A vérnyomás cirkadián változása elhízott gyermekeknél Célkitûzések: Jelen tanulmányunk célja, a vérnyomás cirkadián ritmusváltozásának vizsgálata elhízott gyermekeknél, és felmérni azt, hogy a kóros cirkadián ritmus fennállása esetén gyakoribb-e a kardiovaszkuláris rizikófaktorok elõfordulása. Török Katalin, Pálfi Anita, Molnár Dénes Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika
Szelényi Zoltán
Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Kórélettani Intézet
Módszerek, eredmények: 73 elhízott gyermek (testsúly [átlag ± SD]: 89,0 ± 17,8 kg; életkor [átlag ± SD]: 14,2 ± 2,3 év), 42 dipper és 31 nem-dipper vett részt a vizsgálatban. A 24 órás ambuláns vérnyomás-monitorizálást követően (ABPM) spiroergometriás terheléses vizsgálatot végeztünk futószalagon. Meghatároztuk a fizikai teljesítőképességet 130, 150, 170 ütés/perces szívfrekvenciánál (PWC-130, -150, -170), a nyugalmi és maximális oxigénfogyasztást (VO20, VO2max). Az elhízott gyermekek 42%-a volt nem-dipper. A PWC-130 (74,8 ± 48,8 watts; 48,0 ± 38,5 watts), PWC-150 (132,9 ± 52,1 watts; 104,2 ± 49,3 watts), PWC-170 (185,9 ± 49,5 watts; 154,9 ± 53,4 watts), a VO20 ([átlag ± SD]: 0,29 ± 0,08 L/min; 0,26 ± 0,07 L/min) és VO2max (2,77 ± 0,61 L/min; 2,44 ± 0,62 L/min) szignifikánsan alacsonyabb volt a nem-dipper csoportban, a dipperekkel öszszehasonlítva (p<0,05). Az ABPM mérések alapján definiált hipertónia szignifikánsan gyakoribb volt a nem-dipper csoportban (45,2% vs. 83,9%, p<0,001). Ezt a maszkolt hipertónia gyakoribb előfordulásával magyarázzuk a nem-dipper csoportban (19,0% vs. 32,3%, p<0,001). Következtetések: A vérnyomás cirkadián változása elhízott gyermekekben gyakran kóros. Az elhízott nem-dipper gyermekek többsége hipertóniás, és fizikai terhelhetőségük csökkent. Kulcsszavak: gyermekkori elhízás, ABPM, dipper, fizikai terhelhetőség.
BEVEZETÉS
A gyermekkori elhízás az elmúlt évtizedekben súlyos népegészségügyi problémává vált, prevalenciája növekszik a nyugat- és közép-kelet-európai országokban egyaránt. Az már bizonyított tény, hogy a kardiovaszkuláris rizikófaktorok gyermekkorban is jelen vannak. [1,2] Az elhízással együtt járó hipertónia, hiperinzulinémia, csökkent glükóztolerancia, diszlipidémia, csökkent fizikai terhelhetőség önmagukban, illetve társultan rizikófaktorai a felnőttkori kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris megbetegedéseknek [3,4]. A gyermek és serdülőkori elhízás tekintetében epidémiáról beszélhetünk, ezen korcsoportokban kifejezett növekedés látható a kardiovaszkuláris rizikófaktorok előfordulásában. Európában végzett multicentrikus vizsgálat adatai szerint az elhízott gyermekek 37%-a szenved hipertónia-betegségben, 27%-ukban emelkedett szérum-összkoleszterin, 26%-ukban emelkedett LDL-koleszterin, 20%-ukban emelkedett triglicerid és 18%-ukban csökkent HDL-koleszetrinszintek mérhetőek. [5] Dél-Olaszországi felmérés adatai alapján az elhízott gyermekek 4%-ában találtak csökkent glükóztoleranciát, és több mint 40%-ukban inzulinrezisztenciát. [6] Korábbi vizsgálataink adatai szerint az elhízott fiúk 39,8%-a, az elhízott leányok 41,6%-a hipertóniás. [2] Egészséges egyénekben az éjszaka mért vérnyomásértékek alacsonyabb tartományban vannak, mint a nappali aktivitás közben mértek. [7,8] O’Brien és munkatársai voltak az elsők, akik felhívták a figyelmet az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradásának negatív prognosztikai jelentőségére. [9] Ezek az úgynevezett nemdipper egyének, akiknél kifejezett célszervkárosodás és magasabb incidenciájú kardiovaszkuláris történések fordulhatnak elő. Az éjsza-
Török Katalin kai vérnyomáscsökkenés elmaradását számos patológiai állapotban leírták. Kóros, 24 órás vérnyomásválaszt figyeltek meg diabéteszes és hipertóniás betegekben, mind felnőttkorban, mind gyermekkorban. [10,11,12,13,14] Ez idáig hasonló vizsgálatok elhízott gyermekeknél nem történtek. Jelen tanulmányunk célja a vérnyomás cirkadián ritmusváltozásának vizsgálata elhízott gyermekeknél, és felmérni azt, hogy a kóros cirkadián ritmus fennállása esetén gyakoribb-e a kardiovaszkuláris rizikófaktorok előfordulása.
BETEGANYAG, MÓDSZEREK
Beteganyag: A vizsgálatban a Pécsi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika Anyagcsere Szakrendelésen jelentkező 73 elhízott gyermek (51 fiú, 22 leány; életkor [átlag ± SD]: 14,2 ± 2,3 év; életkormegoszlás fiúknál [minimum–maximum]: 7,1–18,4 év, leányoknál: 8,8 18,2 év) vett részt. Az etikai bizottság által engedélyezett vizsgálatok részletes felvilágosítást követően, a gyermekek és szüleik által elfogadott írásos beleegyezés után történtek. A gyermekeknél antropometriai méréseket,
1. táblázat. Antropometriai adatok (átlag ± SD) Dipper (n=42) Fiú/leány 30/12 Életkor (év) 14,9 ± 2,1 Testmagasság (cm) 169,7 ± 11,7 Testsúly (kg) 93,4* ± 17,0 BMI (kg/m2) 32,3 ± 4,0 BF (%) 38,9 ± 5,0
Nem-dipper (n=31) 21/10 13,4 ± 2,3 164,1 ± 13,7 83,1 ± 17,5 30,6 ± 4,2 38,6 ± 4,1
*p <0,05 Dipper vs. nem-dipper BMI (testtömegindex), BF (testzsírtartalom)
MAGYAR ORVOS I 41
GYÓGYÍTÁS laboratóriumi vizsgálatokat végeztünk, majd más napokon 24 órás ambuláns vérnyomásmonitorizálás (ABPM) és futószalagon spiroergometriás terheléses vizsgálat történt. Az antropometriai vizsgálatok standardizált körülmények között történtek. A testmagasságot mezítláb, Holtain-stadiometer használatával mértük meg. A testsúlymérés alsóneműben, hitelesített mérlegen történt. A testösszetételt (testzsírtartalom, sovány testtömeg) a Holtain-caliperrel mért öt bőrredő (bicepsz, tricepsz, subscapuláris, suprailiákális és térd alatti bőrredők), illetve Parizkova és Roth által meghatározott algoritmusok alapján határoztuk meg. [15] Elhízottnak tekintettük a gyermeket, ha testsúlya a testmagasság szerint várható testtömegét 20%-kal meghaladta, és a testzsírtartalom fiúknál több volt 25%-nál, leányoknál 30%-nál. [16] Az elhízott gyermekek testtömegindex (BMI)-értékei a Cole és munkacsoportja által meghatározott életkorra vonatkoztatott BMI-
standardok 95 percentilis értékei felett voltak. [17] A gyermekek legfontosabb antropometriai paramétereit az 1. táblázatban mutatjuk be. A vércukor-, széruminzulin-, összkoleszterin-, triglicerid-, HDL-koleszterin-meghatározások 24 órás éhezést követően történtek. Kórosnak tekintettük a szérum-összkoleszterin-, trigliceridértékeket, ha meghaladták az 5,2 és 1,5 mmol/l értékeket. [18] A HDL-koleszterinértéket kórosnak tekintettük, ha alacsonyabb volt 0,9 mmol/l-nél. [18] Ha valamely vérzsírérték kóros volt, a gyermeket diszlipidemiásnak tartottuk. Az éhezési széruminzulin-szint normális felső határa (100 nem elhízott gyermek átlag + 2 SD értéke) 18,7 µU/ml volt. A cukorterheléses vizsgálat során, per os glükóz adását követően (max. 75 g glükóz), vércukor- és szérumizulin-meghatározásokat végeztünk a 30., 60., 90. és 120-adik percekben. A csökkent glükóztolerancia definiálására nemzetközi standardot használtunk. [19] A széruminzulin-meghatározást radioimmuno-assay kittel végeztük.
A szérumvércukor-meghatározás glükóz-oxidáz módszerrel történt. [20] Az inzulinrezisztencia meghatározására a HOMA-indexet (homeostasis model assessment) számoltuk ki (éhezési inzulin x éhezési glükóz/22,5), Matthews és munkatársai képlete alapján. [21] A szérum-összkoleszterin, triglicerid- és HDL-koleszterinszinteket enzimatikus módszerrel Boehringer-kit használatával mértük. [22,23,24] Az ABPM-vizsgálatot megelőzően három alkalommal vérnyomásmérést végeztünk hagyományos higanyos vérnyomásmérővel (az első és ötödik Korotkoff-hang határozta meg a szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket). A három mérés átlagából számoltuk ki az alkalmi szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket. Hipertóniásnak tartottuk azokat, akiknek alkalmi vérnyomásértéke elérte vagy meghaladta az egészséges gyermekpopuláció mérési adataiból meghatározott 95-ös percentilis értékeket. [25] Az ABPM-méréseket non-invazív módon oszcillometriás módszerrel (Meditech,
1. ábra.
2. ábra.
Fizikai teljesítõképesség 130, 150, 170 ütés/perc szívfrekvenciánál abszolút értékben (A) és testsúlyra normalizálva (B) a dipper és nem-dipper csoportokban (átlag ± SD)
Nyugalmi és maximális oxigénfogyasztás abszolút értékben (A) és testsúlyra normalizálva (B) a dipper és nem-dipper csoportokban (átlag ± SD)
A
280
200
*
160 120
*
0,5
PWC-130
PWC-150
0
PWC-170
B
280
*
*
160 120
B
3,5
VO2 (l/min)
*
200
VO2 0 max
VO2 0
4
240
Watt
2 1
40
3 2,5 2 1,5
80
1
40 0
3 2,5 1,5
80
0
*
3,5
*
VO2 (l/min)
Watt
240
A
4
*
0,5
PWC-130-BW
PWC-150-BW
Dipper (n=42)
PWC-170-BW
Nem-Dipper (n=31)
*p <0,05 Dipper vs. nem-dipper. PWC-130, PWC-150, PWC-170 (Fizikai teljesítõképesség 130, 150, 170 ütés/perc szívfrekvenciánál abszolút értékben), PWC-130-BW, PWC-150-BW, PWC-170-BW (Fizikai teljesítõképesség 130, 150, 170 ütés/perc szívfrekvenciánál testsúlyra normalizálva.)
42 I MAGYAR ORVOS
0
VO2 0-BW Nem-Dipper (n=31)
VO2 0 max-BW Dipper (n=42)
*p <0,05 Dipper vs. nem-dipper. VO20-BW (testsúlyra normalizált nyugalmi oxigénfogyasztás), VO2max (testsúlyra normalizált maximális oxigénfogyasztás).
Hungary) végeztük. A méréseket a nem domináns karon, megfelelő mandzsettaszélességet választva (10x13 cm vagy 13x24 cm) végeztük. A vizsgálatban részt vevő gyermekeket arra kértük, hogy szokásos napi aktivitásukat ne korlátozzák, az egyes mérések alatt tartsák nyugalomban a karjukat, és vezessenek eseménynaplót a vizsgálati napokon. Vizsgálati napoknak konzekvensen hétköznapot választottunk. A készülékhez tartozó számítógépes program (ABPM Report Management System Program) segítségével határoztuk meg az átlag napi, nappali és éjszakai vérnyomásértékeket és szívfrekvenciát. A szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket, szívfrekvenciát nappal 20 percenként, éjszaka 30 percenként mértük. A nappali és éjszakai időtartamot a gyermekek egyéni időbeosztása határozta meg. Minden egyes ABPM-adatsort megelőzően átnéztünk és a műtermékeknek megfelelőeket eltávolítottuk. 64 sikeresen rögzített értéket (84%) tartottunk szükségesnek a 24 órás időtartam alatt, egyebekben a gyermeket kizártuk a vizsgálatból. Ezt követően a rögzítményeket kiértékeltük, meghatároztuk a 24 órás, nappali és éjszakai szisztolés és diasztolés vérnyomást és szívfrekvenciát. A normál értékek meghatározásához (95-ös percentilis alatt) Soergel és munkatársai adatait használtuk. [26] Hipertóniásnak tartottuk a gyermeket, ha a 24 órás átlag szisztolés vagy diasztolés vérnyomása meghaladta a testmagasság és nem szerint meghatározott 95 percentilis értékeket. Maszkolt hipertóniásnak definiáltuk azokat, akiknek a 24 órás ABPM-mérés alapján hipertóniás vérnyomásértékei voltak, de az alkalmi vérnyomásmérések alapján normotóniás tartományba estek. Kivonva a nappali átlag vérnyomásból az éjszakai átlag vérnyomást, és azt megadva a nappali érték százalékában számoltuk az éjszakai vérnyomásesést. Ha az éjszakai szisztolés és diasztolés vérnyomásesés normális volt (több
mint 10%), dipper, ennek hiányában nem-dipper csoportba soroltuk a gyermekeket. [27] Spiroergometriás terheléses vizsgálat: Az ABPM-vizsgálatot követően a gyermekeknél spiroergometriás terhelést végeztünk. A laboratóriumba érkezést követően 30 perces pihenés következett. A terheléses vizsgálatot futószalagon ( Jaeger EOS-Sprint) végeztük. Az általunk használt többlépcsős protokoll kezdeti szakaszában 3 perc fekvés a szalagon, 3 perc ülés a szalagon, majd 3 perc egyhelyben állás a szalagon következett. Ezen kezdeti adaptációs periódust követően a szalagsebesség és lejtőszög folyamatosan 30 másodpercenként emelkedett, amíg a jósolt maximális terhelhetőséget el nem érte. A maximális terhelhetőséget Jone jósló képlete alapján számítottuk ki [28], a kor, nem, testsúly és testmagasság adatainak felhasználásával. A vizsgálat alatti EKG-monitorizálásra standard végtagi és mellkasi elvezetéseket használtunk. A vérnyomást a kezdeti fekvő, ülő és álló helyzetben, majd percenként mértük hagyományos hallgatózásos módszerrel. A kardiorespiratorikus változókat Jaeger EOS-Sprint-rendszerrel határoztuk meg. A rendszer egy lineáris pneumotachométerből, O2 és CO2 gázanalizátorból, automatikus kalibrációs rendszerből, légnyomás- és hőmérsékletszenzorból áll. Az O2- és CO2-koncentrációt a kilégzett kevert levegőből, a kilégzett levegő térfogatát a pneumotachográffal határoztuk meg. A páciens maszkon keresztül, egy visszalégzést gátló szelepen keresztül a pneumotachográf és a kevert levegőt tároló zsák felé légzi ki a levegőt. A kevert kilégzett levegőt tartalmazó zsákból a gázanalizátor segítségével, melyet előzetesen ismert összetételű gázkeverékkel kalibráltunk, folyamatos mintavétel történik. A pneumotachográfot kalibráltuk minden egyes tesztet megelőzően.
A vizsgálat során meghatározott paraméterek: terhelés időtartama (ED), nyugalmi szívfrekvencia (HR0), terhelés végi maximális szívfrekvencia (HRmax), fizikai teljesítőképesség a 130, 150 és 170 ütés/perc szívfrekvenciánál (PWC-130, -150, -170), nyugalmi oxigénfogyasztás (VO20), terhelés végi maximális oxigénfogyasztás (VO2max), szisztolés vérnyomás nyugalomban (SBP0), terhelés végi maximális szisztolés vérnyomás (SBPmax), nyugalmi diasztolés vérnyomás (DBP0), terhelés végi maximális diasztolés vérnyomás (DBPmax) és az anaerob-küszöb (LAT), melynek meghatározásához a „V-slope”-módszert használtuk. [29] A HR0, SBP0 és DBP0 meghatározásához átlagoltuk a fekve, ülve és állva mért szívfrekvencia- és vérnyomásértékeket. Statisztikai analízis: Az egyes paraméterek eloszlásvizsgálatát Kolmogorov–Smirnov-teszttel vizsgáltuk. Az átlag, standard deviációértékeket hagyományos módszerekkel határoztuk meg. A dipper és nem-dipper csoportok közötti összehasonlító vizsgálatokhoz a Student-féle kétmintás t-próbát használtuk. Univariate Variancia Analízist használtunk a csoportok öszszehasonlítására, amikor a PWC és VO2max értékeket testsúlyra normalizáltuk. A képletben a PWC és VO2max mint függő változó, a testsúly mint kovariáns szerepelt. A kardiovaszkuláris rizikófaktorok gyakoriságát az egyes csoportokban chi-négyzet próbával teszteltük. A szignifikancia szintet p<0,05 érténél határoztuk meg. A statisztikai analízist SPSS 11,5 programcsomag használatával végeztük.
EREDMÉNYEK
Az elhízott gyermekek 42%-a (a fiúk 41%-a, a leányok 45%-a) volt nem-dipper. Az életkor a két csoportban nem különbözött szignifikánsan. A dipperek testsúlya szignifikánsan magasabb volt nem-dipper társaiknál (p<0,05), de
3. táblázat.
4. táblázat.
24 órás ambuláns vérnyomás-monitorizálás és alkalmi vérnyomások eredményei (átlag ± SD)
Kardiorespiratórikus funkciós paraméterek a dipper és nem-dipper csoportban (átlag ± SD)
SBP nappali (Hgmm) DBP nappali (Hgmm) SBP éjszakai (Hgmm) DBP éjszakai (Hgmm) SBP φ (Hgmm) DBP φ (Hgmm)
132,4
Dipper (n=42) ±
128,8
Nem-dipper (n=31) ±
9,5
10,6
77,0
±
7,5
75,4
±
9,0
111,8**
±
7,7
122,5
±
11,0
58,9**
±
5,6
70,3
±
9,4
120,3
±
11,3
122,3
±
11,2
75,5
±
9,2
70,8
±
**p <0,001 Dipper vs. nem-dipper SBP (szisztolés vérnyomás), DBP (diasztolés vérnyomás), φ alkalmi vérnyomás
10,3
683,0
Dipper (n=42) ±
HR0 (ütés/perc)
86,7
±
9,0
91,2
±
11,7
HRmax (ütés/perc)
190,2
±
11,5
194,8
±
8,8
SBP0 (Hgmm)
141,4
±
15,9
143,7
±
15,7
SBPmax (Hgmm)
206,1
±
17,4
203,8
±
17,7
DBP0 (Hgmm)
89,8
±
9,2
87,9
±
10,4
DBPmax (Hgmm)
67,5
±
10,3
66,7
±
9,0
AT (L/perc)
1,7
±
0,4
1,6
±
0,5
ED (szekundum)
80,6
Nem-dipper (n=31) 692,0 ± 64,2
ED (terhelés idõtartama), HR0, (nyugalmi szívfrekvencia), HRmax (terhelés végi szívfrekvencia), SBP0 (szisztolés vérnyomás nyugalomban, a fekvõ, ülõ, álló értékek átlaga), SBPmax (terhelés végi szisztolés vérnyomás), DBP0 (diasztolés vérnyomás nyugalomban, a fekvõ, ülõ, álló értékek átlaga), DBPmax (terhelés végi diasztolés vérnyomás), AT (anaerob-küszöb)
MAGYAR ORVOS I 43
GYÓGYÍTÁS 2. táblázat. Kardiovaszkuláris rizikófaktorok (eredmények és gyakoriságok) dipper és nem-dipper csoportokban
Inzulin0 (mU/ml) Inzulin120 (mU/ml) Vércukor0 (mmol/l) Vércukor120 (mmol/l) Koleszterin (mmol/l) Triglicerid (mmol/l) HDL-koleszterin (mmol/l) HOMA-index Hiperinzulinémia IGT Diszlipidémia Hipertónia ABPM Alkalmi vérnyomás Maszkolt hipertónia
Dipper (n=42) átlag ± SD 23,2 ± 14,9
%
Nem-dipper (n=31) átlag ± SD % 20,9 ± 11,1
169,7
±
128,4
124,6
±
81,0
4,3
±
0,6
4,3
±
0,8
6,1
±
1,1
6,0
±
1,3
4,3
±
0,8
4,2
±
0,9
1,5
±
0,7
1,4
±
0,8
1,3
±
0,3
1,3
±
0,3
4,7
±
3,5
3,9
±
2,2
55.0 30.0 46.6 45.2
51.6 16.1 32.3 83.9**
42.4 19.0
45.2 32.3**
**p <0.001 Dipper vs. nem-dipper IGT (csökkent glükóztolerancia) HOMA-index (inzulinrezisztencia)
az elhízás mértékében (BMI, testzsírtartalom) nem volt különbség a két csoport között (1. táblázat). Nem volt szignifikáns különbség a dipper és nem-dipper csoport között a szérum-összkoleszterin, triglicerid, HDL-koleszterin, a cukorterheléses vizsgálat során mért éhezési és 120. percnél mért szérumglükóz és inzulin, valamint HOMA-index tekintetében sem (2. táblázat). Nem volt szignifikáns különbség az alkalmi vérnyomás és az átlag nappali szisztolés és diasztolés vérnyomásértékek tekintetében a két csoport között, de az átlag éjszakai vérnyomásértékek szignifikánsan emelkedettek voltak a nem-dipper csoportban (p<0,001) (3. táblázat). A kardiovaszkuláris rizikófaktorok közül a hiperinzulinémia, kóros glükóz-tolerancia, diszlipidémia gyakorisága hasonló volt a két csoportban. Míg a hipertónia prevalenciája az ABPM-mérések alapján szignifikánsan gyakoribb volt a nem-dipper csoportban (p<0,001), az alkalmi vérnyomásmérések alapján azonban nem volt különbség a két csoport között (2. táblázat). A maszkolt hipertónia szintén szignifikánsan gyakrabban fordult elő a nem-dipper csoportban (p<0,001) (2. táblázat). Összehasonlítva a spiroergometriás terheléses vizsgálat eredményeit, a fizikai teljesítőképességet mérve 130, 150, 170-es szívfrekvenciánál (PWC-130, -150, -170), ezen
44 I MAGYAR ORVOS
értékek szignifikánsan alacsonyabbak voltak a nem-dipper csoportban (p<0,05) (1. ábra). Ez azt jelenti, hogy a dipperek ugyanazon fizikai teljesítményt alacsonyabb szívfrekvencia-értéknél érnek el, míg a nem-dipperek relatív tachycardiás válasszal érik el ugyanazon teljesítményt. A nyugalmi és maximális oxigénfogyasztás szintén szignifikánsan magasabb volt a dippercsoportban (2. ábra). A különbség akkor is szignifikáns maradt, ha a PWC értékeket testsúlyra korrigáltuk (p<0,05) (1. ábra). Nem volt szignifikáns különbség a két csoport eredményei között ha a maximális oxigénfogyasztás értékeit testsúlyra korrigáltuk (2. ábra). Sem a terhelés időtartamában, sem a nyugalmi és maximális szívfrekvencia-értékekben, sem a nyugalmi és terhelésvégi vérnyomásértékekben, anaerobküszöb-értékekben nem volt szignifikáns különbség a két csoport eredményei között (4. táblázat).
MEGBESZÉLÉS
Nem dippereknél, felnőtt populációs vizsgálatok eredményei szerint, magasabb a kardiovaszkuláris mortalitás. [30].Gyermekkorban csak nagyon kevés vizsgálat hívja fel a figyelmet a nem-dipper mechanizmus negatív prediktív jelentőségére. Lurbe és munkatársai vizsgálatai szerint diabéteszes serdülőknél az éjszakai hipertónia fennállá-
sának következménye mikroalbuminuria és korai vesekárosodás. [31] Jelen vizsgálati eredményeink alapján az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradása gyakori jelenség (42%) elhízott gyermekeknél. Fiúk és leányok között a gyakoriságban nem észleltünk különbséget. Az ABPM-mérések alapján meghatározott hipertónia és a maszkolt hipertónia szignifikánsan gyakoribb volt a nem-dipper elhízott gyermeknél. Ezen gyermekek fizikai teljesítőképessége alacsonyabb, fizikai terhelésre relatív tachicardiás válasszal reagálnak. Az ABPM-mérések alapján meghatározott magasabb hipertóniagyakoriság a nem-dipper csoportban, magyarázható a szignifikánsan magasabb éjszakai vérnyomásértékekkel. [32] Vizsgálati eredményeink azt mutatják, hogy a maszkolt hipertónia gyakori jelenség nem-dipper elhízott gyermekeknél. Lurbe és munkatársai tanulmányában a maszkolt hipertónia gyakorisága 4,3% volt túlsúlyos, 10,4% mérsékelten elhízott és 4,2% súlyosan elhízott gyermekekben. [33] Lurbe és munkacsoportja általános populációt vizsgált, így vizsgálati eredményei nem hasonlíthatóak össze jelen tanulmányunk eredményeivel, ahol anyagcsere-ambulanciára beutalt, elhízott gyermekeket vizsgáltunk. Felnőttekben a maszkolt hipertónia nagyon gyakran együtt jár fokozott bal kamrai izomtömeggel, és nagyobb rizikóhajlammal kardiovaszkuláris betegségekre.
[34] Az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok előfordulása hasonló volt a két csoportban. Magasabb éhezési inzulinszinteket írt le Della Mea és munkacsoportja [35] nem-dipper felnőtteknél, ezt elhízott gyermekeknél nem tudtuk igazolni. A nem-dipper gyermekeknél észlelt csökkent fizikai teljesítőképességet ezen vizsgálat eredményei nem magyarázzák. Ezen pathomechanizmust felnőtteken végzett vizsgálatok alapján részben az emelkedett szimpatikus, vagy a csökkent paraszimpatikus idegrendszeri aktivitással magyarázzák. [36] Testsúlycsökkenés hatására szignifikánsan emelkedik az éjszakai vérnyomáscsökkenés nagysága. [37] Az egészséges cirkadián vérnyomás-variabilitás hiánya az autonóm neuropátia korai jelének is tekinthető, mely első jele lehet a kóros vaszkuláris reaktivitásnak. [38] Diabéteszes betegeknél, akiknél neuropátia-szövődmény detektálható, a normál cirkadián vérnyomásválasz hiányzik [39] és a fizikai terhelhetőség csökkent. [40] Azon patomechanizmus vizsgálata, hogy az éjszakai fiziológiás vérnyomáscsökkenés elmaradása hogyan kapcsolódik az automón neuropátiához és okoz csökkent fizikai terhelhetőséget elhízott gyermekeknél, további vizsgálatokat igényel. Az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradásának prognosztikai jelentőségét illetően az egyes tanulmányok eredményei ellentmondásosak. Ezt magyarázhatja a mérések korlátozott reprodukálhatósága. A limitáltságot magyarázó tényezők az éjszakai alvás minőségének, mélységének változása, a nappali fizikai és pszichés állapot változékonysága az egyes mérési napok alkalmával.Tanulmányok alapján normotenziós felnőtteknél az ABPM-vizsgálat egy éven belüli reprodukálhatósága megbízható. [41] A vizsgálat néhány hónapon belüli jó reprodukáltságát írták le nem hipertóniás gyermekeknél is. [42] Rucki és munkacsoportja vizsgálatai szerint egy ABPM-mérés nem elegendő ahhoz, hogy a vizsgált egyéneket hipertóniás vagy normotenziós csoportba soroljuk. [43] Eredményeik alapján a hipertóniás gyermekek 25,6%-a mutat változást dipper és nem-dipper irányban ismételt mérések alkalmával. [43] Ezen metodikai, technikai problémák kiküszöbölését a standardizált mérési körülmények biztosításával, és megfelelő együttműködésre ösztönzéssel próbáltuk elérni. Összefoglalva, az egészséges cirkadián vérnyomásváltozás hiánya elhízott gyermekeknél gyakori jelenség. Az elhízott nem-dipper gyermekek többsége az ABPM-mérési eredmények alapján hipertóniás, és fizikai terhelhetőségük csökkent.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
A vizsgálatokat a BIO-00023/2002 és az Egészségügyi Minisztérium (ETT 113/2003) pályázatai támogatták.
IRODALOMJEGYZÉK 1. Aristimuno G. G., Foster T. A., Voors A. W., Srinivasan S. R., Berenson G. S. Influence of persistent obesity in children on cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study. Circulation. 1984;69:895–904. 2. Csábi Gy., Török K., Jeges S., Molnár D.: Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur J Pediatr. 2000;159:91–94. 3. Gidding S. S.: Relationships between blood pressure and lipids in childhood. Childhood Hypertension. 1993;40:41–49. 4. Kristensen P. L., Wedderkopp N., Moller N. C., Anderson L. B., Bai C. N., Froberg K.: Tracking and prevalence of cardiovascular disease risk factors across socio-economic classes: a longitudinal substudy of the European Youth Heart Study. BMC Public Health. 2006;6:20. 5. Reinehr T., Andler W., Denzer C., Siegried W., Mayer H., Wabitsch M.: Cardiovascular risk factors in overweight German children and adolescents: Relation to gender, age and degree of overweight. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2005;15: 181–187. 6. Valerio G., Licenziati M. R., Iannuzzi A., Franzese A., Siani P., Riccardi G., Rubba P.: Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents from Southern Italy. Nutr
MAGYAR ORVOS I 45
