A vesedaganatok sebészi kezelése Szendrői Attila
Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Az Európai Urológus Testület képzőhelye
Robson elvek (1963) • Nincs szisztémás kezelés -radikális sebészi kezeléstől függ a beteg gyógyulása • Primer hílus ellátás • Zsíros tokkal • Mellékvesével • Nyirokcsomókkal
Sebészi kezelés ma: evidenciák I. Laparoscopos vs. Nyílt műtét • Szervre lokalizált daganatok esetén (T1-2) a laparoscopos és nyílt műtét az onkológiai eredményessége azonos (2a) • A laparoscopos radikális nephrectomia -kevesebb a fájdalom csillapító igény -rövidebb a hospitalisatio -rövidebb a felépülés -szövődménye a nyílthoz képest (1b) -hosszabb a műtéti idő
Sebészi kezelés ma: evidenciák II. Szervmegtartó vs. radikális műtét • Szervre lokalizált daganat: szervmegtartó sebészi kezelés onkológiai eredményessége azonos a radikális műtéttel (1b)
Sebészi kezelés ma: evidenciák III. Radikális műtét technikája • A transperitonealis és a retroperitonealis behatolás szövődmény rátája, eredményessége és a QOL azonos • A mellékvese eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (3) (mérettől függ, a vesén belüli lokalizációtól nem)
Sebészi kezelés ma: evidenciák IV. Nyirokcsomó eltávolítás • A nyirokcsomó eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (1b), amennyiben nincs lymphadenomegalia -Ha CT nem mutatja, 4%-ban N+ -A rekesztől az iliaca communisig -Legalább 15 nyirokcsomót • Lymphadenomegalia esetén staging céljából lymphadenectomia végezhető (3) (-túlélés?)
Sebészi kezelés ma: evidenciák V. Inoperabilitás, observatio • Vérvizelés vagy fájdalom esetén inoperabilis esetben embolizáció segíthet (3) • A csontáttét embolizáció: vérvesztést csökkenti a műtétnél, inop. esetben fájdalom csillapító. • Active survillance: kontroll CT, ha progrediál: műtét • A betegség specifikus túlélés 5 évnél a sebészi kezelés javára dőlt el a megfigyeléssel szemben • Idős (75 felett), beteg emberek 4cm kisebb daganatainál a szoros megfigyelés elfogadható (met:1-2%)
Stádium által meghatározott műtéti ellátás (EAU Guidelines) T1a
Vese resectio
Nyílt
Vese resectio
Laparoscopos Opcionális
Nephrectomia T1b-T2
T3-T4
Ajánlott Elfogadható
Nephrectomia Laparoscopos Ajánlott Nephrectomia Nyílt
Opcionális
Vese resectio
Elfogadható
Nephrectomia Nyílt
Ajánlott
Nephrectomia Laparoscopos Elfogadható Ljungberg B, et al (2007) European Association of Urology Guideline Group for renal cell carcinoma. Eur Urol, 51(6): 1502-10. (32)
Vena cava inferior tumorthrombus • • • • •
Áttét mentes esetben érdemes a nephrectomia IVC filter? Preoperative embolizáció? Behatolás? Bypass: venovenosus/cardiopulmonaris/hypotermiás keringés leállítás
Nevus beosztás
I. III. II.
IV.
Bal vese véna VCI Jobb vese véna Vesedaganat
Lefogás a VCI sebzésén
VCI varrat
Az ellátott VCI
Áttétes esetben: • • •
Jó állapotú beteg: cytoreduktív nephrectomia (OS, QOL) Egyszeres/kevés áttét: metastasectomia (agy, csont?) Agy, csont: besugárzás: tünetek javulnak
Alternatív kezelések I.: • • • • • 1. 1. 2. 3.
Radiofrequenciás abláció (RFA) (laparoscopos/percutan) Cryoablatio (laparoscopos/percutan) Microhullám Lézer HIFU (high intensity focused ultrasound) Onkológiai eredményesség? Rosszabb (3) 75 év felett? Komplikációs ráta: kérdéses Kisebb megterhelés (2b) Nincs szövettani vizsgálat!
Alternatív kezelések II.: Indikációk: • Idős, gyenge állapotú beteg • Kicsi, perifériás daganat • Többgócú, kétoldali daganat, soliter vese • Genetikai eltérések Kontraindikációk: • Szepszis, coagulopathia • Üregrendszeri érintettség, hílus közeli daganatok, nagy daganatok • Többszörös áttétek, 1 évnél rövidebb várható élettartamáttétek,
Kryoablatio
Utánkövetés I: Sugárterhelés vs. eltérések kimutatása Terápiás konzekvencia? Indikációk: • Késői postoperatív szövődmény • Vesefunkció kontroll • Lokális kiújulás (NSS, margin +,alternatív kezelések) • Távoli áttét (korai felismerés javítja a túlélést?) • • • •
Technika: CT/MR, labor (UH, mRTG) PET, csontizotóp nem javasolt Alternatív kezelés, imperatív NSS:szorosabb követés 5 év után érdemes? (késői áttét gyakran solitaer…)
Utánkövetés II: Rizikó
kezelés 6 hó 1 év 2 év 3 év 4 év 5 év
5 év felett
alacsony
RN/NSS
UH
CT
UH
CT
UH
CT
Nem kell
közepes
RN/NSS/ CT alternatív
CT
UH
CT
CT
CT
CT 2 évente
magas
RN/NSS/ CT alternatív
CT
CT
CT
CT
CT
CT 2 évente
21
