A WOLFF-PARKINSON-WHITE SZINDRÓMA ÁTTEKINTŐ TÖRTÉNETE

A WOLFF-PARKINSON-WHITE SZINDRÓMA ÁTTEKINTŐ TÖRTÉNETE FAZEKAS T A M Á S

,, The

Wolff-Parkinson-White

interesting entertained

syndrome,

syndrome good

us and will fortunately

for

always

been

many publications.

It

do so for

has quite

some

a

very always

time more. (Iiecht,

"

1970)

A hirtelen k e z d ő d ő és végződő, rohamokban jelentkező gyors, ritmusos szívműködést brit orvosok, William Stokes (1804-1878), John Syer Bristowe (1827-1895) és Richard Payne Cotton (1820-1877) m á r a 19. s z á z a d b a n leírták. A nagy p u l z u s s z á m m a l , szívdobogásérzéssel (palpitációval) és halálfélelemmel járó tachycardias paroxysmusok kiváltó okát, kiindulási helyét és elektrofiziológiai mechanizmusát azonban, elektrokardiográf ( E K G ) híján, még nem ismerhették. A percekig vagy órákig, ritkán egy-két napig tartó, rendszerint fiatal, (makro)anatómiailag ép szívű embereknél föllépő és sponte sua a b b a m a r a d ó „esszen­ ciális" paroxysmusos tachycardiát Leon Bouveret (1850-1929) dolgozatának (1889) és Au­ gustus) Hoffmann (1862-1929) monográfiáinak (1900, 1914) megjelenése után hosszú ideig maladie de Bouveret-nak vagy Hoffmann-féle „Herzjagerf'-nsk n e v e z t é k ; angol szer­ zők a „racing/hurry heart megjelölést használták. Az ^arrhythmia" szó a breaslaui/wroclawi hisztológus-élettanász egyetemi tanártól, Rudolph Peter Heinrich HeidenhainXól (1834-1897) származik. A z első átfogó, ma is korszerűnek tartható hazai kardiológiai monográfiában, Hayna/ Imre (1892-1979) 1938-ban kiadott A szív és a vérerek betegségei című k ö n y v é b e n a Jieart-hurry" szakkifejezést olvashatjuk. A z eminens magyar b e l g y ó g y á s z angol-amerikai szakirodalom iránti fogékonyságában minden bizonnyal szerepet játszott, hogy 1927/1928-ban egy évet a szívritmuszavarok patofiziológiai, elektrokardiológiai és klinikai j e l l e m z é s é b e n élenjáró kutatóhelyen, Sir Thomas Lewis (1881-1945) londoni intézetében töltött. M á r Stokes egyik betege rájött, hogy a roham emeticum okozta öklendezéssel vagy hányással felfüggeszthető. Bensen írt a Berliner Klinische Woschenschrift hasábjain el­ sőként arról (1880), hogy a tachycardias attak a sinus caroticus-régió (a b o l y g ó i d e g nyaki s z a k a s z á n a k ) 5-10 másodpercig tartó maszírozásával (ún. Cermak-müfogással) gyakran megszüntethető. A paroxysmalis .supraventricularis mchycardia (PSVT) megismerésében úttörő szerepet betöltő, kamrai prae-excitatiót elektrokardiogrammal ( E K G ) elsőként szem­ léltető Hoffmann fölhívta a figyelmet, hogy a PSVT-t rendszerint ectopias (sinuscsomón kívüli) pitvari vagy kamrai ingerképző gócból kiinduló korai depolarizáció, extrasystole gyújtja be. A z extrasystole szót az utrechti egyetem élettanprofesszora, Theodor Wilhelm

Engelmann (1843-1909) alkotta 1895-ben, s leírta, hogy a prae- és post-extrasystolés periódus (utóbbit mostanság „ k o m p e n z á c i ó s p a u z á n a k " n e v e z z ü k ) időtartamának összege megegyezik két normális RR-intervallum ciklushosszának ö s s z e g é v e l . Csak a 20. század utolsó h a r m a d á b a n tisztázódott, hogy a PSVT-t azért lehet a szívet és a hasi zsigereket beidegző nervus vagus reflexes izgatásával (Valsalva-, Cermak-műfogással vagy Aschner-féle s z e m g o l y ó n y o m á s s a l ) megállítani, mert a tachycardia elektropatofiziológiai szubsztrátumát k é p e z ő impulzuskörforgás (melyet Lewis „circus movement''-nek nevezett) áthalad a b o l y g ó i d e g innerválta atrioventricularis (Aschoff-Tawara)-csomón. A vagus nyaki szakaszának kompressziója az A V - c s o m ó t b e i d e g z ő efferens paraszimpatikus idegvégződésekben ingerületvezetést gátló neurotransmitter! (acetilkolint) szabadít föl, amely n é h á n y m á s o d p e r c e s AV-blokkot idéz elő. A rövid ideig tartó teljes A V - b l o k k felfüggeszti az ( A V - c s o m ó n átfutó) ingerület körforgását, ú g y h o g y a tachycardia abbama­ rad. Ma m á r köztudott, hogy a PSVT-k csaknem fele vagus-aktivitást növelő (vagomimetikus) müfogással m e g s z a k í t h a t ó , s a ritmuszavar megállítására alkalmas gyógyszerek több­ sége [neostigmin, digoxin, adenozin/adenozin-trifoszfát ( A T P ) , verapamil] is az AV-nodalis ingerületvezetés gátlása r é v é n fejti ki antiarrhythmiás hatását. Diagnosztikai szempontból fontos megfigyelés, hogy az adenozin/ATP gyors iv. befecskendezésével kiváltott, néhány m á s o d p e r c e s komplett A V - b l o k k fölfedheti a rejtett (gyógyszermentes EKG-n láthatatlan) kamrai prae-excitatiót ( a d e n o z i n / A T P - p r ó b a ) . A s z e m g o l y ó n y o m á s t kényelmetlensége és veszélye(i) miatt már nem alkalmazzuk, a Valsalva-műfogást vagy a carotis-maszírozást részesítjük előnyben. A z A V - c s o m ó - d e p e n d e n s PSVT-nek elektropatofiziológiai szempontból két fő formája van: 1) ~ 60% ún. atriox^entricularis ^odalis /-eentry-/achycardia ( A V N R T ) , melynek s z u b s z t r á t u m a a jobb pitvar alsó részén elhelyezkedő AV-junctio anatómiai és funkcionális disszociációja lassú (a) és gyors (ß) ingerületvezető pályára. Általában véve, két eltérő refrakteritású ingerületvezető pálya jelenléte megteremti az egyirányú blokk, az impulzus­ visszafordulás („reentry") és -körforgás („circus movement) lehetőségét. 2) A PSVT-k = 30%-át a pitvar(oka)t és kamrá(ka)t egymástól anatómialag és elektromosan elszigetelő, p o r c k e m é n y , rostos k ö t ő s z ö v e t b ő l álló anulus fibrosus tökéletlen záródása következtében post partum m e g m a r a d ó pitvar-kamrai (atrioventricularis - A V ) járulékosköteg-vezetésen alapuló AV-reciprok-mchycardia ( A V R T ) teszi k i . A V R T - b e n az anatómiailag viszonylag nagy körpálya ( „ m a k r o - r e e n t r y " ) magába foglalja a normális pitvar-kamrai ingerületvezető rendszert ( A s c h o f f - T a w a r a - c s o m ó —» His-köteg —> T a w a r a - s z á r a k —> Purkinje-rostok), a pitvari és kamrai munkaizomzatot, valamint az anulus fibrosust átfúró, világrahozott (gyak­ ran ma is Kent-Paladino-kötegnek nevezett) AV-mellékpályát. Az A V R T tehát (az A V N R T - t ő l eltérően) nem „ i g a z i " pitvari tachycardia (hiszen a körbeforgó impulzus kamrai szívizomstruktúrákon is áthalad), a ritmológiai irodalom azonban hagyományosan mind a mai napig a „supraventricularis tachy car diák" között tárgyalja. Louis Wolff (1898-1972), Sir John Parkinson (1885-1976) és Paul Dudley White (1886-1973) az American Heart Journal 1930-i, ötödik évfolyamának augusztusi számában tették k ö z z é Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia című publikációjukat, amely alapján az entitást k é s ő b b róluk nevezték el Wolff-Parkinson-White ( W P W ) szindrómának. Tizenegy, látszólag egészséges, strukturálisan ép szívű gyermek és fiatal felnőtt EKG-ján a PR-időszakasz rövidülését (< 0,11 s) és a QRS-komplexus megnyúlását (> 0,10 s) figyelték meg; kilenc esetben paroxys-

malis tachycardiát, egynél pitvarremegést is észleltek. A QRS-komplexus felszálló, kezdeti részének deltára, (a g ö r ö g ábécé negyedik betűjének alakjára: A) e m l é k e z t e t ő , PRintervallum-rövidülést kiváltó distorsióját és a tachycardia-hajlamot nem tudták megokolni, a kamrai aktiváció (QRS) m e g h o s s z a b b o d á s á t pedig (miként dolgozatuk címéből is kitűnik) intraventricularis ingerületvezetési zavarnak (szárblokknak) vélték. A z újszerű EKG-minta hat betegben állandóan fennállt, háromnál időszakos/intermittáló volt (kettőnél fizikai ter­ helés hatására jelentkezett). White érdeklődését felkeltette egy tíz éve PSVT-ben é s paroxysmusos pitvarremegésben szenvedő 35 é v e s középiskolai tanár, aki 1928. április 2-án jelent meg a neves bostoni szívgyógyász rendelőjében. A palpitatio nemritkán fizikai ter­ h e l é s k o r j e l e n t k e z i k . White és beosztottja, W o l f f igencsak meglepődtek, amikor azt tapasz­ talták, hogy a lépcsőjárással kiváltott sinus-tachycardia (> 100 ütés/perc) hatására a PR- és QRS-intervallum normalizálódott. A „ W P W - m i n t á t " atropin befecskendezéssel p r o v o k á l t sinus-tachycardiával is ki tudták váltani, föltételezték, hogy a bizarr EKG-kép és a szívrit­ muszavar kialakulásában a neurocardialis szabályozás zavarának, a specifikus ingerület­ vezető rendszer (Tawara-szárak) paraszimpatikus beidegzésének és t ó n u s n ö v e k e d é s é n e k van szerepe. Idézték azokat a korábban közzétett, sporadikus esetbemutatásokat, amelyek a PR-intervailum rövidülését és a QRS-deformitást hasonlóképpen, az intraventricularis ingerületvezetés autonóm beidegzésének z a v a r á v a l hozták összefüggésbe (Wilson, 1915; Wedd, 1921). Meg kell jegyezni, hogy a holland De Boer, pusztán spekulatív alapon, már 1926-ban fölvetette, hogy a PS V T oka rendellenes pitvar-kamrai összeköttetés é s az ak­ tivációs hullámfront körforgása lehet. M i n d ö s s z e két évvel Wolff, Parkinson és White kulcsfontosságú k ö z l e m é n y é n e k meg­ j e l e n é s e után Holzmann és Scherf előtérj esztették ma is helytálló hipotézisüket, miszerint a W P W - s z i n d r ó m á t világrahozott elektroanatómiai eltérés, a pitvart és kamrát ö s s z e k ö t ő extraordinárius izompálya (Páladino—Kent-köteg) postnatalis fennmaradása és i n g e r ü l e t v e z e ­ t ő k é p e s s é g e okozza. K ö z l e m é n y ü k 416. oldalán így írtak: „Für die abnorm kurzen PRDistanzen und ihnen folgenden abnormen Ventrikelkomplexe [...] handelt es sich um eine anatomische Anomalie, d. h. es besteht eine abnorme Verbindung zwischen Vorhöfen und Kammern". A z AV-mellékpályán (akcesszórius/bypass-kötegen) lefutó elektromos impul­ zus a kamrai myocardium kisebb-nagyobb részét a normálisnál korábban aktiválja, követ­ kezésképp a szívkamrák egyrészt a normális ingerületvezető rendszeren, másfelől az A V járulékos pályán keresztül dcpolarizálódnak, ennélfogva kétirányú, „fúziós" kamrai ak­ tiváció, s A-hullámmal k e z d ő d ő QRS-komplexus j ö n létre. A z entitást Levine és Beesőn 1941-ben nevezte el Wolff-Parkinson-White ( W P W ) - s z i n d r ó m á n a k . A svéd Öhnell az EKG-n A-hullám formájában érvényesülő korai kamrai a k t i v á c i ó n a k 1944- ben adta a prae-excitatio nevet. A A-hullám megjelölést belga szerzők, Segers, Lequime és Denolin használták először, ugyancsak 1944-ben; franciául írt dolgozatukban nem fordul elő a „ d e l t a " szó, következetesen A betűt írnak, s a QRS-komplexus kezdeti, felszálló részének e g y e n l ő szárú h á r o m s z ö g r e , A-ra emlékeztető alakjára hívják föl a figyelmet. 1945- ben Rosenbaum és misai a W P W - s z i n d r ó m á s betegek E K G - j á t a QRS-komplexus főkilengésének iránya és az AV-járulékos pálya/prae-excitatio helyére utaló A-polaritás alapján két csoportra osztották: /í-típusról szóltak, ha a jobb oldali monopoláris mellkasi elvezetésekben ( V | . ) pozitív A-hullámot észleltek és a QRS-komplexum legnagyobb kilen­ gése a (pozitív) R-hullám volt; ß-tipusnak azt a V b e n A-negatív EKG-képet tekintették, amelyben a QRS főkilengése a j o b b oldali praecordialis elvezetésekben negatív S/QS volt. 2

r

A beosztást k e z d e t t ő l fogva sok kritika érte, m i n d a z o n á l t a l nem volt teljesen használhatat­ lan, hiszen a bal oldali AV-járulékos pályák j o b b á r a A-típusú, a jobb pitvart és jobb k a m r á t összekötő bypass-traktusok pedig B-típusú EKG-val j á r t a k . Ezt az egyszerű (s nemritkán hibás) klasszifikációt később számtalan, elektro- és vektorkardiográfiás elemzésen n y u g v ó osztályozás („A-, B - , C-, D-, E-, F-típusú" WPW) k ö v e t t e . Hazai szerzők közül elsősorban az idehaza méltánytalanul elfelejtett, a nemzetközi szakirodalomban azonban széles k ö r b e n idézett experimentális és klinikai kardiológiai kutatásokat végző Unghváry László (19041972) foglalkozott a W P W - s z i n d r ó m á v a l : ő a szemléletes (prae-excitatio következtében idő előtt ö s s z e h ú z ó d ó kamrai szívizomrészre utaló) „antesystolia" kifejezést részesítette e l ő n y ­ ben. Később Antalóczy Zoltán (* 1923), és tanítványa, Regős László (*1944) tanulmányozta behatóan e b e t e g s é g s z i n d r ó m á t . A z EKG-eltérések aprólékos elemzésén nyugvó osz­ tályozások gyakorlati célja az AV-járulékos k ö t e g ( e k ) elhelyezkedésének meghatározása volt, a bonyolult EKG-algoritmusokkal azonban nem mindig értünk célba. Az integrált/3D [elektroanatómiai + sokszeletes komputertomográfiás ( M S C T ) és/vagy cardialis m á g n e s e s magrezonanciás (MR.I)] térképező + képalkotó m ó d s z e r e k kifejlesztése nagy előrelépést hozott, merthogy lehetővé tették az A V - b y p a s s - k ö t e g e k helyének nagyon pontos meghatározását, ami a sikeres katéteres átvágás föltétele. Holzmann és Scherf, valamint Wolferth és Wood már a harmincas évek első felében föltételezték, hogy a kis prevalenciájú (1-3 %o), n e m r i t k á n öröklődő (familiáris) tünetegyüt­ tes anatómiai és elektrofiziológiai szubsztrátuma(i) a Giovanni PaladinoXóX (1842-1917) és Stanley Kenttö\ (1863-1958) e m l ő s állatfajok s z í v é b e n kimutatott világrahozott izomhíd(ak), amely(ek) a fiziológiás atrioventricularis ingerületvezető rendszertől függetlenül, azt megkerülve, összeköti(k) a pitvart és a kamrát. Visszatekintve érdekes, hogy Kent az gondolta, az általa fölfedezett (a szív oldalfalán lefutó) pitvar-kamrai összeköttetetés a nor­ mális A V - i n g e r ü l e t v e z e t ő pálya, feltételezése azonban tévesnek bizonyult. Kent dolgo­ zatával csaknem egyidőben (1893) jelent meg ifjabb Wilhelm His (1863-1934) atrioven­ tricularis fasciculust (His-köteget) bemutató, kis p é l d á n y s z á m ú , helyi kiadványban közzétett publikációja (Arbeiten aus der medizinischen Klinik zu Leipzig), és a későbbi kutatások egyértelműen alátámasztották, hogy a pitvar-kamrai-átvezetés, fiziológiás k ö r ü l m é n y e k között, az anulus fibrosust átfúró His-kötegen keresztül valósul meg. Wolferth és Wood 1933-ban közzétett vázlatos rajza ( / . ábra) mai szemmel nézve is helytállóan szemlélteti a típusos W P W - s z i n d r ó m á r a j e l l e m z ő elektroanatómiai helyzetet: az úri. Kent-köteg lefutását és kórnemző s z e r e p é t a sinusritmus idején megfigyelhető korai kamrai depolarizáció ( A hullám) és az ingerület „reciprok" körforgásán a l a p u l ó PSVT létrejöttében. Butterworthnak és Poindextemek 1942-ben macskakíséiietben nagy energiájú pitvari elektromos ingerléssel sikerült W P W - s z i n d r ó m á r a j e l l e m z ő EKG-t r e p r o d u k á l n i , a kamrát stimulálva pedig r ö v i d tachycardias e p i z ó d o k a t tudtak kiváltani. 1943-ban Wood, Wolferth és Geckler egy tachyar­ rhythmia k ö v e t k e z t é b e n hirtelen elhunyt W P W - s z i n d r ó m á s fiú szívének gondos patológiai feldolgozása s o r á n megtalálták a j o b b pitvart és az ipsilateralis kamrát összekötő extranodalis, járulékos szívizomnyalábot. A z első bal oldali AV-mellékpályát 1944-ben Öhnell veri­ fikálta. Freinreisz és Pataky, m á s o k h o z hasonlóan, patológiai vizsgálattal nem találta meg a Kent-Paladino-köteget egy W P W - s z i n d r ó m á s elhunyt szívében, a kezdeti negatív észleletek azonban az é r d e k l ő d ő klinikopatológusokat további szorgos, aprólékos szövettani v i z s g á l a ­ tokra serkentették. Ennek e r e d m é n y e k é p p , a k é s ő b b i fény- és elektronmikroszkópos földol-

g o z á s o k során m á r általában rábukkantak az esetenként szokatlan elhelyezkedésű és/vagy (ferde) lefutású, nemritkán csak egy-két tucat szívizomrostból álló ( m a k r o s z k ó p o s á n láthatatlan), endo- vagy epicardialisan, máskor a sinus coronarius környékén vagy az interventricularis s ö v é n y b e n megbúvó aberráns AV-összeköttetés(ek)re. Kiderült az is, hogy a W P W - s z i n d r ó m a a betegek kis részében echo- vagy angiokardiográfiás vizsgálattal viszony­ lag könnyen felismerhető világrahozott szívhibával (Ebstein-anomáliával, sinus coronarius diverticulummal, pitvari vagy kamrai sövényhiánnyal, nyitott Botallo-vezetékkel, izolált tüdöverőérbillentyü-szükülettel vagy mitralis billentyüvitorla-prolapsussal) együtt fordul elő.

/. ábra. révén vázlatos kamra,

A Wolff-Parkinson-White-szindrómában

idő előtt

aktiválódó

ábrázolása. bundle

RA

szívizomrész = jobb

of His = His-köteg.

pitvar.

kialakuló satírozva)

kamrai

prae-excitatio

és atrioventricularis

(baloldali

reciprok-tachycardia

SA node

= sinuscsomó,

LA

bal pitvar,

bundle of Kent

= AV-járulékos

(Kent)

köteg

RV =jobb

(Wolferth

ábra:

a

(AVRT)

Kent-köteg első

kamra,

és Wood rajza,

pontos

LV -

bal

1933)

A z utóbbi é v e k b e n a szív üregeibe fölvezetett elektródkatéterekkel regisztrált endomyocardialis elektrogramok elemzésével, újabban pedig az integrált h á r o m d i m e n z i ó s digitális térképező/képalkotó (elektroanatómiai + C T / M R I ) eljárásokkal sikerült bizonyítani, hogy a pitvarokat és a k a m r á k a t egymástól elszigetelő anulus fibrosus elégtelen, inkomplett záródása k ö v e t k e z t é b e n visszamaradó embrionális pitvar-kamrai összeköttetések a szívben bárhol elhelyezkedhetnek: ~ 50% bal, ~ 15% jobb szabadfali, a többi postero-, mid- vagy anteroseptalis lokalizációjú. Megtudtuk, hogy a Kent-köteg(ek) túlnyomó része kétirányú (atrioventricularis = anterográd és ventriculoatrialis = r e t r o g r á d ) ingerületvezetésre képes. A páciensek csaknem egyötödének viszont ún. rejtett ( „ c o n c e a l e d " ) AV-mellékpályája van, amely az ingerületet kizárólag retrográd (ventriculoatrialis) irányban vezeti, követ­ k e z é s k é p p , a sinusritmus idején regisztrált EKG-n nem látható a W P W - s z i n d r ó m á r a j e l l e m z ő rövid PR-intervallum és a A-hullám okozta Q R S - m e g n y ú l á s . Recidiváló PSVTben s z e n v e d ő beteg láttán azonban mindig gondolni kell rejtett AV-járulékos javallata, szerencsés esetben, egyszerűvértelen a d e n o z i n / A T P - p r ó b á v a l is igazolható. A visszatérő, tüneteket o k o z ó PSVT azonban az invazív klinikai szív-elektrofiziológiai (programozott elektrostimuláció) javallata azért is, mert a ma már e g y s z e r ű n e k számító katéteres interven-

ció nem csupán a kórismét teszi egyértelművé, hanem rendszerint „kurativ" is, ugyanis a tachycardias rohamok egyszer s mindenkorra megszűnnek. T ö b b f é l e atípusos A V - a k c e s s z ó r i u s pálya létezik: a j o b b pitvart és a j o b b kamrai epicardiumot vagy a j o b b Tawara-szárat ö s s z e k ö t ő (atriofascicularis), lassan v e z e t ő Mah a i m - n y a l á b és a kizárólag retrográd irányba, ugyancsak decrementalisan vezető, posteroseptalis lokalizácójú AV-járulékos köteg, amely rendszerint permanens A V R T - t (dilatatív t a c h y c a r d i o m y o p a t h i á t és pangásos szívelégtelenséget) okoz. A WPW-s betegek 31 3 % - á n a k két vagy t ö b b pitvar-kamrai j á r u l é k o s pályája van, ami 1) nehezíti a bypasstraktusok elektrokardiográfiás (invazív vizsgálat nélküli) lokalizálását; 2) az anatómiai m a k r o r e e n t r y - k ö r ö k száma oly mértékben megnő(het), hogy akár négy-öt, eltérő E K G morfológiájú (keskeny vagy széles QRS-komplexussal j á r ó ) tachycardiát észlelünk; 3) gya­ koribb az antidrom akcesszórius vezetéssel s z ö v ő d ő pitvarfibrilláció, amely, rövid refrakter periódussal bíró, gyors anterográd ingerületvezetésre képes köteg(ek) j e l e n l é t é b e n kamr a r e m e g é s t ( V F ) és hirtelen szívhalált idézhet elő. A W P W - s z i n d r ó m a ö r ö k l ő d ő , familiáris b e t e g s é g is lehet. Bizonyos családokban az adenozin-monofoszfát ( A M P ) aktiválta prot e i n k i n á z y2-alegységét ( P R K A G 2 ) k ó d o l ó gén misszenz mutációját mutatták k i (az egyik aminosav kodonja egy másik aminosavéra cserélődik, melynek hatására a „ m u t á n s " fehérje funkciója károsodik). Ez a pontmutáció nemcsak kamrai prae-excitatiót, hanem a feszültség­ függő Na -csatorna müködészavarát, szívizom-hypertrophiát és/vagy glükogéntárolási be­ tegséget is előidézhet. A szívbetegségek molekuláris genetikai (genomikai és proteomikai) k u t a t á s á n a k rohamos fejlődése minden bizonnyal a W P W - s z i n d r ó m a patomechanizniusának eddiginél mélyrehatóbb megismerését e r e d m é n y e z i . +

A W P W - s z i n d r ó m á r a j e l l e m z ő kamrai prae-excitatio (A-hullám), az ortho- és antidrom P S V T fellépésének, fennmaradásának és m e g s z ű n é s é n e k patomechanizmusát csak az 1960as évek második felében, az intraoperativ epi- vagy endocardialis térképezés ( „ m a p p i n g " ) , az elektródkatéteres intracardialis programozott elektromos ingerlés (extrastimulustechnika) és a His-elektrográfia kifejlesztése után sikerült egyértelműen tisztázni. Dirk Dur­ rer (1918-1984), az amszterdami Wilhelmina Gasthuis iskolateremtő k a r d i o l ó g u s pro­ fesszora a szív elektromos m ű k ö d é s é n e k multidiszciplináris kutatását helyezte előtérbe. A (bio)fizikus vem der Tweel munkacsoportjával együttműködve olyan multipoláris tüelektródát fejlesztett k i , amellyel tanulmányozni lehetett a kutya és az ember s z í v i z m á n a k tér- és időbeli aktivációs sorrendjét. Durrer és Roos egy pitvari septumdefektus ( A S D ) miatt 1966ban műtött W P W - s z i n d r ó m á s beteg intraoperativ epicardialis térképezésével közvetlenül bizonyította a j o b b kamra idő előtti aktivációját, azaz a kamrai prae-excitatio jelenlétét. A további fejlődést m e g a l a p o z ó k ö z l e m é n y ü k 1967-ben jelent meg. Ugyabban az intézetben Durrer, Schoo, Schidlenburg és Wellens transzvénásan felvezetett programozott ingerlésre alkalmas elektródkatéterek igénybevételével igazolták, hogy a W P W - s z i n d r ó m á s betegek prae-exeitatiója és circus movement (orthodorm/antidrom)-tachycardiája A V - a k c e s s z ó r i u s pálya jelenlétén alapul és pitvari vagy kamrai (művi reprodukálható „extrasystoléval")). A programozott elektrostimuláció a nagy holland elődök (Theodor Wilhelm Engelmann, W i l ­ lem Einthoven, Karel Frederik Wenckebach, Dirk Durrer) nyomdokain j á r ó , világhírű szívelektrofiziológiai iskolát teremtő klinikus, Heinrick Joan Joost Wellens (* 1935) m u n k á s s á g a nyomán vált rutinszerűen alkalmazott módszerré. A PSVT-k és A V - b l o k k o k p a t o m e c h a n i z m u s á n a k föltárását a programozott elektrostimuláció (PES) b e v e z e t é s é n kívül n a g y m é r t é k b e n elősegítette a Benjamin J. Scherlag (* 1932) munkacsoportjától kidolgozott

egyszerű humán His-elektrográfiás technika kidolgozása. A két módszer (PES + Histechnika) egyidejű alkalmazása mind a mai napig a tachycardiák és s z í v b l o k k o k elektrofiziológiai diagnosztikájának alapja. A z AV-mellékpálya minden kétséget k i z á r ó hisztopatológiai létezésének bizonyítékait az amszterdami Durrer-munkacsapat kardiopatológusa, Anton Becker és a vele szorosan e g y ü t t m ű k ö d ő brit Robert Anderson szolgáltatta. Ezen klinikopatológiai és elektrofiziológiai vizsgálatok megteremtették a Kent-köteg sebészeti á t m e t s z é s é n e k lehetőségét, amit Sealy és misai a Duke Egyetemen 1967-ben el is végeztek; az első sikeres műtétről 1968-ban s z á m o l t a k be. A látványos fejlődés azóta is tart, de még ma is vannak a W P W - s z i n d r ó m á b a n észlelhető ritmuszavarok patofiziológiájának tisztázat­ lan mozzanatai: példának okáért, ma sem tudjuk pontosan, miért van a makro-anatómiailag ép szívű, fiatal betegek kb. e g y h a r m a d á n a k paroxysmalis pitvarremegése. V i t a tárgya a tünetmentes, véletlenül (EKG-val) felfedezett kamrai prae-excitatio kezelési stratégiája: csupán van egyetértés, hogy bármilyen „veszélyes foglalkozás" (tömegközlekedésieszköz­ vezetés, élsportolás) a r i t m u s z a v a r - m e g e l ő z ő járulékospálya-abláció javallata. A kamrai prae-excitatiót

bemutató

első

publikáció

Hosszú ideig azt hittük, hogy a W P W - s z i n d r ó m a első ismertetése Cohn és Fraser érdeme. A z amerikai szerzők két paroxysmusos tachycardiában s z e n v e d ő beteg kórtörténetét is­ mertették 1913-ban. A rohamot mindkét esetben sikerült vagomimetikus müfogással (carotis-nyomással) megszüntetniük. Az idő tájt csupán a Willem EinthovenXö\ (1860-1927) k i ­ dolgozott három standard bipoláris végtagi elvezetés ( I , I I , I I I ) regisztrálására volt lehető­ ség, a m á s o d i k beteg sinusritmus és PSVT során készített EKG-felvételeinek megtekintése alapján azonban könnyű felismerni a kamrai prae-excitatiót (A-hullámot) és a carotis-tájék kompressziójára a b b a m a r a d ó A V R T - t .

2. ábra.

Az első,

A PSVT-ben észlelhető.

kamrai prae-excitatiót

szenvedő

beteg

Az alsó sorban

prae-excitatióval, 56; 2262. oldal,

i.e. nagy 10.

ábra)

sinusritmus

lévő

bemutató alatti

regisztrátumon

A-hullámokkal

humán EKG-ján (III) három

(Augustus

EKG; standard

végtagi

az I elvezetésben egymást

Hoffmann,

követő Münchener

bipoláris

pozitív, pitvari

elvezetések

(I, II, III).

a Ill-ban

negatív

A-hullám

extrasystole

látható

maximális

Medizinische

Wochenschrift,

1909;

2005 márciusában a rostocki von Knorre jóvoltából megtudtuk, hogy kamrai praeexcitatiót és orthodrom PSVT-t szemléltető közlemény m á r Cohn és Fraser 1913-i cikke előtt megjelent. V o n Knorre rámutatott, hogy a paroxysmalis tachycardia egyik első leírója, a düsszeldorfí b e l g y ó g y á s z - n e u r o l ó g u s August Hoffmann (1862-1929) 1909-ben a Münchener Medizinische Wochenschriftben közzétett dolgozatában, valamint 1914-ben kiadott EKG-monográfiájában olyan eseteket és EKG-felvételeket mutatott be, amelyeken egyértelműen fölismerhető a W P W - s z i n d r ó m á r a j e l l e m z ő delta-hullám (2. ábra) és az A V j á r u l é k o s k ö t e g e t i n v o l v á l ó orthodrom A V R T . A von Knorre dolgozata előtti kardiológia­ történeti irodalom, beleértve Snellen, Aeterno és Lüderitz kézikönyveit, nem említi August Hoffmann úttörő m u n k á i t . Korábbi

hazai

megfigyelések

A magyar elektrokardiológia bölcsője az első világháború előtt a bp.i t u d o m á n y e g y e t e m I I . s z á m ú belklinikája volt, amelyet 1908-1921 között a róla elnevezett műfogásról és tanköny­ veiről híressé lett bel- és ideggyógyász, Jendrassik Ernő (1858-1921) igazgatott. A z ő klinikáján dolgoztak az első magyar „belgyógyász-kardiológusok": Herzog Ferenc (18791952), Ángyán János (1886-1969) és Boros József ( 1890-1962). A Trianon után Pécsett belgyógyászati iskolát teremtő Ángyán m é g 1912/13-ban, Budapesten észlelte azt a 34 éves, paroxysmusos palpitacióktól s z e n v e d ő nőbeteget, kinek kórtörténetét a Zentralblatt für Herz- und Gefässkrankheiten 1914. augusztus 1-i s z á m á b a n közölte. A z esetleírásból kiderül, hogy a p á c i e n s erőltetett légvétel-visszatartással maga is meg tudta szűntetni a 180200/perc frekvenciájú PSVT-t. A j o b b és bal carotis-tájék kompressziójával kiváltott boly­ góideg-izgatás s z í v m ű k ö d é s r e kifejtett hatását összehasonlítva Ángyán ama véleményének hangot, hogy a s i n u s c s o m ó t a jobb, az AV-csomót ellenben a bal oldali nervus vagus cardialis efferens rostjai idegzik be. Következtetését arra alapozta, hogy a j o b b oldali carotistájék m e g n y o m á s a m á s o d p e r c e k i g tartó sinuscsomó-leállást, a bal glomus caroticum kom­ pressziója P R - m e g n y ú l á s t idézett elő. Megfigyelte azt is, hogy a PSVT-t a bal bolygóideg mechanikus izgatásával lehetett hathatósabban lassítani és/vagy megszakítani. EKG-n szem­ léltette, hogy bizonyos sinusütésekben a PR-intervallum nagyon rövid ( „ P R = 0") és az Rhullám kezdeti, felszálló ágán megtöretés látható, amely (mai szemmel vizsgálva) minden kétséget kizáróan delta (A)-hulIámnak felel meg. A z Ángyántói bemutatott betegnek v i ­ tathatatlanul intermittáló W P W - s z i n d r ó m á j a volt, a n é m e t dolgozat azonban elkerülte az angol szerzők figyelmét, úgyhogy k é s ő b b sem vettek r ó l a tudomást, nem idézték. A W P W - s z i n d r ó m a nevén nevezett, mostani elektrokardiológiai és patofiziológiai t u d á s u n k fényében is korrekt első hazai leírása Zár day Imre (1902-1968) érdeme. A z Or­ vosi Hetilap 1937. évi 17. számában egy hét éves fiúgyermek kórtörténetét és EKG-it m u ­ tatta be. A dolgozatot a szív intrauterin fejlődésének rövid ismertetésével kezdte, s utalt a Paladino és Kent által leírt AV-izomhidakra. Leszögezte, hogy „a Paladino-Kent-nyaláb — mint ritka fejlődési rendellenesség — emberben a méhenkívüli életben is megmaradhat" M a is helytálló következtetéseit nem csupán a három klasszikus Einthoven-féle végtagi b i ­ poláris elvezetés elemzésére alapozta, hanem, nagyon leleményesen és az idő tájt szokat­ lanul, monopoláris mellkasi elektródot tétetett a szegycsont jobb széle mellé, az V. bor­ d a k ö z b e , valamint a bal medioclavicularis vonalban a I I I . bordaközbe, hogy a bal és a j o b b kamra depolarizációjának időbeli viszonyát is tanulmányozhassa. Megfigyeléseit ö s s z e -

gezve így írt: „isolált elvezetéseink révén bizonyítva látjuk tehát, hogy a két kamra activálódása közt van (kiemelés, Z . I . ) lényeges időbeli különbség, továbbá bizonyítva látjuk azt a föltevést is, hogy a jobb kamra előbb activálóclik, mint a bal, ami — egybevetve a rövid P-R-távolsággal - hathatósan támogatja azt a vélekedést, hogy az ilyen ritka EKG-t szolgáltató szívben tényleg rendellenes összeköttetés van kifejlődve a pitvar és kamra­ izomzat között és, hogy ez az összeköttetés a jobb szívben van" A fiúgyermeknek intermittáló W P W - s z i n d r ó m á j a volt, s Z á r d a y n a k egy alkalommal az I . elvezetésben normális kam­ rai aktivációval (szabályos, keskeny QRS-komplexussal) j á r ó sinusütéseket is sikerült lefé­ nyképezni. Ebből, úgyszintén helyesen, arra következtetett, hogy „ilyen egyénben a Hisköteg is és a Paladino-Kent-nyaláb is ki van fejlődve, működőképes és szükség szerint hol Ugyanebben az évben jelent meg az Or­ az egyik, hol a másik képlet vezeti az ingerületet." vosi Hetilapban Gruber Zoltán kétrészes dolgozata, amelyben a bp.i I . belklinika E K G laboratóriumában vizsgált tízezer egyénből fölismert h é t W P W - s z i n d r ó m á s beteg kórtörté­ netét ismertette. EKG-illusztrációi jellegzetesek és érdekesek: az egyik, tachyarrhythmia alatt készült fölvételen ( 1 . rész, 1105. oldal, 7. á b r a ) pitvarfibrillációval s z ö v ő d ő praeexcitatiót [ „ F B I " (/àst, èroad, /fregular)-tachycardiát] is bemutat. Gruber nem fogadta el a K e n t - P a l a d i n o - k ö t e g kórnemző szerepét: a prae-excitatióra jellemző E K G létrejöttét, m á s jeles szerzőkhöz hasonlóan (tévesen), a pitvari a k t i v á c i ó h o z (P-hullámhoz) közel eső „ n o d a lis extrasystolék" föllépésével magyarázta. Sem Sir Thomas Lewis gyakorló orvosoknak és medikusoknak írt 1933), sem Haynal Imre szív- és érrendszeri betegségeket áttekintő hazai monográfiájában (1938) nincs szó a W P W - s z i n d r ó m á r ó l és/vagy a pitvar-kamrai j á r u l é k o s köteg(ek)ről. A Korányi-klinika E K G - l a b o r a t ó r i u m á n a k munkatársa, Radnai Pál Eleklrokardiographia című könyvének (1941) 56. oldalán ellenben 25 sorból álló, jól megírt szakasz foglalkozik a Kent-Paladino köteg és a W P W - s z i n d r ó m a elektrofíziológiai és klinikopatológiai kapcsolatával. Z á r d a y jeles EKG-monográfiájának (Az e/ektrokardiogramm; 1944) WPW-szindrómával foglalkozó alfejezetében a hangsúlyt újra a Paladino-Kent köteg etiopatogenetikai szerepére helyezi. Mindemellett a zárórészben, tudomásul v é v e , hogy az AV-bypass-köteg(ek) lé­ tezését és arrhythmogenesisben betöltött szerepét b i z o n y í t ó humán adatok viszonylag kisszámúak voltak, végkövetkeztetése óvatos: „Minthogy a kutatók nézetei a syndroma keletkezését illetőleg —fejlődési rendellenesség, functionalis zavar, vagy kórbonctani laesio —, valamint klinikai jelentőségére vonatkozólag annyira eltérők, azért nehéz végleges véleményt mondani." Zárday W P W - s z i n d r ó m á s betegeinek EKG-i mindemellett rendkívül jellegzetesek, s illeszkednek a könyv címében [Az eleklrokardiogramm. (elemzése és értel­ és orvosok részére] kitűzött c é l h o z . mezése) orvostanhallgatók Gottsegen és Bodrogi 1960-ban publikált kazuisztikájában még tükröződik a W P W szindróma elektropatogenezisére v o n a t k o z ó széles k ö r ű bizonytalanság, ami, a szívelektrofiziológiai mechanizmust pontos föltárására alkalmas transzkatéteres/intracardialis elektrogram-regisztráló módszerek hiányában, retrospektive érthető is. Úgy gondolták, hogy betegük „fúziós ü t é s e i " a sinuscsomóból erredő normális és valamiféle kamrai ingerképző gócból kiinduló k ó r o s depolarizáció összeolvadása, „fúziója" következtében j ö n n e k létre a „két különböző automaliából származó)" ingerület interferenciája folytán. Kerkovits és mtsai 1963-ban sinusritmusban lévő típusos W P W - s z i n d r ó m á s betegeknek prokainamidot (0,20,3 g; egy esetben 0,5 g) adtak intravénásán (iv.), s a kamrai prae-excitatio (A-hullám) át­ meneti eltűnését tapasztalták. Arra gondoltak, hogy a WPW-minta m e g s z ű n é s é n e k oka a

„kamrai heterotop ingerképző központ automáciájának prokainamid kiváltotta szuppressziója. Kerkovits és misai patofiziológiai és klinikai szempontból egyaránt izgalmas megfigyelését Wellens és misai nagy betegcsoporton (n = 59) nyert, transzkatéteres szívelektrofiziológiai vizsgálatokkal kiegészített, mérései tették érthetővé. A prokainamidhoz hasonló antiarrhythmiás tulajdonságokkal bíró ajmalin (iv. 50 mg) azon betegek kamrai prae-excitatióját (A-hullámát) szüntette meg, akiknek 270 ms-nál hosszabb a n t e r o g r á d ef­ fektív refrakter periódusú (ERP) A V - a k c e s s z ó r i u s pályájuk volt, amelyben a Rauwolfia italies-alkaloida teljes tranziens anterográd blokkot tudott kiváltani. A pitvarból a kamrára (anterográd irányban) gyorsan vezető, 260 ms-nál rövidebb ERP-jü bypass-köteg(ek) pitvarfibrilláció fellépésekor k a m r a r e m e g é s t és szívmegállást okozhat(nak), úgyhogy az ajmalinpróba (amely egy másik arrhythmia-betegség, a Brugada-szindróma elektrokardiográfiás fölfedésére is alkalmas) a W P W - k o c k á z a t b e c s l é s é n e k egyik ma is használható farma­ kológiai m ó d s z e r e . Hayna/ Imre és Malsch Jenő később kiadott angol monográfiájában (1968) m á r t ö b b W P W - s z i n d r ó m á s beteg kórtörténete és EKG-ja megtalálható. Ú g y vé­ lekedtek, hogy a PSVT patogenezisében kulcsfontosságú szerepe van a k ö z p o n t i ide­ grendszeri (diencephalicus) neuroendokrin szabályozás zavarának. A jelenlegi k l i n i k a i szíveiektrofiziológiai ismeretek látószögéből is korszerű első hazai szemlét Littmann László írta 1976-ban az akkortájt népszerű Az orvostudomány aktuális problémái sorozat 1976. évi 24. kötetében. A WPW-szindróma

gyógykezelése

A W P W - s z i n d r ó m á s betegek AVRT-je során a körbeforgó elektromos impulzus újra meg újra átfut a b o l y g ó i d e g cardialis efferens rostjaitól beidegzett AV-csomón, k ö v e t k e z é s k é p p a PSVT-t, főleg a roham kezdetén (amikor a sympathoadrenal is neurohormonális rendszer aktivációja m é g nem túl erős), a betegek 30-50%-ban Valsalva-müfogással vagy carotisk o m p r e s s z i ó v a l meg lehet szüntetni. A Nobel-díjas (1937) Szent-Györgyi Albert (18931986), m é g a szegedi orvosi vegytani intézet élére való kinevezés előtti i d ő s z a k b a n (19261929) Sir Frederick Gowland Hopkins (1861-1947) világhírű cambridge-i kutatólaboratóri­ umában volt ösztöndíjas. 1929-ben fedezte fel Druryval az adenin-származékok (adenozin, adenozin-trifoszfát) sinus-bradycardiát és A V - b l o k k o t kiváltó hatását. Az adenin-vegyületek nagy farmakológiai adagban bevíve, negatív kronotrop és dromotrop hatást fejtettek k i több emlős állatfajban, amit kutyakísérletben EKG-val is bizonyítottak. Haynal is említi, hogy az iv. adenozin-trifoszfátot ( A T P ) már a 30-as években adták a PSVT felfüggesztése végett. H a z á n k b a n széles körben csak a negyvenes-ötvenes években, az Atriphos™ forgalombaho­ zatala után terjedt el, elsősorban a Szabolcs utcai izraelita hitközségi k ö z k ó r h á z szívvizs­ gálójában gyógyító Somló Ernő (1899-1979) az Orvosok Lapjában és a Lancetben publikált m e g y ő z ő e r e d m é n y e i n y o m á n (1947, 1955). A fizikai manőver(ek)re nem r e a g á l ó rohamot az idő tájt az iv. ATP-n kívül parenteralis digitálisszal vagy neostigminnel próbálták megszüntetni. A nemdihidropiridin típusú, szívfrekvencia-csökkentö Ca*"'-antagonisták (verapamil, gallopamil, diltiazem) kifejlesztése és forgalmazása után e g y ó g y s z e r e k váltak n é p s z e r ű v é . Újabban azonban ismét a 4-5 m á s o d p e r c alatt lebomló, huzamos artériás vér­ n y o m á s c s ö k k e n é s t nem o k o z ó adenin-származékok (adenozin, ATP) lettek a PSVT-megszakítás elsőként választandó gyógyszerei. Megszüntethető a járulékosköteg-vezetésen alapuló P S V T a néhány percig ható, szintén gyorsan eliminálódó ß-adrenerg-receptor-

b l o k k o l ó esmolollal is. A prae-excitatioval és nagy kamrafrekvenciával j á r ó pitvarfibrilláció életveszélyes, sürgősségi állapot. Ilyenkor, ha a beteg haemodynamikai állapota stabil (és nincs szükség azonnal elektromos cardioversióra), N a ' - c s a t o r n a - g á t l ó antiarrhythmicum (prokainamid, ajmalin, flekainid, propafenon) iv. befecskendezésére van szükség, az A V nodalis ingerületvezetést gátló g y ó g y s z e r e k (iv. verapamil-diltiazem, ß-blokkolo) ugyanis kamrafibrillációt és szív-, kcringésleállást okozhatnak. A pitvarfibrillációs attakoktól sújtott betegek roham-megelőzésének l e h a t á s o s a b b eszköze az orális amiodaron, ám ezen antiarr h y t h m i á s gyógyszer huzamos a d a g o l á s á t (fiatal W P W - s z i n d r ó m á s b e t e g e k n é l nemritkán erre kényszerültünk) az extracardialis mellékhatások gyakorisága és/vagy súlyossága (tüdőfibrosis, hypo-/hyperthyreosis, máj- é s neurotoxicitás) miatt sohasem tekintettük optimális farmakoterápiának. A z első transzkatéteres elektroterápiás beavatkozást, az AV-junctio nagy energiájú, e g y e n á r a m ú (direct current = DC) roncsolását, amely lehetővé tette a nagy kamrafrekven­ ciával szövődő, gyógyszer-refrakter, permanens [egy-két h ó n a p után nemritkán szívtágulatot és systoles pumpaelégtelenséget („tachycardiomyopathiát")] pitvarremegés „ k a m r a v é d ő " kezelését, Scheinman és misai végezték 1981 áprilisában. A katéteres a b l á c i ó bevezetése és gyors ütemű fejlődése - hatékony, biztonságos és mellékhatásmentes antiarrhythmiás g y ó g y s z e r híján - új korszakot nyitott a szívritmuszavarok g y ó g y k e z e l é s é b e n . A humán His-technikát bevezető Benjamin J. Scherlag és munkatársa Warren M. Jackman (1952*) mind a mai napig a transzkatéteres ablatív technikák szakértői. Már 1982-ben olyan spe­ ciális elektródkatétert terveztek, amellyel következetesen sikerült e l v e z e t n i ü k egy Ebs t e i n - a n o m á l i á b a n s z e n v e d ő W P W - s z i n d r ó m á s beteg K e n t - k ö t e g é n e k potenciálját; a j á r u l é k o s k ö t e g - p o t e n c i á l regisztrálási helyén leadott DC-shockkal á t m e n e t i l e g sikerült felfüggeszteniük az A V - m e l l é k p á l y a ingerületvezetését. Bebizonyosodott hogy a katétera b l á c i ó nemcsak az A V - j u n c t i o / H i s - k ö t e g , hanem minden elérhető a n a t ó m i a i struktúra endomyocardialis r o n c s o l á s á r a f e l h a s z n á l h a t ó . Weber és Schmilz 1983-ban G ö t t i n g e n b e n e l v é g e z t e az első, h o s s z ú távon is sikeres DC járulékospálya-ablációt B-típusú W P W s z i n d r ó m á s betegen. A z e g y e n á r a m ú a b l á c i ó n á l k e v é s b é veszélyes ( b a r o t r a u m á t nem o k o z ó ) , körülírtabb és e g y ö n t e t ű b b s z í v i z o m k á r o s o d á s t és hegesedést o k o z ó nagy frek­ v e n c i á j ú ( r á d i ó h u l l á m ú , r á d i ó f r e k v e n c i á s = 150 kHz - 1 M H z ) váltóáram b e v e z e t é s é v e l a g y ó g y e l j á r á s újabb e l ő r e l é p é s é n e k l e h e t t ü n k tanúi. Borgrejfe és misai 1986-ban elvégez­ ték az e l s ő , tartósan sikeres K e n t - k ö t e g - a b l á c i ó t . A nyolcvanas évek m á s o d i k felétől kez­ d ő d ő e n a katéterterápiás eljárások v i l á g s z e r t e elterjedtek. A z első rádióhullámú Kent-köteg-, AV-nodalis lassúpálya- és bal Tawaraszár-ablációl v é g z ő magyar szívgyógyász Fazekas Tamás (1950*) volt, aki a b e a v a t k o z á s o k a t Warren Jackman és Benjamin Scherlag irányításával Oklahoma City-ben (Oklahoma, U S A ) végezte 1992-ben. A z első sikeres hazai katéteres Kent-köteg-ablációt Borbála József (* 1945) ha­ jtotta v é g r e 1994. j ú l i u s 28-án az O r s z á g o s Kardiológiai Intézetben. Kanadai kiképzése és h a z a t é r é s e után Csanádi Zoltán (* 1960) a Szegedi T u d o m á n y e g y e t e m I I . belgyógyászati klinikájának e célra kiépített laboratóriumában rutinszerűvé tett minden invazív szívelektrofiziológiai vizsgálatot, beleértve az AV-járulékos pályák katéterablációját is. A z 2 1 . században a csecsemők, gyermekek és fiatal felnőttek supraventricularis tachyarr h y t h m i á i n a k katéterablációs kezelésében fokozatosan kerül előtérbe a transzkatéteres c r y o a b l á c i ó . Ennek hatékonysága, e g y e l ő r e , nem éri el a rádióhullámú v á l t ó á r a m m a l végzett beavatkozás(ok)ét, ellenben biztonságosabb: a végleges előtt a katétervég hűtésével (60-80 s)

kíméletes, az abláció „célpontját" milliméterről milliméterrre haladva fölkereső ún. „ice mapping" végezhető. A z ún. cryoadherentia következtében a hideg katétervég, a szív­ m o z g á s dacára, m é g tachycardia idején is, mintegy „ o d a r a g a d " az endocardiumhoz. A cryothermiás energiaforrással végzett beavatkozás, a rádiófrekvenciás ablációval ellentétben, k e v é s b é thrombogen (kisebb a thromboembolia-veszély) és az interventricularis sövényben, a His-köteghez közel e l h e l y e z k e d ő (antero- vagy midseptalis) AV-járulékos pályák roncsolásakor, az „ice-mapping" jóvoltából, kisebb az A V - b l o k k kialakulásának veszélye. Az első cyothermiás j á r u l é k o s p á l y a - a b l á c i ó t a Luc Jordaens vezette rotterdami szívelektrofiziológiai munkacsoportban dolgozva Szili-Török Tamás (* 1968) végezte 2001-ben, majd a módszert, a c s e c s e m ő - és gyermekkori ablációval egyetemben, az 1997-ben Gottsegen Györgyről (1906-1965) elnevezett Bp.i Országos Kardiológiai Intézet Gyermekszív Központjában is bevezette. Zárszó A W P W - s z i n d r ó m a fejlődéstörténete átível a 20. századon. E dolgozat Hechtlö\ idézett mottója az új évszázad hajnalán is igaz: a kamrai prae-excitatióval és W P W - s z i n d r ó m á v a l kapcsolatos tudás g y a r a p o d á s a , az entitás aprólékos klinikopatológiai és elektrofiziológiai m e g i s m e r é s e , és a m a n a p s á g „egy ülésben" végezhető, m i n d ö s s z e néhány napos kórházi tartózkodást igénylő transzkatéteres gyógyítás eklatánsán szemlélteti az intervenciós technokardiológia káprázatos fejlődését. Másfelől, itthon is kötelesség emlékezni mindazokra, akik gazdagították ismereteinket. Közéjük tartozik Unghváry László, akinek munkássága feledésbe merül, noha vaskos monográfiája, ahogy Mikó Péter fogalmazott, nézetem szerint is „a legjobb európai kézikönyvek közé tartozhatott volna, ha idegen nyelvű kiadását meg nem akadályozzák". Eugene Lepeschkin (1914-1994), az é v s z á z a d egyik élvonalbeli (elektro)kardioiógusa németül és angolul publikált könyveiben rendre idézte U n g h v á r y dolgo­ zatait. A z eredeti kutatásokat és a t e r m é r d e k irodalmi adatot nagyvonalúan összefoglaló, kitűnő saját EKG-felvételekkel és vektoriális szemléletű m a g y a r á z ó rajzokkal illusztrált Unghváry-monográfia W P W - s z i n d r ó m á r ó l írt fejezetét t a n u l m á n y o z v a , Mikó Péterrel össz­ hangban, fölidézem az 1958-i irodalmi Nobel-díj átvételének visszautasítására késztetett orosz-szovjet költő, Borisz Leonyidovics Paszternak (1890-1960) sorait: „Megbékéltem ezzel a szereppel. Szeretem makacs játékodat. De ezúttal mégiscsak eressz el, Meri most más darabot jcttszanak.

De nem változhat meg a végkifejlet, a cselekmény rendje megszabott. Minden farizeusságba dermed. Végig kell élnem. Magam vagyok."

T A M Á S F A Z E K A S , M D , CSc, DSc, Professsor of Medicine 1 st Department o f Internal Medicine Szeged University Medical School H - 6722 SZEGED, Batthyány u. 3 1 . E-mail: [email protected] HUNGARY

SUMMARY In a paper entitled Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia ( A m Heart .1 1930; 5: 685-704), Dr. Louis W o l f f (18981972), Sir John Parkinson (1885-1976) and Paul Dudley White (1886-1973) described an intricate syndrome. Prior case reports had already pointed out the essentials o f this entity, which has borne the eponym ( W P W syndrome) since the publication by Levine and Beeson ( A m Heart J 1941; 22: 401-409). It was long thought that the first patient with a short PR interval, delta-wave-induced widening o f the QRS complex and paroxysmal supraventricu­ lar tachycardia ( P S V T ) was described by Cohn and Fraser in the prestigious cardiological journal edited by Sir Thomas Lewis (1881-1945) in London, U K (Heart 1913/1914; 5: 93107). Shortly afterwards, Dr János Á n g y á n (1886-1969), a school-founder chairman o f medicine (1923-1959) at the University o f Pécs, Hungary, also published a clear-cut case o f intermittent W P W syndrome in the German periodical Zentralblatt für Herz- und Gefásskrankheiten (1914; 6: 345-349]. In fact, Á n g y á n should be considered the first Hungarian ..cardiologist" who dealt steadily with heart diseases and rhythm disturbances. Quite re­ cently, thanks to the activities o f Dr Georg von Knorre, Rostock (PACE 2005; 28: 228-230) we have learnt that the earliest documented case o f ECGs with ventricular preexcitation and PSVT ("Herzjagen") was published by August Hoffmann (1862-1929) in the 2 Nov 1909 issue o f MUnchener Medizinische Wochenschrift (56: 2259-2262; Figures 10 and 11). Hoffmann worked as an internist/neurologist and was director o f the university hospital in Düsseldorf, Germany. The first successful surgical division o f an atrioventricular accessory pathway (bundle o f Kent), by Sealy and his coworkers at the Duke University Medical Cen­ ter in 1967, led to the modern era o f curative transcatheter ablation for W P W patients by radiofrequency alternative current or, nowadays, by transvenous cryoablative catheter tech­ niques. Our current knowledge and day-to-day clinical practice is the result o f marvellous contributions from numerous dedicated scientists in diverse disciplines in many countries.

IRODALOM

Acierno L . J . : The history of cardiology. Chapter 20. Electrophysiologic disturbances. 335398. London-Casterton-New York, The Parthenon Publishing Group, 1994. A n t a l ó c z y Z.: Elektrokardiológia az orvosi gyakorlatban. A kamrai preexcitáció. 111-122. 3., átdolgozott kiadás. Bp., Medicina K ö n y v k i a d ó , 1987, 7-461. A r r u d a M . S . - McClelland J . H . - W a n g X . - Beckman K . J . - Widman L . E . - Gonzalez M . D . - Nakagawa H . - Lazzara R. - J a c k m a n W . M . : Development and validation o f an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-ParkinsonWhite syndrome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9: 2-12. Á n g y á n J . : Der Einfluss des Vagusdruckversuches bei atrioventrikulärer Schlagfolge. Zen­ trale. Herz Gefässkrankheiten. 1914; 6: 345-348. Barold S.S. - Fazekas T . : Einthoven's first electrocardiogram 100 years ago. Pacing Clin. Electrophysiol. 2002; 25: 1792-1793.

Becker A . E . - Anderson H . J . - Durrer D. - Wellens H . J . J . : The anatomical substrates o f Wolff-Parkinson-White syndrome: a clinico-pathologic correlation in seven patients. Circulation 1978; 57: 870-879. Becker A . E . : Morphologic characteristics o f arrhythmias. In: Brugada P.- Wellens H.J.J, (eds.): Cardiac arrhythmias: where to go from here ? N e w York, Futura Publishing Co., Mount Kisco, 1987, 3-26. Borbola J . - Hajdú E . : A Wolff-Parkinson-White-szindróma elektrofiziológiája és transz­ katéteres rádiófrekvenciás ablációs kezelése. Cardiol. Hung. 1996; 25: 47-51. Borggrefe M . - Budde T . - Podczeck A. - Breithardt G . : High frequency alternating cur­ rent ablation o f an accessory pathway in humans. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; JO: 576582. Bouveret L . F . : De la tachycardie essentielle paroxystique. Revue Med. Paris 837.

1889; 9: 753-

Butterworth J . S . - Poindexter C.A.: Short P-R interval associated with a prolonged QRS complex. A clinical and experimental study. Arch. Intern. Med. 1942; 69: 437-445. Castellanos A. - Chapunoff E . - Castillo C . - Maytin O . - Lemberg L . : His bundle elec­ trograms in two cases o f Wolff-Parkinson-White (pre-excitation) syndrome. Circulation 1970; 41: 399-411. Cobb F . R . - Blumenschein S.D. - Sealy W . C . - Boineau J . P . - Wagner G . S . - Wallace A . G . : Succesful surgical interruption o f the bundle o f Kent in a patient with WolffParkinson-White syndrome. Circulation 1968; 38: 1018-1029. Cohn A . E . - Fraser F . R . : Paroxysmal tachycardia and the effect o f stimulation o f the vagus nerves by pressure. Heart 1913; 5: 93-108. C s a n á d i Z . - Földesi C s . : Multiple reentrant tachycardias in a patient with W P W syn­ drome. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28: 429-431. C s a n á d i Z . - Fazekas T . - V a r r ó A.: A pitvarfibrilláció kezelésének nem farmakológiai lehetőségei. OH. 2003; 144: 1279-1289. C s a n á d i Z. - Klein G . - Downar E . - Waxman M . B . Pitvar-kamrai j á r u l é k o s kötegek kezelése rádiófrekvenciás ablációval. OH. 1996; 137: 2621-2628. De Boer S.: Die physiologische Grundlage und Klinik des unregelmässigen Herzschlagens. Ergebn, inn. med. Kinderheilkr. 1926; 29: 391-514. Drury N . - S z e n t - G y ö r g y i A.: The physiological activity o f adenine compounds with espe­ cial reference to their acti on upon the mammalian heart. J. Physiol. (London) 1929; 68: 213-237. Doevendans P.A. - Wellens H . J . J . : Wolff-Parkinson-White syndrome. A genetic disease ? Circulation 2 0 0 1 ; 104: 3014-3016. Durrer D. - Roos J . P . ; Epicardial excitation o f the ventricles in a patient with W P W syn­ drome. Circulation 1967; 35: 15-21. Durrer D. - Schoo L . - Schuilenburg R . M . - Wellens H . J . J . : The role o f premature beats in the initiation and the termination o f supraventricular tachycardia in the WolffParkinson-White syndrome. Circulation 1967; 36: 644-662. Engelmann Theodor Wilhelm. Professor of Physiology, Utrecht (1889-1897). Some pa­ pers (facsimile) and his bibliography with an introduction by Meijler F.L. Amsterdam, Rodopi B V , 1984, 1-264.

Fazekas T . - C s a n á d i Z.: A szívritmuszavarok kezelése. K l i n i k a i bizonyítékok. Bp., Medi­ cina K ö n y v k i a d ó , 2004, 1-358. Fazekas T . - C s a n á d i Z . : A pitvarlebegés kórtana és klinikuma. OH. 2004; 145: 155-165. Fazekas T . - C s a n á d i Z . - V a r r ó A.: A pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelése. OH. 2003; 144: 1199-1206. Fazekas T . - Kiss J. - Mester J.: Mitralis billentyűhiba és Wolff-Parkinson-White syndroma társulása kapcsán jelentkező refrakter supraventricularis tachyarrhythmiák sikeres a m i o d a r o n - k e z e l é s e . Magy. Be/orv. Arch. 1988; 41: 201-206. Fazekas T . - Lengyel Cs.: Atrioventricularis csomót érintő supraventricularis reentrytachyeardiák megszüntetése adenozinnal. Magy. Belorv. Arch. 1994; 47: 125-128. Fazekas T . - Liszkai G.: Az adenozin szív-elektrofiziológiai mazása. OH. 1999; 140: 1219-1226.

hatásai és klinikai alkal­

Fazekas T . - Liszkai G.: A klinikai elektrokardiológia kezdete és fejlődése. OH. 2004; 145: 1769-1773. Fazekas T . - Liszkai G . - Barold S.S.: 143: 2785-2789.

100 éves a klinikai elektrokardiográfia. OH. 2002;

Fazekas T . - Liszkai G . - L ü d e r i t z B. - Bielik H . : Zur Gesichte des Vorhofflimmerns. Z Kardiul. 2003; 92: 122-127. Fazekas T . - M a b o Ph. - H i r a o K . - Scherlag B.J. - Lazzara R.: Transzkatéteres rádióhullámú bal T a w a r a - s z á r abláció. Cardiol. Hung. 1995; 24: 29-32. Fazekas T . - Smeets J. - Penn O.C. - Wellens H.J.J.: Kettős supraventricularis tachycar­ dia és sebészi kezelése. OH. 1993; 134: 469-472. Fazekas T . - S z a b ó T . - Schoen W . J . - J a c k m a n W . M . - Scherlag B.J.: AV-nodalis reen­ try tachycardia gyógyítása transzkatéteres rádiófrekvenciás ablációval. OH. 1994; 135: 1853-1857. Freinreisz I. - Pataky 1.: Wolff-Parkinson-White syndroma boncolt esete. Orv. Lapja 1946; 2: 1114-11 16. Gottsegen G y . - B o d r o g i Gy.: A W P W - j e l e n s é g keletkezésének mechanizmusáról. OH. 1960; 101: 1197-1200. G r u b e r Z.: A látszólag rövid A-v intervallumú és széles QRS c o m p l e x u m ú elektrocardiog r a m m o k r ó l . OH. 1937; 81: 1103-1 107 és 1123-1 125. Haynal 1.: /1 szív és a vérerek betegségei. Bp., Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, 1938, 1-487. Haynal I. - M a t s c h J.: Paroxysmal tachycardia. Pathogenesis and treatment of the su­ praventricular form. Bp., Akadémiai Kiadó, 1968,3-383. H a l t n á g y i D. - Felkai B. - K o v á c s G. - C z i p o t t Z. - S ö v é n y i E . : Wolff-Parkinson-White syndroma és világrahozott izolált pulmonalis stenosis együttes előfordulása. OH. 1955; 96: 1 172-1173. Hanon S. - Shapiro M . - Schweitzer P.: Early history o f the pre-excitation syndrome. Europace 2005; 7: 28-33. Hoffmann A.: Die Paroxysmale Tachycardie (Anfälle von Herzjagen). Wiesbaden, Verlag von Bergmann J.F., 1900. Hoffmann A.: Die Arythmie des Herzens im Elektrokardiogramm. Münch. Med. Wschr. 1909; 56: 2259-2262.

Hoffmann A.: Ergehnisse. Holzmann M . Distanz und

Die Elektrokardiographie als Untersuchunsmethode des Herzens und ihre Wiesbaden, Verlag von Bergmann J.F., 1914. - Scherf D.: Über Elektrokardiogramme mit verkürzter Vorhof-Kammerpositiven P-Zacken. Z K/in. Med. 1932; 121: 404-423.

H u r s t J . W . : Naming o f the waves in the ECG, with a brief account o f their genesis. Circu­ lation 1998; 98: 1937-1942. I s t v á n f f y M . - L o z s á d i K . : Gottsegen G y ö r g y e m l é k é n e k (1906-1965). OH. 2006; 147: 1041-1042. J a c k m a n W . M . - F r i d a y K . J . - Scherlag B . J . - Dehning M . M . - Schechter E . - Rey­ nolds D.W. - Olson E . G . - B e r b a r i E . J . - Harrison L . A . - L a z z a r a R.: Direct endo­ cardial recording from an accessory atrioventricular pathway: localization o f the site o f block, effect o f antiarrhythmic drugs, and attempt at nonsurgical ablation. Circulation 1983; 68: 906-916. J a c k m a n W . M . - W a n g , X . - F r i d a y K . J . - Ripman C . A . - Moulton K . P . - Beckman K . J . - McClelland J . H . - Twidale N . - Hazlitt A. - Prior M . I . - Margolis P.D. Calame J . D . - Overholt E . D . - L a z z a r a R.: Catheter ablation o f accessory atrioven­ tricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1605-161 1. Kerkovits G y - Halvax É. - Écsy K . : Adat a Wolff-Parkinson-White ( W P W ) syndroma genesiséhez. OH. 1963; 104: 1449-1452. K i m m a n G . J . P . - Szili-Török T . - Theuns D . A . M . J . - Jordaens L . J . : Transvenous cryothermal catheter ablation o f a right anteroseptal accessory pathway. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2 0 0 1 , 12: 1415-1417. L e w i s T.: Diseases of the heart. Described for practitioners and students. London, MacM i l l a n and Co. L t d . , 1933. Light P.E.: Familial Wolff-Parkinson-White syndrome: a disease o f glycogen storage or ion channel dysfunction ? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; / 7 ( S u p p l 1): S158-S161. Kent A.F.S.: Researches on the structure and function o f the mammalian heart. J. Physiol. (London) 1893; 14: 233-254. Levine S.A. - B e e s ő n , P.B.: The Wolff-Parkinson-White syndrome, w i t h paroxysms o f ventricular tachycardia. Am. Heart J. 1941; 22: 401-409. Littmann L . : WPW-syndroma. Az orvostudomány aktuális problémái. 1976; 24: 113-143. L ü d e r i t z B.: History of the disorders of cardiac rhythm. New York, Futura Publishing Co., 2002, 3. kiadás, 1-277. old. M i k ó P.: Egy elfelejtett kardiológus emlékére: U n g h v á r y László 1904-1972. OH. 1993; 134: 83-84. Montoya P . T . - Brugada P. - Smeets J . - Talajic M . - Delia Bella P. - Lezaun R. - van den Dool A. - Wellens H . J . J . - Bayes de L u n a A. - Oter R. - Breithardt G . - Bor­ greffe M . - K l e i n H . - Kuck K . H . - Kunze K . - Coumel Ph. - Leclerq J . F . - Chouty F . - Frank R. - Fontaine G . : Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syn­ drome. Eur Heart J. 1991; 12: 144-150. Ö h n e l l R . F . : Pre-excitation, a cardiac abnormality. Pathohophysiological, pathoanatamomical and clinical studies o f excitatory spread phenomenon bearing upon the problem o f the W P W (Wolff-Parkinson-White) electrocardiogram and paroxysmal tachycardia. Acta Med. Scand. 1944; 152 (Suppl): 1-167.

Paladino G . : Contribuzione

ail'anatómia,

Istologia

e fisio/ogia

del cuore.

Napoli, Il

M o v i m . Med.-Chir., Stabilimento Tipografico A . Trani, 1876. Paprika D . - Földesi Cs. - B o r b o l a J. - V á n y i J. - Ofner P. - S z i l i - T ö r ö k T . : Visszavont s p o r t e n g e d é l y , vagy iatrogen atrioventricularis blokk: anteroseptalis köteg cryoablatiója. OH. 2005; 146: 1885-1888. P i n t é r A . - S z é k e l y A. - Z á m o l y i K . - D u r a y G. - B o r s á n y i T . - P r é d a I . : Atípusos járulékos köteg által okozott tachycardia kezelése katéteres ablatióval. Magy. Belorv. Arch. 2000; 53: 201-208. Radnai P.: Elektrokardiographia. Bp., Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, 1941, 1-138. Regős L . : Ami az EKG könyvekhői kimarad... Bp., B + V Lap- és Könyvkiadó K f t . , 2001, 7-216. Roguin A . : W i l h e l m His Jr. (1 863-1934) - the man behind the bundle. Heart Rhythm 2006; 3: 480-483. Rosenbaum F.F. - Hecht H . H . - Wilson F . N . - Johnston F.D.: The potential variations o f the thorax and the esophagus in anomalous atrioventricular excitation (Wolff-ParkinsonWhite syndrome). Am. Heart J. 1945; 29: 281-326. Scheinman M . M . : Reflections on he first catheter ablation o f the atrioventricular junction. Pacing Clin. Electrophysiol. 2003; 26: 23 15-23 16. Scheinman M . M . : History o f Wolff-Parkinson-White syndrome. Pacing physiol. 2005; 28: 152-156.

Clin.

Electro­

Scherlag B.J.: The development o f the His bundle recording technique. Pacing Clin. Elec­ trophysiol. 1979; 2: 230-233. Scherlag B.J. - Fazekas T . - Patterson E. - J a c k m a n W . M . - Lazzara R.: Development o f cardiac electrophysiology in the twentieth century. Cardiol. Hung. 1994; 23 (4): 1521. Scherlag B.J. - L a u S.H. - H e l f a n t R . H . - B e r k o w i t z W . D . - Stein E. - Damato A . N . : Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation 1969; 39: 1318. Schvvartze D . : August Hoffmann - ein Pionier der Herzdiagnostik. Z gesamt, inn. 1989; 44: 714-717.

Med.

Segers P . M . - Lequine J. - Denolin H . : L'activation ventriculaire précoce de certains coeurs hyperexcitables: stude de l'onde A de l ' é l e c t r o c a r d i o g r a m m e . Cardiologia 1944; 8: 113-167. Snellen H . A . : History of cardiology. Rotterdam, Donker Academic Publications, 1984, 1191. S o m l ó E.: A d a t o k a paroxysmalis tachykardia therapiájához. Orv. Lapja 1947; 3: 14301431. S o m l ó E.: Adenosine triphosphate in paroxysmal tachycardia. Lancet 1955; / : 1125. S u r a w i c z B.: B r i e f history o f cardiac arrhythmias since the end o f the nineteenth century. J. Cardiovasc. Electrophysiol. part I 2003; 14: 1365-1371 ; part I I 2004; 15: 101-111. S z a b ó S.T. - K l e i n G.J. - G u i r a u d o n G . M . - Yee R., - Sharma A . D . : Localization o f ac­ cessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Pacing Clin. Electrophysiol. 1989; 12: 1691-1705. U n g h v á r y L . : Klinikai és kísérleti K ö n y v k i a d ó , 1958. 278-292.

elektrokardiographia.

(Antesystolia). Bp., Medicina

V á r k o n y i Gy.: Esetek a kórosan rövid átvezetési idő electrocardiographiás (Paldino-Kent k ö t e g ) . Orv. Lapja 1945; / : 332-335.

képéhez

V i r á g h Sz.: A szív ingerületképző és -vezető r e n d s z e r é n e k strukturális és funkcionális szívösszefüggései. In: Fazekas T. - Papp Gy. - Tenczer J. (szerk.): Klinikai elektrojiziológia és aritmológia. Bp., Akadémiai K i a d ó , 1999. 1-20. V o n Knorre G . H . : The earliest published electrocardiogram showing ventricular preexcita­ tion. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005; 28: 228-230. W e b e r H. - Schmitz L . : Catheter technique for closed-chest ablation o f an accessory atrio­ ventricular pathway. A'. Engl. J. Med. 1983; 308: 653-654. Wedd A . M . : Paroxysmal tachycardia, with reference to nomotropic tachycardia and the role of the extrinsic cardiac nerves. Arch, intern. Med. 1921; 27: 571-590. Wellens H . J . J . : Electrical stimulation of the heart in the study and treatment of dias. PhD Thesis, Amsterdam; nyilvános vita 1971. március 18-án.

tachycar­

Wellens H . J . J . - Atie J . - Penn O . C . - Gorgels A . P . M . - Brugada P. - Smeets J . L . R . M . : Diagnosis and treatment o f patients with accessory pathways. In: Supraventricular tachycardia. Cardiol Clinics 1990; 8: 503-521. Wellens H . J . J . - B ä r F . W . - Gorgels A.P. - Vanagt E . J . : Use o f ajmaline in patients w i t h the Wolff-Parkinson-White syndrome to disclose short refractory period o f the acces­ sory pathway. Am. J. Cardiol. 1980; 45: 130-133. Wellens H . J . J . - Schuilenburg R . M . - Durrer D.: Electrical stimulation o f the heart in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome, type A. Circulation 1971; 43: 99-114. Wilson F . N . : A case in which the vagus influenced the form o f the ventricular complex o f the electrocardiogram. Arch. Intern. Med. 1915; 16: 1008-1027. Wolferth C . C . - Wood F . C . : The mechanism o f production o f short P-R intervals and pro­ longed QRS complexes in patients with presumably undamaged hearts: hypothesis o f an accessory pathway o f auriculoventricular conduction (bundle o f Kent). Am. Heart J. 1933; 8: 2 9 7 - 3 1 1 . Wolff L . - Parkinson J . - White P.D.: Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am. Heart J. 1930; 5: 685-704. Wood F . C . - Wolferth C . C . - Geckler G.D.: Histologic demonstration o f accessory mus­ cular connections between auricle and ventricle in a case o f short P-R interval and pro­ longed QRS complex. Am. Heart J. 1943; 25: 454-462. Zámolyi K . : Wolff-Parkinson-White-szindróma é s variánsai. Atrioventricularis ingerületvezető p á l y á k jelenlétén a l a p u l ó tachycardiák. In: Fazekas T. - Papp Gy. - Tenczer J. (szerk.): Klinikai szív-e/ek/rofiziológia és aritmológia. Bp., A k a d é m i a i Kiadó, 1999. 262-309. Zárday I.: A Paladino—Kent-köteg kérdéséről. OH. 1937; 81: 453-455. Zárday I . : Az elektrokardiogramm (elemzése és értelmezése) orvostanhallgatók részére. Bp., Eggenberger-féle könyvkereskedés, 1944.

és orvosok