ratio in de afgelopen 12 maanden 86.6 85,3 80.5 Roken 19 % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is 82.9 89,9 73.9 35 % patiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen met roken, in de groep patiënten die roken 38.1 46.4 47.9 Voeding, 21 % diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index beweging, (BMI) berekend (bekend) is in de afgelopen 12 BMI maanden 70.7 81.6 72.1 38 % diabetespatiënten waarbij het voedingspatroon is besproken in de afgelopen 12 maanden 3.5 68.6 7.3 39 % diabetespatiënten waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd 29.0 40.6 31.5 40 % diabetespatiënten waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden 72.1 86.1 59.5 Voet 23 % diabetespatiënten met een voetonderzoek in de onderzoek afgelopen 12 maanden 43.1 61.3 59.1 41 % diabetespatiënten met een registratie van de Simm’s classificatie van het voetonderzoek 39.1 57.7 30.4 Oog 25 % diabetespatiënten met een funduscontrole in de onderzoek afgelopen 24 maanden 81.3 79.4 69.0 Behandeling 27 % patiënten alleen niet-medicamenteus behandeld (lifestyle en/of dieet) 26.5 28.5 31.1 28 % patiënten medicamenteus alleen behandeld met orale antidiabetica 60.3 55.5 58.2 29 % patiënten medicamenteus behandeld met orale antidiabetica en insuline 9.8 11.1 7.6 30 % patiënten medicamenteus alleen behandeld met insuline 3.3 4,9 3.0 32 % patiënten met de diagnose DM-2 EN BMI ≥ 25 die metformine voorgeschreven krijgen (noemer: patiënten met DM-2 EN BMI ≥ 25) 60.6 60.4 58.8 33 % patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden 39.2 58.3 52.0 Totale 31 % patiënten met de combinatie van gegevens op controle eerder genoemde procesindicatoren (HbA1c, beleid bloeddruk, lipidenprofiel, nierfunctie, rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek) 25.6 44.7 17,8 LDL= low-density-lipoproteïne, HDL= high-density-lipoproteïne, eGFR= estimated glomerular filtration rate
91.5 92.9
85.9 62.2 90.1
81.2 88.6
56.6
84.5 52.3 57.8
78.7 69.4 73.5 75.6 33,9 55,3 7,7 3.1
57,6 52.8
50.6
12
COPD Registratie type hoofdbehandelaar In 2011 was 18,9% van alle COPD patiënten geregistreerd als onder behandeling van de huisarts in de interventiegroep en in de controlegroep 32,3% (Tabel 5). In 2013 was het percentage gestegen met 25,3% in de interventiegroep en 20,3% in de controlegroep. De voormeting (2011) werd verricht over 5001 COPD patiënten in de interventiegroep en 6329 patiënten in de controlegroep. De nameting werd verricht over 5888 patiënten in de interventiegroep en 6951 in de controlegroep. Tabel 5. Percentages en aantal patiënten van het geregistreerde type hoofdbehandelaarschap bij patiënten met COPD in de interventie- en de controlegroep over de totale populatie.
Huisarts Specialist Onbekend
Interventie praktijken (N =60) 2011 2013 18,9 % (947) 44,2% (2604) 5,3% (263) 8,8 % (515) 75,8 % (3791) 47,0 % (2769) 100 % (5001) 100 % (5888)
Controle praktijken (N=77) 2011 2013 32,3 % (2046) 52,6 % (3655) 10,8 % (684) 20,4 % (1421) 56,9 % (3599) 27,0 % (1875) 100 % (6329) 100 % (6951)
Figuur 3. Aantal praktijken uitgezet tegen het percentage COPD patiënten waarbij de huisarts als hoofdbehandelaar staat geregistreerd in de voormeting (t0) in de interventie- en controlegroep. Indien per praktijk en per groep gekeken wordt naar het percentage COPD patiënten waarbij de huisarts als hoofdbehandelaar staat geregistreerd in de voormeting is te zien dat een aantal praktijken het hoofdbehandelaarschap niet of nauwelijks registreren (Figuur 3). Als dit aantal patiënten met de registratie van huisarts als hoofdbehandelaar per praktijk heel klein wordt dan is de berekening van de proces- en uitkomstindicatoren onbetrouwbaar.[3, 4] Er is besloten dat praktijken waarbij geen enkele COPD patiënt bij de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar, geëxcludeerd worden. Na het uitsluiten die praktijken zijn in totaal 34 praktijken in de interventiegroep en 62 praktijken in de controlegroep over (Tabel 6). De voormeting betreft nu 3138 patiënten in de interventie groep en 5204 patiënten in de controlegroep. Het uitsluiten van 13
dergelijke praktijken resulteerde in 2011 in de interventiegroep in een percentage patiënten dat geregistreerd staat als onder behandeling bij de huisarts in 30,2% en 39,3% in de controlegroep. Na exclusie van de praktijken stijgt het percentage binnen de interventiegroep van 2011 naar 2013 met 20,1% en binnen de controlegroep met 15,3%. Tabel 6. Percentages en aantal patiënten van het geregistreerde type hoofdbehandelaarschap bij patiënten met COPD in de interventie- en de controlegroep met inclusie van praktijken waarbij de huisarts over meer dan 0% van de COPD patiënten geregistreerd staat als hoofdbehandelaar.
Huisarts Specialist Onbekend
Interventie praktijken (N =34) 2011 2013 30,2 % (947) 50,3 % (1806) 8,4 % (263) 12,2 % (437) 61,4 % (1928) 37,5 % (1349) 100 % (3138) 100 % (3592)
Controle praktijken (N=62) 2011 2013 39,3 % (2046) 54,6 % (3092) 13,1 % (680) 22,2 % (1259) 47,6% (2478) 23,2 % (1317) 100 % (5204) 100 % (5668)
Procesindicatoren De gewogen gemiddelden per interventie- en controlegroep exclusief de praktijken met een afwezige registratie van huisarts als hoofdbehandelaar worden hieronder besproken, exclusief de praktijken waarbij geen enkele COPD patiënt bij de huisarts geregistreerd staat als hoofdbehandelaar worden weergegeven en beschreven (Tabel 7). Bij geen enkele procesindicatoren op de voormeting is er sprake van een plafondeffect.[3, 4] Een aantal indicatoren zijn in 2013 meer dan 5% hoger in de interventiegroep dan in controlegroep. Dit betreft de volgende indicatoren: Het percentage COPD patiënten: waarvan het rookgedrag bekend is (4) bij wie de BMI berekend is in de afgelopen 12 maanden (7) waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden (8) waarbij spirometrie gedaan is in de afgelopen 12 maanden (9) die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorgaande 12 maanden (10) waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorgaande 12 maanden (12) Bij een aantal indicatoren was een stijging zichtbaar van meer dan 10% in de nameting in de interventiegroep en/of de controlegroep. De indicator ‘percentage patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorgaande 12 maanden (10)’ was alleen een stijging zichtbaar in de interventiegroep en niet in de controlegroep, respectievelijk 29,8% stijging en 0,1% daling. Bij de indicator ‘waarbij het functioneren van de patiënten is vastgelegd (11)’ was meer dan 10% stijging zichtbaar in beide groepen. Bij de volgende indicatoren was alleen in de controlegroep een stijging zichtbaar van meer dan 10%: Het percentage COPD patiënten: waarvan het rookgedrag bekend is (4) met een advies om te stoppen met roken (6) bij wie de BMI berekend is in de afgelopen 12 maanden (7) waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden (8) waarbij spirometrie gedaan is in de afgelopen 12 maanden (9) waarbij de mate van beweging is gecontroleerd (12) 14
Procesindicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen Indicatoren geselecteerd door Zorgverzekeraars Nederland en Ineen en die gecontroleerd worden over het jaar 2015 bij COPD worden hieronder beschreven. Het percentage patiënten waarvan het rookgedrag bekend is (4) was in de interventiegroep 80,9% in 2011 en 82,4% in 2013. In de controlegroep waren deze percentages respectievelijk 59,9% en 73,9%. Het percentage van de interventiegroep komt overeen met het landelijk gewogen gemiddelde van deze indicator in 2013, dit percentage was over alle zorggroepen in Nederland: 81,4%.[12] De controlegroep zit nog verder onder dit gemiddelde percentage. Het percentage patiënten waarbij het functioneren of de gezondheidsstatus is vastgelegd via het MRC of CCQ (11) was in de interventiegroep 43,6% in 2011 en 62,3% in 2013. In de controlegroep was dit percentage 39,5% in 2011 en 62,1% in 2013. Deze percentages liggen voor beide groepen net onder het landelijk gewogen gemiddelde van deze indicator in 2013. Dit was over alle zorggroepen in Nederland 68,8%.[12] Tabel 7. Gewogen gemiddelden per procesindicator met bijbehorende categorie en nummer volgens de NHG standaard. [4]
categorie
Interventie (N= 34) 2011 2013
Controle (N= 62) 2011 2013
80,9
82,4
59,9
73,9
48,5
56,3
49,3
67,3
73,6
75,2
45,7
65,1
Nr.
Roken
4 6
BMI
7
Behandeling en monitoring
8
% patiënten waarvan het rookgedrag bekend is % patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken % patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden % patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden
54,8 56,6 26,1 51,6 % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) gedaan is in de afgelopen 12 maanden 53,3 55,0 33,3 48,9 10 % patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden 38,6 68,4 53,1 53,0 11 % patiënten waarbij het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ of RIQ-MON10 of MRC) 43,6 62,3 39,5 62,1 12 % patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorafgaande 12 maanden 69,3 74,7 43,8 63,9 FEV1= forced expiratory volume in 1 sec, FVC= forced vital capacity, CCQ= clinical COPD questionnaire score ,RIQ-MON10= short 10-Item Respiratory Illness Questionnaire monitoring 10 , MRC= Medical Research Counsil 9
15
Discussie Deze studie toont aan dat het geven van scholing, audits en feedback ertoe hebben geleid dat de registratie in het HIS sterk verbeterd is in de interventiegroep, maar ook in de controlegroep in dezelfde periode. De registratie van huisarts als hoofdbehandelaar bij DM2 en COPD verbeterden sterker in de interventiegroep dan in de controlegroep. Deze verbetering van registratie maakt de zorg inzichtelijker.[10] Hiermee bevordert de zorgverlening in de eerste lijn en daarmee het proces van verbetering van kwaliteit van zorg. Daarnaast tonen de resultaten dat er een verbetering van registratie van de procesindicatoren heeft opgetreden. Dit bevordert ook het proces van verbetering van kwaliteit van zorg, daar waar kwaliteit van zorg gemeten kan worden uit de berekening van proces- en uitkomstindicatoren.[6,17] Naar alle waarschijnlijkheid zijn ook in de controlegroep interventies verricht op een verbetering van registratie in het HIS. Desalniettemin steeg bij beide aandoeningen in de interventiegroep het percentage dat geregistreerd staat als onder behandeling van de huisarts sterker in de interventiegroep dan in de controlegroep. Dit komt grotendeels doordat de praktijken uit de interventiegroep op de voormeting slechter registreerden dan de praktijken uit de controlegroep waardoor er relatief meer verbetering te realiseren is. Zelfs na exclusie van praktijken met een zeer slechte registratie voor huisarts als hoofdbehandelaar steeg in de interventiegroep het percentage dat geregistreerd staat als onder behandeling van de huisarts sterker in de interventiegroep dan in de controlegroep. Kortom, ook bij goed registrerende praktijken heeft de interventie effect gehad op de registratie van huisarts als hoofdbehandelaar. Diabetes Mellitus type 2 & COPD Gezien de mindere ervaring met ketenzorg bij COPD ten opzichte van ketenzorg van diabetes mellitus zijn de percentages met een onbekende geregistreerde type hoofdbehandelaar bij COPD hoger dan bij DM2. [21] Desalniettemin hebben de interventies ertoe geleid dat er bij beide aandoeningen een verbetering van registratie heeft opgetreden van het type hoofdbehandelaarschap in de interventie- en de controlegroep. Daarnaast heeft de tijd ook geleid tot een verbetering van registratie omdat volledigheid van registratie steeds belangrijker geworden is.[7,12] Interventies Onze studie toont aan dat het geven van scholing, audits en feedback ertoe hebben geleid dat de registratie in het HIS sterk verbeterd is de interventiegroep. Ook in de controlegroep heeft een verbetering in de registratie plaats gevonden. Er zijn verschillende onderzoeken geweest waarbij interventies zorgen voor een verbetering van registratie. Zo concluderen Khan et al (2011) dat het gebruik van de EPD-scan zorgt voor een verbetering van registratie in het HIS. [10] Ook zijn er cursussen ‘registreren volgens de richtlijn adequate dossiervorming met het elektronisch patiënten dossier’ voor huisartsen en praktijkondersteuners die zorgen voor een betere kwaliteit van registratie. [22] De implementatie van het ‘chronic care model’ (CCM) dat wereldwijd gebruikt wordt bij chronische aandoeningen in de eerste lijn leidt tot een verbetering van kwaliteit van zorg van diabetes mellitus en COPD. Een onderdeel van dit model zijn interventies gericht op betere registratie in medische informatiesystemen.[23-26] In Engeland heeft de introductie van financiële stimulansen geleid tot een verbetering van registratie bij diabetes mellitus en COPD. [27-29] In dit onderzoek zijn de interventies met name gericht op het adequaat gebruik van het huisartsen informatiesysteem en de mate van registratie. De sterkste effecten van interventies gericht op de 16
kwaliteit van zorg bij diabetes mellitus worden gezien bij interventies die niet specifiek op een onderdeel gericht zijn maar die gericht zijn op het totale aspect van de zorg bij diabetes. [30, 31] De normale verbetering in registratie gedurende de tijd zonder het geven van interventies gericht op een verbetering in registratie in het HIS is niet inzichtelijk. De vraag blijft in hoeverre de verbetering van registratie ten gevolge is van de verrichte interventies of ten gevolge van de normale verbetering gedurende de tijd. Het is aannemelijk dat het geven van scholing, audits en feedback een grote bijdrage heeft geleverd, en effectief is, in de verbetering van registratie in het HIS omdat er een sterkere verbetering heeft opgetreden ten opzichte van de controlegroep. Zorggroepen investeren al enkele jaren in meerdere soorten interventies gericht op een verbetering van registratie waarvan enkele interventies bewezen effectief zijn. [10,22-31] Desalniettemin valt of staat de effectiviteit van een interventie in de mate van aandacht en tijd die eraan gegeven wordt. Sterke en zwakke punten Deze studie heeft enkele sterkte kanten. Er waren veel praktijken voor deelname beschikbaar en zodoende was er sprake van een groot aantal patiënten waarover de analyses hebben plaatsgevonden. Een ander sterk punt van de studie is het gebruik van de controlegroep om te kijken of het geven van scholing, audits en feedback effectief is. Daar zijn ook interventies verricht waardoor de controlegroep een ander uitgangsniveau had en in eerste instantie niet volledig vergelijkbaar was. Na correctie door middel van exclusie van huisartspraktijken waarbij de huisarts over minder dan 5% van zijn patiënten met DM2 of over 0% van zijn patiënten met COPD geregistreerd staat bleek toch dat er in de interventiegroep een sterkere verbetering heeft opgetreden ten opzichte van de controlegroep voor de registratie van huisarts als hoofdbehandelaar. Bij de interpretatie van proces- en uitkomstindicatoren gelden beperkingen.[3, 4] Ten eerste kunnen proces- en uitkomstindicatoren gaan om percentages die berekend zijn op kleine aantallen. Hiervoor hebben we voor gecorrigeerd middels het toevoegen van de wegingsfactor. Ten tweede worden uitkomstindicatoren nog te zeer beïnvloed op basis van populatieverschillen en daar kan nog niet goed gecorrigeerd voor worden.[12] Ten derde is er geen rechtstreeks causaal verband tussen de uitkomst van een uitkomstindicator en het handelen van een huisarts in een huisartsenpraktijk. Vanwege deze beperkingen van de uitkomstindicatoren is in deze studie de kwaliteit van zorg beoordeeld uit de berekeningen van procesindicatoren. In deze studie is afgeweken van de NHG-richtlijn en is alleen naar de registratie gekeken van patiënten met DM2. Hierdoor zijn alle patiënten met diabetes type 1 uitgesloten waarover de huisarts ook geregistreerd kan staan als hoofdbehandelaar en waarover ook proces- en uitkomstindicatoren worden berekend. Gezien de zeer lage prevalentie van diabetes type 1 en dat het merendeel van die patiënten wordt behandeld door de specialist heeft deze exclusie nagenoeg geen gevolgen gehad over de benoemde resultaten. [17, 22] In dit onderzoek is inzichtelijk geworden dat het geven van scholing, audits en feedback een verbetering van registratie in HIS heeft opgeleverd voor patiënten met DM2 en COPD. De verbetering van registratie maakt de zorg van diabetes mellitus en COPD inzichtelijker en dit bevordert het proces van verbetering van kwaliteit van zorg bij patiënten met DM2 en COPD. [10] Verbetering van registratie moet men richten op die indicatoren waarbij nog geen sprake is van een plafondeffect. Alle deelnemende partijen die participeren in het proces van verbetering van kwaliteit van zorg moeten blijven investeren in interventies gericht op een verbetering van registratie in het HIS daar waar dit suboptimaal is en dit in de nabije toekomst een prominente rol gaat spelen.
17
Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14.
15.
16.
17. 18.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
NZa, Richtsnoeren Zorggroepen, 2010. NHG, Uniforme Rapportage en Indicatoren voor de kwaliteit van de huisartsenzorg. 2008. NHG, Overzicht en definitie van diabetesindicatoren huisartsenzorg, Versie 1.3. 2011. NHG, Overzicht en definitie van indicatoren voor COPD in de huisartsenzorg, Versie 1.2. 2011. Pijnenborg L, B.J., Berg M Kallewaard M, Evidence-based richtlijnontwikkeling, Hoofdstuk 25: Indicatoren op basis van richtlijnen. 2004, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? Arch Pathol Lab Med, 1997. 121: p. 1145-50. NZa, Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Het 3-segmenten model. , 2013. NHG, Publieksversie HIS-referentiemodel. 2014. Barkhuysen P, Graauw de W., Akkermans R, Donkers J, Schers H, Biermans M., Is the quality of data in an electirc medical record sufficient for assessing the quality of primary care? J Am Med Inform Association, 2013. 21: p. 692-698. Khan NA, V.S., Verheij RA De kwaliteit van het elektronische patiënten dossier van huisartsen gemeten: EPD-scan, regio Twente, eerste meting. . Nivel, 2011. Fokkens AS, W.P., Reijneveld SA, A structured registration program can be validly used for quality assessment in general practice. BMC Health Serv Res, 2009. 9: p. 241-6. Zorgverzekeraars Nederland , Ineen, Afspraken ketenzorgindicatoren in S3, 2014. Jabaaij L, V.R., Njoo K, Hoogen H van den, Tiersma W, Levelink H, Improve your records - use the EPD-scan. Huisarts en Wet, 2009. Jabaaij L, V.R., Njoo K, Hoogen H van den, Tiersma W, Levelink H, Het meten van de kwaliteit van de registratie in elektronische patiënten dossiers van huisartsen met de EPD-scan-h. Nivel, 2008. Bij S van der, Biermans M., Khan N, Akkermans R, Peters H, Levelink H, Verheij R, De kwaliteit van de verslaglegging in medische dossiers. Uitbreiding van de EPD-scan. Regio Nijmegen, eerste meting. , Nivel, Editor 2013. MIMS. Datawarehouse Eerstelijnsgeneeskunde https://www.radboudumc.nl/Research/Organisationofresearch/Departments/eerstelijnsgene eskunde/pages/expertisegroepmims.aspx. Colsen PJA, C.A., Indicatorregistratie. Een model ten behoeve van intergrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. . Medisch Contact, 1995. 50(9): p. 297-9. Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen, Gezondheidsonderzoek. Gedragscode van de Nederlandse biomedische onderzoeksgemeenschap, goedgekeurd door het College Bescherming Persoonsgegevens in 2004. 2005. Baan CA, P.M.R., Uiters E, Savelkoul M., Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2014. Boezen HM , P.D.U., Poos MJJC, Hoe vaak komt COPD voor en hoeveel mensen sterven eraan? Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013. Smeele IJM, Meulemans C, Reus I, Klomp MF, Implementation of integrated care in COPD. Huisarts en Wet, 2012. 55(5): p. 194-8. Balsfoort N, Leren registreren in het EPD. Medisch Contact, 2010: p. 392-393. Coleman K , A.B., Brach C, Wagner EH, , Evidence on the Cronic Care Model in the new millennium. Health Aff, 2009. 28: p. 75-85. Huijben M et al, Het Chronic Care Model in Nederland. 2011. Fleming et al., The Relationship between Organizational Systems and Quality in Diabetes Care. american journal of Managed care, 2004. 10(10): p. 934-944. Stellefson M, D.K., Stopka C, The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: A systematic review. Prev Chronic Dis, 2013. 10: p. 1201-80.
18
27.
28. 29.
30.
31.
Kontopantelis E, R.D., Valdera JM, Campbell, Recorded quality of primary care for patients with diabetes in England before and after the introduction of a financial incentive scheme: a longitudinal observational study. BMJ Qual Saf, 2013. 22: p. 53-64. Campbell SM, R.D., Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M Effects of pay of performance on the quality of primary care in England. N Eng J Med, 2009. 361: p. 369-78. Doran T, F.C., Kontopantelis, Reeves D, Effect of financial incentives on inequalities in the delivery ofprimary clinical care in England: analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framework. Lancet, 2008. Tricco AC, I.N., Grimshaw JM, Moher D, Turner L, Galipeau J, Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta analysis. Lancet, 2012. 379: p. 2252-61. Doorn van A, B., Wolters R, Bouma M, Grauw de W, Wensing M, Organizational determinants of high-quality routine diabetes care. 2014, 2014. 32: p. 124-131.
19
