A várandósgondozásról a gyógyszertárban a szülészorvos szemével Dr. Silhavy Mihály klinikai igazgatóhelyettes SE. I. Sz. Szülészeti és Nıgyógyászati Klinika
Külsı nemi szervek Szeméremdomb (mons pubis) Szeméremtest (vulva) Csikló (clitoris) Kis szeméremajak (labia minora) Nagy szeméremajak (labia majora) Hüvelycsarnok (vestibulum) Szőzhártya (hymen)
Belsı nemi szervek Hüvely (vagina) Méh (uterus, delphys, hystera, metra) Petevezeték, méhkürt (tuba uterina, salpinx) Petefészek (ovarium, oophoron)
Nıi kismedence Csípıcsont (os ileum) Ülıcsont (os ischiadicum) Szeméremcsont (os pubis) Keresztcsont (os sacrum) Farkcsont (os coccygis)
Medencefenék izmai Alátámasztja a hasőri szerveket Zárja a medencekimenetet Nyitja és zárja a húgycsı és végbél nyílását Részt vesz a hüvely tónusának megtartásában A szülés során lágyrész-toldalékcsövet hoz létre
A. iliaca communis
a. iliaca externa a. epigastrica inferior a circumflexa ilium profunda
a. hypogastrica zsigeri ágai a. uterina a. vesicalis media a. vesicalis inferior a. vaginalis a. rectalis media a. umbilicalis
Belsı nıi nemi szervek – frontalis metszet
Belsı nıi nemi szervek – A-P metszet
Nıi kismedence
Nıgyógyászati vizsgálat Megtekintés Hüvelyi feltárás Colposcopia Kenetkészítés Bimanualis vizsgálat Ultrahang
„Sunt unum vir et uxor, erant duo corpora at unum corpus erant, dou sunt filius atque parens” Férj és feleség két test voltak, majd váltak eggyé, s íme megint két test lesz a szülı s a gyermek
Megtermékenyülés (zygota) Praeembryonalis szak (morula, blastula, blastocysta) barázdálódás Embryonalis szak (embryo 12. hétig) Fetalis szak (fetus)
Gondozás a terhesség elıtt
Praeconceptionalis gondozás Családtervezés Meddıség Genetikai tanácsadás Psychologia gondozás
Várandós anyák gondozása egészséges, szövıdménymentes terhesek veszélyeztetett, rizikócsoportba tartozó terhesek patológiás terhesek
Terhesség idıtartama 280 nap 10 holdhónap 40 hét Naegele számítás
utolsó vérzés elsı napjához 7 napot adunk, majd három naptári hónapot levonunk
pl.: UM.: szeptember 27.- VT: július 4.
Terhességi gyanújelek közérzetre vonatkozó szubjektív jelek émelygés, hányinger, reggeli hányás szokatlan táplálékok megkívánása undor érzés
Terhességi valószínőségi jelek
a kismedencei nemi szerveken és az emlın létrejövı objektív tünetek és a terhességi tesztek havi vérzés elmaradása szeméremtest livid elszínezıdése hüvelyfalak megduzzadnak, hüvelyváladék fokozódik, savassá válik a méhszáj körül ectropium
méhtest contractilitása fokozódik 6. héten tojásnyi 12 . héten férfiökölnyi 24 . héten köldök magasságában 32 . héten 4/k 38 . héten xy/2
méhnyálkahártya deciduává alakul a petefészek sárgatestje 12. hétig progeszteront és ösztrogént termel emlıbimbó és a bimbóudvar pigmentáltsága fokozódik emlı megnagyobbodik, elıtej termelıdik
Terhességi tesztek a hCG kimutatásán alapulnak 59.000 dalton, glikoproteinek közé tartozik, α- és βalegységbıl áll a várt menstruáció napján se 75 NE/l, a vizeletben is megjelenik
Biológiai próbák alapja a hCG-nek a kísérleti állat ivarmirigyére kifejtett hatása Ascheim-Zondek (egér) Friedmann-Lapham (nyúl) Galli-Mainini (béka)
Immunológiai tesztek alapja vizelet hCG tartalmának kimutatása direkt vagy indirekt agglutinációval
érzékenysége 25-350 NE/l hCG tartama 2 perc- 2 óra általában menses elmaradása után 4-7 nap múlva lesz pozitív álpozitívitás: proteinuria, csökkent vesemőködés, immunbetegség, hypothyreosis, LH emelkedés (mőtét, tranquillansok) RIA érzékenysége 10 NE/l alatt van, elınye a β-alegység kimutatása
A terhesség biztos jelei: az ébrény, a magzat és mellékrészeinek kimutatása, vagy életmőködéseinek észlelése ultrahang szívhang hallgatás, CTG
Terhesség elsı trimesterében végzendı vizsgálatok (12. hétig) laborok vizelet nıgyógyászati vizsgálat ultrahang belgyógyászati vizsgálat, EKG fogászat sz.e. genetika
Második trimester (24. hétig) hepatitis B (HBsAg) lues ellenanyag szőrés ultrahang PP-2-VC
Harmadik trimester ultrahangok (28-31.hét, 37-38. hét) 35. héttıl CTG (NST) 40. hét után amnioscopia sz.e. flowmetria
A teratológia alapjai
A congenitalis anomaliák lehetséges kórokai
Genetikai rendellenességek
15-20 % 5%
Környezeti ártalmak
Monogénes kórképek Chromosoma rendellenességek anyai betegségek fertızések gyógyszerek, vegyszerek, sugárzás
Praeconceptionalis hatások Ismeretlen (polygénes?)
4% 3% 1%
??? 65 %
Teratológiai alapfogalmak
“teratos” - szörny (görög) teratológia: morphológiai és/vagy functionalis anomaliát okozó hatásokkal foglalkozó tudomány teratogén: mindazon ágensek, melyek a fejlıdı embryóban / magzatban morphológiai és / vagy functionális zavart okozhatnak
A teratogenesis alapjai
fogékony faj inter- és intraspecies variabilitas
fogékony fejlıdési stádium (sensitiv periódus)
organogenesis idıszaka (criticus periódus: 35-70. nap post menstruationem) CNS anomaliák a gestatio teljes ideje alatt kialakulhatnak pre-differentiatio periódusa: “minden vagy semmi” törvény
dózis dependentia
Sensitiv (criticus) periódusok
Praeconceptionalis gondozás
A gestatio legsérülékenyebb periódusa (a beágyazódást követı 1-2 hét) nem tervezett terhesség esetén nagyrészt védtelen Therapia módosítás (elhagyás?) még fogamzás elıtt (epilepsia) Egyéb lehetséges ártalmak kerülése Anyai betegségek optimális kontrollja (diabetes, pajzsmirigy betegségek) Folsav alkalmazása – primer preventio (NTD)
A teratogén hatás dózis dependentiája
hatás - küszöb modell (no observable effect level - NOEL) a lehetséges hatások: functionális deficit növekedési retardatio veleszületett rendellenességek a fejlıdı szervezet halála
Relatív teratogenitási index
NOEL: no observable effect level adult NOEL / developmental NOEL = A/D A/D = 1 alacsony kockázat A/D > 1 magas kockázat (thalidomid A/D = 60)
A teratogenesis feltételezhetı mechanizmusai
A regeneratiós képességet meghaladó sejtpusztulás Mitoticus késés: a sejtciklus hosszának növekedése A differentiatio folyamatának lassulása vagy elakadása Vascularis, vagy egyéb physicalis hatás Gátolt sejt migratio és sejt communicatio A histogenesis folyamatának megzavarása: sejt depletio, necrosis, calcificatio etc.
Gyógyszeres kezelés terhességben
Szkülla és Kharibdisz: óvatos egyensúlyozás a terhes nı gyógyszeres kezelésének elmaradásából adódó esetleges szövıdmények és a therapia lehetséges embryonalis / magzati ártalmai között.
A veleszületett rendellenességek lehetséges kóreredete gyógyszeres therapia esetén
Az alapbetegség esetleges genetikai vonatkozásai A betegség szövıdményeinek lehetséges káros hatása A therapia esetleges teratogén hatása (genetikai predispositio?)
Gyógyszertájékoztatók
„Terhességben történı alkalmazása: nincs adat.” „Terhességben alkalmazása ellenjavallt.” „Terhesség alatti alkalmazása csak az elıny-kockázat gondos mérlegelésével tanácsos.”
FDA gyógyszer classificatio I. (terhesség alatti alkalmazás)
„A” kategória Sem humán, sem állatkísérletes adatok nem igazoltak magzatkárosító hatást.
„B” kategória
Állatkísérletekben biztonságos, de megfelelı humán tanulmányok nem állnak rendelkezésünkre. Állatkísérletekben káros reproduktív hatás lehetısége merült fel, de megfelelı statisztikai erejő humán vizsgálatok teratogén hatást nem igazoltak.
FDA gyógyszer classificatio II. (terhesség alatti alkalmazás)
„C” kategória
Állatkísérletekben teratogén, humán adatok hasonló káros hatásról nem számoltak be. Nincs megfelelı statisztikai erejő humán- vagy állatkísérletes vizsgálat.
„D” kategória Humán adatok alapján teratogén hatás feltételezhetı.
FDA gyógyszer classificatio III. (terhesség alatti alkalmazás)
„X” kategória Terhesség alatti alkalmazása ellenjavallt. Teratogén hatás humán adatok alapján egyértelmő.
FDA gyógyszer classificatio IV. (terhesség alatti alkalmazás)
„D” kategória: Példák: aspirin, ACE inhibitorok, doxycyclin, lithium, phenytoin, propylthiouracyl „X” kategória: Példák: accutane, clomiphene, cumarin, fluvastatin (Lescol), sexual steroidok, cytostaticumok
Hydantoin syndroma (craniofacialis anomaliák)
Microcephalia Strabismus Hypertelorismus Epicanthus Rövid, széles orr Széles ajak
Valproát syndroma (craniofacialis anomaliák)
Strabismus Epicanthus Lapos orrnyereg Hosszú philtrum Kicsi, felfelé görbülı orr Vékony felsı-, vastag alsó ajak Mélyen ülı fülek
Retinát syndroma
30 % feletti kockázat!
Craniofacialis dysmorphia:
ajakhasadék, micrognathia ocularis anomaliák microtia CNS anomaliák
Egyéb lehetséges teratogén ártalmak
Alkohol Hyperthermia Ionizáló sugárzás Általános anaesthesia Infectiók Vegyszerek, munkahelyi- környezeti ártalmak Dohányzás
Magzati alkohol syndroma
Hypertelorismus Széles orrnyereg Lefelé görbülı, rövid szemrés Microcephalia Maxilla hypoplasia Psychomotoros fejlıdés lassulása
Conclusiók I.
A terhesség alatti gyógyszerfogyasztás mértéke világszerte – így hazánkban is – szükségtelenül magas Az alkalmazott készítmények jelentıs részének nincs megalapozott terhességi javallata
Conclusiók II.
A gyakran rendelt készítmények döntı többsége teratológiai szempontból nem kiemelkedıen kockázatos - FDA „A”, „B”, „C” kategória – (specifikus teratogén kockázat < 10%) A kockázat megítélése: az elérhetı adatok alapján (teratológiai adatbázisok) az alkalmazás ideje, dózisa figyelembevételével az anyai alapbetegség mérlegelésével a praenatalis diagnosztika magas szintő alkalmazása után a genetikai tanácsadó feladata
Conclusiók III.
A terhesség teratogén kockázat alapján történı megszakításának a javallata csak igen ritkán állítható fel! Hazánkban indokolatlanul magas a terhességi gyógyszerfogyasztás vélt kockázata miatt végzett interruptiók aránya Teratogén kockázat lehetısége miatt csak a genetikai tanácsadás (teratológus) szakértı véleménye alapján végezhetı terhességmegszakítás
Conclusiók IV.
A praeconceptionalis gondoskodás elveinek maradéktalan alkalmazása a primer preventio megvalósításának eszköze Tervezett terhesség = nagyobb biztonság
Anyai betegségek
Thrombosisos kórképek
Leiden mutatio, thrombophiliak
Migraine sumatriptan, pizotifen ergotaminok ellenjavalltak
Diabetes mellitus
oralis antidiabeticumok terhességben nem adhatók
Anyai betegségek
Sclerosis multiplex
Myasthenia gravis
regionalis anaesthesia ellenjavallt pyridostigmin (Mestinon) kezelést folytatni kell Mg ellenjavallt
Pszichiátriai kórképek
tébolyállapotok esetén psychopharmakonok adása lehetıleg kerülendı sz.e. benzodiazepin készítmények (pl.: diazepam) adása jön szóba
Anyai betegségek
asthma bronchiale
gastro-oesophagealis reflux (GOR)
kezelése megegyezik a nem terhesekével prostaglandin készítmények és ergot alkaloidák adása ellenjavallt oralis antacidumok
ulcus (fekélybetegség)
diéta, antacidumok H2-receptorblokkolók, elsısorban ranitidin protonpumpa-gátlók lehetıleg kerülendık
Anyai betegségek Colitis ulcerosa, m. Crohn Asymptomaticus bacteriuria, cystitis
kezelés lehetıleg tenyésztés alapján
Pyelonephritis 90%-ban E. coli kórházi kezelés: parenteralis antibioticum, sequentialis kezelés
Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások az elsı trimesterben
Szintetikus ösztrogénszármazékok (diethylstilboestrol) a vagina világossejtes adenocarcinomája masculinisatio, méhfejlıdési rendellenességek
Oralis anticoagulansok
nasalis hypoplasia, lapos orrgyök, szem- és kézanomaliák, corpus callosum agenesia, hydrocephalus
Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások az elsı trimesterben
Lítium
szív és nagyérfejlıdési rendellenességek, Ebstein anomalia
A-vitamin nagy adagban
szív és nagyérfejlıdési rendellenességek, thymusaplasia, központi idegrendszer rendellenességei
Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások a második és harmadik trimesterben
Kumarinszármazékok
Non steroid gyulladásgátlók
magzati haemorrhagia ductus arteriosus korai záródása, pulmonalis hypertensio, nagy dózisú salycilátok esetén vérzés
Sulfonamidok
hyperbillirubinaemia
Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások a második és harmadik trimesterben
Tetracyclinek
Aminoglikozidok
fogazat elszínezıdése, a csontképzıdés/ növekedés zavara süketség, vestibularis károsodás
β-receptor blockolók
intrauterin retardatio, bradycardia, hypoglycaemia
Drogabusus és terhesség nagy a localis és sytemás fertızések száma (nemi betegségek, hepatitis, AIDS, helyi tályogok) terhesség alatt hypertonia, acut tüdıoedema, cardialis arrhytmia gyakori a vetélés, koraszülés, retardatio, lepényleválás sokkal több az alcohol és nicotinfogyasztó opiát átjut a placentán (facialis dysmorphia) születés után elvonási tünetek
Terhességi dietetika energiaszükséglet 300kcal-val nı, szoptatáskor 500600 kcal-val zsírfogyasztás fokozása nem indokolt súlygyarapodás 11,5-18kg fehérjeigény 45g/nap, mely 30g/nap nı sómegszorítás nem szükséges Ca szükséglet 1200mg/nap Mg igény nı 10mg/ttskg
Terhességi dietetika jódszükséglet 200-300µg/nap Magyarországon a lakosság 80%-a jódhiányos vas: 30-60mg elemi vas utolsó 10 hét a legfontosabb fólsav: 0,5-0,8mg vitaminigény nı vegetariánusok
Terhességi anaemia 20-32. hét között 11g% alatt (6,82mmol/l) 32. hét után 12g% alatt (7,44mmol/l) 75%-ban vashiányos, 120-180mg elemi vas szükséges 10-25%-ban fólsavhiányos
Terhesség alatti gyógyszeres kezelés szempontjai a gyógyszermetabolizmus a terhességben lassabb kerülni kell a terhesség alatti öngyógyszerezést a gyógyszergyárak önvédelembıl még a legártatlanabbnak tőnı készítményeket is a terhességben ellenjavalltnak tüntetik fel cost-benefit
Leggyakoribb kérdések görcsöl a hasam folyásom van fáj a fejem lázas vagyok hasmenésem van hányás sőrőn kell pisilni mit szedjek
Köszönöm figyelmüket!
