a v práci z jiných důvodů, jako například dovolená, svátky?

DOTAZNÍKY KVALITY ŽIVOTA – projekt ATTRA ‐ RA ID pacienta:______________________________ Datum vyplnění:______________________________ NÁVYKY Vykouřil jste v průběhu svého života alespoň 100 cigaret nebo více?  ANO  NE Kouříte v současné době cigarety?  ANO  NE Kolik cigaret vykouříte za den? ZTUHLOST  NE Když jste se ráno probudil(a) v průběhu MINULÉHO TÝDNE, cítil(a) jste se ztuhlý(á)?  ANO Kolik minut uběhlo, dokud jste nebyl(a) tak ohebný(á), jako celý zbytek dne?  10 minut a méně  11 – 30 minut  31 – 60minut  1 – 2 hodiny  Více než 2 hodiny PRÁCESCHOPNOST Zaškrtněte políčko, které nejlépe vystihuje Váš současný stav  Pracuji na plný úvazek  Jsem na mateřské dovolené  Pracuji na zkrácený úvazek  Jsem ve starobním důchodu  Jsem sice zaměstnán, ale nyní jsem na nemocenské  Jsem v plném invalidním důchodu  Jsem nezaměstnaný, ale hledám si práci  Jsem nezaměstnaný ze zdravotních důvodů  Jsem student  Nelze vyplnit PRÁCESCHOPNOST (WPAI – SHP) Následující otázky se ptají na vliv vašeho onemocnění na vaši schopnost pracovat a vykonávat běžné aktivity.  ANO  NE Jste v současné době zaměstnán/a (pracujete za mzdu)? Následující otázky se týkají posledních 7 dnů a nezahrnují dnešek. Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal/a v práci kvůli problémům spojeným s revmatoidní artritidou? Kolik hodin jste za posledních sedm dnů zameškal/a v práci z jiných důvodů, jako například dovolená, svátky? Kolik hodin jste za posledních sedm dní skutečně odpracoval/a? Nakolik revmatoidní artritida ovlivnila za posledních sedm dnů vaši výkonnost během doby, kdy jste pracoval/a? žádný vliv úplně zabránila 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (zakroužkujte) Nakolik revmatoidní artritida ovlivnila za posledních sedm dnů vaši schopnost vykonávat pravidelně každodenní činnosti kromě zaměstnání? žádný vliv úplně zabránila 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (zakroužkujte)

INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ s.r.o. ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP Poštovská 68/3 Na Slupi 4 602 00 Brno 128 50 Praha 2 http://www..biostatistika.cz http://www.revmatologicka‐spolecnost.cz [email protected] tel.: +420 549 498 281 tel.: +420 234 07 5244, fax: +420 224 91 4451

DOTAZNÍK NA ZHODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU MDHAQ BOLEST Jak velkou bolest vám vaše onemocnění působilo v průběhu minulého týdne? Vyznačte prosím, jak nepříjemná byla vaše bolest? 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 žádná bolest nejhorší možná bolest (zakroužkujte) AKTIVITA ONEMOCNĚNÍ Vyznačte prosím níže, jak se cítíte, když uvážíte všechny způsoby, kterými vás vaše onemocnění postihuje? 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 velmi špatně velmi dobře (zakroužkujte) ÚNAVA Jak velký problém pro vás byla neobvyklá únava v průběhu minulého týdne? 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 žádný problém velký problém (zakroužkujte)


DOTAZNÍK NA ZHODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU MDHAQ Prosím, zaškrtněte jednu odpověď, která nejlépe popisuje Vaše běžné schopnosti 1. OBLÉKÁNÍ A ÚPRAVA – jste schopen/schopna: a) sám/a se obléci včetně zavázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen b) umýt si vlasy šamponem  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen 2. VSTÁVÁNÍ – jste schopen/schopna: a) vstát ze židle bez opěrek?  nejsem schopen  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi b) ulehnout a vstát z postele?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen 3. STRAVOVÁNÍ – jste schopen/schopna: a) nakrájet si maso na talíři?  nejsem schopen  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi b)zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen c) otevřít nový pytlík bonbónů?  nejsem schopen  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi 4. CHŮZE – jste schopen/schopen: a) chodit venku po rovném terénu?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen b) vyjít pět schodů?  nejsem schopen  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným činnostem:  Upravené nebo speciální nádobí  Hůl  Speciální nebo upravené židle  Chodítko  Jiné, upřesněte  Berle  Pomůcky pro oblékání (háček na zapínání knoflíků, táhlo na zip, lžíce na boty s dlouhým držadlem apod.) Upřesněte, k čemu jiné pomůcky slouží Prosím zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby  Oblékání a úprava  Vstávání  Stravování  Chůze  Oblékání a úprava  Vstávání  Stravování  Chůze


5. HYGIENA – jste schopen/schopna a) umýt a osušit si tělo?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen b) vykoupat se ve vaně?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen c) usednout na toaletu a vstát z ní?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen 6. DOSAŽITELNOST – jste schopen/schopna a) sundat předmět vážící 2,5 kg (např. pytlík s brambory) z výšky těsně nad hlavou?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen 7. STISK – jste schopen/schopna: a) otevřít dveře auta?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen b) otevřít zavařovací sklenice, které již byly předtím otevřené?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen c)otevřít a zavřít kohoutek  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen 8. ČINNOSTI – jste schopen/schopna: a) vyřídit pochůzku a nakupovat?  nejsem schopen  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi b) nastoupit a vystoupit z auta?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  nejsem schopen Zaškrtněte všechny pomůcky nebo zařízení, které obvykle používáte k výše uvedeným činnostem:  Toaletní nástavec  Madlo vany  Sedátko do vany  Dlouhé podavače  Otvírač na zavařovací sklenice (již předtím  Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem  Jiné, upřesněte otevřené) Upřesněte, k čemu jiné pomůcky slouží:  Hygiena  Dosáhnutí  Stisknutí a otvírání věcí  Pochůzky a běžné domácí práce Prosím zaškrtněte, u kterých činností obvykle potřebujete pomoc jiné osoby  Hygiena  Dosáhnutí  Stisknutí a otvírání věcí  Pochůzky a běžné domácí práce


REKREAČNÍ AKTIVITY – jste schopen/schopna: a) ujít pěšky 3 kilometry?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi b) účastnit se rekreačních aktivit a sportů, jak byste chtěl/a?  se značnými obtížemi  bez obtíží  s určitými obtížemi PSYCHICKÉ FUNKCE – jste schopen/schopna: a) dobře se vyspat?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi b) vypořádat se s pocity úzkosti či nervozity?  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi  bez obtíží c) zvládat pocity deprese či smutku?  bez obtíží  s určitými obtížemi  se značnými obtížemi

 nejsem schopen

 nejsem schopen

 nejsem schopen

 nejsem schopen

 nejsem schopen


DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA (EuroQol)

Prosím, vyberte jednu odpověď, která nejlépe vystihuje Váš dnešní zdravotní stav POHYBLIVOST  Nemám obtíže při chůzi  Mám určité obtíže při chůzi  Jsem upoután na lůžko SOBĚSTAČNOST  Jsem soběstačný(á)  Mám problémy s mytím nebo oblékáním  Nejsem schopen/schopna se umýt BĚŽNÉ ČINNOSTI  Nemám problémy s vykonáváním obvyklých činností (např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase)  Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností  Nejsem schopen/schopna vykonávat běžné činnosti BOLEST/POTÍŽE  Nemám žádné bolesti či jiné potíže  Trpím mírnou bolestí nebo obtížemi  Trpím výraznou bolestí či obtížemi STRACH/DEPRESE  Nemám strach, nejsem depresivní  Mám strach nebo deprese  Mám velký strach nebo těžké deprese Ve srovnání se zdravotním stavem za posledních 12 měsíců je můj zdravotní stav dnes:  Lepší  Téměř stejný  Horší



DOTAZNÍK SF‐36 O ZDRAVOTNÍM STAVU NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Odpovězte na každou z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď (zakroužkujte jedno číslo). 1. Řekl/a byste, že Vaše zdraví je celkově:

2. Jak byste hodnotil/a své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?

Výtečné

1

Mnohem lepší než před rokem

1

Velmi dobré

2

Poněkud lepší než před rokem

2

Dobré

3

Přibližně stejné jako před rokem

3

Docela dobré

4

Poněkud horší než před rokem

4

Špatné

5

Mnohem horší než před rokem

5

3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ČINNOSTI a. Usilovné činnosti jako běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů b. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole c. Zvedání nebo nošení běžného nákupu d. Vyjít po schodech několik pater e. Vyjít po schodech jedno patro f. Předklon, shýbání, poklek g. Chůze asi jeden kilometr h. Chůze po ulici sto metrů i. Chůze po ulici několik desítek metrů j. Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci

Ano, omezuje hodně 1

Ano, omezuje trochu 2

Ne, vůbec neomezuje 3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3


4. Měl/a jste některý z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním obtížím? ANO NE a. Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti? 1 2 b. Udělal/a jste méně než jste chtěl/a? 1 2 c. Byl/a jste omezen/a v druhu práce nebo jiných činností? 1 2 d. Měl/a jste potíže při práci nebo při jiných činnostech (např. musel/a jste vynaložit zvláštní 1 2 úsilí)? 5. Trpěl/a jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? ANO NE a. Zkrátil se čas, který jste věnoval/a práci nebo jiné činnosti 1 2 b. Udělal/a jste méně než jste chtěl/a? 1 2 c. Byl/a jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný (á) než obvykle? 1 2 6. Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5 7. Jak velké bolesti jste měl/a v posledních 4 týdnech? Žádné 1 Velmi mírné 2 Mírné 3 Střední 4 Silné 5 Velmi silné 6 8. Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5


9. Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, jak jste se cítil. Jak často v minulých 4 týdnech: Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy a. jste se cítil/a pln/a elánu? 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 b. jste byl/a velmi nervózní? c. Jste pociťoval/a takovou depresi, 1 2 3 4 5 6 že Vás nic nemohlo rozveselit? 1 2 3 4 5 6 d. jste pociťoval/a klid a pohodu 1 2 3 4 5 6 e. jste byl/a pln/a energie? 1 2 3 4 5 6 f. jste pociťoval/a pesimismus a smutek 1 2 3 4 5 6 g. jste se cítil/a vyčerpán/a? 1 2 3 4 5 6 h. jste byl/a štastný/á? 1 2 3 4 5 6 i. jste se cítil/a unavený/á? 10. Uveďte, jak často v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? Pořád 1 Většinu času 2 Občas 3 Málokdy 4 Nikdy 5 11. Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení. Určitě ano Většinou Nejsem si Většinou Určitě ne ano jist ne a. Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) 1 2 3 4 5 poněkud snadněji než jiní lidé b. Jsem stejně zdráv/a jako kdokoliv jiný 1 2 3 4 5 c. Očekávám, že se mé zdraví zhorší 1 2 3 4 5 d. Mé zdraví je perfektní 1 2 3 4 5


a v práci z jiných důvodů, jako například dovolená, svátky?

Recommend Documents